Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Интервенционные радиологические вмешательства в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени

На правах рукописи

Р Г О ОД

ТАРАЗОВ Павел Гадельгараевич

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВЫХ, ДИФФУЗНЫХ И СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Специальность:

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗМП РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор А.М.Гранов

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Тютин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.Г.Веснин

доктор медицинских наук, профессор А.М.Игнатов

член-корреспондент АМТН РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф.Некласов

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская

академия, С-Петербург

Защита диссертации состоится 29 мая 1996 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д 074.23.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗМП РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ Автореферат разослан 25 апреля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.И.Корытова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Совершенствование диагностики и лечения очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени является актуальной проблемой современной медицины. Это обусловлено большим числом больных опухолями и циррозом печени, а также недостаточно высокой эффективностью их лечения [ Гранов A.M. и Борисов А.Е., 1986; Каримов Ш.И. с соавт., 1992 ].

Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени, является хирургическая резекция. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15% больных [ Веснин А.Г. с соавт., 1988; Гранов A.M. и Петровичев H.H., 1977; Hodgson, 1988 ]. Учитывая низкую эффективность системной цитостатической и лучевой терапии, весьма актуальной представляется разработка и изучение возможностей локального и регионарного лечения нерезектабельного рака печени.

Резекция является методом выбора и для гемангиом печени, однако она невыполнима при наличии множественных опухолей [ Гальперин Э.И. и Мочалов A.M., 1984; Bornman с соавт., 1987]. Кроме этого, операция может иметь более высокий риск осложнений, чем риск существования гемангиомы. В связи с этим разработка интервенционного радиологического лечения этого заболевания представляется актуальной.

Все виды хирургического лечения цирроза печени являются паллиативными [ Okuda, Benhamou, 1991 ]. Использование более щадящих методов симптоматической терапии портальной гипертензии, сопровождающей это заболевание, представляет большой научный и практический интерес.

Наличие сосудистой патологии печени и селезенки в виде аневризмы или артериовенозной фистулы почти всегда является показанием к хирургической коррекции. Однако существующие методы оперативного лечения технически сложны и связаны с высоким риском осложнений [ Игнашов A.M. с соавт., 1982; Strodel с соавт., 1987]. Селективная эмболизация сосудистых поражений представляется эффективной и менее травматичной [ Некласов Ю.Ф.с соавт., 1994 ].

Таким образом, альтернативой перечисленным методам хирургического лечения может явиться использование методов интервенционной радиологии. Первые результаты применения регионарной терапии злокачественных опухолей и цирроза печени оказались весьма обнадеживающими [ Гранов A.M. и Борисов А.Е., 1986; Каримов Ш.И. с соавт., 1992; Hoogewoud, 1993 ]. В настоящее время актуальной проблемой является изучение ближайших и отдаленных результатов известных и новых методов интервенционной радиологии печени, а также обоснование наиболее эффективных модификаций такого лечения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности интервенционных радиологических вмешательств в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

оценены эффективность внутрисосудистых методов исследования, а также безопасность диагностического и лечебного этапов интервенционных вмешательств при заболеваниях печени;

проведено сравнительное изучение эффективности различных видов чрескатетерной терапии нерезектабельных злокачественных опухолей печени;

определена диагностическая и тактическая роль компьютерной томографии ( КТ ) в интервенционном лечении новообразований печени;

- оценены клинико-рентгенологические аспекты применения чрескожной инъекционной терапии злокачественных опухолей печени;

- изучены отдаленные результаты эмболизации печеночной ( ЭПА ) и селезеночной ( ЭСА ) артерий при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией;

установлена эффективность методов артериальной эмболизации при кавернозных гемангиомах печени, аневризмах и артериовенозных фистулах печени и селезенки;

определено место интервенционной радиологии в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению методов интервенционной радиологии в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени. Впервые на большом материале дано научное обоснование различным радиологическим вмешательствам как методам щадящего и вместе с тем эффективного лечения больных. Разработаны новые модификации и успешно применены оптимальные методики чрескатетерных и пункционных вмешательств, установлена их безопасность и эффективность.

Изучены клинико-рентгенологические особенности динамики патологического процесса в различные сроки после лечебных процедур. Впервые произведена оценка эффективности интервенционных методов при гемангиомах и сосудистых поражениях печени. Впервые на основании отдаленных результатов показана эффективность химиоэмболизации злокачественных опухолей печени. В сравнении с адекватными контрольными группами изучено влияние артериальной эмболизации на выживаемость больных циррозом печени. Установлена важная роль интервенционных радиологических методов в диагностике и лечении заболеваний печени.

Практическая значимость. Полученные в работе данные будут способствовать повышению эффективности диагностики и лечения очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени. Выделены наиболее эффективные терапевтические методы интервенционной радиологии и группы больных, которым эти вмешательства наиболее показаны. Определены диагностические критерии для наблюдения больных после лечения и показания к выполнению повторных процедур.

Проведенная оценка ближайших и отдаленных результатов позволит оценить целесообразность применения методов интервенционного лечения той или иной патологии печени. Разработанные практические рекомендации будут способствовать внедрению указанных методов в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Интервенционные радиологические вмешательства являются малотравматичными и эффективными методами диагностики и лечения очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени.

2. Чрескатетерная химиоэмболизация является наиболее эффективным из современных методов терапии нерезектабельных злокачественных опухолей печени.

3. ЭПА является методом выбора в диагностике и лечении внутрипеченочных артериопортальных и артериовенозных фистул. ЭПА целесообразна при симптоматических гемангиомах печени в случаях невозможности или высокого риска радикальной операции.

4. Эндоваскулярные методы лечения цирроза печени, осложненного портальной гипертензией, вызывают кратковременный положительный эффект и не улучшают выживаемость больных по сравнению с консервативной терапией.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 36 таблицами.

Апробация работы состоялась 27 марта 1996 г на совместном заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике, интервенционной радиологии и оперативной хирургии, и конференции отделов рентгеноэндоваскулярной, эндоскопической и оперативной хирургии, лучевой диагностики, клинической радиологии ЦНИРРИ.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата. По теме диссертации получено 15 удостоверений на рационализаторские предложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 1981-1995 гг. выполнены 4000 диагностических исследований печени ( артериография, чрескожные чреспеченочные порто- и холангиография, гепатовенография ) у 792 больных, из них мужчин было 390, женщин - 402. Лечебные интервенционные вмешательства в количестве от 1 до 15 ( всего 2248 ) выполнены 608 больным. Основную группу для изучения ближайших и отдаленных результатов составили 444 больных, которым произведены 1618 лечебных процедур ( табл. 1-2 ).

Таблица 1

Распределение больных основной группы по морфологическому диагнозу заболевания печени

Диагноз

Число больных

Злокачественная опухоль:

- гепатоцеллюлярный рак

- рак-цирроз

- холангиокарцинома

- метастазы Цирроз печени Гемангиома

Артериопортальная фистула*

151

23 16 3 109

260 32 1

ВСЕГО 444

Примечание: "Остальные 44 больных с аневризмами и артерио-венозными фистулами входили в вышеказанные группы опухолей и цирроза печени

Оценка результатов чрескатетерной эмболизации у 260 больных циррозом печени произведена в сравнении с контрольной группой из 150 пациентов, получавших традиционную лекарственную терапию гепатопротекторами, мочегонными и другими препаратами. Самостоятельную контрольную группу для ЭСА составили 20 больных, которым в клинике в 1981-1993 г.г. была выполнена хирургическая спленэктомия по поводу цирроза печени, сопровождавшегося гиперспленизмом.

Таблица 2

Интервенционные лечебные процедуры, выполненные у 444 больных основной группы

Название процедуры Число процедур

Злокачественные опухоли: 1170

- химиоинфузия в печеночную артерию 194

- ЭПА 45

- химиоэмболизация 816

- чрескожная инъекционная терапия 115

Цирроз: 403

- ЭПА 265

- ЭСА 112

-ЭПА+ЭСА 26

ЭПА при гемангиомах и

и артериовенозных фистулах 45

ВСЕГО 1618

Диагностические и лечебные вмешательства выполняли при горизонтальном положении больного на столе ангиографических комплексов "Gigantos" и "Multistar" фирмы "Siemens" (ФРГ) с использованием современных катетеров и проводников западных и отечественных фирм.

Для эмболизации использовали аутогемосгустки, фторопластовые микросферы и частицы поливинилалкоголя диаметром 0,1-1,0 мм, мелко нарезанную гемостатическую губку, металлические спирали. Регионарная химиоинфузия в печеночную артерию осуществлялась 5-фторурацилом, доксорубицином или их аналогами.

Химиоэмболизацию печеночной артерии (ХЭПА) производили суспензией 20-100 мг доксорубицина в масляном контрастном препарате ( этиотраст, майодил, сверхжидкий липиодол), заканчивая процедуру окклюзированием сосуда гемостатической губкой. В зависимости от локализации и объема

опухоли выполняли химиоэмболизацию сегментарных, долевых или собственной печеночных артерий. При распространенной опухоли предпочтение отдавали подолевой, с интервалом 2-3 нед, ХЭПА. Химиоэмболизацию воротной вены осуществляли той же суспензией без добавления губки через 2-4 нед после ХЭПА.

Для эхоконтрольных интервенционных вмешательств применяли ультразвуковой аппарат "Siemens Sonoline SX" (ФРГ) с механическим секторным датчиком 3,5 МГц, а также металлические иглы диаметром 19 - 16 Gauge (1,1-1,6 мм) и прямые катетеры 4-5F длиной 15-25 см.

Процедуры на желчных путях осуществлялись под контролем рентгеноскопии или УЗИ и применялись для купирования механической желтухи, возникшей до или в процессе терапии, а также лечения осложнений ХЭПА в виде острых холецистита или холангита.

Основным показанием к гепатовенографии являлась необходимость измерения свободного и заклиненного давления в печеночных венах до и после артериальной эмболизации.

Внутриопухолевую инъекционную терапию осуществляли как самостоятельное лечение или дополнение к ХЭПА с частотой 1-2 раза в неделю, добиваясь заполнения 96% этанолом всего очага. При рецидиве опухоли выполняли повторный курс инъекций. Локальную терапию прекращали при появлении узлов в печени или других органах, недоступных пункционному лечению.

ЭПА при нерезектабельных гемангиомах, а также артериовенозных фистулах и аневризмах печени и селезенки старались осуществить максимально селективно, не прерывая кровотока к большим участкам здоровой ткани.

При циррозе печени, осложненном портальной гипертензией, ЭПА применялась в основном для лечения асцита, резистентного к лекарственной терапии, ЭСА - для купирования гиперспленизма. В большинстве случаев выполняли редуцирование кровотока введением металлических спиралей в проксимальные отделы печеночной и селезеночной артерий.

Цирроз печени классифицировали по СЫЫ-Р^Ь [1973], рак-цирроз - по Окис1а с соавт. [1984]. Для гепатоцеллюлярного рака использовали модифицированную классификацию ТИМ [УаиШеу с соавт., 1995], для метастазов - Оеппап и соавт. [1984]. Эффект лечения оценивали по рекомендациям ВОЗ 1979 г.

При статистической обработке определяли медианы, средние арифметические и квадратичные отклонения (М+о). Достоверность разности показателей оценивали с помощью ^критерия Стьюдента. Продолжительность жизни рассчитывали по умершим, а погодовую выживаемость по всем больным.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Диагностические внутрисосудистые исследования

С помощью артериографии четко выявлялись особенности кровоснабжения печени, при этом у двух больных обнаружены не описанные ранее варианты анатомии печеночной артерии.

Для установления диагноза поражения печени использовали хорошо известные из литературы рентгенологические признаки. В целом, с помощью ангиографии установлен или подтвержден правильный диагноз злокачественной опухоли печени у 352 ( 88% ), кавернозной гемангиомы у 85 ( 94% ), аневризмы и артериовенозной фистулы у всех 45 ( 100% ) больных. Дополнительная информация о числе и локализации патологических узлов была получена у 122 ( 30,5% ) пациентов с первичным или метастатическим раком и 44 ( 48,9% ) гемангиомами печени. Чувствительность и специфичность артериографии не изучали в связи с тем, что в большинстве случаев к моменту исследования имелись гистологически подтвержденные опухоли или цирроз печени.

Технические неудачи селективной катетеризации наблюдались при 75 ( 2% ) процедурах у 48 ( 9,9% ) больных, причем до 1990 г эти показатели составляли 3,5% и 11,2%, а после 1990 г, соответственно, 0,4% и 2,0%.

Портография под ультразвуковым контролем (УЗК) произведена 40 больным ( 57 процедур ), стандартная - 18 больным ( 23 процедуры ) злокачественными опухолями печени. Использование УЗК позволило снизить травматичность исследования за счет уменьшения числа необходимых внутрипеченочных пассов иглы с 3,6+2,0 до 1,4+0,5 ( р<0,01 ), а также дозу облучения больного и персонала за счет сокращения времени катетеризации с 12,2+9,0 до 0,6+1,2 мин ( р<0,01 ). Кроме этого, имелась тенденция к повышению процента успешных катетеризаций и снижению числа осложнений.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей позволило купировать механическую желтуху у 32 ( 84% ) больных раком печени и в дальнейшем у 6 из них осуществить резекцию или интервенционное радиологическое лечение.

Осложнения, потребовавшие специального лечения, наблюдались у 24 ( 3% ) из 792 больных, или в 0,6% из 4000 диагностических процедур. Побочные эффекты отмечались у 86 ( 10,9% ) пациентов или в 2,2% ангиографии.

Результаты интервенционного лечения злокачественных опухолей печени

В результате химиоинфузии в печеночную артерию продолжительность жизни 36 больных составила 7,5+3,5 мес. Частичный ответ на лечение получен в трех и стабилизация в 10 ( суммарно 36%) случаях. В процессе терапии отмечены фатальная печеночная недостаточность (1), химический холецистит и гепатит (3), язва желудка (3), анемия (12). Таким образом, при низкой клинической эффективности летальность, связанная с артериальной химиоинфузией, составила 2%, а осложнения возникли у 18 ( 40% ) из 45 больных.

ЭПА без химиопрепарата выполнена 22 больным. Постэмболизационный синдром наблюдался у всех пациентов и включал боли в области печени, повышение температуры тела до 38,5 С, реже тошноту, рвоту, парез кишечника. Эти симптомы купировались консервативной терапией в течение 1-14 ( в большинстве случаев 2-4 ) сут. Серьезные осложнения в виде острого ишемического холецистита и инфаркта селезенки у двух

больных вылечены без хирургического вмешательства с помощью антибактериальной и инфузионной терапии.

В результате ЭПА полный ответ на лечение наблюдался в одном, частичный в трех, а стабилизация в 5 из 22 случаев ( суммарно все эффекты 41% ). Средняя продолжительность жизни составила 9,7+6,0 мес. При статистическом анализе не получено достоверных отличий результатов ЭПА и артериальной химиоинфузии ( р > 0,05 ).

ХЭПА выполнена 43 больным: 17 с первичными и 26 с метастатическими опухолями печени. После ХЭПА у всех 8 пациентов раком-циррозом и у одной больной холаигиокарциномой не отмечалось ответа на лечение. Погиб на 3 сутки после процедуры от печеночно-почечной недостаточности один пациент.

В результате ХЭПА из 8 больных гепатоцеллюлярным раком без цирроза у 3 отмечался частичный ответ, у 4 стабилизация и у 1 прогрессирование. К настоящему времени живы 4 больных через 8-12 ( в среднем 9,5+1,1 ) мес. Умерли также 4 больных в сроки 8-42 ( в среднем 24,3+14,6 ) мес.

У 16 пациентов с метастазами колоректального рака в печень наблюдали три случая частичного ответа, 7 - стабилизации и 6 - прогрессирования. Живы к настоящему времени 13 человек в сроки от 4 до 30 мес и умерли трое через 12, 19 и 26 мес.

После ХЭПА из 10 больных с метастазами в печень других опухолей частичный ответ на лечение наблюдался у 6 пациентов, все они живы в течение 1-4,5 лет. Прогрессирование отмечено у остальных 4 больных, из них умерли трое через 1-7 мес и жив 10 мес один больной.

Таким образом, ХЭПА оказалась малоэффективной при холангиокарциноме и раке-циррозе печени. Из 34 больных гепатоцеллюлярным раком без сопутствующего цирроза и метастазами в печень в результате ХЭПА достигнуты частичный эффект в 12 ( 35% ) и стабилизация в И ( 32% ) случаях. Большинство этих пациентов прожили более 12 мес от начала лечения.

Комбинированная ХЭПА и химиоэмболизация воротной вены (ХЭВВ) осуществлена 23 больным. В результате частичный ответ наблюдался у всех 6 пациентов с гепатоцеллюлярным

раком. Живы 30 и 42 мес двое, умерли через 25-31 ( в среднем 28,0+2,6 ) мес четыре пациента.

Из 12 больных с колоректальными метастазами в печень частичный ответ наблюдался в 5 и стабилизация также в 5 случаях. К настоящему времени живы 8 пациентов через 8-38 мес. Умерли 4 человека в сроки 12-37 ( в среднем 18,5+7,7 ) мес. Из 5 больных с другими метастазами частичный ответ отмечен в двух и стабилизация также в двух случаях. Умерли через 14-38 мес трое, живы 15 и 17 мес двое больных.

В целом, при комбинации ХЭПА и ХЭВВ частичный ответ на лечение наблюдался у 13 ( 57% ), стабилизация у 7 ( 30% ) и прогрессирование лишь у трех (13%) из 23 больных.

После ХЭПА постэмболизационный синдром имел такие же проявления, как и после ЭПА, однако среди симтомов чаще наблюдались тошнота и рвота, что можно объяснить действием эмболизата, содержащего химиопрепарат.

Кроме одного летального исхода у больного раком-циррозом, наблюдали несколько серьезных осложнений ХЭПА. Абсцесс печени, потребовавший чрескожного дренирования под УЗК, возник у 4 больных. Постэмболизационный ишемический холецистит был диагностирован в 4 случаях и купирован консервативно у трех больных, а у одного - пункциями желчного пузыря под УЗК. Некротический холангит, потребовавший установки чрескожного наружно-внутреннего дренажа, развился у одного больного. Консервативное лечение было успешным у больной с мелкими инфарктами селезенки, возникшими из-за рефлюкса эмболизата в селезеночную артерию. Еще в двух случаях ХЭПА вызывала тяжелую печеночную недостаточность, что потребовало интенсивного лечения больных в отделении реанимации в течение 5 и 8 сут. Осложнений и побочных эффектов после ХЭВВ не было.

Таким образом, ХЭПА в комбинации с ХЭВВ была эффективна у большинства больных гепатоцеллюлярным раком, толстокишечными и гиперваскулярными метастазами других опухолей в печень. Более половины из них живы в настоящее время. У 11 из 23 умерших больных непосредственнной причиной смерти явились метастазы в другие органы при сохраненной функции печени.

В целом, после артериальной и комбинированной ХЭ летальность составила 1,5%. Осложнения, потребовавшие инвазивного лечения, возникли у 6 ( 9% ) из 66 больных.

Сравнительные результаты эндоваскулярных методов терапии злокачественных опухолей печени представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты чрескатетерного лечения нерезектабельных злокачественных опухолей печени

Число Метод больных, всего/ лечения умершие* Средняя продолжительность жизни Выживаемость, %

1 год 2 года 3 года

Х/инфузия 36/34 7,5+3,5 11 -

ЭПА 17/17 9,7+6,0 18 6

ХЭПА 34/10 16,6+8,5 76 47 23

ХЭПА+ВВ 23/11 22,9±7,5 100 78 31

Всего ХЭ 57/21 19,9+8,3 90 62 27

Примечание. *Из числа больных в группах ХИПА, ЭПА и ХЭ исключены соответственно 3, 5 и 9 больных холангиокарциномой и раком-циррозом печени.

Средняя продолжительность жизни больных была достоверно больше после химиоэмболизации по сравнению с химиоинфузией ( р<0,01 ) и ЭПА ( р<0,05 ). Этот же показатель для наиболее часто встретившихся метастазов колоректального рака в печень составил для артериальной химиоинфузии 7,8+3,3 мес, ЭПА 11,3+7,5 мес ( р>0,05 ), и химиоэмболизации 20,5+7,2 мес ( р<0,001 при сравнении с инфузией; р<0,01 с ЭПА ).

КТ печени в различные сроки после химиоэмболизации выполнена 40 больным. Степень задержки масляного контрастного препарата находилась в прямой зависимости от васкуляризации опухоли, однако на основании типа его накопления установить морфологический диагноз новообразования было невозможно. Визуализация опухоли по сравнению с данными УЗ И, ангиографии и предшествующей КТ улучшилась у 25 ( 62% ) больных. Дополнительные узлы в противоположной доле печени выявлены у 2 из 6 пациентов с предположительно резектабельной гепатомой, что послужило причиной отказа от операции.

КТ после химиоэмболизации во всех случаях четко определяла локализацию и степень задержки масляной суспензии, а также наличие или отсутствие признаков некроза опухоли. КТ позволяла оценить динамику исчезновения масляного препарата из печени и появление зон злокачественного роста. На основании данных КТ определяли оптимальные сроки для повторной химиоэмболизации.

Чрескожная инъекционная терапия произведена у 18 человек при нерезектабельных опухолях относительно небольшого объема. Гепатоцеллюлярный рак с диаметром основного очага 3-5 см и 2-4 дочерними узлами в той же и/или контралатеральной доле печени был диагностирован у 4 пациентов. В 12 случаях имелись 2-5 метастазов диаметром 1-3 см. Большой ( 5-12 см ) и несколько более мелких метастазов наблюдались у 3 больных, в этих случаях инъекционную терапию обязательно сочетали с ХЭПА. Осложнений не было. Побочные эффекты включали умеренный болевой синдром в процессе и 1-2 сут после процедуры.

Показаниями к инъекционной терапии как самостоятельному методу лечения являлись у 5 больных неудача селективной катетеризации и невозможность ХЭПА, у 4 -высокий высокий риск химиоэмболизации из-за сердечно-легочной или почечной недостаточности. В результате проведенного лечения признаки выраженного локального некроза опухоли наблюдались у 8 из 9 пациентов.

Внутриопухолевая инъекционная терапия как дополнение к ХЭПА выполнена у 9 человек. Показанием к ней в 7 случаях служило отсутствие или недостаточное накопление масляной суспензии в метастазах. У остальных двух больных гепатоцеллюлярным раком отмечалось гомогенное накопление химиоэмболизата в опухолевых очагах, за исключением 1-3 дочерних узлов; последние и подвергались инъекционной терапии. Последняя вызывала выраженный локальный некроз опухоли. Полный ответ на лечение наблюдался у 9 ( 50% ) больных, включая всех 4 с гепатомой, из которых двое живы, а двое прожили более 2 лет от начала лечения. Частичный ответ был отмечен в 6 и стабилизация в трех случаях. При метастазах в печень, несмотря на локальный эффект, лечение не предотвращало метастазирования опухоли в другие органы. Большинство пациентов умерло в сроки от 5 до 24 ( в среднем 16,1 ±4,3 ) мес. В настоящее время живы пять человек, из них двое более 2,5 лет.

Интервенционное лечение доброкачественных заболеваний печени

ЭПА выполнена 130 больным циррозом печени, осложненным асцитом. Контрольную группу составили 69 пациентов, получавших лекарственную терапию.

В течение 30 сут после ЭПА умерли 4(3%) больных от печеночной недостаточности или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевола и желудка. Еще у одной пациентки после ЭПА сформировался абсцесс печени, потребовавший операции. Постэмболизационный синдром в виде умеренных болей в правом подреберье, тошноты, повышения температуры тела до 38 С наблюдался у 1/3 больных.

Через 1 мес после ЭПА асцит уменьшился или исчез у 55% больных. Каких-либо эффектов не наблюдалось в 34%, а в 11% случаев отмечалось ухудшение в виде нарастания асцита и печеночной недостаточности. Контрольные измерения давления в воротной вене показали его снижение в 7 из 10 наблюдений.

Уменьшение асцита сохранялось через 1 год у 27% больных. В остальных наблюдениях асцит рецидивировал через

1-5 ( в среднем 3,0+1,5 ) мес. Одновременно отмечалась отрицательная динамика портальной гипертензии. После ЭПА показатели 5-летней выживаемости для классов цирроза А и В составили 82% и 24%, 3-летней для С - 7%.

После консервативного лечения асцит временно уменьшился или стабилизировался у 34 ( 48% ) человек, но через

2-15 ( в среднем 6,0+4,0 ) мес рецидивировал в зависимости от скорости прогрессирования цирроза. Показатели 5-летней выживаемости для классов А и В составили 82% и 47%, 3-летней для С - 25%. Достоверных различий продолжительности жизни больных циррозом классов А и С, леченных с помощью ЭПА и без нее, не было, а больные класса В имели лучший прогноз при консервативном лечении ( р<0,01 ).

При портальной гипертензии без асцита анализ результатов ЭПА у 42 больных и 39 контрольных пациентов показал лучший прогноз лекарственной терапии цирроза печени. Экстренная и срочная ЭПА при массивном кровотечении из варикозно расширенных вен желудка или быстром нарастании печеночной недостаточности не привела к улучшению ни у одного из 10 пациентов и все они погибли через 1-15 сут после процедуры.

Таким образом, ЭПА вызывала кратковременное уменьшение асцита и не улучшала выживаемость больных циррозом печени.

ЭСА произведена 78 больным. Основную группу составили 50 пациентов, у которых вмешательство осуществлялась с целью коррекции гиперспленизма. Контрольные группы состояли из 46 человек, получавших только лекарственную терапию, и 20 пациентов, которым выполнена хирургическая спленэктомия.

Из 40 больных в течение 30 сут после проксимальной ЭСА умерли трое, а тяжелые осложнения наблюдались у 8 больных. При абсцессе селезенки ( 4 ) спленэктомия выполнена в трех и чрескожное дренирование в одном случае. Случайная эмболизация верхней брыжеечной артерии во время ЭСА у одной пациентки потребовала экстренной лапаротомии с удалением металлической спирали. Левосторонняя плевропневмония вылечена консервативно у 3 пациентов. Другие осложнения отмечались у 13 больных и включали увеличение асцита, плевральный выпот, парез кишечника.

Через 2-4 нед после проксимальной ЭСА уровень тромбоцитов периферической крови достоверно возрос у 30 ( 80% ) из 37 выписавшихся больных и в группе в целом. К 6 мес этот эффект сохранялся у 7 ( 19% ) человек. Уменьшение болей, связанных с увеличенной селезенкой, отмечалось у 50% пациентов в ближайшие и 33% в отдаленные ( больше одного года ) сроки. Регрессия асцита наблюдалась у 40%, однако через один год сохранялась только у 20% больных. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка уменьшились у 30% в ближайшие сроки, в дальнейшем происходило их увеличение параллельно прогрессированию цирроза.

После периферической ЭСА в ближайшие 30 сут погибли трое из 10 больных от печеночно-почечной недостаточности вследствие массивного инфаркта селезенки или панкреонекроза, обусловленного попаданием частиц эмболизата в панкреатические ветви селезеночной артерии. Осложнения в виде абсцесса селезенки и плевропневмонии наблюдались у двух больных. Ближайшие и отдаленные эффекты существенно не отличались от проксимальной ЭСА.

У остальных 28 пациентов, где ЭСА выполнялась для купирования асцита, снижения портальной гипертензии, или сочеталась с ЭПА, эффекты лечения в целом не отличались от описанных выше. Умерли от печеночной недостаточности два больных (7%)на7и12 сут после процедуры. Осложнения в виде абсцесса селезенки или левосторонней плевропневмонии наблюдались в 5 (18%) случаях.

После спленэктомии один больной умер от сепсиса, а у двух человек возникли осложнения. Спленэктомия вызывала стойкое повышение уровня тромбоцитов периферической крови и исчезновение болевого синдрома у всех пациентов. Уменьшение асцита и ВРВ в отдаленные сроки наблюдались у 50% и 30% больных.

Продолжительность жизни в группах больных, леченных ЭСА, спленэктомией и консервативным лечением, существенно не различалась. Таким образом, ЭСА оказалась малоэффективной для коррекции гиперспленизма, сопровождающего цирроз печени. Оба метода, ЭСА и спленэктомия, не увеличивали выживаемость пациентов по сравнению с лекарственной терапией.

ЭПА как единственный метод лечения использован у 25 больных гемангиомой печени. Из них в И случаях заболевание сопровождалось выраженными клиническими симптомами, а в остальных показаниями к ЭПА являлись большие размеры и повышенная вероятность травмирования сосудистой опухоли. Резекция печени была невозможна из-за множественно-очаговой формы заболевания или имела крайне высокий риск в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Постэмболизационный синдром включал боли в правом подреберье, повышение температуры тела и уровня печеночных энзимов, и продолжался от 1 до 7 сут. Ишемический холецистит наблюдался у 5 ( 20% ) больных, однако во всех случаях был успешно купирован антибактериальной терапией.

Через 6-12 мес после ЭПА улучшение отметили 9 из 11 больных симптоматической группы. Боли и симптомы сдавления окружающих органов исчезли у трех, уменьшились у одного и не изменились у двух из 6 больных. ЭПА привела к купированию анемии, требовавшей частых гемотрансфузий, у обеих пациенток. Прерывание сброса артериальной крови в воротную или печеночные вены вызвало исчезновение портальной и артериальной гипертензии у трех человек. В группе пациентов с умеренными клиническими проявлениями исчезновение жалоб наблюдалось лишь у двух из 14 больных.

Заметное уменьшение размеров опухоли по данным УЗИ, КТ и МРТ зафиксировано только у 8 из 25 больных. Запустевание сосудистых лакун и появление участков фиброзирования отмечались у 18 пациентов. В связи с неоднозначностью полученных результатов с 1992 г. ЭПА использовалась лишь при выраженных клинических проявлениях нерезектабельной гемангиомы опухоли или как предварительный этап перед резекцией печени и пункционным склерозированием.

При диагностической ангиографии патология сосудов печени и селезенки выявлена у 45 больных, из которых 44 входили в ранее рассмотренные группы опухолей и цирроза, а у одного больного имела место спонтанная артериопортальная фистула в здоровой печени. Все артериовенозные шунты располагались внутрипеченочно, а аневризмы печени и селезенки внеорганно.

Хирургическое лечение проведено 7 больным. Резекция гепатомы вместе с артериопортальной фистулой выполнена у 4 пациентов. Спленэктомия с удалением аневризмы селезеночной артерии осуществлена в 3 случаях.

Консервативная терапия была неэффективна у всех 10 больных с артериопортальной фистулой в печени, пораженной первичным раком или раком-циррозом. Все они погибли от массивного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка через 3-60 ( в среднем 30+22 ) сут. В результате ЭПА или ХЭПА у 7 других больных отмечались признаки снижения портальной гипертензии в виде регрессии асцита и уменьшения расширенных гастроэзофагеальных вен. Осложнений не было. Уменьшение размеров опухоли наблюдалось у 4 больных. К настоящему времени умерли 5 из 7 пациентов, но только двое из них от желудочно-кишечного кровотечения.

Из 12 ятрогенных артериопортальных шунтов ( после чрескожной чреспеченочной портографии ) 5 располагались в центральных отделах печени и вызывали ретроградный кровоток в воротной вене. Этим больным сразу же осуществляли ЭПА, которая приводила к восстановлению гепатопетального портального кровотока. В остальных 7 случаях фистула локализовалась на периферии печени и не вызывала гиперкинетической портальной гипертензии. ЭПА этим больным не выполняли, но через 2-6 мес обязательно осуществляли контрольную ангиографию. Последняя показала спонтанный тромбоз шунта в 6 наблюдениях. Фистула продолжала существовать у одной пациентки и ей была произведена селективная ЭПА.

Массивный сброс артериальной крови вызывал обратный кровоток в стволе воротной вены у всех 5 пациентов со спонтанной артериопортальной фистулой. Хороший эффект селективной ЭПА достигнут в 4 наблюдениях. Неблагоприятный исход наблюдался у больного циррозом класса С по СЫЫ-РизЬ, осложненного нарастающей печеночной недостаточностью и диффузным артериопортальным шунтированием. Срочная ЭПА привела к уменьшению шунтирования, однако пациент умер через 20 часов от нарастания печеночной недостаточности.

ЭПА дважды выполнялась у больного с огромной аневризмой общей печеночной артерии, однако через 4 мес после каждой из процедур возникала ее реканализация. С помощью ЭСА у двух пациенток удалось добиться выключения из кровотока аневризмы ствола селезеночной артерии с образованием коллатералей к селезенке, минующих зону сосудистого поражения.

Таким образом, после чрескатетерной эмболизации у всех больных с внутрипеченочными артериопортальными и артериовенозными фистулами наблюдались признаки нормализации нарушенной портальной или системной гемодинамики. Геморрагических осложнений аневризмы не отмечено у всех 3 больных в сроки от 2 до 7 лет.

Осложнения. В течение 30 сут после срочной установки наружного или наружно-внутреннего желчного дренажа умерли от печеночной недостаточности 4 ( И % ) из 38 больных; во всех случаях имелась распространенная злокачественная опухоль печени и уровень билирубина сыворотки крови превышал 400 мкмоль/Л. После экстренной и срочной ЭПА в течение 3 нед умерли все 10 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или нарастающей печеночной недостаточностью.

Данные об осложнениях и летальности плановых процедур приведены в таблице 4. Из нее следует,что при злокачественных опухолях печени наиболее часто осложнения возникали после артериальной химиоинфузии и были связаны с токсическим воздействием химиопрепарата на печень и соседние органы. Все они поддавались консервативной терапии и ни в одном случае не потребовалось инвазивного вмешательства.

Наименьшая частота осложнений наблюдалась при использовании методик химиоэмболизации. Однако они были более тяжелыми и в 6 случаях возникла необходимость чрескожного дренирования абсцесса печени, некроза желчного пузыря или протоков. При неопухолевых заболеваниях печени самые высокие цифры осложнений и летальности наблюдались после ЭСА. Из 18 осложнений, возникших после чрескатетерных вмешательств у больных циррозом печени, в 7 случаях потребовались экстренные или срочные мероприятия.

Таблица 4

Осложнения и летальность после интервенционных лечебных процедур у 444 больных с заболеваниями печени

Диагноз, Число Летальность Осложнения

процедура процедур абс. % абс. %

Злокачествен-

ная опухоль:

-химиоинфузия 194 1 0,5 18 9,3

-ЭПА 45 - - 2 4,4

-х/эмболизация 816 1 0,1 12 1,5

-инъекционная 115 - - - -

терапия

Всего 1170 2 0,2 32 2.8

Цирроз:

-ЭПА 265 4 1,5 3 1,1

-ЭСА 112 7 6,3 12 10,7

-ЭПА+ЭСА 26 1 3,8 3 11,5

Всего 403 12 3,0 18 4,5

Гемангиома

и АПФ: ЭПА 45 - - 5 11,1

ВСЕГО 1618 14 0,87 55 3,4

Таким образом, всего после 1618 плановых лечебных процедур общая летальность составила 0,87%, частота осложнений - 3,4%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило данные литературы о том, что удельный вес интервенционных исследований в первичной диагностике заболеваний печени уменьшается. Однако ангиография по-прежнему незаменима для определения сосудистой анатомии печени и оценки резектабельности опухоли. Артериография остается методом "золотого стандарта" в диагностике гемангиом и сосудистых поражений печени. У 792 наших пациентов выявлены 9 известных и два новых варианта печеночной артерии. Диагноз поражения печени правильно установлен или подтвержден у 88-100% больных.

Побочные эффекты и осложнения возникли лишь в 2,8% ( серьезные составили меньше 1/4 ) из 4000 исследований, а летальных исходов не было. Чрескожные порто- и холангиография, традиционно считавшиеся наиболее травматичными процедурами, благодаря использованию УЗК стали практически безопасными.

Летальность, связанная с лечебными вмешательствами, составила 0,87%. Серьезные осложнения наблюдались после 55 ( 3,4% ) из 1618 процедур, однако их устранение с помощью оперативного или интервенционного лечения потребовалось лишь в 13 ( 0,8% ) случаях. Таким образом, риск применения методов интервенционной радиологии можно считать низким.

Сравнительный анализ выживаемости после разных видов чрескатетерной терапии подтвердил данные литературы о том, что ХЭПА с использованием доксорубицина является наиболее эффективным методом лечения больных нерезектабельным гепатоцеллюлярным раком. Хороший эффект получен также у пациентов с гормонопродуцирующими метастазами. Однако химиоэмболизация редко применялась при метастазах других опухолей в печень. После ХЭПА и ее комбинации с ХЭВВ средняя продолжительность жизни больных с метастазами колоректального рака составила, по нашим данным, 20,5 мес, а 1- и 2-летняя выживаемость 100% и 50%. Эти показатели лучше, чем у других авторов. Мы связываем этот факт с тщательным наблюдением больных и адекватным по времени повторением курсов химиоэмболизации.

Известно, что после ХЭПА полного некроза опухоли не происходит, поскольку ее кровоснабжение восстанавливается за счет развития артериальных коллатералей, перфузионного паразитического питания из окружающих тканей, а также кровоснабжения из ветвей воротной вены. В этих условиях целесообразной представляется дополнительная

внутрипортальная терапия. Впервые использованная нами в клинике комбинация ХЭПА и ХЭВВ улучшила результаты лечения, особенно больных с метастазами в печень. Окончательное подтверждение эффективности такой терапии мы надеемся получить после завершения продолжающегося рандомизированного исследования.

Полученные предварительные результаты чрескожной инъекционной терапии и ее комбинации с ХЭПА свидетельствуют о том, что такое лечение может оказаться эффективным не только при гепатоцеллюлярном раке, но и вторичном поражении печени.

Положительный эффект интервенционной терапии наблюдался лишь у 3 из 16 больных раком-циррозом печени. Это соответствует данным литературы о том, что все виды чрескатетерной терапии при гепатоме на фоне цирроза печени классов В и С по СЫМ-Р^Ь, во-первых, чреваты серьезными осложнениями, и во-вторых, редко дают хорошие результаты. К сожалению, приходится констатировать, что методы интервенционной радиологии неэффективны также при нерезектабельной холангиокарциноме.

Учитывая имеющееся в литературе неоднозначное отношение к селективной артериальной инъекции масляного контрастного препарата, мы не применяли ее специально для диагностики опухолей печени. Ретроспективная оценка методики произведена у больных, которым была показана и выполнялась масляная ХЭПА. Полученные данные свидетельствуют о том, что внутриартериальное введение масляных контрастных препаратов можно рекомендовать для уточнения распространенности потенциально операбельного гепатоцеллюлярного рака. В случаях гиповаскулярных метастазов, а также заведомо нерезектабельного поражения использование методики в диагностическом плане нецелесообразно. Исследование подтвердило разрозненные данные литературы о КТ как надежном методе контроля эффективности масляной ХЭПА.

По мере накопления опыта интервенционных радиологических вмешательств показания к применению этих методов расширяются. Мы разделяем точку зрения авторов, считающих все существующие противопоказания к ЭПА/ХЭПА относительными. Однако, по нашему мнению, абсолютным противопоказанием к ХЭПА и другим интервенционным методам при любых заболеваниях печени следует считать тяжелую печеночную недостаточность, независимо от числа и выраженности ее симптомов: асцита, желтухи, большого объема опухоли, сопутствующего цирроза и т.д.

Проведенное исследование показало, что методы эндоваскулярной коррекции осложнений цирроза печени не столь эффективны, чтобы рекомендовать их в широкую клиническую практику. ЭПА не имеет осложнений, связанных с лапаротомией и наркозом, и приводит у части больных к уменьшению резистентного к диуретикам асцита. Механизм этого эффекта не вполне ясен. Возможно, что после ЭПА происходит "обратный" эффект в виде артериализации печени из-за развития коллатералей.

Исследование подтвердило данные литературы о том, что в коррекции гиперспленизма, осложняющего течение . цирроза, проксимальная ЭСА малоэффективна, а дистальная сопровождается тяжелыми осложнениями. Разработка оптимальной поэтапной техники и адекватная антибиактериальная терапия, возможно, в будущем вернут определенную популярность "нехирурической спленэктомии". Однако доказательство ее клинической эффективности потребует проведения серьезных дополнительных исследований.

На основании полученных результатов нам удалось установить место чрескатетерной терапии в лечении нерезектабельных гемангиом печени. ЭПА оказалась эффективной для купирования таких симптомов, как боли, анемия, быстрый рост новообразования, портальная или системная гипертензия вследствие внутриопухолевых артериопортальных или артериовенозных фистул. Однако обобщая данные литературы и собственные наблюдения, необходимо отметить, что ЭПА не следует применять рутинно

для лечения всех гемангиом печени. Решение о ее использовании следует принимать с учетом современных представлений о необходимости лечения этого заболевания и возможностей альтернативных методов терапии.

В проведенном исследовании впервые на большом материале показано, что длительно существующие артериопортальные фистулы любой этиологии неизбежно приводят к развитию и прогрессированию портальной гипертензии с последующим кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Хорошие результаты ЭПА свидетельствуют о том, что чрескатетерную терапию следует считать предпочтительной альтернативной хирургическому лечению этой патологии.

Мы разделяем существующее мнение о том, что не обязательно всегда выполнять эмболизацию полости артериальной аневризмы из-за риска повреждения аневризматического мешка. Выключение питающей артерии максимально близко к зоне сосудистого поражения было успешным у обеих пациенток с аневризмой ствола селезеночной артерии. К сожалению, после эмболизации аневризмы печеночной артерии произошла ее реканализация. Это согласуется с данными литературы о том, что предпочтительной для ЭПА является внутриорганная локализация аневризмы, а при внеорганном расположении чаще показано хирургическое лечение.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность и безопасность методов интервенционной радиологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей, гемангиом и сосудистых поражений печени. Роль известных и новых катетерных вмешательств при циррозе, осложненном портальной гипертензией, требует дальнейшего тщательного изучения.

ВЫВОДЫ

1. Интервенционные рентгенологические внутрисосудистые исследования являются высокоинформативными методами уточняющей диагностики очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени. Ангиография позволяет определить сосудистую анатомию органа, установить характер и локализацию поражения, провести дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными новообразованиями.

2. КТ после введения масляного контрастного вещества в печеночную артерию позволяет диагностировать мелкие дочерние узлы и метастазы. Вследствие этого ее целесообразно выполнять в качестве дополнительного диагностического исследования у больных, которым планируется радикальная резекция печени.

КТ является надежным методом оценки характера распределения и динамики выведения химиоэмболизата из опухоли, что делает ее необходимой для оценки лечебного эффекта и планирования повторных рентгеноэндоваскулярных процедур.

3. Чрескатетерная химиоэмболизация печеночной артерии и ее комбинация с химиоэмболизацией воротной вены являются наиболее эффективными из современных методов лечения нерезектабельных злокачественных опухолей печени. После этих вмешательств выживаемость в течение 1 и 2 лет составляет 91% и 80% при первичном, 86% и 44% при метастатическом раке печени, что превышает выживаемость пациентов после регионарной химиоинфузии и артериальной эмболизации без химиопрепарата.

4. Чрескожная инъекционная терапия этанолом вызывает выраженный некроз злокачественной опухоли и может быть использована при локальных формах новообразований печени.

5. Методы рентгеноэндоваскулярной коррекции портальной гипертензии вследствие цирроза печени вызывают положительный эффект в виде уменьшения асцита у 55% после эмболизации печеночной артерии и повышения уровня тромбоцитов крови у 80% пациентов после эмболизации селезеночной артерии. К 12 мес эти эффекты сохраняются у 27% и 19% больных соответственно. Процедуры не приводят к стабильному снижению портальной гипертензии и не увеличивают выживаемость больных по сравнению с консервативным лечением.

6. Селективная эмболизация печеночной артерии эффенктивна при симптоматических кавернозных гемангиомах печени. Она купирует анемию, приводит к исчезновению гиперкинетической системной и портальной гипертензии, а также останавливает рост опухоли.

Ангиография является основным методом диагностики, а эмболизация - методом выбора в лечении артериальных аневризм и артериовенозных фистул печени и селезенки.

7. Интервенционные радиологические вмешательства на печени являются малотравматичными процедурами. По данным 4000 исследований, выполненных за период 1981-1995 г.г., диагностическая ангиография сопровождается небольшим ( 2,8% ) числом осложнений и отсутствием летальности. После 1618 лечебных эмболизационных и пункционных процедур частота серьезных осложнений и летальности составила соответственно 3,4% и 0,87% .

8. Интервенционные радиологические методы играют важную роль в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Артериография показана для диагностики и дифференциальной диагностики гиперваскулярных злокачественных опухолей и гемангиом печени при недостаточных или сомнительных данных неинвазивных методов обследования. Учитывая высокую вероятность нетипичного варианта анатомии печеночной артерии, выполнение артериографии целесообразно перед планируемой большой резекцией печени.

2. Использование УЗК при чрескожных чреспеченочных порто- и холангиографии позволяет снизить лучевую нагрузку на больного и персонал, а также уменьшить число технических неудач и осложнений.

3. Методы чрескатетерной терапии наиболее эффективны у больных гепатоцеллюлярным раком без сопутствующего цирроза и метастазах гормонопродуцирующих опухолей в печень. Интервенционные радиологические процедуры малоэффективны при раке-циррозе печени и холангиокарциноме.

4. Абсолютным противопоказанием к любым интервенционным процедурам на печени является выраженная печеночная недостаточность.При инвазии сегментарных ветвей воротной вены, небольшом асците, гипербилирубинемии не выше 50 мкмоль/Л без признаков печеночной недостаточности локальное или регионарное лечение не противопоказано.

5. При распространенном злокачественном поражении печени целесообразно выполнять подолевую химиоэмболизацию печеночной артерии с промежутком в 2-3 нед. Внутрипортальную химиоэмболизацию следует осуществлять через 2-4 нед после артериальной. Эти интервалы необходимы для восстановления нормальной функции печени.

6. Учитывая кратковременность положительного эффекта и отсутствие преимуществ перед консервативной терапией, методы артериальной эмболизации при циррозе печени с портальной гипертензией следует применять лишь в крайнем случае.

7. При гемангиомах и сосудистых поражениях печени следует использовать суперселективную эмболизацию питающих артерий с минимальным выключением кровотока к участкам здоровой паренхимы.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыжков ВК, Таразов ПГ, Земляной ВП, Борисова НА, Гапченко ЕМ. Ангиография в диагностике и лечении злокачественных опухолей печени. Хирургия 1988; № 1: 65-68

2. Таразов ПГ, Рыжков В К. Эмболизация гастродуоденальной артерии при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах по поводу цирроза и опухолей печени. Вестн. хирургии 1988; № 1: 83-85

3. Таразов ПГ, Рыжков ВК, Борисова НА, Дмитриева ИА, Гапченко ЕМ. Реартериализация печени после внутрисосудистой окклюзии и возможность повторной эмболизации артериального русла печени. Вестн. хирургии 1988; № 5: 34-36

4. Гранов АМ, Таразов ПГ, Рыжков ВК. Эмболизация печеночной артерии при лечении злокачественных опухолей, сопровождающихся желтухой. Вестн. хирургии 1988; № 7: 36-39

5. Гранов АМ, Таразов ПГ, Рыжков ВК, Сайкин ВХ. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии в паллиативном лечении гепатоцеллюлярного рака. Вопр. онкологии 1989; № 6: 703-709

6. Гранов АМ, Таразов ПГ, Рыжков ВК. Прогностическое значение и возможности лечения артериопортальных фистул при опухолях печени. Хирургия 1990; № 1: 42-45

7. Таразов ПГ, Полысалов ВН, Сайкин ВХ, Рыжков ВК. Возможности ангиографии в диагностике и лечении ангисарком печени. Клин, медицина 1990; № 3: 127-129

8. Таразов ПГ. Эмболизация печеночной артерии при нетипичных анатомических вариантах ее строения у больных злокачественными опухолями печени. Вестн. рентгенологии 1990; № 2: 28-32

9. Таразов ПГ, Полысалов ВН, Рыжков ВК. Эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени. Вопр. онкологии 1990; № 5: 583-587

10. Таразов ПГ, Рыжков ВК. Кровоснабжение злокачественных опухолей печени после эмболизации печеночной артерии. Вестн. хирургии 1990; № 6: 24-28

11. Таразов ПГ. Являются ли нарушения кровообращения в системе воротной вены противопоказанием к эмболизации печеночной артерии при опухолях печени? Клин, хирургия 1990; № 6: 40-41

12. Таразов ПГ, Горелик ЮЯ. Высокий уровень щелочной фосфатазы сыворотки крови не является проитвопоказанием к эмболизации печеночной артерии при злокачественных новообразованиях печени. Вопр. онкологии 1990; № 8: 996-998

13. Гранов AM, Полысалов ВН, Таразов ПГ, Сайкин ВХ. Клинические аспекты диагностики и лечения аневризм селезеночной артерии. Клин, медицина 1990; № 11: 60-63

14. Tarazov PG, Polysalov VN, Ryzhkov VK. Hemangiomatosis of the liver and spleen: Successful treatment with embolization and splenectomy. Amer J Roentgenol 1990; V. 155, № 6: 1235-1236

15. Tarazov PG, Polysalov VN, Ryzhkov VK. Transcatheter treatment of splenic artery aneurysms (SAA): Report of two cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991; V. 32, № 1: 128-131

16. Гранов AM, Таразов ПГ, Рыжков BK, Носков АА, Полысалов ВН, Деркач ВЮ, Дмитриева ИА, Гапченко ЕМ. Эмболизация печеночной артерии в лечении злокачественных опухолей печени. Хирургия 1991; № 4: 80-86

17. Таразов ПГ, Прозоровский KB, Пирцхалава ТЛ. Инвазивные лечебные процедуры у больного гепатоцеллюлярным раком. Хирургия 1991; № 4: 153-154

18. Tarazov PG, Prozorovskij KV. Intrahepatic spontaneous arterioportal fistula - duplex ultrasound diagnosis and angiographic treatment. Amer J Gastroenterol 1991; V. 86, № 6: 775-778

19. Гранов AM, Рыжков BK, Таразов ПГ. Отдаленные результаты эмболизации печеночной и селезеночной артерий при циррозе печени. Хирургия 1991; № 11: 84-88

20. Granov AM, Tarazov PG, Ryzhkov VK. Arterioportal fistulas (APF) in liver tumors: Prognosis in relation to treatment. World J Hepatic Pancreatic Biliary Surgery 1992;V. 5, № 1: 87-94

21. Таразов ПГ. Эмболизация печеночной артерии при распространенных злокачественных опухолях печени. Клин, медицина 1992; № 7-8: 34-38

22. Tarazov PG, Gapchenko ЕМ, Dmitrieva IA, Ryzhkov VK. Coil embolization using a saline flush technique ( Letter ). Brit J Radiol 1992; V. 65, № 779: 1055-1056

23. Tarazov PG, Polysalov VN. Arterial embolization in hepatic cavernous haemangioma complicated by anaemia. J Intervent Radiol 1993; V. 8, № 2: 71-73

24. Таразов ПГ, Полысалов ВН. Артериальная эмболизация при нерезектабельных кавернозных гемангиомах печени. Вестн. рентгенологии 1993; № 4: 42-46

25. Tarazov PG. Intrahepatic arterioportal fistulae - role of transcatheter embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; V. 16, № 6: 368-373

26. Tarazov PG. Iodized oil in the portal vein after arterial chemoembolization of liver metastases - a caution regarding hepatic necrosis. Acta Radiológica 1994; V. 35, F. 2: 143-146

27. Таразов П.Г. Внутрипортальная терапия злокачественных опухолей печени ( обзор литературы ). Вопр. онкологии 1993; № 1-3: 10-14

28. Tarazov PG. Iodized oil embolization of liver tumors (Letter). Eur Radiol 1994; V. 18, № 2: 146

29. Таразов ПГ. Чрескожная эхоконтрольная инъекционная терапия злокачественных опухолей печени (обзор литературы). Вестн. хирургии 1994; № 3-4: 129-132

30. Таразов ПГ, Прозоровский KB, Полысалов ВН. Комбинированная артериальная и внутрипортальная терапия гепатоцеллюлярного рака: предварительные результаты. Вопр. онкологии 1994; № 7-12: 349-353

31. Гранов AM, Полысалов ВН, Таразов ПГ, Прозоровский КВ. Сочетанные рентгеноэндоваскулярные и чрескожные пункционные способы лечения гемангиом печени. Вопр. онкологии 1995; № 1: 79-83

32. Tarazov PG. Hepatic chemoembolization: Are prophylactic antibiotics necessary? ( Letter ). J Vase Intervent Radiol 1995; V. 6, № 4: 658

33. Таразов ПГ, Рыжков BK, Полысалов ВН, Авсюкевич ДН. Артериальная эмболизация при метастазах злокачественного карциноида в печень. Мед. радиология 1995; № 4: 23-26

34. Tarazov PG, Polykarpov АА. Hypersplenism in liver cirrhosis: Is conservative treatment still best? ( Letter ). World J Hepatic Pancreatic Biliary Surgery 1996; V. 9, № 1: 55

35. Tarazov PG. Hepatic arterioportal fistulas: Surgical ligation or embolization?( Letter ). Surgery 1996; V. 119, N. 2: 237

ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ СЪЕЗДОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ

1. Левин ЛА, Борисов АЕ, Таразов ПГ. О способах рентгеноэндоваскулярной эмболизации печеночной артерии при циррозе печени. Тез. 1 Республ. НПК "Рентгеноконтрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия", Алма-Ата, 1986, С. 178-180

2. Гранов ДА, Таразов ПГ, Носков АА, Рыжков ВК, Сайкин ВХ, Смирнова НА, Деркач ВЮ, Морозова ОМ, Арзуманов АС, Полысалов ВН, Бертов ВО, Гранов ДА. Показания к рентгеноэндоваскулярной эмболизации печеночной артерии и ее результаты при раке печени. Тез. 2 Республ. Съезда Онкологов, Рентгенологов и Радиологов Казахстана, Алма-Ата, 1988, С. 488-489

3. Таразов ПГ, Шелухин АП. Эмболизация печеночной артерии при злокачественных опухолях печени. Тез. докл. ВНК "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической рентгено-радиологии", Л., 1988, С, 128-130

4. Гранов АМ, Таразов ПГ. Лечение злокачественных опухолей печени методом эмболизации печеночной артерии. Тез ВНК "Актуальные вопросы клинической онкологии", Томск, апрель 1989, Т.2, С. 26-27

5. Рыжков ВК, Таразов ПГ, Анисимов ВН, Носков АА, Гапченко ЕМ, Дмитриева ИА. Значение повторных ангиографических исследований после артериальной эмболизации. Тез. докл. 9 Всесоюзного симпозиума с международным участием "Новые технологии в рентгенохирургии". М, 2-3 октября 1989, С. 133-134

6. Гранов АМ, Носков АА, Рыжков ВК, Таразов ПГ, Деркач ВЮ, Шелухин АП, Полысалов ВН, Смирнова НА, Морозова ОМ, Сайкин ВХ, Бертов ВО. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства как самостоятельный или подготовительный этап в хирургическом лечении цирроза печени. Тез. симпозиума с участием иностранных специалистов "Хирургия печени". М, 13-14 февраля 1990, С. 43-44

7. Рыжков ВК, Таразов ПГ, Бертов ВО, Пирцхалава ТЛ. Отдаленные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств при портальной гипертензии. Календарь работы Лен. общества рентгенологов и радиологов, 24 апреля 1990

8. Гранов AM, Полысалов ВН, Таразов ПГ, Деркач ВЮ. Дифференцированный подход к хирургическому лечению гемангиом печени. Тез ВНК "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки", посвящ. 25-летию кафедры общей хирургии ТГМИ. Томск, 12-14 сентября 1990, С. 87-89

9. Таразов ПГ. О противопоказаниях к эмболизации печеночной артерии при злокачественных опухолях печени. Тез. 12 Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов, Л, 12-17 ноября 1990. Вестн. рентгенологии 1990; № 5-6: 176

10. Таразов ПГ, Рыжков ВК, Гапченко ЕМ, Дмитриева ИА. Роль ангиографии в планировании и осуществлении внутрисосудистых вмешательств при злокачественных опухолях печени. Календарь работы Лен. общества рентгенологов и радиологов, 9 ноября 1990

11. Гранов AM, Носков АА, Таразов ПГ, Рыжков ВК, Полысалов ВН, Сайкин ВХ, Гранов ДА, Бертов ВО. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) печеночной артерии в лечении рака печени. Тез. докл. 8 Съезда Онкологов УССР, Донецк, 26-28 сентября 1990, С. 371-372

12. Гранов AM, Полысалов ВН, Таразов ПГ, Носков АА. Дифференцированный подход в хирургическом лечении гемангиом печени. Программа хирургического общ-ва Пирогова, 1890 заседание, 24 апреля 1991

13. Ryzhkov VK, Tarazov PG. The results of hepatic artery embolization (HAE) in patients with portal hypertension (PH). Abstr CIRSE and SCVIR Meeting, Oslo, May 13-16, 1991.

14. Granov AM, Tarazov PG, Granov DA. Arterial с hemoembolization of liver tumors with luposoluble chemotherapeutic drug. Abstr 8 Eur Congress Radiol, Vienna, Austria, September 15-20, 1991. Eur Radiol 1991; 1 (Suppl): 255

15. Полысалов ВН, Носков АА, Бертов ВО, Таразов ПГ, Прозоровский KB, Гранов ДА. Гнойные осложнения у больных опухолями печени после эмболизации печеночной артерии. Тез ВНК "Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии", Л., 1991, С. 14-16

16. Гранов AM, Таразов ПГ, Рыжков ВК. Эмболизация печеночной артерии (ЭПА) в лечении злокачественных опухолей печени. Тез 3 Съезда Онкологов БССР, Минск, 11-12 декабря 1991, С. 171-172

17. Таразов ПГ, Рыжков ВК. Ангиография в диагностике и лечении артериопортальных фистул печени. Тез. 6 Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов, Самара, 18-22 мая 1992. Вестн. рентгенологии 1992; №1:49-50

18. Tarazov PG. Transarterial treatment of intrahepatic arterioportal fistulas (APF). Abstr Ann Meeting Amer Roentgen Ray Society. Orlando, USA, May 10-15, 1992

19. Ryzhkov VK, Tarazov PG. The management of hypersplenism by splenic artery embolization. Abstr Ann Meeting Amer Roentgen Ray Society. San Francisco, USA, April 25-30, 1993. Amer J Roentgenol 1993; 160, 4, Suppl: 72

20. Гранов AM, Филов BA, Таразов ПГ, Гранов ДА, Бертов ВО. Жировая химиоэмболизация в лечении рака печени. Тез. докл. ВНК "Современные достижения медицинской радиологии", посвященной 75-летию основания ЦНИРРИ. С-Петербург, 2-4 ноября 1993, С. 195-196

21. Гранов AM, Таразов ПГ, Гранов ДА, Полысалов ВН. Пролонгированная селективная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей печени. Тез. докл. 2 конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков". Киров, 21-23 апреля 1994, С. 4950

22. Tarazov PG, Ryzhkov VK. Visceral aneurysms and arteriovenous fistulas: Treatment by transcatheter embolization. Abstr European Chapter of International Union of Angiology. Lund, Sweden, May 15-19, 1994. Int Angiol 1994; V. 13, № 1 (Suppl.1): 14

23. Tarazov PG, Prozorovskij KV, Polysalov VN. Liver metastases from colorectal cancer (LMCC): Is percutaneous ethanol injection therapy (PEIT) worthwhile? Abstr 2nd Int Conference "Colorecal tumors". Milan, Italy, September 11-14, 1994

24. Tarazov PG. Hepatic artery-to portal vein fistulas (APF) in unresectable hepatocellular carcinoma (HCC): Role of transcatheter embolization. Abstr 1st Baltic Congress of Oncology and Radiology. Tallinn, Estonia, October 12-14, 1994, P. 28

25. Tarazov PG, Polysalov VN. Our experience with the treatment of splenic artery aneurysms. Abstr 17th World Congress of International Union of Angiology. London, England, April 3-7, 1995

26. Polysalov VN, Prozorovskij KV, Tarazov PG. Combined interventional treatment of symptomatic hepatic hemangioma. Abstr 9th European Congress of Radiology. March 5-10, 1995, Vienna, Austria. Eur Radiol 1995; V. 5, Suppl: 334

27. Granov AM, Tarazov PG, Polykarpov AA. Splenic artery embolization (SAE) versus splenectomy for hypersplenism in patients with liver cirrhosis. Abstr IHPBA Congress. May 25-28, 1995, Athens, Greece. HPB Surgery 1995; 9, Suppl. 1: 95

28. Таразов ПГ, Розенгауз ЕВ. Роль компьютерной томографии в оценке результатов интервенционного лечения опухолей печени. Тез. 3 конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии". 14-16 июня 1995, С-Петербург, С. 66-67

29. Гранов AM, Таразов ПГ, Гранов ДА. Артеральная эмболизация при опухолях печени, осложненных желтухой. Тез. 1 Московского международного съезда хирургов, 7-11 августа 1995

30. Tarazov PG, Polykarpov AA. The best treatment for cirrhotic hypersplenism is still unknown. Abstr 7th Ann Int Conf Society for Minimally Invasive Therapy. September 21-23, 1995, Portland, USA

31. Рыжков BK, Карев AB, Таразов ПГ. Первый опыт использования внутрипеченочного портовенозного анастомоза в лечении портальной гипертензии. Тез. Междунар. Симпозиума по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии. М, 12-13 октября 1995, С. 109-110

32. Гранов AM, Таразов ПГ, Гранов ДА. Хирургическое и эндоваскулярное лечение рака печени. Тез. 4 Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 10-12 октября 1995, Том 2, 1995; № 4: 23-26

33. Гранов AM, Таразов ПГ, Морозова ОМ. Отдаленные результаты эмболизации печеночной и селезеночной артерий при портальном циррозе печени. Тез. ВНК "Новые технологии в радиационной медицине", посвящ. 100-летию открытия лучей Рентгена. С-Петербург, 15-16 ноября 1995, С. 187-188