Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка вмешательств на выходном отделе желудка при осложненных пилорических и препилорических язвах

РГЗ од-

)

7 НЛ Я 'От На правах рукописи

с 11 ' ' УДК 616:36-001-08

Столярчук Елена Валерьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЫХОДНОМ ОТДЕЛЕ ЖЕЛУДКА ПРИ ОСЛОЖНЁННЫХ ПИЛОРИЧЕСКИХ И ПРЕПИЛОРИЧЕСКИХ ЯЗВАХ.

( 14.00.27 - хирургия ^

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Москва - 1997

Работа выполнена и ММА им. И.М.Сеченова

Научным руководи гель: доктор медицинских наук профессор В.Н.Горбунов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.М.Кузин доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

Ведущее учреждение: НИИ Скорой Помощи им. Ы.В.Склифосовского

Защита состоится « f) » ¿^¿¿¿¿£¿4(1997г. в /^часов на заседании диссертационного Совета при Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова (ул. Большая Пироговская, д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан « ^ » i/cftUh 1997г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

(А.М.Шулутко)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ы1К -Фатальная продукция соляной кислоты

МПК - Максимальная, стимулированная гистамином продукция соляной кислоты

С11К - Продукция соляной кислоты, стимулированном модифицированным мнимым кормлением

ППКгнст- Пикоиая продукция соляной кислоты, ст имулирован нон гистамином

ППКмк- Пиковая продукция соляной кислоты, стимулированной модифицированным мнимым кормлением .

Актуальность темы. Среди заболеваний органов пшцспарсння язвенной болезни принадлежит одно из ведущих мест. Несмотря на то, что современным фармакологическим арсенал представлен высокоэффективными противоязвенными препаратами, количество осложнении язвенном болезни заметно не снижается, а летальность при этом остаётся высокой и составляет при кровотечении из язвы 6-17%. а прм перфорации 5-12% ( Братусь В.Д., 1990, Гервазмев В.Б., Герасименко Н.Ф., 1985. Кузин М.И., 1978, Труннн М.А.,1977. Averg-Jones F., 1956). Особенно нелёгкую задачу как для терапевтов-гастроэнтерологов, так и для хирургов представляет лечение больных с язвами, локализующимися в выходном отделе желудка, т.е. с пилоричеекммп и прегшлорическими язвами, частота которых достигает 44,5% от общего числа гастродуоденальных язв ( Camp J. D., 1931, Holst- Christensen J. Et al., 1977 ). Пилорические и препнлориче-ские язвы отличаются склонностью к упорному рецидивирующему течению, поэтому даже при наличии современных противоязвенных препаратов консервативное лечение оказывается неэффективным у 20-52% пациентов ( Коржукова П.И. и соавт., 1970, Lauritsen К. et al, 1988, 1989, Strom et al., 1986 ). Частые рецидивы быстро приводят к развитию таких осложнений, как стеноз выходного отдела желудка, перфорация и кровотечение ( Земсков B.C. и соавт., 1994, . Клнмин-ский И.В. и соавт., 1986, Summer A.W. et al, 1960, Texter E.S. et al, 1959 ). В хирургическом лечении осложнённых пнлорических и препнло-рических язв в настоящее время широкое распространение получили органосохраняющне операции с различными вариантами ваготомии. в основном - с проксимальной желудочной ваготомией ( Белый U.C., 1984, Берёзов Ю.Е., 1970, Велигоцкий H.H.. 1985, Гринберг A.A. и соавт. ,1990, Кузин М.И. и соавт., 1982, Оноприев В.И. п соавт.,

1986, Панцырев Ю.М., 1979, Шалимов A.A. и соавт., 1981, Aeber-hardP., et al, 1982, Andersen D., et al, 1982, Boey J. et al., 1988, Gaffiier H.D. et al., 1985, Johnston D. et al, 1973, Muller C. et al, 1985 ). Существенным недостатком этого способа оперативного лечения является довольно высокий уровень рецидивного язвообразования, который составляет 30-40% по сравнению с 5,7 - 11,5% у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки ( Gaffiier H.D. et al, 1985, Gleysteen J.J. et al, 1983, Muller C. et al, 1987, Palmy A., 1979, Poppen В., 1981, Strom M. Et al., 1986 ). Частота рецидивов значительно снижается, если наряду с ваготомией производится дренирующая желудок операция ( Adami Н.О. et al, 1984., Andersen D. et al., 1982, Frede К. Et al, 1984, GafF-ner H.O., 1985, Hollinshead J.W., 1982 ). Вместе с тем, даже при таком варианте операции число рецидивов у больных с пилорическими и препилорическими язвами превышает тот же показатель у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки. Эти данные позволяют высказать предположение о том, что функциональное состояние оперированного желудка, а также частота рецидивов язвы зависят не только от способа ваготомии и её полноты, но и от характера операции в области выходного отдела желудка, являющейся важной составной частью органосохраняющих вмешательств при язвенной болезни.

Мы не встретили в литературе сведений о комплексной сравнительной оценке функционального состояния желудка после различных вмешательств на выходном его отделе в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией при осложнённых пилори-ческих и препилорических язвах.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы явилась сравнительная оценка функционального состояния желудка после

различных наиболее часто применяющихся оперативных вмешательств на его выходном отделе в сочетаний с комбинированной се-розно-мышечной ваготомией при осложнённых пилорических и пре-пилорических язвах.

Для достижения указанной, цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние секреторной функции желудка у больных с пилорическими и препилорическими язвами с остановившимся язвенным кровотечением и стенозом выходного отдела желудка.

2. Провести сравнительную оценку состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка после различных вмешательств в пилородуоденальной области.

3. Изучить непосредственные и отдалённые результаты после различных вмешательств в области выходного .отдела желудка в сочетании с ваготомией и уточнить показания и противопоказания к их выполнению.

Научная новизна.

В настоящем исследовании на большом клиническом материале дана сравнительная оценка различных вмешательств в пилородуоденальной области при осложнённых пилорических и препило-рических язвах, Что даёт возможность уточнить показания и противопоказания к выполнению каждого из этих вмешательств.

Выявлены особенности кислотопродуцнрующен функции желудка, характерные для язв пилорического канала как без явлений стеноза, так и осложнённых стенозом выходного отдела желудка, что явилось обоснованием применения пилороантрумэктомии в сочетании с комбинированной ваготомией культи желудка. Ориги-

мальиымн являются исследования моторики выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ультразвука после различных оперативных вмешательств на его выходном отделе.

Практическая значимость работы.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, широко используются в практике хирургических отделен 1111 7 ГКБ при выборе способа вмешательства на выходном отделе желудка у больных с осложнёнными пилорическими и препнлорическимн язвами, что позволило улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных. Работа выполнена в рамках проблемы государственного значения 21.03 « Неотложная хирургия » в плановой теме НИР ММА им. И.М.Сеченова « Разработка новых и модифицированных вариантов органосохраняющих операций при острых хирургических заболеваниях и повреждениях брюшной полости с изучением их результатов » и является фрагментом плановой темы кафедры хирургических болезней №2 2-го л/ф ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном совещании кафедры хирургических болезней Х°2 2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова ( ноябрь 1996г.) на базе городской клинической больницы №7.

Объём и структура работы.

Работа основана на анализе в различные сроки после операции историй болезни 110 больных, оперированных по поводу различных осложнений пилорических и препилорических язв.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами; состоит из введения,

обзора литературы, 5 глав: клиническая характеристика больных и методов их исследования, результаты собственных исследований, вмешательства на выходном отделе желудка в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией, результаты оперативных вмешательств на выходном отделе желудка в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит ссылки на 86 отечественных и 96 иностранных источников.

Исследования носили комплексный характер и выполнены на базе кафедры хирургических болезней №2 второго лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 -в центральной медицинской печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследований.

1.1. Клиническая характеристика больных.

Клиническому анализу были подвергнуты результаты хирургического лечения 110 больных, которым за период с 1988 по 1995 год выполнены органосохраняющие операции с передней серозно-мышечной и задней стволовой ваготомией по поводу осложнённых пилорических и препилорических язв. Подавляющее число больных были моложе 50 лет. Язвенный анамнез наблюдался у 75 ( 68,2%) больных, у 35 ( 31,8% ) больных, поступивших в клинику с различными осложнениями язвенной болезни, они явились первыми прояв-

лениями заболевания. Из 75 больных с язвенным анамнезом у 45 (60% ) его длительность не превышала 5 лет, при этом у них чаще наблюдались такие осложнения, как перфорация язвы и стеноз выходного отдела желудка.

По характеру выполненного оперативного вмешательства больные были распределены на 3 группы. Первую группу численностью 33 человека составили больные, у которых вмешательство на выходном отделе желудка не было связано с иссечением язвы и дренирующей операцией. Это больные, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы пилорического канала, а также больные с явлениями компенсированного стеноза выходного отдела желудка, у которых вмешательство на выходном отделе желудка заключалось в рассечении рубцовых сращений в пилородуоденальной области. Во второй группе представлены 67 больных, которым выполнены различные дренирующие операции без иссечения, с полным или частичным иссечением язвы. В третью группу вошли 10 больных, которым была выполнена пилроантрумэктомия с анастомозом по Бальфуру.

Из общего числа больных ( 110 ) по поводу перфорации оперирован 51 больной, по поводу язвенного кровотечения - 30 больных и 29 больных оперированы по поводу стеноза выходного отдела желудка. Кровопотеря тяжёлой степени наблюдалась у 26,6% больных, средней степени тяжести у 35,2% больных и у 42,2% больных отмечена лёгкая кровопотеря. По характеру перитонита при перфоративной язве больные были распределены следующим образом: серозный перитонит наблюдался у 14,6% больных, серозно-фибринозный у 61,5%, фибринозно-гнойный перитонит отмечен у 3,8% больных. У больных со стенозом выходного отдела желудка в большинстве случаев наблюдался компенсированный или субкомпенсированный сте-

ноз. У 16,3% больных имело место сочетание нескольких осложнений язвенной болезни, обычно перфорации язвы или язвенного кровотечения со стенозом выходного отдела желудка.

1.2. Методы обследования больных.

Наряду с общеклиническнми методами исследования больным выполняли рентгенографию желудка, эзофагогастродуоденоскопию, исследование кислотопродуцирующей функции желудка при помощи различных раздражителей. При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка наряду с рентгенологическим применяли ультразвуковое исследование.

Контрольные исследования выполняли на 10-15 сутки ( кроме исследования желудочной секреции ), через 2 месяца, 6 месяцев, "1 год и в сроки от 2 до 5 лет после оперативного вмешательства. Оценку функциональных результатов проводили методом анкетирования с использованием шкалы Visick, модифицированной Ю.М. Панцыре-вьш и A.A. Гринбергом.

2. Результаты и их обсуждение.

2.1. Кислотопродуцирующая функция желудка у больных с язвами пилорического канала и с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки.

При сравнительной оценке характера кислотопродуцирующей функции желудка у больных с осложнёнными пилорическими и пре-пилорическими язвами и у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки установлено, что для подавляющего большинства больных с пилорическими и препилорическими язвами без признаков стеноза выходного отдела желудка характерен особый тип кн-слотопродукции, отличающийся от типа секреции при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Особенность заключалась в более

низких значениях показателей базальной ( БПК ) н стимулированной мнимым кормлением ( СПКмк ) желудочной секреции у больных с пилорическими и препилорическими язвами по сравнению с теми же показателями у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки (табл.1 ).

Кроме того, у больных с пилорическими и препилорическими язвами наблюдалась более выраженная, чем у больных с язвами луковицы гиперсекреция в ответ на максимальную стимуляцию гиста-мином ( МПК ). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что для больных с пилорическими и препилорическими язвами в отличие от больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки характерен преимущественно невагусный механизм стимуляции сокоотделения.

У больных с язвами пилорического канала, осложнённых стенозом выходного отдела желудка, базальная продукция соляной кислоты была значительно выше, чем у больных без стеноза - этот показатель был таким же, как и у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки. Тем не менее, секреторный ответ на мнимое кормление у больных со стенозом, как и у больных без явлений стеноза был весьма незначительным, что также свидетельствует о преимущественно невагусном механизме базальной гиперсекреции у больных с пилорическими и препилорическими язвами.

2.2. Функциональное состояние желудка в различные сроки после операции.

Анализ результатов исследований, проведенных на 10-15 сутки после операции указывает на то, что состояние оперированного желудка зависело от характера дооперационных осложнений и вмешательства на его выходном отделе. Так, при оценке данных рентгено

Таблица 1

Результаты исследовании кислотопродуцпрушщсй функции желудка у больных с осложненными нплорпчеекпмн н премило-рнмсск'пмн язвами и у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки

Диагноз Часовой объем секреции (мл) БПК мм оль/ч СП К мм оль/ч ППК ммоль/ч К

нато-' щак гнет мк гнет мк гнет мк

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки 108 + 2,5 212+ 3,8 140+ 1,2 12,8+ 1,6 26,4 ± 2,7 15 ± 1,4 29 ± 1,7 22 ± 1,5 1.2

Пилорические и пре-пилорическне язвы без признаков стеноза 37 ± 2,1 315+ 1,5 43 ± 1,8 6,8 ±0,2 38,7 ± 2,8 12 + 2,5 36 + 1,3 8,2+1,1 0,6

Стенозирующие язвы пнлорического канала 98+ 2,6 325 + 2,4 105+ 1,4 9,2 ± 1,7 42,4 ±2,6 12 ± 1,1 45 + 2,6 8,9 ± 1,2 0,8

логического исследования желудка у ряда больных отмечались умеренно выраженное увеличение желудка в размерах, с наличием в нём жидкости и слизи, а также задержка начальной эвакуации контрастной массы. Как правило, это были больные, у которых до операции выявлен стеноз выходного отдела желудка, а также больные, у которых ранний послеоперационный период осложнился нарушением эвакуации из желудка, а также больные, у которых до операции был выявлен стеноз выходного отдела желудка.

Время наступления начальной эвакуации из желудка было наибольшим у больных, которым было выполнено иссечение язвы и различные дренирующие операции и наименьшим у больных, которым была выполнена пилороантрумэктомия. У больных после поперечной пилоропластики по Джадду или надслизистой пилоропла-стики по Веберу-Брайцеву деформация пилороантрального отдела желудка была минимальной, у всех этих больных определялся функционирующий привратник.

Иная рентгенологическая картина наблюдалась после гастро-дуоденостомии по Финнею, после которой имелась характерная деформация выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки и полное отсутствие привратника как анатомического образования. После этого вмешательства наблюдался и более выраженный по сравнению с поперечной пилоропластнкой по Джадду дуодено-гастральный рефлюкс.

После ушивания перфоративной язвы пилорического канала также наблюдалось ретроградное поступление контрастной массы из двенадцатиперстной кишки, причём чаще, чем после поперечной пилоропластики по Джадду.

При ультразвуковом исследовании желудка отмечено ослабле-

нне двигательной активности его выходного отдела, более выраженное после гастродуоденостомин rio Финнею. У больных после поперечной пплоропластики по Джадду и пилоропластикп rio Веберу-Браицеву отчётливо определялся функционирующий привратник, хотя его полное смыкание наблюдалось лишь у 2 больных. У больных, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы пи-лорнческого канала, полное смыкание привратника зафиксировано у 13 из 24 оперированных больных.

Дуодено-гастральный рефлюкс зарегистрирован у 12 из 35 обследованных после поперечной пилоропластикп по Джадду и у 12 из 24 обследованных после ушивания перфоративной язвы.

При эндоскопическом исследовании признаки антрум-гастрита обнаружены у 40% больных, которым не выполнялось иссечение язвы с дренирующей операцией, у 37,5% больных после пилоропластикп по Джадду, у 44% больных после гастродуоденостомин по Финнею. У 8 из 10 больных, которым была выполнена пилороантрумэк-томия, отмечены явления гастрита культи.

При обследовании в сроки от 2 до 6 месяцев после операции наблюдалась тенденция к нормализации двигательной и эвакуатор-ной функций желудка. Так, у больных, у которых ранний послеоперационный период осложнился нарушением эвакуации из желудка, время начальной эвакуации контрастной массы из желудка было таким же, как и у остальных больных (за исключением больных, которым была выполнена пилороантрумэктомия ). У больных, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы, время начальной эвакуации из желудка осталось неизменным, а у больных после различных способов дренирующих операций оно уменьшилось почти в два раза и было наименьшим после гастродуоденостомин по Фнн-

нею. У всех больных наблюдалось порционное поступление контрастной взвеси в двенадцатиперстную кишку, в том числе и у больных, которым была выполнена пнлроантрумэктомия. У этих больных порционное поступление бариевой взвеси из культи желудка в тощую кишку осуществлялось за счёт сократительной функции культи.

При ультразвуковом исследовании желудка у большинства больных, которым были выполнены поперечная пилоропластика по Джадду или ушивание перфоратнвной язвы, отмечено сохранение замыкательной функции привратника. Дуодено-гастральный реф-люкс чаще регистрировался и был более выраженным у больных, которым не производились дренирующие операции. После операции Финнея наблюдалось непрерывное поступление желудочного содержимого в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки и обратно, напоминавшее « мельничный » механизм перемешивания пищи в антральном отделе желудка и поэтому отличавшееся от истинного дуодено-гастрального рефлюкса.

Несмотря на тенденцию к нормализации эвакуаторной функции желудка у части больных через 2 месяца после операции отмечались не проявляющиеся клинически нарушения эвакуации из желудка, подтверждённые данными рентгенологического исследования (увеличение желудка в размерах с наличием натощак умеренного количества жидкости), что сказалось на кислотообразущей функции желудка. Так, при исследовании желудочной секреции через 2 месяца после операции у 26% обследованных наблюдались достаточно высокие значения как базалыюй, так и стимулированной гистамнном кислотопродукции, причём наиболее высокие значения отмечены в группе больных, которым было выполнено ушивание перфоратив-ной язвы пилорического канала в сочетании с ваготомией ( табл.2 ).

Таблица 2

Показатели кнслотопродукцпп в различные сроки после операции уцпшашш перфорамшпон извм пплорпмеского капала с

комбинированной ваготомпей

Сроки после операции, число больных Часовой объем секреции (мл) Б ПК мм оль/ч МПК ммоль/ч ППК ммоль/ч К

натощак гнет мк гнет мк гнет мк

2 месяца (п=24) 120 ±2,4 225 ±3,4 130 + 2,8 5,2 + 2,4 27,2 ± 1,5 6,3 ± 1,2 27 ± 1,3 7,5 ±0,5 0,27

6 месяцев (п=19) 68 ± 1,8 182 ± 3,2 72 ± 1,5 3,3 ±0,9 18,2 + 4,1 3,8 + 0,6 25+ 1,2 3,1 ±0,3 1,12

1 год (п=22) 50 ± 2,3 184 ±2,5 58 + 0,9 2,6 + 0,7 19,1 ±0,3 3,6 ± 1,2 20 ± 0,6 2,8 ± 1,6 0,14

от 2 до 5 лет (п=20) 48 ± 1,8 178 ±2,3 56 ± 1,7 2,2 ± 1,2 24,9 ± 1,4 4,8 ± 1,6 29 ± 0,8 5,1 ±0,6 0,17

При обследовании через 6 месяцев после операции наблюдалось снижение как часового объёма секреции, гак и показателен ба-зальной и стимулированной гистамином кислотопродукций. При этом значения ППКмк подверглись минимальным изменениям. Следовательно, снижение значений часового объёма секреции, ВПК и МПК на фоне практически неизменных значений кислотопродукции, стимулированной мнимым кормлением свидетельствует о том. что относительно высокие значения секреции, полученные через 2 месяца после операции, обусловлены сохраняющимися ещё в эти сроки нарушениями эвакуаторной функции желудка.

При исследовании кислотопродукции через 6 месяцев после операции рассечения сращений в области выходного отдела желудка и ваготомии отмечено преимущественное снижение таких показателей, как ВПК и ППКмк ( табл.3 ). В более поздние сроки выявлена некоторая тенденция к дальнейшему снижению ВПК, в то время как показатели МПК и ППКмк остались практически неизменными.. Анализ значений ППКмк, а также соотношения ППКмк/ППКгист свидетельствовали о полной парасимпатической денервации желудка: значения ППКмк не превысили 3,2 ммоль/час, а соотношения ППКмк/ППКгист в сроки через год и более были не выше 0,1, что по мнению О.Ме^еп является критерием полной ваготомии.

У больных, которым была выполнена пилороантрумэкомия в сочетании с комбинированной ваготомией культи при исследовании через 6 месяцев после операции наблюдалось значительное подавление как базальной, так и стимулированной кислотопродукции. при этом ни у кого из больных не обнаружена ахлоргндрня (табл.4 ). Исследование в более поздние сроки после операции не показало существенных различии в состоянии кислотопродуцирующей функции

Таблица 3

Показатели кислотопродукции до операции п в различные сроки после комбинированной ваготомнн без дренирующих операций

Сроки обследсшания Часовой объем секреции (мл) БПК ммоль/ ч СГПС ммоль/ч ППК ммоль/ч К

натощак гнет мк гист мк гнет мк

До операции 62 ± 1,4 98+1,8 75+1,5 6,5 ± 2,4 29,2 + 0,3 7 + 0,9 36,8 ± 1,5 9+1,2 0,24

2 мбс после операции 34 ± 2,1 65 ± 1,2 42 ±3,1 2,1 ±0,9 19,3+ 1,1 2,6 + 0,8 34+1,5 2,8 ± 1,2 0,08

6 мес-1год после операции 32 ± 1,6 58 ± 1,3 38+1,5 1,2 ± 0,7 16,4 ±0,5 1,8 ± 0,6 28 ±0,3 1,9 ±0,7 0,06

От 2 до 5 лет после операции 31 ± 1,3 56 ± 1,2 40 ±2,2 1,4 ±0,5 18,9 ±0,9 2 + 0,3 25 ± 1.1 2,2 ±0.2 •0,04

Таблица 4

Показатели кнслотопродуцнрующсй функции желудка у больных после нилороантрумэктомпи » сочетании с комбинированной нагото.мпсй

Сроки обследования, число больных Часовой объем секреции (мл) БПК м моль/ч СПК ммоль/ч ППК ммоль/ч К

натощак • гист мк гнет мк гист мк

До операции (п=10) 82+2,6 285+3,3 96±1,7 7,8+0,95 34,3±2,5 8,4+1,3 42+1,6 9,!±1,2 0,2

После операции 6 мес (п=10) 18+1,2 24±2,8 20±1,1 1,1+0.3 3,2±1,4 1,9±0,04 3,9±0,6 2,4+0.07 0,16

1 год (п=6) 16±0,9 25+1,3 17±1,2 0.9+0,02 2,9+0,8 1,5+0,4 3,3+0,3 1.9+0.1 0,2

Более 2 лет (п=4) 18±1,1 26±1,7 20±0,9 1,2+0,05 • 3,5+0,7 1,8+0,2 4,1 ±0,5 2,02±0,07 0,2

желудка. При оценке полноты парасимпатической денервации желудка, предлагаемой G. Nielsen и соавторами мы обнаружили, что значения соотношения ППКмк/ППКгист в среднем составили 0,2. Однако, это едва ли связано с неполной ваготомией. Скорее, этому можно дать объяснение отсутствием антрального отдела желудка, когда после введения гистамина стимуляция сокоотделения осуществляется только за счёт оставшихся парасимпатических волокон, следствием чего является значительное снижение значений МПК и ППКгист и следовательно - большие значения соотношения ППКмк/ППКгист по сравнению с больными, у которых антральный отдел сохранён. В этой связи использование критерия оценки полноты вагальной денервации желудка, предложенного G.Nielsen и соавт. У больных после пилороантрумэктомии с ваготомией, по нашему мнению вряд ли целесообразно в силу его недостаточной информативности.

В отдалённом после операции периоде по данным рентгенологического и эндоскопического исследований желудка отмечена нормализация его моторно-эвакуаторной функции с постепенным снижением частоты дуодено-гастрального рефлюкса у больных, которым была выполнена поперечная пилоропласгика по Джадду и гаст-родуоденостомия по Финнею. Напротив, в группе больных после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, ушивания перфоративной язвы и рассечения сращений в пилородуоденальном отделе желудка рефлюкс дуоденального содержимого, сочетающийся с антрум-гастритом наблюдался значительно чаще и его частота не имела тенденции к снижению. После гастродуоденостомии по Финнею и поперечной пилоропластики по Джадду рефлюкс регистрировался с приблизительно одинаковой частотой. В то же время, воспалительные

изменения в области гастродуоденального соустья после операции Финнея наблюдались значительно чаще, чем после пилоропластики по Джадду (табл.5 ).

Таблица 5

Выраженность дуодепо-гастрального рефлюкса по данным рентгенологического исследования у больных после различных вмешательств на выходном от-

деле желудка

Характер вмешательства, сроки обследования, число больных Ду одено-гастрал ьн ы й рефлюкс

Вмешательства без дренирующих операций

10-12 сут (п=24) 8 (33,3%)

2 мес (п= 18) 6 (33,3%)

6-12 мес (п=2б) 12(46,2%)

2-5 лет (п=22) 9 (40,9%)

Операция Джадда

10-12 сут (п=32) 8 (25%)

2 мес (п=24) 3(12,5%)

6-12 мес (п=20) 2(10%)

2-5 лет (п=24) 1 (4,16%)

Операция Финнея

10-12 сут (п=22) 13(59%)

2 мес (п= 15) 8 (53,3%)

6-12 мес (п= 18) 2(11,1%)

2-5 лет (п=19) 2 (10,5%)

Пнлороантрумэктомия

10-12 сут (п= 10) -

6-12 мес (п= 10) -

2-5 лет (п=4) -

При сравнении результатов исследования желудочной секреции в отдалённом периоде после операции у больших, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы и у больных после различных дренирующих операции установлено, что с течением времени наблюдались различия в состоянии кислотообразующей функции желудка ( габл.6 ). Так, у больных после ушивания перфоративной язвы в сочетании с комбинированной вагогомией наблюдались невысокие значения БГ1К и ППКмк, но сохранялась избыточная продукция соляной кислоты в ответ на стимуляцию гистамипом. Средние значения соотношения ППКмк/ППКгист не превышали 0,1, что свидетельствует о достаточной парасимпатической денервации желудка у большинства больных.

У больных, которым были выполнены дренирующие операции, показатели кнелотопродукшш зависели от характера дренирования желудка. При сравнении двух групп больных, которым в одном случае была выполнена поперечная пилоропластика по Джадду и в другом - гасгро-дуоденостомия по Фпннею установлено, что у больных после операции Финнея наблюдались меньшие значения БПК, МГ1К и ППКгист в то время как значения ППКмк не отличались в двух группах обследованных. При оценке полноты вагальной денервации желудка в двух группах больных средние значения соотношения ППКмк/ППКгист превышали 0,1, что свидетельствовало о сохранении у ряда больных остаточной вагальной стимуляции сокоотделения.

Анализ функциональных результатов в различные сроки после операции показал, что у большинства больных, которым не производилась дренирующая операция, с течением времени наблюдался рост числа неудовлетворительных результатов: рецидив язвы через 2-5 лет наблюдался у 40% больных, в то время как у больных, которым

Таблица б

Кпслотопродукция желудка и различные сроки после комбинированной ваготомни с дренирующими операциями

Вид вмешательства, сроки обследования, число обследованных Часовой объем секреции (мл) Б ПК ммоль/ ч СПК ммоль/ч ПГЖ ммоль/ч К

натощак гнет мк гнет мк гнет мк

Операция Фнннея 2 мес (п=20) 52 ± 2,1 83+1,04 63 ±1,1 3,5 ± 1,2 24 + 2,2 3,5 ±0,8 28 ± 1.3 3,1 1.1

6-12 мес (п=22) 41 ± 1.2 60 + 1,6 35 + 2,2 2,6 + 0,8 16+ 1,9 2,8 + 0.3 22.4±1.5 3.1 + 1.6 0.13

2-5 лет (п=23) 25 ±2,1 51 + 1,9 31 ± 1,2 1,9 ±0,4 15,9 ± 1,3 2,0 ±0,5 18,2±1,3 2,6±0.8 0.14

Операция Джадда 2 мес (п=33) 48 ± 3,2 92 ± 2,4 52 ±3,3 3,9 ± 1,2 18 ± 1,4 3,8 ± 1,2 20,5+1.8 4,2±0,9 0,2

6-12 мес (п=31) 36 ± 1,4 62+1,8 38+1,3 2,8 ± 1,1 18,3 ± 1,7 2,5 ± 0,6 24,2±1,2 3,1±1.6 0,12

2-5 лет (п=30) 33 ± 1,2 58 + 1,7 32 ± 1,4 2,4 ±0,7 22,7 ± 1,3 2,6 ± 0,9 26,5±1,8 3,5±0,6 0,13

Операция Вебера-БраГшева 2 мес (п=3) 25 ± 1,6 53 + 2,1 33 ± 1,9 1,8 ± 0,5 14,4 ± 1,1 2,2 ±0,7 13,9±1,6 2,2±0,7 0,15

1-5 лет (п=3) 15 ± 1,4 32+1,3 19 ±0,8 2,1 ±0,1 17,5 ±1,1 20,6 ±0,8 21,8+0,2 2.1 ±0,3 0,09

было выполнено иссечение язвы с дренирующими операциями в дальнейшем отмечено увеличение числа отличных и хороших результатов ( табл.7). У всех больных, которым была выполнена пило-роантрумэктомия с комбинированной ваготомией культи желудка в отдалённые сроки после операции отмечены отличные и хорошие результаты.

Таблица 16

Функциональные результаты в различные сроки после различных вмеа-тельств на выходном отделе желудка

Вид вмешательства, сроки обследования Результаты

Отличные ■ Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Без дренирующих операций

6 мес п=30 14 (46,6%) 9 (30%) 6 (20%) 1 (3,3%)

1-2 года п=28 13 (46,4%) 10(36%) 2 (7,2%) 3(10,7%)

2-5 лет п=25 7 (28%) 8 (32%) - 10(40%)

Операция Фнннея

6 мес п=18 7 (39%) 11 (61%) - -

1-2 года п=20 18 (90%) 3(11,5%) - 1 (5%)

3-5 лет п=20 13 (65%) 7 (35%) - -

Операция Джадда

6 мес п=29 17 (58,6%) 11 (38%) - 1 (3,4%)

1-2 года п=26 22 (86,4%) 3(11,5%) - -

3-5 лет п=30 26 (86,6%) 4(13,3%) - -

Пилороантрумэктомия

6 мес п=10 7 (70%) 3 (30%) - -

1-2 года п=6 5 1 - -

3-5 лет п=4 3 1 - -

Рецидив язвы наблюдался у 18 ( 15,8% ) из 110 оперированных больных, при этом у большинства из них ( 13 больных ) - после ушивания перфоративной язвы или рассечения сращений в пилородуо-денальной области в сочетании с ваготомней. У 5 больных рецидивная язва возникла после дренирующих желудок операций.

Таким образом, сравнительная оценка .функционального состояния желудка у больных с осложнёнными пилорическими и пре-пилорнческнми язвами, которым были выполнены различные вмешательства на его выходном отделе в со1»етании с комбинированной серозно-мышечной ваготомней позволяет заключить, что лучшие функциональные результаты были получены у больных, у которых вмешательство на выходном отделе желудка состояло в иссечении язвы с дренирующей операцией. Результаты были хуже у больных, у которых это вмешательство не сопровождалось иссечением язвы и дренирующей операцией. У большинства из этих больных сохранялась гиперсекрецня после максимальной стимуляции гистамином, дуодено-гастральный рефлюкс с сопутствующим ему антрум-гастритом, что несмотря на достаточную полноту парасимпатической денервации желудка, вероятнее всего и явилось причиной рецидива язвы почти у половины оперированных больных. Наилучшие результаты были получены у больных, которым была выполнена поперечная пилоропластика по Джадду ( за исключением тех случаев, когда показания к её выполнению были превышены ). После этого вмешательства сохранялась замыкательная функция привратника, обеспечивающая порционную эвакуацию желудочного содержимого, а дуодено-гастральный рефлюкс и сопутствующий ему антрум-гастрит, наблюдавшиеся в ранние сроки после операции, с течением времени исчезали.

Несмотря на небольшое число собственных наблюдений, мы считаем, что оптимальным плановым оперативным вмешательством у больных с такими осложнениями пилорических и препилорических язв, как остановившееся кровотечение, компенсированный или суб-компенсированный стеноз следует считать пилороантрумэктомию в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией культи желудка. При обследовании больных в отдалённом периоде после этого способа вмешательства мы отметили значительное подавление кнслотопродукции ( но не до состояния ахлоргидрии, что чрезвычайно важно для осуществления нормальных процессов пищеварения и профилактики рака культи желудка в отдалённом периоде после операции ). Мы не обнаружили у этих больных явлений демпинг-синдрома и рефлюкса кишечного содержимого в культю желудка; напротив, у всех этих больных наблюдали порционную эвакуацию контрастной взвеси из культи желудка, что обеспечивалось хорошей сократимостью как проксимальной, так и дистальной её частей. Однако, выполнение пилороантрумэктомии с комбинированной ваготомией требует строгих показаний, основанных на результатах тщательного дооперационного исследования, и прежде всего - кислото-продуцирующей функции желудка, которая у больных с пилориче-скими и препилорическими язвами повышена и зависит главным образом от гуморальной стимуляции антрального происхождения. Необходимо также учитывать интраоперационные данные, такие как размеры язвы, состояние луковицы двенадцатиперстной кишки, результаты гистологического исследования биоптатов из язвы. Операция нуждается в дальнейшем изучении и оценке её эффективности у данной категории больных.

ВЫВОД ы

1. Пнлорические и препилорические язвы наблюдаются преимущественно у лиц мужского пола молодого и среднего возраста с непродолжительным язвенным анамнезом, а также у больных с бессимптомным течением язвенной болезни. Наиболее частыми осложнениями язв этой локализации у больных с непродолжительным анамнезом являлись перфорация и стеноз выходного отдела желудка.

2. Пилорическим и препилорическим язвам свойственен особый тип кислотопродукцин желудка, характеризующийся более низкими по сравнению с луковичными язвами показателями базальной и стимулированной мнимым кормлением желудочной секреции, а также значительной гнперсекрецией в ответ на максимальную стимуляцию гистамином, что свидетельствует о преобладании при этих язвах не-вагусных механизмов стимуляции сокоотделения.

3. Стабилизация моторно-эвакуаторной и кислотопродуци-рующей функций желудка происходит в среднем спустя 6 месяцев после операции, независимо от характера вмешательства на его выходном отделе.

4. В отдалённом периоде после операции дуодено-гастральный рефлюкс и сопутствующий ему антрум-гастрпт чаще наблюдались у больных, которым не производились иссечение язвы и дренирующая операция. После поперечно!! пнлоропластики по Джадду частота дуодспо-гастрального рефлюкса с течением времени уменьшается, что коррелирует с сокращением частоты и аптрум-гастрита; после гастродуодсностомип по Фнннею снижение частоты рефлюкса не

сопровождается уменьшением частоты гастрита в области гастро-дуоденального соустья.

5. При оценке до- и послеоперационных показателей кислот-продукции у больных, которым не выполнялись дренирующие операции, в послеоперационном периоде отмечено преимущественное снижение базальной и стимулированной мнимым кормлением ки-слотпродукции по сравнению с показателями максимальной продукции кислоты, стимулированной гистамином. После пилоропластики по Джадду или гастродуоденостомии по Финнею в отдалённом послеоперационном периоде не наблюдается существенных различий в значениях базальной и стимулированной мнимым кормлением ки-слотопродукции; значения стимулированной мнимым кормлением секреции выше у больных после пилоропластики по Джадду.

6. У больных после пилроантрумэктомии в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией наблюдается непрерывно-порционное опорожнение культи желудка за счёт её сократительной функции, не отмечено симптомов демпинг-синдрома, и несмотря на значительное подавление базальной и стимулированной кислото-продукци, не наблюдается ахлоргидрии.

7. У больных после пилороантрумэктомии критерий полноты ваготмин, основывающийся на оценке значения ППКмк/ППКгист недостаточно информативен.

8. В отдалённом периоде после операции наблюдается рост числа неудовлетворительных результатов у больных, которым были выполнены вмешательства на выходном отделе желудка, не связанные с иссечением язвы.

I I Р Л К Т И Ч Е С К И Е РЕК О М Е Н Д Л Ц И И.

1. У больных с осложненными пилорическими и препилориче-скими язвами операция с проксимально!! желудочной ваготомии должна сочетаться с иссечением язвы и дренирующей операцией.

2. Из дренирующих операций наиболее предпочтительно выполнение поперечной пилоропластики по Джадду; при отсутствии условий для её выполнения предпочтение следует отдавать гастро-дуоденостомии по Финнею.

3. Пилороантрумэктомия в сочетании с комбинированной ва-готомией культи желудка должна выполняться по строгим показаниям, с учетом данных специальных методов исследования функционального состояния желудка ( главным образом - кислотопроду-цирующей функции), а также интраоперационных данных ( отсутствие пенетрации язвы в соседние органы с явлениями выраженного перигастрита и перидуоденита).

4. Исследование функционального состояния желудка после операции следует проводить не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства. В период до 6 месяцев больные нуждаются в проведении коррегирующеи терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультрасонографическая оценка функции оперированного желудка.-. В кн.: Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии. Москва, 1992.-. С. ( соавт. Горбунов В.Н.)

2. Органосохраняющие операции с модифицированной СПВ в хирургическом лечении кровоточащих и прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки .-. Тезисы YIII съезда хирургов России. Краснодар, 1995. С. 270-271. ( соавт. Сытник А.П., Горбунов В.Н., Коренев H.H.)

3. 20-ти летний опыт хирургического лечения прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. В кн.: Вопросы неотложной и реконструктивной хирургии. Москва, 1996. - . С.29-32. ( соавт. Сытник А.П., Горбунов В.Н., Коренев H.H., Гордеев С.А.)

4. Эндоскопическая оценка органосохраняющих операций у больных с осложнёнными язвами пилорического канала. В кн.: Вопросы неотложной и реконструктивной хирургии. Москва, 1996. С. 33-36. ( соавт. Горбунов В.Н., Уржумцева Г.А.)

5. Непосредственные и отдалённые результаты оперативных вмешательств в области выходного отдела желудка в сочетании с ваготомией у больных с осложнёнными пилорическими и препи-лорическими язвами. В кн.: Вопросы неотложней и реконструктивной хирургии. Москва, 1996. С. 36-41. ( соват. Горбунов В.Н., Баркалин В.В.)

6. Ультразвуковая оценка функции нормального и оперированного желудка. « Хирургия » 1996. - . №2. - .С. 31 - 34. ( соавт. Горбунов В.Н.)

7. Кислотоиродуцирующая функция желудка у больных с язвами пилорического канала. « Российский журнал гастроэнтерологии, гепа гологии и колопроктологии ». - . 1996. - . №1. - .С 18 -32. соавт. Горбунов В.Н.)