Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современная диагностика, лечение и прогноз неэпителиальных опухолей головы и шеи

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. АКАДЕМИКА H.H. БЛОХИНА

ОД

. , Ii ^ " На правах рукописи

ПОДВЯЗНИКОВ СЕРГЕЙ ОЛЕГОВИЧ

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

(14.00.14 — Онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1997 г.

Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте клинической онкологии Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Научные консультанты: Академик РАМН, профессор д.м.н., профессор

Н.Н. Трапезников Н. Н. Петровичев

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор д.м.н., профессор д.м.н., профессор

В. С. Агапов В. Ф.Антонив Б. К. Поддубный

Ведущее учреждение

учнмй центр РАМН

Медицинский радиологический на-

Защита

диссертации состоится ___________199 7 г. в час, на заседании специализированного совета Д.001.17.01 при Онкологическом научном центре РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН

Автореферат разослан Ъ "(ФКуу^СР^ 1997г.

Ученый секретарь специализированного совета, к.м.и.

Ю.В.Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Неэпителиальные опухоли головы и шеи (НОГШ) — редкая патология, составляющая 3-5% всех новообразований данной локализации (Дудицкая Т.К., 1983; Ошмянская А.И., 1977; Подвязников С.О., 1992; Фалилеев Г.В., 1987). Вместе с тем НОГШ отличаются большим разнообразием морфологических форм, отсутствием патогномоничных клинических симптомов, разбросом новообразований по различным локализациям. Помимо внеорганного поражения, опухоли выявляются в верхней и нижней челюсти, полости носа, слюнных железах, гортани, языке, щитовидной железе. Все вышеизложенное объясняет низкий уровень правильной первичной диагностики, которая составляет 25%. Среди больных, поступающих в специализированные лечебные учреждения, 60-62% имеют размеры опухолей 10,0 см и более. Однако и в специализированных клиниках правильная дооперационная диагностика не превышает 55% (Фалилеев Г.В., 1987; Цель Е.А., 1986; Подвязников С.О., 1992). Одной из причин трудности дифференциальной диагностики НОГШ можно считать отсутствие работ обобщающего плана, основанных на анализе значительного числа клинических наблюдений.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковой и компьютерной томографии, ангиографии, целенаправленный подход к изучению цитологических и гистологических препаратов, расширяют возможности дооперационной диагностики НОГШ (Бальтер С.А., 1987; Бородулин Ю.В., 1988; Кондратьева Т.Т.. 1992; Gooding A. et at., 1977; Reddy D.L., 1983). Однако анализ специальной литературы показал, что сообщения по использованию этих методов в диагностике неэпителиальных опухолей головы и шеи немногочисленны, что не позволяет сделать обобщающих выводов.

Существующие трудности морфологической диагностики рассматриваемых опухолей делают необходимыми сопоставле-

ния цитологических и гистологических данных для решения вопросов дифференцировки и гистогенетических проблем.

Вызывает интерес специфичность клинического течения данных новообразований, тенденции к их рецидивированию и метастазированию, о чем в отечественной и зарубежной специальной литературе имеются лишь единичные сообщения, указывающие на высокий процент рецидивов (40-60%) и различный процент (от 20% до 50%) метастатического поражения (Пачес А.И., 1984; Фалилеев Г.В., 19087; Подвязников С.О., 1989; Ervin D.M., 1984; Krause G„ 1984).

Особую группу составляют новообразования, локализующиеся в парафарингеальном пространстве (Дудицкая Т.К., 1983; Kebre W., 1990). В настоящее время, несмотря на многолетний срок изучения окологлоточных опухолей, нет четких рекомендаций к применению различных методов диагностики, нет отработанной тактики хирургического, комбинированного и комплексного лечения неэпителиальных новообразований. Такое положение вещей имеется и относительно неэпителиальных опухолей в области основания черепа, подвисочной и крыло-небной ямки. В ряде случаев, когда диагноз не вызывает сомнения, локализация опухоли, клинические проявления, особенно неврологическая симптоматика, приводит к необоснованному отказу от радикального лечения.

В специальной литературе указывается на определенные успехи лучевого метода лечения и химиотерапии злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи. Часто на ограниченном числе клинических наблюдений приводятся разноречивые данные о суммарных очаговых дозах лучевой терапии и не определены показания для пред и послеоперационного облучения. Не определена роль и место химиотерапии неэпителиальных опухолей головы и шеи в зависимости от локализации и гистогенеза новообразования. Не разработаны показания к комбинированному и комплексному лечению данной группы больных. В тоже время результаты лечения сарком мягких тка-

ней головы и шеи остаются скромными. Пятилетняя выживаемость больных, по данным различных авторов, не превышает 25-30% (Ошмянская А.И., 1977; Подвязников С.О., 1991; Фали-леев Г.В., 1971; Lagmal D.T. et al.. 1989; Weber K.S. et al., 1986).

Вышеуказанный круг переменных и спорных вопросов послужили поводом для более глубокого изучения проблемы неэпителиальных опухолей головы и шеи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обобщить и систематизировать данные о неэпителиальных опухолях головы и шеи с учетом их топографоанатомической локализации по дифференциально-диагностическому признаку; изучить особенности клинического течения новообразований; разработать алгоритм комплексного обследования больных; определить показания к хирургическому, лекарственному и лучевому лечению, а также их комбинаций с учетом морфологической формы и локализации опухоли, оценив непосредственные и отдаленные результаты; определить прогноз заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить дифференциально-диагностический ряд опухолей с учетом топографо-анатомической их локализацией;

2. Оценить эффективность методов диагностики (клинической диагностики, ангиографии, компьютерной и ультразвуковой томографии, цитологического и гистологического исследования, эндоскопического исследования);

3. Разработать необходимый объем клинико-диагностических методов, последовательность и целесообразность их применения в зависимости от гистогенеза, локализации и распо-страненности опухолевого процесса;

4. Изучить особенности клинического течения злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи, уточнить частоту, сроки реализации рецидивов и метастазов новообразо-

ваний в зависимости от их локализации и морфологической формы опухоли;

5. Определить оптимальный объем радикального хирургического лечения НОГШ с учетом характера, гистогенеза, локализации опухоли;

6. Определить роль и место лучевого и лекарственного лечения злокачественных новообразований как в отдельности, так и в комбинации с хирургическим;

7. Оценить результаты лечения и дать прогноз для больных злокачественными неэпителиальными опухолями головы и шеи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В исследовании обобщен опыт выявления и лечения редких форм опухолей головы и шеи за 30-летний период наблюдений в одном научно-исследовательском учреждении. Впервые на большом числе клинических наблюдений систематизированы данные о морфологических формах и их частоте с учетом топографо-анатомический локализации. В результате анализа различных методов обследования больных представлены возможности каждого из инструментальных диагностических методов, включая компьютерную и ультразвуковоую томографию, ангиографию, эндоскопическое исследование.

Оценка информативности последних позволила разработать рекомендации относительно последовательности и целесообразности их использования у конкретного больного.

Изучены особенности клинического течения неэпителиальных опухолей головы и шеи, закономерности рецидивирования и метастазирования их злокачественных форм; выявлены факторы, влияющие на данные процессы, позволившие прогнозировать судьбу больного.

Изучение воздействия лучевого и лекарственного лечения на первичную или рецидивную опухоль, а также на метастатический процесс, позволило определить их роль и место данных методов терапевтического воздействия на злокачественные не-

эпителиальные опухоли головы и шеи в зависимости от морфологии и локализации новообразования. Разработаны показания к их применению как в самостоятельном плане так и в комбинации с хирургическим методов.

Разработана и использована в обработке данных клинических наблюдений новая технология — многофакторный (регрессионный) анализ "ФАКТОР". Использование данной технологии позволило провести прогнозирование клинического течения злокачестенной опухоли в зависимости от ее локализации и морфологии.

Использование вышеуказанной математической обработки клинического материала позволило впервые провести оптимизацию доз лучевой терапии при воздействии на злокачественный процесс в зависимости от его локализации и морфологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате разработанного дифференциально-диагностического ряда с использование современных методов математической обработки клинического материала появилась реальная возможность улучшить дооперационную диагностику неэпителиальных опухолей головы и шеи, поднять ее на качественно новый уровень. Путем рационального использования методов диагностики сокращается срок обследования больного без потери качественного показателя, что дает экономию времени и средств. Это избавляет больного от ненужных и повторных исследований.

Целенаправленная и рациональная комплексная диагностика НОГИ! в сочетании с разработанными показаниями к хирургическому, лучевому и лекарственному лечению как в самостоятельном плане, так и в их комбинации позволяет улучшить результаты лечения больных и положительно сказывается на их судьбе.

Определение сроков реализации рецидивов и метастазов позволяет наметить план динамического наблюдения за боль-

ными. помогает разработать конкретные сроки обследования отдельных групп пациентов, дает возможность уменьшить число контрольных явок при диспансерном наблюдении.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные фрагменты и результаты работы доложены на заседании Общества онкологов г.Москвы и Московской области, Общества стоматологов, на 13-ом Конгрессе Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии (Швейцария, Цюрих, 1996), на I съезде Онкологов стран СНГ (г.Москва,

1996), на Международном Конгрессе Онкологов (Лондон,

1997).

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции отделений хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, хирургии опухолей головы и шеи, хирургического отделения общей онкологии, отдела патологической анатомии опухолей человека ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,'кафедры онкологии ММА им. И.И.Сеченова и кафедры онкологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования используются в практической деятельности отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОНЦ им. академика Н.Н.Блохина РАМН, Коми республиканском онкологическом диспансере, Белгородском областном онкологическом диспансере.

Научные достижения работы внедрены в педагогический процесс лекционных и практических занятий кафедры онкологии РМА ПО.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста и содержит введение, 7 глав, заключение, 12» выводов.

Работа иллюстрирована рисунками и микрофотографиями, таблицами. Библиографический указатель включает 229 источников, из которых 105 отечественных и 124 зарубежных публикаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данной работы положены наблюдения за 602 больными с морфологически подтвержденными неэпителиальными опухолями головы и шеи, лечившимися в клиниках (ВОНЦ АМН СССР) ОНЦ РАМН им. академика Н.Н.Блохина с 1967г. по 1996г. Небольшое число клинических наблюдений за 30-летний период лишний раз подтверждает данные специальной литературы о редкости изучаемой патологии.

Критерии отбора больных для настоящего исследования обоснованы топографо-анатомическими, морфологическими и клиническими признаками. Большую группу представляют вне-органные опухоли, другая группа представлена опухолями неэпителиальной природы органной локализации: верхней и нижней челюсти, слюнных желез, полости рта, рото- и носоглотки, полости носа, гортани и щитовидной железы.

В тоже время в исследование не вошли хемодектомы шеи, некоторые опухоли челюстей и лимфоретикулярных структур, т.к. эти новообразования имеют специфическое клиническое течение.

При указании локализаций внеорганных опухолей были использованы единые анатомические наименования областей головы и шеи (Пачес А.И., 1984). Однако это привело к дроблению клинического материала на множество малочисленных групп, что затруднило проведение исследования, и, учитывая анатомические особенности кровоснабжения и лимфоотпжа, побудило объединить мелкие области в более крупные — следующим образом:

1. Область лица (лобная, височная, затылочная);

2. Волосистая часть головы (теменная, височная, затылочная);

3. Парафарингеальная (мягкие ткани глубоких зон лица, межкрыловидная область, подвисочная, крыло-небная и височ-но-крыловидная ямки);

4. Передне-боковая область шеи (медиальный треугольник, поднижнечелюстной, подбородочный, сонный и лопаточно-трахеальный треугольники, большая и малая надключичные ямки);

5. Задняя область шеи.

Мы отчетливо понимаем условность предлагаемой группировки и рассматриваем ее только как необходимость на определенном этапе изучения и обобщения данных о неэпителиальных опухолях головы и шеи.

С учетом локализации в исследование вошло 233 больных (38,7%) неэпителиальными опухолями головы и 369 (61,3%) — неэпителиальными новообразованиями шеи. Среди них было 324 мужчины (53,8%) и 278 женщин (46,2 %).

Таблица 1.

Распределение больных НОГШ по полу и локализации новообразований

Локализация Отделы головы Отделы шеи ВСЕГО

опухоли Абс. % Абс. % Абс. %

Мужчины 138 59,2 186 50,4 324 53,8

Женщины 95 40,8 183 49,6 278 46,2

ВСЕГО 233 38,7 369 61,3 602 100,0

Согласно данным, приведенным в табл. 1 следует отметить несколько большее число больных среди мужчин (53,8 %) и более частую локализацию опухоли на шее (61,3 %).

Больные неэпителиальными опухолями головы и шеи были в возрасте от 15 лет до 69 лет. Средний возраст больных новообразованиями головы составил 35 лет, при локализации

опухолей на шее — 38,2 лет. Среди больных мужского пола средний возраст составил 37 лет, среди женщин — 37,9 лет.

Среди больных с первичными новообразованиями лечилось 476 (79,1%), с рецидивной опухолью — 97 (16,1 %), с продолженным ростом — 27 (4,5 %), по поводу отдаленных метастазов - 2 (0,3 %).

Таблица 2.

Распределение НОГШ по локализации и клинико-морфологической характеристике

Характер Отделы Отделы шеи в с ЕГО

опухоли головы Абс. % Абс. %

Абс. %

Доброкачественные 42 18,0 261 70,4 303 50,3

Злокачественные 188 80,0 97 26,3 285 47,4

Промежуточные 3 1,3 11 3,0 14 2,3

Первичные 154 66,1 322 87,3 476 79,1

Рецидивные 56 24,0 41 11,1 97 16,1

Продолженный рост 22 9,5 5 1,3 27 4,5

Метастазы 1 0,4 1 0,3 2 0,3

ВСЕГО 233 38,7 369 61,3 602 100,0

Учитывая сложность определения дифференцировки сарком мягких тканей головы и шеи мы не смогли классифицировать эти новообразования по стадиям процесса и системе TNM. Однако, учитывая результаты пересмотра ретроспективного гистологического материала мы предлагаем гистологическую классификацию опухолей с учетом полученных изменений морфологических форм и имеющейся Классификацией гистологических типов опухолей мягких тканей (Б.ХУ.ХУе!^ 1994).

С учетом вышеуказанной классификации , в наших наблюдениях исследовались больные доброкачественными неэпите-

лиальными опухолями следующих морфологических форм (табл. 3). Из таблицы видно, что наиболее часто новообразования локализовались на шее (86,1%), среди которых наиболее часто наблюдались невриномы, шванномы, липомы, лимфан-гиомы. Среди опухолей в области головы — фиброзная гистио-цитома, гемангиома, фиброма.

Таблица 3.

Частота доброкачественных НОГШ по локализации

МОРФОЛОГИЯ ГОЛОВА ШЕЯ ВСЕГО (%)

НЕВРИНОМА 2 104 106 35,0

ШВАННОМА 1 25 26 8,6

ГАНГЛИОНЕВРОМА - 3 3 1,0

МЕНИНГИОМА 8 8 2,6

НЕЙРОФИБРОМА 3 17 20 6,6

ФИБРОМА 6 6 12 4,0

ФИБРОЗНАЯ ГИСТ-МА 12 2 14 4,6

ЛИПОМА 3 41 44 14,5

ЛИПОМАТОЗ 1 5 6 2,0

ГИБЕРНОМА - 1 1 0,3

ГЕМАНГИОМА 12 19 31 10,2

ВЕНОЗН. ГЕМАНГИОМА - 2 - 2 0,7

ЛИМФАНГИОМА 1 19 20 6,6

ЛЕЙОМИОМА - 6 6 2,0

ВНЕКОСТ. ХОНДРОМА 1 - 1 0,3

МЕЗЕНХИМОМА - 1 1 0,3

ХОРДОМА - 2 2 0,7

ВСЕГО 42 (13,9%) 261 (86,1%) 303 100%

Злокачественные формы НОГШ (табл.4) наиболее часто локализовались в области головы (66,0%), среди которых чаще встречались остеогенная саркома, хондросаркома, рабдомиосаркома и неклассифицируемая саркома. В области шеи чаще наблюдались злокачественные опухоли нейрогенной природы (МР^Т), сино-винальная саркома и неклассифицируемая саркома.

Таблица 4.

Частота злокачественных НОГШ по локализации

МОРФОЛОГИЯ ГОЛОВА ШЕЯ ВСЕГО (%)

МР^Т 21 23 44 15,4

ГАН ГЛ ИОНЕЙ РОБЛАСТ. - 5 5 1,7

СВЕТЛОЮ!. САРКОМА 1 - 1 0,4

ФИБРОСАРКОМА 7 3 10 3,5

ЭЛ.ФИБРОГИСТИОЦ. 8 5 13 4,6

ЛИПОСАРКОМА МИКС. 1 1 2 0,7

ЛИПОСАРКОМА ПЛЕОМ. 1 1 2 0,7

ЛЕЙОМИОСАРКОМА 10 6 16 5,6

РАБДОМИОСАРКОМА 23 8 31 10,9

АНГИОСАРКОМА 4 7 11 3,8

ГЕМАНГИОПЕРИЦИТ. 12 2 14 5,0

СИНОВИАЛЬНАЯ САРКОМА 10 15 25 8,8

ВНЕКОСТНАЯ ХОНДРОСАРКОМА 33 3 36 12,6

ВНЕКОСТНАЯ ОСТЕОСАРКОМА 34 - 34 12,0

НЕКЛАСС. САРКОМА 23 15 38 13,3

ХОРДОМА - 3 3 0,4

ВСЕГО 188 (66%) 97 (34%) 285 100%

В группу промежуточных опухолей (табл. 5) вошли десмои-ды (64,3%), гемангиоэндотелиомы (28,6%) и дерматофибросар-комы (7,1%).

Таблица 5.

Частота промежуточных НОГШ по локализации

Морфология ГОЛОВА ШЕЯ ВСЕГО (%)

Дерматофибросаркома 1 - 1 7,1

Гемангиоэндотелиома 2 2 4 28,6

Десмоид - 9 9 64,3

ВСЕГО 3 21,4%) 11 (78,6%) 14 100,0

Таким образом, в нашем исследовании имеет место 303 клинических наблюдения доброкачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи, 285 — злокачественных форм и 14 — промежуточных новообразований головы и шеи.

Если определение доброкачественных опухолей обычно вызывает затруднения, то выяснение клеточно-тканевого источника злокачественных новообразований нередко сопровождается значительными трудностями, так как клеточно-тканевые элементы в результате профессии опухоли подвергаются иногда выраженной структурно-функциональной анаплазии или катаплазии, и в значительной мере утрачивают признаки сходства с исходной тканью.

Таким образом, проблема патогенеза опухолей зачастую тесно связана с проблемой гистогенеза, т.е. с решением вопроса о характере опухолевого зачатка или его клеточно-тканевого источника. Для выяснения этого вопроса большое значение имеют клинико-анатомические данные.

Среди всех неэпителиальных опухолей (602 наблюдения) в 233 случаях новообразования локализовались в области головы, что составило 38,7%. С учетом анатомических областей у 92 больных (39,5%) опухоли локализовались в верхней челюсти, у 57 (24,5%) — в нижней челюсти, у 28 (11,1%) — в слюнных железах, у 21

(9,0%) — в мягких тканях лица, у 19 (8,1%) — волосистой части головы, у 12 (5,1%) — в полости носа, у 4 (1,7%) — в полости рта, у 2 (0,8%) — в носоглотке. В основном (80,7%) неэпителиальные опухоли головы имели злокачественный характер, в 18,0% — доброкачественный и в 1,3% были промежуточными.

Гистогенез мягкотканных опухолей зависел от их локализации. Так среди опухолей мягких тканей лица в 24,0% наблюдались опухоли сосудистого генеза, в 23,8% — рабдомиосаркомы и в 23,8% синовиальные саркомы.

В полости носа преобладали рабдомиосаркомы (41,7%) и нейрогенные опухоли (33,3%).

В слюнных железах в 30,7% наблюдались опухоли сосудистого генеза (гемангиоперицитомы, гемангиоэндотелиомы, ге-мангиомы), в 23,1% — нейрогенные новообразования и в 11,5% — опухоли из жировой ткани.

В верхней и нижней челюсти отмечалось большое разнообразие морфологических форм, среди которых внимание следует обратить остеогенным саркомам. Часто встречаются хондросар-комы и опухоли из соединительной ткани (фиброзные гистио-цитомы, фибросаркомы).

Остеогенная саркома челюстей имеет отличительные особенности по сравнению с остеогенной саркомой других костей скелета: опухоль проявляется на II1-1V десятке лет, т.е. позднее, чем при других локализациях, имеет редкий процент мета-стазирования, лучшие показатели выживаемости больных.

Основные клинические симптомы — наличие опухоли, боли, нарушение чувствительности мягких тканей лица. Длительность симптомов составляла от 1 до 72 месяцев. Лишь в 56% случаев удавалось на первом этапе обследования поставить правильный диагноз. Из 19 остеогенных сарком верхней челюсти в 11 случаях опухоль локализовалась в области альвеолярного отростка, в 5 — в области передне-нижненаружного отдела, в 2 — в области передне-нижневнутреннего, в 1 случае — задне-верхненаружном

отделе. У 14 больных опухоль имела местнораспространенный характер с прорастанием мягких тканей лица.

В нижней челюсти в 10 случаях опухоль локализовалась в области тела, в 4 — в области ветви и в 1 — исходила из альвеолярного отростка. У 4 больных имела местнораспространенный характер.

В области волосистой части головы наблюдались сосудистые опухоли (15,8%), нейрогенные (15,8%), новообразования из соединительной ткани.

Неэпителиальные опухоли шеи представлены в исследовании 369 клиническими наблюдениями (61,3%). Среди них опухоли парафарингеального пространства имели место у 172 больных (46,6%), мягких тканей передне-боковой области у 157 (42,5%), мягких тканей задней области шеи у 22 (6,0%), гортани (4,1%), щитовидной железы у 3 (0,8%).

Гистогенез опухолей шеи зависит от их локализации. Так среди внеорганных неэпителиальных опухолей передне-боковой области шеи характерны нейрогенные новообразования (невриномы, шванномы, нейросаркомы), опухоли из жировой и сосудистой ткани.

В парафарингеальном пространстве преобладают опухоли нейрогенной природы — невриномы (45,8%), шванномы (8,3%), нейрофибромы (5,7%), нейросаркомы (3,8%), гангио-невромы (1,3%). Особые сложности в диагностике и лечении создают экстракраниальные менингиомы, которые развиваются из арахноидэндотелиальной ткани, представленной в передней части яремного отверстия, где проходят IX, X, XI пары черепно-мозговых нервов. В следствии роста в каудальном направлении они представляются как опухоли парафарингеальной локализации. В наших наблюдениях подобные опухоли были отмечены в 8 случаях (5,1%).

В ретрофарингеапьном пространстве диагностируются редкие опухоли — хордомы шеи. Медленно растущая, но клинически агрессивная дисэмбриональная опухоль, развивается из

[

персистирующих элементов хорды и начиная свое развитие из межпозвоночных дисков, разрушает последние и деструирует тела шейных позвонков, выходя в паравертебральное пространство. В наших наблюдениях хордома шеи была диагностирована у 5 больных (в 2 случаях больные погибли от метастазов в легкие, в 3 — от распространенности основного заболевания).

Неэпителиальные опухоли гортани были представлены в основном рабдомиосаркомой (20%), ганглионейробластомой (13,3%) и хондросаркомой (13,3%). У одного больного мы наблюдали синовиальную саркому гортани.

Неэпителиальные опухоли щитовидной железы не являются характерными новообразованиями для данного органа. В наших наблюдениях у 2 женщин была диагностирована лейомио-саркома и у 1 больного — неклассифицируемая саркома. Опухоли отличались бурным, "молниеносным" темпом роста, новообразования не имели четких границ., инфильтрат плотной консистенции распространялся на окружающие органы и ткани. Больные получали паллиативное лечение и погибли в течении 1,5-3 месяцев от распространения основного заболевания.

Распознавание и особенно дифференциальный диагноз отдельных форм неэпителиальных опухолей головы и шеи нередко вызывает определенные трудности, т.к. клиническая симптоматика скудна, не является патогноматичной, напрямую зависит от локализации опухоли.

Клинический диагноз неэпителиальных опухолей головы и шеи основывается на выявлении симптомов, которые можно подразделить на местные, неврологические и общие. В зависимости от локализации и гистогенеза новообразований имеется преобладание тех или иных симптомов.

Местные симптомы характерны для всех опухолей различной локализации и представляются взаимосвязью новообразования с окружающими тканями. Неврологические системы обусловлены поражением (сдавлением, прорастанием) нервных стволов. Наиболее часто подобная симптоматика определяется

при опухолях нейрогеиной природы, локализующихся в пара-фарингеальных пространствах и соответствует поражению кау-дальной группы черепно-мозговых нервов (IX, X, XI, XII пар) или симпатического нервного ствола. Общие симптомы свойственны новообразованиям злокачественного характера, либо промежуточным опухолям, локализующимся в области головы, больших размеров, как правило у больных пожилого возраста.

Все симптомы разделены на субъективные проявления болезни, что позволило наиболее полно сопоставить жалобы больных с клиническими проявлениями НОГШ. Симптоматика, отмеченная в наблюдениях отражена в таблице 6 и 7.

Таблица 6.

Клинические проявления неэпителиальных опухолей головы

Характер опухоли симптоматика Злокачественные опухоли Промежуточные опухоли Доброкачественные опух. ВСЕГО симптомов

Субъективно Объективно

1 2 3 4 5 6

I. Местные симптомы 159 (82,8) 3 (50,0) 42 (95,4) 204 (84,3)

Деформация головы Пальпа-торно определяется опухоль 57 (29,7) 1 (33,3) 31 (70,4) 89 (36,8)

Неприятные ощущения в области опухоли Болезненность при пальпации 64 (33,3) 2 (66,7) 5 (11,4) 71 (29,3)

Продолжение табл. 6

1 2 3 4 5 6

Затрудненное дыхание через нос Опухоль в полости носа, выделения из носа 23 (12,0) 6 (13,6) 29 (12,0)

Деформация лица Экзофтальм 15 (7,8) - - 15 (6,2)

II. Неврологические симптомы 18 (9,4) - 1 (2,3) 19 (7,85)

Ассимет-рия лица Парез мимической мускулатуры (VII пара ЧМН) 18 (9,4) 1 (2,3) 19 (7,8)

III.Общие симптомы 15 (7,8) 3 (50,0) 1 (2,3) 19 (7,85)

Общая слабость Быстрая утомляемость при физической нагрузки, повышение 1 тела кровотечение из опухоли 10 (5,2) 10

Головные боли Неустойчивая цифра АД 5 (2,6) 3 (100,0) 1 (2,3) 9

ВСЕГО симптомов 192 (100,0) 6 (100,0) 44 (100,0) 242 (100,0)

ВСЕГО больных 188 3 42 233

Анализ табл. 6 показывает, что для неэпителиальных опухолей головы отмечались наиболее часто местные симптомы (84,3%), неврологические и общие симптомы встречались с одинаковой частотой — 7,85%. Следует отметить, что неврологические симптомы в группе злокачественных опухолей выявлялись чаще, чем при доброкачественных — 9,4% и 2,3% соответственно. Такая же ситуация прослеживается и для общих симптомов. Так, последние отмечались при злокачественных опухолях в 7,8%, при промежуточных в 50,0%, при доброкачественных — в 2,3% случаев.

Для неэпителиальных опухолей шеи, как отражено в табл. 7, клиническая симптоматика сложилась несколько по-другому. Если, как в предыдущем случае, главенствующую роль играют местные симптомы, составившие 86,1%, то на втором месте по частоте имеют место быть неврологические — в 12,4%, при этом как в группе злокачественных (11,8%), так и в группе доброкачественных (13,3%). В то же время общая симптоматика была отмечена крайне редко (1,5%).

Таким образом, скудность клинической симптоматики приводит к позднему обращению больного к врачу.

Так, средний срок от начала заболевания до 1-го обращения к врачу больных неэпителиальными опухолями головы составил 80,9 недели, неэпителиальными опухолями шеи — 53,6 недели.

Первичная правильная диагностика НОГШ составила 67%. В тоже время даже в специализированном лечебном учреждении значительно улучшить дооперационную диагностику, используя компьютерную томографию, ультразвуковую томографию, ангиографию, эндоскопическое исследование, цитологическое и гистологическое исследования, нам не удалось. Из 602 больных обследованных в клиниках ОНЦ им. академика Н.Н.Блохина РАМН правильный дооперационный диагноз был выставлен у 428 больных, что составило 71,1%.

Таблица 7.

Клинические проявления неэпителиальных опухолей шеи

Характер опухоли Симптоматика Злокачественные опухоли Промежуточные опухоли Доброкачественные опух. ВСЕГО симптомов

Субъективно Объективно

I 2 3 4 5 6

I. Местные симптомы 143 (84,6) 18 (94,7) 318 (86,4) 479 (86,1)

Деформация шеи Пальпа-торно определяется опухоль 87 (51,5) 11 (57,9) 256 (69,5) 354 (63,6)

Неприятные ощущения в области опухоли Болезненность при пальпации 46 (27,2) 7 (36,8) 57 (15,5) 110 (19,3)

Охриплость Опухоль в гортани Ю (5,9) - 5 (1,4) 15 (2,7)

П. Неврологические симптомы 20 (11,8) - 49 (13,3) 69 (12,4)

Нарушение акта глотания Неподвижность мягкого неба (IX пара ЧМН) 4 (2,4) 45 (12,2) 49 (8,8)

Охриплость Гомолате-ральный парез гортани (X пара ЧМН) В (4,7) 3 (0,8) 11 (2,0)

Продолжение табл. 7

1 2 3 4 5 6

Боли в верхнем плечевом поясе Атрофия мыши надплечья (XI пра ЧМН) 5 (2,9) 1 (0,3) 6 (1,1)

"Заплетающая" речь Отклонение языка в сторону (XII пара ЧМН) 3 (1.8) 3 (0,5)

III. Общие симптомы 6 (3,6) 1 (5,3) 1 (0,3) 8 (1,5)

Общая слабость Быстрая утомляемость при физической нагрузки, повышение 1 тела кровотечение из опухоли 2 (1,2) - - 2 (0,4)

Головные боли Неустойчивая цифра АД 4 (2,4) 1 (5,3) 1 (0,3) 6 (1,1)

ВСЕГО симптомов 169 (100,0) 19 (100,0) 368 (100,0) 556 (100,0)

ВСЕГО больных 97 11 261 369

Таким образом, учитывая достаточно высокий процент информативности отдельных инструментальных методов исследования, а также сложность их выполнения и нередко экономические трудности, мы считаем наиболее целесообразными следующий комплекс диагностических мероприятий:

• для выявления неэпнтелиальных опухолей головы —

компьютерная томография, эндоскопическое исследование (по показаниям), цитологическая диагностика;

• для выявления неэпителиальных опухолей шеи — ангиография, ультразвуковая томография, эндоскопическое исследование (по показаниям), цитологическая диагностика.

Из 602 больных как первичными, рецидивными, так и с последующими рецидивами и метастазами неэпителиальных опухолей головы и шеи специальное лечение в клиниках ОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина получали 579 больных (96,2%). 20 больным злокачественными диссеменированными процессами было назначено симптоматическое лечение, 3 больных, по поводу неврином шеи, отказались от лечения.

Таблица 8.

Методы лечения неэпнтелиальных опухолей головы и шеи

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Опухоли в области головы Абс. % Опухоли в области шеи Абс. % ВСЕГО Абс. %

Хирургический (X) 136 55,5 317 81,3 453 71,3

Лучевая терапия (ЛТ) 9 3,7 10 2,6 19 3,0

Химиотерапия (ХТ) 10 4,1 4 1,0 14 2,2

X + ЛТ 25 10,2 18 4,6 43 6,8

X + ХТ 20 8,2 9 2,3 29 4,6

ХТ + ЛТ 20 8,2 6 1,5 26 4,1

X + ХТ + ЛТ 17 6,9 11 2,8 28 4,4

Си м птоматическое 8 3,2 12 3,1 20 3,1

Отказ от лечения - 3 0,8 3 0,5

ВСЕГО 245 38,6 390 61,4 635 100,0

Сведения о характере хирургического лечения доброкачественных опухолей представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Характер хирургического лечения доброкачественных опухолей головы и шеи

Формы опухолей Всего больных Всего оперировано Виды вмешательства Обезболивание

Энук-лиация или иссечение опухоли Удаление с резекцией нервов Кускова ние Экс-плор ация Наркоз Местная ана-стези я

Нейро-генные 163 160 125 24 5 6 119 41

Мезен-хималь-ные 137 137 137 - - - - 20

Дисэм- бриональ ные 3 3 1 - 1 1 3

ВСЕГО 303 300 263 24 6 7 229 61

Как видно из таблицы 9, у 263 из 300 больных оперативное вмешательство сводилось к энуклиации или иссечению опухоли. Вместе с тем, у 24 больных операция сопровождалась резекцией крупных нервных стволов. Последнее указывает на возможные технические трудности оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях, главным образом при удалении неврином.

Анализ наших данных показал, что из 160 оперированных больных нейрогенными новообразованиями, у 24 больных были пересечены нервные стволы, из которых исходили опухоли: у 12 — симпатический нервный ствол; у 6 — блуждающий нерв (X па-

ра), у 3 — подъязычный нерв (XII пара), у 3 — пересечен нервный корешок С4. Еще у 21 больного в послеоперационном периоде из-за травмы нервных стволов были отмечены проходящие неврологические нарушения в виде болевого синдрома и гиперетезий.

Таким образом, после удаления нейрогенных доброкачественных опухолей были отмечены неврологические послеоперационные осложнения, которые составили 28,1%. Опыт лечения этих форм новообразований заставляет сделать вывод, что их удаление должно быть крайне щадящим. Это обосновывается редкостью рецидивов и возможностью неврологических расстройств. Операция должна носить характер нитракапсулярной энуклиации.

Удаление мезинхемальных опухолей в подобном объеме привело к значительному проценту рецидивов (6,2%), что диктует указать на целесообразность удаления данных форм новообразований (межмышечная липома, лимфангиома и др.) с окружающей клетчаткой.

Говоря об удалении доброкачественных опухолей парафа-рингеального пространства следует указать на опасность чрез-ротового доступа. Ограниченность обзора и опасность повреждения сосудов побуждает отказаться от него. Операцию следует выполнять через наружный доступ. Для достижения более широкого операционного поля целесообразно прибегать к пересечению двубрюшной мышцы. Сочетание этого приема с перевязкой и пересечением наружной сонной артерии (выше отхо-ждения верхней щитовидной артерии) и общей лучевой вены позволяет отвести сосудистый пучок к наруже и обеспечивает широкий доступ для удаления опухоли.

Подобные объемы хирургических вмешательств можно осуществить при проведении операции под общим обезболиванием.

Наш опыт хирургического лечения злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи основывается на 252 операциях. Анализируя характер оперативных вмешательств мы получили следующие данные (табл. 10).

Таблица 10.

Характер хирургического вмешательства злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ Опухоли в области головы Абс. % Опухоли в области шеи Абс. % ВСЕГО Абс. %

Широкое иссечение опухоли с пластикой 26 17,1 47 47,0 73 29,0

Расширенная операция: с пластикой без пластики 20 13,1 15 9,8 3 3,0 21 21,0 23 9,1 36 14,3

Расширенная комбинированная операция: с пластикой без пластики 5 3,2 24 15,8 9 9,0 5 2,0 33 13,1

Субтотальная резекция органа 23 15,6 1 1,0 24 9,5

Тотальное удаление органа 10 6,5 9 9,0 19 7,5

Не радикальная операция 3 1,9 6 6,0 9 3,6

Биопсия 16 10,5 4 4,0 20 7,9

ВСЕГО 152 100,0 100 100,0 252 100,0

Выполнение широкого иссечения опухоли шеи самостоятельно, либо с фасциально-футлярным иссечением клетчатки, а так же удаление какого либо органа данной области не несут в себе образования больших дефектов, требующих пластического возмещения, и, в крайнем случае, они могут быть закрыты путем пластики местными тканями (в 3 случаях). В то же время выполнение адекватного удаления злокачественной неэпителиальной опухоли в области волосистой части головы, лицевого

скелета — обеспечивается выполнением расширенных или расширенных комбинированных операций. При этом производится резецирование костных структур (верхняя челюсть, фрагмент нижней челюсти и т.д.) после чего возникает обширный дефект тканей, который следует возместить. Внедрение в клиническую практику одномоментных пластических операций по замещению дефектов в области головы позволяет выполнять подобный обширный объем хирургического вмешательства и успешной последующей социальной реабилитацией больного. При удалении сарком в области головы (а это в первую очередь касается опухолей верхней и нижней челюсти и полости рта) было выполнено 35 пластических операций, что составило 22,8% всех хирургических вмешательств.

Таблица 11.

Варианты лучевой терапии злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи

ВАРИАНТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ

ГОЛОВА Абс. % ШЕЯ Абс. % ВСЕГО Абс. %

Лучевая терапия в самостоятельном плане 9 12,7 10 22,2 19 16,4

Лучевая терапия предоперационная 24 33,8 17 37,8 41 35,4

Лучевая терапия послеоперационная 18 25,4 12 26,7 30 25,8

Лучевая терапия + химиотерапия 15 21,1 5 11,1 20 17,2

Лучевая терапия с локальной гипертермией) + химиотерапия 5 7,0 1 2,2 6 5,2

ВСЕГО 71 61,2 45 38,8 116 100,0

Лучевая терапия в наших наблюдениях проводилась у 116 больных.

Предоперационная лучевая терапия назначалась больным несколько чаще, чем послеоперационная. Так при лечении злокачественных опухолей головы в 33,8% проводилась предоперационная и в 25,4% послеоперационная дистанционная гамма терапия в РОД — 2Гр. При лечении новообразований шеи — 37,8% и 26,7% соответственно. Суммарные очаговые дозы (СОД) были различными.

Проведенный в нашей работе многофакторный анализ позволил определить целесообразность пред и послеоперационной лучевой терапии в зависимости от размера опухоли и определить оптимальную СОД. Были даны сравнительные характеристики определения весовых функций влияния значимых факторов на выживаемость больных при условии наличия опухоли различных размеров и разных доз лучевого лечения. В единые схемы весовых функций включались характеристики возраста, пола больного, темпов роста, локализации, гистогенеза опухоли и вида лечения. При условии высокой адекватности реальной зависимости по Р-критерию Фишера можно сделать следующие выводы.

При злокачественных неэпителиальных опухолях головы и шеи размерами до 5,0 см, назначение лучевой терапии и проведение СОД более 45Гр даст наилучшие показатели выживаемости больных молодого возраста при проведении предоперационной лучевой терапии (рис.1, табл.12).

Таблица 12.

Факторы Вес (Р) Факторы Вес (Р)

Возраст 0,438 Относит, смещ. -0,832

Пол (жен.) -0,092 Несмещаемая -0,758

Дозы ЛТ -0,206 Локал. (шея) 0,048

Прогрессирующий 0,115 (ЛТ) предоперац. 0,4

Скачкообразный 0,405 (ЛТ) послеоперац. -0,037

Мезенхимальная 0,17 Хирургический 0,273

Весовая функция влияния факторов на выживаемость больных ЗНОГШ, размерами более 5,0 см, при СОД лучевой терапии менее 45 Гр.

Адекватность Р/Ткр = 0,93/1,8 (п = 35 больных)

ХИРУРГИЧЕСКИЙ (ЛТ)ПОСЛЕОПЕРАЦ (ЛТ)ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛОКАЛ.(ШЕЯ) НЕСМЕЩАЕМАЯ ОТНОСИТ. СМЕШ. МЕЗЕНХИМАЛЬНАЯ СКАЧКООБРАЗНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ДОЗЫ ЛТ П0Л(ЖЕН) ВОЗРАСТ

-1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6

ю

ЧО

~Т--1---1-----1-1----1--Г---1

Сравнивая характеристики весовых функций влияния факторов на выживаемость больных ЗНОГШ размерами более 5,0 см при СОД лучевой терапии более 45Гр (рис. 2, табл. 13.), можно сказать, что при достаточно высоких показателях адекватности реальной зависимости по Р- критерию Фишера отмечено, что большие размеры опухоли нивелируют показатели пола, возраста больного, темпа роста, локализации и гистогенеза опухоли и улучшает показатели выживаемости больных проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде.

Таблица 13.

Факторы Вес (П Факторы Вес (Р)

Возраст 0,18 Относит, смещ. 0,471

Пол (жен.) -0,003 Нёсмещаемая -0,037

Дозы ЛТ 0,225 Локал. (шея) -0,252

Прогрессирующий -0,07 (ЛТ) послеоперац. 0,208

Скачкообразный 0,061 Хирургический 0,189

Мезенхимальная -0,292

В наших наблюдениях из 285 больных ЗНОГШ, 88 больных получали химиотерапию (30,8%).

Отмечено, что полихимиотерапия может применяться при лечении ЗНОГШ с учетом локализации и морфологии новообразований. Так при локализации опухоли в области головы наиболее чувствительными (в плане наличия клинического эффекта) к лекарственному лечению оказались опухоли полости носа, верхней челюсти, слюнных желез, волосистой части головы, при на личии морфологических форм: рабдомиосаркома, синовиальная саркома, неклассифицируемая саркома. При наличии опухоли в области шеи, наиболее выраженный клинический эффект отмечен при химиотерапии сарком гортани.

Весовая функция влияния факторов на выживаемость больных ЗНОГШ, размерами более 5,0 см, при СОД лучевой терапии более 45 Гр.

Адекватность Р/Ркр = 0,77/1,8 (и = 34 больных)

ХИРУРГИЧЕСКИЙ (ЛТ)ПОСЛЕОПЕРАЦ ЛОКАЛ.(ШЕЯ) НЕСМЕЩАЕМАЯ ОТНОСИТ. СМЕЩ. МЕЗЕНХИМАЛЬНАЯ СКАЧКООБРАЗНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ДОЗЫ ЛТ ПОЛ(ЖЕН) ВОЗРАСТ

-0.3

Таблица 14.

Частота проведения химиотерапии злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи

ВИДЫ ДОКАЛИ ЗАЦИЯ ОПУХОЛИ

ХИМИОТЕРАПИИ ГОЛОВА ШЕЯ ВСЕГО

Абс. % Абс. % Абс. %

Химиотерапия 10 17,2 4 13.3 14 15,9

Хирургия + химиотерапия (адъювантная) 20 34,5 9 30,0 29 33,0

Хирургия +• химиотерапия (неоадъювантная) 17 29,3 11 36,7 28 31,8

Химиотерапия + лучевая терапия 11 19,0 6 20,0 17 19,4

ВСЕГО 58 66,0 30 34,0 88 100,0

Среди схем полихимиотерапии наиболее эффективными оказались СУУА01С, АСОР и схемы с включением производных платины. На наш взгляд наиболее целесообразно проводить полихимиотерапию ЗНГОШ неоадьювантно.

Рецидивы злокачественных неэпителиальных опухолей головы составили 46,1%.

Как видно из таблицы 15 наибольшая частота рецидивов отмечена при локализации опухолей в волосистой части головы (64,8%), верхней челюсти (50,0%) полости носа (45,4%). При локализации неэпетилеальных новообразований слюнных желез рецидивы выявлялись реже — в 30,7%.

Продолженный рост опухоли чаще выявлялся в полости рта (50,0%), полости носа (45,4%), слюнных железах (23,1%).

Рецидивы злокачественных неэпителиальных опухолей составили 45,4%.

Таблица 15. Частота реализации рецидивов ЗНО головы

ОТДЕЛ Ы ГОЛОВЫ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЦИДИВА

Есть рецидив Абс. % Продолж. рост Абс. % Нет рецидива Абс. % ВСЕГО Абс. %

Мягкие ткани лица 7 38,9 4 22,2 7 38,9 18 9,4

Полость носа 5 45,4 5 45,4 1 9,2 11 5,8

Полость рта - 1 50,0 1 50,0 2 1,1

Слюнные железы 4 30,7 3 23,1 6 46,2 13 6,8

Верхняя челюсть 38 50,0 6 7,9 32 42,1 76 39,8

Нижняя челюсть 23 43,4 6 11,3 24 45,3 53 27,7

Волосистая часть головы 11 64,8 3 17,6 3 17,6 17 8,9

Носоглотка - 1 100,0 - 1 0,5

ВСЕГО 88 46,1 29 15,2 74 38,7 191 100,0

Исходя из данных табл. 16 видно, что внеорганные неэпителиальные опухоли шеи рецидивируют значительно чаще, чем органные. Так рецидивы мягкотканных сарком передне-боковой области шеи выявлялись в 55,6% случаев, в области мягких тканей задней области шеи — в 54,5%. В тоже время для столь ограниченного анатомического пространства — парафаринге-альной области, реализация рецидивов составила только 38,1%. Продолженный рост опухоли был отмечен в 21,3% случаев и касался в значительной степени локализации опухоли в щитовидной железе и парафарингеальном пространстве (100,0% и 23,8% соответственно).

Таблица 16.

Частота рецидивов злокачественных неэпителиальных опухолей шеи

ОБЛАСТИ ШЕИ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЦИДИВА

Есть рецидив Абс. % Продол, рост Абс. % Нет рецидива Абс. % ВСЕГО Абс. %

Парафарингеальная область 8 38,1 5 23,8 8 38,1 21 19,4

Мягкие ткани передне-боковой области 35 55,6 13 20,6 15 23,8 63 58,3

Гортань - - 10 100,0 10 9,3

Щитовидная железа — 3 100,0 - 3 2,8

Мягкие ткани задней области шеи 6 54,5 2 18,2 3 27,3 11 10,2

ВСЕГО 49 45,4 23 21,3 36 33,3 108 100,0

Метастазы в регионарные лимфатические узлы при злокачественных неэпителиальных опухолях головы составили 12,0%, при этом наиболее часто последние реализовались среди опухолей волосистой части головы (29,4%), мягких тканей лица (27,8%). Отдаленные метастазы выявлены у 18,8% больных. Высокий процент отдаленных метастазов отмечен при новообразованиях полости носа (45,4%), мягких тканей лица (22,2%), верхней челюсти (18,4%).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы среди больных злокачественными опухолями шеи составили 12,0%, при этом наиболее часто метастазы реализовались при саркомах щитовидной железы (33,3%), мягких тканей шеи (27,3%). Отдаленные метастазы были выявлены в 21,3%. Чаще всего послед-

ние были отмечены при саркомах гортани (40,0%) и мягких тканях передне-боковой области шеи (23,8%).

Учитывая специфику клинического течения ЗНОГШ в зависимости от локализации процесса, как одного из ведущих факторов прогноза была проанализирована выживаемость больных по формуле Каплан-Майера.

Общая 5-летняя выживаемость больных опухолями головы составила 38,0%. Общая 5-летняя выживаемость больных опухолями шеи составила 39,0%.

ВЫВОДЫ

1. Неэпителиальные опухоли головы и шеи имеют множество локализаций. Наиболее часто новообразования локализовались в области шеи (61,3%), реже в области головы (38,7%).

2. Среди локализаций в области головы неэпителиальные опухоли встречались в верхней челюсти (39,6%), нижней челюсти (24,6%), слюнных железах (11,1%), мягких тканях лица (9,0%), в области волосистой части головы (8,1%), полости носа (5,1%), полости рта (1,7%) и носоглотке (0,8%).

3. На шее новообразования локализовались в мягких тканях передне-боковой области (46,6%), парафарингеальном пространстве (42,5%), в мягких тканях задней области шеи (6,0%), гортани (4,1%), в щитовидной железе (0,8%).

4. В области головы значительно чаще встречались злокачественные опухоли (80,7%). Среди них остеогенные саркомы (18,1%), хондросаркомы (17,5%), рабдомиосаркомы (12,2%), МРЫБП (21,8%). Промежуточные новообразования отмечены в 1,3%, среди которых были гемангиоэндотелиомы (70,0%) и дер-матофибросаркомы (30,0%). Доброкачественные опухоли выяв-

лены в 18,0% случаев. Из них чаще встречались новообразования сосудистого генеза (30,9%) и фиброзные гистиоцитомы (28,6%).

5. В области шеи встречались доброкачественные опухоли (70,7%). Среди них невриномы (39,8%), липомы (17,6%), новообразования сосудистого генеза (14,5%), шванномы (9,6%). Промежуточные опухоли отмечены у 3,0% больных. Из них десмоиды (81,8%) и гемангиоэндотелиомы (18,2%). Злокачественные новообразования были выявлены в 26,3% случаев. Среди последних чаще встречались МР^Т1 (23,7%), синовиальные саркомы (15,4%) и агниосаркомы (9,3%).

6. Правильный клинический диагноз на этапе поликлинического обследования составил 67,0%. Комплексная диагностика неэпителиальных опухолей головы и шеи в специализированном учреждении позволила улучшить их выявляемость до 71,1%. При этом процент выявляемое™ опухолей с помощью компьютерной томографии составил 90,5% при локализации новообразований в области головы и 77,4% — в области шеи. Установление правильного диагноза с помощью ангиографии составило 84,0%, ультразвуковой томографии — 87,0%, а цитологического метода при диагностике новообразований головы сотавила 84,5%, новообразований шеи — 86,2%.

7. Учитывая незначительное улучшение показателей выявляемое™ неэпителиальных опухолей головы и шеи с использованием различных диагностических методов целесообразна следующая диагностическая схема: при обследовании больных опухолями головы — кмпьютерная томография, эндоскопическое исследование (по показаниям), цитологическое исследование пунктата из опухоли; при обследовании больных опухолями шеи — ангиография, ультразвуковая томография, эндоскопия (по показаниям), цитологическое исследование пунктата опухоли.

8. Ведущим методом лечения неэпителиальных опухолей полости головы и шеи является хирургический. Учитывая большое число неврологических нарушений (28,1%) и низкий процент рецидивов (3,2%) при удалении неврином и шванном следует выполнять интракапсулярную энуклиацию.

Учитывая высокий риск возникновения рецидива доброкачественные опухоли из соединительной ткани , жировой, мышечной, сосудистой ткани следует удалять с окружающей клетчаткой. При органных локализациях злокачественных следует выполнять расширенные хирургические вмешательства в объеме удаления органа.

9. Лучевая терапия злокачественных опухолей может применяться самостоятельно или в комбинации с хирургическим методом. При размерах опухоли менее 5,0 см целесообразно проводить предоперационную лучевую терапию в СОД — 50Гр, при размерах опухоли более 5,0см — послеоперационную лучевую терапию в СОД — 50 Гр.

10. Химиотерапия злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи применяется самостоятельно в плане паллиативного лечения. В лечебном плане предпочтительна не-оадъювантная химиотерапия. Более выраженный клинический эффект от химиотерапии наблюдался при рабдомиосаркомах, синовиальных саркомах, злокачественных фиброзных гистоци-томах, остеогенных саркомах с использованием схем АСОР, СУУАЭ1С и схем с включением производных платины.

11. Злокачественные неэпителиальные опухоли головы и шеи отличаются высоким процентом рецидивов (64,8% и 45,4% соотвественно). Метастазы в регионарные лимфатические узлы при локализации новообразования в области головы составили 29,4%, при локализации в облати шеи — 12,0%. Отдаленные метастазы чаще выявлялись при локализации опухолей в области шеи, чем в области головы (21,3% и 17,6% соответственно).

12. Пятилетняя выживаемость больных злокачественными неэпителиальными опухолями головы составила 38,0%, в области шеи — 39,0%. Наиболее высокие показатели выживаемости отмечены при локализации новообразований в слюнных железах (58,3%) и волосистой части головы (57,1%), задней области шеи (55,5%), передне-боковой области шеи (45,2%).

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Менингиомы шеи. Сб.: "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи". Вильнюс, 1986, с.60-61 (Дудицкая Т.К., Бородулин Ю.В., захарченко Ю.Я.)

2. Оценка современных методов исследования в диагностике внеорганных злокачественных опухолей головы и шеи. Вильнюс, 1986, с.190-191. (Бородулин Ю.В.)

3. Комплексная диагностика опухолей парафарингеальной области. Сб.: Материалы к зональной научно-практич. конфер. оториноларингологов выездной научной сессии МНИИ уха, горла, носа. Иркутск, 1987, т.1Х, с.200-202. (Фалилеев Ю.В., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б., Курбандурдыев А.)

4. Парафарингеальные опухоли (клиника, диагностика, лечение). Лекция ЦОЛИУВ. Москва, 1988. с.28. (Фалилеев Ю.В., Дудицкая Т.К.)

5. Клинико-диагностические аспекты менингиом окологлоточной локализации. Вестник рентгенологии и радиологии. Москва, 1988, №6, с.39-44. (Фалилеев Ю.В., Лабецкий И.И., Бородулин Ю.В., Захарченко Ю.Я., Кондратьева Т.Т.)

6. Результаты различных методов лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Тез. докладов III съезда онкологов БССР. 1991, с 153-154.

7. Трудности диагностики опухолей корня языка. Здравоохранение Казахстана, 1991, №4, с.55-57. (Матякин Е.Г., Ажи-галиев E.H.)

8. Злокачественные внеорганные опухоли головы и шеи (клиника, диагностика и лечение).Вестник ОНЦ РАМН, 1992, №2, с.62-63.

9. Неэпителиальные опухоли головы и шеи. Доклад на хирургической секции общества стоматологов Моствы, 1992. (Кропотов М.А.)

10. Остеогенная саркома костей верхней и нижней челюсти. Вестник ОНЦ РАМН, 1993, №1, с.26-30. (Матякин Е.Г., Кропотов М.А., Кондратьева Т.Т., Кочергина Н.В.)

11. Место химиотерапии влечении злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи. Сб.: "Новое в онкологии". 1 вып. Воронеж, 1995. (Поддубная И.В., Смирнова Н.П.)

12. Трудности морфологической диагностики сарком матки тканей головы и шеи. В сб.: 1 Съезд онкологов стран СНГ, XII, 1996, том I, с. 148. (С.О. Подвязников, Н.Н. Петровичев).

13. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей головы и шеи. В сб.: I Съезд онкологов стран СНГ, XII, 1996, том I, с. 152. (Совм. с Е.Г. Матякиным, С.П. Федотенко, А.А. Уваровым и др.).

14. Использование комбинированной пластики для замещения дефектов при опухолях головы и шеи. В сб.: I Съезд онкологов стран СНГ, XII, 1996, том I, с. 251. (Совм. с Е.Г. Матякиным, С.П. Федотенко, А.А. Уваровым и др.).

15. The treatment of malignant nonepitelian tumors of some head 1994, New-Delhi, India, Abstr. book I, p.252.and neck localizations. XVI International Cancer Congress,

16. The osteogenic sarcoma. International Congress of Oncolog., 1995. (Kropotov M.A.)

17. Combined Plastic correlated defects of Head and Neck. Abstr. form 5-th International Congress of Oral Cancer, 1997, London, p. 63 (E.G. Matyakin, A.A. Uvarov, S.P. Fedotenko, R.I. Azizyan, M.A. Kropotov).

Авторское свидетельство

18. Способ оперативного доступа к подвисочной ямке. Авторское свидетельство №494381/14/048137 от 07.06.1991 (Матя-кин Е.Г., Кропотов М.А.)

Рационализаторское предложение

19. Механические крючки-ранорасширители для хирургического шейного доступа к опухолям парафарингеальной локализации. Рационализатоское предложение. Удостоверение №1143 от 21.04.1988. (Дудицкая Т.К., Сапунов М.М.).

Участок миох'.ктельчок техники ОНЦ РАМН

Поли, к печати "50.7, ?? Заказ 122 40

Тираж 4 00 акт.