Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ ОРГАНОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

005058105

На правах рукописи

КРАВЦОВ Сергей Анатольевич

ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ ОРГАНОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 МАЙ 2013

Москва-2013

005058105

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства Здравоохранения Российской Федерации(Директор - Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук А.Д.Каприн)

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Решетов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Матякин Евгений Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор,ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской Академии медицинских наук, заведующий отделом опухолей головы и шеи;

Адамян Рубен Татевосович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский Университет имени И.М.Сеченова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации,профессор кафедры пластической хирургии;

Вербо Елена Викторовна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирург™» Министерства Здравоохранения Российской Федерации,заведующая отделением реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией.

Ведущее учреждение: ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 21 мая 2013 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_» апреля 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из самых сложных проблем современной клинической онкологии является лечение и реабилитация больных с опухолями органов головы и шеи. Даже незначительная по распространенности опухоль может стать причиной выраженных эстетических и функциональных проблем, а также физических и психологических страданий больных (Ensley J. et al. 1990, Чиссов В.И. с соавт. 1993, Богорад И.В. с соавт. 2002, Nakatsuka T. et al 2003, Markkanen-Leppanen M. et al 2006, Eisbruch A. et al 2007, Матякин Е.Г. 2012, Чиссов В.И. с соавт. 2012). Желание минимизировать наносимый пациентам ущерб способствует стремительному развитию миниинвазивных технологий (робототехники и нанотехнологий), а также лучевой и/или лекарственной терапии, физических методов лечения (Kennedy J.E. 2003, Posner M.R. et al. 2007).Уровень развития современной онкологии позволяет успешно проводить органо-сохранное лечение при различной локализацииопухолей. Однако реализация данного подхода возможна при условии впервые в жизни установленного диагноза на ранней стадии развития заболевания при отсутствии признаков вовлечения в опухолевый процесс функционально-значимых анатомических структур (магистральные сосуды и нервы, ЦНС и др.), а также при достаточной индивидуальной чувствительности опухоли к консервативным методам лечения(Тау1ог S. et al 1994, Решетов И.В. с соавт. 1997, Shah J. 2006, Posner M.R. 2010, Матякин Е.Г. с соавт. 2012). К сожалению, выполнение таких операций возможно не более чем 1/3 пациентов из всех, требующих оказания специальной противоопухолевой помощи: в России показатель степени распространенности опухолевого процесса в III-IV стадии заболевания превышает 50%, а при поражении полости рта и глотки составляет 69% (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2007, Старинский В.В. с соавт. 2011, Чиссов

В.И. с соавт. 2012). Традиционно и, в известной степени, не всегда эффективно применяют лучевую и /или лекарственную терапию в самостоятельном варианте, не предполагая удаление опухоли, которое может привести к глубокой инвалидизации пациентов (Paccagnella A. et al 1994, Harrison L.B. et al 2004,Иванов E.M. с соавт. 2006, Чиссов В.И. с соавт. 2009). В ведущих онкологических учреждениях многих стран проводится разработка критериев отбора пациентов для проведения нехирургического органосохранного лечения, продолжается накопление клинического опыта (Pignon J. et al 2000, Forastiere A.A. et al 2003, Zorat P.L. et al 2004, Hitt R., Lopez-Pousa A. et al 2005,Beitier J.J., Forastiere A. et al 2006, Cooper J.S. 2009, Pointreau Y. et al 2009). Существует многочисленная группа больных с продолженным ростом или рецидивом опухолей после неэффективного лечения. Радикальное удаление вновь появившейся опухоли часто приводит к значительным функциональным потерям. Это вынуждает онкологов отказываться от хирургического вмешательства в пользу паллиативных или симптоматических вариантов лечения (Kish J., Weaver A. et al. 1984, Чиссов В.И. с соавт. 1993, Пачес А.И. 2000, Haddad R.I. et al 2009). Повторный рецидив после нерадикальных операций протекает более агрессивно, преодолевая нарушенные анатомические барьеры, с вовлечением полых органов, мягких тканей, магистральных сосудов, периферической и центральной нервной системы, способствуя пополнению группы неоперабельных больных (Ensley J., Jacobs J. et al. 1984, Kies M.S. et al 1998, Vermorken J.B. et al 2007).

Радикальное хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями, удаление которых приводит к формированию обширных дефектов органов проксимального отдела пищеварительного тракта (ПОПТ) — полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и шейного отдела пищевода, применяется редко. На протяжении многих лет проблема адекватного восстановления органов данной локализации является одной из самых сложных в реконструктивной хирургии (Неробеев А.И. 1988, Матякин Е.Г. с

соавт. 1990, Пачес А.И. 2000, Решетов И.В., Чиссов В.И. 2001, Миланов Н.О. 2011). Применение метода экспандерной дерматензии (Hudson D.A. 2003, Трофимов Е.И., Бжассо Д.М. 2008) представляется оправданным в лишь в случаях закрытия поверхностных дефектов покровных тканей вне полей облучения и незначительных по протяженности в группе излеченных или не требующих дополнительного лечения больных.

Современный уровень развития технологий эктопротезирования довольно высок. (Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. 1997, Белова И.А. 2009, Кулаков А.А., Чучков В.М. с соавт. 2012). Однако, пока за пределами доступности находится эластичный, статически неустойчивый и функционально-активный пищеварительный тракт, в частности его проксимальный отдел - полость рта, глотка и пищевод, а также мягкие ткани шеи. Сегодня представляется невозможным заменить слизистую оболочку органов, используя другие стремительно развивающиеся биомедицинские направления — выращивание органов на основе клонирования, клеточной инженерии и нанотехнологии (Осминкина Л.А., Гонгальский М.Б. с соавт. 2011, Миланов Н.О. 2011, Чиссов В.И. с соавт. 2012).

Необходимость выполнения обширных резекций и возможность успешной реконструкции органов ПОПТ были отмечены немногочисленными aBTopaMn(Seidenberg В. 1958, Nacayama К.С. 1962, Grange Т.В. et al. 1978, Carlson G.W. et al 1992, Righini C.A., Bettega G. et al 2005). В настоящее время существуют отдельные группы лоскутов (Белоусов А.Е. 1997, González-Botas J.H. et al 2010). Висцеральные лоскуты представляют из себя фрагменты органов брюшной полости — желудочно-сальниковый, тонкокишечный, толстокишечно-сальниковый,

толстокишечный и другие (Berger A., Tizian С. et al 1984, Guedon С.Е, Marmuse J.P. et al 1994, Чиссов В.И. с соавт. 1996, Germain М.А. et al 2000, Вавилов B.H. с соавт. 2001, Numajiri Т. et al 2008, Chahine К.А. et al 2009 и др.). Группу лоскутов, сформированных из покровных тканей, можно назвать текториальной. При их формировании не обязательно владеть навыками

абдоминальной хирургии. В связи с этим эти лоскуты более распространены в практике реконструктивной хирургии (Bakamjian V.Y. 1965, Ariyan S. 1979, Barton F.E. Jr., Spicer Т.Е. et al 1983, Неробеев А.И. 1988, Матякин Е.Г. с соавт. 1993, Sabesan Т. et al 2008 и др.). Однако, все из них имеют ряд недостатков, включая функциональные проблемы в донорской ране, адаптацию в реципиентной ране и др. (Hester T.R. et al 1984, Giovanoli P. 1996, Миланов H.O. с соавт. 1998, Кропотов М.А. с соавт 1999, Ройтман Е.В. с соавт. 2003, Франк Г.А. с соавт. 2003, Turner A. M.J. et al 2009, Чиссов В.И. с соавт. 2011 и др.).

С момента своего появления, микрохирургия уверенно заняла ведущие позиции в решении проблем реабилитации больных с опухолями головы и шеи. Метод, основанный на свободном перемещении фрагмента тканей с его немедленной реваскуляризацией, исключал многоэтапность миграции и все возникающие сложности моделирования пластического материала. Он является ведущим в реконструктивной хирургии органов головы и шеи (Surcin M.I. et al 1984, Schusterman М.А. et al. 1990, Неробеев A.M. 1993, Чиссов В.И. 1993, Миланов H.O. 2005, Ueda К. et al 2007, Решетов И.В. с соавт. 2011 и др). Однако, на наш взгляд, отсутствие точного описания дефектов ПОПТ определяет круг проблем — отсутствие критериев выбора пластического материала, а также невозможность проведения оценки и сравнения эффективности выполненных реконструктивных операций. Широкое разнообразие вариантов пластического материала и сложность хирургической патологии определяют ряд существенных недостатков и опасностей, возникающих при выполнении реконструктивных операций на органах ПОПТ, а также трудностей обмена хирургическим опытом.

Тяжесть состояния пациентов и перспективы их инвалидизации, а также широта диапазона онкологической нозологии, определяют социальную значимость избранного направления исследования, которое позволит разработать дифференцированный подход в определении оптимального варианта реконструкции тканей в зависимости от топографии опухоли,

объема резекции органов и функциональной значимости дефекта, не подлежащего устранению путем прямого сопоставления его краев или использования местно-перемещенного материала.

Цель исследования:

Расширить возможности оказания радикальной хирургической помощи пациентам со злокачественными опухолями органов головы и шеи путем разработки дифференцированного подхода к реконструкции проксимального отдела пищеварительного тракта, направленного на повышение качества жизни оперированных больных, безопасности и эффективности операций.

Задачи исследования:

1. Выявить и систематизировать анатомо-функциональные особенности дефектов проксимального отдела пищеварительного тракта у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей головы и шеи.

2. Разработать оптимальный методологический подход к восстановлению целостности полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки и шейного отдела пищевода у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи с учетом особенностей воздействия методов противоопухолевого лечения.

3. Разработать показания, противопоказания и оптимальные сроки выполнения реконструктивных операций на проксимальном отделе пищеварительного тракта у онкологических больных.

4. Оценить эффективность применения текториальных (лоскуты из покровных тканей) аутотрансплантатов в качестве пластического материала для восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

5. Оценить эффективность применения висцеральных (лоскуты из органов брюшной полости) аутотрансплантатов в качестве

пластического материала для восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

6. Оценить целесообразность применения остео-текториальных (лоскутов из покровных тканей, содержащих костные фрагменты) аутотрансплантатов в качестве пластического материала для восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

7. Проанализировать течение послеоперационного периода у больных после выполнения реконструктивных операций на органах проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций.

8. Изучить отдаленные результаты лечения и качество жизни больных, перенесших сложные реконструктивные вмешательства на органах проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций.

9. Разработать алгоритм оптимального выбора пластического материала и метода реконструкции полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки и шейного отдела пищевода у онкологических больных с учетом высокой функциональной подвижности структур, инфицирования и лучевого воздействия на ткани головы и шеи.

Научная новизна исследования:

Изучен большой клинический опыт лечения и реабилитации онкологических больных с обширными дефектами органов проксимального отдела пищеварительного тракта — от носоглотки до шейного отдела пищевода, с использованием технологии микрохирургической аутотрансплантации фрагментов органов брюшной полости (висцеральных лоскутов) и фрагментов покровных тканей (текториальных лоскутов) с включением фрагментов костей (остео-текториальных).

Разработан дифференцированный подход к реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей головы и шеи, с учетом особенностей развития опухолевого процесса, цикличности реализации этапов и объема специального лечения и специфичности хирургической техники удаления опухолей.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм определения оптимального варианта реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта и прилежащих тканей у онкологических больных, в зависимости от топографо -функциональной характеристики дефекта и психосоматического статуса пациента.

Впервые на основании анализа большого хирургического опыта лечения и реабилитации больных со злокачественными опухолями головы и шеи выполнено детальное описание дефектов органов проксимального отдела пищеварительного тракта с учетом их топографии, объема и функциональной характеристики.

Практическая значимость

Проведенное исследование убедительно показало, что микрохирургическая аутотрансплантация органов и тканей является высокоэффективным методом реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций или полного удаления у больных со злокачественными опухолями головы и шеи. Благодаря этому значительно расширяются границы возможностей оказания радикальной хирургической помощи больным, которые ранее отказывались от операции в связи с перспективой глубокой инвалидизации. Реализация данного подхода позволит преодолеть рутинную практику проведения паллиативной помощи - лучевой или химиолучевой терапии без удаления

опухоли в отношении операбельных больных. Включение в план противоопухолевого лечения адекватного хирургического этапа позволит значительно улучшить результаты выживаемости этой сложной категории больных без нанесения сушественного функционального и эстетического ущерба.

Таким образом, надежная в техническом исполнении и максимально безопасная для пациента технология хирургической реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта является необходимым компонентом успешного лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое восстановление анатомической целостности органов проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций или полного удаления является ключевым компонентом лечения пациентов со злокачественными операбельными опухолями головы и шеи.

2. Технология аутотрансплантации тканей является наиболее эффективным методом хирургического восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта после их полного удаления или обширных резекций у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи.

3. Эффективная реконструкция органов проксимального отдела пищеварительного тракта способствует расширению показаний к проведению радикального хирургического лечения, повышая показатели выживаемости пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи.

4. Программа реабилитации пациентов, перенесших реконструктивные операции на органах проксимального отдела пищеварительного тракта,

не препятствует проведению послеоперационного противоопухолевого лечения (лучевой и химиотерапии).

Апробация работы:

Результаты исследования представлены в виде научных докладов на следующих научных форумах:

1. Характеристика дефектов органов проксимального отдела пищеварительного тракта у онкологических больных. Кравцов С.А., Решетов И.В. Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. Москва 2009, Том I, стр. 189.

2. Предпосылки к функциональной реабилитации пациентов с обширными дефектами проксимального отдела пищеварительного тракта. Кравцов С.А., Решетов И.В., Ольшанский В.О., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М. Онкохирургия 2010, приложение №1 Международный онкологический научно-образовательный форум «В будущее через новые технологии», 31.0502.06.2010. Сборник тезисов, стр. 110.

3. Microsurgical reconstruction proximal portion of the digestive tract in patients with head and neck malignant tumors. Sergey Kravtsov, Igor Reshetov, Valery Chissov, Oleg Matorin, Andrey Polyakov, Mikhail Ratushnyy. 4th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies (IFHNOS), Seoul, June 15-19, 2010. Abstract Book, p. 138

4. Application of Jejuno-Mesenterial free flap in pharyngeal and soft tissue reconstruction. Sergey Kravtsov, Igor Reshetov, Valery Chissov. 4th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies (IFHNOS), Seoul, June 15-19, 2010. Abstract Book, p. 208.

5. Функциональные результаты реабилитации онкологических больных после устранения обширных дефектов проксимального отдела пищеварительного тракта. Кравцов С.А., Решетов И.В., Чиссов В.И., Сдвижков А.М., Маторин О.В., Поляков А.П., Батухтина Е.В., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Васильев В.Н. Онкохирургия, 2011, IV Международный конгресс «Опухоли головы и шеи» Байкал-2011, 24 сентября 2011, с. 36.

6. Поиск индивидуального подхода к выбору оптимального метода реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта у онкологических больных. Кравцов С.А., Решетов И.В .Материалы Первого Конгресса «Общества специалистов по опухолям головы и шеи» 18-19 октября 2012 г., Москва. Сборник тезисов. Стр. 22-23.

Апробация диссертации состоялась 27.12.2012 на межотделенческой клинической конференции в МНИОИ им. П.А.Герцена.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую работу МНИОИ им. П.А.Герцена, ГБУЗ «Онкологический Клинический Диспансер № 1 Департамента Здравоохранения Москвы», ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, на кафедре онкологии и пластической хирургии ФГОУ ИПК ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 17 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных

Министерством образования науки России, в зарубежной печати — 15. Оформлено 9 изобретений.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 279 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 112 рисунками. Диссертация состоит из введения и 7 глав: обзора литературы, общей характеристики больных и методов противоопухолевого лечения, характеристики дефектов, пластического материала и методов реконструкции, ближайших результатов лечения, отдаленных результатов лечения и заключения. Кроме того, диссертация включает выводы, практические рекомендации и указатель литературы, содержащий 147 источников.

Содержание работы

Проанализированы 324 клинических наблюдения пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи, в результате удаления которых были сформированы обширные дефекты различных отделов полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и шейного отдела пищевода (таблица 1). Чаще встречались злокачественные новообразования слизистой оболочки органов ПОГТТ — 201 (62,04%). В большинстве случаев был выявлен плоскоклеточный рак - 85,8% (таблица 2). Более 40% всех наблюдений были представлены рецидивными опухолями (42%). Половина больных имели местно-распространенные опухоли, соответствующие символу ТЗ-Т4 (рисунок 1). Очевидно, что наличие рецидива или значительной распространенности первичной опухоли многократно усложняли хирургический этап лечения больных с исходно топографически сложной локализацией опухолей на голове и шее. Преобладали

высокодифференцированные опухоли (рисунок 2).

Таблица № 1. Общая характеристика оперированных больных.

Локализация опухоли Пол всего

муж жен <20 2130 3140 4150 5160 6170 7180

Губа 7 ■ 3 - - - 1 6 2 1 10

Полость рта 25 14 - 1 2 16 10 10 - 39

Язык 23 12 - 6 3 9 11 6 - 35

Дно полости рта 19 ■■Г 5 - - 4 9 8 3 - 24

Ротоглотка 21 Зл : 1 2 - 5 9 6 1 24

Гортаноглотка 50 6 - - 4 13 24 13 2 56

Пишспол 9 4 - - - 1 9 3 - 13

Гортань 30 2 - - 1 9 17 3 2 32

Полость носа 3 1 - - - 3 - 1 - 4

Верхняя челюсть 22 ' 24 2 9 6 10 11 8 - 46

Нижняя челюсть 8; 8 1 1 4 3 4 3 - 16

Покровные ткани 14 7 V 1 2 9 5 2 2 - 21

Щитовидная железа -'■:■ 2 2 - - - - 2 2 - 4

ИТОГО 233 91 5 21 33 84 113 62 6 324

324

Таблица № 2. Морфологическая характеристика опухолей.

Гистологическая структура Количество наблюдений по Морфологические

опухоли нозологиям группы

Плоскоклеточный рак 285

Базальноклеточный рак 6 293

Метатипический рак 2

Аденокистозный рак 8 8

Папиллярный рак 4 4

Меланома слизистой 2 2

Карциносаркома 1

Фибросаркома 1

Хондросаркома 6 16

Лейомиосаркома 3

Остеосаркома 3

Рабдомиосаркома 1

Примитивная 1 1

нейроэктодермальная опухоль

ИТОГО 324 324

Рисунок 1. Характеристика локальной распространенности опухолей. Рисунок 2. Характеристика степени дифференцировки плоскоклеточного рака (п=285).

41,97%

14,81%| 6,17%:

I

«ТО,№,11 йТ2 ыТЗ аТ4 ¡¡з Рецидив

5%

§1И

57%

£ низкодифференцированный умереннодифференцированный высокодифференцированный

Отсутствие признаков метастатического поражения лимфатических узлов шеи было предпочтительным для выполнения реконструкции органов ПОПТ одновременно с их резекцией (рисунок 3).

Рисунок 3. Распространенность метастатического процесса на шее. Рисунок 4. Характеристика сопутствующей патологии.

56,79%

¡■¡И

ь V Я

■ | 4,82е /о

ШШЩШШШШЩ : , 2,47%

ВШ^ >

¿N0 ат N2 -<N3

дерматол.

2%

пзтолог1ф>дечно-

мочевыд. _ 4%

психоневр _/ ологическ ая

бронхо-легочная 1С%

пищевари тельная 19%

Подавляющее большинство больных, помимо распространенного опухолевого процесса, имели сопутствующую патологию (86%), что значительно осложняло течение послеоперационного периода (рисунок 4).

Лечение больных с рецидивными опухолями начинали с операции. Впервые выявленные опухоли подвергали предоперационному воздействию

в 71% случаев (135 из 190 наблюдений). Интраоперационное противоопухолевое воздействие проводилось 11 пациентам (таблица № 3): лучевая терапия СОД 15 Гр - 7 больным, фотодинамическая терапия - 3 и радиочастотная абляция 1.

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от проведенного лечения.

Локализация опухолей Общее кол-во больных Первичные опухоли Рецидивы опухолей

Хирург, лечение на 1-м этапе Хирург, лечение на 2-м этапе Хирург, лечение на 1-м этапе Хирург, лечение на 2-м этапе

Губа 10 4 2 4 0

Полость рта 39 4 (ИОЛТ-1) 19 16(ИОЛТ-1) 0

Язык 35 1 21 13 0

Дно полости рта 24 0 13 И 0

Ротоглотка 24 0 10 14( ИОЛТ-1) 0

Гортаноглотка 56 12(ИОЛТ-1) 30 14 0

Пищевод 13 3 4 6 0

Гортань 32 14 0 18 0

Полость носа 4 2( ИОЛТ-1) 0 2 0

Верхняя челюсть 46 8 (ИОЛТ-1, ОИФДТ-1) (ИОФ 11-1 ИОРЧЛ-1) 17 (ИОЛТ-1) 0

Нижняя челюсть 16 1 и 4 0

Покровные ткани 21 5 4(ИОФДТ-1) 12 0

Щитовидная железа 4 1 0 3 0

ИТОГО 324 55 135 134 0

Характеристика резекционного этапа операций

Весь накопленный опыт мы разделили на три примерно равные по числу наблюдений группы (рисунок 5). Во всех случаях преобладающим был дефект слизистой оболочки органов ПОПТ. Наиболее разрушительными были комбинированные операции (108 наблюдений), отличительной особенностью которых была обширная резекция или удаление трех и более органов ПОПТ и лицевого скелета (верхней и/или нижней челюстей).

Рисунок 5. Распределение больных по объему выполненных резекций.

оро-фарингеальные резекции

оро-фациальные резекции

I 97

119

комбинированные резекции

108

Резекционный этап хирургического лечения в ряде случаев дополняли вмешательством на лимфатических путях шеи (таблица 4).

Таблица 4. Варианты выполнения хирургических вмешательств на лимфатических путях шеи (п = 324).

Ы/п Объем выполненных операций на лимфатических путях шеи Количество операций

1 Зональные варианты диссекции лимфатических узлов и клетчатки шеи 26

2 Нервосберегающая радикальная футлярно-фасциальная диссекция лимфатических узлов и клетчатки шеи 122

3 Радикальная футлярно-фасциальная диссекция лимфатических узлов и клетчатки шеи 46

4 Радикальная футлярно-фасциальная диссекция лимфатических узлов и клетчатки шеи + отсроченная реконструкция органов ПОПТ 9

5 Операция Крайля 27

6 Резекция органов без операции на лимфатических путях шеи 54

ИТОГО 324

Сочетание обширных резекций органов ПОПТ с расширенными операциями на лимфатической системе шеи и передне-верхнего

средостения значительно усложняло техническое исполнение хирургических вмешательств, повышало травматичность лечения, а также создавало условия для развития осложнений у исходно ослабленных онкологических больных.

Подобный подход был необходим для оказания радикальной хирургической помощи.

Характеристика дефектов.

Мы разделили встретившиеся дефекты на три основные группы — орофациальные, орофарингеальные, а также сочетанные дефекты органов ПОПТ (рисунок 6).

Рисунок 6. Распределение наблюдений по локализации дефектов. Группировка дефектов органов ПОПТ по топографическому признаку.

г

Оро-

фациальные

1 (N=122)

Оро-максилярные (N=66)

Сочетанные Оро-максгию-мандибулярны е (N=26)

Оро-мандибулярные (N=56)

1

...... а

Оро-

! фарингеальные

(N=100)

Оральные 41)

Сочетанные

(N=113)

йИЯЯ

.......... а

| . Сочетанные

Оро-фаринго-

эзофагеачъШе ?

(Ы 66) Ё

ш

Фарингеаяъные Щ 59)

| Сочетанные | Оро-фаринго-фаииа.чьные.

(N■■■21).

Обширный дефект слизистой оболочки одного или нескольких органов ПОПТ, не подлежащий закрытию путем прямого сопоставления его краев, является объединяющим эти группы критерием (рисунок 6). Число сформированных дефектов — 335, превышало количество оперированных пациентов - 324. В 11 наблюдениях были устранены сложные двойные дефекты и вместо одного аутотрансплантата было использовано по два в каждом наблюдении - дуплетный вариант реконструкции органов (рисунок

7).

Рисунок 7. Клинические наблюдения с двойными дефектами (дуплет-пластика).

I 1 пациентов : I •

1Н

В этой немногочисленной группе больных важным являлась равнозначность функционального и анатомического ущерба органам ПОПТ и прилежащим тканям. В этих случаях решались две реконструктивные проблемы - устранение обширного дефекта слизистой оболочки и покровных тканей а также функционально важных опорных структур лицевого скелета.

Рисунок 8. Смежный компонент дефекта.

Мягкие ткани лица и шеи

А

/

Лицевой скелет

и ,-------------------

Верхние дыхательные пути

Магистральные сосуды и нервы Грудной отдел пищевода

Отличительной особенностью группы больных с оро-фациальными дефектами (п=122) была обширная резекция лицевого скелета. В отличие от двойных дефектов, требующих дуплет-пластики, в этой группе наблюдений дефект слизистой оболочки был доминирующим по площади и функциональной значимости, а дефект опорных структур лицевого скелета — смежным, устранение которого не являлось основной задачей реконструктивного этапа (рисунок 8).

В группе оро-фарингеальных дефектов (п=1С0) целостность лицевого скелета была полностью сохранена. Пациенты с удаленной гортанью были включены в эту группу. Отличительной особенностью этих дефектов явилось полное отсутствие совпадения границы дефекта и края резекции органов ПОПТ. Это обусловлено характерной мобильностью и эластичностью стенок органов и прилежащих к ним мягких тканей в отличие от топографической стабильности расположения опорных структур лицевого скелета. Резекция даже незначительного фрагмента слизистой оболочки глотки и прилежащих к ней мягких тканей вызывает существенное смещение границ дефекта.

Смежных тканей

ДЕФЕКТ

Слизистой П.О.П.Т.:

Происходит расширение его размеров в результате сокращения эластичных тканей по отношению к выполненным разрезам, являющихся краями резекции органов - принцип дислокации (рисунок 9).

Рисунок 9. Схематическое изображение методики определения границ дефекта с учетом дислокации тканей.

А в

С 1 \ 1 • 1.

О V М

[АВ] - расстояние между границами (проксимальной и дистальной) дефекта органов ПОПТ; [ЭР] - расстояние между краями резекции органов ПОПТ; [СБ] + |ТМ] - величина дислокации краев резекции органов ПОПТ.

Таблица 5. Оценка объема дислокации границ дефекта по отношению к краям резекции органов ПОПТ.

Смещение ДЕФЕКТЫ

краев раны Оро- Оро-фарингеальные Сочетанные ВСЕГО

(см) фациальные оральные фарингеальные

0,5-1,0 8 2 0 0 10

1,1-2,0 2 7 1 1 11

2,1-3,0 0 1 4 2 7

3,1-5,0 0 0 4 6 10

>5,0 0 0 1 1 2

ИТОГО 10 10 10 10 40

Истинные размеры дефекта органов ПОПТ определяли путем суммирования объема резекции и величины дислокации тканей. Величина дислокации тканей может колебаться в зависимости от локализации дефекта.

Существенная дислокация тканей была отмечена в 30 из 40 наблюдений (таблица 5). Протяженность дефекта не имела значения, так как дислокация тканей от 2,1 см до 5 см и выше наблюдалась с одинаковой частотой при ограниченных по длине (фарингеальных) дефектах - от 7,5 до 15 см, а также и распространенных (сочетанных) - до 22,5 см.

В каждом третьем наблюдении встречались дефекты нескольких анатомических структур и топографических зон слизистой оболочки, опорных структур лицевого скелета и покровных тканей головы и шеи. Эти случаи мы определили в отдельную большую группу - сочетанных дефектов (п=113). Название каждой группы указывает на варианты имеющихся дефектов. Группа сочетанных оро-максило-мандибулярных отличается от сочетанных оро-фаринго-фациальных дефектов тем, что в первой группе границы дефекта ограничиваются полостью рта, а во второй они распространяются кроме верхней и нижней челюсти на полость рта и глотку.

Рисунок 10. Расположение топографических уровней ПОПТ.

от уровня свода носоглотки и до наружного контура дуги аорты. В

результате проведения сравнительного анализа и сопоставления сведений о локализации первичной опухоли, расположения и распространенности дефекта мы определили анатомические границы ГТОПТ и условно разделили его на 5 уровней (рисунок 10). Определяя верхнюю и нижнюю границы, кроме анатомических и функциональных параметров, мы учитывали частоту встречаемости и распространенность дефектов, а также пределы практических возможностей смежных специальностей — нейроонкологии и торакоабдоминалыюй онкохирургии (таблица 6). Представленные анатомические структуры рентгенологически стабильны, а линии, которые мы проводим через них, принципиально разделяют пищеварительный тракт на уровни, в пределах которых располагаются группы дефектов, имеющих индивидуальную характеристику по топографическому, геометрическому и функциональному критерию.

Таблица 6. Анатомические границы хирургических уровней ПОПТ.

Наименование уровня № Анатомические структуры

Основание черепа Основание сошника Альвеолярн ый отросток верхней челюсти Подъязыч ная кость С VI Верхний контур дуги аорты

Носоглоточный 1 +

Максилярный 2 +

Оро-фарингеальный 3 +

Ларинго-фарингеальный 4 +

Эзофаго-аортальный 5 +

Топографический уровень расположения дефекта, его геометрическая характеристика и смежный компонент представляют, на наш взгляд, подробное анатомическое описание любого дефекта органов ПОПТ. Для индивидуального обозначения каждого дефекта мы дополняли эти сведения информацией о степени проявления возникающих функциональных

нарушений (дисфагия, стеноз верхних дыхательных путей и нарушение произношения звуков). В результате этого стала возможной идентификация и сравнение сформированных у разных пациентов дефектов органов Г10ПТ, регистрируемые данные мы объединили под названием «паспорт дефекта».

Пластический материал.

Для устранения дефектов органов ПОПТ было использовано 335 лоскутов (рисунок 11), включая аутотрансплантаты, специально разработанные нами для восстановления целостности органов ПОПТ у онкологических больных.

Рисунок 11. Характеристика пластического материала по тканевой принадлежности донорских тканей (п=335).

Рисунок 12. Варианты кровоснабжения пластического материала (п=335).

75,50%

ВИСЕК-р^ЧЬИ

56%

» реваскуляризация

на ножке

Вариант аутотрансплантации тканей с немедленной реваскуляризацией лоскута путем формирования микрососудистых анастомозов под оптическим увеличением был применен в 75% наблюдений (рисунок 12). В таблицах 7,8 и 9 даны общие названия вариантов лоскутов с учетом донорских органов, из которых выкраивались аутотрансплантаты. В большинстве случаев применяли аутологичный по отношению к слизистой оболочке ПОПТ пластический материал - висцеральные аутотрансплантаты (56%) -

22

полнослойные фрагменты органов брюшной полости, содержащие слизистую оболочку желудка, тонкой или толстой кишки (таблица 7).

Таблица 7. Количественная характеристика висцеральных лоскутов.

Название лоскута Количество лоскутов

Сальниковый 20

Желудочно-сальниковый 90

Тонкокишечный 23

Толстокишечный 53

ВСЕГО 186

Таблица 8. Количественная характеристика текториальных лоскутов.

Название лоскута Количество лоскутов

Кожно-мышечный из волокон большой грудной мышцы (пекторальный) 80

Кожно-мышечный торако-дорсальный 13

Кожно-мышечный из волокон прямой мышцы живота 8

Кожно-фасциальный лучевой 17

ВСЕГО 118

Таблица 9. Количественная характеристика остео-текториальных лоскутов.

Название лоскута Количество лоскутов

Кожно-мьппечно-реберный из волокон большой грудной мышцы 2

Кожно-мышечно-ре берный торако-дорсальный 9

Кожно-мышечно-реберный из волокон передней зубчатой мышцы 12

Кожно-мышечно-костный с фрагментом гребня подвздошной кости 3

Кожно-мышечно-костный с фрагментом малоберцовой кости 3

Кожно-мышечно-костный с фрагментом лучевой кости 2

ВСЕГО 31

Источниками реваскуляризации являлись сосуды шеи, включая магистральные, а также внутренние грудные артерии и вены. Лоскуты из покровных тканей — текториальные аутотрансплантаты были нами использованы в 35% случаев. Составными элементами этого пластического материала были: кожный фрагмент, фасции, жировая ткань и мышцы (таблица 8).

Третий вариант пластического материала - лоскуты, содержащие покровные ткани и костные фрагменты одновременно - остео-текториальные (таблица 9). Эта группа была малочисленной — 31 лоскут (9% наблюдений), но не самой простой. Мы восстанавливали лишь отдельные фрагменты костей, прилежащих к обширному дефекту слизистой оболочки - как правило с целью армирования покровных тканей в составе аутотрансплантата при распределении его частей в соответствии с требованиями пространственной ориентации дефекта для восстановления объема полости рта.

Висцеральные и текториальные аутотрансплантаты использовались нами с одинаковой частотой в двух различных группах дефектов - оро-фациальной и оро-фарингеальной (таблица 10).

Таблица 10. Применение пластического материала в зависимости от

групповой принадлежности дефектов ПОПТ.

Пластический материал Дефекты слизистой оболочки проксимального отдела пищеварительного тракта

Оро-фациальные Оро-фарингеалъные Сочетанные Всего

Висцеральные лоскуты 48 56 82 186

Текториальные лоскуты 48 44 26 118

Остео-текториатьные лоскуты 26 - 5 31

Итого 122 100 113 335

Висцеральные лоскуты применялись в случаях максимальных анатомических и функциональных повреждений органов ПОПТ, включая смежные ткани и варианты двойных дефектов.

Методологические аспекты реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

На основании накопленного клинического опыта мы сформулировали 7 универсальных принципов реконструкции органов ПОПТ, которые являются актуальными для всех вариантов дефектов этой зоны:

1. Герметичность шва на органах ПОПТ;

2. «Смежность» дефектов;

3. Принцип «дислокации»;

4. Конгруэнтность аутотрансплантата и реципиентной раны;

5. Максимальная иммобилизация тканей в области сосудистой ножки и микрососудистых анастомозов;

6. Изоляция магистральных сосудов и зоны микрососудистых анастомозов;

7. Декомпрессия органов ПОПТ.

Соблюдение всех перечисленных принципов, на наш взгляд, существенно повышает безопасность хирургических операций на органах ПОПТ, значительно сокращая количество послеоперационных осложнений. Выбор варианта пластического материала определялся точной топографической характеристикой дефектов. Висцеральные

аутотрансплантаты мы применяли для восстановления слизистой оболочки при оро-фарингеальных дефектах чаще, чем при оро-фациальных. В сложных клинических ситуациях висцеральные аутотрансплантаты проявили себя наиболее эффективно и эргономично (таблица 11).

Таблица 11. Эргономическая характеристика висцеральных аутотрансплантатов.

Основные варианты висцеральных аутотрансплантатов Дефекты ПОПТ

Сальниковый лоскут Оро-фациальная группа с обнажением основания черепа и оболочек мозга, сообщающиеся с носоглоткой и полостью рта

Желудочно-сальниковый лоскут Может быть успешно использован при любых дефектах, но имеет агрессивную химическую среду

Желудочно-сальниковый стебель Оро-фарингеальная группа, сочетанные дефекты, тотальная фаринго-эзофагопластика

Тонкокишечно-брыжеечный лоскут Оро-фарингеальная группа, оптимален при фарингопластике

Толстокишечно-сальниковый лоскут Оро-фарингеальная группа, глоссо-буккальные, глоссо-фарингеальные, эпифарингеальные дефекты

Фрагмент толстой кишки Оро-фарингеальная группа, сочетанные дефекты, тотальная фаринго-эзофагопластика

Остео-текториальные лоскуты оптимальны только при наличии обширных дефектов опорных структур лицевого скелета в конкурирующем сочетании с дефектом слизистой оболочки. Текториальные лоскуты проявили себя универсальным пластическим материалом, подходящим для восстановления слизистой оболочки ПОГТТ вне зависимости от топографии дефектов, но при условии его незначительных размеров или в дополнение к висцеральным аутотрансплантатам при дуплет-пластике.

Рисунок 13. Перечень противопоказаний к реконструкции органов ПОПТ.

N2-3 рМ1

сз

Наличие единичного метастаза на шее не было противопоказанием к одномоментной резекции и пластике органов ПОПТ в максимальном объеме. Однако, наличие даже одного из четырех критериев, перечисленных на рисунке 13, на наш взгляд, является противопоказанием для выполнения сложной реконструктивной операции путем микрохирургической аутотрансплантации тканей одновременно с удалением или обширной резекцией органов ПОПТ.

"Паспорт дефекта", соматический и интеллектуальный статусы больного, на наш взгляд, являются основными критериями, определяющими тактику выбора метода реконструкции органов ПОПТ (таблица 12).Основные критерии определяются сложением индивидуальных признаков, каждый из которых измеряется 1 баллом. При отсутствии необходимого признака баллы не начисляются.

Варианты накопления баллов(таблица 12) разделены на три клинические группы: I - минимальные хирургические вмешательства с применением в качестве пластического материала близко расположенных к дефекту тканей (от 3 до 17 баллов); II - средние по объему реконструктивные вмешательства с использованием перемещенных лоскутов на сосудистой ножке (от 6 до 20 балов); Шгруппа - максимально возможные и сложные реконструктивные операции с использованием микрохирургической аутотрансплантации (от 10 до 23 баллов).

Преобладающее большинство наблюдений во II клинической группе составили пациенты с отсутствием психических заболеваний и компенсацией сопутствующей патологии, но сомнительной онкологической целесообразностью. В таких случаях, как правило, большая реконструктивная операция выполнялась отсрочено и не всем пациентам вторым этапом при условии отсутствия признаков прогрессирования опухолевого процесса.

Таблица 12. Параметры выбора метода реконструкции органов ПОПТ.

Параметры выбора метода реконструкции органов ПОПТ варианты накопления баллов

основные критерии индивидуальные признаки балл I II III

Соматичес кий статус пациента Онкологическая целесообразность 0/1 0 1-2 3

Отсутствие психических заболеваний 0/1

Компенсация сопутствующей патологии 0/1

Интеллект уальный статус пациента Мотивация на лечение 0/1 0-1 2-3 4

Достаточный уровень социальной адаптации 0/1

Адекватное отношение к заболеванию 0/1

Адекватное отношение к реабилитации 0/1

Паспорт дефекта Объемная геометрическая характеристика дефекта Отсутствие передней стенки 0/1 1-4 1-4 1-4

Отсутствие задней стенки 0/1

Отсутствие левой стенки 0/1

Отсутствие правой стенки 0/1

Топографический уровень расположения дефекта Носоглоточный уровень 0/1 1-5 1-5 1-5

Максилярный уровень 0/1

Оро-фарингеальный уровень 0/1

Ларинго-фарингеальный уровень 0/1

Эзофаго-аортальный уровень 0/1

Степень функциональных нарушений Дисфагия 0/1 0-3 0-3 0-3

Стеноз верхних дыхательных путей 0/1

Нарушение произношения звуков 0/1

Смежный компонент дефекта Магистральные сосуды и нервы 0/1 1-4 1-4 1-4

Лицевой скелет 0/1

Верхние дыхательные пути 0/1

Грудной отдел пищевода 0/1

Мягкие ткани лица и шеи 0/1

ВСЕГО БАЛЛОВ 3-17 6-20 10-23

Следует отметить, что отсутствие одного из двух других параметров соматического статуса, но с наличием онкологической целесообразности, также допустимо для реконструкции органов ПОПТ перемещенными лоскутами, но не путем аутотрансплантации. Очевидно, что выполнение микрохирургической аутотрансплантации возможно пациентам, набравшим максимальное количество баллов при оценке интеллектуального статуса - 4 баллов.

Паспорт дефекта крайне важен для определения индивидуальных параметров сформированного дефекта, понимания объема выполненной операции, а также корректного проведения сравнительного анализа эффективности выполненных операций и реабилитации между группами пациентов. Однако, мы не отметили какой-либо зависимости выбора метода пластики и признаками, определяющими дефект (таблица 12). Объемная геометрическая характеристика определяет наличие фронтального, фронто-латерального, билатерального или циркулярного дефекта - в зависимости от количества отсутствующих стенок (от одной до четырех) на определенном «топографическом уровне» ПОПТ. При любом из двух перечисленных параметров «паспорта дефекта» могут быть использованы любые возможные варианты пластики. Два других «паспортных» признака - «степень функциональных нарушений» и «смежный компонент дефекта» - еще более точно определяют индивидуальность каждого дефекта, по-прежнему, не определяя вариант пластики. В результате проведения анализа дефекта с учетом 4 перечисленных признаков возможно получить исчерпывающую информацию об имеющейся реконструктивной проблеме. Однако этого оказалось не достаточно для выбора метода восстановления органов ПОПТ. Определяющее значение имеет соматический и интеллектуальный статус больного. Иными словами, факт наличия дефекта, по нашим данным, еще не является показанием к его устранению, так как отсутствие онкологической целесообразности, наличие сопутствующей патологии и противоречий со стороны пациента (отказ или непонимание) оказываются вескими

аргументами отказаться от пластики вообще или сделать выбор более безопасного варианта.

Результаты

Гладкое течение послеоперационного периода было нами отмечено у 194 больных (59,9%). Частота развития некрозов аутотрансплантатов не зависела от вариантов пластического материала (таблица 13) и была зарегистрирована на низком уровне - 5,4% . Осложнения в донорской ране чаще развивались после применения висцеральных лоскутов — 11,3%, чем текториальных - 5,4%. Из них 10 наблюдений сопровождались преходящим гастростазом. В одном случае была эвентрация у ослабленного пациента после формирования желудочно-сальникового лоскута в 1994 году, закончившаяся благоприятно. В остальных случаях отмечались воспалительные изменения в лапаротомной ране. Большая разница отмечена по частоте развития слюнных свищей: 6,4% при аутотрансплантации висцеральных лоскутов против 39% - текториальных. Устранение свищей путем выполнения дополнительных хирургических вмешательств потребовалось у 3 больных.

Таблица № 13. Характеристика течения послеоперационного периода.

Вариант лоскута Общее число лоскутов Осложнения

Некроз лоскута Кровотечен ие Донорская рана Слюнные свищи

Висцеральные 186 (100%) 11 (5,9%) 7 (3,8%) 21 (11,3%) 12 (6,4%)

Текториалыгые 149 (100%) 7 (4,7%) 5 (3,3%) 8 (5,4%) 58 (39,0%)

Итого 335 . (100%) 18 (5,4%) 12 (3,6%) 29 (8,6%) 70 (20,9%)

В среднем период послеоперационной реабилитации завершался к 21 суткам от момента выполнения хирургического вмешательства.

Рисунок № 14. Причины развития устойчивых функциональных нарушений.

Степень проявления функциональных ■ нарушений

причины устойчивых нарушений :

всего оперировано больных

Хорошие функциональные результаты достигнуты в очевидном большинстве наблюдений - 85,5% (рисунок 14). Из них 229 пациентов (70,7% случаев) в кратчайшие сроки были полностью реабилитированы. Сорок восемь больных (14,8%) были реабилитированы после корригирующих вмешательств или комплекса реабилитационных мероприятий.

Гистологическое подтверждение радикальности резекционного этапа операции, раннее питание больных естественным путем, своевременная деканюляция пациентов после превентивной трахеостомии, прибавка больного в весе и восстановление голоса (в случае сохранения гортани) или его имитация после удаления гортани являлись очевидным подтверждением высокой эффективности проведенных мероприятий.

Рисунок № 15. Обратимые функциональные нарушения со стороны восстановленных органов ПОПТ.

■ обширные резекции языка и/или слизистой оболочки щек;

-резекция мягкого неба;

■ потеря тактильной болевой J|| чувствительнос 1 а

• ооширные резекции дна полости рта и/или ротоглотки (задней или боковой стенок), «гасгростаз

\ffTjHH~i4.t

П[>|| (111 \ li t IIIIи

комка

ИИ

(л-91

нарушение

разграничительной

функции

сохраненной

гортани;

рубцовый стеноз

трахеи;

трахеомаляция.

На рисунке 15подробным образом приведены все случаи обратимых функциональных проблем, которые подлежали коррекции. Причины развития перечисленных клинических состояний указаны в схеме в квадратных ячейках. В 14 наблюдениях потребовались дополнительные корригирующие вмешательства, направленные на восстановление проходимости органов ПОПТ у 10 больных: устранение тризма (6) и рубцового стеноза неоглотки (4). У 4 пациентов проводились эндоскопические вмешательства на трахее с целью восстановления просвета.

Всего было отмечено 8 летальных исходов, что составило 2,5% от общего количества оперированных больных (таблица 14).

. lni'(J>> IIKKIIH

ды\атслы1ы\ путей (;п-Т2)

Нарушение проходимости органов НОШ

(«г- 10)

•рубцовый тризм; • стриктура неоглотки и шейного отдела пищевода.

Патология Количество наблюдений

Гнойный медиастинит 1

Профузное кровотечение 1

Аспирационная пневмония 2

Сердечно-легочная недостаточность 4

Итого 8

Медиана обшей выживаемости, представленная на рисунке 16, превысила 3-летний срок и составила 38 месяцев. Каждый третий пациент преодолел 5-летний рубеж (рисунок 17).

Рисунок № 16. Медиана общей выживаемости оперированных больных. Рисунок № 17. Общая выживаемость больных, перенесших реконструкцию органов ПОПТ.

Ч5;?0% ——-------------,.„•,., .....,„..,„..

57,08%..................................................

^34,20%""™ — 16,30%

Ш 1 год ¡й 3 года 5 лет ¡8 10 лет

Факт наличия группы долгожителей среди пациентов, находившихся на грани операбельности, свидетельствует о целесообразности применения сложных реконструктивных технологий. Продолженный рост опухоли или метастазов на шее в течение первых 12 месяцев мы наблюдали в 10% случаев (рисунок 18).

Медиана безрецидивной выживаемости преодолела 3-летний барьер и составила 36,4 месяца. Рецидив опухоли чаще развивался в первые три года

Общая выживаемость

о СотрЫе + Сег-юг«!

после операции. В последующие сроки наблюдения - более 12 лет, рецидивы развивались значительно реже. Разница между 3-летними, 5-летними и 10-летними результатами, представленными на рисунке 17, незначительная - от 3% до 6%.

Рисунок 18. Медиана безрецидивной выживаемости больных. Рисунок 19. Безрецидивная выживаемость оперированных больных.

Безрецидивная выживаемость йч0/

о Сотр!«е * сегйогей

Зигу;/д! Ттс ипопй»!

Сопоставление данных общей и безрецидивной выживаемости приводит, на первый взгляд, к некоторому несоответствию, так как безрецидивная выживаемость превышает общую (рисунки 17 и 19). Пациенты погибали после 5 лет наблюдения при отсутствии признаков прогрессирования опухолевого процесса, чаще всего в результате инфаркта миокарда, инсульта или травм.

Один из показателей результативности выполненной операции, который оценивался самим пациентом - это качество жизни. Мы опрашивали наших пациентов с использованием однообразного опросного листа — анкеты, где уточняли не только особенности приема пищи, общее самочувствие, образ жизни и др., а так же просили оценить результат «качества Вашей жизни» после операции по 3 бальной шкале: плохо, удовлетворительно, хорошо. По этой системе было опрошено 125 пациентов, перенесших различные реконструктивные операции на органах ПОПТ после

их обширной резекции. Результаты представлены на рисунке 20 в процентном соотношении.

Рисунок 20. Оценка качества жизни пациентами.

5\1.

......................................И(йШШ!1|1

V;

§ш ...........................

¿й плохо ^удовлетворительно ^хорошо

Как видно по результатам опроса - отрицательных оценок не было. Необходимо отметить, что в число опрашиваемых мы не включали пациентов со стойкими функциональными нарушениями. Тем не менее, результаты мы расценили как вполне приемлемые, об этом свидетельствует общая выживаемость оперированных больных и их желание вести активный образ жизни.

ВЫВОДЫ

1. Индивидуальное описание дефекта органа проксимального отдела пищеварительного тракта является его идентификационным признаком - «паспортом дефекта», который включает: а) объемную геометрическую характеристику; б) топографический уровень расположения; в) степень функциональных нарушений; г) структурную характеристику смежного компонента.

2. Клиническая реализация разработанных универсальных принципов реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта (герметичность шва, «смежность» дефектов, принцип «дислокации», принцип конгруэнтности, максимальная

иммобилизация, изоляция сосудов, декомпрессия органов) обеспечивает оптимальный подход к восстановлению органов после из обширных резекций или полного удаления.

3. Абсолютными противопоказаниями к одномоментной реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта являются: дифференцировка опухоли вЗ; регионарный метастатический процесс на шее — N2-3; наличие отдаленных метастазов; декомпенсированное общее состояние больного.

4. Универсальным пластическим материалом при реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта являются лоскуты из покровных тканей (текториальные) при незначительных размерах дефектов, вне зависимости от их локализации.

5. Висцеральные аутотрансплантаты (лоскуты из органов брюшной полости) более предпочтительны при орофарингеальной локализации дефектов. Они являются оптимальными и эргономичными при устранении обширных и циркулярных дефектов любого топографического уровня.

6. Применение остео-текториальных аутотрансплантатов при реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта ограничено. Целесообразно при необходимости обязательного восстановления смежных опорных структур лицевого скелета для фиксации или армирования кожного фрагмента в позиции слизистой оболочки.

7. Практическое применение принципа дислокации тканей позволяет понять особенности поведения тканей органов проксимального отдела пищеварительного тракта после их резекции, что во многом облегчает расчет объема пластического материала и его структуру. Это обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода в 60% случаев у сложной категории онкологических больных.

8. Разработанная методология реконструкции, позволяет существенно расширить показания к радикальному хирургическому лечению больных с местно-распространенными злокачественными опухолями головы и шеи с увеличением уровня качества жизни и ее продолжительности. Общая 5-летняя выживаемость составляет 57%, а 10-летняя — 16,3%. При этом хорошие функциональные результаты достигнуты в 85,5% наблюдений и совпадают с ожиданиями пациентов в 58% случаев.

9. Выбор метода восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта у онкологических больных должен осуществляться путем проведения многофакторного анализа интеллектуально-соматического статуса пациента и паспорта дефекта с использованием шкалы моделирования. Разработанный подход позволяет существенно повысить безопасность и эффективность сложных реконструктивных операций: частота некрозов составила 5,4%, летальность - 2,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абсолютными противопоказаниями к одномоментной реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта путем микрохирургической аутотрансплантации у онкологических больных являются:

^ низкая степень (03) или отсутствие признаков дифференцировки опухоли (на основании патоморфологического исследования); распространенный метастатический процесс на шее - > или = N2; наличие отдаленных метастазов - М1; паллиативный характер операции;

наличие декомпенсированной сопутствующей соматической патологии;

наличие психических расстройств;

^ наличие выраженной сосудистой патологии; не корригируемые нарушения гемостаза.

2. Относительными противопоказаниями к одномоментной реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта путем микрохирургической аутотрансплантации у онкологических больных являются:

^ Наличие патологии со стороны центральной или периферической

нервной системы; ^ хронический алкоголизм; ^ возраст пациентов старше 70 лет;

3. Висцеральные аутотрансплантаты (фрагменты органов брюшной полости):

незаменимы при циркулярных дефектах глотки и шейного отдела пищевода;

предпочтительны при обширных фронто-латеральных, а также билатеральных дефектах ротоглотки, полости рта и языка; менее целесообразны при изолированных дефектах твердого неба.

4. Текториальные аутотрансплантаты (фрагменты покровных тканей грудной или брюшной стенок, таза или конечностей):

незаменимы при обширных дефектах слизистой оболочки стенок и органов полости рта и ротоглотки в комбинации с дефектами опорных структур лицевого скелета (твердого неба, нижней челюсти, альвеолярных отростков);

предпочтительны при изолированных дефектах слизистой оболочки полости рта, не распространяющихся на несколько анатомических зон у ослабленных пациентов; ^ нецелесообразны при циркулярных дефектах гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

5. Реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление органов проксимального отдела пищеварительного тракта, должны проводиться индивидуально с учетом:

•S ранее перенесенного объема противоопухолевого лечения;

S топографических особенностей дефекта;

■S объема функциональных потерь оперированных органов головы и шеи;

S предпринятого варианта реконструкции органа;

S особенностей течения послеоперационного периода;

■S выраженности сопутствующей патологии;

■S необходимости проведения дополнительного

противоопухолевого лечения и динамического наблюдения пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кравцов С.А. - Хирургическая тактика при нарушениях кровоснабжения микрохирургического трансплантата у онкологических больных / И.В.Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П.Поляков - «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии». 1998. №1, стр. 29-37

2. Кравцов С.А. - Пластическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода / И.В. Решетов, С.А. Кравцов - «Анналы реконструктивной, пластической и эстетической хирургии». 1999 год. № 3,4. Стр - 114-126.

3. Кравцов С.А. - Анатомическое обоснование микрохирургического желудочно-сальникового лоскута / И.В.Решетов, С.А. Кравцов - Анналы реконструктивной, пластической и эстетической хирургии. 2000 год. № 1, стр. 1518.

4. Кравцов С.А. - Перспективы развития реконструктивно-пластической микрохирургии в онкологии / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин - Российский онкологический журнал. 2000, № 5, стр. 4-7.

5. Кравцов С.А. - Комплексная реконструкция ротоглотки и тканей лица / И.В. Решетов, С.А. Кравцов, Е.И. Трофимов, О.В.

Маторин, А.П. Поляков- Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2000, N 3, стр. 47-56.

6. Кравцов С.А. - Морфологические особенности сосудов малого диаметра у онкологических больных в аспекте микрососудистой аутотрансплантации / Г.А. Франк, И.В. Решетов, О.В. Маторин, С.А. Кравцов - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2003г. № 1, стр. 57-61.

7. Кравцов С.А. - Аутотрансплантация висцеральных лоскутов в лечении и реабилитации онкологических больных/ И.В.Решетов, С.А.Кравцов, О.В.Маторин, А.П.Поляков, М.В.Ратушный «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология».- Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003,стр. 170-171.

8. Кравцов С.А. - Формирование висцеральных аутотрансплантатов с использованием видеоассистированной техники у онкологических больных/ В.И.Чиссов, И.В.Решетов, С.А.Кравцов, Ф.Е.Севрюков, М.В.Ратушный - Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22 - 25 февраля 2003 года). Приложение к научно-практическому журналу «Эндоскопическая хирургия», стр 152.

9. Кравцов С.А. - Тромбозы микрососудистых анастомозов при реконструктивно-пластических операциях в онкологии/ И.В.Решетов, С.А.Кравцов, О.В.Маторин, А.П.Поляков, М.М.Филюшин, М.В.Ратушный. Сборник научных трудов П-го международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. Первая международная конференция «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» (11-13 марта 2004 года). Москва, стр. 81-82.

Ю.Кравцов С.А. - Микрохирургическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода фрагментами пищеварительного тракта у онкологических больных /И.В.Решетов, В.И.Чиссов, С.А.Кравцов, О.В.Моторин, А.П.Поляков, М.В.Ратушный, М.М.Филюшин, Ф.Е.Севрюков - Тезисы конференции«Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем». Москва, 2004г, стр. 106-108.

П.Кравцов С.А. - Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных опухолей головы и шеи / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, С.А.Кравцов, А.К.Голубцов, О.В.Маторин,

А.П.Поляков, М.В.Ратушный, Ф.Е.Севрюков, М.М.Филюшин -Тезисы семинара «Реконструктивно-пластическая хирургия органов головы и шеи». Иркутск , 2004г, стр. 80-82.

12.Кравцов С.А. - Причины незавершенности микрохирургических реконструктивно-пластических операций в онкологии/ И.В.Решетов, С.А.Кравцов, О.В.Маторин, А.П.Поляков, М.В.Ратушный, М.М.Филюшин - Тезисы докладов участников 2-го международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. Первая международная конференция "Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и

дерматокосметологии". Москва, 2004г, стр. 81.

И.Кравцов С. А. - Реконструктивно-пластические операции с микрохирургической техникой в онкологии / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, С.А.Кравцов, О.В.Маторин, А.П.Поляков,

М.М.Филюшин. III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 25 -28 мая 2004 г. Материалы съезда. Часть 1, стр. 370-371.

М.Кравцов С.А. - Хирургические аспекты лечения рака гортаноглотки /И.В.Решетов, Е.И.Трофимов, С.А.Кравцов, М.В.Ратушный - III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 25 - 28 мая 2004 г. Материалы съезда. Часть 1, стр.79 - 84.

15.Кравцов С.А. - Хирургические аспекты лечения больных первичным раком гортаноглотки / И.В. Решетов, С.А. Кравцов,

A.A. Трофимова, Е.И. Трофимов, Е.М. Фуки - Российский онкологический журнал, 2004 г. N 2, стр. 12-18.

16.Кравцов С.А. - Малоинвазивный доступ к висцеральным микрохирургическим аутотрансплаптатам для реконструкции органов головы и шеи у онкологических больных / И.В. Решетов,

B.И. Чиссов С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков, М.В. Ратушный, Ф.Е. Севрюков, М.М. Филюшин - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2005 г. № 4, стр. 14-17.

17.Кравцов С.А. - Анатомические основы микрохирургического толстокишечно-сальникового лоскута / И.В. Решетов, В.И. Чиссов, С.А. Кравцов, М.В. Ратушный - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической Хирургии. 2007.- № 3, стр. 1827.

18.Кравцов С.А. - Малоинвазивный доступ к висцеральным микрохирургическим аутотрансплантатам для реконструкции органов головы и шеи у онкологических больных / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, С.А.Кравцов, М.В.Ратушный, Ф.Е.Севрюков - Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия», X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 2022.02.2007г, стр. 75.

19.Кравцов С.А. - Микрохирургическая реконструкция полости рта при лечении злокачественных опухолей орофациальной локализации / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, С.А.Кравцов, А.К.Голубцов, О.В.Маторин, А.П.Поляков, М.М.Филюшин, Ф.Е.Севрюков,

М.В.Ратушный, Е.В.Батухтина - Сборник тезисов XI Российского онкологического конгресса. Москва, 20-22 ноября, 2007г, стр. 175.

20.Кравцов С.А. - 1000 операций микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей в онкологии / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В.Маторин, А.П. Поляков, М.В.Ратушный - Российский онкологический журнал. 2009 № 1, стр. 4-14.

21.Кравцов С.А. - Анатомические основы микрохирургического кожно-мышечно-серозного лоскута / И.В. Решетов, В.И. Чиссов, С.А. Кравцов, В.Н. Васильев - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2009. №4, стр. 84-89.

22.Кравцов С.А. - Характеристика дефектов органов проксимального отдела пищеварительного тракта у онкологических больных / И.В.Решетов, С.А.Кравцов - Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. Москва 2009, Том И, стр. 189.

23.Кравцов С.А. - Микрохирургическая фарингопластика с голосовой реабилитацией / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, В.О.Ольшанский, С.А.Кравцов, М.В.Ратушный - Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. Москва 2009, Том И, стр. 192.

24.Кравцов С.А. - Малоинвазивный доступ к висцеральным микрохирургическим аутотрансплантатам для реконструкции органов головы и шеи у онкологических больных / И.В.Решетов И.В, В.И.Чиссов, С.А.Кравцов, М.В.Ратушный - Материалы Ш-го конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи». Онкохирургия, 2009 год, том 1, № 2, стр. 61.

25.Кравцов С.А. - Микрохирургический кожно-мышечно-серозный аутотрансплантат для закрытия послеоперационных дефектов тканей у больных со злокачественными опухолями головы и шеи / И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков, Ф.Е. Севрюков, М.В. Ратушный, М.М. Филюшин, A.B. Комаров,

B.Н. Васильев - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2010 г. № 2, стр. 45-55.

26.Кравцов С.А. - Предпосылки к функциональной реабилитации пациентов с обширными дефектами проксимального отдела пищеварительного тракта / И.В.Решетов, В.О.Ольшанский,

C.А.Кравцов, О.В.Маторин, А.П.Поляков, М.В.Ратушный, М.М.Филюшин — Онкохирургия, 2010 г., приложение №1,

Международный онкологический научно-образовательный форум «В будущее через новые технологии», 31.05-02.06.2010. Сборник тезисов, стр. 110.

27.Кравцов С.А. - Устранение обширных сочетанных дефектов мягких тканей шеи и верхних отделов пищеварительного тракта тонкокишечно-брыжеечным лоскутом у онкологических больных / С.А. Кравцов, И.В. Решетов, В.И. Чиссов, H.A. Гришин - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2011 г. № 1, стр. 40-48.

28.Кравцов С.А. - Десятилетнее наблюдение больного раком гортаноглотки после комбинированного лечения с интраоперационной лучевой терапией и фарингопластикой желудочно-сальниковым лоскутом / И.В. Решетов, В.И. Чиссов, С.А. Кравцов, Е.И. Трофимов, A.B. Бойко, A.B. Черниченко, Г.А. Франк, О.В. Маторин, С.Б. Кудрявцев - Российский онкологический журнал, 2011 г. № 5, стр. 44-47.

29.Кравцов С.А. - Модифицированная трахеостомия при хирургическом лечении больных местно-распространенными и рецидивными злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, Е.И. Трофимов, С.А. Домрачев, С.А. Кравцов, М.М. Фшношин - Онкохирургия, Том 3, 2011 г., № 1, стр. 4-11.

30.Кравцов С.А. - Функциональные результаты реабилитации онкологических больных после устранения обширных дефектов проксимального отдела пищеварительного тракта / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.М.Сдвижков, С.А.Кравцов, О.В.Маторин,

A.П.Поляков, Е.В.Батухтина, М.В.Ратушный, М.М.Филюшин,

B.Н.Васильев - Онкохирургия, 2011 г., IV Международный конгресс «Опухоли головы и шеи» Байкал-2011, 2-4 сентября 2011, стр. 36.

31.Кравцов С.А. - Поиск индивидуального подхода к выбору оптимального метода реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта у онкологических больных /

C.А.Кравцов, И.В.Решетов - Материалы Первого Конгресса «Общества специалистов по опухолям головы и шеи» 18 - 19 октября 2012 г., Москва. Сборник тезисов, стр. 22-23.

32.Кравцов С.А. - Клинические аспекты биоинженерной реконструкции глотки у онкологических больных / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, A.B. Васильев, С.А. Кравцов, В.В. Терских, Е.В. Батухтина, М.М. Филюшин, О.С. Роговая, Ю.Ю. Андреева, И.В. Ребрикова - Онкохирургия, 2012, № 3, стр. 19-23.

33.Кравцов С.А. - Применение комбинированного свободного аутотраисплантата на основе прямой мышцы живота у онкологических больных / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков, М.В. Ратушный, М.М.

Филюшин, Ф.Е. Севрюков, А.В. Комаров, В.Н. Васильев -Онкохирургия, Vol.4, 2012, № 1, стр. 9-14.

34.Kravtsov S. - Pharynx Microsurgical Reconstruction by Gastroomental Flap / I.Reshetov, V.Chissov, E.Trofimov, S.Kravtsov, V.Cherekaev, A.Sdvizhkov - Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery.-v. 28.-suppl.3.-september 2000, p. 273.

35.Kravtsov S. - Surgical treatment of laryngopharyngeal cancer / E.Trofimov, I.Reshetov, S.Kravtsov - International Journal of Cancer, 2002, suppl,13,p. 359.

36.Kravtsov S. - Microsurgical reconstructions of oropharynx after cancer remove by colon-omental flap / I.V.Reshetov,V.I.Chissov, S.A.Kravtsov, M.V.Ratushny - Abstracts from the XVIIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. 14-18 September 2004 Tours, France. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Vol. 32, Sup. 1, September 2004, p. 39.

37.Kravtsov S. - Surgical treatment cancer of the oropharynx and reconstruction neopharynx by colon-omental flap / I.V.Reshetov,V.I.Chissov, S.A.Kravtsov, M.V.Ratushny - 1-st International Scientific Meeting of Indonesian Society of Surgical Oncology (ISSO/PERABOI) «New Direction and Recent Advances in Surgical Oncology». Jakarta, Indonesia 2005, p. 105.

38.Kravtsov S. - Functional results plastic defect of laryngopharynx by visceral microsurgical colon-omental flap / I.V.Reshetov, V.I.Chissov, S.A.Kravtsov, M.V.Ratushny - J.Otorinolaryngology and foniatre, supp.l, v.55, June 2006, p. 157-158.

39.Kravtsov S. - Microsurgical access to the visceral flaps for microsurgical reconstruction of cancer patients / I.V.Reshetov, V.I.Chissov, S.A.Kravtsov, M.V.Ratushny - J. Cranio-Maxillofacial. Surg.-v.34, Suppl.l, Sept. 2006, p. 79.

40.Kravtsov S. - Microsurgical reconstruction combine orofacial defect after malignant tumors excision / I.V.Reshetov, V.I.Chissov, S.A.Kravtsov, A.P.Polyakov - J. Cranio-Maxillofacial. Surg., v.34, Suppl.l, Sept. 2006, p. 79-80.

41.Kravtsov S. - Microsurgical reconstruction of orofacial region in the treatment of malignant tumors / A.Polyakov, I.Reshetov, S.Kravtsov, O.Matorin, M.Ratushny - European Journal of Cancer, suppl. 2007, Sept. v.5, N.4, p. 338.

42.Kravtsov S. - Microsurgical orofacial zone reconstruction in oncologic patients / I.Reshetov, S.Kravtsov, A.Polyakov, O.Matorin, M.Ratushny -Oral Oncology, Journal supply v.3, issue 1, July 2009, p. 56.

43.Kravtsov S. - Voice rehabilitation in a combination to microsurgical reconstruction pharynx and tongue / I.Reshetov, V.Olshansky, S.Kravtsov, M.Ratushny - Oral Oncology Journal supply v.3, issue 1, July 2009, p. 186.

44.Kravtsov S. - Restoration natural feeding after microsurgical reconstruction of the oral cavity for patients with head and neck tumors / I.Reshetov, S.Kravtsov, O.Matorin, A.Polyakov, M.Ratyshny, M.Philushin - European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head&Neck, March 2010, v.267, suppl.l, p. 29.

45.Kravtsov S. - Voice restoration in combination to microsurgical reconstruction pharynx /I.Reshetov, S.Kravtsov, V.Olshansky, M.Ratyshny - European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head&Neck, March 2010, v.267, suppl.l p. 92.

46.Kravtsov S. - Microsurgical reconstruction proximal portion of the digestive tract in patients with head and neck malignant tumors / S.Kravtsov, I.Reshetov, V.Chissov, O.Matorin, A.Polyakov, M.Ratushnyy - IFNOS, The 4th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies. Seoul, Korea, Jun 1519, 2010, p. 138.

47.Kravtsov S. -Application of jejuno-mesenterial free flap in pharyngeal and soft tissue reconstruction / S.Kravtsov, I.Reshetov, V.Chissov - IFNOS, The 4th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies. Seoul, Korea, Jun 15-19, 2010, p. 208.

48.Kravtsov S. - Tracheostomy after resection of trachea and soft tissues in patients with relapse of head and neck cancer / I.Reshetov, S.Kravtsov, V.Chissov, E.Trofimov - IFNOS, The 4th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies. Seoul, Korea, Jun 15-19, 2010, p. 156.

49.Kravtsov S. - New Technology of Jejuno-Mesenterial Free Flap / S.A.Kravtsov, I.V.Reshetov, V.I.Chissov- Journal of US-China Medical Science, Volume 8, Number 9, September 2011, p. 511-518.

Изобретения, опубликованные по теме диссертации

1. Кравцов С.А. - Способ микрохирургической пластики сочетанных дефектов глотки у онкологических больных / В.И. Чиссов,ПИ.В. Решетов - Патент РФ № 2098027 от 10.12.1997.

2. Кравцов С.А. - Способ пластики комбинированных дефектов дна полости рта / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, П.Г. Битюцкий - Патент РФ № 2114570. от 10.07.98 г.

3. Кравцов С.А. - Способ формирования микроартериального анастомоза в облученных тканях / И.В. Решетов, В.И. Чиссов -Патент РФ № 2161014 от 27.02.02 г.

4. Кравцов С.А. - Способ реконструкции ротоглотки толстокишечно-сальниковым лоскутом / И.В. Решетов, В.И. Чиссов, Ратушный -Патент № 2237444 от 10.10.04 г.

5. Кравцов С.А. - Способ формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата / И.В. Решетов, В.И. Чиссов -Патент № 2254066 от 20.06.05 г.

6. Кравцов С.А. - Способ реконструкции языка при обширных дефектах полости рта / И.В. Решетов, В.И. Чиссов, Ратушный -Патент № 2391925, Бюллетень изобретений № 17 от 20.06.2010.

7. Кравцов С.А. - Способ формирования аутотрансплантата. / И.В. Решетов, В.И. Чиссов - Патент № 2398529 от 04.06.2011.

8. Кравцов С.А. - Способ формирования тонкокишечно-брыжеечного аутотрансплантата - Патент № 2426503, опубликовано 20.08.2011 Бюллетень № 23.

9. Кравцов С.А. - Способ фарингопластики в условиях дефицита пластического материала - Патент № 2427339, опубликовано 27.08.2011. Бюллетень № 24.

Подписано в печать 18.04.2013 г. Тираж 100 экз. Заказ № 377 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (499) 248-16-50, факс (499) 248-22-19 www.allaprint.ru