Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированная пластика грыж передней брюшной стенки с использованием аутодермального трансплантата.

На правах рукописи

БОТЕЗАТУ АЛЕКСАНДР АНТОНОВИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОДЕРМАЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва 2013

005049491

Работа выполнена на кафедре хирургии № 2 медицинского факультета в Приднестровском государственном университете им. Т.Г. Шевченко и в Государственном учреждении «Республиканская клиническая больница», г. Тирасполь.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, Климов Алексей Евгеньевич

профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, Белоконев Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Самарский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко

Доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Витальевич Российский университет Дружбы народов

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится « г. в /¿,— часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в РУДН (117108, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РУДН по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, л. 6

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Персов М.Ю.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства по поводу грыж брюшной стенки относятся к наиболее часто выполняемым. Их число до стигает 19,5-20 млн. в год, составляя от 10 до 21% всех хирургических вмешательств, без тенденции к снижению за последние 30 лет (Саенко В.Ф., Белянский J1 .С.,' 2003). Несмотря на применение сотен новых методик герниопластики, результаты во многих случаях оказываются неудовлетворительными.

Приблизительно 11-15% всех лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационных грыж (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Bucknall Т.Е., 1982; Gislason Н., 1995). По статистическим данным Национального центра здоровья (1996), в США ежегодно выполняется 4-5 млн. лапаротомий и регистрируется 400-500 тыс. послеоперационных грыж. Основным негативным последствием их лечения являются рецидивы, которые после первичных аутопластических операций составляют 25-63% (Белоконев В.И., 2005; Гогия Б.Ш., 2006; Орфаниди А.Х., 1992; Тимошин А.Д., 2006; Шапошников В.И., 2000; Anthony Т., 2000; Burger J.W.A., 2004; Hesselink V.J.,1993" Luijendijk R.W., 1997; Paul A., 1998; Read R.C., 1989), а после повторных-от 61 до 69% (Чугунов А.Н., 2007; Юрасов A.B., 2002).

Классические аутопластические способы герниопластики при срединных грыжах способствуют повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, приводит к натяжению тканей, прорезыванию фиксирующих швов и в конечном счете к рецидиву. Поэтому душшкатура апоневроза (фасции) из-за высокой частоты рецидивирования XX съездом Европейского общества герниологов (1998) рекомендована к применению только при небольших послеоперационных грыжах и в случаях, когда восстановление планируется выполнить в продольном направлении.

В случаях больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж предложен способ аутопластики с применением релаксирую-щих разрезов апоневроза наружных косых мышц и перемещением мышечно-фасциальных блоков прямых мышц живота к средней линии (Ramirez О. М., 1990). При этом поверхность брюшной стенки увеличивается, в результате чего фиксация медиальных краев прямых мышц производится без натяжения. Операция О.М. Ramirez не предусматривает использование протезного материала. Именно этот момент делает ее неполноценной, поскольку восстановление таким путем белой линии является недостаточным, вследствие чего во многих случаях наблюдаются рецидивы, составляющие от 8 6 до 30% (Di Bello J.N., Moore J.H., 1996; De Vries Reilingh T. S„ 2003). Кроме того, при операции О.М. Ramirez наступает послабление передней брюшной стенки по параректальным линиям, где в связи с пересечением апоневрозов наружных косых мышц она существенно истончается, могут произойти разрывы и возникнуть грыжевые выпячивания (.Ягудин М.К., 2005).

Благодаря появлению в арсенале хирургии новых сетчатых пропилено-вых эндопротезов, наметилась тенденция к улучшению показателей лечения больных с послеоперационными грыжами (Chevrel J.P., 1997; Rives J., 1987; Stoppa R., 1989).

Вместе с тем аллопластика не лишена недостатков. Так, послеоперационные осложнения при аллопластике вентральных грыж составляют 35-38,9% (из них серомы - 30-35%, остальные - нагноения раны), а рецидивы грыж даже при самом надежном способе укладки аллотрансплантата - ретромуску-лярно (Rives—Stoppa) — 5-10% (Жебровский В.В., 2009; Schumpelick V., 2002). В целом процент рецидивов в отдаленные сроки колеблется от 11 до 32 (Лу-комский Г.И., 1994; Burger J.W.A., 2004; Leber G., 1998; Luijendijk R.W., 2000; MathonnetM., 1998; Stoppa R., 1989).

Общим недостатком сетчатых имплантатов является высокая стоимость, ограничивающая их широкое применение (Israelsson L., 2003). Поэтому из 20 млн. ежегодно выполняемых в мире герниопластик лишь в 1 млн. случаев (5%) применяются эндо протезы (Bay-Nelsen M., 2001).

Кроме того, при аллопластике образуется широкое «мертвое» пространство между прямыми мышцами, в результате чего нарушается функщш мышц передней брюшной стенки. Вот почему многие авторы (Баулин A.B., 2010; Белоконев В.И., 2000; Дарвин В.В., 2012; Загиров У.З., 2008; Любых E.H., 1993) прибегают к таким способам пластики, которые позволяют устранять латерализацию прямых мышц и восстанавливать белую линию живота.

Не лучшим образом обстоят дела с пупочными грыжами. Несмотря на то, что от 2 до 6% (Jacson О., 1970; Mittelstaedt W., 2001) взрослого населения страдает этим заболеванием, вопросы хирургического лечения пупочных грыж недостаточно освещены в литературе. Так, операция W.J. Mayo, предложенная автором в 1901 г., остается в арсенале хирургии по сегодняшний день (Жебровский В.В., 1996; Черенько М.П., 1995). Между тем результаты лечения пупочных грыж по Mayo нельзя назвать удовлетворительными. Рецидивы после плановых операций, по усредненной статистике, составляют 20-28% (Celdran А., 1982); по данным отдельных авторов (Paul А., 1997; Wluijendijk W.R., 1997), достигают 50-53,5%. Эндопротезирование on lay в результате соприкосновения эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой часто приводит к образованию сером и нагноений (Аляутдинов P.P., 2012).

Немало нерешенных проблем остается в лечении паховых грыж, в частности доля рецидивов после применения традиционных методик герниоплас-тики передней стенки пахового канала местными тканями достигает 19,6% (Абоев A.C., 2005), а при сложных формах паховых грыж - 30-35% и более (Тоскин К.Д., 1983; Травкин С.Б., 2006; ФелештинскийЯ.П., 2006; Amid J.P., 1997). Перспективны аутопластические операции, направленные на укрепление задней стенки с применением релаксирующего разреза передней стенки влагалища прямых мышц. Однако на практике хирурги прибегают к ним редко, хотя рецидивы в таких случаях составляют 0,4-3,5% (Абоев A.C., 2005;

Любых E.H., 2008; Me Vay C.B., 1974). Операция E.E. Shouldice (1944) широкого распространения не получила, что связано с отсутствием специальной монофильной стальной нити (Degani С.Т., 2006).

Американский хирург I.L. Lichtenstein в 1989 г. опубликовал свою методику герниопластики без натяжения (tension free) с использованием полипропиленовой сетки. Автор на большом материале получил хорошие результаты -0,2% рецидивов при минимальных раневых осложнениях.

Однако при всех достоинствах у аллопластики паховых грыж по I.L. Lichtenstein есть немало отрицательных сторон. В ранние сроки после операции у 10% пациентов по ходу семенного канатика появляются плотные инфильтраты как реакция мягких тканей на полипропиленовый имплант, а доля рецидивов, по данным ряда авторов, достигает 2,5% (Протасов A.B., 2006, 2011 ). В результате прорастания сетки соединительной тканью происходит ее сморщивание. Вследствие этого паховая область становится ригидной, а вовлечение в воспалительный процесс семенного канатика и нервных стволов приводит к различного рода ингвинодиниям. Такие осложнения наблюдаются у 20% оперированных и требуют порой повторных оперативных вмешательств (Amid Р.К., 2003; Arit Ci., 2004), при которых экспланты, естественно, удаляют.

Как альтернативу аллопластическому протезированию брюшной стенки можно рассматривать аутодермальную пластику погружным лоскутом, которая применяется в хирургии на протяжении почти 100 лет. Большую популярность она получила в 1980-1990-е гг. благодаря работам В.Н. Янова.

В последние годы появилось немало публикаций на тему аутодермо-пластики в хирургии первичных и послеоперационных грыж (Блынский

A.И., 2005; Брежнев В.П., 2008; Задоян Ю.С., 2006; Ким В.Ю., 2001; Ярешко

B.Г., Гребенников С.Е., 2003). Проведены рондомизированные исследования герниопластики послеоперационных грыж полипропиленовой сеткой и ауто-дермальным лоскутом M. Korenkov (2002) у 127 пациентов и О.И. Агафоновым (2012) у 124 больных. Полученные данные показали, что достоверных преимуществ эндопротезирования перед аутодермопластикой при изучении ближайших и отдаленных результатов не выявлено. Несмотря на это, метод аутодермопластики теряет своих приверженцев - якобы из-за того, что ауто-кожа образует низкокачественную рубцовую ткань, являющуюся причиной частых осложнений и рецидивов (Рехачев В.П., 1999; Тимошин А.Д., 2007).

Цель исследования: Разработать патогенетически обоснованные показания, противопоказания и способы комбинированной пластики с использованием аутодермального трансплантата у больных с грыжами передней брюшной стенки.

Задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения грыж передней брюшной стенки.

2. Разработать новые патогенетически обоснованные способы комбинированной герниопластики с использованием аутодермального лоскута для лечения срединных послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки.

3. Провести функциональные исследования до и после операции с применением предложенных комбинированных методов при срединных послеоперационных, рецидивных грыжах, на основании чего разработать рациональную тактику лечения и выбора оптимального способа герниопластики.

4. Разработать комбинированные способы герниопластики для лечения больных с боковыми грыжами брюшной стенки.

5. Предложить комбинированные способы герниопластики для лечения больных с пупочными грыжами в зависимости от величины грыжевого дефекта и степени диастаза прямых мышц живота.

6. Улучшить результаты лечения больных с паховыми и бедренными грыжами путем разработки новых способов комбинированной пластики, направленных на укрепление задней стенки пахового канала.

7. Усовершенствовать способы абдоминопластики (дерматолипэктомии) при сочетании срединных послеоперационных, рецидивных, а также больших пупочных грыж с ожирением II1-1V степени.

8. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с грыжами передней брюшной стенки различной локализации после комбинированной герниопластики с использованием аутодермального лоскута.

Научная новизна

Предложены патогенетически обоснованные способы герниопластики передней брюшной стенки при сложных срединных послеоперационных и рецидивных грыжах, сочетающие транспозицию прямых мышц с аутодермо-пластикой(патент№ 1778 от30.11.2001 г.;№ 1915 от31.05.2002 г.;№2161 от 31.05.2003 г.), а также способ комбинированной герниопластики при нижнебоковых и параректальных больших и гигантских грыжах (патент № 3397 от 30.09.2007 г., Республика Молдова).

Разработан способ выполнения симультанного хирургического вмешательства - абдоминопластики при ожирении Ш-1У степени (Удостоверение на рацпредложение № 7 от 24.04.2009 г. Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко).

Изобретен инструмент - хирургическая игла для непрерывного шнурования аутодермальной полоской (патент № 1806 от 31.12.2001 г., Республика Молдова).

Доказана высокая эффективность усовершенствованных комбинированных способов реконструкции передней брюшной стенки в сочетании с ауто-дермопластикой.

Разработаны новые методики оперативного лечения первичных и рецидивных паховых грыж, сочетающие надежные аутопластические способы с аутодермопластикой (патент № 3396 от 30.09.2007 г.; № 3884 от 30.04.2009 г., Республика Молдова).

Разработаны способы операций при пупочных грыжах (Патент № 357. Государственный реестр Министерства юстиции ПМР, 31.03.2008 г. Удостоверение № 1128), на основе чего предложен алгоритм хирургического лечения больных с пупочными грыжами в зависимости от величины грыжи и степени мышечного диастаза.

Предложен оперативный доступ без пересечения прямой мышцы с целью профилактики образования паракостальных грыж (при холецистэкто-мии) (Удостоверение на рац. предложение № 1 м. ф. от 28.08.2008 г., Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко).

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм определения показаний к различным способам гер-ниопластики (в зависимости от величины грыжи, степени функциональных и морфологических изменений мышц брюшной стенки, перенесенных ранее оперативных вмешательств) при срединных, боковых послеоперационных и рецидивных грыжах, а также при паховых, бедренных и пупочных грыжах.

Новые комбинированные способы герниопластики, используемые при лечении сложных грыж передней брюшной стенки, позволили сократить число рецидивов при срединных послеоперационных и рецидивных грыжах до 2,2%; при боковых послеоперационных и рецидивных - до 2,1%, при пупочных-до 0,8%; при паховых грыжах до 1,5%, что позволяет рекомендовать их к широкому практическому применению.

Разработанные и внедренные в клиническую практику способы герниопластики могут применяться в условиях как чистых, так и контаминирован-ных или грязных (лигатурные микроабсцессы мягких тканей брюшной стенки, кишечные свищи) ран.

Перечисленные способы лечения грыж высокоэффективны, не требуют дополнительных материальных затрат, доступны для малоимущих слоев населения и инвалидов.

Внедрение результатов исследования

Разработанные комбинированные способы герниопластики сложных грыж передней брюшной стенки внедрены в практику Государственного

учреждения «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполя, ГУ «Бендерская городская больница», центральных районных (Слободзейской, Рыбницкой) больниц ПМР, Унгенской центральной районной больницы Республики Молдовы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Общества хирургов «Николае Анестиади» Республики Молдовы (г. Кишинев, 25.05.2001 г.); IX съезде хирургов Республики Молдовы (г. Кишинев, 2003 г.); I Международной конференции «Современные методы гернио-пластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов» (г. Москва, 2003 г.); научно-практической конференции с международным участием «Лечение грыж» (г. Киев, 2003 г.); XXII Национальном съезде хирургов Румынии (г. Тыргу-Муреш, 2004 г.); V Российском научном форуме «Хирургия, 2004» (г. Москва, 2004 г.); XXIII Национальном съезде хирургов Румынии (г. Бэиле-Феликс, 2006 г.); V конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2006 г.); X съезде Ассоциации хирургов «Николае Анестиади» Республики Молдовы (г. Кишинев, 2007 г.); XXIV Национальном съезде хирургов Румынии (г. Ефорие-Норд, 2008 г.); VI Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2008 г.); V съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины (г. Винница, 2010 г.); VII конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2010 г.), VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2011 г.), IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2012 г.).

Публикации и авторские свидетельства

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе в Российской Федерации - 27, из них 12 в рецензируемых журналах по рекомендации ВАК РФ. Издана одна монография. Получены 7 патентов на изобретения в Государственном агентстве по защите индустриальной и интеллектуальной собственности Республики Молдовы, 6 патентов на изобретения в Государственном реестре Министерства юстиции Приднестровской Молдавской Республики, 2 рац. предложения от ПГУ им. Т.Г. Шевченко.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 143 отечественных и 107 иностранных источников. Работа содержит наглядные материалы: 36 рисунков, 30 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ клинического материала

На протяжении 2001-2012 гг. в хирургическом отделении Государственного учреждения «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполя пролечен 941 больной с грыжами передней брюшной стенки (табл. 1).

Таблица 1

Локализация грыж передней брюшной стенки

Локализация грыж Грыженосители

Число %

Срединные (М) грыжи послеоперационные рецидивные 228 146 82 24,2 64 36

Боковые (Ь) грыжи послеоперационные рецидивные 48 39 9 5,1 81,3 17,7.

Пупочные грыжи первичные рецидивные 120 98 22 12,8 81,7 18,3

Паховые грыжи первичные рецидивные 534 451 83 56,7. 84,5 15,5

Бедренные (первичные) грыжи 11 1,2

Всего 941 100

По данным В.В. Жебровского (1996), послеоперационные вентральные грыжи встречались у 20-22% грыженосителей. В нашей практике они диагностированы у 276 (29,3%) больных. Дело в том, что наряду с послеоперационными грыжами после традиционных операций в последние годы все чаще обращались больные с так называемыми «троакарными» послеоперационными грыжами (17, или 6,6%).

У наших пациентов срединные послеоперационные, рецидивные грыжи составили 82,6%, а латеральные - 17,4% случаев. Литературные данные показывают, что наиболее часто встречаются срединные Послеоперационные грыжи — от 57 до 83%.

Уменьшается доля паховых грыж в общей массе грыж передней брюшной стенки. К такому же выводу пришел В.И. Белоконев (2011), основываясь на клиническом материале за 1990-2011 гг.

Возросло количество пупочных грыж, причем в большинстве случаев (95, или 79,2%) они наблюдались у женщин, страдающих ожирением, многократно рожавших, с атрофией мышечно-апоневротических структур брюшной стенки.

1. Срединные послеоперационные и рецидивные грыжи

Среди пролеченных 228 пациентов со срединными послеоперационными и рецидивными грыжами преобладали женщины - 191 (83,8%), мужчин было 37 (16,2%). Средний возраст - 57,13 ±0,63 лет. Пациенты трудоспособного возраста составили 111 (48,7%), нетрудоспособного - 117 (51,3%). Первичные послеоперационные грыжи диагностированы у 146 (64%), рецидивные - у 82 (36%) больных, причем у 52 (63,4%) из них был однократный, а у 30 (36,6%) - многократный рецидив (R2-R7).

При анализе характера оперативных вмешательств, предшествовавших появлению срединных грыж, выяснили, что чаще всего послеоперационные грыжи образовывались после холецистэктомий: произведенных из верхнесрединного доступа - 113 (44,1%), выполненных лапароскопическим путем -17 (6,6%); гинекологических операций - 50 (19,5%); грыжесечений пупочных грыж - 27 (10,5%); вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 12 (4,7%), острой спаечной кишечной непроходимости— 12 (4,7%), перитонита различной этиологии - 11 (4,3%).

В случаях рецидивных грыж проведен подробный анализ предшествовавших им герниопластик, который показал, что большинство рецидивов (55, или 67,1%) возникло после перенесенных в прошлом разного рода аутоплас-тических операций, и это лишний раз свидетельствует о неблагонадежности аутопластики при лечении послеоперационных вентральных срединных грыж.

В 4 (4,9%) случаях отмечены рецидивы после эндопротезирования. Малое их количество объясняется тем, что в наших условиях эндопротезирова-ние применяется редко, а с рецидивами к нам обратились после эндопротезирования в других местах.

В 22 (26,8%) случаях рецидиву предшествовала аутодермопластика. У всех больных она в сочетании с аутопластикой была предпринята по поводу больших и гигантских срединных грыж. В шести случаях консолидация выполнена двумя аутодермальными трансплантатами, но из-за сохранения дисбаланса продольной и боковой мышечной тяги в конечном счете оказалась неэффективной.

Кроме оперативных вмешательств, являющихся предрасполагающими факторами, имелись непосредственные причины развития послеоперационных грыж. На первом месте среди них оказались послеоперационные осложнения, которые наблюдались у 77 (33,8%) пациентов. Чаще всего это были местные инфекционные осложнения послеоперационных ран, но нередко наблюдались грозные осложнения, такие, как перитонит, ранняя спаечная кишечная непроходимость, эвентрация. Нагноение ран, отхождение в ходе лечения множества лигатур приводят к истончению рубца, утрате им эластичности. Такой истонченный рубец, не обладающий достаточной прочностью, не выдерживает повышения внутрибрюшного давления. Вторая по частоте причина - в 39 (17,1%) случаях - многократные операции в одной области.

Известно, что от операции к операции качество вновь генерированной соединительной ткани ухудшается. Наложенные на апоневроз швы прорезают ткань, появляется множество микрофиссур, которые со временем увеличиваются, достигая больших размеров.

Другие причины - ранний физический труд, запоры, кашель - отмечены у 76 (33,3%) больных, в основном людей пожилого возраста.

Что касается сроков образования, то послеоперационные грыжи появились в течение года после операции у 158 (69,3%), в сроки от 2 до 3 лет -у 32 (14,0%), а позже 3 лет - у 38 (16,7%) пациентов. Интересно отметить что в группе больных с большими и гигантскими грыжами большинство грыжевых выпячиваний (117, или 78,5%) появились в сроки до 1 года после грозных осложнений (перитонит, парез кишечника, ранняя спаечная кишечная непроходимость, эвентрации) и лишь 12 (8,1%) - позже 3 лет. Наоборот малые грыжи образовались в течение первого года лишь у 41 (51,9%) больного, а в 33 (43,8%) случаях - позже 3 лет после операции и были обусловлены возрастом пациентов.

1.1. Классификация грыж. Принятая на XXI международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999) SWR classification, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, является наиболее приемлемой для практического хирурга однако и она не лишена недостатков. В отношении срединных грыж нам представляется важным уточнять, во-первых, область, которую они занимают, поскольку анатомия брюшной стенки в эпигастрии, мезогастрии и гипогастрии различна, а во-вторых, осложнения грыжи: ущемление, невправимость. Вот почему в своей практике придерживаемся классификации Chevrel-Rath (2000) дополняя ее уточнениями по срединной локализации: 1 - эпигастральная' 2 - эпимезогастральная, 3 - мезогастральная, 4 - мезогипогастральная' 5 - гипогастральная и 6 - срединно-тотальная. Выделение грыж, занимающих 2 или 3 области, необходимо, так как это косвенно указывает на величину грыжи. Гигантские грыжи (W„), как правило, занимают 2-3 области.

При рецидивных грыжах важно уточнять предшествующий способ гер-ниопластики - аутопластика, аутодермопластика или аллопластика.

В случаях латеральных грыж представляется уместным уточнять детали их локализации: верхнебоковая, параректальная, трансректальная, нижнебоковая, поясничная соответственно слева или справа. '

Согласно классификации Chevrel-Rath (2000) срединные грыжевые дефекты, образовавшиеся после пересечения междефектных перегородок у 228 пролеченных больных, распределялись следующим образом: малые (W ) - 30 (13%), средние (W2) - 49 (21,5%), большие (W3) - 100 (43,9%), гигантские (W4)-49 (21,5%).

По локализации наиболее частыми 78 (34,2%) оказались эпигастральные среди них превалировали 45 (57,7%) малые и средние грыжи после холецис-тэктомий. Повседневная практика показала, что большие и гигантские послеоперационные грыжи занимают не одну, а, как правило, две и даже три ана-

томические области: эпимезогастральные грыжи наблюдались у 47 (20,6%); мезогастральные, которым сопутствовал конусовидный диастаз выше и ниже грыжевого дефекта, - у 48 (21,1%); мезогипогастральные - у 21 (9,2%); сре-динно-тотальные - у 20 (8,8%); гипогастральные - у 14 (6,1%) пациентов.

В результате обследования у 228 больных со срединными грыжами кроме срединного дефекта брюшной стенки выявлена сопутствующая патология, которая составила 495 случаев, или 2,2 заболевания на одного больного.

Выявленную сопутствующую патологию разделили на 2 группы:

1) требующую терапевтической медикаментозной коррекции перед операцией, во время ее проведения и в раннем послеоперационном периоде;

2) требующую хирургической коррекции в ходе предстоящей операции.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были: ожирение II-

IV степени -166 (72,8%), ИБС (в том числе с нарушением сердечного ритма) и гипертоническая болезнь - 159 (71%), острая и хроническая спаечная кишечная непроходимость - 46 (21%), патология вен нижних конечностей - 30 (13,4%), сахарный диабет - 19 (8,5%), желчнокаменная болезнь - 17 (7,1%), гинекологические заболевания - 11 (4,9%).

Кроме того, методом поверхностной накожной электромиографии аппаратом «Нейро-МВП-4» проводили исследование электрической активности мышц живота у 137 человек в возрасте от 38 до 76 лет: 35 (25,5%) мужчин и 102 (74,5%) женщины. Средний возраст составлял 53,6 лет. В контрольной группе (отсутствовали грыжевые выпячивания на передней брюшной стенке) среднеарифметические значения амплитуды и частоты над прямыми мышцами составили: 298,8 ± 19,9 МкВ; 92,3 ± 10/с справа и 284,6 ± 15,9 МкВ; 83,3 ±9,3/с слева. Над группой боковых мышц они были равны 208,5 ± 25,1 МкВ; 45,7 ± 8,2/с справа и 217,3 ±21,3 МкВ; 37,4 ± 4,7/с слева. А у больных с большими и гигантскими грыжами обнаружена функциональная недостаточность мышц брюшной стенки более выраженная в прямых мышцах: над прямыми мышцами среднее значение амплитуды и частоты - 90,6 ± 25 МкВ; 11,9 ± 5,7/с справа и 84,9 ±8,5 МкВ, 8,8 ± 1,2/с слева. Над группой боковых мышц также зафиксировано снижение амплитуды и частоты - 106,7 ± 25,5 МкВ; 25,1 ± 9,8/с справа и 142,7 ± 23,4 МкВ; 31,7 ± 11,3/с слева. Таким образом, если электромиографическая активность над боковым мышцами снижена в среднем в 1,5 раза, то над прямыми мышцами - в 3,5 раза по сравнению с контрольной группой больных.

1.2. Способы герниопластики. В зависимости от величины грыжевого дефекта, ширины и протяженности конусовидного диастаза прямых мышц, характера и тяжести сопутствующей патологии, возраста больного выбирали способы герниопластики.

При небольших грыжах считали достаточным сочетание аутопластики с аутодермопластикой. В случаях малых срединных грыж (ширина дефекта до 5 см) аутопластика швами Шампиониера сочеталась с аутодермопластикой у 34 (43%) больных. После продольного ушивания краев дефекта узловыми

швами проводилась его инвагинация одним рядом узловых швов, одновременно ликвидировались конусовидные диастазы выше и ниже срединного грыжевого дефекта. Поверх выполненной аутопластики укладывали продольно аутодермальный трансплантат, который в хорошо растянутом положении фиксировали по периметру и по средней линии к передним влагалищам прямых мышц.

При срединных дефектах среднего размера (ширина от 5 до 10 см) у 19 (24,1%) больных применяли операцию П.Н. Напалкова (1939). Так как уязвимым звеном этой операции является шов латеральных краев пересеченных передних влагалищ прямых мышц, часто оказывающийся ненадежным, проводили консолидацию созданного общего футляра прямых мышц ауто-дермальным трансплантатом, уложенным продольно и фиксированным по периметру и средней линии.

В тех случаях, когда имелись продолжительные срединные дефекты, занимающие одну-две области, при диастазе прямых мышц до 5 см у 14 (17,6%) пациентов проводили шнурование медиальных краев прямых мышц аутодермальной полоской с ее инвагинацией одним рядом узловых швов, захватывающих передние стенки влагалищ прямых мышц. Аутопластика по Сапежко (Мейо) с консолидацией аутодермальным лоскутом выполнялась в 6 (7,6%) случаях. Операция H.Welti (1941) с замещением образовавшегося дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц - в 4 (5,1 %) случаях. Ушивание апоневроза встык, аутодермопластика и аутопластика по Шампионие-ру, аутодермопластика, операция О. Ramirez слева-по 1 (1,3%) случаю.

При больших и гигантских грыжах нами разработаны оригинальные способы фиксации медиальных краев прямых мышц по средней линии после их транспозиции по О. Ramirez, а также способы консолидации гер-ниопластики и замещение образовавшихся параректальных дефектов ауто-дермальными трансплантатами. Это компенсирует слабые стороны операции О. Ramirez.

По первой методике, после транспозиции прямых мышц живота фиксацию их медиальных краев осуществляли с помощью аутодермального шва, инвагинированного одним или двумя рядами узловых швов (рис. 1). Непрерывное шнурование выполняли специально изготовленной для этих целей иглой, к которой крепили монофильную аутодермальную полоску.

По второй методике, после транспозиции и фиксации медиальных краев одним рядом узловых швов в пределах грыжевого дефекта и диастазов прямых мышц формировали общее влагалище прямых мышц живота (рис. 2). Для этого рассекали передние листки влагалищ продольно на расстоянии 0,5 см от ранее наложенного шва, медиальные края влагалищ сшивали узловыми швами, поверх них ушивали латеральные края влагалищ, при этом прямые мышцы приходят в соприкосновение по средней линии.

По обеим методикам для консолидации брюшной стенки поверх выполненной герниопластики продольно укладывали аутодермальный трансплан-

1Щ

< хШР?.. ...........................

Рис. 1. Непрерывное шнурование

аутодермальной полоской, инвагинированное одним рядом узловых швов

Рис. 2. Формирование общего футляра прямых мышц живота

тат, а образовавшиеся параректальные дефекты замещали аутодермальными лоскутами эллипсоидальной формы (рис. 3).

У больных с эпигастральными грыжами больших размеров в сочетании с тяжелой сопутствующей легочно-сердечной патологией (бронхиальной астмой, ИБС с декомпенсацией сердечной деятельности) в послеоперационном

га

■А \\>

mf

'В

Щ.г Ж ■■■ \ € 1 j

рй

Л»1 ¡Шг wbl_

Рис. 3. Консолидация герниопластики и замещение образовавшихся параректалъных дефектов однослойными аутодермальными трансплантатами

Рис. 4. По средней линии операция Welti с замещением образовавшегося дефекта

передних листков влагалищ прямых мышц аутодермальным трансплантатом

периоде велика реальная опасность развития абдоминально-компрессионного синдрома. В таких случаях после транспозиции прямых мышц живота передние листки влагалищ прямых мышц живота рассекали на расстоянии 2 см от медиальных краев, ушивали задние листки влагалищ прямых мышц живота (операция Welti Н„ Eudel F., 1941), а образовавшийся дефект между латеральными краями влагалищ прямых мышц замещали аутодермальным трансплантатом (рис. 4).

Способы герниопластики, примененные у 149 оперированных больных с большими и гигантскими послеоперационными, рецидивными срединными грыжами отражены в табл. 2.

Таблица 2

Методики герниопластики при больших и гигантских послеоперационных и рецидивных грыжах

Методика Оперированные больные

Число %

Непрерывное шнурование аутодермальной полоской + 1 ряд ипвагинирующих узловых швов. Аутодермопластика 21 14,1

Аутопластика двумя рядами узловых швов + аутодермопластика 33 22,1

Формирование общего футляра прямых мышц живота + аутодермопластика 66 44,3

Операция Ramirez + операция Welti + аутодермопластика 18 12,1

Герниорелапаротомия. Герниопластика по В.Н. Янову 9 6

Эндопротезирование 2 1,4

Всего 149 100

Обязательным этапом операции являлось дренирование подкожной клетчатки трубчатыми дренажами (по Редону), уложенными в продольном или поперечном направлении. Сквозное дренирование позволяет осуществлять проточное промывание раны физиологическим раствором с добавлением антибиотиков (гентамицина, канамицина) 1-2 раза в сутки. Многолетние наблюдения показали, что эти простые профилактические меры наряду с вакуум-отсосом из раны способствуют гладкому течению послеоперационного периода без нагноений и отторжения трансплантатов. Дренажи удаляли на 8-10-е сутки после прекращения активных лимфогеморрагических выделений из раны.

1.3. Симультанные операции. Всестороннее обследование 228 больных со срединными послеоперационными и рецидивными грыжами выявило сопутствующие заболевания, требующие оперативного вмешательства, у 117 (51,3%) пациентов, причем у 18 (7,9%) из них имелось несколько таких заболеваний, требующих одновременной хирургической коррекции.

У части больных 21 (9,2%) сопутствующие заболевания, требующие хирургической коррекции, выявлены в процессе грыжесечения: хронический

оментит, хронический аппендицит, наличие кишечных конгломератов, требующих разделения спаек (висцеролиза) и даже резекции тонкого кишечника. Всего у 138 (60,5%) больных с послеоперационными и рецидивными грыжами выполнено 225 симультанных операций различного характера, что составляет в среднем по одной операции на каждого из оперированных больных, с грыжами.

В большинстве своем симультанные операции выполнялись у больных с большими и гигантскими послеоперационными и рецидивными срединными грыжами-186 (82,7%). При малых и средних грыжах произведено 39 (17,3%) симультанных операций. Наиболее частыми симультанными операциями были: резекция большого сальника - 65 (28,5%) случаев, разделение спаек и устранение непроходимости кишечника - 57 (25%), дерматолипэктомия -49 (21,5%), холецистэктомия - 17 (7,5%), гинекологические операции - 12 (5,3%), резекция тонкокишечных конгломератов с энтероэнтероанастомозом -8 (3,5%) случаев. Кроме них выполнялись грыжесечения при других локализациях грыж - 6 (4%), аппендэктомия - 5 (2,2%), резекция ободочной кишки с формированием первичного анастомоза - 2 (0,9%); иссечение язвы 12 п.к. пилоропластикой по Финнею, иссечение стенок хронического абсцесса брюшной полости, иссечение свища мочевого пузыря и удаление огромного образования забрюшинного пространства - по 1 (0,4%) случаю.

К резекции большого сальника прибегали в следующих случаях. После многократных операциях на органах брюшной полости сальник претерпевает выраженные изменения в виде хронического воспаления, деформации и интимного припаивания к грыжевому мешку. При этом, естественно, предпринималась его резекция. Кроме того, у больных с гигантскими грыжами также резецировали большой сальник для профилактики абдоминального компрессионного синдрома.

Надобность в устранении хронической либо острой кишечной непроходимости возникла у 57 (25%) пациентов, причем у 8 (14%) из них была предпринята резекция тонкокишечных конгломератов и формирование энте-роэнтероанастомозов.

При сочетании больших и гигантских грыж с ожирением Ш-1У степени с целью профилактики рецидива заболевания необходимо выполнять абдо-минопластику (дерматолипэктомию). Она способствует уменьшению напряжения тканей брюшной стенки, снижению внутрибрюшного давления, что обеспечивает адекватное сопоставление краев мышечно-апоневротических дефектов и является мерой профилактики рецидива грыж.

Нами разработан способ дерматолипэктомии, который заключается в следующем: двумя эллипсоидальными разрезами в гипогастрии иссекали лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой. При этом на нижнем лоскуте по средней линии оставляли треугольный выступ и создавали клин такого же очертания на верхнем лоскуте (рис. 5,а). Это позволяло при симультанных операциях манипулировать по средней линии от лона до мечевидного отрост-

Рис. 5. Абдоминопластика по методике автора: а - иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки в виде якоря, б - вид ушитой раны при якореобразном способе

ка. Применение данного способа оправдано еще и тем, что у большинства больных с ожирением жировое депо расположено в мезо- и гипогастрии.

Абдоминопластика, выполненная с применением предложенного якоре-образного способа, не увеличивает количество послеоперационных осложнений, а косметический эффект операции удовлетворяет пациенток (рис 5,6).

При симультанных операциях соблюдали следующую последовательность: вначале выполняли дерматолипэктомию с одновременным иссечением грыжевого мешка; вторым этапом - интраабдоминальное оперативное вмешательство по поводу сопутствующего заболевания; третьим - пластику передней брюшной стенки. После проведения симультанных операций на органах брюшной полости обязательным элементом являлось дренирование брюшной полости двухпросветными трубками.

1.4. Анестезиологическое обеспечение. Выбор метода обезболивания при герниопластике послеоперационных и рецидивных срединных грыж передней брюшной стенки требует индивидуального подхода.

При срединных грыжах малого и среднего размера сложности с анестезиологическим обеспечением, как правило, не возникают. Ситуация усугубляется в случаях больших и гигантских послеоперационных грыж, пластика при которых сопряжена с риском повышения внутрибрюшного давления (ВБД) в результате вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость.

Внутривенную тотальную анестезию (ВТА) с миоплегией, интубацией трахеи и ИВЛ применяли у 97 (42,5%) больных. Большинство авторов считают ее методом выбора. Вместе с тем ВТА с миоплегией, интубацией трахеи и ИВЛ у больных с большими и гигантскими срединными грыжами повышает анестезиологический риск, часто приводит к развитию дыхательных расстройств и к необходимости в продленной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде. Вот почему со временем все чаще стали прибегать к эпидуральной анестезии (ЭА) которую использовали у 112 (49,1%) пациентов. Преимуществом ЭА является

сохранение сознания и самостоятельное дыхание больного при адекватном обезболивании, что особенно важно при наличии сопутствующей патологии. Если при ЭА не удавалось достичь адекватной релаксации мышц передней брюшной стенки, подключали ВТА, миоплегию и ИВЛ (13, или 5,7%) случаев.

К спинальной анестезии прибегали реже - в 25 (11%) случаях, как правило при срединных грыжевых дефектах малого либо среднего диаметра.

1.5. Ближайшие результаты лечения. У 202 (88,6%) из 228 пролеченных пациентов послеоперационный период протекал гладко. У 26 (11,4%) в раннем послеоперационном периоде наблюдался ряд общих послеоперационных осложнений, среди которых абдоминальный компрессионный синдром - 13 (8,8%) случаев; тромбоэмболические осложнения - 2 (0,9%), тромбофлебиты подкожных вен - 2 (0,9%), тяжелые формы дисбактериоза кишечника вследствие применения антибактериальной терапии - 4 (1,8%), назокомиальные пневмонии - 2 (0,9%) случая, острый инфаркт миокарда и острая задержка мочи, требующая длительного отведения ее катетером, - по 1 (0,4%) случаю. Характерно, что большинство общих послеоперационных осложнений - 23 (85,2%) - отмечались у больных с большими и гигантскими рецидивными и послеоперационными грыжами.

Абдоминальный компрессионный синдром (АКС) - тяжелое и опасное для жизни состояние - возникал у оперированных по поводу больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж в результате значительного уменьшения объема брюшной полости после вправления органов живота из объемного грыжевого мешка.

С целью профилактики АКС проводился мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД). Во время операции основной мерой контроля за повышением ВБД являлось измерение давления на вдохе с помощью манометра при ИВЛ. Если для обеспечения нужного объема в большинстве клинических ситуаций следует создавать давление 1,2-2 кПа (12-20 см водн. ст.), то нарастание давления до 2,5 кПа (25 см водн. ст.) и выше, при адекватной релаксации, свидетельствует о повышении внутригрудного давления и возникновении рестриктивных нарушений дыхания в связи с повышением ВБД.

Исследование ВБД по методу I.L. Krön (1984) до и после операции проводится в клинике с 2007 г. Исследование проведено у 76 больных. Оно показало, что у 58 (76,4%) пациентов уровень ВБД колебался от 12,04 ± 1,87 мм рт. ст. до 15,08 ± 0,59 мм рт. ст. и течение послеоперационного периода было гладким (1 группа больных). У 8 (10,5%) развился АКС, причиной которого явилась стойкая внутрибрюшная гипертензия в пределах 21,03 ± 0,87 мм рт. ст. -23,17 ± 1,65 мм рт. ст. продолжительностью не менее 48 часов после операции (вторая группа). У 2 (2,6%) больных, у которых ВБД достигло критических цифр - 29,75 ± 0,35 мм рт. ст. - на 2-е сутки, оно резко снижалось - до 17,62 ± 4,42 мм рт. ст. - в последующие 48 часов, клиническая картина АКС не развилась (3 группа). У 8 (10,5%) больных до операции отмечался средний уровень внутрибрюшной компрессии - 15,4 ± 1,22 мм рт. ст. С учетом этого применяли

максимально ненатяжные способы герниопластики: релаксирующие разрезы по параректальным линиям по О. Ramirez, а по средней линии - герниопла-стика по Н. Welti с замещением дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц аутодермальным трансплантатом. В результате ВБД в послеоперационном периоде повышалось незначительно (до 19,5 ± 2,13 мм рт. ст.) не превышая критический порог - 21-23 мм рт. ст. (4 группа). АКС v этих больных не наблюдался. Динамика внутрибрюшного давления представлена на диаграмме (рис. 6).

Рис. б. Динамика ВБД (1, 2, 3, 4-я группы оперированных больных)

В клинике симптомокомплекса АКС превалировали кардиореспиратор-ные нарушения: тахикардия, тенденция к артериальной гипотонии, тахипноэ легкий акроцианоз кожных покровов. Ведущей жалобой у этих больных была нехватка воздуха, в связи с чем отмечалось некоторое их беспокойство Нарушений функции почек и центральной нервной системы не наблюдали

Угасание симптомокомплекса АКС на 5-7-е сутки после операции мы объясняем компенсаторным растяжением внутренней косой и поперечной мышц, которое происходит после рассечения туго натянутого апоневроза наружной косой мышцы. Благодаря этому брюшная полость увеличивалась в размерах, что приводило к купированию симптомокомплекса внутрибрюш-нои гипертензии. Надобности в хирургической декомпрессии живота не возникло. Все пациенты выздоровели.

Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 17 (7,5%) случаях, причем только у больных с большими и гигантскими грыжами. Характер местных послеоперационных осложнений отражен в табл 3

Таблица 3

Местные послеоперационные осложнения_

Вид осложнений Количество случаев %

Ишемические и краевые некрозы кожи 13 76,5

Инфаркт нижнего (каузального) кожно-подкожного лоскута 2 11,8

Нагноение раны 1 5,9

Ранняя острая спаечная тонкокишечная непроходимость 1 5,9

От присоединившихся в раннем послеоперационном периоде местных и общих осложнений умерли 4 (2,7%) пациента: ТЭЛА - 2 случая; инфаркт нижнего (каудального) кожно-подкожного лоскута, раневое истощение, полиорганная недостаточность - 1 случай; инфаркт миокарда - 1 случай.

1.6. Отдаленные результаты лечения. В отдаленные сроки выявлено 5 (3,4%) рецидивов заболевания. Две больные оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, после чего возникли рецидивы срединных грыж. У одной из этих больных при повторной операции предпринята обширная резекция конгломерата тонкокишечных петель, после чего осуществлено свободное ушивание апоневроза край в край по средней линии с консолидацией аутодермальным лоскутом по В.Н. Янову. Наблюдение после последней операции - 3 года. Рецидива заболевания нет, что обусловлено, по-видимому, и уменьшением объема брюшной полости после резекции кишечника. Другая больная от плановой операции по поводу рецидива срединной грыжи воздерживается. Рецидиву грыжи у нее способствовала миома матки больших размеров. Кроме них рецидивы срединных послеоперационных грыж отмечены еще у 3 пациентов по причине: физического труда - 1 случай, сохранившейся внутрибрюшной гипертензии -2 случая (в обоих случаях в раннем послеоперационном периоде наблюдался абдоминальный компрессионный синдром). Во всех случаях рецидивы грыж небольших размеров возникали в сроки 6-9 лет после операции, больных особенно не беспокоят, поэтому от повторного оперативного вмешательства они воздерживаются.

У 63 (42,2%) больных с большими и гигантскими послеоперационными и рецидивными срединными грыжами, перенесших реконструкцию передней брюшной стенки вышеописанными способами, в сроки от 1 года до 10 лет проводилось электромиографические обследование мышц передней брюшной стенки. Исследования показали: среднеарифметические значения амплитуды и частоты биоэлектрической активности: над прямыми мышцами -233 2 ± 18,4 МкВ; 55,4 ± 6,7/с справа и 229,7 ± 20,3 МкВ; 51,8 ± 6,9/с слева; над группой боковых мышц - 150,1 ± 15,8 МкВ; 25,8 ± 4,7/с справа и 132,2 ± 16,4 МкВ; 23,7 ± 5,5/с слева.

Таким образом, реконструкция брюшной стенки у больных с транспозицией прямых мышц живота способствует восстановлению электрической

активности мышц живота, а следовательно, и их функции. При этом электрофизиологическая реабилитация больше выражена в прямых мышцах.

2. Боковые послеоперационные и рецидивные грыжи

Из 276 пролеченных больных с послеоперационными грыжами боковые (латеральные) грыжи были у 48 (17,4%) человек: 13 (27,1%) мужчин и 35 (72,9%) женщин. Средний возраст пролеченных больных составил 58,62 ± 1,36 лет. В трудоспособном возрасте были 26 (54,2%) пациентов, остальные 22 (45,8%) - нетрудоспособного возраста. По локализации грыжи распределялись следующим образом: нижнебоковые грыжи-26 (54,2%), верхнебоковые -5(10,4%), параректальньте -5(10,4%), поясничные -8(19%), трансректальные и параколостомические - по 2 (4,8%) случая. И хотя латеральные грыжи составляли незначительную часть послеоперационных грыж, у 28 (58,3%) пациентов они были большими и гигантскими, а у 9 (18,8%) - рецидивными.

Пластика только местными тканями применена у 1 (2,1%) больного с нижнебокой грыжей малых размеров (после аппендэктомии). При наличии нижнебоковых грыж среднего или большого размера проводили комбинированную герниопластику двумя способами.

1. После ушивания внутренней косой и поперечных мышц поверх наложенного шва в виде латки косопродольно укладывали и фиксировали ауто-дермальный лоскут, а над ним ушивали листки апоневроза наружной косой мышцы. Методика применена у 3 (6,3%) больных.

2. Если в грыжевом дефекте латеральной стороны были задействованы все три боковые мышцы (причем апоневроз наружной косой мышцы интимно припаян к внутренней косой мышце), проводили герниопластику по способу, разработанному в клинике. Циркулярно вокруг ранее наложенного косо-продольного шва медиально рассекали переднюю стенку влагалища прямой мышцы, а латерально - апоневроз наружной косой мышцы (рис. 7). После

Рис. 7. Окаймляющий разрез апоневроза наружной косой мышцы живота и латерального края влагалища прямой мышцы живота. Ушивание медиальных листков

Рис. 8. Укладка и фиксация аутодермального трансплантата под апоневрозом наружной косой и влагалищем прямой мышцы живота

ушивания медиальных краев в косопродольном направлении поверх мышц укладывали аутодермальный трансплантат, фиксируя по периметру к апонев-ротическим образованиям узловыми швами с внутренней стороны (рис. 8), после чего над ним ушивали латеральный край апоневроза наружной косой мышцы и медиальный край влагалища прямой мышцы.

Методика применена у 22 (45,8%) больных. Подобным образом поступали и при параректальных грыжах - 4 (8,3%) случая. При трансректальных грыжах в 1 (2,1%) случае применяли операцию П.Н. Напалкова, консолидированную аутодермальным лоскутом, и в 1 (2,1%) случае операцию О. Ramirez в сочетании с аутодермопластикой. В 1 (2,1%) случае, когда отсутствовала прямая мышца слева, обширный дефект брюшной стенки заменили сетчатым эндопротезом. При верхнебоковых грыжах в 4 (8,3%) случаях применяли аутопластику местными тканями с консолидацией аутодермальным лоскутом и в 1 (2,1%) случае - шнурование аутодермальной полоской.

При параколостомических грыжах - 2 (4,2%) случая - грыжевой дефект суживали вокруг стомы местными тканями, поверх которых укладывали изготовленную из иссеченной кожи аутодермальную латку, окружающую концевую стому. Труднее всего поддаются закрытию обширные брюшно-поясничные дефекты. Отягощающими факторами здесь являются: отсутствие полноценных апоневротических тканей для аутопластики и трудности фиксации аутодермального трансплантата в связи с отсутствием субстрата, к которому его фиксируют. Применяли комбинированную герниопластику у 8 (16,7%) больных с поясничными грыжами, укладывая два аутодермаль-ных лоскута (предбрюшинно и над апоневрозом), а между ними ушивали мышечно-фасциальные образования.

Методы обезболивания: 4 (8,3%) больных оперировали под местной ин-фильтрационной анестезией раствором лидокаина 0,25% - 300,0, у 17 (35,4%) пациентов применяли спинномозговую анестезию, у 27 (56,3%) - ВТА с мио-плегией и ИВЛ.

Результаты лечения. Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде зарегистрировано два осложнения. У одной больной с гигантской поясничной грыжей слева, осложненной губовидным толстокишечным свищом, - лимфоррея, лимфоррагические выделения продолжались 28 суток после операции; нагноения раны, отторжения аутодермального трансплантата не наступило. У другой больной после эндопротезирования большого бокового дефекта брюшной стенки справа (эндопротез из-за отсутствия мышечной ткани укладывался поверх брюшины и поперечной фасции) на 10-е сутки возникла острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Ре-лапаротомия через эндопротез: выявлен кишечный конгломерат в терминальном отделе подвздошной кишки. Наложен обходной энтероэнтероанастомоз. Наступило выздоровление. После выписки из стационара наблюдали отхож-дение лигатур у одного больного после грыжесечения параколостомической

грыжи. Таким образом, послеоперационные осложнения отмечены в 3 (6,3%) случаях.

В отдаленные сроки среди больных с боковыми грыжами (паракосталь-ными, параректальными, подвздошными, после выведения дренажей брюшной полости и параколостомическими) отмечен 1 (2,1%) рецидив нижнебоковой грыжи справа, возникший через 8 мес. после операции.

При поясничных грыжах в 4 (50%) из 8 случаев пациенты не были удовлетворены результатами операции. Восстановить линию талии, на что надеялись некоторые пациентки, не удавалось. Наличие незначительного пролапса боковой поверхности живота они воспринимали как рецидив заболевания. Следует отметить, что ни у одного больного не отмечен рецидив заболевания в масштабах грыжевого выпячивания до герниопластики.

3. Пупочные грыжи

Из 941 пролеченной грыжи передней брюшной стенки пупочные составили 120 (12,8%) случаев: 25 (20,8%) у мужчин и 95 (79,2%) у женщин. Средний возраст больных - 56,07 ± 1,03 лет. Первичные грыжи диагностированы в 98 (81,7%), а рецидивные в 22 (18,3%) случаях. В плановом порядке госпитализированы 89 (74,2%), по экстренным показаниям (ущемление грыжи, острый холецистит) - 31 (25,8%) больной.

Сопутствующая патология у данных больных была представлена ише-мической болезнью сердца, гипертонической болезнью - 61 (50,8%) случай, ожирением III-IV степени - 44 (35%), острым или хроническим холециститом - 16 (13,3%), варикозной болезнью нижних конечностей - 10 (8,3%), сахарным диабетом - 5 (4,2%) случаев.

По классификации Shevrel-Rath (2000), пупочные грыжи распределялись следующим образом: малые (ширина пупочного кольца до 5 см) - 93 (77,5%), средние (ширина от 5 до 10 см) - 18 (15%); большие (ширина от 10 до 15 см) - 8 (6,7%); гигантские (ширина более 15 см) - 1 (0,8%).

Кроме того, учитывали степень околопупочного диастаза: в 9 (7,5%) случаях он отсутствовал; в 84 (70%) - диастаз I—II степени; в 18 (15%) - диастаз III степени; в 9 (7,5%) случаях - диастаз IV степени.

Важно отметить, что у 20 (16,7%) больных наряду с пупочными имелись параумбиликальные грыжи на фоне перерастянутой белой линии живота.

В зависимости от ширины пупочного кольца, степени и протяженности околопупочных диастазов определяли алгоритм оперативного пособия.

У 83 (69,2%) больных после продольного ушивания грыжевого дефекта выполняли его инвагинацию одним рядом узловых швов, одновременно ликвидировали верхние и нижние околопупочные диастазы I—II степени (рис. 9а). Консолидацию аутопластики выполняли аутодермальным трансплантатом, который изготавливали из иссеченной в области пупка кожи (рис. 96). Пролабирующую часть кожи пупка циркулярно иссекали.

Рис. 9а. Аутопластика двухрядным инвагинирующим швом

Рис. 96. Консолидация аутопластики аутодермальным трансплантатом

В 9 (7,5%) случаях при пупочных грыжах среднего размера с диастазами III степени и в одном случае с диастазом IV степени выполняли видоизмененную операцию П.Н. Напалкова (рис. 9е) в сочетании с аутодермопластикой (рис. 9г). При этом в двух случаях образовавшийся частичный дефект передних влагалищ замещен аутодермальным трансплантатом.

У 12 (10%) больных с большими рецидивными пупочными грыжами, диастазами IV степени и ожирением III—IV степени вначале выполняли абдо-минопластику (см. рис. 5, а). После обработки грыжевого мешка проводили операцию О. Ramirez, после чего у 10 пациентов по средней линии сформировали общий футляр прямых мышц. Консолидацию герниопластики и замещение образовавшихся параректальных апоневротических дефектов осуществляли однослойными аутодермальными трансплантатами (см. рис. 5, б). У 2 (1,7%) больных с ущемленными рецидивными (Rj) пупочными грыжами выполняли операцию Н. Welti в сочетании с аутодермопластикой.

У больных с пупочными грыжами и хроническими либо острыми каль-кулезными холециститами после холецистэктомии ушивали апоневроз швами Шампиониера с ликвидацией пупочного дефекта и мышечного диастаза в 12 случаях, аутопластику по Сапежко выполняли в 2 случаях. Поверх выпол-

Рис. 9в. Видоизмененная операция Г1.Н. Напалкова

Рис. 9г. Консолидация аутопластики по П.Н. Напалкову аутодермальным трансплантатом

ненной аутопластики укладывали аутодермальный трансплантат, изготовленный из иссеченной кожи. В 2 случаях проведено шнурование апоневроза ау-тодермальной полоской с последующей инвагинацией аутодермального шва одним рядом узловых швов капроном.

3.1. Обезболивание. Местной инфильтративной анестезией ограничивались в 43 (35,8%) случаях, спинальную анестезию применяли в 19 (15,8%) перидуральную - в 28 (23,3%), общее обезболивание с миорелаксантами, интубацией трахеи + ИВЛ - в 30 (25%) случаях.

3.2. Результаты лечения. Ближайшие послеоперационные результаты лечения удовлетворительные. Летальных исходов не было. Осложнения наблюдались в 2 (1,8%) случаях. У одной больной образовалась лимфома (серома) подкожной клетчатки после грыжесечения рецидивной пупочной грыжи с транспозицией прямых мышц и аутодермопластикой. У нее после предыдущей аутопластической операции долгое время (около года) отходили лигатуры. После адекватного дренирования раны наступило выздоровление. У второй больной с острым холециститом, ожирением III степени произошло нагноение раны, что привело в последующем к рецидиву грыжи.

Спустя год после операции у одной больной, оперированной по поводу рецидивной пупочной грыжи, выявили ретенционную серозную кисту в области выполненной герниопластики. Произведена пункция и дренирование кисты по Сельдингеру. Наступило выздоровление. Таким образом, местные послеоперационные осложнения составили 3 (2,5%) случая.

В отдаленные сроки (катамнез 7,5 лет) осмотрено 93 (77,5%) больных. Выявлен 1 (0,8%) рецидив заболевания (случай описан ранее).

4. Паховые и бедренные грыжи

На протяжении 2001-2012 гг. в хирургическом отделении ГУ РКБ пролечено 534 больных с паховыми грыжами различной локализации, что составило 56,7% от числа всех прооперированных по поводу грыж передней брюшной стенки. Мужчин было 508 (95,1%), женщин - 26 (4,9%). По локализации грыжи распределялись следующим образом: правосторонняя у 297 (55 6%) левосторонняя у 212 (39,7%), двусторонняя у 25 (4,7%) больных. Средний возраст прооперированных составил 56,25 ± 0,59 лет, что подтверждает тезис о том, что паховая грыжа чаще поражает людей старшего поколения - 374 (70%) пациента были старше 60 лет.

Среди 11 (1,2%) больных с бедренными грыжами правосторонняя локализация отмечена у 8 (72,7%), левосторонняя - у 3 (27,3%).

В общей сложности выполнено 559 грыжесечений паховых грыж- первичных - 474 (84,8%), рецидивных - 85 (15,2%). В плановом порядке оперировано 509 (95,3 %), по экстренным показаниям - 25 (4,7 %) пациентов.

Бедренные грыжи во всех 11 случаях были первичными; 10 (90 1%) больных госпитализированы в плановом порядке, 1 (9,9%) - по экстренным показаниям.

По классификации L.M. Nyhus (1993), в исследуемых группах выявлено 7 типов паховых грыж, где тип II - небольшие косые грыжи, не выходящие за пределы пахового канала - 101 (18,1%); Illa - все прямые, независимо от величины - 163 (29,2%); ШЬ - косые с разрушенной задней стенкой пахового канала (косовыпрямленные), достигающие порой больших размеров («паша-лонные» грыжи), - 199 (33,2%); Шс - бедренные - 11 (2%); IV - рецидивные (а - прямые, b - косые, d - комбинированные) - 85 (15,2%) грыж.

Таким образом, у 284 (51%) больных с паховыми грыжами имелись грубые разрушения задней стенки пахового канала (Illb; IV a, b, d).

Сложные формы паховых грыж установлены в 350 (62,6%) случаях: 85 (15,2%) рецидивных, 70 (12,5%) скользящих, 109 (19,5%) пахово-мошоноч-ных, 58 (10,4%) комбинированных, 25 (4,5%) двухсторонних грыж, а также 3 (0,5%) случая сочетания паховой и бедренной грыж.

При рецидивных грыжах первичный рецидив констатирован у 74 (87,1%), многократный рецидив - у 11 (12,9%). В течение первого года после операции у 22 (25,9%) больных возник рецидив, квалифицированный как результат ошибки хирурга (недооценка патологических изменений задней стенки пахового канала и, как следствие, неадекватный выбор способа пластики; гнойные осложнения в послеоперационном периоде и др.). У 36 (42,4%) больных рецидив возник в сроки после 5 лет в связи с неполноценностью соединительной ткани и заболеваниями, провоцирующими повышение внутрибрюш-ного давления (кашель, запоры, задержка мочеиспускания).

После пластики передней стенки пахового канала выявлен 51 (60%) случай рецидивов, после пластики задней стенки пахового канала - 27 (31,8%), 24 (88,9%) из которых - после герниопластики по Постемпскому. В 8 (9,4%) случаях рецидив возник после аутопластики в сочетании с аутодермопласти-кой.

4.1. Способы герниопластики. В клинике пересмотрена тактика хирургического лечения паховых грыж. От традиционных аутопластических способов: Жирара-Спасокукоцкого, Постемпского, Кимбаровского - отказались.

В 2001-2005 гг. применяли способ, предусматривающий укрепление задней стенки пахового канала аутодермальным трансплантатом, фиксированным медиально к лонному бугорку и влагалищу прямой мышцы, внизу - к гребешковой и пупартовой связкам, вверху - к сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота. У глубокого пахового кольца трансплантат расщепляли в виде хвоста ласточки, создавая колечко вокруг семенного канатика. В результате фиксации аутодермального лоскута под умеренным натяжением высота пахового промежутка уменьшается до 3 см.

По возможности аутодермальный трансплантат укрывали поперечной фасцией. Впереди семенного канатика выполняли пластику апоневроза наружной косой мышцы в виде дупликатуры или ушивали его край в край.

Среди оперированных 164 грыж в отдаленные сроки выявлено 6 (3,7%) рецидивов, в связи с чем пришли к выводу, что замещение задней стенки па-

хового канала аутодермальным трансплантатом не способствует надежному закрытию грыжевых ворот.

После 2005 г. с целью укрепления задней стенки пахового канала разработали способы комбинированной пластики, сочетающие аутопластику задней стенки пахового канала местными тканями с аутодермопластикой.

При косых и прямых паховых грыжах с незначительными разрушениями задней стенки пахового канала (щелевидная или овальная форма пахового промежутка) применяли способ комбинированной герниопластики, в которой аутодермопластика сочетается с северноамериканским вариантом операции Вазвш (рис. 10). Она включает «гофрирование» задней стенки пахового канала путем захвата поперечной фасции и объединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц сверху и подвздошно-лоиного тяжа и пупартовой связки вплоть до внутреннего пахового кольца снизу.

Консолидацию аутопластики выполняли аутодермальным трансплантатом, уложенным ретрофуникулярно поверх внутренней косой мышцы и расщепленным тремя-четырьмя поперечными разрезами: по верхнему контуру - для увеличения его площади, по нижнему - в области внутреннего пахового кольца - для формирования колечка вокруг семенного канатика (рис. 11). Фиксировали трансплантат узловыми швами: внизу - к пупартовой связке от лонного бугорка до верхней подвздошной ости, вверху - к апоневрозу внутренней косой мышцы, медиально - к влагалищу прямой мышцы. Среди пролеченных таким способом 212 больных в отдаленные сроки (период наблюдения 6,5 лет) выявили 2 (0,9%) рецидива заболевания.

При сложных формах паховых грыж (скользящих, пахово-мошоночных, рецидивных), когда имелись грубые разрушения задней стенки пахового канала с высоким паховым промежутком (5 см и более), применяли другой способ, предусматривающий аутопластику с применением релаксирующего

№

Рис. 10. Операция Ваввт (северноамериканский вариант). «Гофрирование» поперечной фасции

Рис. 11. Консолидация аутопластики по Ваввт расщепленным аутодермальным трансплантатом

разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. После фиксации латерального края рассеченного влагалища к пупартовой связке происходит укрытие пахового промежутка мышечно-апоневротическими тканями (рис. 12). Релаксирутощий разрез передней стенки влагалищ прямой мышцы позволяет низвести и фиксировать объединенное сухожилие поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке без особого натяжения. Таким образом, благодаря релаксирующему разрезу, аутопластика из натяжного становится малонатяжным способом. Аутодермальным трансплантатом замещали образовавшийся дефект влагалища прямой мышцы (рис. 13).

Рис. 12. Аутопластика с применением Рис. 13. Замещение образовавшегося релаксирующего разреза передней дефекта передней стенки влагалища

стенки влагалища прямой мышцы прямой мышцы аутодермальным

трансплантатом

Среди прооперированных 183 больных с паховыми грыжами рецидивов заболевания в отдаленные сроки не выявлено.

Смена приоритетов при герниопластике паховой грыжи повлекла за собой иной подход к выбору операционного доступа. Так, если ранее применяли косопродольный доступ в паховой области, то со временем пришли к выводу, что для больных с паховыми грыжами больших размеров, особенно в сочетании с ожирением, более подходящим является поперечный доступ.

В таких случаях двумя эллиптическими разрезами вокруг надлобковой складки иссекали лоскут кожи, из которого изготавливали аутодермальный трансплантат по методу В.Н. Янова. Центром дальнейших манипуляций в глубине раны становится наружное паховое кольцо, паховый промежуток - зона, которая в первую очередь нуждается в консолидации.

При грыжесечении рецидивных паховых грыж использовали технику, сочетающую аутопластику с применением релаксируюшего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы с аутодермопластикой по вышеопи-

санной методике. В особо сложных случаях применяли 2 аутодермальных лоскута, один из которых укладывали преперитонеально. Его укрывали латеральным листком рассеченного влагалища прямой мышцы. Вторым лоскутом замещали образовавшийся дефект передней стенки влагалища прямой мышцы.

При бедренных грыжах разработан способ комбинированной гернио-пластики, суть которого заключается в том, что двумя эллиптическими разрезами в паховой области иссекали лоскут кожи, из которого изготавливали аутодермальный трансплантат. Вскрывали паховый канал. Грыжевой мешок с передней поверхности бедра через бедренный канал переводили в паховый промежуток, где осуществляли высокую обработку грыжевого мешка. Производили релаксирующий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы, после чего латеральный край вместе с поперечной фасцией подшивали к гребешковой связке. Тем самым закрывали вход в бедренный канал. Консолидацию выполненной аутопластики осуществляли путем замещения аутодермальным трансплантатом, образовавшегося дефекта передней стенки влагалища прямой мышцы, над которым выполняли дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы.

4.2. Обезболивание. Предпочтение отдавали местной инфильтративной анестезии 0,25% раствором лидокаина (300-350 мл), которую применяли у 452 (82,9%) больных, тогда как спинальную анестезию - у 74 (13,6%), внутривенный наркоз без миорелаксантов - у 16 (2,95%) пациентов.

4.3. Результаты лечения. Летальных исходов не было. Общие осложнения: острая задержка мочеиспускания, потребовавшая длительного отведения мочи катетером, - 5 (0,9%); ОНМК по ишемическому типу - 1 (0 2%) случай.

Вопреки бытующему мнению о частых местных осложнениях после ау-тодермопластики в нашей практике зарегистрирован лишь 1 (0,2%) случай нагноения раны. Благодаря подапоневротической укладке аутодермального трансплантата непосредственно на мышечную ткань, ни у одного больного не наблюдали в послеоперационном периоде таких осложнений, как инфильтрат, отторжение лоскута или кистозные разрастания в отдаленные сроки. Ишемические посттравматические орхиты встречались у 12 (2,2%) оперированных по поводу рецидивных паховых грыж.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с бедренными грыжами - удовлетворительные. Послеоперационных осложнений, а также летальных исходов не было. В отдаленные сроки (катамнез 4,5 года) рецидивов заболевания не зарегистрировано.

Заключение

Предложенные комбинированные способы герниопластики, сочетающие аутопластику с аутодермопластикой, можно считать высокоэффективными (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных с грыжами за период наблюдения 2001—2012 гг.

Виды грыж Количество больных Послеоперационные осложнения Летальность Рецидивы

Число % Число % Число %

1. Срединные послеоперационные и рецидивные: а) небольшие и средние б) большие и гигантские 228 79 149 17 17 7,5 11,4 4 4 1,8 2,7 5 5 2,2 3,4

2. Боковые послеоперационные и рецидивные 48 3 6,3 1 2,1

3. Пупочные 120 3 2,5 - - 1 0,8

4. Паховые 534 13 2,4 - - 8 1,5

5. Бедренные 11 - - - - - -

Как видно из табл. 4, непосредственные и отдаленные результаты лечения предложенными комбинированными способами - хорошие. Они не уступают, а в чем-то даже превосходят таковые после эндопротезирования, при которых послеоперационные осложнения достигают 35-38,9%, а рецидивы -5-10%, не говоря уже о сугубо аутопластических операциях, при которых рецидивы составляют 25-63%.

Кроме того, при наличии инфекции в ране или возможном ее инфицировании в ходе операции большинство авторов рекомендуют от эндопротезирования отказаться (опасность инфицирования эндопротеза). Взамен рекомендуют при герниопластике использовать местные ткани, однако результаты такого лечения неудовлетворительны. Противопоказаний к аутодермоплас-тике нет. У 97 (42,5%) из оперированных больных с послеоперационными, рецидивными грыжами операционные раны признаны условно чистыми, загрязненными или грязными. Несмотря на это, были получены хорошие результаты, как непосредственные, так и отдаленные: местные осложнения составили 36 (3,9%) случаев, а рецидивы - от 0,8 до 3,4%.

выводы

1. Анализ литературных и собственных данных свидетельствует о том, что при пластике грыж передней брюшной стенки в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах независимо от используемого пластического материала возможны осложнения, что требует дальнейшего поиска путей их профилактики и лечения.

2. При больших и гигантских срединных послеоперационных, рецидивных грыжах (W3-W4) показана реконструкция брюшной стенки с разделением и перемещением мышечно-фасциальных блоков прямых мышц. Ауто-дермопластика с целью укрепления восстановленной белой линии живота и ослабленных участков брюшной стенки по параректальным линиям позволяет нивелировать слабые стороны операции О. Ramirez.

3. Мониторинг внутрибрюшного давления позволяет своевременно определять угрожающий больному уровень ВБД и применять адекватные, максимально ненатяжные способы герниопластики, такие, как операции О. Ramirez, Н. Welti, симультанные операции, направленные на уменьшение объема органов брюшной полости (резекция сальника, кишечных конгломератов, удаление миом матки), а в послеоперационном периоде своевременно прибегнуть к декомпрессионной релапаротомии.

4. У больных с нижнебоковыми параректальными грыжами (W -W ) показана комбинированная герниопластика, при этом аутодермальный лоскут лучше всего уложить под листками апоневроза наружной косой мышцы живота.

5. При пупочных грыжах возможны следующие варианты хирургического лечения: при пупочных грыжах W, показана аутопластика по Шампионие-ру с консолидацией аутодермальным лоскутом и коррекцией околопупочного диастаза прямых мышц живота; при пупочных грыжах W2 - видоизмененная операция П.Н. Напалкова в сочетании с аутодермопластикой; при пупочных грыжах W3-W4 и ожирении III-IV степени первым этапом - абдоминопласти-ка, вторым - операция О. Ramirez в сочетании с аутодермопластикой.

6. Разработан способ абдоминопластики при сочетании больших и гигантских срединных послеоперационных, рецидивных и пупочных грыж с ожирением III—IV степени. Иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки осуществляется якореобразным доступом в гипогастрии, где, как правило, у таких больных располагается жировое «депо». Дерматолипэктомия предложенным способом улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения при хорошем косметическом эффекте операции.

7. При косых и прямых паховых грыжах с незначительными разрушениями задней стенки пахового канала (щелевидная или овальная форма пахового промежутка) показана комбинированная герниопластика задней стенки по Bassini (североамериканский вариант) с аутодермопластикой.

8. При скользящих, пахово-мощоночных и рецидивных паховых грыжах с высотой пахового промежутка более 5 см, а также при бедренных грыжах

показана аутопластика задней стенки пахового канала с применением релак-сирующего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота и замещение дефекта аутодермальцым кожным лоскутом' -

9. При применении предложенных комбинированных способов гернио-пластики с использованием аутодермального лоскута у больных с послеоперационными, рецидивными срединными и боковыми грыжами рецидивы заболевания составили 2,2%, с пупочными - 0,8%, с паховыми грыжами -1,5%. Соответственно количество ранних послеоперационных осложнений наблюдалось у 20 (7,2%); 3 (2,5%) и 13 (2,4%) больных. При сопоставлении с данными литературы преимущество предложенных способов перед традиционными аутопластическими способами герниопластики - неоспоримо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Противопоказаний к аутодермопластике нет. Консолидация аутопластики аутодермальными трансплантатами выполнима даже в условиях конта-минированных и грязных послеоперационных ран. У 97 (42,5%) пролеченных больных с большими и гигантскими грыжами на момент операции в ране присутствовала инфекция, а 49 (21,5%) госпитализированы и оперированы по экстренным показаниям. При этом осложнения в ране в 13 (8,7%) случаях (ишеми-ческие краевые некрозы кожи) не были связаны с аутодермопластикой.

2. Успех аутодермопластики во многом обеспечивается соблюдением правил подготовки, укладки и фиксации аутодермальных трансплантатов. Особенно хорошо приживаются аутодермальные трансплантаты при гернио-пластике паховых, бедренных грыж, когда они укладываются под апоневрозом непосредственно на мышечную ткань. Многолетние клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в таких случаях отсутствуют лимфоррагии, послеоперационные инфильтраты. При надапоневротической укладке наблюдаются лимфогеморрагические выделения, в связи с чем в течение 9-10 дней показано дренирование раны над трансплантатом трубчатыми дренажами по Редону с целью орошения и эвакуации содержимого.

3. Комбинированная герниопластика (ушивание апоневроза край в край + аутодермопластика).эффективна лишь при малых послеоперационных грыжах. На нашем материале аутопластика с аутодермопластикой способами В.Н. Янова при больших грыжах применялась лишь после обширных резекций тонкого кишечника, удаления больших новообразований брюшной полости. Только в таких случаях восстановление белой линии выполнялось без натяжения, а отдаленные послеоперационные результаты были хорошими.

4. При сочетании больших и гигантских грыж с ожирением Ш-1У степени с целью профилактики рецидива заболевания необходимо выполнять дерматолипэктомию. Она способствует уменьшению напряжения тканей брюшной стенки, снижению внутрибрюшного давления, что обеспечивает адекватное сопоставление краев мышечно-апоневротических дефектов. Аб-доминопластика, выполненная с применением предложенного якореобразно-

го доступа, не увеличивает количество послеоперационных осложнений, а косметический эффект операции удовлетворяет пациенток.

5. При ликвидации срединных грыж брюшной стенки больной должен быть максимально санирован, дабы в отдаленные сроки не возникала необходимость в других операциях, которые могут разрушить предпринятую пластику. У 138 (60,5%) из 228 пролеченных больных выполнено 225 симультанных операций. Современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение позволяет выполнять сочетанные операции без существенного риска для жизни больных. Послеоперационная летальность составила 4 (2,6%) случая.

6. Предложенные способы комбинированной герниопластики, сочетающие аутопластику с аутодермопластикой, общедоступны, беззатратны, высокоэффективны и могут быть применены в условиях любого общехирургического стационара, а при невозможности приобретения пациентами сетчатых эндопротезов являются альтернативой эндопротезированию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ботезату A.A., Янов В.Н., Сталинский P.A. Транспозиция прямых мышц и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных срединных грыж //Материалы I международной конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных импланта-тов». - М., 2003. - С. 64-66.

2. Янов В.Н., Ставинский P.A., Четверикова A.B., Просяный Э.В., Паромщик А.И., Ботезату A.A., Акперов И.А., Лавров Е.В. Анализ результатов сорокалетнего применения погружного аутодермального трансплантата в хирургической практике // Клшчна xipyprä. - 2003. - № 11. - С. 36.

3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Янов В.Н., Мохов Е.М., Ботезату A.A., Шашко К.Г. Положительные аспекты аутодермопластики в хирургии вентральных послеоперационных грыж // Материалы международного симпозиума «Хирургия 2004». - М., 2004. - С. 215-218.

4. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Мохов Е.М., Ботезату A.A., Шашко К.Г Аутодермопластика в лечении больших и гигантских срединных послеоперационных вентральных грыж // Тезисы докладов I конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - М 2005.-С. 255-256.

5. Ботезату A.A., Грудко С.Г. Транспозиция прямых мышц живота и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных, послеоперационных срединных грыж // Хирургия: Жури. им. Н.И. Пирогова. - 2006 -№ 8.-С. 54-58.

6. Ботезату A.A. Сочетание операции О. Ramirez с аутодермопластикой в лечении рецидивных срединных послеоперационных грыж больших и гигантских размеров // Вестник герниологии. - Вып. И. - М., 2006. - С 49-54.

7. Ботезату A.A., Чернышов A.C. Структурные изменения в погружном аутодермальном трансплантате в различные сроки после аутодермопластики И Вестник ПГУ. - 2007. - № 2 (28). - С. 29-34.

8. Ботезату A.A. Лечение послеоперационных срединных больших и гигантских рецидивных грыж // Медицинский курьер. Молдова. - 2007. -

№ 3 (297). - С. 23-27.

9. Ботезату А. Современные технологии в хирургии срединных послеоперационных грыж. Сочетание транспозиции прямых мышц с аутодермопластикой // Arta Medica. - 2007. - № 4 (25): Материалы X съезда ассоциации хирургов Молдовы. - С. 150-151.

10. Ботезату А., Грудко С., Коцюруба А., Райляну Р., Трищук В. Выбор оптимального метода оперативного лечения паховых грыж. Комбинация аутопластики с аутодермопластикой // Arta Medica. - 2007. - № 4 (25): Материалы X съезда ассоциации хирургов Молдовы. - С. 152-153.

11. Ботезату A.A. Морфологические изменения погружного аутодер-мального лоскута в отдаленные сроки после операции // Arta Medica. - 2007. - № 4 (25): Материалы X съезда ассоциации хирургов Молдовы - С. 153-154.

12. Ботезату A.A. Аутодермальная пластика свободным погружным лоскутом // Медицинский курьер, Молдова. - 2007. - № 5 (299). - С. 76 - 78.

13. Ботезату A.A., Грудко С.Г., Коцюруба A.M. Выбор оптимального метода герниопластики паховых грыж // Медицинский курьер, Молдова. -2007. -№6 (300).-С. 14-18.

14. Ботезату A.A. Хирургическое лечение пупочных грыж у взрослых // Вестник ПГУ.-2008.-№ 2 (31).-С. 35-41.

15. Ботезату A.A. Алгоритм хирургического лечения пупочных грыж// Вестник герниологии. - М., 2008. - Вып. III. - С. 17-24.

16. Ботезату A.A., Грудко С.Г., Коцюруба A.M. Выбор способа герниопластики первичных и рецидивных паховых грыж // Вестник герниологии. -М., 2008. - Вып. III. - С. 25-34.

17. Ботезату A.A. Комбинированные способы герниопластики боковых грыж живота // Медицинский курьер, Молдова. -2008. - № 5 (305). - С. 12-17.

18. Ботезату A.A., Коцюруба A.M., Грудко С.Г. Сочетание аутопластики с аутодермопластикой при лечении паховых грыж // Герниология. - М., 2008.

-№4(20).-С. 36-37.

19. Ботезату A.A. Сочетание транспозиции прямых мышц и аутодермопластики - альтернативный метод лечения срединных послеоперационных и рецидивных грыж // Герниология. - М., 2008. - № 4 (20). - С. 37-38.

20. Ботезату A.A., Балицкий В.Т., Эвальд A.M. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения грыж передней брюшной стенки больших и гигантских размеров // Вестник ПГУ. - 2009. - № 2 (34). - С. 66-72.

21. Ботезату A.A., Коцюруба A.M., Грудко С.Г. Лечение рецидивных паховых грыж // Вестник ПГУ. - 2009. - № 2 (34). - С. 77-83.

22. Ботезату A.A., Коцюруба A.M., Маракуца Е.В. Хирургическое лечение бедренных грыж // Медицинский курьер, Молдова. - 2009. - № 5 (311). -С. 71-74.

23. Ботезату A.A., Коцюруба A.M., Ангел Р.Г. Качество жизни больных после герниопластики паховых грыж комбинированными способами // Герниология. - 2009. - № 3 (23). - С. 8-9.

24. Ботезату A.A., Райляну Р.И. Мониторинг внутрибрюшного давления у больных с большими и гигантскими грыжами, оперированных комбинированными способами // Герниология. - 2009. - № 3 (23). - С. 9.

25. Ботезату A.A. Транспозиция прямых мышц живота при гернио-пластике больших и гигантских срединных грыжевых дефектов // Вестник ПГУ. -2010. — № 1(36).-С. 93-106.

26. Ботезату A.A., Коцюруба A.M. Комбинированный способ герниопластики бедренных грыж // Матер1'али наукового конгресу «IV М1жнародш пироговсью читання», присвяченого 200-р1ччю з дня народження M.I. Пи-рогова. XXII з'1'зд xipypriB УкраУни. - Вшниця, 2010. - Т. 1. - С. 46-47.

27. Ботезату A.A., Райляну Р.И. Внутрибрюшное давление после герниопластики обширных срединных грыж // Матер1али наукового конгресу «IV М1жнародш пироговськ! читання», присвяченого 200-р1ччю з дня народження M.I. Пирогова. XXII з'Узд xipypriB Украши. - Вшниця, 2010- Т. 1. -С. 47.

28. Ботезату A.A., Эвальд A.M. Реконструкция брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыжах // Матер1али наукового конгресу «IV М1жнародш пироговсью читання», присвяченого 200-р1ччю з дня народження M.I. Пирогова. XXII з'Узд xipypriB Украши. - Вшниця, 2010. - Т. 1. - С. 48.

29. Ботезату A.A. Хирургическое лечение пупочных грыж у взрослых // VII конференция «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2010. -С.51-53.

30. Ботезату A.A., Коцюруба A.M., Райляну Р.И., Эвальд A.M. Лечение больших послеоперационных, рецидивных срединных грыж комбинированными способами // VII конференция «Актуальные вопросы герниологии» -М„ 2010.-С. 54-56.

31. Ботезату A.A. Лечение грыж передней брюшной стенки. Сочетание аутопластики с аутодермопластикой. Монография. - Тирасполь: Изд-во При-днестр. ун-та, 2011. - 199 с.

32. Ботезату A.A., Райляну Р.И. Классификация послеоперационных грыж брюшной стенки // VIII конференция «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2011. - С. 37-39.

33. Ботезату A.A., Райляну Р.И., Эвальд A.M. Результаты лечения грыж передней брюшной стенки комбинированными способами герниопластики // VIII конференция «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2011 -С. 39-41.

34. Ботезату A.A. Мониторинг внутрибрюшного давления и профилактика синдрома абдоминальной компрессии при герниопластике больших и гигантских срединных грыж // Изв. высших учебных заведений, поволжский регион. - 2011. - № 4 (20). - С. 2&-36.

35. Ботезату A.A., Райляну Р.И. Абдоминопластика при грыжесечениях больших и гигантских послеоперационных и рецидивных срединных грыж // Московский хирургический журнал. - 2011. - № 6 (22). - С. 14-18.

36. Ботезату A.A. Аутодермопластика как альтернатива аллопластичес-кому протезированию передней брюшной стенки (обзор литературы) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т. 171, № 1. - С. 102-106.

37. Ботезату A.A. Алгоритм хирургического лечения пупочных грыж // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2012. - Сер. 11, вып. 1. -С. 98-106.

38. Ботезату A.A., Райляну Р.И. Реконструкция брюшной стенки методом сочетания «component separation» техники с аутодермопластикой при послеоперационных и рецидивных срединных грыжах // III международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - М., 2012. - С.135-137.

39. Ботезату A.A.1, Нурмеев И.Н.2 Сочетание аутопластики с аутодермопластикой при лечении боковых грыж живота // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93. - С. 250-255.

40. Ботезату A.A. Аутодермопластика в лечении грыж передней брюшной стенки (обзор литературы) // Вестник северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.—2012.-Т. 4, № 1. -С. 103-110.

41. Ботезату A.A., Райляну Р.И., Эвальд A.M. Профилактика образования послеоперационных грыж при холецистэктомиях // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск, 2012. - С. 272-276.

42. Ботезату A.A. Способ герниопластики бедренной грыжи //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2012. - Т. 5, № 2. - С. 441—444.

43. Ботезату A.A., Райляну Р.И. Современные способы герниопластики паховых грыж//Вестник ПГУ. - 2012.-№ 2 (41). - С. 30-38.

44. Ботезату A.A., Лечение рецидивных паховых грыж // Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново, 2012. - Т. 17, JV® 1. - С. 60-65.

45. Ботезату A.A. Результаты лечения рецидивных срединных грыж живота // IX конференция «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2012. -С. 47^19.

46. Райляну Р.И., Ботезату A.A., Коваленко Т.Н. Изучение функции мышц передней брюшной стенки у больных с послеоперационными срединными грыжами // IX конференция «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2012.-С. 176-179.

47. Ботезату A.A. Комбинированные методы герниопластики паховых грыж // Вестник РУДН. Сер. Медицина. - М., 2012. - № 4. - С. 83-87.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ботезату A.A., Янов В.Н. Способ радикальной герниопластики рецидивных паховых грыж. Удостоверение № 250 от 19.10.1999 г. РАИС.

2. Ботезату А. Метод герниопластики послеоперационных вентральных срединных гигантских рецидивных грыж. Патент № 1778, 30.11.2001 г., Гос. агентство по защите индустриальной собственности Молдовы.

3. Ботезату А. Хирургическая игла. Патент № 1806, 31.12.2001 г., Гос. агентство по защите индустриальной собственности Молдовы.

4. Ботезату А. Метод герниопластики послеоперационных вентральных гигантских рецидивных грыж в сочетании с ожирением. Патент № 1915, 31.05.2002 г. Гос. агентство по защите индустриальной собственности Молдовы.

5. Ботезату А. Метод герниопластики в случаях срединных послеоперационных больших и гигантских рецидивных грыж. Патент № 2161, 31.05.2003 г., Гос. агентство по защите индустриальной собственности Молдовы.

6. Ботезату A.A. Способ комбинированной герниопластики нижнебоковых параректальных послеоперационных грыж. Патент № 343. Государственный реестр Министерства юстиции ПМР, 11.06.2007 г. Удостоверение № 1092.

7. Ботезату A.A., Грудко С.Г. Способ комбинированной герниопластики паховых грыж. Патент № 345. Государственный реестр Министерства юстиции ПМР, 22.06.2007 г. Удостоверение № 1100.

8. Ботезату А. Метод комбинированной герниопластики при сложных формах паховых грыж. Патент № 3396, 30.09.2007 г., Гос. агентство интеллектуальной собственности Молдовы.

9. Ботезату А. Метод комбинированной герниопластики при нижнебоковых, параректальных больших и гигантских грыжах. Патент № 3397, 30.09.2007 г., Гос.агентство интеллектуальной собственности Молдовы.

10. Ботезату A.A. Способ герниопластики пупочных грыж. Патент № 357. Государственный реестр Министерства юстиции ПМР, 31.03.2008 г. Удостоверение № 1128.

11. Ботезату А.А, Грудко С.Г. Способ герниопластики сложных форм паховых грыж. Патент №358. Государственный реестр Министерства юстиции ПМР, 26.05.2008 г. Удостоверение № 1131.

12. Ботезату A.A., Грудко С.Г., Коцюруба А.М. Способ герниопластики бедренных грыж. Патент № 362. Государственный реестр Министерства юстиции ПМР, 07.07.2008 г. Удостоверение № 1141.

13. Ботезату A.A. Паракостальная лапаротомия без пересечения прямой мышцы. Рац. предложение № 1 м. ф. от 28.08.2008 г. ПГУ им. Т.Г. Шевченко.

14. Ботезату A.A. Способ абдоминопластики при герниопластике послеоперационных и больших пупочных грыж, сочетающихся с ожирением HI—IV степени. Рац. предложение № 7 от 24.04.2009 г. ПГУ им. Т.Г. Шевченко.

15. Ботезату А. Метод герниопластики паховой грыжи. Патент № 3884, 30.04.2009 г., Гос. агентство интеллектуальной собственности Молдовы.

РЕЗЮМЕ

«Комбинированная пластика грыж передней брюшной стенки с использованием аутодермального трансплантата»

Оперативные вмешательства по поводу грыж остаются наиболее выполняемыми в практике общехирургических стационаров, составляя от 10 до 21% всех хирургических вмешательств. При этом результаты лечения во многих случаях оказываются неудовлетворительными. Так, рецидивы после аутопластических операций при срединных послеоперационных грыжах составляют 25-63%, пупочных - 20-28%, паховых - от 19,6 до 35%.

Аллопластика ненамного улучшила результаты лечения. Послеоперационные осложнения (серомы) наблюдаются у 30-35%, а рецидивы даже при самой надежной укладке эндопротеза (ретромускулярно) - у 5-10% прооперированных.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения грыж путем разработки новых патогенетически обоснованных способов герниопластики, сочетающих аутопластику с аутодермопластикой. Предложенные способы герниопластики, с одной стороны, обеспечивают надежное закрытие грыжевых дефектов брюшной стенки, с другой - направлены на восстановление функции мышц живота.

Работа основана на анализе собственного клинического материала, накопленного в период 2001-2012 гг. Проанализированы результаты лечения 941 больного с первичными, послеоперационными, рецидивными грыжами передней брюшной стенки различной локализации. Использование предложенных способов герниопластики позволило сократить число послеоперационных осложнений до 3,8%, а рецидивы при послеоперационных, рецидивных срединных грыжах составили 2,2%; боковых-2,1%; пупочных - 0,8%; при паховых грыжах- 1,5%.

ABSTRACT

«Combination of autodermoplasty and autoplasty in treatment of hernias of the front abdominal wall»

Operative interventions concerning hernias remain the most executable in practice of general surgical hospitals, compounding from 10 to 21 % from all surgical interventions. At the same time, results of treatment in many cases turned out unsatisfactory. So relapses after autoplastic operations at median postoperative hernias compound 25-63 %; at umbilical - 20-28 %; at inguinal - from 19,6 to 35 %.

The alloplasty not so much improved results of treatment. Quantity of postoperative complications (seroma) are observed at 30-35 %, and relapses even at the safest setting of the endoprosthesis (retromusculary) are compounded by 5-10 %.

The purpose of the present research was improving of results of surgical treatment of hernias by means of new pathogenetically well-founded methods of the hernioplasty combining the autoplasty with autodermoplasty. The offered methods of hernioplasty on the one hand reliably occlude hernial defects of the abdominal wall, on the other part are directed on restoration of function of muscles of abdomen.

Work is based on the analysis of own clinical material which has been saved up about 2001-2012. Results of treatment of 941 patients with primary, postoperative, recurrent hernias of the front abdominal wall of various localisation are analysed. Use of the offered methods of hernioplasty have allowed to reduce number of postoperative complications to 3,8 %, and relapses have made up: at postoperative, recurrent median hernias of 2,2 %; at lateral - 2,1 %; at umbilical - 0,8 %, at inguinal hernias - 1,5 %.

Автореферат

Ботезагу Александр Антонович

КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОДЕРМАЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Подписано в печать 12.12.2012. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,9 . Тираж 100 экз.

Отпечатано с готового оригинал-макета в Изд-ве Приднестр. ун-та. 3300, г. Тирасполь, ул. Мира, 18