Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Акватермодеструкция в хирургическом компоненте лечения гепатоцеллюлярного рака

На правах рукописи

Зинатулин Дмитрий Равильевич

АКВАТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ КОМПОНЕНТЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА

14.01.17-Хирургия 14.01.12 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

21 НО Я 2013

005538581

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор С.В.Колобов). ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ д.м.н., профессор, О.О. Янушевич) Минздрава России

Научный руководитель:

Колобов Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Косырев Владислав Юрьевич доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук.

Меркулов Игорь Александрович доктор медицинских наук, руководитель онкологического центра клинической больницы № 83 ФМБА Российской Федерации.

Ведущее учреяздение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреяодение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится « »_2013г в 14.00 на заседании диссертационного совета

Д 208.041.02 созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гепатоцеллюлярный рак — наиболее часто встречающаяся опухоль среди первичных злокачественных новообразований печени. Она составляет 95% из общего числа первичных (гепатоцеллюлярных, билиарных и мезодермальных) злокачественных новообразований печени (Гранов A.M., Петровичев Н.Н., 1977; Патютко Ю. И., 2005; El-Serag Н.В. et al., 2009; Маев И.В и соавт., 2010]. Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком имеет устойчивую тенденцию к росту и только около 20% больных с первичными опухолями гепатобилиарной зоны являются операбельными на момент первичного выявления опухоли из-за распространенности процесса.

Являясь пятой по частоте опухолью среди мужчин и восьмой — среди женщин, она занимает в структуре смертности шестое место среди всех опухолевых заболеваний человека. Ежегодно в мире регистрируется около 500000 новых случаев ГЦР. В России ежегодно регистрируется 3500 - 4000 новых случаев, среднее значение заболеваемости ГЦР составляет 5.7 у мужчин и 3.8 у женщин на 100000 человек. [Аксель Е.М. и соавт., 2001; Папотко Ю. И., 2005; М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2009; Бурневич Э. и соавт., 2011; СтуковаНЮ. и соавт., 2011; Чиссов В.И. и соавт., 2013; Parkin D.M. et al.„ 2002].

Длительное время гепатоцеллюлярный рак относился к редким опухолям и ассоциировалась со странами Азиатско-Тихоокеанского региона и Центральной Африки. За последние три десятилетия эпидемиологическая картина гепатоцаллюлярного рака изменилась. Отмечается снижение частоты гепатоцеллюлярного рака в странах Азии, тогда как в Европе и США за последние двадцать лет частота гепатоцеллюлярного рака увеличилась в 1,5-2 раза, главным образом за счет широкого и быстрого распространения HCV-инфекции [Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., 2011; El-Serag et al., 2009].

Вопросы диагностики гепатоцеллюлярного рака являются наиболее аюуальными в современной онкологии. В настоящее время данное заболевание выявляется, как правило, на поздних стадиях. Необходима разработка четких критериев включения больных в группу риска и схем скринингового обследования данной группы для наиболее раннего выявления случаев заболевания гепатоцеллюлярным раком, ввиду

неудовлетворительных результатов лечения в случаях запущенного процесса (III - IV стадия).

Хирургический метод лечения, к которому относятся резекция и трансплантация печени, остается наиболее радикальным методом лечения гепатоцеллюлярного рака, но это возможно зачастую лишь больным с I стадией процесса и ограниченной группе больным со 2 стадией [Чжао А.В. и соавт., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Вгшх I. й а1., 2001; Ь1оуе! 1М., Вгшх I, 2008; БапсШи Б.в. й а1., 2008.]. Остальным больным показано паллиативное лечение. Одним из методов паллиативного лечения является радиочастотная абляция опухоли, которая может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с другими методами. Возможно применение радиочастотной абляции в качестве предоперационного лечения больным, находящимся в листе ожидания на трансплантацию печени, также появляются сообщения о применении её в качестве метода радикального лечения [Вишневский В.А. и соавт., 2010; Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., 2011; Веа1щгап(1 М. еХ а1., 2005; Вкютйоп М. ег а1, 2002; НеИтапп К., 1984.].

Ранняя диагностика и улучшение результатов лечения больных с гепатоцелтолярным раком остаются одной из важных задач современной хирургии и онкологии. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с гепатоцелтолярным раком с помощью скринингового обследования больных, входящих в группы риска, и применения малоинвазивной методики лечения—радиочастотной акватермодесгрукции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и внедрить стандартный протокол скринингового обследования больных, входящих в группу риска по гепатоцеллшлярному раку.

2. Уточнить критерии включения больных в группу риска по гепатоцеллюлярному раку.

3. Уточнить диагностические критерии гепатоцеллюлярного рака.

4. Определить показания к радиочастотной акватермодесгрукции в хирургическом компоненте лечения гепатоцеллюлярного рака у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

5. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных гепатоцеллюлярным раком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1.Разработан алгоритм скринингового обследования больных групп риска по гепатоцеялюлярному раку.

2.Уточнены критерии включения больных в группы риска по гепатоцеялюлярному раку.

3.Определены диагностические критерии гепатоцеллюлярного рака.

4. Выявлены возможности применения радиочастотной акватермодесгрукции для лечения ранних стадий гепатоцеллюлярного рака у больных с тяжелой сопутствующей патологией, выявленных в результате скринингового обследования групп риска

5. Подтверждена эффективность радиочастотной акватермодесгрукции в хирургическом компоненте лечения гепатоцеллюлярного рака у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией как изолированная методика.

6.Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гепатоцеллюлярным раком.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На большом клиническом материале продемонстрирована рациональная схема скринингового обследования больных групп риска, основанная на УЗИ органов брюшной полости, определении уровня альфафетопротеина, спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением, для выявления ранних форм гепатоцеллюлярного рака, что позволяет уменьшить затраты на комплексное лечение, улучшает качество жизни, увеличивает выживаемость и снижает процент инвалидизации в данной группе больных.

Показана необходимость включения в группы риска по гепатоцеллюлярному раку больных с вирусными гепатитами, циррозом печении, неалкогольным сгеатогепатитом, аутоиммунным, алиментарным и токсическими гепатитами.

Определены показания к выполнению радиочастотной акватермодеструкции гепатоцелгаолярного рака под контролем ультразвуковой сонографии.

Внедрена в клиническую практику методика выполнения малоинвазивной чрезкожной чрезпеченочной радиочастотной акватермодеструкции гепатоцеллюлярного рака под контролем ультразвуковой сонографии в качестве самостоятельного метода лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией и определены критерии контроля эффективности выполнения деструкции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Проведение скринингового обследования в группах риска по гепатоцеллюлярному раку, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией, позволяет выявлять не только запущенные, но и ранние стадии заболевания, при которых результаты лечения и качество жизни больных лучше.

Применение радиочастотной акватермодеструкции в хирургическом компоненте лечения гепатоцеллюлярного рака является достаточно эффективным методом лечения у больных, которым выполнение резекции или трансплантации печени в настоящее время не представляется возможным.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены:

1. IV Юбилейная научно-практическая конференция посвященная 55-летию

со дня основания ГКБ № 54. Москва 2010;

2. XVII Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа 2010;

3. XIV Российский онкологический конгресс. Москва 2010;

4. XIX Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск 2012;

5. Гепатоцеллюлярная карцинома от «А» до «Я». Москва 2012;

6. XX Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Донецк 2013;

7. Научно-практическая конференция кафедр: госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины

катастроф, патологической анатомии, онкологии ФПДО ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова Минздрава России. Москва, 23.10.2013.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на сборе анамнеза интерпретации данных первичного УЗИ органов брюшной полости и определения дальнейшей тактики ведения больного. Оформление карточек скринингового обследования больных групп риска. Самостоятельное ведение больных с гепатоцеллюлярным раком, участие в операциях, выполняемых миниинвазивным (радиочастотная акватермодеструкция) и традиционным (резекция печени) способом в качестве оператора и ассистента. Анализ историй болезни, операционных журналов, карточек скринингового обследования и прочей медицинской документации. Статистическая обработка полученных данных. Написание научных статей, выступление на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований. Написание и оформление диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 82%.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику хирургического, онкологического, терапевтических отделений ГКБ №33 им. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы, ГКБ №14 им. В.Г.Короленко Департамента здравоохранения города Москвы.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе, в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя; изложена на 186 страницах, иллюстрирована 106 рисунками, 22 таблицами, 1 схема. Библиографический указатель представлен 251 источником, из них 156 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы был положен анализ скринингового обследования 5960 больных с хроническими заболеваниями печени, входящих в группы риска по гепатоцеллюлярному раку, и дальнейшего лечения 61 больного на клинической базе ГБОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И.Евдокимова в ГКБ № 33 им проф. A.A. Остроумова ДЗ г.Москвы / ГКБ № 14 им В .Г.Короленко ДЗ г.Москвы с 01.09.2011года за период с 2007 по 2011 год.

Скрининговому обследованию подверглись 5960 больных, обращавшихся в ГТСБ № 33, в возрасте от 16 до 89 лет, средний возраст 49 ± 7.6 года (рисунок 1), мужчин 3825 человек (74%) и 2135 женщин.

□ мужчины

□ женщины

16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 возраст

Рисунок 1. Распределение больных в группах риска по возрасту.

У 2674 больных, помимо основного заболевания, наблюдалась сопутствующая патология, влиявшая на тактику лечения (таблица 1, рисунок 2).

Таблица № 1.

Сопутствующая патология у больных прошедших скрининговое обследование.

Патология Количество больных

Сахарный диабет 99(3,70%)

Пороки сердца 4(0,15%)

Ишемическая болезнь сердца 1317 (49,25%)

Посгинфаркшый кардиосклероз 92(3,44%)

Гипертоническая болезнь 1511(56,51%)

Бронхиальная астма 37(1,38%)

Ожирение 177 (6,62%)

Ранее диагностированные онкологические заболевания (за исключением подтвержденного поражения печени) 50(1,87%)

Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения 81 (3,03%)

Гемофилия 1 (0,04%)

Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний 2260 (84,52%)

Всего больных с сопутствующей патологией 2674(100%)

□ больные с сопутсвующей патологией Э больные без сопутсвующей патологии

Рисунок 2. Процент больных с сопутствующей патологией прошедших скрининговое обследование.

Критериями включения в программу скринингового обследования являлись:

• наличие хронического заболевания печени;

• согласие больного на проведение скринингового обследования;

• общее состояние больного удовлетворительное/средней степени тяжести. Критериями невключения явились:

• некорригируемая коагулопатия

• тяжелое общее состояние больного и/или декомпенсация сопутствующей патологии.

Все больные были разделены на б групп риска.

В первую группу риска по развитию гепатоцеллюлярного рака вошли 2586 больных в возрасте от 1 б до 82 лет зараженных вирусными гепатитами «В» и «С», 1711 мужчин и 875 женщин. Больные с гепатитом «В» составили группу из 1376 человек, гепатитом «С» - 930 человек, сочетание гепатита «В» и «С» - 280 человек.

Во вторую группу риска по развитию гепатоцеллюлярного рака вошли 758 больных в возрасте от 32 до 89 лет с циррозом печени различной этиологии. Мужчин -490 человек (65%), женщин - 268 человек. Доля больных с циррозом класса А по Чайлд-Пью составила 305 больных (40%), класса В - 349 больных (46%) и класса С - 104 (14%). Основную долю данной группы риска составили больные с алиментарным циррозом печени — 467 человек (62%). Цирроз печени на фоне вирусного гепатита «В» -154 человек (20%), вирусного гепатита «С» - 106 человек(14%).

В третью группу риска по развитию гепатоцеллюлярного рака вошли больные с неалкогольным стеатогепаггитом. Данную группу оставили 423 больных в возрасте от 17 до 86 лет. Женщин - 284 человек (67%), мужчин - 139 человек (33%). Метаболическими факторами, сопровождающими неалкогольный стеатогепатит являлись: у 51% больных ожирение 2-4 степени, сахарный диабет 2 типа у 17%, гиперлипидемия у 32% больных.

В четвертую группу риска по развитию гепатоцеллюлярного рака вошли 28 больных в возрасте от 22 до 51 лет с аутоиммунным гепатитом. Женщин - 24 человека (86%), мужчин—4 человека (14%).

В пятую группу риска по развитию гепатоцеллюлярного рака вошли больные с хроническим гепатитом в результате токсического действия алкоголя (алкогольной болезнью печени). Данную группу составили 1250 больных в возрасте от 25 до 89 лет. Мужчин - 908 человека (73%), женщин—342 человека (27%).

В шестую группу риска по развитию гепатоцеллюлярного рака вошли 915 больных в возрасте от 19 до 74 лет с токсическим гепатитом в результате воздействия гепатотоксических ядов. Мужчин было 573 человека (63%), женщин — 342 человека (27%).

Все больные групп риска прошли скрининговое обследование по алгоритму:

Примечание:

АФП «-» - уровень альфафетопротеина ниже 200 нг/мл; АФП «+»- уровень альфафетопротеина выше 200 нг/мл;

СКТ «-» - не выявление специфического кровотока при СКТ с контрастным усилением; СКТ «+» - выявление специфического кровотока при СКТ с контрастным усилением; Биопсия: «нет» - отсутствие клеток гепатоцеллюлярного рака и «да» - наличие клеток гепатоцеллюлярного рака при гистологическом исследовании.

Рисунок 3. Схема скринингового обследования больных групп риска по гепатоцеллюлярному раку.

В результате скринингового обследования групп риска выявлено 69 больных с гепатоцеллюлярным раком. В нашем стационаре продолжили лечение 61 больной с гепатоцеллюлярным раком. Для проведения сравнительного анализа результатов лечения больные были разделены на 3 клинические группы наблюдения.

Первую клиническую группу составили 12 больных в возрасте в возрасте от 52 до 77 лет, средний возраст 69,6 ± 4,4 лег. Мужчин было 7 (58%), женщин 5 (42%) с поражением печени, позволяющим выполнить радикальное оперативное лечение в объеме резекция печени с лимфодесекцией, без признаков регионарного и отдаленного метастазирования (больные стадии 0 - А по Барселонской классификации). Размер опухоли в данной группе варьировался от 3 до 12 см. Резекции печени выполнялись в максимально радикальном объеме Я 0. У 10 (83%) больных имелось поражение правой доли, у 2 (17%) больных - левой доли печени, больных с билобарным поражением печени в данной группе не наблюдалось. У 2 больных оперативное лечение было в объеме трисегментэктомия, 1 - бисегментэктомия, 5 - правосторонняя гемигепатэктомия, 2 - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия и левосторонняя гемигепатэктомия у 2 больных.

Вторую клиническую группу составили 18 больных в возрасте от 52 до 83 лет, средний возраст 64,2 ± 4,7 года (рисунок 23), мужчин было 11 (61%), женщин 7 (39%) с размером опухоли до 5 см, которым выполнить резекцию или трансплантацию печени не представлялось возможным (рисунок 4).

□ билобарное поражение И возраст

□ отказ от традиционного лечения

Р тяжелая сопутствующая патология

Рисунок 4. Причины отказа от резекции и трансплантации печени во второй клинической группе.

1; 6%

Опухоль располагалась в правой доле печени у 12 (67%) больных, в левой доле печени - 5 (27%) и билобарное поражение наблюдалось у 1 (6%) больного. Размеры опухоли были от 15 до 48 мм, количество узлов от 1 до 2.

Больным данной клинической группы выполнялась чрезкожная чрезпеченочная радиочастотная акватермодеструкция опухоли под контролем УЗИ. Для опухолей размером до 20 мм использовались: мощность аппарата 40 Ватт со скоростью перфузии 80 мл/час в течении 10 минут, электрод диаметром 1,2 — 1,6 мм и длиной активной части 10 - 15 мм; от 20 до 30 мм - 50 Ватг, со скоростью перфузии 100 мл/час в течении 10 минут, электрод диаметром 1,6 мм и длиной активной части 15 мм; от 30 до 40 мм - 60 Ватг, со скоростью перфузии 120 мл/час в течении 10 минут, электрод диаметром 2 мм и длиной активной части 20 мм; от 40 до 50 мм - 60 Ватг, со скоростью перфузии 120 мл/час в течении 15 минут, электрод диаметром 2 мм и длиной активной части 25 мм. Выполнение радиочастотная акватермодеструкция опухолей более 50 мм не целесообразно. Контроль за эффективностью радиочастотной акватермодеструкцией проводится при помощи интраоперационного УЗИ — создание гиперэхогеного очага на месте опухоли. И в послеоперационном периоде по средствам: УЗИ, СКТ с контрастным усилением, контроля уровня а-фетопротеина и, при необходимости, цитологического исследования. Критерием эффективно выполненной радиочастотной акватермодеструкции является снижение уровня а-фетопротеина до нормальных показателей, образование соединительнотканного рубца на месте опухоли

В группу сравнения вошли 31 больной, которым выполнить оперативное лечение не представлялось возможным ввиду ряда причин (рисунок 5).

□ билобарное поражение

И отказ от проведения лечения

□ объем поражения

□ декомпенсированный цирроз печени

□ внепеченочные проявления

Рисунок 5. Причины отказа в оперативном лечении группе сравнения.

Больные были в возрасте от 51 года до 85 лет, средний возраст 68,8 ±3.1 лет, мужчин - 20, женщин —11. Размер опухоли составил от 2 до 15 см, количество узлов от 1 до 12. Поражение левой доли наблюдалось у 4 больных, правой - 9, билобарное - у 18.

Больным данной группы проводилась симптоматическая терапия, направленная на коррекцию витальных функций.

Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и не параметрические критерии. При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате скринингового ультразвукового исследования брюшной полости у больных групп риска были выявлены 806 человек (что составляет 14 % от общего числа больных) с узловыми образованиями печени в возрасте от 17 до 89 лег (рисунок 6), средний возраст составил 62 ± 3,5 года, из которых мужчины составили 537 (67%) и 269 (33%) — женщины.

возраст больных

Рисунок 6. Распределение больных с узловыми образованиями в печени из групп риска по возрасту.

Из группы больных с узловыми образованиями паренхимы печени были исключены больные с кистами и гемангиомами, в результате чего осталась группа больных из 242 человек. Данная группа обследовалась согласно нашему алгоритму. В

результате чего у 54 больных был получен уровень а-фетопротеина выше 200 нг/мл, специфический кровоток выявлен у 68 человек.

84 больным выполнена биопсия образований, в результате чего в 69 случаях верифицирован гепатоцеллюлярный рак. Возраст больных составил от 52 до 85 лет, средний возраст составил 65 ± 2,2 года. Мужчин — 42 человека (61%), женщин — 27 человек (39%). Остальную группу больных (173 человека) составили метастатическое поражение печени (81 больных) и доброкачественная очаговая гиперплазия паренхимы печени (92 человек).

Среди всех выявленных случаев гепатоцеллюлярного рака больных с размером опухоли до 2 см - 4,2 см - 5 см -18 человек, более 5 см - 47 человек (таблица 2).

Таблица № 2.

Выявление повышения уровня а-фетопротеина и наличия специфического кровотока при СКТ с контрастным усилением при гепатоцеллюлярном раке в зависимости от

размера опухоли.

Размеры Общее количество Уровень а-ФП Специфический

образования больных более 200 нг/мл кровоток в образовании

р < 0,05 р < 0,05

1,5-1,9 см 4 1 2

2-5 см 18 10 16

>5 см 47 34 44

В нашем исследовании: процент увеличения уровня а- фетопротеина для опухолей менее 2 см составляет 25%, от 2 см до 5 см - 55%, более 5 см — 72%; специфический кровоток в узле определяется в 50% случаев при опухолях менее 2см, 89% - от 2см до 5см, более 5см - 94%; р < 0,05 (рисунок 6).

до 2 см 2 - 5 см

специфический кровоток а-фетопротеин

более 5 см размер опухоли

□ а-фетопротеин □ специфический кровоток Рисунок 6. Процент выявляемое™ увеличения уровня а- фетопротеина и специфического кровотока в зависимости от размера опухоли.

Фоновые заболевания представлены на рисунке 7.

5; 7%Ч1в1г4

21; 30%

вирусные гепатиты

■ цирроз печени «НАСГ

■ Хронический гепатит алиментарного генеза

Ш Хронический

токсический гепатит

Рисунок 7. Фоновые заболевания гепатоцеллюлярного рака.

Исходя из количества выявленных случаев заболевания гепатоцеллюлярным раком в группе риска, мы определили вероятность возникновения заболевания в каждой из групп по формуле:

Р =

Число выявленных случаев ГЦР

X 100%, где

Общее количество больных в группе риска Р—вероятность выявления гепатоцеллюлярного рака в группе риска

Так, вероятность выявления гепатоцеллюлярного рака, по нашим данным, в первой группе риска составляет 0.81%, во второй группе риска - 4.35%, в третей -1.18%, четвертой - 0%, в пятой - 0,64%, в шестой - 0.22% (рисунок 8).

группа риска

Рисунок 8. Процент выявления ГЦР в группе риска.

В нашем стационаре продолжили лечение 61 больной с гепатоцеллюлярным раком, которые были разделены на три группы: первой группе выполнялась резекция печени, второй - радиочастотная акватермодеструкция и группе сравнения — симптоматическая терапия.

При анализе результатов лечения больных первой клинической группы были получены следующие данные:

• общий объем интраоперационной кровопотери, несмотря на предварительное анатомическое выделение и изоляция сосудистых элементов печени, применение ультразвукового скальпеля HARMONICO, использование местногемостатических препаратов, составлял 512,5 ± 85,5 мл;

• длительность операции составляла 3 часа 47 минут ± 25 минут;

• средний дооперационный койко-день составил 7 ± 1,38,

послеоперационный - 22 ± 2;

• интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде всем больным потребовалось переливание компонентов крови: свежезамороженной плазмы -1399 ± 325 мл, эритроцитарной массы - 401 ± 87 мл;

• в послеоперационном периоде отмечается снижение уровня гемоглобина со 128 ± 8 г/л до 104 ± 6.4 г/л, уровня эритроцитов с 4.26 ± 0.27 х 1012/л до 3.79 ± 0.22 х 1012/л, уровня общего бежа с 73.8 ± 1.7 г/л до 66.4 ± 1.86 г/л, протромбинового индекса с 96 ± 8,8% до 64 ± 10%, фибриногена с 3.29 ± 0,7 г/л до 1.86 ± 0,62 г/л и повышение уровня лейкоцитов с 6,0 ± 0,59 до 10,6 ± 1,6 х 109/л;

В первой клинической группе наблюдались следующие осложнения:

• У 1 больного (8%) летальный исход на 3 сутки после правосторонней расширенной гемигепатэктомии. Больному было выполнено удаление IV, V, VI, VII и VIII сегментов печени по поводу гепатоцеллюлярного рака (солидный узел размером 12 х 10 х 6 см) на фоне цирроза печени класс «В» по Чайлд-Пью. По данным предоперационной гепатосцинтиграфии, объем сохраненной печеночной паренхимы достаточный для жизнедеятельности организма. Несмотря на проводимою гепатопротективную терапию, в раннем послеоперационном периоде развилась острая прогрессирующая печеночная недостаточность, некорригируемая медикаментозно.

• ДВС синдром развился в 1 (8%) случае.

• Печеночная недостаточность разной степени тяжести наблюдалась у 2 больных (16%) после правосторонних гемигепатэктомий.

• Наружный желчные свищи—в 1 случае (8%).

Послеоперационные осложнения в данной категории больных составляли 33%. Летальность была равна 8 %.

Выживаемость больных после выполнения резекции печени: 1-годичная - 83%, 2-х летняя - 75 %, 3-х летняя - 50%. На 01.09.2013 года живы 5 больных: 1 больной - с момента операции 6 лет, 1 больной - 5 лет, 1 больной - 4 года, 2 больных - 3 года с момента операции. Медиана выживаемости в данной группе составляет 40,1 месяцев.

Во второй клинической группе при анализе результатов лечения больных с гепатоцеллюлярным раком были получены следующие данные:

• общий объем интраоперационной кровопотери составлял 4 ± 0,5 мл, за счет кровотечения из разреза кожных покровов;

• длительность операции составляла 39 ± 4 минут;

• средний дооперационный койко-день составил 3 ± 0,99, послеоперационный -5,1 ± 0,68;

• переливания компонентов крови, в отличие от больных ! группы, не потребовалось;

• в послеоперационном периоде отмечается снижение уровня гемоглобина со 132.1 ± 5,85 г/л до 123 ± 6,73 г/л, уровня эритроцитов с 4.15 ± 0.35 х 1012/л до 3.98 ± 0.39 х 1012/л, уровня общего белка с 74.6 ± 1.1 г/л до 70.8 ± 1.3 г/л, протромбинового индекса с 93,4 ± 5,4% до 87,4 ± 3,9%, фибриногена с 3,02 ± 0,43 г/л до 2,8 ± 0,38 г/л и повышение уровня лейкоцитов с 7.3 ± 1,39 до 8,3 ± 1,8 х 109/л;

Во второй группе летальных исходов не было, наблюдалось всего 2 осложнения (рисунок 9):

□ Киста правой доли печени

Ш Абсцесс правой доли печени

□ Без осложнений

Рисунок 9. Соотношение осложнений в основной группе больных.

• У 1 больного (6%) после чрезкожной чрезпеченочной акватермодеструкции опухоли 6 сегмента правой доли печени размером 42 х 47 мм в течении 15 минут с мощностью 60 Ватт образовалась киста в зоне деструкции размерами 25 х 31 мм. Дополнительного вмешательства данному больному не проводилось.

• 1 больного (6%) абсцесс зоны деструкции.

Послеоперационные осложнения в данной категории больных составляли 12 %. Летальность была равна 0.

Выживаемость больных после выполнения чрезкожной чрезпеченочной акватермодеструкции составила: 1-годичная - 89 %, 2-х летняя - 78 %, 3-х летняя - 67

%. На 01.09.2013 года живы 6 больных: 1 больной - с момента операции 6 лет, 1 больной — 5 лет, 3 больных—4 года, 1 больной - 3 года. Медиана выживаемости в данной группе составляет 39,8 месяцев.

В группе сравнения продолжительность жизни больных составила от 10 дней с момента выявления опухоли печени до 28 недель. Медиана выживаемости составила 2.2 месяца.

5 больным потребовалось наложение чрезкожной чрезпеченочной холангиостомы по поводу механической желтухи, вызванной сдавлением опухолью желчных протоков.

На основании проведенного сравнительного анализа можно сделать следующее заключение: роль скринингового обследования групп риска является первоочередной задачей в улучшении качества и продолжительности жизни у больных гепатоцеллюлярным раком. Регулярное скрининговое обследование групп риска позволяет выявлять опухоли малого размера до 5 см, что в свою очередь не только улучшает качество жизни в послеоперационном периоде и продолжительность жизни, но и позволяет оказывать хирургическую помощь с применением малоинвазивных методов лечения, в частности радиочастотной акватермодеструкции, эффективность которой сопоставима с традиционными резекциями печени, в радикальном объеме больным с тяжелой сопутствующей патологией и возрастным больным, которые ранее были обречены по причине невозможности выполнения им традиционного оперативного лечения в объеме трансплантация или резекция печени. При анализе отдаленных результатов лечения больных, которым выполнена резекция печени, медиана выживаемости составляет 40,1 месяцев, после радиочастотной акватермодеструкции—39,8 месяцев и в группе больных с симптоматической терапией — 2,2 месяца.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен стандартный протокол проведения скрингового обследования больных, входящих в группу риска по гепатоцелпюлярному раку. Данный протокол включает в себя: УЗИ органов брюшной полости больным группы риска каждые 6 месяцев. При выявления образований в паренхиме печени показано

определение уровня а-фетопротеина, спиральная компьютерная томография с конгрстным усилением, при необходимости биопсия данного образования.

2. В группу риска по гепатоцеллюлярному раку следует относил, больных с вирусными гепатитами В и С, больных с циррозом печени различной этиологии, больных с алиментарным и токсическим гепатитами, больных с неалкогольным стеатогепатитом, больных с аутоиммунным гепатитом. Наибольший риск развития гепатоцеллюлярного рака наблюдается у больных с циррозом печени в возрастной категории от 65 до 75 лет.

3. Диагностическими критериями гепатоцеллюлярного рака являются:

- выявление гипоэхогенного образования в паренхиме печени при УЗИ;

- повышение уровня а- фетопротеина выше 200 нг/мл;

- выявление специфического кровотока в узле при спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением.

Процент увеличения уровня а- фетопротеина для опухолей менее 2 см составляет 25%, от 2 см до 5 см - 55%, более 5 см - 72%. Специфический кровоток в узле определяется в 50% случаев при опухолях менее 2см, 89% - от 2см до 5см, более 5см -94%. При увеличении уровня а- фетопротеина более 200 нг/мл и наличии специфического кровотока в узле необходимо выставлять диагноз - гепатоцеллюлярный рак, так как данное сочетание диагностических критериев имеет специфичность близкую к 100%.

4. Показаниями для проведения радиочастотной акватермодеструкции являются:

• гепатоцеллюлярный рак с максимальным размером до 50 мм и количество узлов не более 4-х, располагающиеся как в пределах одной анатомической доли, так и билобарное поражение;

• отсутствие признаков инвазии гепатоцеллюлярного рака в крупные сосуды и желчные протоки;

• четкая визуализация гепатоцеллюлярного рака при УЗИ;

• расстояние до желчного пузыря, стенки желудка и кишечника, крупных желчных протоков и сосудов не менее 1 см.

5. Радиочастотная акватермодеструкция является малоинвазивной

методикой лечения, у больных с тяжелой сопутствующей патологией, эффективность которой сопоставима с традиционным методом лечения — резекцией печени. Выживаемость 1 годичная - 89 %, 2-х летняя - 78 %, 3-х летняя - 67 %, медиана выживаемости составляет 39,8 месяцев при радиочастотной акватермодеструкции, что сопоставимо с резекциями печени - 1 годичная - 83 %, 2-х летняя - 75 %, 3-х летняя 50% и медиана выживаемости 40,1 месяцев. Медиана продолжительности жизни больных гепатоцешполярным раком, не получавших специализированное лечение, составила 2.2 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех больных с вирусными гепатитами В и С, циррозом печени различной этиологии, неалкогольным сгеатогепатигом, аутоиммунным гепатитом, алиментарным и токсическим гепатитами следует относить к группе риска по гепатоцелпюлярному раку.

2. Всем больным группы риска показано выполнение УЗИ органов брюшной полости каждые 6 месяцев до момента выявления образований в паренхиме печени.

3. При выявления образований диаметром до 2 см - определение уровня а-фетопротеина. При а-фетопротеине выше 200 нг/мл - спиральная компьютерную томографию с контрастным усилением, у женщин репродуктивного возраста необходимо исключать беременность. При выявлении специфического кровотока - у больного гепатоцеллюлярный рак. При нормальном уровне а-фетопротеина или отсутствии специфического кровотока - УЗИ через 3 месяца для определения динамики роста. При отсутствии роста размеров - УЗИ органов брюшной полости каждые 6 месяцев.

4. При образованиях более 2 см - спиральная компьютерная томография с контрастным усилением и определение уровня а-фетопротеина. При выявления специфического характера кровотока и повышение уровня альфафетопротеина более 200 нг/мл диагноз — гепатоцеллюлярный рак. При отсутствии специфического кровотока и нормальном уровне а-фетопротеина - УЗИ печени через 3 месяца для контроля динамики размеров образования. Отсутствия динамики размеров - УЗИ каждые 6

месяцев. При увеличении размеров - повторное определение уровня а-фетопротеина и спиральная компьютерная томография. При уровнем а-фетопротеина более 200 нг/мл и без специфического кровотока - повторное обследование через 1 месяц. При специфическом кровотоке при СКТ и нормальном уровне а-фетопротеина - биопсия данного образования.

5. Выполнение биопсии при наличии специфического кровотока в узле и уровне а-фетопротеина более 200 нг/мл нецелесообразно, ввиду 100% специфичности для гепатоцеллюлярного рака.

6. Для хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака у больных, которым невозможно выполнение традиционных методов лечения, с размером опухоли до 50 мм и количеством не более 4, при отсутствии цирроза печени класса С по Чайлд-Пью, прорастания в сегментарные сосуды, сегментарные желчные протоки и желчный пузырь и расположении опухоли не ближе 1 см до стенки желудка, кишечника, желчного пузыря, крупных желчных протоков и сосудов, показано выполнение малоинвазивной чрезкожной чрезпеченочной внутриопухолевой радиочастотной акватермодеструкции опухоли под УЗ И контролем.

7. Контроль над эффективностью радиочастотной акватермодеструкции следует проводить при помощи интраоперационного УЗИ. И в послеоперационном периоде по средствам: УЗИ, СКТ с контрастным усилением, контроля уровня а-фетопротеина и цитологического исследования. Критерием эффективно выполненной радиочастотной акватермодеструкции является снижение уровня а-фетопротеина до нормальных показателей, образование соединительнотканного рубца на месте опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трандофилов М.М. Расширение показаний к хирургическому лечению колоректальных метастатических раков печени. / М.М.Трандофилов, В.С.Фомин, Г.В.Варлан, Е.В.Сизоненко, С.Е.Варламова, П.В.Крючко, ДРЗинатулин // Сборник научных трудов «ХШ Российский онкологический конгресс, ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина» 2009; 356-357.

2. Трандофилов М.М. Опыт применения радиочастотной абляции метастазов колоректального рака в печень. / М.М.Трачдофилов, КВ.Опаленков, В.С.Фомин, П.В.Крючко, Д.РЗинатулин // Материалы пленума правления Международной «Ассоциации хирургов-гепатологов» «Метастатический рак печени». 2010; 7-18.

3. Трандофилов М.М. Расширение показаний к оперативному лечению образований печени. / М.М.Трацдофилов, В.С.Фомин, П.В.Крючко, М.Н.Фомина, С.ЕБарламова, Д.РЗинатулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. 2010; № 1, Приложение 35:20.

4. Трандофилов М.М. Хирургическая практика при гешгоциллюлярной карциноме. / М.М.Травдофилов, В.С.Фомин, П.В.Крючко, Д.РЗинатулин, А.М. Абдуллаев // Материалы IV юбилейной научно-практической конференции посвящены 55-летаю со дня основания 54 ГКБ. 2010; 217-223.

5. Колобов C.B. Опыт применения радиочастотной абляции метастатических поражений печени в сочетании с оценкой степени патоморфоза. / С.В.Колобов, М.М.Трандофилов, КБ.Опаленков, В.С.Фомин, ПБ.Крючко, Д.РЗинэтулин // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуалыпле проблемы хирургической гепатологии» —2010; 56-57.

6. Трандофилов ММ. Гепаггоцеллюлярная карцинома. Скрининг и хирургическая тактика. / М.М.Трачдофилов, В.С.Фомин, П.В.Крючко, Д.РЗинатулин // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»—2010; 122-123.

7. Трандофилов М.М. Скрининг и тактика при гепатоцеллюлярной карциноме. / М.М.Трандофилов, В.С.Фомин, Д.РЗинатулин // XIV Российский онкологический конгресс-2010; 289-290.

8. Трандофилов М.М. Ранняя диагностика и лечебная тактика при гепатоцеллюлярной карциноме. /М.М.Трандофилов, В.С.Фомин, Д.РЗинатулин, П.В.Крючко, Р.Г.Нефедов, А.В.Журавлева //Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. 2011; Том 6,2,318-319.

9. Зннатулнн Д.Р. Скрининг гепатоцеллюлярного рака / Д.РЗинатулин, М.М.Трандофилов, В.С.Фомин, АЛ.Веденеев // XIX международный конгресс хирургов-

гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепашлогии» -2011; 228.

10. Зинатулин ДР. Скрининговое обследование больных с хроническими заболеваниями печени для выявления ранних стадий гепатоцеллюлярного рака / Д.Р.Зпнатулин, М.М.Трацдофилов, ВЛШевченко, А.А.Веденеев // Фарматека. 2012; Специальный выпуск; 19-22.

11. Колобов С.В. Чрезкожная чрезпеченочная радиочастотная акватермодеструкпия гепатоцеллюлярного рака. / С.В.Колобов, В.П.Шевченко, М.М.Трандофилов, ДР.Зинатулин // XX международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»—2013; 29.

12. Колобов С.В. Скрининговое обследование и гепатоцеллкшярный рак у больных с хроническими заболеваниями печени. / С.В.Колобов, Д.Р.Зинатулин, В.ПШевченко, АА.Веденеев, Р.Г.Нефедов, ЮЛ.Скрыпкин // Медицина критических состояний. 2013; №3,7-13.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 332. Тираж 100 экз.