Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа операции при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах

На правах рукописи

НАГИЕВ ЭЛЬДАНИЗ ШАКИР ОГЛЫ

ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИГАНТСКИХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 СЛАР ^«2

Москва 2012

005010872

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Вячеслав Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шестаков Алексей Леонидович

Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.

Защита диссертации состоится «/<J » 2012 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « » 2012 г.

'■п

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность темы

Появление современных этиотропных противоязвенных препаратов не привело к существенному снижению частоты осложнений язвенной болезни и обусловленной этими осложнениями летальности. [А.Ф. Черноусое 2001; В.К. Гостищев 2008].

Летальность особенно высока в группе больных с осложненными гигантскими пилородуоденальными язвами и колеблется от 6,6% до 23,3% [Мартиросов Ю.К. 1997; Репин В.Н. и др. 2009]. Эти язвы представляют собой серьезную проблему в хирургической гастроэнтерологии и, прежде всего, в экстренной хирургии. Гигантские язвы чаще встречаются у больных в возрасте от 40 до 60 лет, то есть в активном трудоспособном возрасте [Волков Е.Ю. 1992; Жанталинова H.A. 2005; Nussbaum M.S.et al 1985].

В последние годы количество пациентов с гигантскими язвами увеличилось и достигает 40,8% среди лиц, госпитализированных в хирургические стационары по поводу осложненной язвенной болезни [Маломан E.H. и др. 2000].

Преобладающей локализацией кровоточащих и прободных гастродуоденальных язв, в том числе и гигантских, является пилоробульбарная область. Ю.М.Панцырев и А.А.Гринберг осложненные язвы этой локализации наблюдали у 79% оперированных больных. Похожие клинические и патофизиологические признаки луковичных язв и язв пилорического канала, трудности их топической идентификации при выполнении оперативного вмешательства в условиях выраженного рубцового перипроцесса и воспалительной ифильтрации периульцерозных тканей, позволили ряду авторов объединить их в группу «пилородуоденальных язв» [Панцырев Ю.М. и др. 1979, Еназарян В.Т. и др. 1988, Черноусов А.Ф. и др. 2000, Чернооков А.И. и др. 2009].

Анализ публикаций, посвященных хирургическому лечению осложненных гигантских пилородуоденальных язв свидетельствует о том, что в настоящее время среди хирургов не существует единой точки зрения относительно тактики при язвенном кровотечении, а также объема операции при кровотечении или

перфорации гигантской язвы. Резекция желудка при осложненных пилородуоденальных язвах сопровождается довольно высокой послеоперационной летальностью и составляет при язвенном кровотечении 617% [Хараберюш В.А. и др. 1989; Гринберг A.A. и др. 1990; Алекберзаде и др. 2004], а при перфорации язвы - 5-12% [Зуев B.C. и др. 2000; Власов А.П. и др. 2008]. Однако наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая послеоперационная летальность наблюдаются после оперативных вмешательств по поводу осложненных гигантских пилородуоденальных язв [Волков Е.Ю. и др. 1992; Маломан E.H. и др. 2000; Калиш И.Ю. и др. 2009]. Резекция желудка при этих язвах технически трудна и сопровождается высокой летальностью. Летальность при перфорации составляет по некоторым данным 10,1 - 27,3%, при кровотечении - 23,3% у экстренно оперированных больных [Мартиросов Ю.К. 1997; Петренко В.А. 2003; Репин В.Н. и др. 2009].

Эти язвы многие хирурги называют «большими», «трудноудалимыми», «неудалимыми», «циркулярными», «язвами с образованием инфильтрата», «язвами повышенного риска» [Юдин С.С. 1955; Безроднов М.А. 1970; Мыш В.Г. и др. 1982; Шапкин Ю.Г. и др. 2001; Тарасенко C.B. и др. 2005].

Несмотря на большое количество вариантов хирургического лечения, применяемых при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах, мы не встретили в литературе сведений о сравнительной оценке ближайших и отдаленных результатов лечения после различных хирургических вмешательств.

Накопленный на протяжении 34 лет в городской клинической больнице №7 опыт применения органосохраняющих операций с ваготомией в лечении кровоточащих и прободных пилородуоденальных язв, приближающийся в настоящее время к 4 тысячам оперативных вмешательств, позволяет провести анализ их применения и в лечении осложненных гигантских пилородуоденальных язв.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения осложненных гигантских пилородуоденальных язв.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить роль кислотно-пептического фактора в этиопатогенезе ОГПДЯ;

2. Определить показания к частично сберегающим привратник дренирующим желудок операциям при кровоточащих и прободных ОГПДЯ (гемипилорэктомия и поперечная пилоропластика) в сочетании с комбинированной ваготомией (КВ);

3. Определить показания к разрушающим привратник операциям -продольная пилоропластика (операция Финнея) в сочетании с КВ;

4. Определить показания к выведению язвы за пределы двенадцатиперстной кишки (экстериоризация язвы) и выполнению задней дуоденопластики и КВ;

5. Определить показания к резекции желудка при ОГПДЯ;

6. Дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатам органосохраняющих операций с ваготомией и резекции желудка при ОГПДЯ.

Научная новизна работы

1. В проведенном исследовании на большом числе клинических наблюдений показана эффективность применения органосохраняющих операций в сочетании с комбинированной ваготомией при гигантских кровоточащих и прободных пилородуоденальных язвах.

2. Разработана классификация ОГПДЯ, учитывающая размеры язвенного дефекта, его локализацию, а так же выраженность рубцово-инфильтративных изменений в пилородуоденальной области, что позволяет избрать адекватный вариант органосохраняющей операции с ваготомией или резекции желудка.

3. Определены показания к пилоросберегающим, пилороразрушающим операциям с комбинированной ваготомией при ОГПДЯ.

4. Установлено, что кислотопродуцирующая функция желудка при ОГПДЯ зависит от локализации язвы в пилородуоденальной области. При

расположении язвы в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродукция характеризуется максимальным напряжением преимущественно в первую фазу желудочной секреции и осуществляется по гиперреактивному типу. При расположении язвы в пилорическом канале кислотопродукция характеризуется умеренно высокими показателями базальной продукции кислоты и высокими -стимулированной, что обуславливает целесообразность применения устраняющей гастростаз дренирующей желудок операции в сочетании с ваготомией.

Практическая значимость

Определены показания к выполнению срочных и ранних плановых операций при кровоточащих гигантских пилородуоденальных язвах.

Определены показания к выполнению поперечной пилоропластики, гастродуоденостомии по Финнею в сочетании с ваготомией и резекции желудка, а также к выведению язвенного дефекта за пределы двенадцатиперстной кишки ("экстериоризации" язвы) при локализации гигантской пенетрирующей язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.

Показано преимущество иссечения язвенного субстрата при прободных и кровоточащих язвах передней и передне-боковых стенок пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки, что предупреждает развитие как несостоятельности швов ушитой язвы, так и рецидива кровотечения.

Внедрено прошивание кровоточащих сосудов в гигантской язве задней стенки с последующим закрытием язвенного кратера сдвинутыми слизистой оболочкой и подслизистой основой, что является профилактикой рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.

Показана целесообразность мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру как при выполнении операции Финнея, так и гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой, что позволяет снять нагрузку на швы и препятствует их несостоятельности в условиях постгеморрагической анемии или перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные и применяющиеся в клинике в лечении осложненных пилородуоденальных язв органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией могут применяться и в лечении гигантских осложненных пилородуоденальных язв.

2. Выбор способа операции при осложненной гигантской пилородуоденальной язве зависит от локализации язвы (привратник, луковица) и степени выраженности рубцово-воспалительных изменений в пилородуоденальной области.

3. Малый травматизм и относительно небольшая затрата времени при выполнении сохраняющей желудок операции по сравнению с резекцией желудка позволяют придерживаться активной хирургической тактики у больных с язвенным кровотечением, расширить показания к применению этих оперативных вмешательств при диффузном перитоните, а также у больных старшей возрастной группы.

4. Резекция желудка у больных с гигантскими осложненными пилородуоденальными язвами должна рассматриваться как вынужденная операция и выполняться в ее экономном варианте в сочетании с ваготомией.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты выполненных исследований нашли практическое применение в хирургических отделениях городской клинической больницы №7 г.Москвы.

Наиболее важные фрагменты диссертационной работы используются в педагогическом процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Конгрессе Московских Хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая

помощь» (Москва 2009), XI Международном Конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва 2010).

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы 25.05.2011г (протокол № 12).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-теоретической и патоморфологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке и изложена на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 141 источника: 91 отечественного и 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 12 рисунками и 6 диаграммами.

Клиническая характеристика и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 111 больных с осложненными гигантскими пилородуоденальными язвами (ОГПДЯ), которым в городской клинической больнице №7 на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ПМГМУ им. И. М. Сеченова за период с 2000 по 2010гг выполнены сохраняющие желудок операции, резекция желудка, а также паллиативные операции. Кроме вышеуказанных больных из архивного материала кафедры по изучению кислотопродуцирующей функции желудка избраны 40 больных с ОГПДЯ.

Среди больных было 86 (77,5%) мужчин и 25 (22,5%) женщин в возрасте от 20 до 86 лет. Подавляющее большинство мужчин были моложе 55 лет, т.е. находились в наиболее трудоспособном возрасте. Женщин, страдающих ОГПДЯ, в возрастной группе старше 50 лет было в 3 раза больше, чем больных в младших возрастных группах (диаграмма 1). Средний возраст мужчин составил 49,3 лет, а у женщин - 59,4 лет.

Диаграмма 1

Распределение больных по полу и возрасту

1 1 II 1.1 0 мужчинь 1 ш женщины У 1и 1.

20-20п 30-ЗЭл 40-4ЭЛ 50-59л 60-69Л 70-79/1 80 и стар.

Язвенный анамнез был собран у 97 больных, он наблюдался у 73 (75,3%) из них, у 24 (24,7%) больных диагноз язвенной болезни был впервые установлен при поступлении в клинику.

У большинства больных длительность язвенного анамнеза колебалась от 3 до 30 лет и более, составив в среднем 17 лет (диаграмма 2). Обращает на себя внимание, что язвенный анамнез у женщин гораздо короче, чем у мужчин, так как, по нашим данным женщины заболевали в более старшем возрасте, чем мужчины. Из 24 больных без язвенного анамнеза 17 (70,8%) периодически отмечали диспепсические явления.

Установление локализации кратера ОГПДЯ представлялось возможным после рассечения периульцерозных рубцово-воспалительных сращений при выполнении радикальных оперативных вмешательств (97 больных). При

Диаграмма 2

Распределение больных по полу и длительности язвенного анамнеза

В мужчины в женщины

20 |

I .. (и 1I.Г

без «энамн АОЗл доЮл до20л до ЗОп более ЗОл

паллиативных операциях (без рассечения вышеуказанных сращений) локализация гигантской язвы устанавливалась как пилородуоденальная. Из 97 больных у 35 (36,1%) язвенный кратер локализовался в пилорическом канале, у 58 (59,8%) больных - в луковице двенадцатиперстной кишки (ДПК) и у 4 (4,1%) - имела место сочетанная локализация (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по локализации и характеру осложнения ГПДЯ

Локализация перфорация кровотечение Итого

Пилорический канал 25 10 35 (36,1%)

Передняя стенка луковицы 11 5 16(16,5%)

Задняя стенка луковицы - 12 12 (12,4%)

"Зеркальные» язвы луковицы 5 3 8 (8,2%)

Передне- и задне-боковые стенки луковицы 12 11 23 (23,7%)

Циркулярные язвы луковицы - 3 3 (3,1%)

Всего (%) 53 (54,6%) 44 (45,4%) 97 (100%)

Точный размер язвенного кратера (в наибольшем измерении) был описан во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или оперативного вмешательства у 79 (71,2%) больных. Независимо от пола больных наибольшая длина язвенного кратера находилась в диапазоне от 15 мм до 40 мм, в среднем составив 23,2 мм. У 32 (28,8%) больных были указания на циркулярную форму язвы, «гигантские» размеры язв, а также на выраженные воспалительно-рубцовые изменения, распространяющиеся на соседние органы и структуры на большом протяжении, что дало нам основание включить данных больных в группу больных с ОГПДЯ.

Перфорация ГПДЯ наблюдалась у 60 (54,1%) больных, кровотечение - у 51 (45,9%) больного. Явления стеноза различной степени выраженности, исключая декомпенсированный, отмечены по результатам ЭГДС у всех больных. Перфорация гигантской язвы сочеталась с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку и головку поджелудочной железы в 13 (11,7%) случаев. Кровотечение и пенетрация наблюдались у 34 (30,6%) больных. У 5 (4,5%) больных наблюдалось сочетание перфорации язвы передней стенки с кровотечением из язвы задней стенки луковицы ДПК.

Следует отметить, что подавляющее большинство больных (74,8%), у которых выявлены ОГПДЯ не проходили систематическое ежегодное эндоскопическое обследование и не получали превентивное консервативное лечение в осенне-весенний период.

С учетом характера произведенных оперативных вмешательств больные распределены на 4 группы. В первую группу вошли 53 больных, которым после гемипилорэктомии с иссечением перфоративной или кровоточащей гигантской язвы передней стенки пилорического канала и/или прошивания кровоточащих сосудов в язве задней стенки этой же локализации выполнена поперечная пилоропластика в сочетании с ваготомией. Эта операция выполнена 36 больным с перфоративными и 17 с кровоточащими ГПДЯ. В экстренном порядке оперированы 40 больных, в срочном - 7 и в плановом - 6 больных.

Вторую группу численностью 27 человек составили больные, которым выполнена продольная пилородуоденопластика (операция Финнея) в сочетании

с ваготомией при локализации прободной или кровоточащей гигантской язвы в луковице ДПК. Эта операция выполнена 20 больным с кровоточащими и 7 с перфоративными ГПДЯ. В экстренном порядке оперированы 16 больных, в срочном - 8 и в плановом - 3 больных.

Группу сравнения составили 17 больных, которым выполнены пилоробульбарная резекция или резекция 2/3 желудка при циркулярной или «трудной гигантской» язве с гастродуоденоанастомозом «конец в конец» или «конец в бок», когда иссечение ГПДЯ не представлялось возможным. Резекция выполнена 10 больным с перфоративными и 7 - с кровоточащими ГПДЯ. Экстренно оперированы 8 больных, в срочном порядке - 7 и в плановом - 2. В 6 случаях резекция выполнена по Бильрот-1, в 11 случаях - по Бильрот-П.

И в четвертую группу были включены 14 больных, которым произведены паллиативные операции: ушивание или тампонирование перфоративной язвы или прошивание кровоточащих сосудов в дне ГПДЯ. Эти операции выполнены в экстренном порядке 7 больным с перфоративными и 7- с кровоточащими ГПДЯ.

Характеристика больных с перфоративными ГПДЯ, перенесших радикальные оперативные вмешательства

Радикальные оперативные вмешательства выполнены 97 больным. По поводу прободной ГПДЯ были оперированы 53 (54,6%) больных. Из них у 5 больных перфорация язвы передней стенки пилородуоденальной области сочеталась с кровотечением из второй язвы на задней стенке.

Большинство больных - 45 (84,9%) поступили в сроки до 6 часов от момента перфорации. Ранняя госпитализация большинства больных обусловлена высокой интенсивностью боли - «кинжальная» боль в верхних отделах живота наблюдалась у 51 (96,2%) больного. Другими наиболее частыми симптомами при перфорации ГПДЯ были напряжение мышц передней брюшной стенки (98,1%), тошнота, рвота (81,1%) и вынужденное положение на боку с приведенными к животу коленями (50,9%).

Размер перфоративного отверстия не зависел от размеров язвы. Серозный перитонит обнаружен у 19 (35,8%) больных, фибринозный - у 34 (64,2%).

Характеристика больных с кровоточащими ГПДЯ, перенесших радикальные оперативные вмешательства

Из 97 больных 44 (45,4%) были оперированы по поводу язвенного кровотечения. У 31 (70,5%) больного во время ЭГДС определялись признаки состоявшегося язвенного кровотечения, у 13(29,5%)больных - продолжающееся кровотечение, из них у 5 эндоскопический гемостаз оказался неэффективным.

Подавляющее большинство больных с кровоточащими ГПДЯ (36 больных - 81,2%) поступили в первые 12 часов после появления признаков желудочно-кишечного кровотечения. При кровотечении из ГПДЯ на первый план очень быстро выходят признаки общей кровопотери. Тяжесть кровопотери оценивали на основании изучения комплекса клинических и лабораторных исследований: показателей гемодинамики, уровня содержания гемоглобина, числа эритроцитов, величины гематокрита. Больные с язвенными кровотечениями по степени его тяжести были распределены на 3 группы: легкая 18 (40,9%), средняя 21 (47,7%) и тяжелая 5 (11,4%) больных.

При поступлении больного в клинику выясняли жалобы, детально изучали язвенный анамнез, клинико-лабораторные результаты (содержание гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в периферической крови, содержание белка, его фракций и важнейших электролитов в плазме крови, динамику эозинофилии, сдвига лейкоцитарной формулы крови). Кроме этого, совместно с кафедрой общей патологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова проводилось патогистологическое исследование иссеченных краев язвенных кратеров гигантских язв.

ЭГДС выполняли всем больным с подозрением на язвенное кровотечение и при необходимости с подозрением на перфорацию язвы. Контрольные ЭГДС выполняли на 12-16-е сутки после операции. С помощью ЭГДС при язвенных кровотечениях наряду с диагностическими мероприятиями выполнялись

эндоскопический гемостаз, динамический контроль за состоянием гигантской язвы оценивая риск рецидива кровотечения.

Рентгенологическое исследование - обзорную рентгенографию органов брюшной полости (ОБП) выполняли больным с подозрением на перфорацию язвы. При отсутствии рентгенологических признаков перфорации (свободный газ в брюшной полости) исследование повторяли после ЭГДС. Рентгеноскопию и рентгенографию желудка и ДПК выполняли при подозрении на стеноз выходного отдела желудка, а также при необходимости на 12-16-е сутки после операции - оценивали форму, размеры и моторно-эвакуаторную функцию желудка, степень деформации пилородуоденальной области.

Кислотопродуцирующая функция желудка исследовалась аспирационно-титрационным методом с использованием различных стимуляторов желудочной секреции (архивный материал кафедры). Исследование выполнялось в дооперационном периоде у больных с состоявшимся кровотечением, а также через 6 месяцев и от 2 до 5 лет после операции. Базальная продукция кислоты (БПК) исследовалась в течение 60 минут при непрерывной аспирации желудочного содержимого порциями каждые 15 минут. После этого стимулировалось сокоотделение гистамином по методу А. Kay [Kay А. 1953] и рассчитывалась максимальная продукция соляной кислоты (МПК) в течение следующих 60 минут порциями каждые 15 минут.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием статистического пакета «Statistica 6», США. Статистическая достоверность различия параметрических показателей результатов исследования осуществлялась при помощи критерия Стюдента. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ± ошибка средней. Статистически достоверным считали различия, если величина возможной ошибки была меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуяедение

Результаты рентгенологического исследования и ЭГДС

ОБП выполнена 50 больным из 60, оперированных по поводу прободной ГПДЯ. У 5 больных диагноз перфорации язвы был установлен на основании клинической картины перфоративной язвы и перитонита. Еще 5 больным при неубедительной перитонеальной симптоматике выполнена диагностическая лапароскопия и установлен диагноз перфоративной ГПДЯ. Основной рентгенологический признак перфорации язвы - свободный газ под куполом диафрагмы обнаружен у 38 (63,3%) больных, а у 5 больных этот признак обнаружен на ОБП после ЭГДС. У других 3 больных диагноз перфорации язвы был установлен во время ЭГДС. Среди остальных 4 больных основанием к выполнению экстренной операции у одного больного послужили наличие язвенного дефекта при ЭГДС и клиническая картина диффузного перитонита, а 3 больным была выполнена диагностическая лапароскопия. На операции у всех четырех больных была обнаружена "прикрытая" перфорация ГПДЯ.

Рентгенологическое исследование желудка выполнено 14 больным, с состоявшимся язвенным кровотечением. У всех больных определялись рентген-признаки гастрита. Симптом язвенной "ниши" обнаружен у 12 больных.

Из 51 больного, оперированного по поводу язвенного кровотечения, источник кровотечения при ЭГДС обнаружен у 39 (77,4%) больных. У 12 (22,6%) больных источник кровотечения не установлен из-за технических трудностей (деформация пилородуоденальной области, опасность смещения сгустка и возобновления кровотечения) при продвижении эндоскопа.

Наряду с локализацией и размерами кровоточащей язвы при ЭГДС определяли активность кровотечения на основании классификации эндоскопической оценки активности кровотечения, предложенной J.A.H. Forrest (таблица 2).

Результаты кислотопродуцирующей функции желудка

С целью определения характера кислотопродуцирующей функции желудка при ОГПДЯ были оценены результаты, полученные ранее у 40 больных.

Таблица 2

Эндоскопические признаки активности кровотечения (по Forrest)

Активность кровотечения Число больных %

Продолжающееся : 20 39,2

1а -струйное артериальное 7 13,7

Ib -капельное артериальное, подсачивание крови из-под сгустка 13 25,5

Остановившееся с высокой степенью риска рецидива 20 39,2

IIa -четко видимый тромбированный сосуд в дне язвы 11 21,6 7,8

IIb -фиксированный сгусток в дне язвы 4

Ile -гематин в дне язвы 5 9,8

Остановившееся с низким риском рецидива 11 51 21,6 100

Отсутствуют признаки кровотечения, наложения фибрина в дне язвы Всего

Значения дооперационной секреции зависели от локализации язвенного поражения. БПК составила 12,9 ± 2,4 ммоль/час при локализации язвы в луковице ДПК и 7,1 ± 2,5 ммоль/час - при локализации в пилорическом канале. МПК составила 25,3 ± 1,3 ммоль/час при луковичных и 34,3±1,2 ммоль/час -при пилорических язвах. Такой характер гиперсекреции свидетельствует о преимущественном влиянии на неё парасимпатической иннервации у больных с гигантскими язвами луковицы и превалировании антрального механизма при локализации в пилорическом канале.

Анализ кислотопродуцирующей функции желудка указывает на умеренно высокие значения БПК и МПК через 6 месяцев после операции. При изучении кислотопродукции через 2 года и более лет после операции в группе обследованных с поперечной пилоропластикой отмечалось стойкое и достоверное (р<0,05) снижение показателей БПК и МПК. Такая тенденция

обусловлена нормализацией моторно-эвакуаторной функции желудка. В группе обследованных после операции Финнея не отмечено достоверных различий (р>0,05) в показателях максимальной стимулированной гистамином секреции соляной кислоты. Это связано с тем, что при выполнении данного способа дренирования желудка у больных с гигантскими язвами размер сформированного соустья превышал размер после поперечной пилоропластики и с течением времени не претерпевал особенных изменений.

Результаты патоморфологического исследования ОГПДЯ

Исследование иссеченных краев прободных ГПДЯ проведено у 11 больных.

Патоморфология краев ГПДЯ характеризуется явлениями выраженного склероза не только слизистой, но и мышечной оболочки. Наряду с этим обращает на себя внимание наличие в периульцерозном инфильтрате при ОГПДЯ лаброцитов и эозинофилов, что может свидетельствовать о присутствии в числе факторов, принимающих участие в образовании язв этих размеров, также и местных аллергических реакций.

Результаты оперативных вмешательств

При кровоточащих ГПДЯ экстренные операции (18 больных) выполнялись при первой степени активности кровотечения, срочные операции (22 больных) -при второй степени, ранние плановые операции (11 больных) - при низкой степени. При прободной язве (60 больных) оперативное лечение выполнялось всегда в экстренном порядке.

Что касается ваготомии, то выполнялась преимущественно КВ. Она выполнена 76 (78,4%) больным при органосохраняющих операциях. Двусторонняя стволовая ваготомия произведена 6 больным: 4 - (4,1%) при сохраняющих желудок операциях и 2 (2,1%) резекции желудка. Ваготомия не выполнялась 14 больным при паллиативных операциях и 15 больным, которым выполнена резекция желудка.

Нами разработана классификация ОГПДЯ (таблица 3), необходимая для выбора адекватного способа радикальной операции.

Таблица 3

Классификация ОГПДЯ

По локализации По степени распространенности рубцово-воспалительных изменений (перигастрит, перидуоденит)

А. Язвы пилорического канала А. Воспалительная инфильтрация определяется в области привратника и в препилорическом отделе желудка.

Б. Язвы передней стенки луковицы Б. Рубцово-воспалительная инфильтрация захватывает переднюю стенку луковицы и переходит на привратник

В. Язвы задней стенки луковицы В. Индуративные изменения определяются в области головки поджелудочной железы, к ней плотно фиксирована задняя стенка луковицы.

Г. «Зеркальные» язвы луковицы Г. Больших размеров звездчатый рубец на передней стенке луковицы, ригидная задняя стенка луковицы.

Д. Язвы переднебоковой или заднебоковой стенок луковицы Д. Инфильтрация распространяется на передне-боковые стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Е. «Циркулярные» язвы Е. Рубцово-воспалительные изменения могут отсутствовать.

Показанием к выполнению гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой в комбинации с ваготомией является локализация кровоточащей или прободной язвы в пилорическом канале. Гастродуоденостомия по Финнею выполнялась при локализации гигантской язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка выполнялась при циркулярных ГПДЯ, когда двенадцатиперстная кишка «разламывалась» при мобилизации в области язвы, а также при обширных язвах, когда хирург отчетливо представлял, что после иссечения язвенного дефекта в стенке кишки выполнить пластическую операцию станет невозможно.

Паллиативные операции выполнялись по жизненным показаниям больным с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом или тяжелой степенью кровопотери, а также больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Умерли 4 больных, из них 2 во время оперативного вмешательства от острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие массивной кровопотери. Таким образом, летальность после этих операций составила 28,6%.

Эффективность любой операции определяется на основании изучения ее результатов в различные сроки после выполнения, которые зависят от функционального состояния желудка (культи желудка) - моторно-эвакуаторной и секреторной функций (таблицы 4, 5 и 6).

Лучшие результаты были получены после органосохраняющих операций с ваготомией (таблицы 4, 5 и 6), так как при их выполнении происходит сохранение или максимальное щажение пилородуоденальной области. Снижение объема и травматичности вмешательства способствовало уменьшению летальности и улучшению функциональных результатов. Летальность после гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой составила 1,9% - умер 1 больной, оперированный по поводу кровоточащей ГПДЯ. После

Таблица 4

Функциональные результаты после различных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде

Осложнения Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой Гастродуодено-стомия по Финнею Резекция желудка

Демпинг-синдром 4 (7,5%) 5(18,5%) 4 (23,5%)

Антрум-гастрит, гастрит культи желудка 20 (39,2%) 12 (44,4%) 13 (76,5%)

Гастростаз 28 (52,8%) 13 (48,1%) 4 (23,5%)

Дуодено-гастральный рефлюкс 8(15,1%) 16(59,3%) 7 (41,2%)

операции Финиея летальных исходов не было. Летальность после резекции желудка составила 23,5% - умерли 2 больных, оперированных по поводу кровоточащей и 2 - по поводу прободной ГПДЯ.

Сравнительные послеоперационные результаты органосохраняющих операций свидетельствуют о том, что гемипилорэктомия с поперечной пилоро-пластикой дает лучшие функциональные результаты. Важнейшим фрагментом этой операции при прободной или кровоточащей ГПДЯ является сохранение задней полуокружности пилорического жома, что в дальнейшем обеспечивает близкую к нормальной замыкательную функцию пилорического кольца. Операция является менее травматичной, менее продолжительной по времени и более физиологичной операцией по сравнению с другими дренирующими желудок операциями. Однако, ее выполнение возможно при локализации язвы в пилорическом канале. При локализации гигантской язвы в луковице ДПК предпочтение следует отдать операции Финнея.

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения у больных с ОГПДЯ

Осложнения Гемипилорэктоми я с поперечной пилоропластикой Гастродуоде-ностомия по Финнею Резекция желудка

Рефлюкс-эзофагит 17 (33,3%) 10(37%) 2(11,8%)

Антрум-гастрит 20 (39,2%) 12 (44,4%) 13 (76,5%)

Серома п/о раны 2 (3,8%) - 2(11,8%)

Нагноение п/о раны - 1 (3,7%) -

Эвентрация пряди большого сальника - - 2(11,8%)

Абсцесс брюшной полости - - 1 (5,9%)

Госпитальная пневмония 1 (1,9%) 1 (3,7% %) 1 (5,9%)

Рецидив кровотечения 2 (3,8%) - -

Летальность 1 (1,9%) - 4 (23,5%)

Операция по Финнею позволяет хирургу иссечь гигантскую язву передней или переднебоковой стенки пилородуоденальной области в пределах неизмененных тканей, осуществить тщательную ревизию на наличие сочетанной язвы. При этом создают благоприятные условия для манипуляций на кровоточащей язве задней стенки, а также возможность сформировать в пределах здоровых тканей надежное желудочно-дуоденальное соустье. Как пилороразрушающая эта операция имеет ряд недостатков перед пилоросберегающей - поперечной пилоропластикой. При операции Финнея

Таблица 6

Характер послеоперационных функциональных нарушений в зависимости от метода операции в различные сроки

Методы операции Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой с КВ (п=22) Гастродуодепо-стомия по Финнею (п=19) Резекция желудка (п=11)

Сроки после операции Функциональные нарушения Число наблюдений, %

Через 6-8 месяцев Демпинг-синдром 1 (4,5%) 3 (15,8%) 3 (27,3%)

Гастростаз 4(18,2%) 2 (10,5%) 1 (9,1%)

Дуоденостаз 1 (4,5%) - -

От 2 до 5 лет Демпинг-синдром " 1 (5,3%) 2(18,2%)

Гастростаз 1 (4,5%) - -

Дуоденостаз - - -

Рецидив язвы 1 (4,5%) 1 (5,3%) -

утрачивается замыкательная функция пилорического жома. Как следствие этого нарушается механизм порционного опорожнения желудка, возникает дуоденогастральньш рефлюкс, что может явиться причиной раннего анастомозита, дисплазии эпителия в области соустья и рецидива язвы. Широкое гастродуоденальное соустье может привести к развитию демпинг-синдрома. В этой связи показания к выполнению операции Финнея ограничиваются локализацией перфоративной или кровоточащей язвы в луковице ДПК, когда выполнение менее травматичной операции - поперечной пилоропластики становится невозможным.

«Простое» прошивание сосудов в дне язвы гигантских размеров чревато рецидивом кровотечения. Дополнительные манипуляции на кровоточащей ГПДЯ при ее локализации на задней стенке - закрытие язвенного кратера сдвинутой слизистой оболочкой с подслизистым слоем или «экстериоризация» язвы являются профилактикой рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, а также профилактикой рецидива язвы.

Качество жизни больных с ОГПДЯ в сроки от 2 до 5 лет после операций оценивали по классификации Н.Ч^юк. После органосохраняющих операций в сроки от 2 до 5 лет, отличные и хорошие результаты получены у 33 (80,5%) больных, после резекции желудка - у 7 (63,6%) больных.

Таким образом, результаты хирургического лечения ОГПДЯ определяются правильным выбором способа операции в пилородуоденальной области в зависимости от локализации язвы и степени выраженности перивисцерита (перигастрита, перидуоденита).

ВЫВОДЫ

1. Кислотопродуцирующая функция желудка при ОГПДЯ находится в зависимости от локализации язвы в пилородуоденальной области. При расположении язвы в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродукция характеризуется максимальным напряжением преимущественно в первую фазу желудочной секреции (БПК - 12,9±2,4, МПК - 25,3±1,Эммоль/час) и осуществляется по гиперреактивному типу. При расположении язвы в пилорическом канале кислотопродукция характеризуется умеренно высокими показателями базальной продукции кислоты (БПК - 7,1±2,5ммоль/час) и высокими - стимулированной (МПК - 34,3±1,2ммоль/час), что обуславливает целесообразность применения устраняющей гастростаз дренирующей желудок операции в сочетании с ваготомией.

2. При локализации кровоточащих или перфоративных ГПДЯ в пилорическом канале с наличием в этой области рубцово-воспалительных периульцерозных тканей лучшие функциональные результаты получены после гемипилорэктомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой в сочетании с КВ (отличные и хорошие результаты - 86,4%).

3. При локализации кровоточащих или перфоративных ГПДЯ дистальнее пилорического канала с распространением рубцово-воспалительных изменений в области луковицы двенадцатиперстной кишки (перидуоденит) выполнение гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой становится технически сложным. При данной локализации ОГПДЯ благоприятные функциональные результаты получены после гастродуоденостомии по Финнею (отличные и хорошие результаты - 73,7%), при которой обеспечивается лучшая ревизия пилородуоденальной области.

4. При наличии обширного и глубокого кратера кровоточащей язвы, пенетрирующего в поджелудочную железу необходимо выполнять экстериоризацию язвы - выведение ее за пределы двенадцатиперстной кишки и заднюю дуоденопластику (рецидив кровотечения в послеоперационном периоде

не наблюдался). Оставление гигантской язвы в просвете кишки может стать причиной рецидива кровотечения (рецидив наблюдался в 13,7% случаях).

5. При циркулярной форме ОГПДЯ выполнение органосохраняющих операций не представляется возможным и в этой связи выполняется резекция желудка, которая должна рассматриваться как вынужденная операция.

6. Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой, при которой частично сохраняется привратник, дает лучшие функциональные результаты (отличные и хорошие результаты - 86,4%), чем разрушающая привратник операция - гастродуоденостомия по Финнею (отличные и хорошие результаты -73,7%). Резекция желудка по послеоперационным функциональным результатам (отличные и хорошие результаты - 63,6%) уступает сохраняющим желудок операциям с ваготомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике ОГПДЯ следует придавать значение степени выраженности перивисцерита (перигастрита, перидуоденита), обнаруживаемого при выполнении оперативного вмешательства.

2. Предложенная классификация ОГПДЯ, в которой учитываются размеры язвенного дефекта, его локализация и выраженность рубцово-инфильтративных изменений в пилородуоденальной области позволяет избрать оптимальный способ сохраняющей желудок операции с ваготомией или резекции желудка.

3. Тщательное выделение пилородуоденальной области, отделение рубцово-воспалительных напластований позволяет обеспечить выбор способа дренирующей желудок операции (частично сберегающей привратник пилоропластики или разрушающей привратник гастродуоденостомии).

4. При выполнении гастродуоденостомии по Финнею при наличии перивисцерита показана мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, необходимая для устранения натяжения по линии наложенных швов.

5. После прошивания кровоточащих сосудов гигантской язвы задней стенки луковицы необходимо укрыть кратер язвы сдвинутыми подслизистой основой и слизистой оболочкой, что является профилактикой рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.

6. Целесообразно завершать сохраняющую желудок операцию проведением назодуоденального зонда для энтерального питания в ближайшем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.И. Чернооков, В.Н. Горбунов, Е.В. Столярчук, Г.А. Уржумцева, Э.Ш.Нагиев «Хирургическое лечение осложненных гигантских пилородуоденальных язв» // III Конгресс Московских Хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 2009, с. 236-237.

2. В.Н. Горбунов, Э.Ш. Нагиев, Е.В. Столярчук «Осложненные гигантские пилородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение (обзор литературы)» // Ж. «Вестник хирургической гастроэнтерологии», 2009, №3, с. 63-68.

3. Е.В. Столярчук, Э.Ш. Нагиев, В.Н. Горбунов «Кислотопродуцирующая функция желудка у больных с осложненными гигантскими пилородуоденальными язвами» // Сборник материалов XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», М, РУДН, 2010, № 478, с. 178179.

4. А.И. Чернооков, В.Н. Горбунов, Е.В. Столярчук, Э.Ш. Нагиев, В.Ш. Рамишвили «Выбор способа операции при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах» // Ж. «Вестник хирургической гастроэнтерологии», 2011, № 2, с.31-35.

Заказ № 77-ПУ01/2012 Подписано в печать 26.01.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru