Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностика и лечебная тактика у больных с первично-множественными синхронными злокачественными опухолями

На правах рукописи

?71 ОД

1 о и-;:-

Попова Татьяна Николаевна

Диагностика и лечебная тактика у больных с первично-множественными синхронными злокачественными опухолями

14.00.14. - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Давыдов М.И.) и Саратовском государственном медицинском университете (и.о.ректора - д.м.н., профессор Моррисон В.В.)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

В.Ю.Сельчук А.И.Темников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.С.Мазурин Б.К.Поддубный С.О.Подвязников

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ Российской Федерации

Защита диссертации состоится " " 03 2002 года в 1Ц часов на заседании диссертационного совета (Д.001.17.01) Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан " 12» ОЬ 2002 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В.Шишкин

роЬ } О

Актуальность работы

Актуальность проблемы первично-множественных злокачественных новообразований связана с повсеместно регистрируемым за последние годы увеличением числа больных с данной патологией. Особый интерес представляет собой группа синхронных опухолей, т.е. выявляемых одновременно.

В среднем у одного из 110 больных злокачественным новообразованием развивается новая, независимая от выявленной ранее злокачественная опухоль. Среднегодовой темп прироста заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями за 1989-1998г.г. составил 15,8% (Чисов В.И. с соавт., 2000). В России в 1996 г. больные с первично-множественными злокачественными опухолями составили 1,3% от общего числа впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями, а по ряду территорий - до 2%. Частота встречаемости множественных опухолей ряда локализаций значительно выше и достигает 10-13%. Показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями в 1998г. равнялся 5,1 на 100 тыс. населения.

Доля синхронно развившихся новообразований от общего числа первично-множественных опухолей в течение рассмотренного временного интервала колебалась от 28,3 до 37,7% и в среднем составила 33,0% (Ганцев Ш.Х. с соавт., 1998).

Внедрение в клиническую практику диагностических методов с высокой разрешающей способностью, таких, как эндоскопическое исследование, ультразвуковое, компьютерная и магнитно-резонансная томография, повышает вероятность выявления полинеоплазий. Но до настоящего времени не разработана система диагностики первично-множественных синхронных опухолей,

поэтому вторая опухоль выявляется поздно и часто в запущенной стадии.

Всестороннее изучение первично-множественных синхронных злокачественных новообразований позволяет углубить научные представления о механизмах канцерогенеза, разработать оптимальные подходы к улучшению профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Цель исследования

Основной целью нашего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения при первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях на основании изучения особенностей клиники и течения опухолевого процесса, морфологического строения и гистогенеза каждой опухоли.

Для достижения поставленной цели были использованы методы клинического исследования больных первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями.

Задачи исследования

1. Определение закономерностей в распределении больных первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями по полу и возрасту.

2. Уточнение морфологических критериев первичной множественности синхронных злокачественных новообразований.

3. Изучение особенностей гистологического строения и топографического распределения всех злокачественных опухолей, выявленных у обследованных больных.

4. Анализ возможностей современных методов диагностики в выявлении первично-множественных синхронных злокачественных новообразований.

5. Исследование особенностей клинической картины первично-множественных синхронных злокачественных новообразований при наиболее часто встречающихся сочетаниях.

6. Анализ эффективности применяемых методов лечения больных с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями, их осложнений и отдаленных результатов с целью оптимизации системы противоопухолевой терапии у данного контингента лиц.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование первично-множественных синхронных

злокачественных новообразований всех локализаций с учетом не только клинических, но и морфологических признаков. Уточнены критерии первичной множественности синхронных опухолей с учетом гистогенеза. Предложена новая уточненная классификация первично-множественных синхронных злокачественных опухолей. Определены особенности клинической симптоматики при сочетании двух и более опухолей, особенности диагностики и лечебной тактики. Разработана схема лечения синхронных полинеоплазий. На основании изучения анамнеза обращено внимание на «факторы риска» возникновения первично-множественных синхронных опухолей у женщин. Изучены отдаленные результаты. Определены факторы, влияющие на прогноз.

Практическая значимость работы

Впервые для практической деятельности онкологических учреждений представлены выверенные и обоснованные на большом клиническом материале подходы к диагностике и лечению первично-множественных синхронных злокачественных новообразований. Установлены закономерности выявления вторых опухолей в зависимости от диагностированного первого новообразования, роль и значимость современных методов исследования в определении синхронных иолинеоплазий, степень обоснованности одновременных и последовательных хирургических вмешательств у больных первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями. Полученные данные об особенностях развития 11МСЗН, их клинической картины, диагностики позволяют своевременно выявить полинеоплазии у больного и определить рациональную тактику, что способствует улучшению результатов лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику областного, городского онкологических диспансеров г.Саратова и используются в педагогическом процессе кафедрой факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена 18.01.02 на совместной научной конференции хирургических отделений абдоминальной онкологии, диагностики опухолей, проктологии, опухолей головы и

шеи, урологии, гинекологии, опухолей верхних дыхательных путей, торако-абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Основные положения диссертации доложены на Четвертой Международной конференции Российского отделения Международного общества экологической экономики в 1999 году, стендовый доклад на IV Всероссийском съезде клинических цитологов в июне 2001 года, на заседании кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета в феврале 2002 года.

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, представленных литературным обзором, описанием материала и методов исследования, общей характеристикой первично-множественных синхронных

злокачественных новообразований (локализации, диагностики, морфологического строения, лечения, отдаленных результатов и прогноза). В последующих главах проанализированы наиболее часто встречающиеся первично-множественные синхронные

злокачественные новообразования по системам: репродуктивной, пищеварительной, дыхательной и мочеполовой. Работа заканчивается заключением, выводами и указателем литературы, включающим 194 источника отечественной и 263 источника зарубежной литературы.

Содержание работы Общая характеристика первично-множественных синхронных злокачественных новообразований

В работе проанализированы материалы историй болезни 526 больных с первично-множественными синхронными

злокачественными новообразованиями различных локализаций. 385 больных (73,Ш,9%) находились на лечении в клиниках РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 64 (12,2±1,4%) пациента в клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, 43 (8,2±1,2%) больных в областном и 34 (6,5+1,1%) больных в городском онкологических диспансерах г.Саратова с 1981 по 2000 годы.

В анализируемой группе мужчин было 200 (38,0±2,1%), женщин 326 (62,0±2,1%), что свидетельствует о значительном преобладании последних (р<0,01).

Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

Рисунок 1

Возрастно-половое распределение больных ПМСЗН

•до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70 □ Мужчины В Женщины

При анализе возрастно-полового распределения больных первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями обращает на себя внимание преобладание женщин (р<0,1) в возрасте от 31 до 40 лет и в возрасте от 41 до 50 лет по сравнению с мужчинами. У мужчин преобладает (р<0,05) более старший возраст (61-70 лет). При этом пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 61-70 лет, а у женщин - 51-60 лет.

Две опухоли обнаружены у 510 больных (97,0±0,7%), три опухоли - у 15 (2,8+0,7%), четыре - у 1 (0,2±0,2%). Всего у 526 больных выявлено 1069 злокачественных новообразований.

Основным критерием отбора больных для исследования служил гистологический диагноз первичной множественности злокачественных опухолей. Если имела место сомнительная трактовка первичной множественности, то данный случай в исследование не включался.

Рассматривались только синхронные опухоли, т.е. промежуток времени между обнаружением первой и последующих опухолей не превышал 6 месяцев.

Распределение первично-множественных синхронных злокачественных новообразований по функциональным системам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение ПМСЗН по системам

Локализация опухолей по системам Число опухолей (%) Р

Все (п=1069) Мужчины (п=405) Женщины (п=664)

Пищеварительная 26,6+1,4 43,0+2,5 16,6±1,4 <0,01

Половая 25,1±1,3 6,7±1,2 36,3+1,9 <0,01

Кожа 22,5±1,3 3,7±0,9 33,9+1,8 <0,01

Дыхательная 9,8±0,9 23,5±2,1 1,5±0,5 <0,01

Мочевыделительная 8,0±0,8 16,3±1,8 3,0±0,7 <0,01

Эндокринная 4,2+0,6 2,2±0,7 5,4+0,9 <0,01

Лимфатическая 1,3±0,3 2,5±0,8 0,6+0,3 <0,05

Система крови 1,2±0,3 1,2±0,5 1,2±0,4 >0,1

Мягкие ткани 0,8+0,3 0,7+0,4 0,9+0,4 >0,1

Костная 0,2±0,1 - 0,3±0,2 -

Другие 0,3±0,1 0,2±0,2 0,4±0,2 -

Полинеоплазии у мужчин развиваются чаще в пищеварительной системе (43,0+2,5%), затем в дыхательной (23,5±2,1%), мочевыделительной (16,3±1,8%). У женщин - в половой системе (36,3±1,9%), коже (33,9+1,8%), включая молочную железу.

Большой интерес представляет распределение полинеоплазий по органам (таблица 2).

Таблица 2

Распределение ПМСЗН по органам

Локализация опухолей по органам Число опухолей (%) Р

Все (п=1069) Мужчины (п=405) Женщины (п=664)

Молочная железа 18,5±1,2 0,2±0,2 29,7±1,8 <0,01

Матка 14,3±1,1 - 23,0±1,6 -

Желудок 8,8±0,9 14,1+1,7 5,6±0,9 <0,01

Яичники 8,2±0,8 - 13,3±1,3 -

Легкое 6,1+0,7 14,3±1,7 1Д±0,4 <0,01

Ободочная кишка 6,0+0,1 6,2+1,2 5,9+0,9 >0,1

Полость рта 4,5±0,6 9,4±1,4 1,5±0,5 <0,01

Почка 4,1+0,6 7,7±1,3 2,0+0,5 <0,01

Щитовидная железа 4,0±0,6 1,7±0,6 5,4±0,9 <0,01

Мочевой пузырь 3,6±0,6 8,4±1,4 0,8±0,3 <0,01

Прямая кишка 3,6±0,6 5,4+1,1 2,4±0,6 <0,05

Гортань 2,8±0,5 7,4±1,3 - -

Голова 2,6±0,5 2,5±0,8 2,7+0,6 >0,1

Пищевод 2,2+0,5 5,2+1,1 0,5+0,3 <0,01

Предстательная железа 2,2+0,4 5,7+1,2 - -

Костный мозг 1,2±0,3 1,2±0,5 1,2±0,4 >0,1

Лимфоузлы 1,0±0,3 1,7+0,6 0,6+0,3 >0,1

Другие 6,5±0,7 8,5+1,4 5,0±0,9 >0,1

Таблица наглядно продемонстрировала, что у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, выявляются (в порядке уменьшения)

злокачественные опухоли легкого, желудка, полости рта, мочевого пузыря, почки, гортани, пищевода, прямой кишки. Все вместе они составили 71,9% от первично-множественных синхронных злокачественных новообразований у мужчин. У женщин достоверно чаще встречались опухоли молочной и щитовидной железы. Они составили 35,1% от всех полинеоплазий у женщин, а при присоединении опухолей матки и яичника, этот процент составит 71,4.

Таким образом, примерно одинаковый процентный показатель у мужчин распространяется на 8 органов, а у женщин на 4.

Диагностика первично-множестьвепных синхронных злокачественных новообразований

Сложность диагностики первично-множественных синхронных злокачественных новообразований заключается в отсутствии для сочетания опухолей характерной клинической картины.

Нередко отсутствует симптоматика обеих опухолей (10,3+1,3%), или же имеются жалобы как со стороны одной опухоли, так и второй опухоли одновременно (32,4±2,1%). В других случаях (57,3+2,2%) признаки второй опухоли маскируются либо выраженными проявлениями первой опухоли, либо сопутствующей неопухолевой патологией.

Проанализировано наличие симптомов, характерных для первой и второй синхронных опухолей (таблица 3).

и

Таблица 3

Распределение жалоб у больных ПМСЗН в зависимости от номера выявленной опухоли

Число больных (абс.ч.,%)

Жалобы 1 опухоль 2 опухоль Р

(п=490) (п=521)

есть 409 (83,5±1,7) 213 (40,9±2,2) <0,01

нет 81 (16,5±1,7) 308 (59,1+2,2) <0,01

Со стороны первой опухоли у большинства больных (83,5±1,7%) имелись симптомы, которые и привели больного к врачу. Вторая опухоль у большей части больных (59,1+2,2%) протекала бессимптомно, что затрудняло ее диагностику.

Немаловажное значение для успешного лечения больных с полинеоплазиями имеет время с момента появления жалоб до обращение больного к врачу, до установления диагноза и начала лечение. Все эти параметры проанализированы у 471 (89,5±1,3%) больного первично-множественными синхронными

злокачественными новообразованиями (таблица 4).

Таблица 4

Средние показатели периодов времени у больных ПМСЗН на этапах диагностики

Больные Средние показатели периодов времени (мес.)

симптом-врач симптом-диагноз симптом-лечение

Все 4,9±0,4 5,9+0,4 7,0+0,4

Женщины 5,2±0,5 6,3+0,6 7,4±0,6

Мужчины 4,3±0,5 5,5±0,5 6,3±0,5

Из таблицы следует, что больные обращаются к врачу в среднем лишь через 4-5 месяцев с момента появления жалоб. Диагноз устанавливается через полгода, а лечение начинается через 7 месяцев. Рассмотрим способ обнаружения второй опухоли (таблица 5).

Таблица 5

Способ обнаружения второй опухоли у больных ПМСЗН

Способ обнаружения Число больных (%) Р

все мужчины женщины

Самостоятельно 0,6+0,3 - 0,9+0,5 -

При проф.осмотре 1,2+0,5 - 1,9±0,8 -

При обследовании по поводу 1-й опухоли 67,5±2,1 69,3±3,3 66,6+2,6 >0,1

Во время 1-й операции и после лечения 1-й опухоли 30,7+4,1 30,7±10,7 30,6±6,6 >0,1

Всего 519 199 320

У большей части больных вторая опухоль диагностировалась при обследовании по поводу первой опухоли. Почти у трети пациентов (30,7±4,1%; 30,7±10,7%; 30,6±6,6%) вторая опухоль диагностируется во время оперативного лечения первой опухоли или после ее лечения. Реже (у 2,8±0,9% женщин) она обнаруживается самостоятельно или при профосмотре.

Для выявления синхронных полинеоплазий применяются все современные методы диагностики, широко использующиеся в настоящее время в клинической практике. Их распределение представлено в таблице 6.

Таблица 6

Эффективность методов диагностики у больных ПМСЗН

Методы диагностики Число опухолей (%) Р

все (п=1040) мужчины (п=400) женщины (п=640)

Клинический 48,8±1,5 24,0±2,1 64,2±1,9 <0,01

Эндоскопический 16,5+1,2 31,2±2,3 7,3±1,0 <0,01

Рентгенологический 12,7+1,0 24,3±2,1 5,5+0,9 <0,01

Гистологический 6,8±0,8 3,8+0,9 8,8±1,1 <0,01

Ультразвуковой 6,7±0,8 8,0±1,4 5,9±0,9 >0,1

Хирургический 3,8±0,6 3,8±0,9 3,9±0,8 >0,1

Цитологический 2,4±0,5 1,2±0,6 3,1+0,7 <0,05

Ком пьют.томография 1,9±0,4 3,2±0,9 1,1 ±0,4 <0,05

Аутопсия 0,3±0,2 0,5+0,4 0,2+0,2 >0,1

Для диагностики полинеоплазий у женщин наиболее широко используется общедоступный клинический метод исследования. На втором месте стоит гистологический, а затем эндоскопический и ультразвуковой методы. Цитологический метод диагностики значительно чаще применяется у женщин по сравнению с мужчинами. Он позволяет отдифференцировать доброкачественный опухолевый процесс от злокачественного.

Клинический, эндоскопический и рентгенологический методы исследования имеют, примерно, одинаковое значение в диагностике у мужчин, но последние два превалируют у больных мужского пола по сравнению с женским. Причины этих различий определяются локализацией новообразований и их удельным весом в общей массе первично-множественных синхронных опухолей. Для мужчин характерны злокачественные новообразования внутренних органов брюшной и грудной полостей. Компьютерная томография также

способствует диагностике этой патологии. С одинаковой частотой у мужчин и у женщин применяется ультразвуковое исследование.

При сравнении методов диагностики первой и второй опухолей выявлено, что первая опухоль, как правило, обнаруживается с помощью клинического, эндоскопического методов исследования. При диагностике второй опухоли преобладают ультразвуковой, гистологический, цитологический и хирургический методы, компьютерная томография. Т.е. вторую опухоль обнаружить с помощью наиболее доступных, традиционных методов исследования не всегда представляется возможным.

Несмотря на то, что в настоящее время в клиническую практику внедрены достаточно информативные методы исследования, диагностика первично-множественных синхронных злокачественных новообразований стоит не на должном уровне. Допускается большое количество ошибок.

По нашим данным, у 27,0±1,9% (140 из 519) больных при обследовании вторая опухоль была пропущена и её лечение начато несвоевременно. При этом у мужчин и женщин количество ошибок примерно одинаковое (р>0,1): 26,1±3,1% и 27,5±2,5%. Для выяснения причин запоздалого выявления второй опухоли рассмотрено наличие клинических симптомов у этой группы больных. Оказалось, что более чем у половины больных (56,6±4,2%) они отсутствовали. По всей вероятности, это в какой-то степени способствовало ошибке.

Причины ошибок разделены на три группы: 1) низкий уровень квалификации врачей, проводивших исследование (28,6±4,7%); 2) неполное обследование больного (56,0±5,2%); 3) трудности клинико-морфологической диагностики (15,4±3,8%).

Морфологическое строение первично-множественных синхронных злокачественных новообразований

По морфологическому строению первично-множественных синхронных злокачественных новообразований, как у мужчин (94,4±1,2%), так и у женщин (95,2±0,8%), преобладают злокачественные опухоли эпителиальной природы. При этом у мужчин чаще встречается плоскоклеточный рак (34,3±2,4%) и аденокарцинома (32,5±2,3%), а у женщин - аденокарцинома (32,9±1,8%) и инфильтрирующий рак (25,3±1,7%).

Злокачественные опухоли молочной железы чаще представлены инфильтрирующим раком (83,7±2,6%), мочевого пузыря - переходноклеточным (89,7±5,5%), почки, примерно, с одинаковой частотой - светлоклеточным (36,4±7,3%) и почечноклеточным раком (34,1 ±7,1%). В щитовидной железе у женщин преобладал (р<0,01) фолликулярный рак (52,8±8,3%), а у мужчин папиллярный (85,7±13,2%).

Рассмотрим сочетания синхронных полинеоплазий в зависимости от эмбриогенеза органов, из которых они происходят (таблица 7). У мужчин преобладали сочетания опухолей, происходящих из эндодермы между собой, а также эндодермы с мезодермой и эктодермой. У женщин преимущественно встречались сочетания опухолей мезо- и эктодермального происхождения.

Более чем у половины больных 286 (54,5+2,2%), у 111 мужчин (55,5+3,5%) и у 175 женщин (53,7±2,8%) первично-множественные синхронные злокачественные новообразования исходили из различных по эмбриогенезу зародышевых листков.

Таблица 7

Сочетания синхронных полннеоплазий в зависимости от эмбриогенеза органов, из которых они происходят

Сочетания зародышевых листков Число больных (абс.ч.,%) Р

Все Мужчины Женщины

Мез-энд 108(20,6±1,8) 58(29,1±3,2) 50(15,3+2,0) <0,01

Экт-энд 99(18,9+1,7) 46(23,1+3,0) 53(16,3+2,0) <0,1

Мез-экт 79(15,0±1,6) 7(3,5±1,3) 72(22,1 ±2,3) <0,01

Энд-энд 102(19,4±1,7) 79(39,7±3,5) 23(7,1±1,4) <0,01

Мез-мез 81(15,4±1,6) 6(3,0± 1,2) 75(23,0+2,3) <0,01

Экт-экт 56(10,7±1,3) 3(1,5±0,9) 53(16,3±2,0) <0,01

Нет данных 1(0,2±0,2) 1(0,510,5) - -

Всего 526 200 326

При локализации опухолей в органах различного эмбриогенеза у 35 больных (12,2+1,9%) первично-множественные синхронные злокачественные новообразования имели одинаковую гистологическую структуру. У остальных 251 больных (87,8±1,9%) морфологическое строение множественных опухолей было различным. Это сочетания аденокарциномы со светлоклеточным раком, папиллярным, миеломной болезнью, лимфосаркомой и др.

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования исходили из органов, имеющих одинаковый эмбриогенез, у 239 больных (45,5±2,2%), у 88 мужчин (44,0±3,5%) и у 151 женщины (46,3±2,8%) (см. таблицу 7).

При локализации опухолей в органах, происходящих из одних и тех же зародышевых листков, одинаковое морфологическое строение имели полинеоплазии у 127 (53,1±3,2%) пациентов. У остальных 112 (46,9±3,2%) больных первично-множественныме синхронные

злокачественные новообразования имели различную структуру: аденокарцинома сочеталась с плоскоклеточным раком, с мелкоклеточным, с переходноклеточным, серозным раком; инфильтрирующий рак сочетался с меланомой и др.

Полученные данные проанализируем в таблице 8.

Таблица 8

Распределение ПМСЗН различного гистогенеза в зависимости от гистологического строения

Гистологическое строение Зародышевые листки (абс.ч.,%) Р

одного происхождения разного происхождения

Одинаковое 127(53,113,2) 35(12,211,9) <0,01

Различное 112(46,913,2) 251(87,811,9) <0,01

Всего 239 286

При первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях, исходящих из органов различного гистогенеза с достоверностью 99% можно утверждать, что сочетающиеся опухоли имеют разную морфологическую структуру. Это позволяет ввести дополнительные критерии для определения первичности синхронных опухолей. Абсолютно достоверным можно считать диагноз, если опухоли развиваются в органах, происходящих из различных зародышевых листков (например, эктодермы и мезодермы, мезодермы и эндодермы, эктодермы и эндодермы) и при этом имеют различную гистологическую структуру.

Мы подчеркиваем «различную гистологическую структуру» потому, что и при сочетании опухолей различного гистогенеза они могут иметь одинаковое морфологическое строение. Например, при

сочетании рака шейки матки и рака полости рта обе опухоли имеют строение плоскоклеточного рака; синхронные новообразования предстательной железы и желудка имеют структуру аденокарциномы. В двух приведенных примерах при данной локализации опухолей трудно заподозрить метастатический процесс в одном из органов. А вот при аденокарциноме предстательной железы и легкого метастатический процесс трудно исключить.

Примером абсолютно достоверного диагноза первичной множественности может служить рак молочной железы и рак желудка, рак почки и меланома кожи, лимфогранулематоз и рак легкого. Гистологическая структура полинеоплазий представлена у данной категории больных следующими сочетаниями: инфильтрирующий рак - аденокарцинома, инфильтрирующий рак -фолликулярный рак, недифференцированный - папиллярный рак, аденокарцинома - саркома, аденокарцинома - меланома, лейкоз хронический - инфильтрирующий рак и т.п.

112 больных полинеоплазиями, локализующимися в органах с одним и тем же эмбриогенезом, имели различную гистологическую структуру опухолей (см. таблицу 8). Данный признак первичной множественности можно считать достоверным. Например, аденокарцинома желудка и плоскоклеточный рак пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки и аденокарцинома тела матки и т.д.

У 127 больных синхронные полинеоплазии располагались в органах одного эмбриогенеза и имели одинаковое гистологическое строение (см. таблицу 8). У данной категории больных диагноз первично-множественного поражения является относительно достоверным, если имеется различная степень дифференцировки опухолей. Например, плоскоклеточный рак слизистой полости рта без

ороговения и ороговевающий рак легкого; или аденокарцинома легкого и слизеобразующая аденокарцинома прямой кишки; высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия и низкодифференцированная аденокарцинома цервикального канала.

К сомнительным относим случаи первично-множественных опухолей, имеющих однотипное гистологическое строение. Например, плоскоклеточный рак гортани и плоскоклеточный рак легкого. У данной категории больных для окончательного суждения о характере патологии используются клинико-рентгенологические и эндоскопические данные, морфологические критерии первичной множественности, характерные для опухолей отдельных локализаций. Нередко при этом возможно использование других методов морфологического исследования, в т.ч. электронной микроскопии, исследования содержания ДНК в опухолевых клетках методом проточной цитометрии и др.

Общая характеристика лечения первично-множественных синхронных злокачественных новообразований

Лечение при первично-множественных синхронных злокачественных опухолях представляет немалые трудности. Выбор оптимальной тактики в каждом конкретном случае является сложной задачей, от решения которой зависит продолжительность жизни больного.

Для выработки лечебной тактики при первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях большое значение имеет не только локализация каждой из опухолей, а также стадия опухолевого процесса.

По стадиям опухолевого процесса все больные разделены на три группы. Первая группа больных (с начальной стадией) представлена сочетанием полинеоплазий 1 и 2 стадий (1-1, 1-2, 2-2).

Вторая группа пациентов (с распространенной стадией) состоит из сочетаний опухолей третьей стадии между собой и опухолями первой и второй стадии (1-3, 2-3, 3-3).

Третья группа (с запущенной стадией) - больные с одной из опухолей четвертой стадии в сочетании с остальными (1-4, 2-4, 3-4, 44) (таблица 9).

Таблица 9

Распределение больных ПМСЗН по сочетаниям стадий

Сочетания стадий Количество больных (%)

(п=480)

Начальная стадия 43,9±2,3

1 - 1 13,1±1,5

1-2 19,6+1,8

2-2 11,2±1,4

Распространенная стадия 33,1+2,1

1-3 14,8±1,6

2-3 12,1+1,5

3-3 6,2+1,1

Запущенная стадия 23,0±1,9

1 -4 6,5±1,1

2-4 5,2+1,0

3-4 6,7±1,1

4-4 4,6±1,0

Начальная стадия опухолевого процесса имела места у большинства (43,9±2,3%) больных ПМСЗН, распространенная стадия встречалась несколько реже (33,1±2,1%). Запущенная стадия отмечена почти у четвертой части больных (23,0+1,9%).

При полинеоплазиях лечение считается радикальным, если его удается произвести по поводу всех синхронных опухолей. Паллиативным или симптоматическим расценивается лечение, выполненное по поводу обеих опухолей или хотя бы одной из них, независимо от предпринятой терапии по поводу второй опухоли. Если симптоматическое лечение сочетается с другими видами терапии, то следует считать, что больной получил симптоматическое лечение, так как дальнейшая его судьба зависит от опухоли, по поводу которой проводилась данная терапия.

Проанализируем виды лечения у больных всех трех групп (таблица 10).

Таблица 10

Виды лечения у больных ПМСЗН с различным сочетанием стадий опухолевого процесса

Виды лечения Число больных (абс.ч.,%)

1 группа 2 группа 3 группа

Радикальное РАД-РАД 168(79,6±2,8) 103(64,4+3,8)

Паллиативное ПАЛ - РАД 15(7,1±1,8) 26(16,212,9) 30(27,8±4,3)

ПАЛ - ПАЛ 12(5,7±1,6) 12(7,5±2,1) 37(34+4,6)

Симптоматическое РАД-СИМ 7(3,3+1,2) 5(3,1±1,4) 10(9,3±2,8)

ПАЛ - СИМ 2(0,9+0,7) 7(4,4+1,6) 15(13,9±3,3)

СИМ - СИМ 7(3,3± 1,2) 7(4,4+1,6) 16(14,8±3,4)

Нет данных 1(0,5±0,5) - -

Всего 212 160 108

Радикальное лечение при обеих опухолях имело место у больных 1-ой и 2-ой групп, значительно преобладая (р<0,01) в 1-ой группе, т.е. у больных с начальной стадией опухолевого процесса. Оно выполнено большей части больных (56,4±2,3%).

Паллиативное лечение увеличивалось от 1-ой группы пациентов к 3-ей (при сочетании паллиативного и радикального лечения), значительно преобладая (при сочетании паллиативных видов лечения) у группы больных с запущенной стадией опухолевого процесса. Паллиативным лечением ограничились у 27,5±2,0% пациентов с синхронными полинеоплазиями. Это обусловлено IV стадией одной из синхронных опухолей (35,5±3,9%), отказом больного от оперативного лечения (24,5±3,7%), сопутствующей патологией (30,3±3,8%), особенностями локализации опухоли (9,7±2,5%).

Симптоматическая терапия преобладала в группе с запущенной стадией опухолевого процесса. Она предпринята у 15,8±1,7% пациентов. Причины отказа от радикального лечения такие же, как у группы больных, получивших паллиативное лечение.

Рассмотрим наиболее нас интересующее радикальное лечение первично-множественных синхронных злокачественных

новообразований. Проанализируем виды радикального лечения у больных с различным сочетанием стадий полинеоплазий (таблица 11).

Таблица 11

Виды радикального лечения у больных с различным

сочетанием стадий полинеоплазий

Виды радикального лечения Число опухолей (абс.ч.,%)

1 группа 2 группа 3 группа

Оперативное 175(48,1 ±2,6) 114(47,9±3,2) 23(57,5±7,8)

Комплексное 97(26,6±2,3) 81(34,0±3,1) 8(20,0±6,3)

Комбинированное 56(15,4±1,9) 18(7,6±1,7) 1 (2,5±2,5)

Лучевое 36(9,9±1,6) 25(10,5±2,0) 8(20,0±6,3)

Всего 364 238 40

Радикальное оперативное лечение применялось с одинаковой частотой во всех 3-х группах больных (р>0,1).

Радикальное комплексное лечение проводилось значительно чаще у больных с распространенным опухолевым процессом (р1-2<0,1; р1-3>0,1; р2-3<0,05), при 3 стадии заболевания.

Радикальное комбинированное лечение применялось значительно чаще у больных 1-ой группы по сравнению со 2-ой (р1-2<0,01) и 3-ей (р 1-3<0,01; р2-3<0,1).

Лучевая терапия как радикальный метод лечения применялась примерно с одинаковой частотой у больных всех 3-х групп.

Хирургическое лечение выполнено 416 пациентам (79,1±1,8%) с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями. Оно является ведущим по сравнению с другими видами терапии. Большой интерес представляет вопрос о наиболее оптимальном его варианте. Важна проблема не только выбора объема оперативного пособия, но и времени его выполнения по поводу каждой из опухолей, так как при первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях хирургическое лечение сопряжено с большой операционной травмой.

Для решения данной задачи проведено сравнение двух групп больных первично-множественными синхронными

злокачественными новообразованиями. В первую группу вошли больные, у которых операции выполнены одновременно 185(44,5±2,4%), во вторую - пациенты, у которых оперативные вмешательства произведены в разное время 94(22,6±2,1%). У оставшейся части больных 137(32,9+2,3%) операции предпринимались по поводу одной из опухолей.

Для выяснения вопроса, что влияет на выбор последовательности оперативных вмешательств при первично-

множественных синхронных злокачественных новообразованиях, мы проанализировали интервалы времени между обнаружением первой и второй опухолей, локализацию каждой из опухолей, сочетания стадий, возраст и соматическое состояние больных двух групп (с одновременно и последовательно выполненными оперативными пособиями).

На выбор хирургической тактики при полинеоплазиях влияет, прежде всего, интервал времени между обнаружением первой и второй опухоли. При одновременном выявлении полинеоплазий оперативные пособия производятся, как правило, симультанно.

При локализации полинеоплазий в органах, требующих одного оперативного доступа, чаще выполняются симультанные операции. При множественных синхронных опухолях, локализующихся в разных анатомических областях, чаще производятся последовательные оперативные вмешательства.

Одновременные оперативные вмешательства предпочтительно выполняются у лиц молодого возраста с менее выраженной сопутствующей патологией.

Сочетания стадий полинеоплазий на выбор времени оперативных вмешательств не влияли.

Количество осложнений у пациентов с симультанными оперативными вмешательствами (13,2±1,8%) и последовательными (10,1+2,2%) было примерно одинаковым (р>0,1).

Отдаленные результаты лечения

Выживаемость всех больных ПМСЗН до 1 года равна 70,8±2,1%, до 3-х лет - 53,1+2,7%, до 5 лет - 35,6±2,8%. Медиана выживаемости составила 3,3 года.

При сравнении отдаленных результатов лечения у мужчин и женщин статистически значимой разницы не получено (1=60,26; р>0,1). Так, у мужчин с ПМСЗН выживаемость до 1 года- 71,6±3,4%, до 3-х лет - 52,2±4,7%, до 5 лет - 36,7+5,0%. Медиана выживаемости равна 3,2 года. У женщин до 1 года - 70,7±2,7%, до 3-х лет -53,5±3,3%, до 5 лет - 35,1 ±3,4%. Медиана выживаемости 3,3 года. Кривые выживаемости больных мужского и женского пола представлены на графике 1.

График 1

Выживаемость больных ПМСЗН мужского и женского пола

Продолжительность жизни {годы)

Проведен анализ отдаленных результатов лечения ПМСЗН в зависимости от сочетания стадий полинеоплазий (таблица 12). Отдаленные результаты лечения у больных ПМСЗН начальной стадии несколько лучше по сравнению с пациентами с распространенной стадией полинеоплазий (р>0,1) и значительно превышают выживаемость у больных с запущенной стадией (р<0,01). Статистически значимой разницы между отдаленными результатами у больных с распространенными опухолями и запущенными не получено (р>0,1).

Таблица 12

Отдаленные результаты у больных ПМСЗН в зависимости от сочетания стадий полинеоплазий

Стадии полинеоплазий Выживаемость больных ПМСЗН (%)

до 1 года до 3 лет до 5 лет медиана

Начальная стадия 77,3±3,0 58,4±3,9 40,9±4,1 3,8

Распространенная стадия 60,9+3,9 54,0±4,8 32,0±5,2 3,3

Запущенная стадия 59,4±5,6 38,0±7,1 31,2±7,7 1,8

Изучены отдаленные результаты в зависимости от вида проведенного лечения (график 2).

График 2

Выживаемость больных ПМСЗН в зависимости от вида проведенного лечения

Продолжительность жизни (годы)

При радикальном лечении отдаленные результаты несколько лучше (р<0,1), чем при паллиативном лечении и значительно лучше (р<0,01), чем при симптоматическом. После симптоматического лечения выживаемость самая низкая.

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования репродуктивной системы у женщин

Синхронные полинеоплазии репродуктивной системы имели место у 287 женщин, что составило 54,6+2,2% от общего числа больных первично-множественными синхронными

злокачественными новообразованиями. В эту группу включены наиболее часто встречаемые у женщин первично-множественные синхронные злокачественные новообразования молочной железы, половых органов и, тесно связанной с ними функцией, щитовидной железы. 88,0±1,8% женщин с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями имели полинеоплазии репродуктивных органов. Две опухоли имели место у 277 (96,5+1,1%) пациенток, три - у 9 (3,1+1,0%) и четыре - у 1 (0,3+0,3%). Всего 585 синхронных опухолей. Из них 474 полинеоплазии локализовались в репродуктивных органах, а 111 синхронных опухолей - вне неё.

На рисунке 2 представлено распределение полинеоплазий в репродуктивных органах.

Рисунок 2

Распределение ПМСЗН в репродуктивных органах 7,50% 1,90%

И Молочная железа ШТело матки ПЯичники

□ Шейка матки □ Щитовидная железа □ Другие

Большая часть неоплазий репродуктивных органов локализовалась в молочной железе (41,6±2,3%), примерно с

одинаковой частотой в теле матки (19,2±1,8%) и яичниках (18,6±1,8%), значительно реже в шейке матки (11,211,4%), щитовидной железе (7,5+1,2%) и в единичных случаях (1,9±0,6%) -во влагалище (1,1±0,5%) и маточных трубах (0,8±0,4%).

У 178 (61,9±2,9%) женщин полинеоплазии репродуктивных органов сочетались между собой.

111 синхронных опухолей располагались вне репродуктивной системы. По системам они распределились следующим образом (рисунок 3).

Рисунок 3

По системное распределение синхронных опухолей, локализующихся вне репродуктивных органов

50,5%

10,8% 23,4%

И Пищеварительная ШКожа 0 Мочевыделительная □ Другие

Полинеоплазии с одной из локализаций в репродуктивных органах у женщин преимущественно сочетались с опухолями пищеварительной системы (50,5±4,7%) и кожи (23,414,0%), реже с неоплазиями мочевыделительной системы (10,8+2,9%).

Рассмотрим подробное сочетание полинеоплазий органов репродуктивной системы с опухолями других локализаций (таблица 13).

Таблица 13

Синхронные опухоли при основных локализациях полинеоплазий репродуктивной системы

Опухоли ре продуктивной системы (%)

Синхронные молочная матка яичники щитовидная

опухоли железа железа

Ободочная 9,1 ±4,3 24,2±7,5 46,7±12,9 14,3±13,2

кишка

Кожа 18,2±5,8 30,3±8,0 - 28,6±17,1

Желудок 22,8+6,3 18,2±6,7 6,7±6,4 14,3±13,2

Прямая кишка 11,4±4,8 3,0±3,0 26,6± 11,4 -

Конечности 9,1 ±4,3 3,0±3,0 13,3±8,8 14,3±13,2

Почка 6,8±3,8 6,1 ±4,2 - 14,3±13,2

Полость рта 6,8±3,8 6,1+4,2 - -

Мочевой пузырь 6,8±3,8 3,0±3,0 - -

Лимфоузлы 4,5±3,1 - - 14,3±13,2

Гемобластозы 4,5±3,1 3,0±3,0 - -

Легкое - 3,0±3,0 6,7±6,4 -

Всего 44 33 15 7

Полинеоплазии молочной железы чаще всего сочетались с опухолями желудка (22,8±6,3%), ободочной (9,1+4,3%) и прямой кишки (11,4±4,8%), а также с опухолями кожи (18,2±5,8%). Поэтому при опухолях молочной железы, помимо обследования гениталий и щитовидной железы, необходимо тщательно осматривать кожные покровы и исследовать желудочно-кишечный тракт.

Опухоли матки в большинстве случаев одновременно были обнаружены с опухолями кожи (30,3+8,0%), ободочной кишки (24,2+7,5%) и желудка (18,2±6,7%). Таким образом, при опухолях матки следует внимательно проводить объективное исследование кожи, молочных и щитовидной желез, а также исследовать желудочно-кишечный тракт.

Злокачественные новообразования яичников сопутствуют опухолям ободочной (46,7+12,9%) и прямой кишки (26,6±11,4%). Поэтому при раке яичников следует исключать не только опухолевый процесс в репродуктивных органах, но и наличие злокачественных новообразований толстой кишки.

Большинство женщин (88,9±2,5%) в момент диагностики множественных опухолей находилось в менопаузальном периоде более 5 лет.

Обращает на себя внимание наличие отягощенной наследственности по онкозаболеваниям у женщин с ПМСЗН (41,5±6,8%). Каждая четвертая пациентка в прошлом лечилась по поводу доброкачественной опухоли. У 73,3±2,8% пациенток имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Наличие данных факторов диктует необходимость углубленного обследования женщин, особенно при продолжительности менопаузы более 5 лет.

В диагностике ПМСЗН репродуктивной системы большое значение имеют клинический метод исследования, ультразвуковой, эндоскопический, рентгенологический и морфологический.

Радикальное лечение преобладает при всех локализациях синхронных полинеоплазий. Как показывает наш опыт, преимущественно должно проводится комплексное и комбинированное лечение. Оперативное лечение обязательно дополняется химио- и лучевой терапией. При хирургическом лечении больных с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями репродуктивных органов предпочтение следует отдавать одномоментным оперативным вмешательствам, что позволяет избавить больного от лишнего наркоза, психоэмоционального напряжения, а также предупредить

прогрессирование заболевания, оперативное лечение которого откладывается на более поздние сроки.

При наружной локализации синхронных опухолей оперативные вмешательства необходимо выполнять одномоментно двумя операционными доступами. При одновременном удалении опухолей брюшной полости следует в последнюю очередь вмешиваться на полом органе. Если имеет место сочетание опухолей внутренней и наружной локализации, то целесообразно начинать с оперативного вмешательства на органах брюшной полости для решения вопроса о распространенности опухолевого процесса и определения дальнейшей тактики.

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования пищеварительной системы

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования пищеварительной системы занимают одно из первых мест в общей структуре синхронных полинеоплазий. Они обнаружены у 180 пациентов. Две опухоли имели место у 173 (96,1+1,4%) больных, три - у 7 (3,9±1,4%). Всего 367 полинеоплазий: 234 опухоли пищеварительной системы и 133 опухоли другой локализации. Это составило 34,2±2,1% от всех больных с первично-множественными синхронными злокачественными

новообразованиями или 21,9±1,3% всех опухолей.

В пищеварительной системе полинеоплазии распределялись следующим образом (рисунок 4). Почти половина полинеоплазий пищеварительной системы локализовалась в желудке (40,2±3,2%). На втором месте находятся полинеоплазии ободочной и сигмовидной кишки (27,4±2,9%), третье место занимают опухоли прямой кишки

(16,2±2,4%) и четвертое - пищевода (10,3+2,0%). Опухоли пищеварительной системы других локализаций встречаются значительно реже (5,9±1,6%): тонкой кишки - 1,7±0,8%; поджелудочной железы - 1,7±0,8%; фатерова соска - 1,7+0,8%; желчного пузыря - 0,4±0,4%; печени - 0,4±0,4%).

Рисунок 4

Локализация полннеоплазий в органах пищеварительной

системы

ЕЗ Желудок Ш Ободочная кишка ЕЗ Прямая кишка В Пищевод □ Другие

Полинеоплазии пищеварительной системы у 43 (23,9+3,2%) пациентов сочетались между собой.

133 синхронные опухоли локализовались вне пищеварительной системы: в органах половой системы (24,9+3,7%), дыхательной (19,5±3,4%), кожи (18,8+3,4%), мочевыделительной системы (17,3+3,3%) (рисунок 5).

Рисунок 5

Локализация синхронных опухолей вне пищеварительной

системы

18,8%

а Половая система а Дыхательная система В Кожа В Мочевыделительная система РДругие [

Проследим распределение синхронных опухолей при основных локализациях полинеоплазий пищеварительной системы (таблица 14). Злокачественные опухоли желудка чаще всего сочетаются с опухолями ободочной кишки (15,5±3,7%), несколько реже с опухолями почки (11,313,2%), молочной железы (10,313,1%) и с одинаковой частотой с опухолями прямой кишки (8,2±2,8%), легкого (8,2±2,8%), пищевода (8,2±2,8%). Опухоли желудка, помимо сочетания с опухолями пищеварительного тракта, могут сосуществовать с широким кругом опухолей других локализаций.

Полинеоплазии с одной из локализаций в ободочной и сигмовидной кишке наиболее часто сочетаются с опухолями желудка (25,915,7%), прямой кишки (15,514,8%), матки (13,814,5%), яичников (12,114,3%), молочной железы (8,613,7%). То есть опухоли ободочной и сигмовидной кишки встречаются одновременно с опухолями пищеварительной системы, а также с опухолями репродуктивных органов.

Таблица 14

Сочетания ПМСЗН пищеварительной системы

Синхронные опухоли Опухоли пищеварительной системы (%)

желудок ободочная кишка прямая кишка пищевод

Желудок - 25,9±5,7 19,0+6,1 33,3±9,6

Ободочная кишка 15,5±3,7 - 23,8±6,6 -

Почка 11,3±3,2 6,9±3,3 7,1 ±4,0 -

Молочная железа 10,3±3,1 8,6±3,7 11,9+5,0 -

Прямая кишка 8,2+2,8 15,5±4,8 - 4,2±4,1

Легкое 8,2+2,8 3,4±2,4 - 20,8±8,3

Пищевод 8,2±2,8 - 2,4±2,4 -

Матка 6,2±2,4 13,8±4,5 2,4±2,4 -

Гортань 3,1+1,8 - 2,4±2,4 8,3±5,6

Полость рта 3,1+1,8 3,4±2,4 - 16,7+7,6

Предстательная железа 3,1±1,8 - 2,4+2,4 -

Щитовидная железа 3,1+1,8 1,7±1,7 - -

Кожа 2,1+1,4 - - 4,2±4,1

Мочевой пузырь 2,1+1,4 - 2,4±2,4 -

Яичники 1,0+1,0 12,1 ±4,3 9,5±4,5 -

Лимфоузлы 1,0+1,0 1,7±1,7 2,4±2,4 -

Костный мозг 1,0±1,0 5,2±2,9 2,4±2,4 -

Конечности 1,0±1,0 - - -

Другие 11,3+3,2 1,7+1,7 11,9±5,0 12,5±6,8

Всего 97 58 42 24

Злокачественные новообразования прямой кишки наиболее

часто встречаются вместе с опухолями ободочной кишки (23,8+6,6%), желудка (19,0±6,1%), молочной железы (11,9±5,0%), яичников (9,5±4,5%) и почки (7,1 ±4,0%). Опухоли прямой кишки, наряду с опухолями желудочно-кишечного тракта, сочетаются с опухолями репродуктивной системы и мочевыделительной.

Пищевод поражается опухолевым процессом одновременно с желудком у 33,3±9,6% пациентов, с легким - у 20,8+8,3%, с полостью рта - у 16,7+7,6%, гортанью - у 8,3±5,6%. То есть отмечается тенденция к полинеоплазиям верхних отделов пищеварительного и дыхательного трактов.

Поэтому при обнаружении опухоли пищеварительной системы в первую очередь нужно исследовать всю эту систему. При опухолях ободочной и сигмовидной кишки необходимо исключить и злокачественные новообразования репродуктивных органов, при раке прямой кишки - мочевыделительной системы, а при раке пищевода -желудка и органов дыхания.

При полинеоплазиях пищеварительной системы наиболее информативным является эндоскопический метод исследования, на втором месте стоит рентгенологический. Как показывает наш опыт, эти два метода при диагностике синхронных неоплазий должны применяться в комплексе, что позволит при наличии стенозирующей опухоли толстой кишки исключить злокачественное новообразование вышележащих отделов. В противном случае у значительной группы больных вторые опухоли являются случайной находкой во время оперативного вмешательства.

Основным принципом лечения больных с синхронными первично-множественными опухолями является стремление к наиболее быстрой и радикальной ликвидации каждой опухоли.

С учетом большого объема оперативного вмешательства у больных полинеоплазиями пищеварительной системы должно проводится тщательное предоперационное обследование, что позволит выбрать оптимальный метод лечения у данной категории больных. Объем операции при первично-множественном раке толстой кишки следует выбирать индивидуально в соответствии с

локализацией опухолей, расположением новообразований относительно друг друга, степенью их распространения, общим состоянием больного. Это позволит больным избежать чрезмерного расширения пределов иссечения толстой кишки, что имеет немаловажное значение для сохранения её функции.

Если имеется риск выполнения одномоментной операции, следует использовать многоэтапное лечение, при этом начинать его с опухоли, характеризующейся более агрессивным течением, при которой более вероятна неоперабельность и выше операционный риск.

При сочетании рака пищеварительной системы с операбельной злокачественной опухолью наружной локализации лечение нужно начинать с лапаротомии, так как только она может с наибольшей достоверностью установить возможность проведения радикальной операции на органах брюшной полости, а, следовательно, и целесообразность операции по поводу опухоли визуальной локализации.

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования дыхательной системы

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования дыхательной системы включают в себя опухоли верхних дыхательных путей (полости носа, носоглотки, полости рта, гортаноглотки, гортани), а также трахеи и легких. Они встречаются у 96(18,3±1,7%) больных ПМСЗН и составляют 11,3±1,0% от всех синхронных полинеоплазий.

Мужчины 86(89,6+3,1%) превышают (р<0,01) число женщин 10(10,4±3,1%).

Две опухоли обнаружены у 94(97,9+1,5%) больных, три - у 2(2,1 ±1,5%). Всего 194 опухоли. 121 опухоль локализовалась в органах дыхательной системы (рисунок 6).

Рисунок 6

Локализация ПМСЗН в органах дыхательной системы

И Легкие И Гортань И Верхние дыхательные пути □ Другие

Чаще всего 65(53,7±4,5%) имели место опухоли легких, реже гортани 30(24,8+3,9%) и верхних дыхательных путей 24(19,9±3,6%): полости рта 18(14,9+3,2%), гортаноглотки 4(3,3± 1,6%), носоглотки 2(1,7±1,2%). А также в единичных случаях плевры и трахеи 2(1,6±1,2%). У 14(14,6±3,6%) больных сочетались опухоли гортани и легкого.

Синхронные опухоли вне дыхательной системы обнаружены у 73 пациентов.

Первично-множественные синхронных злокачественные новообразования с одной из локализаций в легком имели место у 65 пациентов. У 14 больных (21,6±5,1%) они сочетались с опухолями гортани, у 15(23,1±5,2%) с опухолями головы и шеи и у такого же количества пациентов со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (в большей степени пищевода и желудка), у 7(10,8±3,8%) с опухолями мочевыделительной системы, а

у 4(6,1+3,0%) с опухолями половой системы, кожи и другими 6(9,2±3,6%) (рисунок 7).

Рисунок 7

Локализация синхронных опухолей при раке легкого

БЭ Гортань Н Желудочно-кишечный тракт

□ Голова и шея ИРЛочевыделительная система

□ Половая система □ Кожа

□Другие

Полинеоплазии гортани обнаружены у 30 пациентов. Синхронные им опухоли обнаружены почти у половины больных в легком 14(46,6+9,1%), в органах (чаще в пищеводе, желудке) желудочно-кишечного тракта 6(20,0±7,3%), в области головы 5(16,7±6,8%) и других (рисунок 8).

Рисунок 8

Локализация синхронных опухолей при раке гортани

16,7%

16,7%

20,0%

Ш Легкое □Желудочно-кишечный тракт □ Голова □ Другие

Полинеоплазии дыхательной системы в основном сочетаются с опухолями верхних отделов пищеварительной системы (38,4+5,7%), новообразованиями головы и шеи (32,9±5,5%); реже с опухолями мочевыделительной (12,313,8%) и половой системы (8,213,2%). Поэтому при выявлении ПМСЗН дыхательной системы обязательно нужно обследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод и желудок), а также органы головы и шеи.

Как при опухолях дыхательной системы (65,416,6%), так и синхронных с ними неоплазиях (58,318,2%) преобладает оперативное лечение. В ряде случаев оно дополняется лучевой (13,514,7% и 5,613,8% соответственно) и химиотерапией (5,813,2% и 11,1+5,2%). Второе место после оперативного лечения занимает лучевая терапия, особенно при синхронных опухолях она проводится каждому четвертому больному.

Выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным. По возможности следует стремиться к одномоментным оперативным вмешательствам. Выполнение одноэтапных операций оправдано при должных возможностях адаптации больного, а также при соответствующем техническом и реанимационно-

анестезиологическом обеспечении. Одномоментное удаление синхронных множественных опухолей тем более оправдано, если оно может быть выполнено из одного доступа или когда многоэтапная операция (например, резекция гортани с последующей резекцией легкого) повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений.

При опухолях легкого не следует пренебрегать органосохраняющими операциями, это сокращает объем оперативного пособия, и позволяет расширить возможности радикального лечения синхронных опухолей.

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования мочеполовой системы

Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования мочеполовой системы обнаружены у 91(17,3+1,6%) больного синхронными полинеоплазиями. Это составило 116(10,9±1,0%) от всех множественных опухолей. Всего 183 полинеоплазии. Из них 116 новообразований локализовались в мочеполовой системе, а 67 — вне неё

Полинеоплазии в мочеполовой системе распределялись следующим образом (рисунок 9).

Рисунок 9

Локализация ПМСЗН в мочеполовых органах

8,6%

33,6%

□ Почка И Мочевой пузырь □Предстательная железа □Другие

Чаще всех поражалась почка 44(37,9+4,5%), несколько реже мочевой пузырь 39(33,6±4,4%), предстательная железа 23(19,8±3,7%). В единичных случаях опухоли локализовались в других органах мочеполовой системы 10(8,6±2,6%): яичках 5(4,3± 1,9%), уретре 2(1,7±1,2%), надпочечнике 2(1,7±1,2%), мочеточнике 1(0,9±0,9%).

Опухоли мочеполовых органов сочетались между собой у 24 (26,4±4,6%) больных: мочевого пузыря и предстательной железы у 12(13,2±3,5%), почки и мочевого пузыря у 9(9,9±3,1%), почки и предстательной железы у 2(2,2±1,%%), почек у 1(1,1 ±1,1%). Т.е. при

обнаружении злокачественного новообразования в одном из органов мочевыделительной системы необходимо исследовать всю эту систему.

Локализация синхронных опухолей вне мочеполовой системы представлена на следующем рисунке (рисунок 10).

Рисунок 10

Локализация синхронных опухолей вне мочеполовой системы

16,4%

Б] Пищеварительная система Б Лёгкое В Кожа ПДругие

У большинства больных синхронные опухоли располагались в пищеварительной системе 33(49,3±6,1%): в желудке, прямой и ободочной кишке. Реже - в легком 11(16,4±4,5%), на коже 10( 14,9±4,4%) и других органах 13(19,4±4,8%) (щитовидной железе, молочной, матке). Поэтому при ПМСЗН мочеполовой системы необходимо обследовать желудочно-кишечный тракт и легкие.

Радикальное лечение произведено почти половине (48,3±5,3%) больных ПМСЗН мочеполовой системы, паллиативное - 28,1 ±4,8% пациентам, а симптоматическое - 23,6+4,5%.

Ведущим методом радикального лечения является хирургический. Оперативное лечение при раке почки выполнено 95,8±4,1% больным, при раке мочевого пузыря - 74,2±7,9%, при раке предстательной железы - 41,7±14,2% пациентам. Одномоментные оперативные вмешательства предпринимаются почти у половины

(47,2+5,2%) больных. При невозможности одномоментного выполнения оперативных пособий в первую очередь удаляется опухоль, имеющая злокачественное течение.

43

Выводы

1. Больные с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями все чаще встречаются в клинической практике. У подавляющего числа таких пациентов (97,0±0,7%) выявляется 2 опухоли, 3 опухоли имеют место у 2,8±0,7%. Большее число синхронных злокачественных новообразований у одного больного является казуистически редким событием.

2. В анализируемой группе больных число женщин (62,0±2,1%) превышает число мужчин (38,0±2,1%). У мужчин, по сравнению с женщинами, преобладает более старший возраст (61-70 лет). При этом пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 61-70 лет, а у женщин - на 10 лет моложе (51-60 лет).

3. Синхронные полинеоплазии у мужчин развиваются чаще в пищеварительной системе (43,0±2,5%), затем в дыхательной (23,5±2,1%) и мочевыделительной (16,3±1,8%). У женщин - в половой системе (36,3+1,9%) и в молочной железе (33,9+1,8%).

4. Клинический метод исследования является ведущим при диагностике первично-множественных синхронных злокачественных новообразований, как у мужчин, так и у женщин. С его помощью удалось установить, а в последующем и верифицировать, диагноз у 48,8±1,5% пациентов. Особенно он информативен при наружной локализации полинеоплазий. В диагностике ПМСЗН у женщин немаловажное значение имеет морфологический метод исследования (8,8±1,1%), эндоскопический (7,3+1,0%) и ультразвуковой (5,9±0,9%). У мужчин - эндоскопический (16,5±1,2%) и рентгенологический (12,7±1,0%).

5. Первая опухоль чаще определяется с помощью традиционных методов исследования (клинического, эндоскопического), а вторая опухоль чаще диагностируется при ультразвуковой, рентгеновской компьютерной томографии, гистологическом и цитологическом исследованиях.

6. Ошибки при диагностике ПМСЗН наблюдаются у 27,0±1,9% больных. Причины их разделяются на три группы: 1)низкий уровень квалификации врачей, проводивших исследование (28,6+4,7%); 2)неполное обследование больного (56,0±5,2%); 3)трудности клинико-морфологической диагностики (15,4+3,8%).

7. По морфологическому строению первично-множественных синхронных злокачественных новообразований, как у мужчин (94,4±1,2%), так и у женщин (95,2±0,8%), преобладают злокачественные опухоли эпителиальной природы. При этом у мужчин чаще встречается плоскоклеточный рак (34,3±2,4%) и аденокарцинома (32,5±2,3%), а у женщин - аденокарцинома (32,9+1,8%) и инфильтрирующий рак (25,311,7%).

8. Радикальное лечение при синхронных полинеоплазиях производится у 56,412,3% больных, паллиативное - у 27,512,0%, а симптоматическое - у 15,811,7%.

9. Хирургическое лечение (79,1+1,8%) является ведущим при ПМСЗН по сравнению с другими видами терапии. При этом отдается предпочтение одновременным оперативным вмешательствам (44,512,4%).

10. Выживаемость больных первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями до 1 года равна 70,812,1%, до 3-х лет - 53,112,7%, до 5 лет - 35,612,8%. Медиана выживаемости составляет 3,3 го да.

11. ПМСЗН репродуктивной системы составляют 54,6±2,2% от общего числа больных синхронными полинеоплазиями. 88,0±1,8% женщин с ПМСЗН имеют полинеоплазии репродуктивных органов. У 61,9±2,9% женщин они сочетаются между собой. Синхронные опухоли преимущественно локализуются в желудочно-кишечном тракте (50,5±4,7%) и на коже (23,4±4,0%). Поэтому при обнаружении злокачественного новообразования в репродуктивной системе у женщин следует тщательно осматривать кожные покровы и исследовать желудочно-кишечный тракт.

12. Полинеоплазии пищеварительной системы составляют 34,2±2,1% в структуре ПМСЗН. Они сочетаются между собой у 23,9+3,2% пациентов. Вторые синхронные опухоли локализуются преимущественно в половой, дыхательной, мочевыделительной системах и молочной железе. При обнаружении злокачественной опухоли органов пищеварения для исключения синхронных полинеоплазии необходимо исследовать, в первую очередь, весь желудочно-кишечный тракт, а также половую, дыхательную, мочевыделительную системы.

13. ПМСЗН дыхательной системы составляют 11,3±1,0% от всех синхронных полинеоплазий. Чаще всего встречаются опухоли легких (53,7±4,5%), на втором месте опухоли гортани (24,8+3,9%). У 14,6+3,6% больных они сочетаются между собой. Вторые синхронные опухоли локализуются в верхних отделах пищеварительной системы (38,4±5,7%) и в области головы и шеи (32,9±5,5%). Поэтому при диагностике рака легкого следует обследовать верхние отделы дыхательной и пищеварительной систем.

14. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования мочеполовой системы составляют 10,9±1,0% от

всех множественных опухолей. У большинства больных вторая опухоль располагается в пределах той же системы. Синхронные опухоли у 49,3±6,1% пациентов локализуются в пищеварительной системе: в желудке, прямой и ободочной кишке. Поэтому при диагностике злокачественного новообразования мочеполовой системы следует обследовать всю эту систему и в обязательном порядке желудочно-кишечный тракт.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности диагностики первично-множественных синхронных злокачественных новообразований головы и шеи. // Вопр. онкол. - 2001. - т.47, №1. - С.90-92 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком,

A.И.Темниковым).

2. Проблема первичной множественности злокачественных новообразований в историческом аспекте. // Рос. онкол ж. - 1998. -№5. - С.51-54 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, И.Ю.Долговым).

3. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования репродуктивной системы у женщин. // Рос. онкол. ж. - 2001. - №3. - с. 18-21 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, С.В.Аверьяновой).

4. Диагностика первично-множественных синхронных злокачественных новообразований женских половых органов. // Акушерство и гинекология. — 2001. - №4. - с. 45-46 (в соавт. с

B.Ю.Сельчуком, Л.Д.Баталиной).

5. Морфологическая характеристика первично-множественных синхронных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. // Новости клинической цитологии России. - 2001. - т.5, № 1-2. - С.94-95 (в соавт. с Л.Ф.Жандаровой).

6. Первично-множественные синхронные злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта. // Избр. вопр. онкол.: Матер, междунар. научно-практич. конф., Барнаул, 20-21 июля, 1999. -Барнаул, 1999. - С.138-140 (в соавт. с А.И.Темниковым).

7. Роль эхографии, компьютерной томографии в диагностике первично-множественных синхронных злокачественных новообразований. // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы.: Матер, междунар. научн. форума, Москва, 19-22 окт.

1999. - М., 1999. - С.332-333 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, А.И.Темниковым, Л.М.Марголиным).

8. Первично-множественные злокачественные новообразования как социально-экономическая проблема. // Природа и общество на рубеже нового тысячелетия.: Тр. четвертой Междунар. конф. Рос. отделения Междунар. общества экологич. экономики., Саратов, 5-9 июля, 1999. - Саратов, 1999. - С. 143-144 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, А.И.Темниковым).

9. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования головы и шеи. // Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение.: Матер. Межрегиональн. научно-практич. конференции с междунар. участием, Барнаул, 28 декабря, 1999. -Барнаул, 1999. - С.182-183 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, А.И.Темниковым).

10. Диагностика первично-множественных синхронных злокачественных опухолей мочевыделительной системы. // Луч. диагностика и луч. терапия на пороге третьего тысячелетия. :Тезисы докл. 1-го научн форума с междунар участием, Москва, 2000. - М.,

2000. - С.480-481 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, Л.М.Марголиным).

11. О диагностике первично-множественных синхронных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. // Высокие технологии в онкол.: Матер. 5 Всерос. съезда онкол., Казань, 4-7 окт., 2000. - Казань, 2000. - т.1. - С.383-384 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, Л.М.Марголиным, А.А.Крайновым).

12. Рак желудка в аспекте синхронных первично-множественных злокачественных новообразований. // Высокие технологии в онкол.: Матер. 5 Всерос. съезда онкол., Казань, 4-7 окт., 2000. - Казань, 2000. - т.1. - С.149-151 (в соавт. со А.А.Свиридовым, В.Ю.Сельчуком, С.Н.Нередом, И.Ю.Долговым, Д.А.Пироговым).

13. Характеристика вторых опухолей при синхронном раке желудка. // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2326 мая 2000г. - С.640 (в соавт. с И.Ю.Долговым, А.А.Свиридовым,

B.Ю.Сельчуком, С.Н.Нередом, А.А.Вишняковым).

14. Химиотерапия при первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях. // Третья ежегодная Российская онкол. конф., Санкт-Петербург, 29 ноября - 1 декабря, 1999. - СПб,

1999. - С. 193 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, А.И.Темниковым, А.Ю. Адмиральским).

15. Тактика у больных с запущенными первично-множественными синхронными злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта. // Паллиат. помощь в онкол.: Тезисы докл. IV Всерос. конф., Москва, 24-30 апр., 1999. -М., 1999. -

C.22 (в соавт. с А.И.Темниковым, В.А.Семенченей).

16. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования толстой кишки. // Поврежд. и заболев, кишечника.: Матер. 11 науч.-практич. конф. хир. Северо-Запада России и XXIII — Республ. Карелия совм. с Санкт- Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе, Петрозаводск, 24-26 мая, 2000. - СПб,

2000. - С.86-87 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком).

17. Особенности диагностики первично-множественных синхронных злокачественных новообразований. // Новые технологии в медицине: Матер. Всерос. научно-практич. конференции, апрель 2001 г., Саратов. - Саратов. - 2001. - С.220-221.

18. Четвертая стадия опухолевого процесса у больных с синхронными полинеоплазиями. // Паллиативная помощь в онкологии: Сб. научн. работ V конф., 22-29 апреля 2001 г., Бобрум. — М., 2001. - С.10-11.

19. Перспективы научных исследований первичной множественности злокачественных новообразований. // Проблемы современной онкологии.: Матер, юбилейн. конф. НИИ онкологии Томского научн. центра СО РАМН, Томск, 29-30 июня, 1999. -Томск, 1999. - С.275-276 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, Т.П.Казубской, И.Ю.Долговым, А.А.Свиридовым, И.В.Кочиашвили).

20. Первично-множественные синхронные злокачественные опухоли. // Проблемы современной онкологии: Матер, конф. НИИ онкологии Томского научного центра, 1999, Томск. - С.278-279 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, И.Ю.Долговым, А.А.Свиридовым).

21. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования у урологических больных. // Актуальн. вопр. современ. хир.: Сб. тезисов, Москва, 7-10 июня, 2000. - М., 2000. -С.455 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, Л.М.Марголиным, В. А.Семенченей).

22. Диагностика и лечебная тактика у больных первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. // Актуальн. вопросы хир.: Сборник научн. статей, посвящен. 5-летию кафедры хирургических болезней №3 ДГМА, Махачкала, 2000. - Махачкала, 2000. - С.10-13 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, Л.М.Марголиным, А.А.Крайновым).

23. Определение первичной множественности при синхронных злокачественных новообразованиях. // Проблема доказательности в медицине и мед. образовании.: Матер, конф., Саратов, 6 июня, 2000. -Саратов, 2000. - С.48-49 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком).

24. Первично-множественные синхронные злокачественные опухоли органов репродуктивной системы. // Совр. проб, гинекологии, акушерства и неонатологии.: Сб. науч. тр., поев. 85-

летию каф. акуш. и гинек. СГМУ. - Саратов, 1998. - С.68-69 (в соавт. с А.Ю.Адмиральским, В.А.Семенченей).

25. Факторы риска при первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях. // Гигиена окружающей среды и экология человека: Сб. научн. трудов, Саратов, 1999. - Саратов, 1999. - С.72-73 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком).

26. Хирургическое лечение колоректальных первично-множественных синхронных злокачественных опухолей. // Избранные вопросы частной хирургии: Сб. научн. работ, посвящ. 80-летию со дня рождения проф. К.И.Мышкина, Саратов, 2001. - СГМУ, 2001. - С.102-106.

27. До питания про роль променево! терапн у розвитку первинно-множинних злояк1сних пухлин у онкохворих (за матер1алами власних спостережень). On the role of radiotherapy of primary multiple malignant tumors in oncological patients (material of original observations) // Украшський Радиолопчний Журнал. - t.VII, №1. - 1999. -Щоквартальне науково-практичне видания. - С.73-74 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, И.Ю.Долговым, А.А.Свиридовым).

28. До питания про роль променево1 у розвитку других пухлин у онколопчних хворих (за данними лггератури). On role of radiotherapy in development of secondary tumors in oncological patients (literature data) // Украшський Радиолопчний Журнал. - №7. - 1999. -Щоквартальне науково-практичне видания. - С.224-225 (в соавт. с В.Ю.Сельчуком, И.Ю.Долговым, А.А.Свиридовым).

29. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования // Методические рекомендации для врачей. -Саратов, 2001.-22с.

30. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования толстой кишки // Методические рекомендации для студентов. - Саратов, 2001. - 25с.

31. Диагностика и лечение первично-множественных синхронных злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин. // Методич. рекомендации для врачей. -М.-.ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - Саратов, 2002. - 32 с.

32. Диагностика и лечение первично-множественных синхронных злокачественных новообразований пищеварительной системы. // Методич. рекомендации для врачей. - М.:ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - Саратов, 2002. - 31 с.