Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Варианты проксимальной желудочной ваготомии в экстренном лечении больных с осложненными пилорическими и препилорическими язвами желудка

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им.А.В.ВИШНЕБСКОГО

На правах рукописи

КОТЛЕВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ВАРИАНТЫ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ВАГОТОМИИ В ЭКСТРЕННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПИЛОРИЧЕСКИМИ И ПРЕПИЛОРИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

Москва - 1993г.

/Л ' /

- / ■ ' . -

Работа выполнена в Московской медицинской академии нм.И.М.Сечен на кафедре хирургических болезней N2 И-го лечебного факультета на базе 7 городской клинической больнице г.Москвы

Научный руководитель - лауреат Государственной премии СССР, член-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соловьев Г.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Помелов B.C. доктор медицинских наук, профессор Луцевич Э.В.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

Защита состоится " "_1993 года на заседании Специализированного совета Д.001.19.01 Института хирургии им.А.В.Виш-невского (Москва, ул.Б.Серпуховская, дом 27). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан_1993г.

Ученый секретарь

Специализированного совета,

кандидат медицинских наук

Шульгина I

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Совершенствование хирургического лечения у больных язвенной болезнью желудка продолжается на протяжении многих десятилетий.

Летальность после хирургических вмешательств у больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы существенно не снижается в течение последних лет, поэтому совершенствование техники различных методов оперативных вмешательств, способных улучшить результаты лечения является особенно актуальным.

В последние годы отмечено увеличение частоты осложненных пи-лорцческих и препилорических язв желудка.

В литературе продолжается обсуждение вопроса о классификации пилорнческих и препилорических язв желудка, что имеет важное значение в выборе метода операции у этих больных (Василенко В.Х. и соавт.,1987; Кузин М.И. и соавт., 1983; Muller С. и соавт.,1987).

Большинство хирургов применяет у больных с пнлорнческими и препилорическнми язвами желудка проксимальную желудочную вагото-мию, которая по функциональным результатам значительно превосходит ваготошш с антрумэктомией или ваготомшо с дренирующей желудок операцией (Herrinton J.L., Sawyers J.L., 1990).

Однако, применение проксимальной желудочной ваготомни у этих больных без дренирующей желудок операции сопровождается очень высокой частотой рецидивов язв, достигающей 44%, что значительно превышает частоту рецидивов язв после операции у больных с дуоденальными язвами (Heberer G., Teichmann R.K., 1987; Holle G.E. и соавт., 1988).

Частота рецидивов язв после операции у этих больных значительно уменьшается, если вмешательство дополняется пилоропластикой

(Muller С., Martinoli S., 1985).

Более чем 20-летний опыт применения проксимальной желудочной ваготомии у больных с пептическими язвами показал ее недостатки: возможность повреждения нервов Летарже при некоторых анатомическ! вариантах его расположения на желудке, что может приводить к выраженным моторно-эвакуаторным нарушениям после операции (Петров В и соавт., 1990, Skandalakis L.J. и соавт., 1989), возникновение некроза малой кривизны желудка и перитонита (Яругский Е.Е., 1992), развитие у некоторых больных желудочно-пшцеводного рефлюкса на ф не разрушения связочного аппарата иищеводно-желудочного перехода (Черноусов А.Ф. и соавт., 1988).

Ввиду длительности выполнения, операция не отвечает требованиям экстренных хирургических вмешательств.

Продолжается обсуждение метода дренирующей желудок операции больных с пилорическими и препилорическими язвами желудка (Andersen D.K. и соавт., 1982; Heberer G., Teichmann R.KM 1987; Muller С., Martinoli S., 1985).

Кроме того, в литературе не определены показания к радикальным хирургическим вмешательствам у больных с перфоративными же; дочными язвами, осложненными распространенным перитонитом, прод< жается обсуждение показаний к экстренным и срочным операциям \ больных с кровоточащими пилорическими и препилорическими язвами

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты хирургическ< лечения у больных с пилорическими и препилорическими язвами желуз ка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы путем разра ботки и внедрения в клиническую практику новых вариантов проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с пилоропластнкой.

Для достижения указанной цели определены следующие задачи:

1) Уточнить показания к экстренным и срочным операциям у больных с пилорическпми и препилорнческими язвами желудка, осложненными кровотечением.

2) Усовершенствовать пилоропластику в сочетании с различными вариантами проксимальной желудочной ваготомии в экстренной хирургии у больных с пилорнческими и препилорическимп язвами желудка.

3) Изучить непосредственные и ближайшие результаты и определить показания к выполнению усовершенствованных вариантов проксимальной желудочной ваготомии в экстренной хирургии больных с осложненными пилорнческими и препилорнческими язвами желудка.

4) Оценить возможность применения метода пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости для лечения перитонита у больных с пилорическпми или препилорнческими язвами желудка, осложненными перфорацией с целью расширения показаний к выполнению различных вариантов ваготомии и иссечения язвы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в клинической практике использованы варианты проксимальной желудочной ваготомии - передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией, иссечением язвы и поперечной пнло-ропластикой в лечении больных с осложненными пилорнческими и препилорнческими язвами желудка.

Разработаны и апробированы в экстренной хирургии некоторые виды поперечной пилоропластики с реконструкцией привратника в сочетании с различными вариантами проксимальной желудочной ваготомии.

Показана возможность расширения показаний к радикальным хи-

руршческим вмешательствам у больных с пилорическими и прешшор! ческими язвами желудка, осложненными перфорацией язвы, используя комплексном лечении перитонита метод пролонгированной лапароскоп ческой санации брюшной полости.

При изучении результатов хирургического вмешательства использован ультразвуковой метод для регистрации моторно-эвакуаторной деятельности желудка, являющийся в настоящее время наиболее физиологичным исследованием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой в экстренной хирургии больных с осложненными пилорическими и препилорическимн язвами лудка позволило снизить послеоперационную летальность^! улучшить функциональные результаты хирургических вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения диссертации внедрены в клиническую практи ку кафедры хирургических болезней N2 И-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, городской клинической больницы N7.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на межкафе ральной научной конференции ММА им.И.М.Сеченова, Москва, 1992 на кафедральной научной конференции, Москва, 1992г.

ПУБЛИКАЦИИ

На тему работы опубликованы 3 научные работы в центральной медицинской печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит нз введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 152 страницах машинописи, иллюстрирован 24 таблицами и 15 рисунками.

Указатель литературы включает 60 отечественных и 160 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ наблюдений за 96 больными с пилорическими и препилорическими язвами желудка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, которым в клинике хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии нм.И.М.Сеченова с марта 1986 года по июнь 1993 года выполнены различные оперативные вмешательства.

Локализацию пилорических и препилорнческих язв желудка оценивали по классификации С. Muller и соавт.(1987), которые считают язвы двенадцатиперстной кишки, расположенные около привратника язвами пилорического канала, так как они оказывают такое же патологическое влияние на функцию привратника, как и ръы пилорического канала (табл.1).

- б -

Таблица 1

Клинико-анатомнческая характеристика пилорических и препилорическнх язв желудка III типа

Локализация Анатомическая характеристика

Язвы пилорического Язвы в пилорическом канале и язвы,

отдела располагающиеся проксимальнее и

дистальнее привратника на 0,5 см

Язвы препилорического Язвы, располагающиеся проксималь-

отдела нее привратника на 0,5 - 2 см

Данные о типах выполненных оперативных вмешательств представлены в табл.2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных с пилорическими и препилорическими язвами желудка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы

Вариант операции Число больных (%)

1. Ушивание перфоративной язвы S (8,3)

2. Биопсия и ушивание язвы 2 (2,1)

3. Иссечение язвы и пилоропластика 15 (15,6)

4. Ваготомня и антрумэктомия 7 (7,3)

5. Ваготомия, иссечение язвы и

пилоропластика б (6,2)

б. Проксимальная желудочная ваготомня,

иссечение язвы и пилоропластика 2 (2,1)

7. Варианты ПЖВ, иссечение

язвы и поперечная пилоропластика 56 (58,3)

Итого 96 (100,0)

Паллиативные вмешательства выполняли больным, которым невозможно было произвести радикальную операцию. ,

Экономную резекцию желудка в сочетании с ваготомией выполняли с наложением шстродуоденоанастомоза no Billroth - I (4 больных) или его модификаций (2 больных) и по Roux (1 больной).

Преобладающей операцией в экстренном лечении больных с осложненными пилорическими и препилорическими язвами желудка была передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией, которая дополнялась поперечной пплоропластнкой (рис.1).

Рис Л. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией, иссечением язвы и пилоропластикой <

Характер дренирующих желудок вмешательств при выполнении ра личных вариантов ваготомии представлен в табл.3.

Таблица 3

Характер дренирующих желудок операций у больных с пилорнческими и препилорическимп язвами желудка при сочетании с различными вариантами ваготомии

Вариант дренирующей Число (%)

желудок операции больных

1. Heineke-Miculicz 8 (12,5)

2. Hors ley 3 (4,7)

3. Finney 5 (7,8)

4. Jabouley 1 (1,6)

5. Judd-Rankin 8 (12,5)

6. Aust-Holle 30 (46,8)

7. Martin-Burden 9 (14,1)

Итого 64 (100,0)

Методы исследования.

Всем больным с желудочным кровотечением после поступлеши i клинику выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопню. Исслед< вание выполняли эндоскопами различных типов фирмы "Olympus" (Я1 ния).

У больных с клинической картиной перфоратнвной язвы при отсутствии свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгеног-

рамме дополнительно выполняли эзофагогастродуоденоскопию с введением воздуха в желудок и повторное рентгенологическое исследование. В неясных ситуациях для уточнения источника перитонита производили лапароскопию.

Для контроля полноты ваготомин больным на 14-16 день после операции выполняли инсулиновый тест по методике F.Hollander (1946), модифицированный тест "мнимого" кормления, по A.C.Athow и соавт.(1983) и тест прекращения защелачивання мочи после приема пищи по методике A.Ahmad (1986).

Моторно-эвакуаторную деятельность желудка после различных вариантов ваготомин оценивали по результатам рентгеноскопии, серийной рентгенографии и ультразвукового исследования, выполненного на сканнере реального времени серой шкапы фирмы "Aloka"- SSD 250 (Япония) с линейным датчиком 3,5 мгц по методике Bolondy L. и со-авт.(1985).

Исследование выполняли через 20-30 минут после приема пищи с последующим интервалом в 30 минут и заканчивали после полного опорожнения желудка.

Материалы обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор метода ваготомин у больных с перфоратнвными пилорическими и препилорнческими язвами желудка

Операции выполнены у 64 больных (табл.4).

!

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств у больных с перфоратпвнымп пилорическими и препилорическими язвами желудка

Операция Число больных (%)

1. Ушивание перфоративной язвы ............. 8 (12,5)

2. Иссечение перфоративной язвы

и пилоропластика .................................. 15 (23,4)

3. Стволовая ваготомня

и антрумэктомия..................................... 5 (7,8)

4. Селективная ваготомня

и антрумэктомия ..................................... 1 (1,6)

5. Стволовая ваготомня, иссечение язвы

и пилоропластика.................................... 3 (4,7)

б. Передняя ссромиотомпя тела и кардио-

фундального отдела желудка в сочета-

нии с задней стволовой или задней

селективной ваготомией,

иссечением язвы и пилоропластикой..... 32 (50,0)

Итого 64 (100,0)

У 8 больных в анамнезе было ушивание перфоративной язвы, у 18 - кровотечение. У 10 больных на операции наблюдали язвенный стеноз пилоро-дуоденального отдела.

У 7 больных кроме перфоративнои язвы на передней стенке выявлены хронические язвы на задней стенке. У 2 больных наблюдали кровотечение и перфорацию язвы пилорического канала. У 2 больных

- и -

перфоративная язва препилорического отдела желудка сочеталась с кровотечением из язвы задней стенкн привратника, у 1 - прободная язва пилорнческого канала сочеталась с кровотечением из 2 язв двенадцатиперстной кишки, у 1 больного перфоративная язва двенадцатиперстной кишки (менее 0,5 см от привратника) сочеталась с язвой задней стенкн пилорнческого канала.

Средний возраст больных составлял 48±4 года.

Сопутствующие заболевания выявлены у 16 из 64 больных, чаще у больных старше 60 лет.

Учитывая особенности патогенеза пилорических и препнлоричес-кнх язв желудка в клинике в последние годы, даже при выполнении паллиативных операции у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и распространенным перитонитом, отказались от ушивания перфоративных язв и обязательно выполняем иссечение язвы в поперечном направлении и пилоропластику.

Наиболее распространенной радикальной операцией у этих больных являлась передняя серомпотомпя тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией, иссечение язвы и поперечная пилоропластнка, которая выполнена у 32 (78,0%) больных.

Техника иссечения язвы имеет большое значение для выполнения [шлоропластпкн при экстренных операциях.

При расположении язвы на передней стенке в центре привратника производим поперечное иссечение язвы с привратником и частичным 1ссечением передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, иш-лшой 2,5-3,0см.

Сопоставление стенкн желудка и двенадцатиперстной кишки осу-цествляем двухрядным швом. Первый ряд формируем ушиванием только :лнзнстой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки непрерывным

швом по Рнвердену рассасывающимся материалом атравматической ига 2/0, что обеспечивает тщательный гемостаз; при наложении второго ряда шва выполняем реконструкцию привратника путем формирован мышечного валика из передней стенки желудка вворачивающим шв< (рис.2).

Рис.2. Поперечная пилоропластика с реконструкцией привратника при расположении перфоративнон язвы на передней стенке в центре привратника

При расположении перфоративнон язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки около привратника (на расстоянии менее 0,5о. от привратника) производим иссечения язвы в поперечном направлении

с последующим дополнительным продольным рассечением привратника на протяжении 1,5 см без вскрытия слизистой оболочки желудка.

Далее восстанавливаем стенку желудка и двенадцатиперстной кишки по описанной выше методике.

При локализации перфоративной язвы на большой или малой кривизне желудка, иссекаем ее в поперечном направлении с передней полуокружностью привратника и с частичным иссечением задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сначала сопоставляем заднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки отдельными узловыми швами через все слои. Затем выполняем поперечную пнлоропластику с реконструкцией привратника.

Использование разработанного в клинике комплексного метода лечения перитонита, включающего интраоперацнонную обработку брюшной полости ультразвуком и пролонгированную лапароскопическую санацию брюшной полости позволило впервые значительно расширить показания к применению радикальных операций у больных с перфоративными пчлорическими и препилорическими язвами желудка.

У 23 (56,1%) больных радикальные операции выполнены до 6 часов от момента перфорации язвы.

В сроки от 6 до 24 часов от момента перфорации язвы, у больных с распространенным перитонитом, радикальные операции (преобладающей операцией были варианты проксимальной желудочной ваготомнн с иссечением язвы и пилоропластнкой) выполнены у 18 (43,9%) пациентов.

Таким образом, радикальные операции у больных с перфоративными пнлорическими и препилорическими язвами желудка не выполняли только при распространенном гнойном перитоните и тяжелыми сопутствующими заболеваниями у пациентов старше 60 лет.

Тактика хирургического лечения у больных с кровоточащими пилорическими и препилорическими язвами желудка

В клинике 32 больным с кровоточащими пилорическими и препилс рическими язвами желудка выполнены различные операции (табл.5).

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств у больных с кровоточащими пилорическими и препилорическими язвами желудка

Операция Число больных (%)

1. Иссечение и ушивание язвы.................. . 2 (6,2)

2. Стволовая ваготомия с

антрумэктомней ..................................... 1 (3,1)

3. Стволовая ваготомия, иссечение

язвы и пилоропластика .......................... 3 (9,4)

4. Проксимальная желудочная ваготомия,

иссечение язвы и пилоропластика........ 2 (6,2)

5. Передняя серомиотомия тела и кардио-

фундального отдела желудка в

сочетании с задней стволовой или

задней селективной ваготомней,

иссечением язвы и пилоропластикой ,. 24 (75,0)

Итого 32 (100,0)

4 больных поступили с клинической картиной интенсивного кровотечения. У 11 больных при эндоскопическом исследовании выявлена картина активного кровотечения, причем у 4 из них кровотечение бы-

ло остановлено орошением язвы тромбином, обкалыванием язвы 76% спиртом и у 12 было состоявшееся кровотечение.

У 12 больных в анамнезе отмечено кровотечение, у 3 ушивание перфоративнон язвы. У 5 больных наблюдали стеноз пилородуоденаль-ного отдела. У 16 больных язва локализовалась на задней стенке привратника, из них у 4 - на малой кривизне, и у 3 - на большой кривизне. У 9 пациентов язва располагалась на передней стенке, у 7 были язвы на передней и задней стенках.

Выбор времени для проведения операции у больных с кровоточащими пилорическими и препилорическнмн язвами желудка оказывает существенное влияние на послеоперационный прогноз.

Важное значение у больных с кровоточащими пилорическими и препилорическнмн язвами желудка имеет оценка не только эндоскопических признаков активности кровотечения, но и интенсивность кровотечения при поступлении больного в стационар, локализация и размеры язвьг, а также тяжесть сопутствующих заболеваний и возраст больного.

Именно комплексная оценка этих факторов позволяет достоверно оценить риск рецидива кровотечения и определить тактику хирургического лечения.

В последнее время показанием к: экстренной операции считаем интенсивное, сопровождающееся шоком кровотечение при поступлении больного в стационар; активное кровотечение, которое не удается остановить при эндоскопическом исследовании; ранний рецидив кровотечения; сочетание кровотечения и перфорации язвы.

Экстренные операции выполняем через 2-4 часа от момента поступления в клинику после интенсивной подготовки в отделении реанимации.

2 больным с клинической картиной интенсивного кровотечения и

тяжелыми сопутствующими заболеваниями произвели биопсию и ушива) кровоточащей язвы задней стенки препилорического отдела желудка. 3 больным с ранее ушитой перфоративной язвой привратника и эндоскопическими признаками продолжающегося активного кровотечения выпо йена биопсия, ушивание язвы, стволовая ваготомня н пилоропластика по Фнннею. 2 больным с продолжающимся кровотечением из язвы задн стенки пилорнческого канала произведено иссечение язвы в поперечном направлении, пилоропластика, передняя серомпотомпя тела и кар-дио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ва-готомией.

Срочные операции выполнены 16 больным с высоким риском реци дива кровотечения через 4-36 часов после поступления в стационар.

В течение этого времени удается стабилизировать не только состояние больного, но и восстановить картину крови, что имеет существенное значение для профилактики послеоперационных осложнен!;

Риск рецидива кровотечения возрастает у больных с клинической картиной интенсивности кровотечения при поступлении в стационар, локализации язвы на задней стенке привратника или препилорического отдела желудка, при размере язвы более 1,5 см, наличии в области язвенного дефекта культи пульсирующего сосуда или рыхлого красного тромба, возрасте больного свыше 60 лет и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

При выполнении срочных операций наиболее часто (81,2%) применяли вариант проксимальной желудочной ваготомии - переднюю серомп отомшо тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией, иссечением язвы и пилоропластнкой.

При локализации язвы на задней стенке выполняли ее субсерозное иссечение (материал посылаем на гистологическое исследование) н ушивание дефекта двумя рядами швов: прошивание краев дефекта и

дна атравматической иглой П-образнымн швами нерассасывающимся материалом 2\0 без захвата слизистой оболочки и ушивание слизистой оболочки желудка непрерывным швом по Ривердену рассасывающимся материалом атравматической иглой 2\0 для обеспечивания тщательного гемостаза.

Затем выполняли поперечную пилоропластику с реконструкцией привратника (рис.З.).

Рнс.З.Схема иссечения язвы задней стенки пнлорнческого канала

При выполнении отсроченных операций у 9 больных вариант проксимальной желудочной ваготомин дополняли поперечной пилоропласт] кой без вскрытия слизистой оболочки. Производили иссечение сероз-номышечной оболочки передней стенки желудка и двенадцатиперстнс кишки с привратником и язвенным рубцом, шириной 2,5 см. Ушиваш передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли от дельными узловыми серозно-мышечными швами с использованием вво] чиваклцего шва на желудке.

Клинические результаты у больных с осложненными

пилорическими и препилорическими язвами желудка после вариантов проксимальной желудочной ваготомин

Из 96 больных с пилорическими и препилорическими язвами, осложненными кровотечением или перфорацией умерло 6(6,2%).

После передней серомиотомии тела и кардио-фундапьного отдела желудка в сочетании» с задней стволовой или задней селективной ва-готомией умер 1 больной из 56, что составило 1,8%. Причиной летального исхода был рецидив кровотечения из второй, недиагностиро-ванной во время операции язвы задней стенки привратника.

При выполнении операции не было повреждений пищевода или внутрибрюшного кровотечения, менее часто наблюдали повреждение се лезенки.

Из ранних послеоперационных осложненнй эвентрацшо наблюдали

1 (1,8%) больного, в связи с чем была произведена релапаротомия, у

2 (3,6%) больных развился поддиафрагмальный абсцесс, после пункции при ультразвуковом исследовании наступило выздоровление.

Нагноение раны было отмечено у 13 (23,2%) больных.

В раннем послеоперационном периоде у 4 (7,1%) развился острый

панкреатит н у 2 (3,6%) пациентов было нарушение эвакуации нз желудка. Моторно-эвакуаторные нарушения были купированы консервативными мероприятиями на фоне внутримышечного введения церукала.

У 10 (17,8%) больных наблюдали различные легочные осложнения. У 1 (1,8%) больного развился инфаркт миокарда.

После операции наблюдали адекватное снижение желудочной секреции.

Для оценки полноты ваготомнн применяли инсулиновый тест, модифицированный тест с мнимым кормлением и тест защелачивания мочи.

Однако, учитывая трудности интерпретации инсулннового теста и возможность развития тяжелых осложнений при выполнении исследования (инфаркт миокарда, пшоглнкемнческая кома, нарушения ритма сердца) в последнее время это исследование для полноты ваготомин не выполняем.

Адекватность ваготомии оценивали на основании модифицированного теста с мнимым кормлением или теста защелачивания мочи, которые значительно проще по технике выполнения, не сопровождаются какими-либо осложнениями и достаточно информативны.

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях отмечали сохранение моторной активности антрального отдале желудка, частичное сохранение функции привратника и двенадцатиперстной кишки, что обеспечивало порционно-ритмичное поступление желудочного содержимого в кишку после выполнения вариантов проксимальной желудочной ваготомии с поперечной пилоропластикн с реконструкцией привратника.

При изучении моторно-эвакуаторной деятельности желудка у больных с двойным осложнением (кровотечение или перфорация язвы с формирующимся стенозом привратника) не было отмечено нарушений эвакуации из желудка.

Рециднв язвы после вариантов проксимальной желудочной вагото-мии наблюдали у 3 (5,4%) больных в сроки наблюдения до 2 лет. Причиной рецидива язвы у 1 больного была неполна^ и неадекватная ва-готомия и у 2 больных неадекватная пилоропластика (этим больным выполнялась пилоропластика по Финнею).

В ранние сроки после вариантов проксимальной желудочной ваго-томии в сочетании с пилоропластикой легкая эпизодическая диарея развилась у 8 (14,3%) больных.

Частота демпинг-синдрома после вариантов проксимальной желудочной ваготомии с поперечной пилоропластикой была 7,1%, причем синдром проявлялся только в легкой форме.

Желудочно-пищеводнып рефлюкс отмечен у 1 больного (1,8%).

У 1 больного с выраженным желудочно-пнщеводным рефлюксом операции на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы для корре цин функции нижнего пищеводного сфинктера произведена фнксан круглой связки печени в области пищеводно-желудочного соеднненш по видоизмененной методике В.МагЬопа.

По критериям У1з1ск хорошие и очень хорошие клинические результаты получены у 46 (82,1%)больных, удовлетворительные - у 7 (12,5%) и плохие у 3 (5,4%).

Таким образом, полученные клинические результаты показывают высокую эффективность передней серомиотомии тела и кардио-фущш ного отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией, иссечением язвы и поперечной пилоропластикс в хирургическом лечении пилорических и препнлорических язв желух ка, осложненных кровотечением и перфорацией язвы.

- 21 -ВЫВОДЫ

1. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней селективной или задней стволовой ваготомией, иссечением язвы и поперечной пилоропластнкой может являться операцией выбора в экстренной ситуации у больных с осложненными пилорическими и препилорическими язвами желудка.

Операции являются альтернативными вариантами проксимальной желудочной ваготомин, сохраняют ее физиологические преймущества, при этом не нарушается кровоснабжение малой кривизны желудка, не разрушается связочный аппарат пнщеводно-желудочного перехода и исключается повреждение переднего нерва Летарже.

2. Изучение непосредственных н ближайших результатов предложенных вариантов проксимальной желудочной ваготомин в сочетании с иссечением язвы и поперечной пилоропластнкой с реконструкцией привратника у больных с пилорическими и препилорическими язвами желудка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, показывает высокую эффективность этих операций (отличные и хорошие результаты по критериям Ушек получены у 82,1% больных, рецидив язвы в сроки до 2 лет отмечен только у 5,4% больных).

3. При развитии двойного осложнения у больных с пилорическими и препилорическими язвами (кровотечение из язвы или перфорация язвы с формирующимся стенозом пнлородуоденального отдела) операцией выбора могут быть варианты проксимальной желудочной ваготомин в сочетании с поперечной пилоропластнкой.

Частота моторно-эвакуаторных нарушений у этих больных практически не отличалась от частоты моторно-звакуаторных нарушений у больных с осложненными пилорическими и препилорическими язвами желудка, но без стеноза пнлородуоденального отдела.

4. Использование метода пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости в комплексном послеоперационном лечен перитонита у больных перфоративными пилорическими и препилорич« кими язвами желудка позволило значительно расширить показания к выполнению вариантов проксимальной желудочной ваготомии (у 28,1' больных операции выполнены в сроки от б до 24 часов после перфорации язвы).

5. Возможность прогнозирования рецидива кровотечения повышается, если она основывается на множественности факторов (клинической картины интенсивности кровотечения, эндоскопически? признаках активности кровотечения, динамики кровотечения и особенностей больного), что имеет важное значение в определении показаний к выполнению экстренных и срочных операций у больных с крове точащими пилорическими и препилорическими язвами желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении паллиативных хирургических вмешательств учитывая особенности патогенеза у больных с пилорическими и препи-лорическими язвами желудка, необходимо обязательно производить иссечение язвы и поперечную пилоропластику, которая технически значительно проще, чем иссечение язвы в продольном направлении.

Традиционное ушивание язвы у этих больных является недопустимым, так как часто сопровождается несостоятельностью швов или рецидивом осложнений ранее ушитой язвы.

Формирование поперечной пилоропластики следует осуществлять двухрядным швом: первый ряд - сопоставление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки швом Ривердена.что обеспечивает надежный гемостаз; второй ряд - наложение отдельных серо-серозных швов из нерассасывающегося материала (восстановление стенки желуд-

ка и двенадцатиперстной кишки происходит свободно, без натяжения швов, чего не удается достичь при выполнении традиционной продольной пилоропластики с иссечением язвы).

2. Наиболее предпочтительным вариантом ваготомии у больных с осложненными пилорическими и препнлорическими язвами желудка является передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней селективной или задней стволовой ваготомн-

ей, иссечением язвы и пилоропластикой.

Несмотря на негативные физиологические последствия задней стволовой ваготомии при сочетании ее с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка в технически трудных случаях, а также у тучных больных следует выполнять именно этот тип ваготомии, так как клинические результаты после задней стволовой или задней селективной ваготомии существенно не отличаются друг от друга.

3. С целью сохранения функциональных преимуществ операции переднюю серомиотомию тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомиен следует дополнять поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника.

Реконструкцию привратника необходимо выполнять после ушивания слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем формирования мышечного валика из передней стенки желудка, используя вворачивающие швы.

4. При выполнении радикальных оперативных вмешательств у больных с перфоративными пилорическими и препнлорическими язвами желудка, осложненными распространенным перитонитом, в послеоперационном периоде для лечения перитонита необходимо использовать метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Современные методы хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса (Обзор литературы). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, N5-6, С.44-49. (Соавт. Сытник А.П., Наумов Б.А.).

2. Перфоратнвные пилорические и препилорические язвы. Хирурпш, 1993 (принято к печати).

(Соавт. Петров В.И., Наумов Б.А., Лудевич О.Э., Бегоулов С.М.).

3. Кровоточащие пилорические и препилорические язвы. Хирургия, 1994 (принято к печати).

(Соавт. Наумов Б.А.).