Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ваготомия в лечении больных с осложненными язвенными поражениями желудка

ил

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

НАУМОВ ЕОРИС АНАТОЛЬЕВИЧ

ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1994г.

/

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант - лауреат Государственной премии СССР, член-корр.РАИН, доктор медицинских наук, профессор Г.М.Соловьев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.М. Кузин

Доктор медицинских наук, профессор Э.В. Луцевич

Доктор медицинских наук, И.Н. Белов

Ведущее учреждение - Московский городской научно-исследовательский институт скорой помоии им.Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится "!$' Р/_^1994 года на заседании Специализированного Совета (Д.074.05.09) при Московской медицинской академии им .И.М.Сеченова (119881, Москва, уп.Б.Пироговская 2/6). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.Б.Богуславская

1. ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование оперативных вмеиательств у больных с пепти-ческими язвами продолжается на протяжении многих десятилетий.

В изучении этой проблемы принимали участие многие выдающиется анатомы, физиологи и хирурги XX столетия - И.П.Павлов, Б.П.Бабкин, С.С.Юдин, Б.С.Розанов, М.И.Кузин, В.С.Маят, А.А.Шалимов, Ю.М.Пан-цирев, J.S.Edkins, W.B.Cannon, С.А.Т.Billroth, L.Rydygier, А.Ех-ner, E.Bircher, A.Latarjet,' R.S.Jackson, G.A.G.Mitchell, E.D.McCrea, L.R.Dragstedt, C.Franksson, E.L.Woodward, D.A.Farmer, R.H.Smithwick, L.T.Palumbo, C.A.Griffith, H.W.Bürge, F.Holle, W.Hart, G.Grassi, E.Amdrup, H.N.Harkins, D.Johnston, J.L. Herrington, J.L. Sawyers, L.M.Nyhus, T.V.Taylor и многие другие. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хирургическое лечение язвенных поражений желудка, особенно в экстренных ситуациях, продолжает оставаться актуальным и в настоящее время.

Язвенная болезнь желудка встречается у 3%-5% населения и поражает, в основном, лиц наиболее трудоспособного возраста (J.Ru-dick, 1977; M.W.Mulholland и H.Т.Debas, 1987; P.H.Jordan и C.Morrow, 1988).

Несмотря на современные достижения лекарственного лечения (применение антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы в обкладочных клетках, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка) частота тяжелых, угрожающих жизни осложнений язвенной болезни желудка (кровотечение, перфорация язвы) не снижается в течение последнего десятилетия (J.L. Herrington и J.L.Sawyers, 1987; F.R.Woodward, 1987; P.H.Jordan,1991).

Лечение больных с пептическими язвами является актуальной не

только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Если представить распространенность язвенной болезни и затраты на лечение, которые в Испании, например, составляют около 1 млдр. долларов в год, то можно предположить, какие экономические потери от заболевания будут во многих странах мира (J.Dobrilla, 1989).

Большинство клиницистов ведущим в развитии язв желудка считают нарушение нейро-гуморальной регуляции привратника, которое приводит к возникновению патологического дуодено-гастрального рефлюк-са и гастрита, снижению регенераторных возможностей слизистой оболочки желудка и сопровождается агрессивным воздействием на нее соляной кислоты и пепсина.

Однако, исследования проведенные в последние годы подчеркивают важное значение кислотно-пептического фактора в возникновении желудочных язв ( И.В. Климинский и соавт. 1985; Н.М.Кузин, 1987; K.G.Wormsley, 1988; I.M.Modlin, 1990)

D.Johnston (1990) считает, что показатели желудочной секреции у больных с желудочными язвами I типа, учитывая влияние дуодено-гастрального рефлюкса, повышенную обратную диффузию ионов в слизистой оболочке желудка, возраст, пол, массу тела могут превышать нормальные величины.

Основываясь на современных представлениях патогенеза язвенной болезни желудка можно заключить, что оперативное вмешательство у этих больных должно преследовать следующие задачи:

1) снижение секреции соляной кислоты и пепсина, т.е. восстановление естественного баланса между агрессивными и протективными факторами желудка;

2) сохранение моторной активности антрального отдела желудка и привратника для поддержания нормальной и ритмичной эвакуации же-

лудочного содержимого и предотвращение патологического дуоде-но-гастрапыюго рефлюкса;

3) иссечение язвы для гистологического исследования с целью исключения малигнизации язвы или первично-язвенной формы рака;

4) сохранение резервуарной способности желудка:

5) сохранение желудка как органа, оказывающего влияние на другие важные физиологические функции ( кроветворение, регуляция метаболизма, эндокринная функция);

6) предотвращение развития рака в отдаленные сроки после операции;

7) предупреждение функциональных нарушений после вмешательств ;

8) экстренные операции должны быть технически простыми, не продолжительными по -времени выполнения и не сопровождаться высокой послеоперационной летальностью.

В настоящее время резекция желудка в различных модификациях является общепризнанной операцией в экстренной хирургии у больных с желудочными язвами.

Однако, резекция желудка на фоне активного язвенного процесса, осложненного кровотечением или перфорацией язвы, особенно при "высоких" и "гигантских" язвах, воспалительной инфильтрации вокруг язвы, нередко пенетрирующей в соседние анатомические образования (малый сальник, поджелудочную железу, печень, забрюшинное пространство) не только технически трудно выполнима, но сопровождается высокой летальностью, которая значительно возрастает с увеличением обьема удаляемого органа (Э.Н.Ванцян и соавт., 1982; В.В.Вахидов и соавт., 1990; Н.О.Николаев, 1990; S.Gustavsson и соавт., 1987; H.E.Jensen, 1987).

Многие исследования свидетельствуют о том, что несмотря на

небольшую частоту рецидивов язв в отдаленном периоде (менее 3%), у 6-10% пациентов развиваются различные тяжелые постгастрорезекцион-ные синдромы, иногда требующие повторных сложных реконструктивных вмешательств, а спустя 20 лет после операции возрастает частота развития рака в культе желудка (А.А.Шалимов и В.Ф.Саенко, 1972; Г.Д.Вилявин и Б.А.Бердов, 1975; F.L.Bushkin и E.R.Woodward, 1976; H.D.Becker и W.F.Caspary, 1980; A.B.Fischer и соавт., 1983).

Неудовлетворенность хирургов резекцией желудка у больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, способствовало внедрению других методов оперативных вмешательств, в частности, различных вариантов ваготомии с иссечением язвы.

Применение стволовой или селективной ваготомии в сочетании с пиоропластикой и иссечением язвы у больных с осложненными желудочными язвами следует признать малооправданным вмешательством ввиду значительного увеличения патологического дуодено-гастрально-го рефлюкса и возможности развития выраженнных эвакуаторных и функциональных нарушений после операции.

В настоящее время проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы является физиологически более обоснованным вмешательством у больных с желудочными язвами:

1) операция снижает секреторную активность париетальных и главных клеток, восстанавливая естественный баланс между агрессивными и протективными факторами желудка, причем сохранение незначительной секреции соляной кислоты после операции способствует поддержанию нормальных процессов пищеварения;

2) проксимальная желудочная ваготомия не изменяет моторную активность антралыюго отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает ритмичное поступление желудочного содержимого в кишку и сопровождается снижением патологического ду-

одено-гастрального рефлюкса;

3) операция восстанавливает защитные свойства слизистой оболочки желудка, что на фоне уменьшения дуодено-гастрального рефлюкса препятствует прогрессированию гастрита и является профилактикой возникновения рака в отдаленном периоде после вмешательства;

4) после операции желудок продолжает осуществлять другие важные Физиологические Функции, а сохранение парасимпатической иннервации печени, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, на фоне ритмичной эвакуаторной деятельности желудка препятствует развитию Функциональных нарушений;

5) иссечение язвы при выполнении операции позволяет произвести тщательное гистологическое исследование удаленного препарата, исключить малигннзацию язвы или первично-язвенную форму рака, а в экстренных ситуациях является окончательной остановкой кровотечения, профилактикой рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде или устранением источника перитонита, вызванного перфорацией язвы.

Несмотря на очевидные преимущества проксимальной желудочной ваготомии перед другими оперативными вмешательствами, эта операция не находит широкого применения в экстренной хирургии больных с желудочными язвами, что объясняется несколькими причинами;

1) проксимальная желудочная ваготомия является технически сложным вмешательством и отличается большой продолжительностью выполнения, что не отвечает принципам экстренных операций;

2) частая воспалительная инфильтрация язвами печеночно-желу-дочной связки создает значительные технические трудности при ске-летировании малой кривизны желудка и нередко является противопоказанием к выполнению операции из-за возможности повреждения нервов ЬаЪаг^е!:;

- б -

3) при некоторых анатомических особенностях парасимпатаческой иннервации желудка распространенная техника проксимальной желудочной ваготомии может сопровождаться повреждением главных желудочных нервов малой кривизны или неполной ваготомией париетальных клеток кардио-фундалыюго отдела желудка;

4) скедотирование напой кривизны из-за особенностей кровоснабжения этого отдела может сопровождаться развитием некроза и перфорацией стенки стенки желудка в ранние сроки после операции;

5) разрушение связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода и скелетирование абдоминального отдела пищевода при выполнении операции создает угрозу развития эзофагита, что, по мнению некоторых авторов, требует применения фундопликации, которая не только усложняет основную операцию, но и значительно увеличивает продолжительность хирургического вмешательства;

6) нарушение кровоснабжения малой кривизны желудка после операции может быть одной из причин рецидива язв в отдаленном периоде.

Применению проксимальной желудочной ваготомии в лечении больных с желудочными язвами посвящены лишь единичные исследования (С.Müller и S.Martinoli,1985; J.Johnston, 1990).

Более того, в литературе продолжается обсуждение тактики хирургического лечения у больных с кровоточащими желудочными язвами, не определены сроки выполнения радикальных оперативных вмешательств у больных с перфоративными желудочными язвами, осложненными перитонитом, продолжается дискуссия о применении варианта дренирующей желудок операции у больных с пипорическими и препилорическини язвами желудка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с осложнен-

ными язвенными поражениями желудка при использовании в клинической практике усовершенствованных вариантов ваготомии с иссечением язвы.

Задачи исследования:

1) На основании анатомических исследований разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику варианты стволовой, селективной и проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы в лечении больных с язвенными поражениями желудка.

2) Предложить наиболее оптимальный вариант проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы в лечении больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы.

3) Определить тактику хирургического лечения на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных с желудочными язвами и уточнить показания к выполнению экстренных и срочных оперативных вмешательств.

4) Обосновать применение радикальных хирургических вмешательств у больных с перфоративными желудочными язвами, осложненными перитонитом, используя в комплексном послеоперационном лечении перитонита метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости.

5) Разработать и внедрить в клиническую практику поперечную пилоропластику с реконструкцией привратника у больных с желудочными язвами III типа при сочетании с вариантом проксимальной желудочной ваготомии - передней серомиотомией тепа и кардио-фундально-го отдела желудка, задней стволовой или задней селективной вагото-мией и иссечением язвы.

6) Использовать переднюю серомиотомию тела и кардио-фундаль-ного отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и

ушиванием острых эрозий у больных с продолжающимся кровотечением из острых эрозий желудка.

7) Изучить операционные осложнения и ближайшие клинические результаты вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с осложненными желудочными язвами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Усовершенствованные варианты проксимальной желудочной ваготомии - передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ва-готомией и иссечением язвы являются операциями выбора в экстренной хирургии больных с язвенными поражениями желудка.

2) Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваго-томией, иссечением язвы и поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника является наиболее обоснованным вмеиательством у больных с желудочными язвами XII типа, осложненными кровотечением или перфорацией язвы.

3) Активная хирургическая тактика, основанная на прогнозировании рецидива кровотечения позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с язвенными поражениями желудка, осложненными кровотечением.

4) Комплексный метод лечения распространенного перитонита, основанный на пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости в послеоперационном периоде позволяет расширить показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств и улучшить результаты лечения этих больных.

5) Применение вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы в экстренной хирургии больных с желудочными язвами позволило снизить число операционных осложнений, летальных ис-

ходов и значительно улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в клинической практике использованы усовершенствованные варианты ваготомии - комбинированная стволовая ваготомия, расширенная комбинированная селективная ваготомия, расширенная комбинированная проксимальная желудочная ваготомия, передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомии и иссечением язвы в экстренной хирургии больных с язвенными поражениями желудка.

По результатам исследования на основании решения патентной экспертизы ВНИИГПЭ получено 2 авторских свидетельства по способам печения язвенной болезни (N1556663 от 15.12.1989г. и N1560121 от 03.01.1991Г).

Впервые у больных с желудочными язвами III типа, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, применена поперечная пилороп-ластика с реконструкцией привратника при сочетании с вариантами проксимальной желудочной ваготомии и иссечением язвы.

Разработаны показания к хирургическим вмешательствам у больных с кровоточащими желудочными язвами, основанные на вероятности рецидива кровотечения не только при эндоскопических признаках активности кровотечения, но и клинической картине интенсивности кровотечения, динамики кровотечения и особенностей больного.

Впервые у больных с перфорагивными желудочными язвами, осложненными распространенным перитонитом обосновано выполнение вари-

антов проксимальной желудочной ваготомни с иссечением язвы, используя в комплексном послеоперационном лечении перитонита метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости.

Впервые в хирургическом лечении у больных с острыми эрозиями желудка, осложненными продолжающимся кровотечением применен вариант проксимальной желудочной ваготомии - передняя серомиотомня тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и ушиванием эрозий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Применение у больных с язвенными поражениями желудка усовершенствованных вариантов ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника, при необходимости выполнения . дренирующей желудок операции, в экстренной хирургии позволило значительно снизить послеоперационную летальность и улучшить функциональные результаты хирургических вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ. Предложенные усовершенствованные варианты проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с язвенными поражениями желудка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, внедрены в практику клиники хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, городской клинической больницы N7 г.Москвы.

Материалы исследований и основные положенния работы используются при чтении пекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с врачами-хирургами и студентами на кафедре хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, 1991г., 1992г., 1993г.), съезде хирургов Казахстана,(Алма-Ата, 1991г.), заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1993г.)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 18 - в центральной медицинской печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских паук состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текст изложен на 315 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами и 38 рисунками.

Список литературы включает 102 отечественных и 408 зарубежных публикаций.

Разрабатываемая тема относится к проблеме союзного значения N21.03 "Неотложная хирургия" и плановой теме НИР Московской медицинской академии им.и.М.Сеченова "Разработка новых и модифицированных вариантов органосохраняющих операций при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости с изучением их результатов", номер госрегистраиии 01910039999 и является Фрагментом плановой темы кафедры хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для обоснования различных вариантов ваготомии проведены анатомические исследования на 33 трупах, выполненных на кафедре топографической анатомии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова под руководством проф.П.А.Романов а.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 180 больных с язвенными поражениями желудка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы , которым в клинике кафедры хирургических болезней N2 II-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова за период с 1986 по 1993 гг. выполнены различные оперативные вмешательства (табл.1).

Локализацию желудочных язв оценивали по видоизмененной классификации H.D.Johnson и соавт. (1964) (табл.2).

С.Muller и соавт. (1987) показали, что дуоденальные язвы, располагающиеся менее О,5 см от привратника, оказывают такое же патологическое воздействие на привратник, как и язвы пилорического канала желудка и сопровождаются развитием одинаковых морфолоричес-ких изменений в стенке антрального отдела желудка.

Желудочные язвы I типа наблюдали у 55 больных, II типа - у 14 больных и III типа - у 96 больных.

Большинство пациентов были зрелого, наиболее трудоспособного возраста, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования методов лечения этого заболевания.

Средняя длительность заболевания составляла для больных с желудочными язвами I типа 12_+.6,2 лет, II типа - 1б_+.4,1 лет, III типа - 14_+.5,б пет.

Наиболее часто показанием к операции у больных с желудочными

Таблица 1.

Характер оперативных вмешательств у больных с язвенными поражениями желудка

Операция

Число больных (%)

Паллиативные хирургические вмешательства

Резекция жепудка

Варианты стволовой или селективной ваготомии, лилоролластика, иссечение язвы

Варианты проксимальной желудочной ваготомии, иссечение язвы

41 (27,7)

18 (10,0)

10 (5,6)

111 (61,7)

Итого

180 (100,0)

Таблица 2

Клинико-анатомическая характеристика желудочных язв

Локализация, тип язвы

Анатомическая характеристика

Язвы жепудка (тип I)

Язвы пилорического отдела (тип III)

Язвы в желудке, располагающиеся проксимальнее 2 см от привратника Язвы в пилорическом канале и язвы желудка или двенадцатиперстной киики, располагающиеся менее 0,5 см от привратника

Язвы препилорического отдела (тип III)

Язвы, располагающиеся на расстоянии 0,5 - 2 см от привратника

Комбинированные язвы (тип II)

Язва или постъязвенный рубец, располагающиеся в двенадцатиперстной кишке на расстоянии 0,5 см от привратника; язва или постъязвенный рубец в пилорическом ипи препилорическом отделе, сочетающиеся с язвой желудка

язвами I типа было кровотечение, у больных с желудочными язвами III типа - перфорация язвы.

У больных с желудочными язвапч II типа кровотечение или перфорация желудочной язвы нередко сочетались с формированием стеноза в пилоро-дуоденальном отделе,т.е. в проекции локализации первичной язвы.

У 46 (27,9%) больных наблюдали пенетрацию язв в соседние анатомические образования.

Наиболее частая область пенетрации язв - малый сальник, поджелудочная железа и печень (соответственно 32, 12 и 2 больных).

Нередкая пенетрация желудочных язв в соседние анатомические образования подтверждает мнение многих хирургов о технической сложности резекции желудка у больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы .

У 24 (43,6%) больных с желудочными язвами I типа язвы локализовались в средней или верхней части желудка.

При выполнении оперативных вмешательств у 21 (12,7%) больного наблюдали "гигантские" желудочные язвы (более 3 см). Выбор метода операции у этих больных имеет важное значение в экстренной хирургии.

Паллиативные вмешательства выполняли у больных, которым было невозможно произвести радикальную операцию из-за тяжелых сопутст -вуюыих заболеваний.

Преобладающей операцией в экстренном лечении больных с желудочными язвами была передняя серомиотомия тела и кардио-фундально-го отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией и иссечением язвы.

У больных с желудочными язвами III и II типов (при сочетании язвы желудка с язвой пилорического канала или препилорического

отдела желудка) варианты проксимальной желудочной ваготомии выполняли с сочетании с пипороппастикой и иссечением язвы (табл.3).

Таблица 3

Характер дренирующих желудок операций у больных с желудочными язвами при сочетании с различными вариантами ваготомии

Вариант дренирующей Число больных (%)

желудок операции

1. Не1пеке-М1си11сг 2 (2,7)

2. Ногэ1еу 4 (5,4)

3. Пппеу 5 (6,8)

4. ^Ьои1еу 1 (1,3)

5. аис5с1-Лап)с:1.п 9 (12,2)

б. Аиз-Ь-Но11е 41 (55,4)

7. МаП;1п-Вигс1еп 12 (16,2)

Итого 74 (100,0)

Наиюболее часто использовали поперечную пилоропластику в различных модификациях с реконструкцией привратника.

Методы исследования. Все поступившие больные подвергнуты комплексному клиническому обследованию по общепринятой схеме с использованием традиционных лабораторных и рентгенологических методов.

Больным с желудочным кровотечением после поступления в клинику выполняли гастроинтестинальное исследование эндоскопами различных типов (GIi'-K2, GIF-D4, GIF-P2) фирмы "Olympus" (Япония), определяли локализацию язвы в желудке и оценивали активность кровотечения.

При отсутствии рентгенологических признаков свободного газа в брюиной полости у больных с подозрением на перфоративную язву желудка дополнительно выполняли эзофагогастродуоденоскопию с введением воздуха в желудок и повторную обзорную рентгенографию, что позволяло у большинства больных уточнить диагноз.

У больных с клинической картиной перитонита и отсутствием язвенного анамнеза для уточнения источника перитонита производили лапароскопию операционным лапароскопом фирмы "Storz" (Германия).

Для контроля полноты ваготомии больным на 14-16 день после операции выполняли инсулиновый тест, модифицированный тест "мнимого" кормления и тест прекращения защелачивания мочи после приема пищи.

Инсулиновый тест производили по методике F.Hollander (1946).

Тест считали выполненным правильно при снижени уровня сахара в крови на 30 минуте после введения инсулина ниже 50 мг% (2,3 ммоль/л).

В качестве стимулятора при выполнении модифицированного теста "мнимого" кормления использовали завтрак, состоящий из сосиски с хлебом, которые больной прожевывал, но не глотал. Стимулированную секрецию изучали в течение 2 часов (A.C.Athow, 1983).

Для оценки функционального состояния железистого аппарата слизистой оболочки желудка после операции выполняли максимальный гистаминовый тест по методике A.W.Kay (1953).

В каждой 15-минутной порции желудочного сока до и после

стимуляции инсулином, гистамином и "мнимым" завтраком определяли объем секреции, концентрацию соляной кислоты и общую кислотность. Титрацига проводили при помощи рН-метра до pH 7.

Вычисляли дебит соляной кислоты (ммопь/час), что наиболее полно отражает состояние кислотообразующей функции желудка в ба-зальном секрете (базальная продукция кислоты) и после стимуляции (максимальная продукция кислоты).

Дополнительно рассчитывали пиковую продукцию кислоты путем удвоения суммы двух последовательных 15-минутных порций с наибольшими показателями секреции.

Кроме тестов по исследованию желудочной секреции для оценки полноты ваготомии использовали тест прекращения защелачивания мочи после приема пиши.

A.Ahmad (1986)'установил, что у добровольцев и больных с пеп-тической язвой после еды наблюдается физиологическая мелочная реакция мочи с разницей средних величин pH до и после еды 2,86.

После ваготомии наблюдалась кислая pH исследованной мочи, разница средних показателей pH до и после еды составляла 0,687.

При "неполной" ваготомии моча после еды имела цепочную реакцию.

Тест значительно легча переносится больными, технически прост, не обладает негативными последствиями инсулинового теста, при выполнении которого возможны нарушения ритма сердца, гипогли-кемическая кома, инфаркт миокарда и смерть (G.А.Decker и J.A.My-burgh, 1969; R.S.Read и J.E.Doherty, 1970).

Моторно-эвакуаторную деятельность желудка после различных вариантов ваготомии оценивали по результатам рентгеноскопии, серийной рентгенографии и ультразвукового исследования.

Использовали ультразвуковой сканнер реального времени серой

шкалы Фирмы "Aloka"- SSD 250 (Япония) с линейным датчиком 3,5 мгц.

Исследование осуществляли после приема стандартного завтрака, состоящего из манной каши, хлеба и 250 мл. чая с добавлением 2 десертных ложек рисовых зерен, на спине и правом боку с умеренной компрессией по ¡¿етодике L.Bolondi и соавг. (1985).

Исследование выполняли после приема пищи с последующим интервалом в 30 минут и заканчивали после полного опорожнения желудка.

В качестве ориентации для определения антралыюго отдела желудка использовали локализацию аорты и верхней мезентериалыюй вены, что позволяло определить продольный и поперечный диаметр антралыюго отдела желудка.

Визуально оценивали характер антральной перистальтики (про-пульсивные сокращения, дробление и ретроперистальтические сокращения ), сокращения привратника и начального отдела двенадцатиперстной кишки, а также выраженность дуодено-гастрального рефлкжса.

У здоровых добровольцев опорожнение желудка осуществлялось в течение 248 _+ .39 минут (L.Bolondi и соавт. (1985).

Метод не имеет противопоказаний к исследованию и является Физиологически наиболее обоснованным в изучении моторной активности желудка , что в сочетании с рентгенологическим исследованием позволяет достоверно оценить нарушения эвакуации из желудка у больных после различных вариантов взготомии.

Математическая и статистическая обработка результатов исследований, построение графиков и редактирование текстового материала проводилась на компьютере IBM PC AT с использованием программ "Doctor", "Harvard" и "Лексикон".

2.2. КЛШШКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ВАГОТОМИИ

Для улучшения результатов хирургического лечения больных с язвенными поражениями желудка на основании анатомических исследований разработаны и использованы в клинической практике некоторые усовершенствованные варианты ваготомии с иссечением язвы.

Нами предложен доступ к заднему блуждающему нерву, который имеет важное значение при выполнении стволовой, селективной и некоторых вариантах проксимальной'желудочной ваготомии.

Хирургический доступ к заднему блуждающему нерву

Доступ к заднему блуждающему нерву осуществляем через отверстие в бессосудистом участке печеночно-желудочной связки над хвостатой долей печени, диаметром 4-5 см, при этом легко обнажается ножка диафрагмы и боковая поверхность пищевода.

Далее указательным пальцем левой руки определяем желудочно-поджелудочную связку и путем смещения связки вниз и вправо, идентифицируем чревную ветвь,после натяжения которой отчетливо выявляется основной ствол заднего блуждающего нерва.

Предложенный доступ обеспечивает простую технику пересечения заднего блуждающего нерва или его пищеводных и желудочных ветвей при выполнении задней селективной ваготомии, исключает повреждение пищевода, селезенки и позволяет сохранить пищеводно-диафрагмаль-ную связку.

Комбинированная стволовая ваготомия

Для достижения адекватной парасимпатической денервации жепуд-

ка после двухсторонней стволовой ваготонии (пересечение заднего блуждающего нерва осуществляли из предложеного нами доступа) дополнительно производили серомиотомию кардио-Фундального отдела желудка, пересекая парасимпатические нервы, которые проходят внутримышечно с пищевода на желудок и нервы, проходящие в диафрагмаль-но-желудочной связке и иннервирующие Фундальный отдел желудка.

Расширенная комбинированная селективная ваготомия

При выполнении селективной ваготомии (заднюю селективную ва-готомию производили из предложенного нами доступа), кроме серомио-томии кардио-фундального отдела передней стенки желудка, обязательно осуществляли мобилизацию большой кривизны желудка на протяжении 6 см, отступя на 3-4 см от привратника, пересекая веточки парасимпатического нерва большой кривизны желудка (п.Вг!ггх), который является продолжением чревной ветви заднего блуждающего нерва.

Расширенная комбинированная проксимальная желудочная ваготомия

С целью сохранения кровоснабжения малой кривизны желудка и исключения возможности повреждения нервов Ьага^е! при некоторых вариантах его расположения на желудке в клинике использовали новый вариант проксимальной желудочной ваготомии.

После лапаротомии выполняем скелетирование большой кривизны желудка, проксимальнее привратника на 3-4 см, на протяжении б см.

Далее, на 3-4 см выше угла желудка производим рассечение серозной оболочки и мышц желудка в дисталыюм направлении на расстоянии 2 см от края малой кривизны желудка по передней и задней стенке до антрального отдела желудка. Затем рассекаем серозную оболочку по предполагаемой гистологической границе тела и антрального отдела желудка,пересекая 2 проксимальные ветви гусиной папы нервов Latarjet.

Рассеченуга серозную оболочку и мышцы желудка ушиваем непрерывным вворачивающимся швом.

Выполняем скелетирование малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода на протяжении 5-6 см выше произведеных разрезов стенки желудка.

Малую кривизну дополнительно ушиваем отдельными серозно-мы-шечными швами. ;

При необходимости выполняем фундопликацию по Nissen в модификации Rosetti.

Отрицательной стороной операции является разрушение связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода и значительные трудности скелетирования малой кривизны при пенетрации язв желудка в малый сальник.

Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией

Нами разработан и использован в клинической практике усовершенствованный способ варианта проксимальной желудочной ваготомии, предложенный T.V.Taylor - передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией.

После лапаротомии пересекаем задний блуждающий нерв из предложенного нами доступа.

Проведение этого этапа в начале операции значительно увеличивает подвижность желудка и облегчает выполнение передней серомио-томии тела и кардио-фундального отдела желудка.

Все крупные сосуды на передней стенке желудка вдоль малой кривизны по линии разреза прошиваем атравматической иглой мерсил-ком и перевязываем. Производим рассечение серозной оболочки и мышц в области угла желудка, на расстоянии 2 см от края малой кривизны. Сосудистыми ножницами разделяем мышцы и слизистый слой желудка и в проксамильном направлении выполняем рассечение серозной оболочки и мышц тела и кардио-фундального отдела желудка до коротких желудочных артерий.

Отдельно нерв Нагк1пэ не выделяем.

С целью пересечения возвратных ветвей нерва Latarje't дополнительно на границе тела и антрального отдела желудка, на расстоянии 5 см от привратника в поперечном направлении рассекаем серозную оболочку желудка, что повышает адекватность парасимпатической де-нервации обкладочных клеток.

Рассеченную серозную оболочку и мышцы желудка ушиваем вворачивающим швом на атравматической игле с целью предотвращения регенерации ветвей блуждающих нервов.

Передняя серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней селективной ваготомией

Пересечение заднего ствола блуждающего нерва, играющего важную роль в физиологии желудочно-кишеного тракта ,при сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка следует признать отрицательной стороной вмешательства.

Нами разработана усовершенствованная операция - передняя серомиотомия тела и кардио-фундапьного отдела желудка в сочетании с задней селективной ваготомией.

После верхней срединной лапаротомии выполняем заднюю селективную ваготомию из предложенного нами доступа.

При необходимости пересекаем желудочные ветви, отходящие от чревной ветви.

Редко чревная ветвь отходит от основного ствола заднего блуждающего нерва на уровне диафрагмы и лежит на ее правой ножке, что может быть расценено как второй ствол блуждающего нерва. Знание этого анатомического варианта позволяет избежать диагностической ошибки и правильно выполнить заднюю селективную ваготомию путем пересечения желудочных ветвей сразу же под диафрагмой, ниже чревной ветви, что обеспечивает полноту денервации задней стенки желудка и сохраняет парасимпатическую иннервацию других органов брюшной полости.

Далее выполняем переднюю серомиотомию тела и кардио-фундаль-ного отдела желудка с рассечением серозной оболочки на границе тела и антрального отдела желудка по описанной выше методике.

Дополнительно мобилизуем большую кривизну желудка на протяжении б см, отступя от привратника на 3-4 см, сохраняя правую желу-дочно-сальниковую артерию.

Дефект в желудочно-ободочной связке восстанавливаем непрерывным швом.

Операции сохраняют физиологические преимущества проксимальной желудочной ваготомии и лишены некоторых ее недостатков:

1) вмешательства снижают секреторную активность париетальных и главных клеток желудка, восстанавливая естественный баланс между агрессивными и протективными факторами, причем умеренная секреция

соляной кислоты после операции способствует поддержанию нормальных процессов пищеварения;

2) варианты проксимальной желудочной ваготомии сохраняют моторную активность антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной киыки, что обеспечивает ритмичное поступление желудочного содержимого в кишку и сопровождается снижением патологического дуодено-гастрального рефлюкса;

3) операции восстанавливают защитные свойства слизистой оболочки желудка, что на фоне уменьшения дуодено-гастрального рефлюкса препятствует прогрессированию гастрита и является профилактикой возникновения рака в отдаленном периоде после вмешательства;

4) после операций желудок продолжает осуществлять другие важные физиологические функции (кроветворение, регуляция метаболизма, эндокринная функция), а сохранение парасимпатической иннервации печени, тонкой и толстой кишок, поджелудочной железы на фоне ритмичной эвакуаторной деятельности желудка препятствует развитию функциональных нарушений;

5) при выполнении операций без технических трудностей удается произвести иссечение язвы желудка при ее различной локализации, что позволяет гистологически исспедовать удаленный препарат, исключить малигннзацию язвы или первично-язвенную форму рака; в экстренных ситуациях иссечение язвы является окончательной остановкой кровотечения, профилактикой рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде или устранением источника перитонита, вызванного перфорацией язвы;

6) после вмешательств сохраняется кровоснабжение малой кривизны, что исключает развитие ишемического некроза стенки желудка;

7) при выполнении операции исключается повреждение переднего нерва Latarjet при всех его вариантах расположения на желудке, что служит профилактикой развития моторно-эвакуаторных нарушений;

8) операции позволяют сохранить связочный аппарат пищевод-но-желудочного перехода, что исключает у большинства больных применение Фундоппикации;

9) вмешательства отличаются технической простотой выполнения, непродолжительны по времени и могут быть доступны большинству хирургов.

2.3. ВАГОТОМИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЖЕЛУДКА

В последние годы у больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением используем активную тактику хирургического печения на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения.

Важное значение'в прогнозировании риска рецидива кровотечения имеет оценка активности кровотечения, определяемого при экстренном эндоскопическом исследовании (табл.4).

Однако, прогноз рецидива кровотечения только на основании эндоскопической картины, что использует большинство хирургов, является недостаточным.

Прогноз рецидива кровотечения наиболее достоверен, если в оценке используются множественные факторы (клиническая картина интенсивности кровотечения, эндоскопические признаки активности кровотечения, размеры и локализация язвы, динамика кровотечения, возраст и сопутствующие заболевания больного).

S.У.Coleman и соавт. (1991) на основании статистического анализа показали, что риск повторения кровотечения возрастает у больных с клинической картиной интенсивного кровотечения при поступлении в клинику; низких концентраций гемоглобина в крови при большой потребности в гемотрансфузиях; размерах язвы более 2,5 см; наличие культи сосуда в дне язвы или рыхлого красного тромба на поверхности язвы при эндоскопическом исследовании, тяжелых сопутствующих забо -

Таблица 4

Эндоскопические признаки активности кровотечения (модифицированная классификация P.S.Hunt)

Активность кровотечения Эндоскопические признаки

Активное кровотечение Струйное артериальное

Видимый кровоточащий сосуд на

дне язвы

Просачивание крови из-под тромба

закрывавшего язву

Видимый "пенек" тромбированного

сосуда на дне язвы

Состоявшееся Плотно фиксированный "черный"

кровотечение тромб на дне язвы

Язвенный дефект без признаков

кровотечения с наличием сгустков

старой крови или гематина в

желудке

Отсутствие кровотечения Язвенный дефект без признаков

кровотечения, отсутствие крови

и гематина в желудке

леваниях, у больных старше 60 пет.

Следует отметить, что подготовка пациента к эндоскопическому исследованию промыванием желудка может значительно изменить эндос-

копические признаки активности кровотечения и принести к ложному выводу о возможности рецидива кровотечения.

Выбор времени для проведения операции у больных с кровоточащими желудочными язвами оказывает существенное влияние на прогноз.

В настоящее время показанием к экстренной операции считаем интенсивное, сопровождающееся шоком кровотечение, при поступлении больного в стационар и активном кровотечении при эндоскопическом исследовании; ранний рецидив кровотечения; сочетание кровотечения и перфорации язвы.

Экстренные операции выполняем через 2-4 часа от момента поступления больных в клинику после интенсивной подготовки в отделении реанимации.

Срочные операции производим через 4-24 часа у больных с высоким риском повторения кровотечения после стабилизации гемодинамики и восстановления картины крови.

Задержка операции у этих больных свыие 24 часов повышает риск рецидива кровотечения и летальность после операции.

У больных с незначительным риском рецидива кровотечения операции выполняли после проведения курса лечения антагонистами Н -рецепторов гистамина и гистологического подтверждения хронической язвы желудка.

В последние годы в клинике операцией выбора у больных с кровоточащими желудочными язвами I типа являются варианты проксимальной желудочной ваготомии - передняя серомиотомия тела и кар- . дио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией и иссечением язвы (табл.5).

Иссечение желудочных язв является обязательным условием при выполнении вариантов проксимальной желудочной ваготомии ввиду возможности малигнизации язвы.

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств у больных желудочными язвами I типа, осложненными кровотечением

Операция Число больных (%)

.Иссечение язвы 5 (11,6)

:.Резекция желудка 8 (18,6)

¡.Передняя серомиотомия тела и кардио-

фундального отдела желудка, задняя

стволовая ваготомия, иссечение язвы 23 (53,5)

:.Передняя серомиотомия тела и кардио-

фундального отдела желудка, задняя

селективная ваготомия, иссечение язвы 7 (16,3)

Всего 43 (100%)

При расположении язвы на передней стенке желудка производим ее иссечение в продольном направлении на расстоянии 2 см от края малой кривизны, что сопровождается пересечением желудочных ветвей переднего блуждающего нерва.

Затем слизистую оболочку желудка восстанавливаем непрерывным швом, после чего в проксимальном и дистальном направлениях выполняем серомиотомию тела и кардио-фундального отдела желудка.

При расположении язвы на задней стенке производим гастротомию длиной 5-6 см в продольном направлении над проекцией язвы. Затем выполняем субсерозное иссечение язвы.

Восстанавливаем стенку желудка в области иссеченной язвы

путем сближения краев отдельными П-образными швами и дополнительно ушиваем слизистую оболочку желудка непрерывным швом.

Дальнейшие этапы операции осуществляем по описанной выше методике.

Варианты проксимальной желудочной ваготомии являлись операциями выбора у большинства больных с прободными желудочными язвами.

У больных с распространенным перитонитом брюшную полость во время операции дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком, положительное влияние которого на течение перитонита было доказано в многочисленных публикациях сотрудников кафедры.

В последние годы, вместо традиционных дренажей для лечения перитонита после операции используем метод пролонгированной лапароскопической сацации брюшной полости, разработанный под руководством проф.В.И.Петрова.

Высокая эффективность метода в лечении больных с распространенным перитонитом у больных с перфоративными желудочными язвами после ушивания позволила значительно расширить показания к выполнению различных вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у этих больных.

Хирургическое печение осложненных "высоких" и "гигантских" желудочных язв I типа, учитывая возраст, сопутствующие заболевания, характер пенетрации язв представляет очень сложную техническую проблему.

Резекция жепудка в различных модификациях (Fauchet, Tanner, .Csendes) у этих больных в экстренных ситуациях сопровождается высокой послеоперационной летальностью.

Небольшой клинический опыт применения вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с осложненными "высокими" и "гигантскими" язвами, свидетельствует об перспектив-

ности разработанных нами операций в лечении этой тяжелой категории больных.

По существу, она отличается от паллиативного вмешательства, которое включает гастротомию, иссечение и ушивание язвы, лишь незначительным дополнительным рассечением серозной оболочки и мышц передней стенки желудка и выполнением задней стволовой ваготомии, что удлиняет операцию лишь на несколько минут.

Иссечение язвы и снижение желудочной секреции после операции позволяют значительно снизить риск рецидива кровотечения в послеоперационном периоде.

В настоящее время многие гастроэнтерологи считают язвы пило-рического канала и препилорического отдела желудка однородной группой желудочных язв, которые патогенетически отличается от пеп-тических язв другой локализации (J1 .В.Шапошников и соавт., 1989; P.H.Jordan и C.Morrow, 1988; A.Albillos и соав.,1990; T.B.Hugh, 1990).

У больных с желудочными язвами III типа развивается нервно-мышечная дистрофическая альтерация стенки антрального отдела желудка, что может сопровождаться нарушением эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и рецидивом язвы после выполнения проксимальной желудочной ваготомии или ее вариантов (С.Muller и соавт. ,1987).

Авторы считают, что язвы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся на расстоянии 0,5 см от привратника следует относить к язвам пилорического канала, так как эти язвы оказывают такое же патологическое воздействие на привратник, как и язвы пилорического канала, что приводит к одинаковым морфологическим изменениям в стенке антрального отдела желудка.

Патогенетически желудочные язвы III типа существенно отлича-

ются от язв двенадцатиперстной кишки,распологаюиихся на расстоянии более 0,5 см от привраткника,несмотря на некоторое совпадение клинических признаков и показателей желудочной секреции. С этой точки зрения использование термина "пипоро-дуоденальные" язвы, который имеет распостранение в хирургической практике, нельзя считать обоснованным.

Учитывая патогенез желудочных язв XII типа некоторые хирурги у этих больных начали выполнять проксимальную желудочную ваготомию в сочетании с дренирующим желудок вмешательством (Б.И.Пеев, 1991; J.W.HollinsheatJ и соавт., 1982; С.Muller и соавт., 1984; T.B.Hugh, 1990).

Частота рецидивов язв у больных с пилорическими и препилори-ческими язвами желудка после проксимальной желудочной ваготомии с пилоропластикой значительно меньше частоты рецидивов язв у больных, которым была выполнена только проксимальная желудочная ваготомия без дренирующего желудок вмешательства (G.E.Holle и соавт., 1988; P.H.Jordan, 1991).

Однако, как показали исследования многих авторов, применение

у больных с пептическими язвами проксимальной желудочной ваготомии

I

в сочетании с пилоропластикой не имеет существенных преимуществ перед селективной ваготомией с пилоропластикой (П.М.Постолов и соавт., 1991; J.L. Herrington и J.L. Sawyers, 1990; T.B.Hugh, 1990).

Использование пилоропластики типа Heineke-Mikulich, Finney, Horsley в сочетании с проксимальной желудочной ваготомией или ее вариантами приводит к разрушению привратника, а формирование широкого анастомоза между желудком и двенадцатиперстной кишкой практически полностью нарушает координированную деятельность антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, что сопровождается "неуправляемой" эвакуацией содержимого желудка в кишку и увеличением патологического дуодено-гастрального рефлюкса.

Ускорение эвакуации содержимого из желудка в кишку и увеличение патологического дуодено-гастрального рефлюкса способствуют значительному увеличению функциональных нарушений после операции.

В клинике для улучшения функциональных результатов вариантов проксимальной желудочной ваготомии у больных с желудочными язвами III типа, осложненными кровотечением или перфорацией язвы нами впервые выполнена поперечная пилоропластика с реконструкцией привратника в различных модификациях (табп.6,7).

При расположении перфоративной или кровоточащей язвы на передней стенке привратника или препилорического отдела желудка производим иссечение язвы в поперечном направлении с пилоропластикой типа J.B.Aust или F.Holle и реконструкцией привратника.

У больных при сочетании перфорации язвы и Формирующегося стеноза привратника выполняли иссечение язвы "бабочкой" и поперечную пилоропластику типа F.Holle.

У больных с кровоточащей язвой задней стенки пилорического канала или препилорического отдела желудка сначала выполняли иссечение передней полуокружности привратника в поперечном направлении, затем иссекали язву, после чего производили пилороппастику типа J.B.Aust с реконструкцией привратника.

У больных с желудочными язвами III типа и незначительным риском рецидива кровотечения после проведенного консервативного лечения антагонистами Н - рецепторов гистамина и гистологическим подтверждением хронической язвы применяли переднюю серомиотомию тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с поперечной пилоропластикой типа Martin-Burden и частичным сохранением мышц привратника .

Выполнение вариантов проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с поперечной пилоропластикой и реконструкцией привратника

Таблица б

Характер оперативных вмешательств у больных желудочными язвами III типа, осложненными перфорацией язвы

Операция

Число больных (%)

(12,5) (23,4) (9,5)

1. Ушивание язвы 8

2. Иссечение язвы, пилоропластика 15

3. Ваготомия, антрумэктомия б

4. Варианты стволовой или селективной ваготомии, пилоропластика,

иссечение язвы 3 (4,7)

5. Передняя серомиотомия тела и кардио-Фундального отдела желудка, задняя стволовая ваготомия, пилоропластика,

иссечение язвы 23 (35,9)

6. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка, задняя селективная ваготомия, пилоропластика, иссечение язвы 9 (14,1)

Итого

64 (100,0)

Таблица 7

Характер оперативных вмешательств у больных желудочными язвами III типа, осложненными кровотечением

Операция

Число больных (%)

1. Иссечение язвы

2. Стволовая ваготомия, антрумэктомия

3. Варианты стволовой или селективной ваготомии, пилоропластика, иссечение язвы

4. Расширенная комбинированная проксимальная желудочная ваготомия, пилоропластика, иссечение язвы

5. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка, задняя стволовая ваготомия, пилоропластика, иссечение язвы

6. Передняя серомиотомия тела и кардио-Фундалыгого отдела желудка, задняя селективная ваготомия, пилоропластика, иссечение язвы

2 (6,3)

1 (3,1)

3 (9,3)

2 (6,2)

15 (46,9)

9 (28,1)

Итого

32 (100,0)

у больных с желудочными язвами III типа способствует сохранению Функциональной активности антрального отдела желудка и мышечного кольца, что обеспечивает не только улучшение эвакуации желудочного содержимого б кишку, но :: значительно улучшает Функциональные результаты оперативных вмешательств.

Учитывая особенности патогенеза желудочных язв II типа операцией выбора у этих больных в экстренной ситуации считаем варианты проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы желудка, которая при локализации первичной язвы в пилорическом канале или препилорическом отделе желудка должна быть дополнена поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника.

Передняя серомиотомия тепа и кардио-фундалыюго отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и ушиванием острых эрозий является наиболее простой и адекватной операцией у больных с кровоточащими острыми эрозиями желудка при неэффективности консервативного лечения.

2.4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНЫМИ ЯЗВАМИ ПОСЛЕ ВАРИАНТОВ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ВАГОТОМИИ С ИССЕЧЕНИЕМ ЯЗВЫ

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения

Разработанная нами техника выполнения различных вариантов ваготомии позволила избежать таких осложнений, как повреждение пищевода и кровотечение из сосудов малого сальника. Ранение селезенки наблюдали у 2 (1,9%) больных.

Из 101 больного с осложненными желудочными язвами, которым были выполнены различные варианты проксимальной желудочной вагото-

мии с иссечением язвы умерло 3 (2,9%).

Летальность после резекции желудка у больных с осложненными желудочными язвами составила 23,5%.

Ранние абдоминальные осложнения возникли у 20 (19,8%) больных , гастроинтестинальные осложнения - у 16 (14,8%) больных, общие осложнения - у 29 (28,7%) больных (табл.8).

возникновения внутрибрюиного кровотечения и некроза малой кривизны желудка после операций не наблюдали.

Секреторная и моторно-эвакуаторная деятельность желудка

После вариантов проксимальной желудочной ваготомии у больных с желудочными язвами наступало выраженное и стойкое подавление желудочной секреции. :

Инсулиновын тест, выполненный через 16-18 дней после различных вариантов проксимальной желудочной ваготомии был положительным у 7,1% (по критерию R.Ross и A.Kay) у больных с желудочными язвами I типа.

Однако, учитывая трудности интерпретации инсулинового теста и возможность развития тяжелых осложнений при выполнении исследования этот тест для оценки полноты ваготомии не применяем.

Адекватность ваготомии оценивали на основании модифицированного теста с "мнимым" кормлением или более простого теста защелачи-вания мочи после приема пищи, которые значительно проще по технике выполнения, не сопровождаются какими-либо осложнениями и достаточно информативны.

Анализ желудочной секреции при изучении максимального гиста-минового теста свидетельствует о сохранении Функциональной активности париетальных клеток желудка после различных вариантов прок-

Таблица 8

Ранние осложнения после вариантов проксимальной желудочной ваготомии

Характер осложнений

релапаротомия

Абдоминальные осложнения

Внутрибрюшное кровотечение Эвентрация

Подпеченочный абсцесс Нагноение раны Всего

1 (0,9)

1 (0,9) 18 (17,8) 20 (19,8)

1(0,9)

1(0,9)

Гастроинтестинальные осложнения Некроз малой кривизны Кровотечение из язвы Нарушение эвакуации из желудка Спаечная кишечная непроходимость Динамическая кишечная непроходимо Острый панкреатит Всего

1 (0,9) КО, 9)

6 (5,9)

1 (0,9) КО, 9)

. 5 (4,9)

3 (2,9)

16 (15,8) 2(1, 9)

Общие осложнения

Респираторные 18 (17,8)

Эмболия легочной артерии 3 (2,9)

Инфаркт миокарда 1 (0,9)

Тромбоз глубоких вен голени 6 (5,9)

Нарушение мозгового кровообращения 1 (0,9)

Всего 29 (28,7)

симальной желудочной ваготомии, что имеет важное значение для поддержания нормального пищеварения.

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях мотор-но-эвакуаторной деятельности желудка после вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с желудочными язвами I типа отмечалась активная перистальтика антралыюго отдела желудка, сохранение сократительной способности привратника, снижение перистальтической активности проксимальных отделов желудка, порционное и ритмичное опорожнение желудка, нормальная скорость опорожнения у большинства пациентов.

У больных с желудочными язвами III типа после вариантов проксимальной желудочной ваготомии и поперечной пилоропластики также отмечено сохранение цикличной активности реконструированного привратника, что подтверждалось порционно-ритмическим опорожнением желудка и отсутствием патологического дуодено-гастрального реф-пюкса.

Однако, у больных с желудочными язвами III типа, которым выполняли варианты проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с продольной пилоропластикой наблюдали ускоренное, непрерывное, хаотичное опорожнение желудка и выраженный патологический дуоде-но-гастральный рефлюкс.

Рецидив язвы

При обследовании пациентов до 2 лет после различных вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы рецидив язвы отмечен у 1 (4,2%) больного с желудочными язвами I типа, у 2 (6,2%) с желудочными язвами III типа.

Диарея

Частота диареи после вмешательств у больных с желудочными язвами I типа составляла 8,3%, у больных с желудочными язвами III типа 14,3%, что подчеркивает важную роль опорожнения желудка в развитии диареи.

Демпинг-синдром

У больных с желудочными язвами I типа после вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы демпинг-синдром наблюдали в легкой форме у 1 (2,5%) пациентов.

После выполнения продольной пилоропластики у больных с желудочными язвами III типа частота демпинг-синдрома составляла 20%, после поперечной пилоропластики с реконструкцией привратника 6,5%, причем демпинг синдром проявлялся только в легкой форме.

Дисфагия

После вариантов проксимальной желудочной ваготомии дисфагия развилась у б (5,6%) больных.

Возможной причиной развития дисфагии является образование гематомы в параэзофагеальной клетчатке при грубом выделении заднего блуждающего нерва.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Желудочно-пищеводный рефлюкс отмечен у 4 (3,9%) больных, из них интенсивного рефлюксма не наблюдали.

Более низкая частота желудочно-пищеводного рефлюкса после вариантов проксимальной желудочной ваготомии, чем после традиционной проксимальной желудочной ваготомии, возможно, обусловлена сохранением связочного аппарата пищеводно-жепудочного соустья, сохранением кровоснабжения и иннервации этой области, что не вызывает нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Операцией выбора у больных с желудочными язвами и интенсивным желудочно-пищеводным рефлюксом на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть кардиопексия круглой связкой печени по видоизмененной методике В.ЫагЬопа.

Клинические результаты

Оценку клинических результатов проводили по модифицированной классификации Visick, на основании которой выделяли 4 нгруппы пациентов: с очень хорошим результатом, хорошим результатом, удовлетворительным результатом и плохим результатом.

Отличные и хорошие ближайшие (до 2 лет) результаты после вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с желудочными язвами I типа наблюдали у 91,6% пациентов, у больных с желудочными язвами III типа - у 87,5% пациентов.

3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Различные варианты ваготомии с иссечением язвы получают все большее распространение у больных с желудочными язвами.

На основании анатомических исследований,анализа операционных осложнений, летальности, ранних послеоперационных осложнений и и клинических результатов можно заключить, что варианты проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы могут являться операциями выбора в экстренной хирургии больных с желудочными язвами.

Операции физиологически обоснованы, технически просты, непродолжительны по времени, доступны большинству хирургов, сопровождаются меньшей послеоперационной летальностью и лучшими функциональными результатами, чем традиционные оперативные вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-анатомических исследований разработан усовершенствованный вариант проксимальной желудочной ваготомии в лечении больных с желудочными язвами - передняя серомиотомия тела и кардиот-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и иссечением язвы.

С целью сохранения парасимпатической иннервации поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, почек и надпочечников обосновано применение передней серомиотомии тепа и кардио-фундального отдела в сочетании с задней селективной ваготомией и иссечением язвы.

Операции сохраняют физиологические преимущества проксимальной желудочной ваготомии (снижают секрецию соляной кислоты и пепсина, не изменяют моторную активность антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки), при этом не нарушается кровоснабжение малой кривизны желудка, не разрушается связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода и исключается повреждение переднего нерва Latarjet при всех вариантах его расположения на желудке .

Вмешательства технически просты, позволяют в экстренных ситуациях произвести иссечение язвы желудка, вне зависимости от ее локализации и доступны большинству хирургов.

2. Предложенный способ выделения правого блуждающего нерва

позволяет без технических трудностей выполнить заднюю стволовую или заднюю селективную ваготомии, сохранить параэзофагеальную клетчатку и связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода, что является профилактикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

3. Проведенные анатомические исследования позволили усовершенствовать способы стволовой или селективной ваготомии и предложить комбинированную стволовую ваготомию и расширенную комбинированную селективную ваготомию, которые позволяют достигнуть более адекватной холинергической денервации желудка, так как учитывают различные варианты парасимпатической иннервации желудка.

4. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией и иссечением язвы является операцией выбора у больных желудочными язвами I типа, осложненными кровотечением или перфорацией язвы.

Варианты проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы наиболее оправданы у больных о осложнеными "высокими" и "гигантскими" желудочными язвами I типа, так как резекция желудка у этих больных представляет значительные технические трудности и сопровождается высокой послеоперационной летальностью.

5. Варианты проксимальной желудочной ваготомии (передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка, задняя стволовая или задняя селективная ваготомия) в сочетании с поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника и иссечением язвы являются операцией выбора у больных желудочными язвами III типа, осложненными кровотечением или перфорацией язвы.

Применение поперечной пилоропластики с реконструкцией прив-

ратника позволяет сохранить функциональные преимущества проксимальной желудочной ваготомии и улучшить результаты лечения этих больных.

6. Клинические наблюдения показывают, что у больных с желудочными язвами II типа язвы в желудке возникают вторично, на фоне осложненного течения дуоденальных или пилорических и препилоричес-ких язв желудка.

В экстренных ситуациях у больных с комбинированными язвами наиболее обоснованными вмешательствами является вариант проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы желудка. При локализации первичного язвенного процесса в пилорическом канале или препилорическом отделе желудка операция должна быть дополнена поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника.

7. Прогнозирование риска рецидива кровотечения является основным фактором в определении показаний к хирургическим вмеша -тельствам у больных с кровоточащими желудочными язвами.

Вероятность прогноза возрастает, если оценивать риск рецидива кровотечения на основании клинической картины интенсивности кровотечения, эндоскопических признаках активности кровотечения, размеров и локализации язвы, динамики кровотечения, возраста и сопутствующих заболеваний больного.

8. Использование метода пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости в комплексном послеоперационном лечении перитонита у больных с перфоративными желудочными язвами, осложненными распространенным перитонитом, расширяет показания к выполнению радикальных операций.

Прологированная лапароскопическая санация обеспечивает удаление высокотоксичного перитонеального экссудата и фибринозных наложений из брюшной полости, что позволяет уменьшить явления эндоген-

ной интоксикации, предоставляет возможность промывания брюшной полости растворами антисептических средств, препятствует спайкообра-зованию и способствует восстановлению моторной активности кишечника.

9. Передняя серомиотомия тепа и кардио-фундапьного отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и прошиванием острых эрозий является наиболее простой и адекватной операцией у больных с продолжающимся кровотечением из острых эрозий слизистой оболочки желудка при неэффективности консервативного лечения.

10. Использование вариантов проксимальной желудочной ваготомии (передней серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией) и иссечением язвы в экстренной хирургиии больных с желудочными язвами позволило значительно снизить послеоперационную летальность и улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов экстренных операций у больных с желудочными язвами целесообразно более широкое применение вариантов проксимальной желудочной ваготомии ( передней се-ромиотомии тела и кардио-фундапьного отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией), что позволяет произвести иссечение язвы при различной ее локализации в желудке и избежать осложнений, возможных при выполнении традиционной проксимальной желудочной ваготомии (некроза малой кривизны желудка, разрушения связочного аппарата желудочно-пииеводного перехода, пов-

реждения нервов Latarjet при расположении его на стенке желудка).

2. Для предупреждения повреждения пищевода и сохранения деятельности нижнего пищеводного сфинктера рекомендуется производить заднюю стволовую или заднюю селективную ваготомии доступом через малый сальник в бессосудистой области над хвостатой долей печени, что может способствовать профилактике желудочно-пищеводного реф-люкса.

3. Учитывая анатомические особенности вагусной иннервации желудка целесообразно стволовую или селективную ваготомию дополнять рассечением серозной оболочки и мышц кардио-фундального отдела желудка от малой кривизны до коротких желудочных артерий.

При выполнении селективной ваготомии необходимо обязательно производить скелетирование большой кривизны желудка на протяжении 5-6 см, отступя от привратника на 3-4 см, с целью пересечения ветвей нерва Brizzi.

4. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с осложненными желудочными язвами III типа следует выполнять с обязательным иссечением язвы и пилоропластикой.

Традиционное ушивание язвы у этих больных является недопустимым, так как часто сопровождается несостоятельностью швов или рецидивом осложнений ранее ушитой язвы.

5. Для улучшения функциональных результатов операции у больных с желудочными язвами III типа варианты проксимальной желудочной ваготомии следует дополнять поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника.

Реконструкцию привратника необходимо выполнять после иссечения язвы и ушивания слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем формирования мышечного валика из передней стенки желудка с использованием вворачивающих швов.

б. При выполнении радикальных оперативных вмешательств у больных с перфоративными желудочными язвами, осложненными распространенным перитонитом, целесообразно использовать в послеоперационном периоде метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости, создающий оптимальные условия для выздоровления больных.

В послеоперационном периоде при проведении санации брюшной полости, кроме удаления экссудата и фибринозных наложений, следует использовать многократное промывание брюшной полости растворами антисептических средств и воздействовать на брюшину низкочастотным ультразвуком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы исследования желудочной секреции. Хирургия, 1972, N3, С.134-140 (соавт. П.М.Постолов).

2. Физиологические механизмы и критерии оценки инсулинового теста.// Хирургия, 1973, N4, С.119-125 (соавт. П.М.Постолов).

3. Влияние ваготомни на желудочную секрецию. // Сов.медицина, 1974, N5, С.39-43 (соавт. П.М.Постолов).

4. Возможности прогнозирования эффекта хирургической вагото-мии.// Вест.хирургии им.Грекова, 1974, N9, С.138-141 (соавт. П.М.Постолов).

5. Влияние ваготомни на моторно-эвакуаторную деятельность желудка.// Сов.медицина, 1978, N2, С.94-98 (соавт. П.М.Постолов).

6. Передняя серомиотомия желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением или перфорацией.// Хирургия, 1988, N9, С.18-21 (соавт. В.И. Петров, А.П. Сытник, В.Н. Горбунов, С.А. Гордеев).

7. Способ лечения кровоточащих и перфоративных язв желудка. Авторское свидетельство, выданное Государственным Комитетом по изобретениям и открытиям при ГКНГ СССР, 1989, SU,1556663 AI, С.1-4 (соавт. В.И. Петров, A.n. Сытник, В.Н. Горбунов).

8. Передняя серомиотомия тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней селективной ваготомией в лечении язвенной болезни двенадц'атиперсной кишки.// Хирургия, 1989, N2, С.84-87 (соавт. В.И. Петров, А.П. Сытник, В.Н. Горбунов, H.H. Коренев, С.А. Гордеев).

9. Технические варианты выполнения проксимальной желудочной ваготомии.// Хирургия, 1989, N8, С.143-148 (соавт. В.Н. Горбунов).

10. Доступ к заднему блуждающему стволу при выполнении задней стволовой или задней селективной ваготомии.// Клинич. хирургия, 1989, N9 , С.70 (соавт. В.Н. Горбунов, С.А. Гордеев).

11. Клинико-анатомическое обоснование передней серомиотомии тела и Фундапьного отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией.// Сборник научных трудов "Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии". К 225-летию I ММИ им.И.М.Сеченова. М-, 1990, С.17-19 (соавт. С.А. Гордеев, В.Н. Горбунов).

12. Выбор дренирующей операции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной киики.// Сборник научных трудов "Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии". К 225-летию I ММИ им.И.М.Сеченова. М., 1990, С.19-20 (соавт. В.Н. Горбунов, H.H. Коренев, С.А. Гордеев).

13. Выбор метода хирургического печения осложненной язвенной болезни желудка к двенадцатиперстной кишки.// Сборник научных тру-

дов "Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии". К 225-летию I ИМИ им.И.М.Сеченова. М., 1990, С.20-21 (соавт. В.Н. Горбунов, H.H. Коренев, С.А. Гордеев).

14. Способ печения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Авторское свидетельство, выданное Государственным Комитетом по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР, 1990, SU,1560121 AI, С.1-4 (соавт. В.Н. Горбунов, С.А. Гордеев).

15. Передняя серомиотомия тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и иссечением язвы в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка.// Хирургия, 1990, N7, С.3-8 (соавт. В.И. Петров, A.n. Сытник, В.Н. Горбунов, H.H. Коренев, С.А. Гордеев).

16. Клинико-анатоиическое обоснование вариантов проксимальной селективной ваготомйи в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной киики и желудка.// Хирургия, 1990, N12, С.18-23 (соавт. В.И.Петров, П.А. Романов, В.Н. Горбунов, С.А. Гордеев, O.E. Егоров).

17. Показания к операции и выбор ее метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах.//Хирургия, 1991, N6, С.164-169 (соавт. В.Н. Горбунов, С.А. Гордеев).

18. Современные методы хирургического лечения желудочно-пище-водного рефлюкса.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, N5-6, С.44-49 (соавт. А.П. Сытник, А.Ю. Котаев).

19. К 100-летию истории ваготомии.// Вест.хирургии им.Грекова, 1993 (принята в печать),(соавт. О.Е.Егоров).

20. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка.// Хирургия, 1993 (принята в печать), (соавт. А.П.Сытник).

21. Синдром гоПЬдег-ЕШБОп.// Хирургия, 1993 (принята в в печать), (соавт. А.П.Сытник, В.Н.Горбунов).

22. Перфоративные пилорические и препилорические язвы.// Хирургия, 1994 (принята в печать), (соавт. В.И. Петров, О.Э. Луце-вич, А.Ю. Котаев, С.М. Бегоулов).

23. Кровоточащие пилорические и препилорические язвы.// Хирургия, 1994 (принята в печать), (соавт. А.Ю. Котаев).