Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечебно-диагностическая тактика при сочетанных осложнениях язвенной болезни

На правах рукописи

Антонов Олег Николаевич

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ь ЯНЗ 2015

Москва-2015

005558074

005558074

Работа выполнена в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» и ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Черепанин Андрей Игоревич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательски й медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России» Щеголев Александр Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздрава России» Мохов Евгений Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» Чернеховская Наталья Евгеньевна

Ведущая организация: ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита диссертации состоится «07» апреля 2015 года в 15.00 на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02. при ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., дом 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., дом 2 и на сайте организации: http://www.med.ru/ Автореферат разослан «15» января 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сочетанные осложнения язвенной болезни - одновременное развитие двух или нескольких осложнений гастродуоденальной язвы в виде различных сочетаний - пенетрации, кровотечения, стенозирования, перфорации и малигнизации, встречаются у 52-71% пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Бачев И.К., 1992; Петров В.И. с соавт., 1994; Таранов И.И., 1995; Millat В. et al., 2000; Hurtado-Andrade Н„ 2003).

Наиболее склонны к развитию сочетанных осложнений язвы пилородуоденальной зоны. Осложнённые язвы этой локализации наблюдаются у 44,5-79% оперированных больных (Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., 1979, Перегудов С.И., Курыгин A.A., 2004; Оноприев В.И. с соавт., 2006; Таранов И.И., с соавт., 2006; Ahoen J. et al., 1979; Ajao O.G. et al., 2013; Nirula R„ 2014; Thorsen K. et al., 2014; Yazici P. et al., 2014). Эти язвы отличаются резистентностью к консервативной противоязвенной терапии, склонностью к упорному рецидивирующему течению, приводящему к развитию пилородуоденального стеноза, пенетрации, перфорации, кровотечению и различным сочетаниям этих осложнений (Наумов Б.А. с соавт., 1994; Столярчук Е.В., 1997; Ефименко H.A. с соавт., 2001; Шулутко A.M., 2003; Емельянов С.И., 2004; Журавлев Г.Ю., 2006; Taylor T.V., MacLeod D.A.D., 1982; Millat В. et al., 2000; Tytgat G.N., 2011).

Наиболее распространенным осложнением язвенной болезни является пилородуоденальный стеноз, встречающийся у 18-57% пациентов с осложненным течением язвенной болезни (Курыгин A.A., Перегудов С.И., 1999; Пажитнов С.М., 2000; Синенченко Г.И., Курыгин A.A., 2007; Fadil А. et al., 1992; Millat В. et al., 2000). Сочетание пилородуоденального стеноза с кровотечением встречается в 3,4-29,6% случаев, с прободением - в 2,6-19% случаев, пенетрацией - в 17-49% случаев (Стойко Ю.М., 2001; Панцырев Ю.М., 2003; Хаджиев О.Ч., с соавт., 2004; Толстокоров A.C., 2005; Синенченко Г.И., Курыгин A.A., 2007).

Наиболее сложным и дискутабельным вопросом хирургического лечения пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни является выбор

метода оперативного вмешательства (Синенченко Г.И., Курыгин А.А., 2007; Millat В. et al., 2000; Tanaka R. et al., 2013; Prabhu V. et al., 2014; Sereide K. et al., 2014), что обусловлено недостаточной изученностью вопросов патогенеза язвенной болезни и отдаленных результатов лечения данной категории пациентов. Тем временем, летальность после резекции желудка по экстренным показаниям составляет 9,4-47% (Горбунов В.Н., 1993; Перегудов С.И. с соавт., 2003; Winkeltan G., 1988; Blomgren G.G., 1997; Ben-Ishay О. et al., 2013), несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдается у 3-19% пациентов с летальностью 30% и выше (Земляной А.Г., 1985; Синенченко Г.И., Курыгин А.А., 2007), выраженные функциональные и органические нарушения с инвалидизацией больных, развитие постгастрорезекционных синдромов наблюдается у 10-70% пациентов (Горбунов В.Н., 1993; Ермолов А.С., 1996; Емельянов С.И., 2002; Багненко С.Ф., 2003; Montalvo-Jav Е.Е. et al., 2011; Kim J.M. etal., 2012).

Послеоперационная летальность при сочетанных осложнениях язвенной болезни достигает 34% (Курыгин А.А., с соавт., 2003; Blomgren L.L., 1997; Thorsen К. et al., 2014), а у пациентов с высокой степенью ОАР, тяжелой кровопотерей, при рецидиве кровотечения в стационаре достигает 50-80% (Соболев В.В., 2003; Ефанов А.В., 2006; Botianu A. et al., 2013).

Столь неудовлетворительные результаты лечения связаны в первую очередь с несвоевременной диагностикой этих грозных осложнений, отсутствием единой тактики ведения данной категории пациентов и концепции выбора метода и сроков оперативного вмешательства.

Эндоскопия является ключевым звеном в диагностике и лечении язвенных кровотечений, и направлена на достижение гемостаза, снижение частоты рецидивов кровотечения и летальности, уменьшение необходимости в оперативном лечении (Calvet X. et al., 2005; Aabakken L„ 2008; Enestvedt B.K. et al., 2008; Craenen E.M. et al., 2013; Feinman M. et al., 2014). Современные методики эндоскопического гемостаза позволяют добиться остановки кровотечения, выиграть время, необходимое для проведения предоперационной подготовки пациента, стабилизации его состояния,

снижения О АР (Луцевич Э.В. с соавт., 2008; Barkun A. et al., 2003; Palmer К., 2007; El Ouali S. et al., 2012; Peetsalu A. et al., 2014). Но, ни одна из них не имеет достоверных преимуществ даже в условиях изолированного язвенного кровотечения (Королев М.П. с соавт., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Calvet X. et al., 2005; Kwan V. et al., 2007; Craenen E.M. et al., 2013). При язвенных кровотечениях в условиях пилородуоденального стеноза возможности диагностической и лечебной эндоскопии еще более ограничены из-за невозможности провести эндоскоп за зону стеноза к источнику кровотечения а, зачастую, и невозможности визуализировать источник кровотечения. В литературе не описаны возможности различных методик и критерии устойчивости эндоскопического гемостаза в этих условиях (Пажитнов С.М., 2000; Нечипоренко Е.И., 2008).

В мировой литературе имеются единичные сообщения о сочетанных осложнениях язвенной болезни. Они носят описательный характер, без учета топической локализации, анализа особенностей клиники и патогенеза пилородуоденальных язв, отсутствует единая концепция лечебно-диагностической тактики. Совершенствование диагностики, разработка эндоскопических методов гемостаза, выбор надежного метода и оценка его роли в комплексном лечении данной категории пациентов, оптимизация лечебной тактики, определение показаний, выбор и совершенствование методов хирургических вмешательств при сочетании пилородуоденального стеноза с кровотечением, перфорацией и пенетрацией является актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии.

За последние 20 лет в ФГБНУ РНЦХ им. акад.Б.В. Петровского и на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России накоплен большой опыт лечения этой категории пациентов, обобщить который призвана настоящая работа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения пациентов с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв за счет совершенствования диагностики, эндоскопического гемостаза, разработки единой хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинического течения и причины формирования сочетанных осложнений пилорических и препилорических язв.

2. Изучить суточную рН-метрию и определить особенности кислотопродукции у пациентов с различной локализацией язвенного субстрата, изучить обсемененность Helicobacter pylori и оценить их роль в патогенезе осложненной язвенной болезни.

3. Изучить гистологические изменения антрального и пилорического отделов желудка и их связь с кислотопродуцирующей функцией желудка.

4. Проанализировать особенности клинического течения и патогенез нарушений при сочетанном течении осложнений язвенной болезни в виде пилородуоденального стеноза и язвенного гастродуоденального кровотечения, пилородуоденального стеноза и перфорации язвы.

5. Изучить возможности диагностической и лечебной эндоскопии у пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни (стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами, пенетрирующими кровоточащими язвами). Разработать алгоритм и тактику лечения данной категории пациентов, в том числе с применением активной динамической эндоскопии.

6. Определить показания и противопоказания к различным методам хирургических вмешательств при сочетанных осложнениях язвенной болезни на основе мультифакторного анализа общего состояния пациента, морфологической картины язвенного субстрата, причин возникновения интраоперационных осложнений, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов.

7. Выявить факторы, оказывающие негативное влияние на результаты лечения пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни и показатели летальности.

8. Изучить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде и дать сравнительную оценку различным методам оперативных вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале проведено мультицентровое исследование, анализ факторов, влияющих на возникновение, развитие сочетанных осложнений пилорических и препилорических язв желудка и анализ результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв - пилородуоденального стеноза и язвенного гастродуоденального кровотечения, перфорации и пенетрации.

Изучена взаимосвязь кислотопродуцирующей функции желудка, анатомо-гистологических изменений периульцерозной зоны с особенностями клинического течения и развития сочетанных осложнений язвенной болезни, ограничивающих возможность консервативной терапии, эндоскопического гемостаза и паллиативных хирургических вмешательств при язвах данной локализации.

Впервые проанализированы различные варианты эндоскопического гемостаза, их эффективность при сочетанных осложнениях язвенной болезни в виде пилородуоденального стеноза и язвенного гастродуоденального кровотечения, кровотечения и пенетрации.

Выявлены факторы, оказывающие негативное влияние на процессы репарации, частоту возникновения рецидивов язвенного кровотечения и влияющие на выбор лечебной тактики, в том числе степень пилородуоденального стеноза, трофический статус, размеры язвы, характер сочетанного осложнения.

Впервые разработан и предложен комплексный подход к ведению данной категории больных с использованием динамической эндоскопии, превентивного эндоскопического гемостаза, позволяющих провести предоперационную подготовку больных с учетом оценки исходного состояния пациентов, операционно-анестезиологического риска. Определены оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства.

Разработаны показания и противопоказания к выполнению различных видов оперативных вмешательств в зависимости от характера язвенного субстрата и

изменений пилородуоденальной зоны, исходного состояния пациента, тяжести сопутствующей патологии, операционно-анестезиологического риска.

Показана эффективность и преимущество органосохраняющих операций на выходном отделе желудка, в том числе иссечение язвенного субстрата при сочетанных осложнениях пилородуоденальных язв.

Разработаны показания к выполнению комбинированных малоинвазивных операций (лапароскопическая санация брюшной полости и иссечение язвы из мини-доступа) при сочетании перфорации язвы и пилородуоденального стеноза.

Проанализировано качество жизни пациентов оперированных по поводу сочетанных осложнений язвенной болезни в отдаленном послеоперационном периоде. Показано преимущество органосохраняющих вмешательств на выходном отделе желудка.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Проведенные исследования, будучи посвящены поиску наиболее эффективных методик диагностики и лечения сочетанных осложнений язвенной болезни, имеют существенное практическое значение.

Проведен анализ показателей суточной рН-метрии и исследование обсемененности Helicobacter pylori у пациентов с различными клиническими формами язвенной болезни, в том числе в отдаленном периоде после различных оперативных вмешательств.

На основании клинических исследований кислотопродукции и морфологических исследований операционного материала изучены особенности патогенеза пилорических и препилорических язв, определяющие их резистентность к консервативной терапии и склонность к упорному рецидивирующему течению.

Исследованы возможности эндоскопической диагностики и эндоскопического гемостаза при сочетании язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза (пенетрации). Получены данные, свидетельствующие об ограничении возможности эндоскопического гемостаза у пациентов со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами:

невозможности эндогемостаза при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе и относительно низкой его эффективности при компенсированном и субкомпенсированном стенозе.

Разработана и внедрена в практику оригинальная методика активной динамической эндоскопии, показано преимущество и эффективность радиоволнового воздействия в условиях ограниченного доступа к источнику кровотечения, при сочетании язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза. Методика позволяет в значительной части наблюдений предотвратить рецидивы язвенного кровотечения у пациентов с наличием пилородуоденального стеноза, уменьшить необходимость экстренных оперативных вмешательств, снизить показатели общей и послеоперационной летальности.

Выявлена закономерность между частотой рецидивов язвенного кровотечения и трофическим статусом пациента, степенью пилородуоденального стеноза. Таким образом, выявлены факторы риска развития рецидива язвенного кровотечения в условиях пилородуоденального стеноза. Дана оценка рецидиву язвенного кровотечения как ключевому фактору, влияющему на летальность при стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язвах.

Сформулированы показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций на выходном отделе желудка, резекционных операций в зависимости от тяжести состояния пациента, характера язвенного субстрата и состояния периульцерозных тканей, с учетом показателей качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Продемонстрированы возможности и определены условия выполнения комбинированных малоинвазивных операций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитию сочетанных осложнений язвенной болезни способствуют часто рецидивирующие варианты течения язвенной болезни, неэффективность или отказ пациентов от проведения курсов полноценной консервативной терапии.

2. В основе упорного рецидивирующего течения и резистентности к консервативной терапии пилорических и препилорических язв лежат анатомо-

гистологические особенности мышечной оболочки и нервных ганглиев антрального отдела желудка, определяющие моторно-эвакуаторные нарушения и трофические расстройства слизистой оболочки пилородуоденальной зоны.

3. Больные с сочетанием язвенного гастродуоденального кровотечения и пилородуоденального стеноза относятся к наиболее проблемной категории среди пациентов с осложненным течением язвенной болезни. Для них характерна склонностью к кровопотере тяжелой степени, грубые моторно-эвакуаторные нарушения, развитие синдрома взаимного отягощения острой кровопотери водно-электролитными и белковыми нарушениями (присущими пилородуоденальному стенозу), нарушениями трофического статуса, повышающих степень операционно-анестезиологического риска, риска рецидива кровотечения и летального исхода.

4. Рецидив кровотечения - основной фактор высокой летальности у пациентов с сочетанием язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза, язвенного кровотечения и пенетрации язвы.

5. Радиоволновое воздействие является наиболее безопасным и эффективным методом эндоскопического гемостаза в условиях грубых функциональных и морфологических изменений периульцерозной зоны, характерных для язвенного кровотечения на фоне пилородуоденального стеноза и пенетрации.

6. Органосохраняющие операции, будучи наименее травматичными и непродолжительными по времени, выполненные в срочном порядке пациентам с высоким риском рецидива язвенного кровотечения на фоне пилородуоденального стеноза, после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию волемических и водно-электролитных нарушений, сопровождаются наименьшей летальностью.

7. Различные варианты органосохраняющих операций, сопровождающиеся иссечением кровоточащей и (или) перфоративной язвы с последующей пилоропластикой (гастродуоденостомией) являются адекватным вмешательством при сочетанных осложнениях язвенной болезни, при условии отсутствия

декомпенсированного пилородуоденального стеноза и характеризуются наилучшими результатами, в том числе функциональными, в ближайшем послеоперационном периоде и качеством жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения хирургии неотложных состояний ФГБНУ «Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (на базе МУЗ Химкинской Центральной городской больницы), хирургических отделений Городской клинической больницы №67 им. Л.А. Ворохобова, Городской клинической больницы №20 им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения города Москвы, рекомендуются для внедрения в других хирургических стационарах России.

Наиболее важные результаты диссертационного исследования используются в педагогическом процессе для студентов 5, 6 курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 11 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций результатов исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, отдела торакоабдоминальной хирургии ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и группы реконструктивной хирургии пищевода и желудка ФГБУ Института хирургии им. A.B. Вишневского Минздрава России (декабрь 2011 г, апрель 2014 г).

Фрагменты работы доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний» (Ярославль, 2008 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». Успенские чтения. (Тверь, декабрь 2008 г.); 6 Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с 6 Успенскими чтениями (Тверь, декабрь 2010); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орёл, май 2009 г.); I съезде врачей неотложной медицины (научно-практического общества врачей неотложной медицины) (Москва, апрель 2012 г.); XVI Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, июнь 2012 г.); XVIII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, июнь 2012 г.); III съезде хирургов ЮГА России с международным участием (Астрахань, сентябрь 2013 г.).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на русском языке, на 282 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 61 таблицей и 48 рисунками. Список литературы включает 186 отечественных и 190 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу исследования положено изучение результатов лечения 415 пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) за период с 1998 по 2013 г.

Характеристика пациентов обследованных с целью изучения особенностей этиопатогенеза пилородуоденальных язв: нами обследовано 150

пациентов. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в группах исследования по полу и возрасту

Возраст в соответствии с рекомендациями ВОЗ (в годах) Количество пациентов

Группа I п=70 Группа II п=80 Всего п=150

муж жен муж жен

Молодой и зрелый возраст (до 45) 41 6 45 10 102 (68%)

Средний возраст (45-59) 14 1 20 3 38 (25,3%)

Пожилой возраст (60 -74) 7 1 2 0 10 (6,7%)

Старческий возраст 75 и старше 0 0 0 0 0

ВСЕГО: 12 8 67 13 -

Средний возраст 39 (±2,3) р=0,167

В первую группу наблюдения (70 пациентов) включены пациенты с препилорическими и пилорическими язвами. Мы выделили 2 серии наблюдений: пациенты с неосложненным течением (п-19) и осложненным течением язвенной болезни (п-51). Во второй группе (сравнения) - 80 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Длительность язвенного анамнеза представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по длительности заболевания у различных возрастных групп

Длительность заболевания Возрастные группы (лет) ВСЕГО (%)

До 45 45-59 60-74 75 и старше

Впервые выявленная 12 0 0 0 12 (8%)

До 5 лет 35 0 0 0 35 (23,4%)

5-10 лет 43 17 2 0 62(41,4%)

Более 10 лет 13 19 9 0 41 (27,2%)

ВСЕГО: 103(68,7%) 36 (24%) 11 (7,3%) 0 150(100%)

При эндоскопической оценке размеров язвенных дефектов в обеих группах отмечено преобладание язв диаметром до 9 мм - 98 пациентов (65,3%)- Язвы

размерами 10-20 мм - у 46 пациентов (30,6%), из них у 11 пациентов с язвенной болезнью ДПК и у 4 пациентов с препилорическими язвами имели место «зеркальные» язвы. Язвы больших размеров (от 20 до 29 мм) были обнаружены в 4,1% случаев - у 6 пациентов, это полуциркулярные язвы, наблюдающиеся несколько чаще в двенадцатиперстной кишке.

Сопутствующая патология выявлена в обеих группах у 77 пациентов (51,3%). Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 3.

Таблица 3

Общий характер сопутствующих заболеваний в группах исследования

Нозологические группы Группа I Группа II

Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, аритмии). 9 8

Заболевания дыхательной системы (ХОБЛ в фазе ремиссии, хронический бронхит) 5 4

Заболевания ЖКТ (хронический панкреатит, хронический холецистит, гепатиты) 19 24

Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) 4 7

Дискенезии желчевыводящих путей 4 3

Всего диагностированных заболеваний/ пациентов*: 41/35 46/42

* - у некоторых пациентов наблюдалась сочетанная патология

Клиническая характеристика пациентов со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами (СКПДЯ): мы изучили результаты лечения 140 пациентов со СКПДЯ в возрасте от 19 до 85 лет (средний возраст 49±6,1 год). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных со СППДЯ по полу и возрасту

Пол Возраст

<20 лет 21-40 лет 41-60 лет >60 лет

Мужчины (п-98) 5 29 38 26

Женщины (п-42) - 6 14 22

ВСЕГО: (п-140) 5 (3,5%) 35 (25%) 52 (37,2%) 48 (34,3%)

Язвенный анамнез и симптомы ПДС имели место у 96 пациентов (68,5%), который у 26 пациентов превышал 10 лет (18,5%). У 16 пациентов (11,5%) длительность язвенного анамнеза установить не удалось ввиду тяжести состояния (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных СППДЯ по длительности язвенного анамнеза

Невозможно выяснить «немые язвы» Желудочный анамнез Язвенный анамнез

1-5 лет 6-10 лет 11-20 лет Более 20 лет ВСЕГО:

16 (11,5%) 9 (6,5%) 15 (10,8%) 26 (18,5%) 48 (34,2%) 19 (13,5%) 7 (5%) 140 (100%)

11 пациентов (7,9%) доставлены в стационар в течение 3 часов с момента появления симптомов желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Большая часть пациентов (44,2%) доставлены в стационар через 24 часа и более (поздняя обращаемость). Более трети пациентов (38,5%) поступали в тяжелом и крайне-тяжелом состоянии.

Половина пациентов - 69 (49,3%) поступала с картиной субкомпенсированного ПДС, у 60 пациентов (42,9%) был компенсированный и у 11 пациентов (7,8%) — декомпенсированный пилородуоденальный стеноз (ПДС).

На момент поступления у 21 пациента (15,1%) по данным ЭГДС имелось продолжающееся язвенное кровотечение разной степени интенсивности, а у 86 (66,7%) — эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза (таблица 6).

Таблица 6

Характеристика местного гемостаза по данным ЭГДС при поступлении

РоггевМ Когге^Ш РоггеБМП ВСЕГО

А В А В

11 10 19 67 22 129

8,5% 7,7% 14,8% 51,9% 17,1% 100%

Более половины пациентов - 83 (59,3%) имели дефицит массы тела. У 10 пациентов (7,1%) имелся избыток массы тела и у 47 пациентов (33,6%) -нормотрофия. Частота встречаемости и характер сопутствующих заболеваний представлена в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов со СКПДЯ

Нозология Число пациентов

п-98* (70%)

ИБС, атеросклеротический кардиосклероз 52 (53%)

Недостаточность кровообращения (Низ) 48 (48,9%)

ИБС, мерцательная аритмия 21 (21,4%)

Хроническая почечная недостаточность 6(6,1%)

Печёночная недостаточность 10 (10,2%)

Сахарный диабет, диффузный токсический зоб. 14 (14,2%)

Последствия ОНМК. 4 (4%)

Органические психозы, шизофрения. 4 (4%)

Пневмония, туберкулёз лёгких. 6 (6,1%)

Гипертоническая болезнь 2-3 ст. 20 (20,4%)

Ожирение 2-3 ст. 9 (9,2%)

Кахексия 16(16,3%)

Алкогольная поливисцеропатия. 11 (11,2%)

Наркомания 3 (3%)

* У одного пациента может встречаться несколько нозологий.

Отмечена тенденция к увеличению доли пациентов группы высокого риска в старших возрастных группах. Наличие сопутствующей патологии влияло на прогноз заболевания и на степень операционно-анестезиологического риска (ОАР) (таблица 8). ОАР оценивали по классификации ASA.

Таблица 8

Распределение больных по степени ОАР в зависимости от степени ПДС

Степень ОАР Степень ПДС ВСЕГО:

Компенсированный Субкомпенсиро-ванный Декомпенсиро-ванный

2 степень 21 (30,4%) 9 (15%) 0 30(21,4%)

3 степень 37 (53,7%) 26 (43,4%) 1 (9%) 64 (45,7%)

4 степень 8(11,6%) 14 (23,3%) 6 (54,6%) 28 (20%)

5 степень 3 (4,3%) 11 (18,3%) 4 (36,4%) 18 (12,9%)

ВСЕГО: 69(100%) 60 (100%) 11 (100%) 140 (100%)

Клиническая характеристика пациентов со стенозирующими перфоративными пилородуоденальными язвами (СППДЯ): мы изучили результаты лечения 125 пациентов со СППДЯ. 95 мужчин и 30 женщин, в возрасте от 16 до 75 лет, составляя в среднем 47 лет (таблица 9).

Язвенный анамнез выявлен у 110 (92,8%) пациентов (таблица 10).

Таблица 9

Распределение больных со СППДЯ по полу и возрасту

Пол Возраст

<20 лет 21-40 лет 41-60 лет >60 лет

Мужчины (п-95) 2 16 69 8

Женщины (п-30) - 9 16 5

ВСЕГО: (п-125) 2(1,6%) 25 (20%) 85 (68%) 13 (10,4%)

Таблица 10

Распределение больных СППДЯ по длительности язвенного анамнеза

Невозможно выяснить «немые язвы» Желудочный анамнез Язвенный анамнез

1-5 лет 6-10 лет 11-20 лет Более 20 лет ВСЕГО:

6 (4,8%) 3 (2,4%) 6 (4,8%) 13 (10,4%) 39 (31,2%) 52 (41,6%) 6 (4,8%) 125 (100%)

О степени выраженности стеноза судили либо по данным ЭГДС, либо по остатку голодного желудка, составляющего в норме 50 мл. ПДС в стадии компенсации диагностирован у 25 пациентов (20%), в стадии субкомпенсации - у 76 пациентов (60,8%) и стадии декомпенсации - у 24 пациентов (19,2%). Язвенный анамнез всех пациентов с декомпенсированным ПДС превышал 10 лет.

Из 31 пациента с «луковичной» локализацией язвы у 28 (90,3%) имело место наличие «зеркальной» язвы задней стенки луковицы ДПК, у 3 пациентов -циркулярная язва, диаметром язвенного инфильтрата более 4 см. Из 94 пациентов (75,2%) с локализацией язвы в пилорическом канале - у 4 имела место «зеркальная» язва задней стенки канала или луковицы ДПК. ПДС и перфорация у 36 пациентов (28,8%) сочетались с пенетрацией язвы в соседние органы: в головку поджелудочной железы у 18 пациентов, в малый сальник у 6 пациентов, в печеночно-двенадцатиперстную связку у 7 пациентов, в печень и желчный пузырь - у 5 пациентов.

Диаметр перфоративного отверстия у 34 пациентов (27,2%) был менее 0,5 см, у 50 пациентов (40%) 0,5-1 см, у 31 пациента (24,8%) 1-2 см, и у 10 пациентов свыше 2 см (8%). Диаметр язвенного инфильтрата менее 2 см отмечен у 11

пациентов (8,8%), 2-4 см - у 91 пациента (72,8%), более 4 см - у 23 пациентов (18,4%).

56,8% пациентов имели нормальный трофический статус, 41,6 — пониженный, 1,6% повышенный. Состояние трофического статуса находилось в прямой зависимости от степени ПДС - все 24 пациента с декомпенсированным и 28 пациентов с субкомпенсированным ПДС имели пониженный трофический статус.

Структура сопутствующей патологии представлена в таблице 11. Наличие сопутствующей патологии и ее тяжесть находились в прямой зависимости от возраста. У 37 пациентов (29,6%) сопутствующая патология характеризована как тяжелая, что повлияло на степень ОАР (таблица 12).

Таблица 11

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов со СППДЯ

Нозология Число пациентов п-97* (77,6%)

ИБС, атеросклеротический кардиосклероз 49 (50,5%)

Гипертоническая болезнь 56 (57,7%)

Недостаточность кровообращения (Н^з) 32 (32,9%)

ИБС, мерцательная аритмия 19(19,5%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 6(6,1%)

Хроническая почечная недостаточность 9 (9,2%)

Печёночная недостаточность, цирроз печени 6 (6,2%)

Сахарный диабет, диффузный токсический зоб. 7 (7,2%)

Органические психозы, шизофрения. 4 (4,2%)

Пневмония, туберкулёз лёгких. 4 (4,2%)

Гипертоническая болезнь 2-3 ст. 28 (28,8%)

Ожирение 2-3 ст. 3 (3%)

Кахексия 19(19,5%)

Алкогольная поливисцеропатия. 5 (5,1%)

* У одного пациента может встречаться несколько нозологий.

Таблица 12

Распределение пациентов в группах исследования по степени ОАР (ASA).

Число пациентов Степень ОАР/количество пациентов

ASA II ASA III ASA IV

п-125 32 (25,6%) 56 (44,8%) 37 (29,6%)

Методы исследования пациентов: Для оценки кислотообразующей функции желудка (КФЖ) использовали метод интрагастральной 24 часовой рН-метрии (система для длительного непрерывного мониторирования рН желудка, фирмы Sinectics Medical (Швеция)). Анализ данных проводили по отрезкам времени: сутки - общее время исследования с 09.00 до 09.00 следующего дня; день - период с 08.00 до 20.00; пищеварительный период - время приема пищи и час после приема еды; межпищеварительный период — общее время в течение дня за исключением пищеварительного периода; ночь - период с 20.00 до 8.00 (ночное время суток распределялось на 3 периода: 20.00-24.00, 00.00-04.00 и 04.00-08.00). Полученные данные интерпретировались в соответствии с общепринятыми критериями: 0,9-1,2 - выраженная гиперацидность, 1,3-1,5 - гиперацидность, 1,6-2,0 — нормацидность, 2,1-3,0 — гипоацидность, 3,1-6,0 — субанацидность, свыше 6,1 — анацидность.

Для оценки обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (Hp) применяли ЭГДС с де-нол тестом и с применением тест-системы ХЕЛПИЛ.

Эндоскопическое воздействие на язвенный субстрат осуществляли либо с целью остановки продолжающегося кровотечения — экстренный эндоскопический гемостаз (ЭГ), либо для предотвращения вероятного РК - превентивный ЭГ. Для этого использовали инфильтрационный ЭГ, аргоноплазменную коагуляцию (АПК) и радиоволновое воздействие (РВ).

Для осуществления инъекционного гемостаза по стандартной методике, применялся металлический инъектор фирмы «Olympus» с 4-мм выдвижной иглой. По периферии язвенного дефекта под его основание в подслизисто-мышечный слой из 3-4 точек вводился раствор адреналина гидротартрата (0,18%) в разведении 1:5 на гипертоническом растворе NaCl 10% или глюкозы 10% до достижения гемостаза.

АПК источника кровотечения выполнялась с применением электрохирургического аппарата с максимальными возможностями ARCO 3000 («Soring GmbH» Medizintechnic Германия). Для выполнения АПК использовались оригинальные зонды-аппликаторы, длиной 200 см, дм 2,2 мм, и торцевым расположением сопла.

PB проводили при помощи аппарата «Surgitron» фирмы «ELLMAN INTERNATIONAL, inc» (CUTA), путём проведения цилиндрического электрода через инструментальный канал эндоскопа. Вначале в режиме «фульгурация» останавливали кровотечение, а затем в режиме «коагуляция» обрабатывали всю язву от центра к периферии. Эндоскопический гемостаз осуществлялся путем легкого контакта электрода с источником кровотечения в течение 1-2 секунд до остановки кровотечения. У пациентов с кровотечением FIA и FIB из-за затрудненной визуализации источника кровотечения первым этапом выполняли инъекцию раствора адреналина в зоне источника кровотечения, и, после уменьшения интенсивности кровотечения, выполняли радиоволновую обработку язвы по описанной методике.

При эффективной остановке кровотечения всем пациентам выполнялись контрольные ЭГДС через 4-6 часов после первичного ЭГ и, в дальнейшем до появления признаков стабильного гемостаза. В течение этого времени проводилась интенсивная консервативная терапия. При сохранении угрозы рецидива кровотечения (РК) по данным контрольных ЭГДС, в случае стабилизации состояния больного на фоне интенсивной консервативной терапии, при низкой (ASA II) либо умеренной (ASA III) степени ОАР выполняли оперативное вмешательство в срочном порядке.

Если сохранялась высокая степень ОАР (ASA IV), и риск операции был сопоставим с риском РК, выполнялся превентивный ЭГ по выбранной методике. После достижения стабильного гемостаза, эндоскопический контроль за состоянием язвенного дефекта осуществлялся каждые 7-10 дней до рубцевания язвы.

При подозрении на перфорацию полого органа выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости с целью выявления свободного газа под куполами диафрагмы. При отсутствии свободного газа и наличии клинической картины перитонита и язвенного анамнеза исследование повторяли после ЭГДС. После стабилизации состояния пациента, достижения устойчивого гемостаза проводилось рентгенологическое исследование пассажа сульфата бария в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Степень ПДС определяли по размерам

желудка, наличии жидкости натощак и времени эвакуации бариевой взвести из желудка. Этот вид исследования также применяли для оценки моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в послеоперационном периоде.

Клинико-лабораторный мониторинг включал в себя динамическую оценку состояния пациентов и репаративных процессов на основе клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных данных. В ближайшем послеоперационном периоде выполняли УЗИ брюшной и плевральной полостей.

Качество жизни пациентов оценивалось по шкале MOS-SF-36.

Статистическая обработка данных: Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Microsoft Excel ХР и Statistica 6.0. Статистическую обработку выполняли методами параметрической статистики. Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности этиологии и патогенеза пилорических и препилорических язв

При изучении особенностей клинического течения пилорических и препилорических язв, отмечена наклонность к частым и длительным обострениям - у 58 пациентов из 70 (82,8%), с развитием обострений 2-3 и более раз в год. Характерен атипичный болевой синдром или его отсутствие - у 31 пациента (44,2%). Манифестация заболевания в виде ЖКК при поступлении имела место у 8 пациентов (11,4%), ЖКК или перфоративной язвы в анамнезе - у 34 пациентов (48,5%).

54 пациента из 70 получали систематическую антисекреторную терапию (28 пациентов - антибактериальную), 20% пациентов принимали пролонгированные формы антисекреторных препаратов (АСП). 27 пациентов (50%) уже к 3 неделе приема препаратов отмечали субъективное ухудшение самочувствия в виде постоянной отрыжки «воздухом», склонности к поносам, тяжести в эпигастрии после приема пищи. У всех 54 пациентов регулярная терапия АСП не способствовала предотвращению рецидивов язвенной болезни.

У 23 пациентов из 80 (28,7%) с язвами ДПК течение заболевания было часто рецидивирующим, с характерной сезонной выраженностью, у 54 (67,5%)

пациентов течение заболевания было осложненным, из них кровотечение у 42,5% (23 пациента). У 8 (14,8%) пациентов была перфорация язвы в анамнезе. Клиническая картина язвенной болезни ДПК характеризовалась классическими проявлениями и симптомами гиперацидности: у 98% пациентов имел место болевой синдром с локализацией болей в подложечной области, характерны «голодные боли» или боли, возникающие через 30-40 минут после приема пищи.

Исследования КФЖ у пациентов с язвенной болезнью ДПК выявили более высокие показатели среднего суточного уровня интрагастральной кислотности, по сравнению с пациентами, страдающими язвами 3 типа по классификации H.D. Johnson. Обращает на себя внимание высокий уровень интрагастральной концентрации ионов водорода в межпищеварительный период у пациентов с язвенной болезнью ДПК в сравнении с пациентами страдающими язвами 3 типа -62,4±6,1 и44,7±4,1 соответственно (таблица 13).

Таблица 13

Показатели интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью с различной

локализацией язв, М±ш

Временные периоды Средняя интрагастральная концентрация водородных ионов и pH

Пилорические и препилорические язвы(п-19) Осложненное течение пилорических и препилорических язв (п-51) Дуоденальные язвы (п-80)

Ммоль/л pH Ммоль/л pH Ммоль/л pH

Сутки 19,6±2,3 1,7 18,3±2,1 1,6 32,3±2,6* 1,5

День 14,3±1,9 1,8 15,2±1,6 1,9 19,2±1,8 1,7

Пищеварение 2,6±0,5 2,6 2,3±0,6 2,6 4,1±0,7 2,5

Межпищеварительный период 44,7±4,1 1,4 41,3±3,9 1,3 62,4±6,1* 1,2

Ночь 45,1±3,5 1,4 43,1±1,6 1,3 68,5±5,9* 1,2

20.00-00.00 49,3±4,7 1,3 48,3±3,6 1,3 63,1±6,6* 1,2

00.00-04.00 51,1±4,6 1,3 50,2±4,3 1,3 71,3±8,5* 1,1

04.00-08.00 33,2±3,4 1,5 32,5±2,6 1,4 60,8±6,9* 1,2

*- р<0,05

Данные атропинового теста (при пилорических и препилорических язвах у 64 пациентов (91,5%) имел место «отрицательный атропиновый тест») подтверждают наличие у пациентов I группы нарушений гуморальной регуляции кислотопродукции, по-видимому, связанной с задержкой пищевого комка в антральном отделе желудка и стимуляцией выделения гастрина и гистамина.

Эти данные свидетельствуют о том, что в развитии язв пилорического канала играют роль другие механизмы, не связанные с повышенной кислотопродукцией, а лечение этих пациентов требует индивидуального подхода с предварительным анализом кислотопродуцирующей функции желудка и обсемененности Нр.

При выполнении ЭГДС с де-нол (хэлпил) тестом положительный результат обсемененности Нр выявлен у 42 из 70 (60%) пациентов с язвами 3 типа и у 58 из 80 (72,5%) пациентов с дуоденальными язвами. При этом у 28 пациентов I группы (у 26 имело место осложненное течение язвенной болезни) с препилорическими и пилорическими язвами (40%) при нормальных показателях кислотности не выявлено обсемененности Нр.

Особенности клинического течения СКПДЯ

По данным нашего исследования для СКПДЯ характерна полиморфная клиническая картина, вариабельность жалоб, преобладание признаков одного осложнения. Причиной обращения всех пациентов послужили симптомы ЖКК. Среди жалоб преобладали симптомы ЖКК и кровопотери: слабость (82,2%), стул чёрного цвета (67,7%), рвота кровью или «кофейной гущей» (67,7%), головная боль, головокружение - у 29% пациентов. Правильный диагноз при поступлении в стационар был поставлен только 5 пациентам (3,5%). Точность диагностики СКПДЯ при поступлении представлена в таблице 14.

Подобная сложность диагностики, запоздалая постановка правильного диагноза приводит к позднему началу целенаправленного лечения, что негативно отражается на результатах лечения больных с СКПДЯ.

Таблица 14

Точность диагностики СКПДЯ при поступлении

Диагноз Количество больных (п-140)

Абсолютное Относительное

ЖКК + ПДС 5 3,5%

ЖКК 91 65%

ПДС 21 15%

Прочее 23 16,4%

Выбор метода и оценка эффективности и эндоскопического гемостаза.

Ни у одного пациента с декомпенсированным ПДС не удалось осмотреть язвенный дефект, лишь у 1 пациента отмечено поступление алой крови в просвет желудка из ДПК и у 6 пациентов с гигантскими циркулярными язвами привратника визуализирована «желудочная каемка» язвенного дефекта. У 12 пациентов с субкомпенсированным ПДС (17,3%) язвенный дефект был доступен осмотру только частично. Диагностическое значение ЭГДС имела только у 130 пациентов (92,8%).

Лечебная эндоскопия (эндоскопический гемостаз) был применен у 48 пациентов (34,2%): 37 пациентов с компенсированным и 11 с субкомпенсированным ПДС. Эндоскопический гемостаз осуществлялся в целях остановки продолжающегося кровотечения (FIA-B) и в превентивных целях при высоком риске рецидива язвенного кровотечения (FIIA-B).

Из 11 пациентов с продолжающимся артериальным кровотечением (FIA) эндоскопический гемостаз удалось применить у 5 пациентов (45,4%): у 2 пациентов инфильтрационным методом и у 3 - комбинированным методом (инфильтрационный ЭГ и PB). Эндоскопический гемостаз был возможен в 3 случаях комбинированного ЭГ. 2 пациента в связи с неэффективностью ЭГ и продолжающимся кровотечением были экстренно оперированы.

Из 10 пациентов с продолжающимся венозным кровотечением (FIB) эндоскопический гемостаз был применен у 6 (60%): у 2 пациентов инфильтрационным методом и у 4 комбинированным (инфильтрационный ЭГ и PB). Эндоскопический гемостаз был достигнут у всех 6 пациентов.

Эффективность ЭГ, выполнявшегося с целью остановки продолжающегося язвенного кровотечения (FIA-B) составила 81,8% (у 9 пациентов из 11). Неэффективность (зачастую невозможность) инфильтрационного ЭГ, АПК обусловлена наличием грубой рубцовой ткани в области пилородуоденального перехода, пенетрации язвенного дефекта, ограниченным доступом зоны интереса для эндоскопа при ПДС. Все пациенты с неэффективным ЭГ были оперированы в

экстренном порядке в первые 2-3 часа после поступления в стационар (12 пациентов из 21, оперативная активность 57,1%).

Из 96 пациентов с картиной неустойчивого гемостаза И1А-В эндоскопический гемостаз был применен у 37 (38,5%). Из них у 6 пациентов инфильтрационным методом, у 18 методом АПК, у 13 методом РВ. Основными ограничениями применения методов инъекционного гемостаза и АПК стали невозможность подведения (манипулятора) зонда к источнику кровотечения вследствие рубцовой деформации пилородуоденальной области и грубые рубцовые изменения в зоне язвенного дефекта, пенетрация язвы, диаметр кровоточащего сосуда более 1,5 мм. В этих случаях применено дистанционно РВ. Учитывая истончение стенки в зоне язвы при сочетанных осложнениях, опасность ятрогенной перфорации метод АПК применялся в режиме «спрей» (мощность 2630 Вт, расход аргона 1,5 л/мин, время коагуляции — 1-3 с).

Из 127 пациентов, не оперированных в экстренном порядке при поступлении, рецидивы кровотечения возникли 45 пациентов (35,4%). В первые 24 часа стационарного лечения РК возникли у 67,6% больных, в первые 48 часов -у 78,5%. Следует отметить, что 45,9% рецидивов кровотечения возникали в первые 18 часов после госпитализации (таблица 15).

Таблица 15

Сроки наступления рецидивов язвенных кровотечений

Характер эндоскопии Время рецидива ЯГДК (часы)

<8 9-18 19-24 25-48 49-72 >72

Эндоскопический гемостаз FIA, В (п-11) 4 (36,3%) 0 0 0 0 0

Эндоскопический гемостаз FIIA, В (п-11) 3 (27,2%) 4 (36,4%) 2 (18,2%) 0 2 (18,2%) 0

Диагностическая эндоскопия (п-30) 7 (23,4%) 3 (10%) 8 (26,6%) 5 (16,6%) 0 7 (23,4%)

ВСЕГО: (п=45) 14 (31,1%) 7 (15,6%) 10 (22,2%) 5 (11,1%) 2 (4,4%) 7 (15,6%)

Рецидивы кровотечения после ЭГ возникали в первые сутки (у 10 пациентов из 11, 90,9%), причем после струйного кровотечения (FIA, В) в течение первых 8

часов (на 3-5 часу после ЭГ). Рецидивов кровотечения у пациентов с первичной характеристикой Р ПС-Ш не было.

Зависимость частоты рецидивов ЯК от применения и вида ЭГ представлена в таблице 16. При продолжающемся струйном кровотечении Б 1А,В все рецидивы кровотечения возникли после инъекционного гемостаза. У 7 пациентов, комбинированный эндоскопический гемостаз с применением радиоволнового воздействия стал окончательным.

Таблица 16

Зависимость частоты рецидивов ЯК от применения и вида ЭГ

Эндоскопическая Эндогемостаз Без ЭГ ВСЕГО:

характеристика Инфиль- РВ Комбиниро- АПК (п-80) (п-127)

язвы трация (п-13) ванный ЭГ (п-18)

(п-10) (п-7)

Forrest IA 2 - 0 - - 2

Forrest IВ 2 - 0 - - 2

Forrest IIA 1 0 - 4 17 18

Forrest ИВ 3 0 - 3 10 12

язва не видна - - - - 3 3

ВСЕГО: 8 (80%) 0 0 7 30 45

(38,9%) (37,5%) (35,4%)

При высоком риске РК (FIIA, В) рецидивы кровотечения отмечены после инъекционного гемостаза (80%) и АПК (38,9%). Это объясняется высокой травматичностью методик, несовместимой с грубыми рубцово-язвенными процессами при сочетанных осложнениях язвенной болезни, использованием АПК лишь только в щадящем режиме «спрей» ввиду опасности перфорации стенки пилородуоденальной области. Данное осложнение отмечено нами у 1 пациента, который был экстренно оперирован.

Значительное увеличение частоты РК мы наблюдали при дефиците трофического статуса (54,1%) и при его избытке (27%). Чаще РК возникали на фоне дефицита массы тела 1-Й степени (таблица 17). РК чаще возникали у пациентов с язвами диаметром более 1,0 см (таблица 18).

Степень устойчивости местного гемостаза в нашем исследовании находилась в прямой зависимости от степени ПДС (таблица 19).

Таблица 17

Зависимость частоты рецидивов кровотечения от степени нарушения трофического статуса

Трофический статус Количество больных с рецидивами ЯГДК Всего

III степень 9 (20%) 16(11,4%)

I-II степени 15 (33,4%) 67 (47,8%)

Нормальный 10(22,3%) 47 (33,6%)

Повышенный 11 (24,3%) 10(7,2%)

ВСЕГО: 45 (100%) 140(100%)

Таблица 18

Взаимосвязь между диаметром язвы и частотой рецидивов ЯГДК

Время рецидива кровотечения Диаметр язвы (см) ВСЕГО:

<1,0 >1,0

<8 часов 3 (33,4%) 11 (30,6%) 14(31,1%)

9-18 часов 2 (22,2%) 5 (13,9%) 7(15,6%)

19-24 часов 2 (22,2%) 8(22,3%) 10(22,2%)

25-48 часов 0 5 (13,9%) 5(11,1%)

49-72 часов 1(11,1%) 1 (2,7%) 2 (4,4%)

>72 часов 1 (11,1%) 6(16,6%) 7 (15,6%)

ВСЕГО: 9(100%) 36(100%) 45 (100%)

Таблица 19

Взаимосвязь между степенью ПДС и рецидивом ЯГДК

Факт наличия PK Степень ПДС

Комп-ный Субкомп-ный Декомп-ный

Был (п-45) 13 (22,4%) 26 (44%) 6 (60%)

Не был (п-82) 45 (77,6%) 33 (56%) 4 (40%)

ВСЕГО (п-127): 58 (100%) 59(100%) 10(100%)

Все больные, у которых возник рецидив кровотечения, относились к группе высокого ОАР. У 40 пациентов из 45 (88,9%) пациентов с рецидивами желудочно-кишечного кровотечения имелись сопутствующие заболевания: ИБС у 25 пациентов (62,5%), атеросклеротический кардиосклероз - 25 (62,5%), инфаркт миокарда в анамнезе (постинфарктный кардиосклероз) у 2 (5%), гипертоническая болезнь II-III стадии - у 30 (75%), алкогольная поливисцеропатия - у 4 (10%), туберкулез легких - у 3 (7,5%), вирусный гепатит В или С - у 2 (5%), цирроз печени - у 3 (7,5%), сахарный диабет - у 4 пациентов (10%).

Отсюда следует, что эндоскопический гемостаз следует рассматривать у этой категории пациентов как метод остановки продолжающегося кровотечения или метод предупреждения рецидива кровотечения в ближайшие часы после поступления в стационар.

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев у пациентов с сочетанием ПДС и язвенного кровотечения эндоскопический гемостаз является «манипуляцией отчаяния», учитывая крайне неблагоприятные условия для оперативной остановки кровотечения.

Повторный эндоскопический гемостаз был применен у 8 пациентов (3 с компенсированным и 5 с субкомпенсированным ПДС) в виде радиоволнового воздействия. Эти пациенты не были оперированы в связи с тяжестью состояния, наличием тяжелой сопутствующей патологии, уровнем гемоглобина ниже 70 г/л, IV-V степенью ОАР - ситуациях, когда риск неблагоприятного исхода оперативного вмешательства напрямую превышал его эффективность. Стойкий эндоскопический гемостаз достигнут у 4 пациентов (3 с компенсированным ПДС и 1 с субкомпенсированным). У 4 пациентов с субкомпенсированным ПДС возник рецидив кровотечения в течение 8 часов после ЭГ с последующим летальным исходом.

Хирургическая активность, выбор метода операции у пациентов со СКПДЯ

Оперативная активность при СКПДЯ составила 44,2% (из 140 пациентов оперировано 62). В связи с продолжающимся кровотечением и невозможностью его эндоскопической остановки при поступлении экстренно оперированы 13 (9,2%) пациентов (1 пациент с перфорацией язвы после АПК): 11 мужчин и 2 женщины в возрасте от 26 до 64 лет (47±6,1 лет). Резекция желудка по Бильрот-И выполнена 1 пациенту, иссечение язвы с пилоропластикой - 3, прошивание сосуда в дне язвы с пилоропластикой - 8 пациентам. Летальность в данной группе составила 27,2% (3 пациента). В связи с РК оперированы 37 (26,4%) пациентов (30 мужчин и 7 женщин в возрасте от 19 до 83 (50±4,7) лет): 11 пациентов после превентивного эндоскопического гемостаза, 26 пациентов в связи с РК без предшествующего эндоскопического гемостаза, из них у 3 при ЭГДС язвенный

дефект вообще не визуализировался. Резекция желудка по Бильрот-Н выполнена 6, прошивание язвы с пилоропластикой - 4 пациентам, иссечение язвы с пилоропластикой - 23 и экстрадуоденизация язвы с формированием гастродуоденоанастомоза - 4 пациентам. Летальность составила 21,6% (8 пациентов).

Половина (51,4%) пациентов с РК имела 1У-Устепень ОАР. Поэтому у пациентов со СКПДЯ (особенно на фоне РК) экстренные операции носили минимальный характер, направленный на остановку кровотечения и сохранение жизни пациента

После предоперационной подготовки в сроки от 5 до 24 часов по срочным показаниям в связи с угрозой рецидива желудочно-кишечного кровотечения, оперированы 12 (8,5%) пациентов. Резекция желудка по Бильрот-П выполнена 6, иссечение язвы с пилоропластикой - 3 и экстрадуоденизация язвы с формированием гастродуоденоанастомоза - 3 пациентам. Летальных исходов в этой группе не отмечено.

Большинство пациентов, оперированных по срочным показаниям после предоперационной подготовки имели П-Шстепень ОАР (83,4%), в то время как 48% пациентов, оперированных по экстренным показаниям имели 1У-Устепснь ОАР.

Из 62 оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 27 пациентов (43,5%). При анализе результатов выявлено, что осложнения в раннем послеоперационном периоде достоверно чаще возникали после резекции желудка (12 пациентов, 92,3%), нежели чем после органосохраняющих вмешательств (21 пациентов, 42,8%, р<0,05) и напрямую зависели от тяжести кровопотери и степени ОАР (таблица 20). РК возник у 50% пациентов после прошивания кровоточащей язвы, что связано с дополнительной ишемизацией краев прошитой язвы на фоне грубых Рубцовых процессов и соответствует данным литературы. У более чем половины пациентов была пневмония, обусловленная снижением резистентности организма на фоне кровопотери, операционной травмы и искусственной вентиляции легких.

Таблица 20

Ранние послеоперационные осложнения у пациентов со СКПДЯ

Характер осложнения Органосохраняющие операции (п-49) Резекционные вмешательства (п-13)

Прошивание кровоточащей язвы (п-6) Органосохраняющие операции (п-43)

Хирургические

РК изпрошитой язвы 3 (50%) — —

Несостоятельность швов анастомоза 0 2 (4,6%) 1 (7,7%)

2 (4%)

Несостоятельность культи ДПК — — 4 (30,7%)

Моторно-эвакуаторные нарушения 3 (50%) 0 0

3 (6,2%)

Абсцесс брюшной полости 0 0 0

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 0 0 1 (7,7%)

Послеоперационный панкреатит 0 0 1 (7,7%)

Нагноение послеоперационной раны 2 (33,3%) 5(11,6%) 2 (15,3%)*

7(14,3%)

Общие

Тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА) 0 0 1 (7,7%)

Полиорганная недостаточность 4 (66,7%) 12 (27,9) 9 (69,2%)*

16 (32,6)

Пневмония 6(100%) | 14(32,5%) 9 (69,2%)*

20 (40,8)

ВСЕГО: 21 (42,8%) 12 (92,3%)*

* -р<0,05

Непосредственные результаты лечения пациентов со СКПДЯ

В ближайшем послеоперационном периоде мы обследовали 18 пациентов (на 50-60 сутки после операции) и еще 23 пациента, которым проводилась консервативная терапия (8 женщин и 33 мужчины, в возрасте от 22 до 63 лет). Всем пациентам мы выполнили в амбулаторном или стационарном порядке: рН-метрию, рентгенографию желудка с бариевой взвесью, ЭГДС с проведением де-нол теста. 3 пациентам было выполнено прошивание кровоточащей язвы, 10

пациентам различные варианты пилоропластики и 5 пациентам резекции желудка в модификации Бильрот-П.

Показатели кислотоиродукции после прошивания кровоточащей язвы характеризовались гиперсекрецией. Среднесуточный показатель секреции 33,2±0,2 ммоль/л (рН-1,5), что связано с нарушением эвакуации пищи из желудка и удлинением 2 фазы пищеварения (отрицательный атропиновый тест, рентгенологические данные о субкомненсированном ПДС). В группе пациентов после органосохраняющих операций мы отметили тенденцию к снижению уровня кислотопродукции до уровня нормацидности (21,1±0,2 ммоль/л, рН-1,7).

У 18 пациентов из 23 ранее не оперированных нами мы отметили гиперсекрецию в межпищеварительный период и ночные часы (среднесуточный показатель секреции 29,4±0,4 ммоль/л, рН-1,7), что в 4 случаях связано с вагальной стимуляцией (положительный атропиновый тест), а в 14 с удлинением 2 фазы пищеварения (отрицательный атропиновый тест).

При выполнении рентгенологического исследования у 3 пациентов после прошивания кровоточащей язвы задней стенки пилородуоденальной области выявлено наличие субкомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, после различных вариантов пилоропластики нарушений эвакуации не отмечено. У 11 (47,8%) пациентов на фоне консервативной терапии субкомпенсированный ПДС перешел в компенсированную форму.

Положительный результат обсемененности Нр выявлен у 26 из 41 пациента (63,4%). У 15 пациентов (36,5%) не было выявлено ни повышения кислотности желудочного сока, ни обсемененности Нр.

Летальность среди пациентов со СКПДЯ

Общая летальность у пациентов со СКПДЯ составила 15,7% (22 пациента из 140). Послеоперационная летальность — 22% (11 пациентов из 50). Из данных исследования видно, что РК - главный фактор, определяющий летальность при СКПДЯ. Общая летальность на фоне такого рецидива составила 26,7% (12 пациентов из 45), тогда как при отсутствии рецидива — 10% (7 пациентов из 70). Летальность в этой группе обусловлена острой сердечно-сосудистой

недостаточностью, развившейся на фоне гиповолемии и водно-электролитных нарушений.

За последние 5 лет среди пациентов со СКПДЯ отмечено значительное снижение общей летальности с 20,6% (19 пациентов из 92) до 6,2% (3 пациента из 48) при отсутствии послеоперационной летальности. Непосредственной причиной смерти у 3 пациентов в этом интервале времени стала декомпенсация сопутствующих заболеваний на фоне все более часто встречаемой в последнее время кровопотери тяжелой степени (27,9%).

Особенности клинического течения СППДЯ Постоянным симптомом при СППДЯ была боль. Внезапные «кинжальные» боли возникли у 71 пациента (56,8%), постепенно нарастающая или постоянная не очень интенсивная боль отмечена в 35,2% (44 пациента). Интенсивность боли зависела от степени ПДС: для декомпенсированного стеноза характерен более стертый, продолжительный по времени и атипичный (по типу симптома Кохера при остром аппендиците) болевой синдром.

Рентгенологическое исследование позволило выявить свободный газ в брюшной полости у 83 пациентов (66,4%). При отрицательных рентгенологических данных мы проводим рентгеноэндоскопическое исследование (у 42 пациентов, из них 17 с декомпенсированным ПДС), при эндоскопической визуализации перфоративного отверстия рентгенологическое исследование не повторяли - у 6 пациентов с субкомпенсированным ПДС. У всех 42 пациентов применение ЭГДС позволило верифицировать наличие сочетанной патологии в виде ПДС. 3 пациентам удалось установить диагноз при помощи диагностической видеолапароскопии.

Анализ результатов лечения больных со СППДЯ Выбор метода операции решается строго индивидуально в каждом конкретном случае. Основными критериями для определения характера оперативного вмешательства являются исходное состояние пациента, степень выраженности перитонита, тяжесть сопутствующей патологии, возраст, характер изменений в пилородуоденальной зоне. При сочетанных осложнениях язвенной

болезни целесообразно иссечение язвенного дефекта в пределах здоровых тканей и последующее восстановление пассажа пищи по ЖКТ.

Ушивание перфоративного отверстия мы выполнили 12 пациентам, находившимся в крайне-тяжелом состоянии, с разлитом гнойным перитонитом, О АР IV ст.

При расположении перфоративной язвы на передней стенке привратника и ДПК выполняли поперечную пилоропластику типа J. Aust. При локализации язвы на передней стенке привратника с пенетрацией в малый сальник (печеночно-двенадцатиперстную связку) выполняли более широкое иссечение язвы с переходом на заднюю стенку привратника (по типу «бабочки») - пилоропластика типа F. Holle (28 пациентов). У 21 пациента во время ревизии задней стенки пилородуоденальной области мы выявили хроническую «зеркальную язву», в 2 случаях с признаками состоявшегося кровотечения (выполнено подслизистое иссечение язвы с ушиванием слизистой однорядным кетгутовым швом, 7 пациентам выполнена резекция желудка).

У 17 пациентов (из 28) была выполнена санационная лапароскопия и операция была продолжена из мини-доступа (верхнее-срединная лапаротомия длиной 5 см), с выполнением пилоропластики типа J. Aust. Показанием к лапароскопической санации мы считаем давность перфорации не более 6 часов, наличие серозного перитонита, а пилоропластику из мини-доступа мы выполняем при компенсированном и субкомпенсированном ПДС, без расширения желудка и вовлечения в инфильтративно-язвенный процесс 3 органа (пенетрации).

8 пациентам, при наличии гигантских полуциркулярных и циркулярных язв, язв располагающихся на задней стенке привратника, пенетрирующих в поджелудочную железу мы выполняли экстратерриторизацию (экстрадуоденизацию) язвенного дефекта с формированием гастро-дуоденоанастомоза «конец в конец». 13 пациентам при наличии грубых рубцовых изменений в пилородуоденальной зоне, больших язвенных дефектах, расположенных на переднебоковой стенке привратника и луковицы ДПК, при тяжелом состоянии больных выполняли гастродуоденостомию по Финнею.

Резекция 2/3 желудка может быть выполнена у пациентов с низкой степенью ОАР, при отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита, с давностью заболевания не более 6 часов, при сочетании субкомпенсированного и декомпенсированного ПДС и перфорации больших каллезных язв, повторных перфорациях, при наличии 3 осложнения, при увеличении желудка в размерах с потерей тонуса стенки и нарушением моторно-эвакуаторной функции (64 пациента). Мы не применяли ваготомию, учитывая данные, полученные нами по характеру кислотопродукции у пациентов с пилорическими и препилорическими язвами и учитывая тяжесть состояния больных требующую сокращения продолжительности операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 62 пациентов (49,6%). Осложнения достоверно чаще возникали после резекции желудка (38 пациентов, 59,3%), чем после органосохраняющих вмешательств (20 пациентов, 32,7%, р<0,05) и напрямую зависели от степени ПДС, возникая чаще у пациентов с декомпенсированным ПДС (таблица 21). После резекции желудка у 4 пациентов возник послеоперационный панкреатит, у 2 ранняя спаечная кишечная непроходимость, разрешившаяся на фоне консервативных мероприятий, у 1 абсцесс брюшной полости, дренированный под контролем УЗИ.

Непосредственные результаты лечения больных со СППДЯ

47 пациентов обследовано в ближайшем послеоперационном периоде (3-6 месяцев после операции). 6 женщин и 41 мужчина, в возрасте от 25 до 58 лет (16 с дуоденальными язвами и 31 с язвами пилорического канала).

7 пациентам было выполнено ушивание перфоративной язвы, 34 пациентам различные варианты пилоропластики и 6 резекции желудка в модификации Бильрот-П.

Показатели кислотопродукции после ушивания перфоративной язвы характеризовались тенденцией к гиперсекреции (среднесуточная секреция 27,6±0,2 ммоль/л, рН-1,3). После органосохраняющих операций отмечена тенденция к снижению уровня кислотопродукции в обеих группах до уровня нормацидности (среднесуточная секреция 20,1±0,2 ммоль/л, рН-1,6), с

незначительной гиперсекрецией в межпищеварительный период и ночные часы у пациентов с язвенной болезнью ДПК. У пациентов после пилоропластики по Финнею (п-3) отмечался более выраженный сдвиг рН в щелочную сторону (вплоть до субанацидности), составляя в среднем 5,7±0,2 (11,4±2,3 ммоль/л.) Подобные показатели кислотопродукции свидетельствуют, что сама по себе пилоропластика, посредством улучшения эвакуаторной функции желудка, способствует снижению кислотности желудочного сока на 15-20%.

Таблица 21

Ранние послеоперационные осложнения у пациентов со СППДЯ

Характер осложнения Органосохраняющие операции (п-61) Резекционные вмешательства (п-64)

Ушивание перфоративной язвы(п-12) Органосохраняющие операции (п-49)

Хирургические

Несостоятельность швов ушитой язвы 1 (1,6%) 0 0

Несостоятельность швов анастомоза 0 1 (1,6%) 2(3,1%)

Несостоятельность культи ДПК - - 6 (9,3%)

Моторно-эвакуаторные нарушения 3 (25%) 4 (8,2%) 0

7(11,4%)

Абсцесс брюшной полости 0 0 1 (1,5%)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 0 0 2(3,1%)

Послеоперационный панкреатит 0 0 4 (6,2%)

Нагноение послеоперационной раны 1 (1,6%) 6 (12,2%) 11* (17,1%)

7(11,4%)

Общие

Тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА) 0 0 2 (3,1%)

Инфаркт миокарда 0 0 1 (1,5%)

Полиорганная недостаточность 0 0 2 (3,1%)

Пневмония 0 4 (6,5%) 7(10,9%)*

ВСЕГО: 20 (32,7%) 38(59,3%)*

* -р<0,05

Показатели кислотопродукции после резекции желудка характеризовались характерным сдвигом рН культи желудка в щелочную сторону (гипоацидное, субанацидное состояние).

При выполнении рентгенологического исследования у 3 пациентов выявлено наличие компенсированного и у 5 пациентов субкомпенсированного ПДС, главным образом после операции ушивания перфоративной язвы (6 пациентов), у 2 пациентов после поперечной пилоропластики. Проведенное в последующем консервативное лечение позволило нивелировать явления ПДС у 6 пациентов (функциональный стеноз), у 2 пациентов после ушивания перфоративной язвы сохранялись рентгенологические проявления субкомпенсированного стеноза без характерной клинической симптоматики. При выполнении рентгенологического исследования у пациентов после пилоропластики по Финнею, экстрадуоденизации язвенного дефекта выраженных нарушений эвакуаторной функции желудка не выявлено.

Положительный результат обсемененности Нр выявлен у 21 (14 с дуоденальными язвами и 7 пациентов с язвами пилорического канала) из 47 пациентов (44,6%). У 20 пациентов (45,4%) не было выявлено ни повышения кислотности желудочного сока, ни обсемененности Нр.

Показатели летальности среди пациентов со СППДЯ

В послеоперационном периоде умерло 11 пациентов из 125 (8,8%). 6 пациентов после резекции желудка по Бильрот-И. Основным моментом в танатогенезе у этих пациентов явилась нарастающая полиорганная недостаточность в результате интоксикации на фоне послеоперационного перитонита на фоне несостоятельности швов культи ДПК или панкреонекроза. Один пациент умер на 6 сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии. 5 пациентов умерли после операции ушивания перфоративной язвы. Все эти пациенты доставлены в стационар спустя 24 часа от момента перфорации, с интраоперационной картиной распространенного фибринозно-гнойного перитонита. После органосохраняющих вмешательств летальных исходов не было.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни

Отдаленные результаты лечения прослежены у 49 из 187 оперированных пациентов (26,2%), из них 12 пациентов после операций по поводу СКПДЯ и 37 после операций по поводу СППДЯ: 4 пациента после ушивания перфоративной язвы, 31 пациент после органосохраняющих вмешательств на выходном отделе желудка, 14 пациентов после резекции желудка. Сроки от момента операции составили от 3 до 7 лет.

После ушивания перфоративной язвы процент рецидивного язвообразования составил 100%. После органосохраняющих операций рецидив язвенной болезни отмечен у 2 пациентов, страдавших язвенной болезнью ДПЬС (6,4%).

У всех 5 пациентов с рецидивным язвообразованием показатели базальной и стимулированной кислотопродукции сохранялись равными показателям ближайшего послеоперационного периода: 32,4±0,2 моль/час (рН-1,5). Рецидивного язвообразования не наблюдалось после пилоропластики у пациентов с язвами пилорического канала, т.е. пилоропластика, с очевидным улучшением пассажа пищи, может рассматриваться как патогенетический вариант оперативного лечения.

Эндоскопическая картина после ушивания перфоративной язвы характеризуется распространенным гастритом и грубой деформацией пилоробульбарной зоны. У всех 4 пациентов выявлена обсемененность Нр. Деформации луковицы ДПК в зоне пилоропластики, как и лигатурных гранулем, после органосохраняющих операций (пилоропластик) выявлено не было. У 6 (37,5%) пациентов выявлена обсемененность Нр.

Замедленная эвакуация с признаками компенсированного стеноза желудка выявлена после ушивания перфоративной язвы в 25% случаев, в то время как после пилоропластики нарушений эвакуации не было (таблица 22).

Таблица 22

Показатели эвакуаторной функции желудка в различные сроки после органосохраняющих операций по поводу перфоративной язвы

Сроки эвакуации бария Ушивание перфоративной язвы (п-4) Пилоропластика (п-31)

Ускоренная (до 1,5 час.) 0 0

Своевременная (1,5-2 часа) 1 (25%) 31 (100%)

Замедленная (более 2 часов) 3 (75%) 0

Отдаленные результаты резекции желудка прослежены нами у 14 пациентов (2 женщины и 12 мужчин), в возрасте от 32 до 48 лет, в сроки от 5 до 7 лет после операции. Демпинг-синдром легкой степени выявлен у 2 (14,2%) пациентов, рефлюкс-эзофагит, подтвержденный эндоскопически, у 2 пациентов (14,2%), пептические язвы анастомоза или тощей кишки у 3 пациентов (21,4%). У всех пациентов с пептическими язвами анастомоза при обследовании в ближайшем послеоперационном периоде была выявлена кислая рН культи желудка. Кишечная метаплазия слизистой культи желудка выявлена у 1 пациента (7,1%), щелочной рефлюкс-гастрит - у 4 пациентов (28,5%), синдром приводящей петли у 1 пациента (7,2%).

При анализе средних показателей шкал опросника качества жизни М05-5Р-36 (49 пациентов) установлено, что после иссечения язвы с пилоропластикой по всем шкалам опросника бальная оценка достоверно выше (647,8±42,3), чем у пациентов после простого ушивания перфоративного отверстия (402,5±36,6), и резекции желудка (397,8±24,6), р<0,05 (таблица 23). Показатель контрольной группы составил 661,7±45,7, этому показателю наиболее соответствуют бальные показатели всех шкал опросника МОБ-БР-Зб у пациентов после пилоропластики (Р>0,05).

Из 49 пациентов 42 (85,7%) были работоспособного возраста. Трудовая адаптация наиболее легко протекает у пациентов после органосохраняющих операций - 45,8% пациентов перенесших различные варианты пилоропластики не сменили сферу деятельности, в то время как 100% пациентов после ушивания перфоративной язвы сменили труд на более легкий, 42,8% пациентов после

резекционных вмешательств сменили работу, 100% пациентов после резекции желудка вынуждены оформить инвалидность (из них 21,4% II группу).

Таблица 23

Средние показатели шкал опросника МОЯ-ЯГ'-Зб у оперированных пациентов в

отдаленном послеоперационном периоде, М±ш

Шкала Контрольная группа (п-60) Ушивание перфоративной язвы (п-4) Органо-сохраняющие операции (п-31) Резекции желудка (п-14)

Физическое функционирование(РР) 90,1 ± 1,2 60,2 ± 8,9 90,2 ± 1,2 54,2 ± 1,1*

Ролевое функционирование(ИР) 88 ± 2,9 46,2 ± 6,9 82,3 ±3,9 39,8 ± 2,4*

Боль(Р) 86,1 ±3,8 59,2 ± 7,9 81,7 ± 1,6 49,8 ±2,3*

Общее здоровье (ОН) 91,9 ±3,2 61,8 ±6,1 85,9 ± 2,2 57,7 ± 1,1*

Жизнеспособность (УТ) 85,1 ±2,7 67,8 ± 4,2 76,2 ± 1,2 66,1 ± 1,1*

Социальное функционирование(8Г) 87,2 ± 4,2 64,9 ± 8,7 81,7 ±3,2 63,4 ± 1,6*

Эмоциональное функционирование (№) 84,1 ±4,2 53,2 ± 10,8 77,9 ± 4,9 47,9 ± 1,5*

Психологическое здоровье (МН) 79,2 ± 2,0 69,8 ±3,1 79,7 ± 2,3 67,8 ± 1,7*

Шкала суммарных измерений 661,7 ±45,7 402,5 ± 36,6 647,8 ± 42,3 397,8 ± 24,6*

* р<0,05

Результаты гистологического исследования резекционного материала

Для изучения патоморфологических особенностей антрального и пилорического отделов желудка, нами были изучены гистологические препараты: 7 пациентов страдающих язвенной болезнью ДПК и 30 пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка (язвы препилорического и пилорического отделов желудка) осложненной ПДС и перфорацией, которым была выполнена резекция желудка.

У всех 30 пациентов с препилорическими и пилорическими язвами выявлены характерные изменения мышечного слоя стенки антрального отдела желудка -признаки дистрофии миоцитов циркулярного мышечного слоя с вакуолизацией их цитоплазмы, отек и гипертрофия ганглиев межмышечного нервного сплетения, участки кровоизлияний в мышечной оболочке, характерна кариомегалия, чередующаяся с явлениями кариорексиса и кариолизиса. Характерна дезорганизация мышечного слоя пилорического отдела желудка - мышечная

оболочка с нарушением ориентации мышечных пучков. О первичности этих изменений свидетельствуют характерные изменения нервных ганглиев межмышечного нервного сплетения (отека и гипертрофия), наличие однотипных изменений мышечной оболочки антрального и пилорического отдела желудка, с преобладанием дистрофии над гипертрофией, у пациентов с наличием компенсированного, субкомпенсированного пилородуоденального стеноза и без него. Во всех 7 препаратах резецированного желудка у пациентов с дуоденальными язвами получены противоположные данные (отсутствие изменений нервных ганглиев и глубокой дезорганизации гладких миоцитов), что подтверждает специфичность морфологических изменений антрального отдела желудка при пилорических и препилорических язвах.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение язв пилорической и препилорической локализации характеризуется особенностями, определяющими формирование сочетанных осложнений: частые и длительные обострения - 82,8% пациентов, резистентность к консервативной терапии - 100%, атипичный болевой синдром или его отсутствие - 44,2%, манифестация заболевания (рецидива) в виде язвенного кровотечения или перфоративной язвы — 50% пациентов.

2. Течение пилорических и препилорических язв характеризуется показателями кислотности желудочного сока, приближенными к показателям здорового человека, независимо от осложненного и неосложненного варианта течения язвенной болезни (18,3±2,1 и 19,6±2,3 ммоль/л соответственно), тогда как у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается высокий уровень суточной интрагастральной кислотности (32,3±2,6 ммоль/л). Патогенетическая роль Hp доказана лишь у 66,7% пациентов, у 40% пациентов с язвами 3 типа по классификации H.D. Johnson при нормальных показателях кислотности желудочного сока не выявлено обсемененности Helicobacter pylori.

3. Для пилорических и препилорических язв характерны специфические морфологические изменения мышечного слоя стенки антрального отдела желудка,

приводящие к моторио-эвакуаторным нарушениям и способствующие дуоденогастральному рефлюксу — дистрофия миоцитов циркулярного мышечного слоя с вакуолизацией их цитоплазмы, отек и гипертрофия ганглиев межмышечного нервного сплетения, кровоизлияния в мышечной оболочке, нарушение ориентации мышечных пучков.

4. Клиническая картина у пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни отличается вариабельностью проявлений, что затрудняет верификацию всех осложнений язвенной болезни на дооперационном этапе и требует проведения неотложной комплексной диагностики. Особенностью клинико-патогенетических нарушений, выявленных у пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни, является эффект взаимоотягощения: водно-электролитных и белковых нарушений, присущих пилородуоденальному стенозу, острой кровопотери (превышающей 25% объема циркулирующей крови у 75% больных) - при стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язвах; усугубление метаболических и водно-электролитных нарушений (достоверное снижение уровня калия и натрия плазмы крови у 100% пациентов с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом) за счет интоксикационного синдрома и динамической кишечной непроходимости — при стенозирующих перфоративных пилородуоденальных язвах.

5. Методы эндоскопического гемостаза оказались возможными только у 34,2% больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами из-за ограниченной доступности источника кровотечения, а также из-за периульцерозных склеротических изменений. Эндоскопический гемостаз сопровождается высокой частотой рецидивов язвенных кровотечений в случае компенсированного и субкомпенсированного пилородуоденального стеноза - у 80% пациентов после инъекционного эндогемостаза и 38,9% после аргоно-плазменного эндогемостаза.

6. При сочетанных осложнениях язвенной болезни операциями выбора являются органосохраняющие вмешательства на выходном отделе желудка (продольные и поперечные варианты пилоропластик), сопровождающиеся

достоверно меньшим процентом послеоперационных осложнений по сравнению с резекционными методами. Резекция желудка показана в случае декомпенсированного пилородуоденального стеноза, грубых морфологических изменений в пилородуоденальной зоне и атонии стенки желудка, препятствующих выполнению пилоропластики.

7. Рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения - ключевой фактор, определяющий летальность при сочетании пилородуоденального стеноза и кровотечения, которая достигает 54,5%. Имеется прямая зависимость между частотой рецидивов язвенных кровотечений и степенью пилородуоденального стеноза (у 60% пациентов с декомпенсированным, 44% пациентов с субкомпенсированным и 22,4% пациентов с компенсированным пилородуоденальным стенозом). Оперативное лечение больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами в экстренном порядке сопровождается летальностью 22%, при срочных операциях после предоперационной подготовки летальность стремится к 0.

8. При оценке качества жизни у пациентов после иссечения язвы с пилоропластикой в отдаленном периоде по всем шкалам опросника М08-ЯР-36 бальная оценка стремится к показателям контрольной группы (661,7±45,7) и достоверно выше (647,8±42,3), чем у пациентов после простого ушивания перфоративного отверстия (402,5±36,6), и резекции желудка (397,8±24,6).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с пилорическими и препилорическими язвами требуют особого внимания, в связи с патогенетической и клинической неоднородностью, склонностью к частым рецидивам, резистентностью к консервативной терапии, высокому проценту осложнений, склонностью к развитию сочетанных осложнений. Терапия этих язв требует индивидуального подхода с выделением группы пациентов для предпочтительного оперативного лечения.

2. При сочетании язвенного гастродуоденального кровотечения и пилородуоденального стеноза предпочтительнее использовать с целью

эндоскопического гемостаза радиоволновое воздействие, позволяющее бесконтактно воздействовать на визуализированный источник кровотечения в условиях грубой рубцовой деформации пилородуоденальной зоны. При наличии фиксированного сгустка в дне язвы, следует применить активные попытки отмыть его. При невозможности полного удаления сгустка, радиоволновое воздействие, благодаря тропности радиоволны к жидкости, позволяет выполнить эффективную коагуляцию дна язвы через остатки сгустка. Безопасность радиоволновой коагуляции подтверждена в эксперименте, что дает возможность повторного воздействия в этом режиме.

3. Противопоказаниями к применению превентивного радиоволнового эндоскопического гемостаза являются глубокие язвы задней стенки привратника и двенадцатиперстной кишки с подозрением на пенетрацию, язвы размером более Зсм. В этих ситуациях выполнение эндоскопического гемостаза нецелесообразно, ввиду низкой эффективности. После краткой предоперационной подготовки (до 4 часов) таким пациентам показано срочное оперативное вмешательство.

4. Экстренные операции показаны больным с диагностированным клинически или инструментально декомпенсированным пилородуоденальным стенозом и продолжающимся язвенным кровотечением Forrest IA, В, с невозможностью эндоскопического гемостаза, а также в случае возникновения рецидива язвенного кровотечения и невозможностью эндоскопического гемостаза.

5. При угрозе рецидива язвенного кровотечения, признаках нестабильного эндоскопического гемостаза на фоне суб- и декомпенсированного пилородуоденального стеноза показано выполнение срочной операции после короткой предоперационной подготовки, не превышающей 4-8 часов во избежание рецидива кровотечения.

6. Во время предоперационной подготовки больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни необходимо привлекать, при необходимости, специалистов другого профиля (эндокринологов, терапевтов и др.) для максимально полного обследования больных и коррекции имеющихся

сопутствующих заболеваний, негативно влияющих как на течение основного заболевания, так и на степень операционно-анестезиологического риска. Данная предоперационная подготовка не должна приводить к задержке выполнения операции.

7. В сложных диагностических случаях при сочетании пилородуоденального стеноза и перфорации язвы (атипичная клиническая картина, стертый болевой синдром, отсутствие рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости) следует прибегать к комплексному рентгено-эндоскопическому исследованию, а в неясных случаях к диагностической лапароскопии.

8. Объём оперативного вмешательства при сочетанных осложнениях язвенной болезни должен определяться с учётом тяжести состояния больного, степени ОАР, локализации язвы и характера изменений пилородуоденальной зоны. Операции должны по возможности сочетать минимальный объем и дифинитивный характер. Предпочтение необходимо отдавать органосохраняющим вмешательствам на выходном отделе желудка.

9. Ушивание перфоративной язвы при пилородуоденальном стенозе сопровождается нарушением эвакуации из желудка у 100% пациентов. Вынужденное ушивание перфоративной язвы при наличии пилородуоденального стеноза допустимо только у крайне-тяжелых больных с IV степенью операционно-анестезиологического риска при наличии компенсированного или субкомпенсированного пилородуоденального стеноза. Дифинитивная операция у этой категории пациентов может быть выполнена через несколько дней после выведения пациента из крайне-тяжелого состояния.

10. Показанием к лапароскопической санации брюшной полости и пилоропластике из мини-доступа является давность перфорации в среднем до 6-8 часов, наличие преимущественно серозного (местного фибринозного) перитонита, наличие компенсированного или субкомпенсированного пилородуоденального стеноза, без расширения желудка, атонии его стенки и вовлечения в инфильтративно-язвенный процесс другого органа (пенетрации).

11. Применение селективной проксимальной ваготомии в ургентной хирургии при сочетанных осложнениях пилорических и препилорических язвах считаем неоправданным. Ваготомия может быть выполнена в качестве 2 этапа хирургического лечения (через 4-6 месяцев после операции) после тщательного обследования пациента с изучением кислотообразующей, моторно-эвакуаторной функции желудка, при наличии соответствующих показаний (пилоропластика, посредством улучшения эвакуаторной функции желудка, способствует снижению кислотности желудочного сока на 15-20%.).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рецидивы язвенных кровотечений у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами / А.И. Черепанин, A.M. Нечаенко, Е.И. Нечипоренко, Б.И. Долгих, М.С. Синеокая, О.Н.Антонов // Альманах клинической медицины. - Том XVII. -Ярославль, 2008. - С. 186

2. Опыт лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами / А.И. Черепанин, Е.И. Нечипоренко, A.M. Нечаенко, О.Н. Антонов // Всероссийская научная конференция с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Успенские чтения, V выпуск): Тезисы докладов. -Тверь, 2008.-С. 162-163.

3. Лечение больных со стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвой / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, A.M. Нечаенко, Ю.А. Доброшицкая, Е.И. Нечипоренко // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск XIV. - 2008. -С. 186-196.

4. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением радиоволнового эндоскопического воздействия / А.И. Черепанин, М.С. Синеокая, A.M. Нечаенко, О.Н. Антонов, Е.И. Нечипоренко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2008,-№4.-С. 69.

5. Клинико-диагностические особенности и лечение стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв / Е.И. Нечипоренко, А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, A.B. Рыбальченко // Московский хирургический журнал. - 2010. - №6(16). - С.35-39.

6. Особенности клинического течения и лечения препилорических и пилорических язв желудка / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, К.В. Коток // Московский хирургический журнал. -2010.-№3(13).-С. 20-24.

7. Лечение больных с сочетанием язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза / А.И. Черепанин, Е.И. Нечипоренко, С.А. Палий, Б.И. Долгих, О.Н. Антонов // «6 Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с 6 Успенскими чтениями»: Тезисы докладов. - Тверь, 2010. - С. 114.

8. Использование радиоволнового эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.И. Черепанин, A.C. Шкода, К.А. Покровский, О.Н. Антонов, М.С. Синеокая // Анналы хирургии. - 2011. - №6. - С. 47-50.

9. Лечебная тактика у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, М.С. Синеокая // Врач. - 2011. - №10. -С. 73-75.

10. Анализ рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений на фоне пилородуоденального стеноза / О.Н. Антонов, А.И. Черепанин, A.B. Рыбальченко //

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2012 - №5 (Том XXII).-С. 172.

11. Опыт применения комбинированного эндогемостаза с использованием радиоволнового воздействия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов // «I съезд врачей неотложной медицины (научно-практического общества врачей неотложной медицины)»: Тезисы докладов. - Москва, 2012. — С. 95.

12. Лечебно-диагностическая тактика при сочетанных осложнениях язвенной болезни / C.JI. Дземешкевич, А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, A.B. Рыбальченко // «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». Материалы XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, Пенза, 21 июня2012.-С. 124-125.

13. Комбинированный эндогемостаз в лечении язвенного гастродуоденального кровотечения на фоне пилородуоденального стеноза / О.Н. Антонов, А.И. Черепанин, A.B. Рыбальченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2012. -№5 (Том XXII). - С. 172.

14. Сравнительный анализ результатов экстренных и срочных хирургических вмешательств при сочетанных осложнениях язвенной болезни / О.Н. Антонов, А.И. Черепанин, A.B. Рыбальченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2012. -№5 (Том XXII).-С. 169.

15. Факторы, влияющие на состояние трофического статуса у пациентов с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв / О.Н. Антонов, М.М. Негребова // «I Молодежный международный форум медицинских наук «MedWAYS»: Тезисы докладов. - Москва, 27-28 ноября2012.-С. 58-59.

16. Рецидивы язвенных кровотечений при сочетанных осложнениях язвенной болезни / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов // XVIII Межрегиональная научно-практическая конференция памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения»: Тезисы докладов. - Пенза, 08 июня 2012. - С. 234-235.

17. Способ улучшения результатов хирургического лечения сочетанных осложнений язвенной болезни / М.Г. Негребов, О.Н. Антонов, Л.В. Александров, Н.В. Харькова, Я.М. Коротенков // XVIII Межрегиональная научно-практическая конференция памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения»: Сборник тезисов.-Пенза, 08 июня 2012. - С. 171-172.

18. Радиоволновой эндоскопический гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений при сочетанных осложнениях язвенной болезни / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов // XVIII Межрегиональная научно-практическая конференция памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения»: Тезисы докладов. -Пенза, 08 июня 2012. - С. 233-234.

19. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / М.Г. Негребов, О.Н. Антонов, JI.B. Александров, Н.В. Харькова, Я.М. Коротенков // «I съезд врачей неотложной медицины (научно-практического общества врачей неотложной медицины)»: Тезисы докладов. - Москва, 2012. -С. 62.

20. Влияние способа хирургического лечения у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на результаты в отдаленном периоде / О.Н. Антонов, Л.В. Александров, М.М. Негребова, A.B. Рыбальченко // «III съезд хирургов юга России с международным участием»: Тезисы докладов. - Астрахань, 18-20 сентября 2013. - С. 89-90.

21. Возможности эндоскопического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений / О.Н. Антонов // Врач. - 2013. -№1. - С. 6-8.

22. Лечебно-диагностическая тактика при пилородуоденальном стенозе с язвенным кровотечением / О.Н. Антонов, А.И. Черепанин, Е.И.Нечипоренко // Врач. - 2013. - №10. - С. 45-48.

23. Лечебно-диагностическая тактика при сочетании перфоративной язвы и пилородуоденального стеноза / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, М.Г. Негребов, Е.А. Баулина, А.В. Рыбальченко // Хирург. - 2013. - №9. - С. 49-55.

24. Морфологические особенности антрального отдела желудка при пилорических и препилорических язвах / О.Н. Антонов, А.И. Черепанин, О.О. Орехов, А.В. Рыбальченко, М.М. Негребова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. -№5 (Том XXIII).-С. 13.

25. Особенности кислотопродукции и патогенеза сочетанных осложнений у пациентов с пилорическими и препилорическими язвами желудка / А.И. Черепанин, К.А. Покровский, О.Н. Антонов, А.В. Рыбальченко, P.P. Шеров //Анналы хирургии. - 2013. -№3. - С. 42-45.

26. Эволюция хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв / О.Н. Антонов, А.В. Рыбальченко // Анналы хирургии. - 2013. - №2. - С. 22-28.

27. Лечение пациентов с язвенным кровотечением на фоне пилородуоденального стеноза / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, А.В. Рыбальченко, P.P. Шеров // «III съезд хирургов юга России с международным участием»: Тезисы докладов. - Астрахань, 18-20 сентября 2013. - С. 97-98.

28. Экспериментальное исследование эффективности и безопасности различных методик эндоскопического гемостаза / А.И. Черепанин, О.Н. Антонов, М.С. Синеокая // Неотложная медицинская помощь. -2014. -№1. - С. 14-16.

29. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: современное состояние проблемы / О.Н. Антонов, А.И. Черепанин, М.С. Синеокая // Неотложная медицинская помощь. - 2014. - №2. - С. 20-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСП - антисекреторные препараты

АПК - аргоноплазменная коагуляция

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КФЖ - кислотообразующая функция желудка

ОАР - операционно-анестезиологический риск

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПДС - пилородуоденальный стеноз

РНЦХ - Российский научный центр хирургии

РВ - радиоволновое воздействие

РК - рецидив кровотечения

СКПДЯ - стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы

СППДЯ - стенозирующие перфоративные пилородуоденальные язвы

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭГ - эндоскопический гемостаз

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯГДК - язвенные гастродуоденальные кровотечения

Hp - Helicobacter pylori

ASA - American Association of Anaesthetists

Подписано в печать 12.01.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39