Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Выбор объема оперативного вмешательства при гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени

На правах рукописи

АБИРОВ КУБАНЫЧБЕК ЭСЕНАЛИЕВИЧ

ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЕ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА

ПЕЧЕНИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ноя т

005539363

Москва - 2013

005539363

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук

(директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., проф. Давыдов Михаил Иванович) Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Патютко Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

1. Комов Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения диагностики опухолей Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук.

2. Буриев Илья Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, директор "Мединцентр" Главного управления дипломатического корпуса при Министерстве иностранных дел Российской Федерации.

Ведущее учреяедение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации. s

Защита диссертации состоится « /3 » ¡¡^¿¿Ы^ 201-3 г. в —часов на заседании диссертационного совета Д00У.017.02 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе 24)

Автореферат разослан

201^г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 0 \ Барсуков Юрий Андреев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гепатоцеллюлярный рак входит в число пяти наиболее распространенных злокачественных новообразований в мире. В России заболеваемость гепатоцеллюлярным раком мужчин-4,4%, женщин-1,9% на 100 ООО населения. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, их соотношение 2:1, [Давыдов М.И и др., 2010]. В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости и смертности от первичных злокачественных опухолей печени, из них гепатоцеллюлярная карцинома диагностируется у 85% пациентов ГЦК и в большинстве случаев развивается на фоне цирроза. По разным данным у больных гепатоцеллюлярным раком диагностика сопутствующего цирроза печени варьирует от 30 до 80% [Okuda Н. et. al., Res Clin Gastroenter, 2007].

Известно, что основными предрасполагающими факторами развития гепатоцеллюлярного рака являются вирусные гепатиты. В мире вирусным гепатитом В инфицировано около 350 млн. и гепатитом С 300 млн. человек. Риск возникновения ГЦК при хроническом косительстве вирусов гепатита в 150-200 раз выше, чем у здоровых людей. Последние данные показывают, что среди тех больных, у которых прогрессирование гепатита С дошло до стадии цирроза печени возникновение ГЦК за 15 летний период может составить 60-75%. В Японии гепатит С в 70% всех случаев является причиной развития ГЦК, а в США этот показатель равен 30-50%. [Ивашкин В. Т. и др., 2009].

В конце XX века летальность после резекций печени на фоне сопутствующего цирроза достигала 21% [Nadig DE, et. al. Arch Surg 1997]. В последние годы в связи с отработкой хирургической тактики и послеоперационного ведения больных, отмечено улучшение непосредственных результатов лечения. Но несмотря на это, некоторые исследователи считают цирроз печени прямым противопоказанием к хирургическому лечению, другие рекомендуют операции ограниченного объема, где должно удаляться не более 'А функционирующей печеночной паренхимы [FongA.Y. et.al., 2001]. Также существуют публикации, где ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени [Schwartz М, et.al., 2007]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводится лечение, как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени. Несмотря на теоретическое преимущество, хорошие результаты после ортотопической трансплантации печени получены только при соблюдении Миланских критериев [Mazzaferro V. et al, 2009]. И если это объединить с дефицитом донорской печени, когда реципиенты месяцами находятся на листе ожидания, и не все получают долгожданную операцию, а также с пожизненной иммуносупрессивной терапией, то дальнейшие разработки темы рака на фоне сопутствующего цирроза становятся еще более актуальны. [Teh S.H. et.al. 2005; Wu С.С. et.al., 2005; Montorsi M. et al. 2005; Jonas S. et al. 2001; MoyaA. et al, 2002]

Кроме того летальность после резекций печени (0-16%), даже выполненных на фоне цирроза, сопоставима с результатами ортотопической трансплантации печени (1,7-18,3%) [Montorsi М, et al. J Gastrointest Surg 2005]. Цирроз печени, как любое другое заболевание различен в зависимости от тяжести, и поэтому всех пациентов нельзя объединять в одну группу. До сих пор нет единого мнения о тактике лечения больных ГЦР на фоне цирроза печени. И остро стоит вопрос, при выборе резекции печени, какой объем паренхимы печени с минимальным риском для больного гепатоцеллюлярным раком можно удалить на фоне цирроза?

Цель исследования:

Определить возможный объем операции и критерии, способствующие улучшении результатов лечения у больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени..

Задачи исследования:

1. Изучить результаты хирургического лечения у больных ГЦК на фоне цирроза печени от объема интраоперационной кровопотери. Дать сравнительную характеристику, зависимости результатов хирургического лечения больных без цирроза печени от объема резекции печени.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных ГЦК в зависимости от наличия цирроза печени. Изучить факторы, влияющие на результаты лечения больных с сопутствующим циррозом печени.

3. Изучить непосредственные результаты при пережатии гепатодуоденальной связки у больных ГЦК на фоне цирроза печени.

4. Изучить непосредственные результаты при выполнении лимфодиссекции у больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения у больных ГЦК в зависимости от наличия цирроза печени. Изучить факторы, влияющие на выживаемость больных с сопутствующим циррозом печени.

6. Определить объем резекции печени, позволяющий достигнуть наилучших отдаленных результатов лечения.

Научная новизна исследования

В работе на основании статистического анализа разработан алгоритм оценки функции печени, проведен сравнительный анализ интраоперационных, непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ГЦК на фоне и без цирроза печени, на основании которых разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению в зависимости от степени цирроза печени и объема ее поражения.

Практическая значимость исследования

Внедрение итогов научного исследования в клиническую практику позволит:

1) более точно определить оптимальную лечебную тактику больных ГЦР с циррозом печени.

2) улучшить результаты хирургического лечения в группе больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной конференции 31 мая 2013г. ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН с участием хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, торакального отделения, отделения эндоскопии№2 отделения радиохирургии, паталого-анатомического отделения, лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ПМГМУ им. И. М. Сеченова.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация, изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, и указателя литературы, включающего 143 отечественных и зарубежных источников, включая публикации самых последних лет, иллюстрирована 79 таблицами, 12 рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе клинического материала 180 больных, радикально оперированных по поводу гепатоцеллюлярного рака, которые находились на обследовании и лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. H.H. Блохина с 1990г по

5

2012г по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. По поводу гепатоцеллюлярной карциномы выполнено 180 резекций печени, из них 120 в группе без цирроза и 60 больных оперированы на фоне цирроза печени. В зависимости от распределения по шкале Чайлд- Пью в классе А было 43 больных и 17 пациентов класса В.

В зависимости от распределения пациентов по полу достоверно преобладали мужчины 67,3%, женщины составили 32,7% (р=0,005). Возраст больных варьировал от 13 до 78 лет, медиана возраста составила - 49,6 лет. Средний возраст в группе пациентов без цирроза печени составил 51 лет, в группе с сопутствующим циррозом печени 59 лет. Во всех группах преобладали больные старше 50 лет. Соотношение по группам исследования представлено в таблице №1. Статистически значимой разницы по полу и возрасту в группах больных не выявлено.

Таблица №1 Характеристика пациентов по возрасту

Возраст Без цирроза (п=120) Цирроз (n=60) Всего (п=180) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

До 29 30 25 3 5 33 18,3 р=0,02

30-39 14 11,6 1 1,7 15 8,3 р=0,04

40-49 13 10,9 8 13,3 21 11,7 р=0,80

50-59 27 22,5 21 35 48 26,7 р=0,10

Старше 60 36 30 27 45 63 35 р=0,0б

До момента выявления от опухолевого поражения печени до оперативного лечения -большинство больных (68,3%) оперированы в сроки более от 3 до 6 месяцев после установления диагноза, что характеризует позднюю обращаемость и направляемость больных в специализированные учреждения.

Таблица №2 Сроки выявления от диагностики до оперативного лечения

Срок от выявления опухоли Без цирроза Цирроз Всего

(п= 120) (п=60) (п=180) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

До 3 месяцев 31 25,9 26 43,3 57 31,7 р=0,02

От 3 до 6 месяцев 47 39,1 19 31,7 66 36,6 р=0,41

От 6 до 12 месяцев 36 30 9 15 45 25 р=0,04

Более 12 месяцев 6 5 6 10 12 6,7 р=0,34

У большинства больных самым основным клиническим проявлением во всех группах были боль и тяжесть в правом подреберье. В общей группе эти синдромы встречаются у 68,8% больных, в группе без цирроза у 69,1% и в группе с циррозом у 68 (р=0,95). Бессимптомное течение болезни в общей группе наблюдалось у 20% больных, в группе без цирроза у 20,8% и у больных на фоне цирроза 18,3% (р=0,84).

Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 50 человек (24,8%). В обеих группах

сопутствующая патология встречалась в одинаковом количестве - в группе без цирроза 88,3% и при циррозе у 86,6%.

Таблица №3. Распределение больных с сопутствующей патологией

Сопутствующая Без цирроза Цирроз Всего

соматическая патология (п= 120) (п=60) (п=180)

Абс. % Абс. % Абс. %

Отсутствует 41 28,2 3 5,4 44 21,9

Заболевания сердечно- 48 33,1 3 5,4 51 24,8

сосудистой системы

Заболевания желудочно- 18 12,4 14 25,4 31 15,1

кишечного тракта

Заболевание легких 13 8,9 13 23,6 26 12,6

Сахарный диабет 8 5,5 11 20 19 9,2

Заболевание вен 8 5,5 7 12,7 15 7,3

Другие 11 7,5 4 7,2 15 7,3

В настоящее время существует много классификаций функции печени, но одной из самых простых в использовании и при этом точной в прогнозировании является классификация Child-Pugh. Поэтому мы сочли важным проанализировать непосредственные результаты лечения в зависимости от печеночно-клеточной функции. В наших исследованиях 43 (71,7%) пациента были с циррозом Child -Pugh А и 17 больных (28,3% ) с циррозом Child- Pugh В (р=0,01). Пациентам с циррозом Child - Pugh С хирургическое лечение не проводилось, в связи с тяжелым состоянием и наличием осложнений цирроза печени. Таблица № 4 Распределение пациентов по шкале Child - Pugh

Всего (п=60)

Абс. %

Child - А 43 71,7

Child - В 17 28,3

*р=0,01

Проявлением портальной гипертензии на фоне цирроза печени является наличие асцита: в группе больных на фоне цирроза асцит наблюдался у 12 (20%) больных, в группе без цирроза у 9 (7,5%) (р=0,02). Основными факторами, влияющими на решение вопроса о хирургическом лечении, являются размер и количество опухолей в печени, локализация, врастание в магистральные сосуды, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. В наших анализах опухоль чаще поражала правую долю печени - 85 случаев (47,2%). Поражение левой доли встречалось в 55(30,6%) случаях. Поражение обеих долей печени встречалось у 40 больных (22,2%). В группе больных без цирроза печени поражение правой доли в 44,1%, при циррозе 53,3% (р=0,31), поражение левой доли 30,9%, при циррозе 30% (р*=0,95). Билобарное поражение в группе без цирроза встречалось у

25%, при циррозе 16,7% (р=0,28'). Таким образом, достоверных различий в локализации в обеих группах не выявлено.

При изучении количества опухолевых узлов в печени - в группе без цирроза 82(68,3%) и с циррозом печени 41 случаев (68,3%) в одинаковом количестве превалировали солитарные узлы. Количество от 2 до 3 узлов наблюдались в группе без цирроза и с циррозом у 18 (15%) и у 13больных (21,7%) соответственно. Множественные узлы от 3 и выше наблюдались в группе без цирроза (16,7%), в группе с циррозом (10%) (р=0,2).

Размеры опухолевых узлов в печени варьировали от 2 см до 28 см. В общей группе наиболее часто встречались опухолевые узлы размером от 5 до 10 см у 88 больных (48,9%), у 69 больных (38,3%) наблюдались опухоли больше 10 см. Опухолевые узлы меньше 5 см. встретились у 23 пациентов (12,8%). При сравнительной оценке в зависимости от наличия цирроза печени, опухолевые узлы до 5 см. чаще встречались в группе с циррозом печени 25% против 6,7%, тогда как узлы больше 10см преобладали в группе без цирроза 45% против 25% (р=0.01).

При анализе распространенности опухолевого процесса выявлено, что метастазы в лимфатические узлы встречались чаще в группе без цирроза 14,1% против 2% (р=0,03). Врастание в диафрагму в группе без цирроза встречались у 4,8%, в группе на фоне цирроза у 6,2% (р=0,9). Так же в группе без цирроза чаще встречались инвазия в сосуды 16,1% против 8,2% (р=0,2). Однако тромбоз воротной вены встречался только в группе больных с циррозом печени (4,1%). В группе больных без цирроза отмечались поражения лимфатических узлов малого и большого сальника, тромбоз желчных протоков.

Таблица № 5. Характеристика распространенности опухолевого процесса

Распространенность опухолевого процесса Без цирроза (п=120) Цирроз (п=60) Всего (п=180)

Абс. % Абс. % Абс. %

Метастазы в регионарные лимфатические узлы 15 14,1 1 2 16 10,3

Врастание в диафрагму 5 4,8 3 6,2 8 5,1

Метастаз в большой сальник 2 1.9 - - 2 1,3

Метастаз в малый сальник 2 1,9 - - 2 1,3

Тромб в желчных протоках 2 1,9 - - 2 1,3

Врастание в клетчатку 1 0,9 - - 1 0,6

Врастание в желудок 1 0,9 1 2 2 1,3

Инвазия в сосуды: 17 16,1 4 8,2 21 13,6

-тромб в воротной вене - - 2 4,1 2 1,3

-тромб в печеночной вене 2 1,9 1 2 3 2

-тромб в нижней полой вене 1 0,9 1 2 2 1,3

При выполнении резекций особое внимание уделялось сохранению достаточного объема печеночной паренхимы, которое было определяющим фактором для выбора адекватного объема оперативного вмешательства на печени у больных с сопутствующим циррозом. В группе больных при отсутствии цирроза печени - превалировали обширные операции у 95 больных (79,1%) против экономных у 25 (20,8%) (р=0.001), а в группе больных ГЦК на фоне цирроза выполнены обширные резекции выполнены у 29 (48,3%), экономные у 31 (51,7%) (р=0,001). Среди экономных резекций преобладали анатомические резекции 28,3% против неанатомических 16,7% (р=0,18').

Таблица №6 Распределение пациентов в зависимости от объема операций и наличия цирроза печени

Объем резекции печени Без цирроза (п=120) Цирроз (п=60) Всего (п=180) Значение Р*

Абс. % Абс. % Абс. %

Экономные 25 20,8 31 51,7 56 31,1 р=0,001

Анатомические 17 68,0 17 54,8 34 60,7 р=0,03

Неанатомические 4 16,0 10 32,3 14 25,0 р=0,004

Комбинированные 4 16,0 4 12,9 8 14,3 р=0,52

Обширные 95 79,1 29 48,3 124 68,9 р=0,001

-РПГГЭ 16 16,8 2 6,9 18 14,5 р=0,06

-РЛГГЭ 8 8,4 1 3,4 9 7,3 р-0,27

-ГОТЭ 43 45,3 22 75,9 65 52,4 р=0,95

-лггэ 28 29,5 4 13,8 32 25,8 р=0,01

В общей группе больных в основном выполнялись резекции печени воротным способом у 104 (83,9%) больных, фиссуральный способ резекции применен в 14 (11,2%) случаях и в 6 (4,9%) случаях применялся Habib- Sealer. В обеих группах больных без цирроза и на фоне цирроза преобладали резекции печени воротным способом 85 (89,5%) и 19 (65,6%) соответственного,00/j. Фиссуральный способ резекции в два раза больше проводился в группе больных с циррозом печени 5 (17,2%) против без цирроза 9 (9,5%) (р=0,005'), так же Habib -Sealer больше использовался в группе больных с циррозом 5 (17,2%) против 1 (1%) (р=0,002').

Наиболее простым и эффективным методом предупреждения кровопотери является Pringle-маневр (пережатие сосудов гепатодуоденальной связки). В наших исследованиях пережатие гепатодуоднальной связки варьировало от 3 до 34 минут, в среднем 12,6 мин. Pringle-маневр одинаково часто применялся в обеих группах, в группе без цирроза у 50 больных (44,1) %, с циррозом у 27 (45%) (р=0,99).

Таблица 7 Пережатие гепатодуоденальной связки (Рп1^1е-маневр)

Пережатие ГДС Без цирроза (п=120) Цирроз (п=60) Всего (п=120) Значение Р*

Абс. % Абс. % Абс. %

Производилось 53 44,1 27 45,0 80 44,4 р=0,99

Не производилось 67 55,8 33 55,0 100 55,6

Гистологический индекс фиброза печени (МЕТАVIII) оценен у 66 пациентов. Больных с неизмененной паренхимой печени БО составило 22 больных (33,3%). МЕТАУЖ Р1, Б2, ИЗ объедены в одну группу - фиброз и в общей сложности их было 24 больных (36,3%). Пациентов МЕТАУШ Б4 - цирроз составило 20 человек (30,3%). При статистическом анализе не было выявлено достоверной разницы.

Непосредственные результаты хирургического лечения при ГЦК на фоне цирроза печени.

Послеоперационные осложнения.

Послеоперационные осложнения после резекций печени при ГЦК по данным литературы варьирует до 52%. В нашем исследовании послеоперационные осложнения возникли: в общей группе больных у 79 больных (43,9%), в группе без цирроза у 47 (39,2%), а в группе с циррозом у 32 больных (53,3%), достоверной разницы не выявлено (р=0,1). Число осложнений несколько превысило число больных, поскольку у ряда пациентов имелось более одного осложнения. В группе больных с циррозом печени по частоте возникновения послеоперационных осложнений на первом месте была печеночная недостаточность у 14 (33,3%), а при отсутствии цирроза 20 (11,7%) (р=0,001). На втором месте почечная недостаточность 20% и асцит 20% случаев, в группе без цирроза 3,3% и 3,3% соответственно (р=0,0006'•). Затем по частоте осложнений наблюдались пневмония у 15%, при отсутствии цирроза 6,7% (р=0,1) и ДВС синдром у 15%, а в группе без цирроза у 0,8% ф=0,0004). Кровотечение при циррозе встречалось у 10% пациентов, при отсутствии у 1,7% пациентов (р=0,02). В группе без цирроза на втором месте из часто встречаемых осложнений были желчные свищи у 10,8%, при циррозе у 6,7%, на третьем месте абсцесс у 8,3%, при циррозе у 6,7%, нагноение послеоперационной раны у 2,5%, при циррозе 8,3%, сепсис у 0,8%, при циррозе у 5%, но при всех перечисленных осложнениях статистически достоверной разницы не получено. Таким образом, при сопутствующем циррозе печени достоверно преобладали осложнения связанные с исходным нарушением печеночно-клеточной функции. При сравнительной оценке послеоперационных осложнений у пациентов без цирроза печени, с циррозом СЫИ-Р^И А и СЫШ-Р^И В мы выявили достоверное увеличение этого показателя у пациентов с циррозом СЫМ-Р^И В в сравнении с СЫИ-РиёЬ А (82,4%) против (40,8%) (р=0,002).

10

Таблица №8. Уровень послеоперационных осложнений в зависимости от функции печени.

Осложнения Без цирроза (п= 120) Цирроз Р*

Child-Pugh А (п = 43) Child-Pugh В (п = 17)

47(39.2%) 18(41.9%) 14(82.4%) 1-2 =0,76 1-3=0,001 2-3=0,005

♦Комментарии к таблице: 1- без цирроза, 2 - Child - Pugh А, 3 - Child - Pugh В

В нашем сравнительном анализе послеоперационных осложнений после обширных резекций в зависимости от функции печени получены следующие данные: при отсутствии цирроза печени послеоперационные осложнения были у 46,3% больных. Тогда, как у оперированных больных на фоне цирроза печени при Child - Pugh А и Child - Pugh В осложнения встречались в 55% и 88,9% случаях соответственно. Выявлено достоверное увеличение (р=0,015) в группе Child - Pugh В в сравнении с группой без цирроза. Тогда как при сравнительной оценке групп больных с циррозом печени выявлена тенденция к увеличению осложнений в группе Child-Pugh В (р=0,08).

В нашем исследовании прослежены биохимические показатели у 90 больных перед операцией, которые характеризуют печеночно-клеточную функцию. Оценены количества послеоперационных осложнений в зависимости от уровня: альбумина, протромбина, тромбоцитов, билирубина и трансфераз. При низком уровне альбумина осложнения встречались у 75%, тогда как при нормальном уровне альбумина осложнения были у 46,5% больных (р=0,5'). Таким образом, отмечалась тенденция к увеличению осложнений при снижении белково - синтетической функции печени. При повышении уровня фермента AJIT отмечалось тенденция к увеличению послеоперационных осложнений (р=0,82'). При повышении уровня ACT не зависимо от наличия цирроза печени отмечалось увеличение послеоперационных осложнений (р=0,04). При нормальном уровне протромбина количество осложнений было больше во всех группах, но во всех случаях не получено достоверной разницы (р=0,95). Эти данные интерпретировать сложно, в связи с небольшим количеством больных в группе с низким уровнем протромбина. При повышении уровня билирубина отмечалось тенденция к увеличению осложнений (р=0,3'). В группе больных с циррозом печени при количестве тромбоцитов <180 осложнения встречались у 54,1%, при нормальном количестве тромбоцитов осложнения наблюдались у 36,3% (р=0,5). В связи с тенденцией увеличения осложнений в группе больных с циррозом печени мы более детально просчитали группу больных с циррозом печени, у которых количество тромбоцитов было <180. У пациентов при количестве тромбоцитов <100 осложнения встречались в 100% случае - (у всех 5 диагностировались: печеночная недостаточность, почечная недостаточность, ДВС и у 3 больных кровотечения), уровень ошибки приближен к допустимому (р=0,06).

11

При исследовании послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства мы получили следующие результаты: в общей группе при экономных резекциях печени осложнения были в 28,6% случаев, тогда как при обширных резекциях осложнения встречались в 50,8% (р=0,008). В группе больных без цирроза при проведении экономных операций у 25 (12%) отмечались послеоперационные осложнения, в группе с циррозом у 31 (41,9%) (р=0,03). Осложнения в группе больных на фоне цирроза после анатомической резекции составили 35,3%, при неанатомической резекции 50% (р=0,7).

Таблица №9. Количество послеоперационных осложнений у больных ГЦК в зависимости от объема операций

Объем резекции Без цирроза Цирроз Всего

печени (п=120) (п=60) (п=180)

N Осл. % N Осл. % N Осл. %

Экономные 25 3 12 31 13 41,9 56 16 28,6

Анатомические 17 2 11,7 17 6 35,3 34 8 23,5

Неанатомические 4 1 25 10 5 50 14 6 42,9

Комбинирован. 4 1 25 4 2 50 8 3 37,5

Обширные 95 44 46,3 29 19 65,5 124 63 50,8

-РПГГЭ 16 8 50 2 1 50 18 9 50

-РЛГГЭ 8 4 50 1 1 100 9 5 55,6

-пггэ 43 23 53,5 22 15 68,2 65 38 58,5

-лггэ 28 9 32,1 4 2 50 32 11 34,4

При оценке послеоперационных осложнений в зависимости от способа резекции печени (фиссуральной, воротной) при обширных операциях мы пришли к выводу, что количество осложнений не зависит от способа резекции печени.

В анализе послеоперационных осложнений при применении Рпп§1 - маневра и при его отсутствии во всех группах мы не выявили существенной разницы (р=0,5) и пришли к следующему выводу, что правильное применение Рпп§1 - маневра не увеличивает количество послеоперационных осложнений.

Основным прогнозируемым осложнением при пережатии гепатодуоденальной связки является печеночная недостаточность. Поэтому мы провели анализ влияния пережатия гепатодуоденальной связки на развитие печеночной недостаточности: в группе без цирроза при отсутствии и при проведении Рпгщ1 - маневра печеночная недостаточность наблюдалось у 10,4% и 13,2% соответственно (р=0,8), на фоне цирроза печени проявление печеночной недостаточности были одинаковы как при проведение Рп^1 - маневра, так и при его отсутствии по 33,3% (р=0,7).

При сравнительной оценке послеоперационных осложнений при экономных и обширных операциях в зависимости от пережатия ГДС, мы не выявили влияния пережатия ГДС на уровень послеоперационных осложнений.

Таблица №10 Уровень послеоперационных осложнений при экономных и обширных операциях в зависимости от пережатия ГДС

Пережатие где Без цирроза (п=120) Цирроз (п=60) Всего (п=180)

N Осл. % N Осл. % N Осл. %

При экономных операциях

Нет 13 2 15,3 17 6 35,3 30 8 26,7

Да 12 1 8,3 14 7 50 26 8 30,7

При обширных операциях

Нет 54 24 44,4 16 12 75 70 36 51,4

Да 41 20 48,7 13 7 53,8 54 27 50

Нами проведен анализ медианы объема кровопотери в зависимости от наличия цирроза печени и пережатия ГДС при экономных и обширных операциях, где было выявлено, что при отсутствии Pringl- маневра отмечено достоверное увеличение интраоперационной кровопотери у больных с циррозом печени (р=0.02).

При анализе медианы продолжительности времени операции в зависимости от наличия цирроза печени и пережатии ГДС при экономных и обширных операциях мы получили следующие результаты: в группе пациентов без цирроза печени после экономных операциях при пережатии ГДС медиана времени составило ЮОмин, а при отсутствии Pringl - маневра 115 мин. (р=0,41), в группе на фоне цирроза медиана времени составляло 150 против 140 мин. соответственно (р=0,55). При обширных операциях в группе без цирроза медиана продолжительности времени при Pringl - маневре 160 мин., при отсутствии 162,5 мин. (р=0,77). В группе с циррозом печени 205 против 180 мин. соответственно (р=0,44). Однако при пережатии ГДС на фоне цирроза печени отмечается достоверное увеличение продолжительности операции (р-0,03).

При оценке медианы продолжительности оперативного вмешательства в зависимости от способа резекции при обширных операциях отмечено достоверное увеличение продолжительности операции при воротном способе на фоне цирроза (р=0,04).

Самым опасным интраоперационным осложнением при резекции печени является кровотечение, которое в ряде случаев может быть фатальным. При анализе осложнений выявлено чем больше объем кровопотери, тем чаще встречались послеоперационные осложнения При обширных операциях в группе без цирроза печени медиана кровопотери составило: после резекции воротным способом - 1500 мл, фиссуральной резекции - 1200мл (р=0,62). Тогда как в группе с циррозом печени медиана кровопотери составила 3200мл и 3000мл. соответственно (р-0,08). Однако при воротном способе отмечено достоверное увеличение кровопотери у больных с циррозом, в сравнении с больными без цирроза (р=0,05). При фиссуральном способе

13

достоверного различия не отмечено (р=0,19). Таким образом, при увеличении интраоперационной кровопотери отмечается тенденция к увеличению количества осложнений не зависимо от объема операций.

При анализе количества осложнений в зависимости от лимфодиссекции и функции печени по нашим данным не выявлено различий в уровне послеоперационных осложнений в зависимости от выполнения лимфодиссекций и наличия цирроза печени (р=0,45).

Сравнительная оценка послеоперационных осложнений в зависимости от продолжительности и объема операции выявлено, что с увеличением продолжительности времени экономных и обширных операций отмечается тенденция увеличения послеоперационных осложнений.

При анализе осложнений в зависимости от гистологического индекса фиброза достоверных различий не выявлено. При неизмененной паренхиме печени печеночная недостаточность встречалась только у одного больного, однако у пациентов МЕТА VIR F4 у 6 больных наблюдались явления печеночной недостаточности.

Послеоперационная летальность

В данным нашего анализа, послеоперационная летальность составила 6,7%. В группе с циррозом 15% (9 человек), в группе без цирроза 2,5% (3 человека) (р-0,004). Летальность при циррозе Child - Pugh А составила 9,3%, при циррозе Child - Pugh В 29,4% (р=0,11). При циррозе Child - Pugh В отмечается достоверное увеличение послеоперационной летальности в сравнении с больными без цирроза 2,5% (р=0,01). При сравнительной оценке группу без цирроза с группой Child - Pugh А отмечается только тенденция к увеличению послеоперационной летальности. А по данным результатов исследований Capussotti et al включающем 216 пациентов с циррозом печени, послеоперационная летальность составила при циррозе Child-Pugh А 4,7% случаев, при циррозе Child-Pugh В 21,3% (р=0,0003).

Таблица № 11 Уровень послеоперационной летальности после хирургического лечения в зависимости от функции печени

Летальность Без цирроза (п = 120) Цирроз (п=60) Р*

Child-Pugh А (п = 43) Child-Pugh В (п = 17)

3 (2,5%) 4 (9,3%) 5 (29,4%) 1-2 =0,14 1-3=0,01 2-3=0,11

♦Комментарии к таблице: 1- без цирроза, 2 - Child - Pugh А, 3 - Child - Pugh В

При сравнительной оценке послеоперационной летальности в зависимости от пола и возраста: в нашем анализе не отмечено увеличения летальности в зависимости от пола, а по отношению возраста выявлено, что молодой возраст даже

14

на фоне цирроза печени не приводит к летальности, тогда как при возрасте от 50 лет и старше с сопутствующим циррозом печени отмечается тенденция к увеличению послеоперационной летальности. В нашем материале при анализе послеоперационной летальности в зависимости от уровня: альбумина, протромбина, тромбоцитов, билирубина и ферментов ACT, AJ1T - во всех случаях при снижении уровней отмечены тенденции к повышению летальности.

При оценке послеоперационной летальности в зависимости от объема операций на фоне и без цирроза печени выявлено, что обширные резекции на фоне цирроза печени повышают риск летальных случаев. А при анализе послеоперационной летальности при обширных операциях в зависимости от способа резекции печени не выявлено различий в послеоперационной летальности.

Таблица №12 Уровень послеоперационной летальности в зависимости от объема операций на фоне и без цирроза печени

Объем резекции печени Без цирроза (п=120) Цирроз Всего

п лет. % (п=60) лет. % (п=180) лет. %

Экономные 25 0 0 31 2 6,4 56 2 3,5

-Анатомическ. 17 0 0 17 2 11,7 . 34 2 5,8

-Неанатомическ. 4 0 0 10 0 0 14 0 0

-Комбинированн. 4 0 0 4 0 0 8 0 0

Обширные 95 3 3,2 29 7 24,1 124 10 8

-РПГГЭ 16 0 0 2 0 0 18 0 0

-РЛГГЭ 8 0 0 1 0 0 9 0 0

-пггэ 43 2 4,6 22 6 27,2 65 8 12,3

-ЛГГЭ 28 1 3,5 4 1 25 32 2 6,2

В нашем исследовании послеоперационной летальности у больных ГЦК в зависимости от пережатия гепатодуоденальной связки выявлено, что применение Рпп§1 - маневра у больных с циррозом печени способствует тенденции к снижению летальности и пережатие ГДС целесообразно в группе с циррозом печени при проведении обширных резекций.

Таблица №13. Уровень послеоперационной летальности у больных ГЦК в зависимости от пережатия гепатодуоденальной связки

Пережатие где Без цирроза (п=120) Цирроз (п=60) Всего (п=180) Значение

летальность % п летальность % летальность % Р*

Пои экономных операциях

С пережатием 12 _ - 14 1 7,1 26 1 3,8 р=0,93

Без пережатия 13 - 17 1 5,8 30 1 3,3 р=0,89

Пои обширных операциях

С пережатием 41 2 4,8 13 2 15,3 54 4 7,4 р=0,51

Без пережатия 54 1 1,8 16 5 31,2 70 6 8,5 р=0,001

По нашим данным уровень послеоперационной летальности в зависимости от функции печени по шкале Child - Pugh при экономных резекциях составили: в группе при циррозе Child - Pugh А 4.3% (п=23), при циррозе Child - Pugh В 12,5% (п=8) (р=0,43). Отмечено тенденция к увеличению летальности при циррозе Child -Pugh В в сравнении с группой без цирроза (р=0,08'), где при отсутствии цирроза не было летальных случаев.

Таблица №14 Послеоперационнпая летальность в зависимости от функции печени по шкале Child - Pugh и объема операции (экономные резекции)

Летальность Без цирроза (п = 25) Цирроз Р*

Child-Pugh А (п = 23) Child-Pugh В (п = 8)

Экономные - 1 (4,3%) 1 (12,5%) 1-2 =0,29 1-3=0,08 2-3=0,43

♦Комментарии к таблице: 1- без цирроза, 2 - Child - Pugh А, 3- Child - Pugh В

При сравнительной оценке в зависимости от функции печени по шкале Child -Pugh при обширных резекциях послеоперационная летальность составила: в группе без цирроза 3,2%, при циррозе Child - Pugh А 15% (р=0,03') и при циррозе Child -Pugh В 44.4% (р=0,0001'). Таким образом, выявлено увеличение уровня летальности при обширных резекциях печени при наличии цирроза.

Таблица №15 Степень послеоперационной летальности в зависимости от функции печени по шкале Child - Pugh и объема операции (обширные резекции)

Летальность Без цирроза (п = 95) Цирроз Р*

Child-Pugh А (п = 20) Child-Pugh В (п = 9)

Обширные 3 (3.2%) 3 (15%) 4 (44.4%) 1-2 =0,03 1-3=0,0001 2-3=0,09

♦Комментарии к таблице: 1- без цирроза, 2 - Child - Pugh А, 3 - Child - Pugh В

При анализе уровня послеоперационной летальности в зависимости от лимфодиссекции и функции печени нами получены данные, что выполнение лимфодиссекции не влияет на уровень послеоперационной летальности. При изучении влияния продолжительности и объема операций на послеоперационную летальность нами отмечены следующие показатели, что с увеличением продолжительности операции при экономных и обширных резекциях отмечается тенденция к увеличению послеоперационной летальности. В группе без цирроза печени после экономных резекций не было летальных случаев, тогда как у больных на фоне цирроза при длительности операции от 120 до 180 минут летальность

составила 12,5% (р=0,73). При длительности операции от 180 минут и выше у больных без цирроза печени не было летальных случаев, тогда как в группе больных с циррозом при такой длительности операции летальность составила 37,5% (р=0,005). Таким образом, обширные и длительные операции на фоне цирроза печени увеличивают риск послеоперационной летальности.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления факторов, способствующих снижению выживаемости пациентов с сопутствующим циррозом печени, мы провели сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных. Среди 180 радикально оперированных больных с ГЦК в послеоперационном периоде умерли 12 человек. Тем не менее, все они включены в анализируемую группу, как это принято делать в настоящее время большинством исследователей.

Рисунок №1. Отдаленные результаты лечения у пациентов ГЦК в зависимости от цирроза печени

-1 гр. цирроз

— -2 гр. без цирроза

Время (мес.)

Показатели выживаемости больных после радикальных операций в зависимости от наличия цирроза печени представлены на рисунке №1. В группе больных при отсутствии цирроза (п=120) медиана выживаемости составила 62 месяца, в группе с циррозом (п=60) 37 месяцев. Наличие сопутствующего цирроза печени у больных ГЦК достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения (р=0,02).

Рисунок №2. Отдаленные результаты лечения в зависимости от пола и наличия цирроза

- мумснины с циррозом

---мужнины без цирроза

..... женщины с циррозом

— женщины без цирроза

При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от пола, которые представлены на рисунке №2, выявлена лучшая выживаемость у пациентов женского пола. В группе без цирроза печени медиана у женщин (п=46) составила 125 месяцев, тогда как у мужчин (п=74) 54 месяца, выявлены достоверные различия (р=0,05). В группе с циррозом печени медиана у женщин (п=13) составила 100 месяцев, тогда как у мужчин (п=47) медиана 28 месяцев, отмечена тенденция к увеличению выживаемости (р=0,53). При анализе выживаемости в зависимости от наличия цирроза печени как в группе мужчин, так и в группе женщин отмечается только тенденция к лучшей выживаемости пациентов без цирроза печени, так как достоверных различий не выявлено (р=0,1 и р=0,28 соответственно).

Рисунок №3. Отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста и наличия цирроза

1' ¿ч Л

I I 'V

\....."Ч

]

1

.1

и

•IV.,

■41

12 24 36 48 60 72

Время (мес.)

-1 гр. до 60 л без Ц

---2гр. до 60л цирроз

.....Згр старше 60 без Ц

— 4гр старта 60 цирроз

На рисунке №3 представлены отдаленные результаты в зависимости от возраста и наличия цирроза печени. При анализе лучшие результаты получены в группе больных до 60 лет без сопутствующего цирроза печени (п=84) медиана составила 77 месяцев. В группах больных до 60 лет с циррозом печени (п=33) и старше 60 лет без цирроза печени (п=36) медиана составила 62 месяца. Тогда как в группе больных старше 60 лет с циррозом печени (п=27) отмечена самые низкие показатели выживаемости, медиана составила 28 месяцев. Однако при сравнительной оценке достоверных различий не выявлено, так при анализе в зависимости от цирроза печени показатель достоверности между группами больных до 60 лет составил -р=0,12, старше 60 лет - р=0,12. При анализе в зависимости от возраста достоверность в группах без цирроза печени составила р=0,53, с циррозом печени р=0,59.

Рисунок №4. Отдаленные результаты лечения у больных без цирроза и с циррозом печени в зависимости от шкалы Child - Pugh

Без цирроза - -Chlld-Pugh А

>.. ---иппа-нидп

108 120......Cnild-Pugn

На рисунке №4 представлены отдаленные результаты больных без цирроза печени и с сопутствующим циррозом в зависимости от шкалы Child - Pugh. При анализе лучшие результаты получены в группе при отсутствии цирроза печени (п=120) медиана составила 100 месяцев. В группе больных с циррозом Child - Pugh А (п=43) медиана составила 62 месяца, тогда как в группе больных с циррозом печени Child -Pugh В (п=17) отмечены самые низкие показатели выживаемости, медиана составила 22 месяца. При сравнительной оценке выживаемости больных в группах без цирроза печени с циррозом Child - Pugh А отмечается только тенденция к лучшей выживаемости у пациентов без цирроза печени, так как достоверных различий не выявлено (р=0,б). Однако в группе с циррозом печени Child- Pugh В отмечено достоверное ухудшение выживаемости в сравнении с группой без цирроза (р=0,0002) и с циррозом Child - Pugh А (р=0,008).

Рисунок №5. Отдаленные показатели выживаемости в зависимости от гистологического индекса МЕТАУГО.

24 36 48 60

Время (мес.)

-- F 1.2.3.

При анализе выживаемости пациентов, в зависимости от гистологического индекса МЕТА VIR, мы в связи с небольшим количеством больных (п=66) разделили их на 3 группы: первая - без цирроза печени F0 (п=22), вторая с фиброзом печени Fl, F2, F3 (п=24) и третья с циррозом печени F4 (п=20). Наилучшие результаты получены у пациентов без цирроза печени, однако при фиброзе печени также отмечена хорошая выживаемость пациентов, в обеих группах медиана не достигнута и достоверных различий не выявлено (р=0,33). Тогда как при диагностированном циррозе печени медиана составила 33 месяца, отмечено достоверное ухудшение выживаемости в сравнении с группой без цирроза печени (р=0,02), а в сравнении с группой фиброза отмечена тенденция к уменьшению выживаемости (р=0,12). Таким образом, гистологический индекс МЕТА VIR является важным прогностическим фактором.

Рисунок №6. Отдаленные результаты лечения у пациентов после обширных резекций печени в зависимости от способа резекции и наличия цирроза

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10%

........... i Ч :

г- Щ................^.....

Гр*......—

iV- р—! 1

I 1

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Время (мес.)

-фисс.без цирр. -фисс. цирроз • ворот.без цир. ворот.цирроз

На рисунке №6 представлены отдаленные результаты лечения в зависимости от способа резекции печени и наличия цирроза. В группе без цирроза печени при фиссуральной резекции (п=9) медиана составила 29 месяцев, тогда как при воротной резекции (п=85) 77 месяцев (р=0,45'). В группе с циррозом печени медиана при фиссуральной резекции (п=5) составила 65 месяцев, при воротной резекции (п=19) 125 месяцев (р=0,80). Таким образом, достоверных различий от способа резекций не выявлено, однако отмечается тенденция к лучшей выживаемости больных при воротном способе резекции, то есть при выполнении обширных анатомических резекций печени.

Рисунок №7. Отдаленные результаты лечения у больных после экономных операций в зависимости от типа резекции (анатомическая, неанатомическая)

юо%

70%

во% 60% 10% з о°л 20%

1

12 24 Зв 4В 60 72 84 ©6 10B 120 132 144 15 Время (мес.)

-1 гр.анет.без цир.

---2гр.анат.цирроз

......Згр.неан.без цир

- 4гр.неан. цирроз

При анализе отдаленных результатов лечения пациентов в зависимости от типа резекции (анатомическая, неанатомическая) после экономных операциях представлены на рисунке №7. В группе без цирроза печени при анатомических резекциях (п=17) медиана составила 148 месяцев, тогда как при неанатомических резекциях (п=4) медиана не достигнута (р=0,97). При наличии цирроза печени при анатомических резекциях (п=17) медиана не достигнута, тогда как при неанатомических резекциях (п=10) медиана составила 28 месяцев (р=0,29). В дальнейшем проанализировав отдаленные результаты лечения в зависимости от типа резекций без учета наличия цирроза печени, нами выявлено тенденция к лучшей выживаемости после анатомических резекциях в сравнении с неанатомической (р=0,08').

Рисунок №8. Отдаленные результаты лечения в зависимости от наличия асцита и цирроза

-1 гр.без цир.Асцит+

---2гр. цирроз Асцит+

......Згр.без цир.Асцит—

— 4гр.цирроз Асцит—

При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от наличия асцита и цирроза печени, представленных на рисунке №8, не выявлено достоверных различий. Так, медиана выживаемости у больных без цирроза печени и без асцита (п=111) составила 62 месяца, с асцитом не достигнута (р=0,7). При наличии цирроза печени, но без асцита - 37 месяцев, с асцитом 26 месяцев (р-0,16)

Рисунок №9. Отдаленные результаты лечения в зависимости от локализации опухоли и наличия цирроза

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%

.......;.......

ГЧМ

$ 1

Щ

Время (мае.)

-Чгр.пр.доля без цир.

— -2гр.пр.ДОЛя цирроз 108 120 ......Згр.лев.доля без цир

— 4гр.лев.доля цирроз

На рисунке №9 представлена выживаемость больных ГЦК в зависимости от локализации опухоли и наличия цирроза печени. Медиана у больных без цирроза печени при поражении правой (п=53) и левой доли (п=37) составила 77 месяцев (р=0,57). При наличии цирроза медиана при локализации опухоли в левой доле

составила 37 месяцев, правой - 33 месяца (р=0,45). Таким образом, не выявлено отличия в выживаемости пациентов в зависимости от локализации опухоли.

Рисунок №10. Отдаленные результаты лечения в зависимости от лимфодиссекции и наличия цирроза

• ; -Зь - .....

1,1.......--------------

1..............г__

Время (мес.)

-1 гр.без цир.Лимфодиы-

---Згр.цирроз.Лимфодисс +

108 ...... Эгр.беэ цир.Лимфодис-

- 4гр.цирроз.Лимфодис—

Отдаленные результаты лечения в зависимости от проведения лимфодиссекции и наличия цирроза печени представлены на рисунке №10. В группе больных без цирроза медиана выживаемости при лимфодиссекции составила 81 месяцев, без лимфодиссекции - 77 месяцев (р=0,7). В группе больных с циррозом при лимфодиссекции 100 месяцев, без лимфодиссекции 33 месяца (р=0,9б). Таким образом, достоверных различий не выявлено, однако отмечается тенденция к лучшей выживаемости больных, которым выполнена лимфодиссекция.

Выводы

1. Выявлена тенденция увеличения интраоперационной кровопотери у больных с сопутствующим циррозом печени (1600 против 1450 мл, р=0,09). В основном кровопотеря преобладала при обширных резекциях печени (2500 против 1500 мл, р=0,003). Выявлена тенденция к увеличению осложнений и летальности при повышении интраоперационной кровопотери.

2. Выявлено ухудшение непосредственных результатов лечения (осложнения -53,3 против 39,2%, р=0,1 и летальность - 15 против 2,5%, р=0,004) у больных с сопутствующим циррозом печени. Основными факторами, оказывающие влияние на непосредственные результаты являются состояние печеночно-клеточной функции (оценка по шкале Child-Pugh - осложнения при Child-Pugh А - 40.8%, Child-Pugh В -82,4% (р=0,005) и уровень тромбоцитов.

3. Пережатие гепатодуоденальной связки не оказывает влияние на послеоперационные осложнения (51,8 против 54,5%, р=0,9) и летальность (11,1% против 18,1 %,р=0,68) у больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени.

4. Выполнение лимфодиссекциии не влияет на послеоперационные осложнения (58% против 48,3%, р=0,45) и летальность (12,9% против 17,2%, р=0,91) у больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени.

5. Основными факторами, оказывающими влияние на выживаемость больных, являются состояние печеночно-клеточной функции (оценка по шкале Child-Pugh) и гистологический индекс Metavir. Выявлено ухудшение выживаемости больных при сопутствующем циррозе печени. При анализе лучшие результаты получены в группе при отсутствии цирроза печени (п=120) медиана составила 100 месяцев,в группе с циррозом Child - Pugh А (п=43) 62 месяца, тогда как в группе Child - Pugh В (п=17) отмечены самые низкие показатели выживаемости, медиана составила 22 месяца. При сравнительной оценке выживаемости больных в группах без цирроза печени с циррозом Child - Pugh А отмечается только тенденция к лучшей выживаемости у пациентов без цирроза печени (р=0,6). Однако в группе с циррозом печени Child-Pugh В отмечено достоверное ухудшение выживаемости в сравнении с группой без цирроза (р=0,0002) и с циррозом Child - Pugh А (р=0,008).

6. При выполнении анатомических резекций печени выявлена тенденция к улучшению выживаемости больных ГЦК.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Патютко, Ю.И. Результаты хирургического лечения больных гепатоцеллюлярным раком / Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Абиоов К.Э.. Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Подлужный Д.В., Гахраманов А.Д., Поляков А.Н., Мамонтов К.Г. // Журнал. Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2011.-№3. - С. 25-31.

2. Патютко, Ю.И. Хирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы с метастазами в регионарные лимфатические узлы. / Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Абиров К.Э.. Подлужный. Д.В., Медведева Б.М., Гахраманов А.Д. // Журнал. Анналы хирургии. - 2012. - №1. - С. 57-63.

3. Патютко, Ю.И. Результаты повторных операций на печени по поводу злокачественных новообразований. / Патютко Ю.И., Пылев A.JL, Иванов A.A., Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Подлужный Д.В., Чучуев Е.С., Абиров К.Э., Гахраманов А.Д., Поляков А.Н. // Журнал. Хирургия. - 2012. - №10. С. 14-20.

4. Патютко, Ю.И. Современные подходы лечения гепатоцеллюлярной карциномы./ Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Абиров К.Э.. Гахраманов А.Д., Сагайдак И.В // Фарматека. - 2012. - №8(251). - С. 30-36.

5. Патютко, Ю.И. Показания к хирургическому лечению при гепатоцеллюлярной карциноме. / Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Фарматека. Спец. выпуск «Гепатология» - 2012. С. 26-29.

6. Бердников, С.Н. Эластометрия и эластография в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака / Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Анналы хирургической гепатологии. -2013.-№1.-С. 63- 68.

Подписано в печать 25.11.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ № 693 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОЩ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24