Выбор метода оперативного лечения у больных с грыжами передней брюшной стенки

Чекушин, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода оперативного лечения у больных с грыжами передней брюшной стенки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чекушин, Александр Александрович Рязань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода оперативного лечения у больных с грыжами передней брюшной стенки

На правах рукописи

ЧЕКУШИН Александр Александрович

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 21)11

* Ш!^

Рязань 2011

4846696

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация: Государственное учебно-научное учреждение Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

Защита состоится «] 0» 1М0НлР/ 2011 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан «О £ » 1-й СмЯ, 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наружные грыжи живота (НГЖ) на современном этапе остаются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Грыжесечения составляют до 24 % всех оперативных вмешательств (Федоров В.Д, и др.,1991; Жебровский В.В. и др., 1996; Ковалева З.В., 1999). Частота рецидивов после оперативного лечения наружных грыж живота колеблется от 15 до 30 %, в зависимости от вида грыж (Коган А.С. и др.,1990; Стрельников И.И.,1991; Ярыгин В.А.,1994).

Результаты аутопластики связаны с морфофункциональной недостаточностью тканей, используемых для закрытия грыжевых ворот. Достижения герниологии и, в основном, широкое использование аллогенных сетчатых имплантатов позволили снизить количество рецидивов грыж, однако полностью исключить возникновение рецидива после операции невозможно.

Роль повышенного внутрибрюшного давления в генезе вентральных грыж в настоящее время значительно снизилась (Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Чемянов Г.С., 2004). В то же время, обнаружена связь грыж живота с различными заболеваниями, состояниями, в основе которых - патология соединительной ткани (Крымов А.П., 1950; Булынин И.И., 1968; Кукуджанов Н.И., 1969; Лаврова Т.Ф., 1979; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Грубник В.В. и др., 2001; Мипеууег Н. & а1., 2004; Эгсг^пу №. й а!., 2006; Ыске М. е1 а1., 2008; АпЮтои А. Й а1„ 2009; Вагпей С. е1 а1., 2009).

В настоящее время одной из наиболее актуальных концепций, объединяющей различные проявления патологии соединительной ткани при грыжах, является концепция дисплазии соединительной ткани (ДСТ), однако, значение ДСТ для герниологии недостаточно выяснено.

Существует множество способов оперативного лечения грыж, которые можно на две большие группы: натяжные и ненатяжные методики. Только патогенетически обоснованный метод лечения может дать наилучший

результат - безрецидивное течение послеоперационного периода. Таким образом, остается нерешенной проблема выбора метода оперативного лечения наружных грыж живота в зависимости от состояния соединительной ткани грыженосителя, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения наружных грыж живота путем рационального выбора способа операции у пациентов с учетом изменений соединительной ткани в организме.

Задачи исследования:

1. Изучить фенотип пациентов с различными вариантами наружных грыж живота на предмет выявления косвенных признаков дисплазии соединительной ткани.

2. Определить морфологические особенности строения апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота, а также кожи пациентов с наружными грыжами живота.

3. Изучить характер взаимосвязи между показателями фенотипического обследования и морфологической характеристикой апоневрозов наружной косой, прямой мышц живота и кожи пациентов.

4. Изучить морфологические результаты применения аллотрансплантатов в эксперименте на примере сетчатого полипропиленового эндопротеза «Рго1епе» (ЕТШСОЫ, Бельгия) с учетом состояния перипротезной соединительной ткани.

5. Разработать рекомендации по выбору патогенетически обоснованного способа оперативного вмешательства при наружных грыжах живота с учетом наличия признаков дисплазии соединительной ткани у грыженосителей.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование соединительной ткани при различных вариантах наружных грыж живота. Исследованы и зарегистрированы признаки дисплазии соединительной ткани при различных вариантах наружных грыж живота. Выявлена взаимосвязь между клиническими проявлениями патологии соединительной ткани и морфологическими изменениями апоневроза и кожи пациентов. Изучены морфологические результаты имплантации полипропиленовой сетки в эксперименте с позиций диспластических изменений в перипротезной соединительной ткани. Разработаны рекомендации по выбору метода оперативного вмешательства при наружных грыжах живота с учетом состояния соединительной ткани пациента.

Практическая значимость

Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального для каждого больного метода лечения НГЖ. Показано, что выявление и учет признаков ДСТ у пациента при лечении НГЖ позволяет улучшить как непосредственные, так и отдалённые результаты герниопластики. Установлено, что преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки - оптимальный вариант операции при ДСТ у пациента с НГЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани регистрируется у большинства больных с наружными грыжами живота, независимо от варианта патологии.

2. Для установления диагноза дисплазии соединительной ткани недостаточно анализа фенотипа пациента, необходимо производить морфологическое исследование соединительной ткани.

3. Морфологические изменения ткани пахового канала прямо коррелируют со степенью дисплазии соединительной ткани; морфологические

изменения кожи прямо коррелируют с изменениями тканей пахового канала.

4. В зоне фиксации аллотрансплантата швами наблюдаются морфологические изменения, сходные с таковыми при дисплазии соединительной ткани.

5. Оптимальным способом оперативного вмешательства у грыженосителей с косвенными признаками дисплазии соединительной ткани следует считать предбрюшинную аллогерниопластику.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009);

• конференции, посвященной Дню ординатора ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);

• второй международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009);

• X научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2010);

• Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

материалов исследования, третьей главы - описания результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы состоит из 211 источников и включает 133 работ отечественных авторов и 78 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проводилось в двух аспектах - клиническом и экспериментальном.

Краткая клиническая характеристика больных

Клиническая часть работы выполнена на базе отделений хирургии № 1, № 2, № 3 и травматологии № 1 МУЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи» г. Рязани в период с сентября 2008 по май 2010 года. Обследовано 130 пациентов, из которых 100 грыженосителей составили основную группу исследования, 30 пациентов - с различными заболеваниями органов брюшной полости и травмами, - контрольную.

Критерием включения в основную группу исследования служили добровольное информированное согласие пациентов на проведение исследования и наличие наружной вентральной грыжи, в контрольную же группу, напротив, - отсутствие вентральных грыж на момент лечения и в анамнезе.

Критериями исключения для обеих групп являлись хронические истощающие заболевания (туберкулез, рак), прием глюкокортикостероидов, системные заболевания соединительной ткани.

Среди пациентов основной группы мужчин было 64 (64±4,8%), женщин -36 (36±4,8%). Возраст больных колебался от 21 до 82 лет, средний возраст составил 56,6± 11,7 года.

Достоверных различий по возрасту, полу, массе тела, индексу массы тела при сравнении исследуемых групп не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика исходных показателей больных (М±т%)

Основные показатели Группы больных Р

Основная группа (п=100) Контрольная группа (п=30)

Средний возраст, лет 56,6±14,6 54,9±14 >0,05

Соотношение по полу М:Ж 64:36(1,78) 20:10(2) >0,05

Средний вес, кг 82,96±15,5 83,5±16,7 >0,05

ИМТ, кг/м2 29,1±6,3 2 8,1 ±4,9 >0,05

В обеих группах имелись больные, которые в прошлом перенесли по

одной и более операции на органах брюшной полости. Характер перенесенных ранее операций в каждой группе представлен в табл. 2.

Таблица 2

Наличие в анамнезе перенесенных операций и их характер (М±т %)

Характер операции Группы больных Р

Основная группа, (п=100) Контрольная группа, (п=30)

абс. % абс. %

Герниопластика 14 14±3,5 0 0 р<0,01

Аппендэктомия 9 9± 2,9 3 10±5,5 -

Операции на желчевыводящих путях 6 6±2,4 2 6,7±4,6 -

Операции на желудке 2 2±1,4 0 0 -

Операции на костях и позвоночнике 2 2±1,4 1 3,3±3 -

Операции на органах малого таза 8 8±2,7 2 6,7±4,6 -

Распределение больных в основной группе в зависимости от вида и локализации грыж представлено в табл. 3.

Преобладали паховые грыжи, среди которых односторонних было 49 (87,5±4,4%), двусторонних - 7 (12,5±4,4%), рецидивных - 6 (10,7±4,1%). Ущемленные грыжи составили 12±3,2% от общего числа наблюдений, причем паховые грыжи ущемлялись чаще, нежели пупочные (р<0,05), рецидивные

вентральные грыжи (РВГ) и послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) (р>0,05).

Таблица 3

Частота встречаемости наружных грыж живота в основной группе _исследования, п=100 (М±т)__

Виды грыж Число случаев Частота встречаемости, %

Паховые, в том числе рецидивные 56 56±5,0

Пупочные 14 14±3,5

Послеоперационные вентральные грыжи 12 12±3,3

Рецидивные вентральные грыжи 6 6±2,4

Белой линии живота 3 3±1,7

Бедренные 2 2±1,4

Грыжи сочетанной локализации, в том числе с диастазом прямых мышц 7 7±2,6

При анализе распространенности косвенных признаков ДСТ в основной группе среди грыженосителей с различными вариантами грыж передней брюшной стенки делались сравнения как с аналогичными параметрами контрольной группы, так и сравнения внутри основной группы, с остальными пациентами. Для этого в пределах основной группы были выделены 4 подгруппы.

Пациенты с паховыми и бедренными грыжами (I) были рассмотрены в пределах одной подгруппы (п=58) из-за малого числа бедренных грыж и анатомической целостности пахово-бедренной области. Две подгруппы пациентов были выделены из соображений общности патогенеза грыж у данных больных. Это грыженосители с ПОВГ и РВГ (II), а также с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота (III) (п=18 и п=17 соответственно). Пациенты с грыжами сочетанной локализации составили наименьшую подгруппу (IV) (п=7).

Уточнялись семейный анамнез: наличие у родственников 1 степени родства вентральных грыж, варикозной болезни, миопии, сколиоза, геморроя.

Выяснялся трудовой анамнез - категория физической работы по степени

тяжести труда (ГОСТ 12.1.005-88).

Регулярные занятия силовыми видами спорта с преимущественно анаэробными нагрузками (например, бодибилдингом) расценивали как дополнительный фактор риска для повышения внутрибрюшного давления и возникновения НГЖ.

Преимущественно аэробные нагрузки при занятии спортом (бег, гимнастика, аэробика, плавание и т.п.) как дополнительный фактор риска для возникновения НГЖ не рассматривали.

Обследование больного на предмет выявления косвенных признаков дисплазии соединительной ткани

Для выявления признаков ДСТ применялась схема Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1987), согласно которой главными признаками ДСТ считают плоскостопие, варикозное расширение вен, высокое нёбо, гипермобильность суставов, нарушения зрения, деформации грудной клетки и позвоночника, повышенную растяжимость кожи, арахнодактилию; второстепенными - грыжи передней брюшной стенки, аномалии ушных раковин, зубов, прикуса, преходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилию и др.

Легкую (1) степень ДСТ диагностировали при наличии двух главных признаков; среднюю (2) степень—при наличии трех главных и 2-3 второстепенных или четырех главных и одного-двух второстепенных; тяжелую (3) степень — при наличии пяти и более главных и трех второстепенных признаков.

Для выявления малых аномалий развития сердца как висцеральных маркеров ДСТ 48 больным выполнено ЭхоКГ в М- и B-режимах. Исследование проводилось на аппарате «Карие Плюс» ОАО "Уральского приборостроительного завода" секторным мультичастотным датчиком с частотой 2,5 МГц по общепринятым методикам.

Кроме основных показателей регистрировались признаки дисплазии

соединительной ткани сердца: незаращение овального окна, первичный пролапс митрального клапана, аномально расположенные хорды.

Пролапс митрального клапана диагностировали по критериям Американского колледжа кардиологии, путем двухмерной ЭхоКГ при максимальном систолическом смещении створок митрального клапана в парастернальной продольной позиции на 2 мм и более (Вопош Я.О. с соавт., 2006). Гемодинамически значимым пролапсом митрального клапана считали сочетание последнего с расширением полости левого предсердия более 3,6 см.

Выявление эхоплотного линейного дополнительного образования в полости желудочка при ЭхоКГ в двух взаимно перпендикулярных плоскостях в режиме секторального сканирования с подтверждением результатов на М-эхокардиограмме в фазе систолы и диастолы расценивали как аномально расположенную хорду желудочка (Шиллер Н., 2005).

Изучение морфологических изменений соединительнотканных структур пациентов

Для изучения морфофункциональных особенностей строения апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота, а также кожи пациентов с НГЖ у 25 (25%) пациентов в основной группе и 15 (50%) в контрольной интраоперационно производился забор биопсийного материала. Участок апоневроза наружной косой (при паховой грыже) или прямой мышцы живота (при грыжах других локализаций) размером 1 см2, а также интактный участок кожи передней брюшной стенки размером 1x0,5 см в зоне операционного доступа иссекались и фиксировались в 10 %-м нейтральном растворе формалина.

После обезвоживания и заливки в парафин изготавливались гистологические срезы толщиной 8-10 мкм, окрашиваемые гематоксилин-эозином и резорцин-фуксином с докраской пикрофуксином (Ромейс Б., 1952).

Гистологические срезы изучались и описывались с помощью световой микроскопии при различных увеличениях.

С целью выявления диспластических изменений в

структуре соединительной ткани апоневроза и дермы производилась гистоморфометрия срезов, окрашенных резорцин-фуксином и пикрофуксином. При увеличении хЮОО под иммерсией с использованием точечной тест-системы (25 точек) определялись относительный объем эластических и коллагеновых волокон (%) и их объемные соотношения в различных отделах апоневроза и сетчатом слое дермы в 5 случайно выбранных полях зрения в каждом изученном стеклопрепарате. Полученные результаты усреднялись.

При гистологическом исследовании выделялись 4 группы сравнения:

- при отсутствии косвенных признаков ДСТ материал относился к контрольной группе;

- при наличии 1-2-х косвенных признаков ДСТ констатировалась возможность ДСТ 1 степени (I группа).

- при наличии 3-4 подобных признаков - 2 степень (II группа);

- при обнаружении 5 признаков и более - 3 степень (III группа).

Всего морфометрическому исследованию подвергнуто 40 случаев: 14 случаев контрольной группы, 12 - с косвенными признаками ДСТ 1 степени, 11- с ДСТ 2 степени и 3 - с ДСТ 3 степени.

Экспериментальное исследование

Эксперимент выполнен на базе вивария РязГМУ им. акад. И.П. Павлова. Оперативные вмешательства были проведены в асептических условиях в соответствии с Конвенцией по защите животных, используемых в эксперименте и других научных целях, принятой Советом Европы в 1986 г.

Для этого 15 половозрелым кроликам в переднюю брюшную стенку имплантировались фрагменты полипропиленовой сетки «Prolene» (ETHICON, Бельгия) размерами 1x1 см, которые фиксировались одиночными узловыми однокольцевыми швами из трех петель полиамидной нитью синего цвета № 3/0 («Волоть», Россия). Фрагменты сетки располагались в надапоневротическом (при методике onlay) и предбрюшинном пространствах (при методике sublay).

После окончания репаративных процессов через 10-12 месяцев путем повторной операции участки передней брюшной стенки с имплантатом иссекались. Биоптаты фиксировали в 10%-м нейтральном растворе формалина, обезвоживали и заливали в парафин, далее изготавливались перпендикулярные имплантированной сетке гистологические срезы толщиной 8-10 мкм, окрашиваемые гематоксилин-эозином и резорцин-фуксином с докраской пикрофуксином. Нити синего цвета служили индикатором для приготовления микротомного среза в месте фиксации сетки. Изучение материала с помощью световой микроскопии проводилось по схеме, аналогичной приведенной выше. Изучались состояние перипротезной соединительной ткани и степень возможных диспластических изменений в перипротезном рубце с оценкой распределения, расположения, степени дезорганизации эластических и коллагеновых волокон в перипротезной соединительной ткани и в месте фиксации сетки.

Статистическая обработка данных

Полученные данные обрабатывались и сопоставлялись с использованием методов вариационной статистики с применением электронных таблиц «Microsoft Access» и пакета прикладных программ Statistica (version 6.0), были нормально распределены. Для сравнения независимых выборок использовался t-критерий Стьюдента. Данные в тексте представлены в виде М±т, где M -среднее значение показателей, m - ошибка средней (доли), tc - значение критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке гипотез р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность косвенных признаков дисплазии соединительной ткани среди грыженосителей

При выяснении семейного анамнеза у 59 пациентов основной группы (59±4,9%) обнаружено наличие признаков ДСТ (грыж, варикозной болезни,

геморроя, миопии, сколиоза) у родственников 1 степени родства, что сопоставимо с показателями контрольной группы - 18 случаев (60±8,9%) (1:с=0,1; р>0,05). Однако отягощенность семейного анамнеза грыжами живота в основной группе в 3 раза выше (36 пациентов; 36±4,8%), чем в контрольной (3 случая; 10±3%) (^=4,6; р<0,01). Это говорит о высокой значимости наследственного фактора для грыжеобразования.

Лица тяжелого физического труда, значительная часть трудового стажа которых была связана с подъемом и перемещением тяжестей массой более 10 кг, составили в основной группе лишь 44±5%, в контрольной - 26,7±8% (1С=1,83; р>0,05). Эти данные подтверждают мысль о том, что физическая нагрузка - далеко не основной фактор грыжеобразования.

В основной группе практически все главные признаки ДСТ встречались чаще по сравнению с контрольной группой, однако статистически значимы лишь различия по распространенности патологии зрения и долихостеномелии (р<0,05).

В основной группе исследования относительное число больных, которые имели ту или иную степень тяжести ДСТ по классификации Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркашева (1987) было выше во всех подгруппах пациентов с различной степенью ДСТ, причем и в основной, и в контрольной группе наблюдалась тенденция снижения относительного числа больных при увеличении степени тяжести ДСТ(табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по группам в зависимости _от степени тяжести ДСТ (М±т %)__

Степень тяжести ДСТ (по Т. Милковска-Дмитровой, А. Каркашеву) Основная группа, п=100 Контрольная группа, п=30 Р

абс. % абс. %

1 38 38±4,8 5 16,7±6,8 р<0,01

2 19 19±3,9 2 6,7±4,5 р<0,05

3 3 3±1,7 0 0 -

Итого 60 60±4,9 7 23,3±7,7 р<0,001

В основной группе больных с 1-й и 2-й степенью тяжести было более чем в 2 раза больше, а больных с 3-й степенью ДСТ в контрольной группе не было совсем. В основной группе исследования общее число больных с верифицированной степенью ДСТ оказалось выше, чем в контрольной.

В подгруппах I, II, III. среди грыженосителей с различными вариантами грыж передней брюшной стенки общее число пациентов с установленной степенью ДСТ было достоверно выше по сравнению с контрольной.

Встречаемость признаков дисплазии соединительной ткани сердца среди грыженосителей

Среди пациентов основной группы (п=Т00) 48 грыженосителям (48,0±5,0%) производилась ЭхоКГ. Из них мужчин было 32 (67,0±6,8%), женщин - 16 (33±6.8%) пациентов.

В целом выявлена высокая встречаемость признаков ДСТ сердца у больных-грыженосителсй, выявленная с помощью ЭхоКГ (рис. 1).

□ Обшее число обследованных грыженосителей

□ Число грыженосителей с ДСТ сердца

ч в и а

ш §•

2 ы

Рис. 1. Встречаемость признаков ДСТ сердца у больных с различными видами грыж передней брюшной стенки по данным ЭхоКГ

При ЭхоКГ у 22 (45,8±7,2%) грыженосителей выявлены признаки ДСТ сердца. У 12 грыженосителей (25±6,3%) выявлен первичный пролапс митрального клапана, в том числе у 5 (10,4±4.4%) - гемодинамически

значимый, с расширением полости левого предсердия. У 12 пациентов (25±6,3%) выявлены аномально расположенные хорды левого желудочка, а у 3 (6,3±3,5)- удлинение передней створки митрального клапана.

С увеличением степени тяжести ДСТ отмечалась тенденция к увеличению числа признаков ДСТ сердца (табл. 5)

Таблица 5

Распределение грыженосителей в зависимости от степени тяжести ДСТ и

количества признаков ДСТ сердца

Степень тяжести ДСТ (по Т. Милковска-Дмитровой, А. Каркашеву) Количество признаков ДСТ сердца у грыженосителей

1 2 3

1 10 1 0

2 1 1 0

3 0 1 1

Итого 18 3 1

Обнаружена сильная прямая корреляционная связь между числом признаков ДСТ сердца и степенью ДСТ среди грыженосителей (г Пирсона=0,72 при р<0,001).

Таким образом, проведенные исследования выявили прямую зависимость между числом косвенных признаков ДСТ и ДСТ сердца.

Результаты гистологического исследования соединительнотканных структур пациентов

При исследовании биоптатов кожи и апоневрозов грыженосителей обнаружена тесная связь между макро- и микроскопическими проявлениями ДСТ: с увеличением степени тяжести ДСТ нарастают изменения апоневроза прямой и наружной косой мышц живота и кожи. Эти изменения включают нарушения архитектоники эластических волокон (ЭВ) и коллагеновых волокон (КВ) в апоневрозе и коже, а также увеличение соотношения ЭВ/КВ.

Результаты гистоморфометрического исследования представлены в табл.

6, 7.

Обнаружена сильная прямая корреляционная связь между числом главных косвенных признаков ДСТ и объемным соотношением ЭВ/КВ в апоневрозе (г Пирсона=0,92; р<0,001), а также между этими показателями в апоневрозе и дерме (г Пирсона=0,89; р<0,01).

Таблица 6

Объемные соотношения эластических и коллагеновых волокон в составе апоневроза в зависимости от наличия косвенных признаков ДСТ (М±т)

Группы Относительный объем ЭВ (%) Относительный объем КВ (%) ЭВ/КВ

Контроль 36,2±4,0 63,8±2,4 0,57±0,05

1 степень ДСТ 39,4±4,0 60,6±2,5 0,65±0,05*

2 степень ДСТ 42,5±4,2*** 57,5±2,7 0,74±0,03****

3 степень ДСТ 45,4±4,3** 54,6±2,9** 0,83±0,02****

Примечание: Здесь и далее знаками * показаны достоверность отличия

соответствующих показателей от аналогичных в контрольной группе: * - р < 0,05; ** - р < 0,02; *** - р < 0,01; **** - р < 0,001.

Таблица 7

Объемные соотношения эластических и коллагеновых волокон в составе сетчатого слоя дермы в зависимости от наличия косвенных признаков ДСТ

(М±т)

Группы Относительный объем ЭВ (%) Относительный объем КВ (%) ЭВ/КВ

Контроль 30,0±4,7 70,0±2,6 0,43±0,05

1 степень ДСТ 35,1±4,8 64,9±2,9 0,54±0,06***

2 степень ДСТ 39,9±4,6** 60,1±2,9** 0,66±0,03****

3 степень ДСТ 40,9±4,6*** 59,1±2,9*** 0,74±0,04****

Таким образом, можно говорить о нарастании патологических изменений в апоневрозе и дерме с увеличением степени тяжести ДСТ, а также достоверной прямой корреляционной связи между степенью ДСТ и патологическими изменениями апоневроза и дермы. Выявленная взаимосвязь указывает на необходимость дополнительного исследования кожи пациентов с грыжами передней брюшной стенки для подтверждения диспластического генеза

изменений соединительнотканных структур организма.

Результаты гистологического исследования экспериментального материала

Исследование участков передней брюшной стенки кроликов выявило сегментарный фиброз перифокально имплантанту. Местами имелись очаги продуктивного воспаления с гигансткими клетками инородных тел; участки с незрелой соединительной тканью с повышенной клеточностью.

Морфометрическое исследование не выявило достоверных различий в степени выраженности воспалительной реакции на внедрение инородного тела с надапоневротическим и предбрюшинным расположением фрагментов полипропиленовой сетки (р>0,05). Это косвенно говорит о том, что методика sublay не более травматична, чем onlay, поэтому использование методики sublay оправдано с позиции травматичности. Степень воспалительной реакции в области фиксации сетки швом была соразмерна в обеих методиках.

Выявлены значительные фиброзные изменения в месте фиксации сетки, которые формировали подобие капсулы вокруг швов. Эта зона была окружена участками неспецифического продуктивного воспаления. Вне зоны фиксации сетки также имелись участки продуктивного воспаления, но менее выраженные. Максимальный размер зоны фиброза в месте фиксации сетки швом достигал 3 мм в поперечнике.

Эластические волокна в зонах фиброза и воспаления не обнаруживались как в срезах с имплантатом, так и в препаратах с шовным материалом.

Таким образом, в случае имплантации полипропиленовой сетки мы имеем дело с посттравматическими дегенеративными изменениями соединительной ткани, причем более выраженными в месте фиксации сетки. Фиксация сетки в изначально измененных тканях на фоне ДСТ может усугубить имеющиеся местные дегенеративные изменения апоневроза. Это диктует необходимость профилактики образования этих участков, чего можно добиться путем бережного обращения тканей, наложения «щадящих» швов при фиксации

сетки, а также фиксации сетки на максимальном отдалении от места выхода грыжи редкими (не менее 2 см) швами.

Выбор метода оперативного лечения при грыжах передней брюшной стенки

Следует заметить, что общепринятых критериев выбора определенной методики операции при наружных грыжах живота не существует, они находятся в стадии становления. При выборе способа операции при наружных грыжах живота следует учитывать некоторые обстоятельства.

1) Как было указано выше, особенностью наружных грыж живота является их высокая ассоциация с другими клиническими признаками ДСТ, причем распространенность этих признаков была достоверно выше в основной группе исследования. Число лиц с установленной степенью ДСТ было не меньше 50% во всех подгруппах основной группы, что больше в 2 раза по сравнению с" контрольной. Это обстоятельство заставляет осуществлять индивидуальный подход при выборе операции при вентральной грыже с учетом состояния соединительной ткани. В случае имеющихся у пациента любых главных признаков ДСТ необходима, с точки зрения радикальности, наиболее надежная операция. Этой операцией, на наш взгляд, является методика преперитонеального протезирования передней брюшной стенки.

2) При операциях по поводу ПОВГ и РВГ при погружении грыжевого содержимого в брюшную полость существует риск возникновения интраабдоминальной гипертензии. Устранить эту опасность можно путем преперитонеального протезирования, при котором сетчатый имплантат фиксируется без натяжения, причем центральный участок его остается «свободным», а вектор сил, действующих со стороны брюшной полости, прижимает сетку к вышележащим слоям (рис. 2).

3) Кроме соединительнотканной недостаточности имеются местные предпосылки для указанной методики. Например, для грыж пахово-бедренной области существует проблема рецидива, обусловленная наличием множества

потенциальных мест выхода грыжи, разрешить которую можно лишь при максимально полном укрытии пахово-бедренной области сетчатым имплантатом. И если использование традиционных ненатяжных методик позволяет закрыть хотя бы место выхода грыжи, то натяжные, кроме того, увеличивают риск возникновения грыжи пахово-бедренной области за счет смещения тканей.

На рис. 3 показано, как применение преперитонеального протезирования позволяет закрыть все возможные места выхода грыж пахово-бедренной области.

Рис. 2. Преперитонеальное расположение сетчатого имплантата при ПОВГ и РВГ как фактор снижения риска интраабдоминальной гипертензии (схема). Стрелками показано действие внутрибрюшного давления на сетку. 1 - кожа; 2 -прямая, наружная и внутренняя косые мышцы живота; 3 - апоневроз; 4 -сетчатый имплантат; 5 - фиксирующие сетку швы; 6 — предбрюшинное пространство; 7 - брюшина; 8 - свободно лежащий участок сетчатого имплантата

4) Немаловажное значение имеет место и способ фиксации сетчатого имплантата при операции. Доказанные изменения соединительнотканных структур в зоне выхода грыжи диктуют необходимость фиксации сетки на расстоянии от этой зоны.

Преперитонеальное протезирование, в отличие от других методик, позволяет зафиксировать имплантат далеко за пределами места выхода грыжи,

вне зоны дегенеративно измененных тканей. Это положение справедливо как для грыж пахово-бедренной локализации, так и для других, - ПОВГ, РВГ, пупочных.

Рис. 3. Закрытие всех возможных точек выхода грыж пахово-бедренной области при использовании преперитонеального протезирования передней брюшной стенки (схема). 1 - точки выхода косой и прямых паховых грыж; 2 -точки выхода типичных и атипичных бедренных грыж

Под способом фиксации в данном случае подразумевается частота наложения фиксирующих швов. В ходе экспериментального исследования установлено, что в зоне фиксации сетки швом имеются более выраженная воспалительная реакция окружающих тканей и нарушение архитектоники соединительнотканных волокон. Зона фиброза вокруг шва достигала 3 мм в поперечнике. Из этого вытекает следующее. Во-первых, фиксация сетки в зоне выхода может вызвать (или усилить имеющиеся) дегенеративные процессы в соединительной ткани. Во-вторых, фиксация сетки должна быть достаточно редкой, не менее 2 см, чтобы швы выполняли свою фиксирующую функцию, но не служили причиной образования грубого, функционально неполноценного рубца в этой зоне. Преперитонеальное протезирование позволяет фиксировать сетчатый имплантат достаточно редкими швами за счет того, что

внутрибрюшное давление прижимает сетку к передней брюшной стенке и препятствует миграции сетки. В свою очередь, это должно снижать нагрузку на швы после операции. Особенно актуальным становиться это положение, когда хирург оперирует пациента с клиническими признаками ДСТ.

Итак, преперитонеальное протезирование в качестве современного метода оперативного лечения грыж живота различной локализации имеет следующие преимущества:

• фиксация без натяжения тканей - основной принцип современной герниологии;

• фиксация двойными швами (в два ряда) достаточно надежна; редкие швы (не менее 2 см) позволяют снизить степень воспалительной реакции в месте фиксации;

• внутрибрюшное давление прижимает сетку к передней брюшной стенке, препятствуя смещению имплантата и снижая нагрузку на фиксирующие швы.

Учитывая статистически значимые различия распространенности косвенных признаков ДСТ в основной и контрольной группах; высокую встречаемость признаков ДСТ сердца среди грыженосителей; данные гистологических исследований, можно с уверенностью сказать, что предбрюшинное расположение сетчатого имплантата при любых видах грыж является патогенетически обоснованным, а также одним из наиболее надежных методов хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Косвенные признаки дисплазии соединительной ткани имеются у 60 % грыженосителей. Встречаемость признаков дисплазии соединительной ткани составляет не менее 50% среди грыженосителей с различными вариантами патологии.

2. Соединительная ткань апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота, а также кожи грыженосителей с признаками дисплазии соединительной

ткани отличается дезорганизацией и дисбалансом волоконных и клеточных структур соединительной ткани. Имеет место увеличение соотношения эластических и коллагеновых волокон в апоневрозе и коже более 0,65±0,05 и 0,54±0,0б соответственно.

3. Имеется прямая корреляционная связь между числом главных косвенных признаков дисплазии соединительной ткани и морфологической степенью дисплазии соединительной ткани апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота (г Пирсона=0,92; р<0,001), а также прямая корреляционная связь между изменениями объемных соотношений эластических и коллагеновых волокон в апоневрозе и дерме (г Пирсона=0,89; р<0,01). Степень дисплазии соединительной ткани не зависит от возраста грыженосителя.

4. Наибольшие дегенеративные изменения соединительной ткани при имплантации полипропиленовой сетки в переднюю брюшную стенку кролика выявлены в месте фиксации сетки швом, ширина этой зоны достигает 3 мм.

5. Наличие косвенных признаков дисплазии соединительной ткани предопределяет использование методик виЫау при пупочных грыжах, грыжах белой линии живота, послеоперационных и рецидивных грыжах и преперитонеального протезирования передней брюшной стенки при грыжах пахово-бедренной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения наличия дисплазии соединительной ткани обязательно проведение ЭхоКГ в целях выявления дисплазии соединительной ткани сердца как одного из наиболее частых проявлений указанной патологии.

2. Внешнее обследование следует дополнить гистологическим изучением биоптата кожи пациента независимо от варианта вентральной грыжи и имеющихся косвенных признаков дисплазии соединительной ткани.

3. Наличие признаков дисплазии соединительной ткани, подтвержденное гистологически, требует проведения радикальной операции по устранению

грыжи, - по методике sublay и преперитонеального протезирования передней брюшной стенки.

4. Во время операции следует фиксировать сетчатый аллогенный имплантат редкими швами (не менее 2 см), избегая излишней травматизации тканей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взгляд на этиологию и патогенез грыжеобразования в XXI веке // Герниология (грыжи). - 2009. - № 3 (23). - С. 44. - (Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, A.A. Инютин).

2. Встречаемость дисплазии соединительной ткани сердца у грыженосителей с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Материалы науч.-практ. конф. клинических ординаторов и интернов - Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - С. 123-125. - (Совм. с: С.Ю. Муравьев).

3. Малые и большие признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани у грыженосителей // Вестн. Смоленской мед. акад.-2009. - № 2. - С. 54-55,- (Содерж. журн.: Материалы 37-й конф. молодых ученых и 61-й студенческой науч. конф. Смоленской гос. мед. акад. (с Международным участием).- Смоленск: СГМА, 2009). - (Совм. с: С.Ю. Муравьев, Я.А. Секретарева, Е.А. Маркелова).

4. Обоснование комплексного лечения больных-грыженосителей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: сб. тр. II межрегион, науч. конф. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2009. - С. 181-182. - (Совм. с: С.Ю. Муравьев, Е.Я. Маркелова, Я.А. Секретарева).

5. Проявление синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у грыженосителей // Бюл. Северного гос. мед. ун-та.-

2009. - Вып. XXII, № 1- С. 115-116. -( Содерж. журн.: Материалы II Архангельской Междунар. мед. конф. молодых учёных и студентов-Архангельск: СГМУ, 2009). - (Совм. с: С.Ю. Муравьев, Я.А. Секретарева, Е.А.Маркелова).

6. Влияние аллогерниопластики на функцию внешнего дыхания у больных с грыжами передней брюшной стенки // Тез. Всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2010. - С. 153-154. -(Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, A.A. Инютин).

7. Возможности оценки местного статуса у больных с паховыми грыжами // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста», посвящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 150152. - (Совм. с: С.Ю. Муравьев, B.C. Кочетков, A.A. Иванова).

8. Критерии выбора способа укрепления передней брюшной стенки у грыженосителей // Тез. Всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». -СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2010. - С. 152-153. - (Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев).

9. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как один из возможных механизмов образования наружных вентральных грыж // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - №2. - С.125-130. -(Совм. с: A.B. Федосеев).

10. Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи как проявление дисплазии соединительной ткани // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста», посвящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 243-245. - (Совм. с: С. Ю. Муравьев).

11. Эндопротезирование передней брюшной стенки у больного с паховой грыжей на фоне дисплазии соединительной ткани // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста», посвящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ

Росздрава на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 245247. - (Совм. с: С.Ю.Муравьев).

12. Роль эхокарднографин в диагностике диспластического синдрома у пациентов с грыжами передней брюшной стенки // Врач-аспирант. - 2011. -№2.1(45). - С. 145-149. - (Совм. с: A.B. Федосеев, Л.В. Мотина, H.H. Рыжкина, С.Ю. Муравьев, A.C. Инютин).

13. Динамика изменения функции внешнего дыхания у больных с грыжами передней брюшной стенки, оперированных с применением герниопластики сетчатым имплантатом // Московский хирургический журнал. - 2011. - № 2. - С. 57-60 . - (Совм. с: A.B. Федосеев, Н.М. Епишин, С.Ю. Муравьев, A.C. Инютин).

Научное издание

ЧЕКУШИН Александр Александрович

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 04.05.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 525.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И,П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Оглавление диссертации Чекушин, Александр Александрович :: 2011 :: Рязань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ (обзор литературы).

1.1 История герниологии.

1.2 Взгляды на этиопатогенез образования наружных грыж живота.

1.3 Роль патологии соединительной ткани в формировании грыж передней брюшной стенки.

1.4 Дисплазия соединительной ткани как новый наднозологический подход в герниологии

1.5 Методы лечения вентральных грыж.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика исследуемых групп больных.

2.2 Методика обследования больного на предмет выявления косвенных признаков дисплазии соединительной ткани

2.3 Изучение морфологических изменений соединительнотканных структур пациентов

2.4 Экспериментальное исследование.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Распространенность косвенных признаков дисплазии соединительной ткани среди грыженосителей.

3.2 Встречаемость признаков дисплазии соединительной ткани сердца среди грыженосителей.

3.3 Результаты гистологического исследования соединительнотканных структур пациентов.

3.4 Результаты гистологического исследования экспериментального материала.

3.5 Выбор метода оперативного лечения при грыжах передней брюшной стенки.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чекушин, Александр Александрович, автореферат

Актуальность работы

Наружные грыжи живота (НГЖ) - одно из самых распространенных хирургических заболеваний, которое встречается у 3-7 % населения России, что составляет 50 на 10 ООО населения. Количество выполняемых в год операций по поводу грыж передней брюшной стенки в мире достигает 20 млн., в России -около 150 тыс. Грыжесечения занимают второе по частоте место после аппендэктомий в хирургических стационарах.

Выявление и санация грыженосителей — важная задача не только в медицинском, но и социальном плане в связи с вероятностью ущемления грыжи, и повышающимися затратами на лечение. Летальность при ущемленных грыжах чрезвычайно велика и увеличивается с возрастом больных [33].

К настоящему времени накоплены огромные сведения об этиологии, патогенезе, методах лечения грыж живота. Однако, несмотря на длительное изучение грыж, - о них известно еще со времен Гиппократа, — проблемы их хирургического лечения не исчерпаны и до наших дней. Это связано, прежде всего, с результатами хирургического лечения грыж, которые оцениваются, как правило, по количеству рецидивов. Их число после лечения в хирургических стационарах общего профиля при простых формах грыж достигает 15 %, при лечении сложных форм - 30 % и более [29, 42, 49, 57, 74, 79, 101, 169, 195, 197, 198].

В специализированных герниологических клиниках удается снизить количество рецидивов до нескольких процентов за счет дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики, использования дополнительных материалов для пластики передней брюшной стенки [101, 109, 112, 173, 209, 210]. Однако и в этом случае число рецидивов в среднем равно 2 %, а при длительных сроках наблюдения достигает 6 % [102].

Таким образом, огромные усилия в изучении результатов внедрения новых способов операций, шовных материалов, эндопротезов и т. п. не могут обеспечить безрецидивное течение послеоперационного периода у 100 % грыженосителей.

Проблема рецидивов грыж включает в себя ряд вопросов. Один из них -вопрос этиологии грыж и, в связи с этим, выбора патогенетически обоснованного способа операции [7, 20, 21, 29, 38, 44, 62, 72, 79, 95, 101, 109, 133, 169, 195, 198, 208].

Роль повышенного внутрибрюшного давления в наши дни становиться все более скромной в патогенезе НГЖ, что обусловлено возрастающей урбанизацией и механизацией жизни, однако число грыженосителей и операций не становиться меньше [16, 161].

Многочисленные исследования механизма образования грыж передней брюшной стенки выявили значимость таких факторов как наследственность, конституция, местные особенности строения брюшной стенки, изменения метаболизма коллагена, активности ферментов, отвечающих за обмен компонентов соединительной ткани (СТ) и прочих факторов, так или иначе влияющих на состояние СТ [15, 56, 58, 60, 101, 135, 145, 151, 152, 154, 163, 176, 185, 199, 200, 204, 207,211].

В настоящее время одной из наиболее актуальных концепций, объединяющей различные проявления патологии СТ при грыжах, является концепция дисплазии соединительной ткани (ДСТ), однако, в литературе значение ДСТ для герниологии недостаточно освещено.

При лечении грыж живота все шире . используют сетчатые аллопластические материалы [9, 10, 30, 37, 61, 103, 109, 112, 153, 188, 197, 198, 209, 210], которые выполняют по сути роль протеза передней брюшной стенки и берут на себя функции измененных тканей. Отдаленные морфологические результаты использования сетчатых аллотрансплантатов изучены в эксперименте [8, 96, 137, 178, 201, 205].

В то же время известно, что любая рубцовая ткань неполноценна в функциональном отношении [44, 65, 107, 166, 174]. Возможное отрицательное влияние эндопротеза на состояние окружающих тканей изучено недостаточно.

Таким образом, проблемы выбора способа операции при НГЖ с учетом состояния соединительной ткани в организме, значимость изучения отдаленных результатов операции при использовании сетчатых аллотрансплантатов для герниопластики определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения наружных грыж живота путем рационального выбора способа операции у грыженосителей с учетом изменений соединительной ткани в организме.

Задачи исследования

2. Определить морфологические особенности строения апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота, а также кожи пациентов с " наружными грыжами живота.

4. Изучить морфологические результаты применения аллотрансплантатов в эксперименте на примере сетчатого полипропиленового эндопротеза «Рго1епе» (ЕТШСОТЧ, Бельгия) с учетом состояния перипротезной соединительной ткани.

Научная новизна

Практическая ценность работы

Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального для каждого больного метода лечения НГЖ. Показано, что выявление и учет признаков ДСТ у пациента при лечении НГЖ позволяет улучшить как непосредственные, так и отдалённые результаты герниопластики. Установлено, что преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки — оптимальный вариант операции при ДСТ у пациента с НГЖ.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены на кафедре общей хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, а также в практику работы МУЗ ГК «Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009);

• конференции, посвященной Дню ординатора ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);

• второй международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009);

• Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, первой главы - обзора литературы, второй - характеристики методик и материалов исследования, третьей главы — описания результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы состоит из 211 источников и включает 133 работ отечественных авторов и 78 - зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода оперативного лечения у больных с грыжами передней брюшной стенки"

ВЫВОДЫ

2. Соединительная ткань апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота, а также кожи грыженосителей с признаками дисплазии соединительной ткани отличается дезорганизацией и дисбалансом волоконных и клеточных структур соединительной ткани. Имеет место увеличение соотношения эластических и коллагеновых волокон в апоневрозе и коже более 0,65±0,05 и 0,54±0,06 соответственно.

3. Имеется прямая корреляционная связь между числом главных косвенных признаков дисплазии соединительной т кани и морфологической степенью дисплазии соединительной ткани апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота (г Пирсона=0,92; р<0,001), а также прямая корреляционная связь между изменениями объемных соотношений эластических и коллагеновых волокон в апоневрозе и дерме (г Пирсона=0,89; р<0,001). Степень дисплазии соединительной ткани не зависит от возраста грыженосителя.

5. Наличие косвенных признаков дисплазии соединительной ткани предопределяет использование методик эиЫау при пупочных грыжах, грыжах белой линии живота, послеоперационных и рецидивных грыжах и преперитонеального протезирования передней брюшной стенки при грыжах пахово-бедренной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Наличие признаков дисплазии соединительной ткани, подтвержденное гистологически, требует проведения радикальной операции по устранению грыжи, - по методике эиЫау и преперитонеального протезирования передней брюшной стенки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чекушин, Александр Александрович

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство / Г.Г. Автандилов.- М.: Медицина, 1990. 384 с.

2. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии / Г.Г. Автандилов. — М.: Медицина, 1984. 288 с.

3. Алексеев В.П. Краниометрия. Методика антропологических исследований / В .П. Алексеев, Г.Ф. Дебец. М.: Наука, 1965. - 128 с.

4. Аллопластические и аутопластические методы лечения послеоперационных грыж больших размеров / А.Д. Тимошин и др. // Герниология (грыжи). -2005.-№1.- С. 120-126.

5. Антропова Н.В. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска / Н.В.Антропова, A.M. Шулутко // Хирургия. 1996.- № 6. С. 45-48.

6. Аппендэктомия как одна из причин развития правосторонней паховой грыжи / А.Н. Шабанов и др. // Хирургия. 1976. - № 7. - С. 128-130.

7. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев и др.. — М.: Медпрактика-М, 2003.-228 с.

8. Баулин A.B. Сравнительная оценка способов герниопластики у больных с паховыми грыжами: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Баулин; ПГУ. — Пенза, 2009.-24 с.

9. Ближайшие и отдаленные результаты герниокапронопластики / H.H. Волобуев и др. // Физиология и патология органов пищеварения: сб. науч. тр. / Крым. гос. мед. ун-т. Симферополь: Таврида, 1978. - Т.76 - С. 79-81.

10. П.Бобов М.К. О предупреждении рецидивов после операций по поводупаховой грыжи / M.K. Бобков // Вести, хирургии им. Грекова — 1977. — № 1.- С. 48-52.

11. Борисов А.Е. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки / А.Е. Борисов, С.К. Малкова,

12. B.В. Тоидзе // Вестн. хирургии им. Грекова. 2002. - Т. 161,№ 6. - С. 76-78.

13. Бочкарев A.A. Выбор метода лечения больных с паховыми грыжами / A.A. Бочкарев, A.B. Щербатых // Сибирский мед. журн. — 2006. — № 8. С. 5-8.

14. Бугаева И.В. Некоторые клинико-электрокардиографические особенности, ассоциируемые с сочетанным кардиальным и билиарным диспластическим синдромом / И.В. Бугаева, В.Ф. Антюфъев, JI.H. Будкарь // Уральский кардиол. журн. 2001. - № 2. - С. 28-30.

15. Булынин И.И. Наружные грыжи живота / И.И. Булынин. Ставрополь: Ставропольское кн. изд-во, 1968. — 232 с.

16. Вафин А.З. Перспективы применения новых технологий в лечении наружных грыж живота / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Г.С. Чемянов // Вестн. герниологии: сб. науч. тр. М., 2004. - С. 23-25.

17. Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: методическое пособие для врачей / Г.Н. Верещагина. Новосибирск: Сибмедиздат, 2008. - 37 с.

18. Взаимосвязь выпадения половых органов у женщин с синдромом гипермобильности суставов при дисплазии соединительной ткани / Т.Ю. Смольнова и др. // Терапевт, арх. 2004. - № 11. - С. 83-88.

19. Волков В.А. Состояние минерализации твердой ткани зубов у подростков с дисплазией соединительной ткани / В.А. Волков, A.A. Агеев // Питания експериментальноУ та кринично"1 медицини: сб. статей. — 2009. — Т.1,вип. 13.- С. 206-209.

20. Воскресенский Н.В. Наружные брюшные грыжи / Н.В. Воскресенский. -М.: Медгиз, 1959. 232 с.

21. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н.В. Воскресенский,

22. C.Л.Горелик. -М.: Медицина, 1965.-327 с.

23. Габович Р.Д. Гигиена / Р.Д. Габович, С.С. Познанский, Г.Х. Шахбазян. 3-е изд., перераб. и доп. — Киев: Вища школа, Головное изд-во, 1981. - 320 с.

24. Гадиев С.И. Применение герниоаллопластики при ущемленных вентральных грыжах / С.И. Гадиев, Н.Г. Кулиева // Анналы хирургии. — 2009. № 1. — С.25-28.

25. Гигиена: учебник для вузов / под ред. акад. РАМН Г.И. Румянцева. М.: Гэотар - Медицина, 2000. - 608 с.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. — 459 с.

27. Глотов A.B. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при дисплазии соединительной ткани и заболеваниях, ассоциированных с ней / A.B. Глотов, O.JI. Миниевич // Омский науч. вестн. 2005. - № 1(30). - С. 107- 110.

28. Гогия Б.Ш. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.Ш. Гогия; ГУ Ин-т хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. М., 2006. - 46 с.

29. Головацкий Б.В. Лапароскопическая герниопластика / Б.В. Головацкий // Клинич. хирургия. 1988. - № 2. - С. 76.

30. Горелик М.М. Морфологические и оперативно-хирургические факторы риска рецидива косой паховой грыжи / М.М. Горелик // Клинич. хирургия. -1987.- №2 (542).-С. 1-3.

31. ГОСТ 12.1.005-88. Система стандартов безопасности труда. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны. Взамен ГОСТ 12.1.005-76; введ. 01.01.1988. -М.: Изд-во стандартов, 2008.-49 с.

32. Гостевской A.A. Обоснование и оценка эффективности новых материалов и методов в лечении послеоперационных вентральных грыж (клиникоэкспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.A. Гостевской. СПб., 2008. - 16 с.

33. Гринберг A.A. Неотложная абдоминальная хирургия / A.A. Гринберг. М.: Триада-Х, 2000. - 493 с.

34. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий / Т.Ю. Смольнова и др. / Урология. 2001. - № 2. - С. 25-30.

35. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты / Г.И. Нечаева и др. // Пульмонология. 2004. - № 2. - С. 116 - 119.

36. Егиев В.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, М.Н. Рудакова // Хирургия. 2000. - № 1. - С.19-21.

37. Емельянов С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж / С.И. Емельянов, A.B. Протасов, Г.М. Рутенбург. СПб.: Фолиант, 2000. - 172 с.

38. Еремеев А.Г. Дифференцированный подход к выбору метода герниопластики / А.Г. Еремеев, С.В. Волков // Актуальные проблемы экспериментальной и клинич. хирургии: сб. науч. работ / под ред. проф. Е.М. Мохова. — Тверь, 2001. С. 83-84.

39. Ершов Е.Г. Об оперативном лечении паховой грыжи, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Е.Г.Ершов, И.И.Котов // Bulletin of the international scientific surgical association. -2008. — Vol. 3, № 1. P. 44-47.

40. Жебровский B.B. Атлас операций при грыжах живота / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко. Симферополь, 2004. -316 с.42.3емлянкин A.A. Отдаленные результаты грыжесечения / A.A. Землянкин // Клинич. хирургия. 1991. -№ 2. - С. 15-16.

41. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцовский. СПб.: ТОО «Политекст-Норд-Вест», 2000. — 115 с.

42. Зонов В.Ф. К обоснованию выбора метода герниопластики / В.Ф. Зонов //

43. Здравоохранение Казахстана. — 1979. № 5. - С. 72-73.

44. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация) / Т.И. Кадурина. СПб.: Невский диалект, 2000. -271 с.

45. Кадурина Т.И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани / Т.И. Кадурина // Вестн. аритмологии. 2000. - № 18. - С. 87 - 92.

46. Канунго М. Биохимия старения: пер. с англ. / М. Канунго. М.: Мир, 1982. -296 с.

47. Караванов Г.Г. По поводу статьи Ю.А. Нестеренко, Ю.Б. Салова «Причины рецидивирования паховых грыж», опубликованной в журнале «Хирургия» за 1980 г., № 7, с. 24-29 / Г.Г. Караванов, И.В. Зиновьев //Хирургия. 1981. - № 11. - С. 105-106.

48. Кишкун A.A. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции: руководство для врачей / A.A. Кишкун. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 976 с.

49. Комплексная оценка ортопедического статуса как необходимый компонент диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани / A.A. Воротников и др. // Травматология и ортопедия России. 2007. — Т. 44, № 2. - С. 43-47.

50. Комплексный подход к вопросу восстановительного лечения пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г.С. Дубилей и др. // Дисплазия соединительной ткани: материалы симпоз. (Омск, 1 ноября 2002 г.). Омск, 2002.-С. 160-162.

51. Конюшевська A.A. Д1агностчш особл1восп гострого гломерулонефриту у д1тей з ознаками дисплазп сполучшл тканини / A.A. Конюшевська // Пед1атр1я, акушерство та гшеколопя. 2002. — № 4. -С. 11.

52. Критерии выбора способа герниопластики в хирургии вентральных грыж / В.А. Самарцев и др. // Герниология (грыжи). — 2009. № 3. - С. 41.

53. Крымов А.П. Брюшные грыжи / А.П. Крымов. — Киев: Гос. мед. изд-во, 1950.-280 с.

54. Кузнецов В.И. Причины и лечение рецидивных паховых грыж / В.И. Кузнецов, В.Н. Барыков // Клинич. хирургия. 1983. - № 2 (494). - С. 9-12.

55. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи / Н.И. Кукуджанов.- М.: Медицина, 1969. -440 с.

56. Кюн JI.B. Хирургическое лечение двусторонних паховых и бедренных грыж / Л.В. Кюн, Б.П. Филенко // Вестн. С.-Петерб. ун-та. — 2006. Сер. 11, вып. 4. -С. 65-71.

57. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки / Т.Ф. Лаврова. М.: Медицина, 1979. - 104 с.

58. Ларин В.В. Аллопластика дефектов мягких тканей при грыжах синтетическими пластмассами / В.В. Ларин // Клинич. хирургия. 1964. -№ 7 . - С. 61-66.

59. Лебедев Ю.Г. Выбор способа операции при паховой грыже / Ю.Г. Лебедев // Вестн. хирургии им. Грекова. 1986. - Т. 137,№ 8. - С. 133-136.

60. Лимонов И.А. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани / И. А. Лимонов, Т. С. Полятыкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — №1. — С. 36 — 39.

61. Литтман И. Оперативная хирургия: практическое руководство / И. Литтман.- Будапешт: Академия наук Венгрии, 2002. — 1176 с.

62. Лядов В.К. Тензиометрическое исследование прочности врастания синтетических протезов в брюшную стенку на модели кролика / В.К. Лядов // Герниология (грыжи). 2009. - № 3. - С. 25.

63. Мартынов А.И. Врожденные дисплазии соединительной ткани / А.И. Мартынов, О.В. Степура, О.Д. Остроумова // Вестн. РАМН. 1998. - № 2. -С. 47-54.

64. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти / Г.И. Нечаева и др. // Рос. мед. вести. 2004. - № 3. - С. 25 - 32.

65. Милица К.Н. Профилактика развития послеоперационных грыж / К.Н. Милица // Герниология (грыжи). 2009. - № 3. - С. 28-29.

66. Милица H.H. Грыжа и грыжевая болезнь: новый взгляд на патогенез заболеваний / H.H. Милица, Ю.Д. Торопов, К.Н. Милица // Клш. xipypr. — 2009.- № 1.-С. 35-37.

67. Милковска-Дмитрова Т. Врождена соеденительнотканна малостойкость у децата / Т. Милковска-Димитрова, А. Каркашев. — София: Медицина и физкультура, 1987. 189 с.

68. Мовчан К.Н. Лечение паховых грыж у больных молодого возраста / К.Н. Мовчан, С.Н. Татарин, O.E. Солдатенков // Вестн. хирургии им. Грекова. -1993- № 5-6. — С.33-35.

69. Нарейко A.A. Частота рецидивов паховых грыж и их причины / A.A. Нарейко // Здравоохранение Белоруссии. — 1976. № 1. - С. 19-21.

70. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации.- М.,2009.- 24 е.- (Прил. №5 к журн.: Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009. — № 8(6)).

71. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и их значение в акушерско-гинекологической практике / М.Ю. Смирнова и др. // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2006. - Сер. 11, вып. 4. - С. 95-104.

72. Нелюбин П.С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П.С. Нелюбин, Е.А. Галота, А.Д. Тимошин // Хирургия. 2007. - № 7 . - С. 69-74.

73. Нестеренко З.В. Роль врожденной дисплазии соединительной ткани в клинике бронхиальной астмы у детей / З.В. Нестеренко, Е.Ю. Нестеренко // Украинский пульмонологический журн. 2000. - № 2 (Доп.). - С. 65.

74. Нестеренко Ю.А. Ответ на письмо Г.Г. Караванова и И.И. Зиновьева / Ю.А. Нестеренко, Ю.Б. Салов // Хирургия. 1981. - № 11. - С.(106-108.

75. Павелко Е.М. Анализ причин рецидивов паховых грыж / Е.М. Павелко // Клинич. хирургия. — 1984. — № 5. — С. 36-38.

76. Пискунов A.C. Рецидивные и двухсторонние паховые грыжи как проявление дисплазии соединительной ткани / A.C. Пискунов, В.Н. Репин, И.М. Ткаченко // Герниология (грыжи). — 2009. № 3. — С. 35-36.

77. Пластическая и реконструктивная хирургия лица: пер. с англ. / под ред. А.Д. Пейпла. М.: Бином, 2007. - 951 с.

78. Поварихина O.A. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии / O.A. Поварихина // ФАРМиндекс-Практик. 2005. - Вып. 8. - С. 32-35.

79. Покровский A.B. Аллопластика рецидивных грыж полихлорвинилом / A.B. Покровский, Ю.З. Крейндлин / Хирургия. 1962. - №11. - С.97-100.

80. Приказ МЗ СССР от № 12 августа 1977 № 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» // Электрон, дан. — Режим доступа: http://bestpravo.ru/fedl 99 l/data03/texl 5487.htm

81. Применение венотонического препарата «Детралекс-500» в программе реабилитации пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г.И. Нечаева и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2001. №1. — С. 25-28.

82. Причины местных осложнений при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / В.Г. Лубянский и др. // Пробл. клинич. медицины. — 2008. -№ 1 (13). С. 28-31.

83. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.

84. Результаты эхокардиографического исследования детей с заболеваниями мочевыводящей системы / В.А. Гаврилова и др. // Мед. науч. и учеб. —метод, журн. 2001. - № 3. - С. 80 - 83.

85. Рехачев В.П. Рациональный подход к выбору способа операции при паховой грыже / В.П. Рехачев, В.А. Ярыгин // Клинич. хирургия. 1989. — № 2. — С.1-3.

86. Ромашкин-Тиманов М.В. Морфофункциональное обоснование хирургических методов лечения послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.В. Ромашкин-Тиманов; ВМедА. СПб., 2007. - 33 с.

87. Ромейс Б. Микроскопическая техника / Б. Ромейс. — М.: Изд-во иностр. лит., 1954.-720 с.

88. Седов В.М. Современные подходы к хирургическому лечению сложныхформ паховых грыж / В.М. Седов, С.Д. Тарбаев // Амбулаторная хирургия.

89. Стационарзамещающие технологии. —2002. № 1(5). - С. 32-35.

90. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. М.: Медицина, 1981. - 312 с.

91. Синенченко Г.И. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема / Г.И. Синенченко, М.В. Ромашкин-Тиманов, A.A. Курыгин // Вестн. хирургии им. Грекова.-2006.-№ 1.-С. 15-17.

92. Современные методы лечения брюшных грыж /В.В. Грубник и др.. — Киев: Здоровье, 2001. 280 с.

93. Современные подходы к лечению паховых грыж / A.B. Юрасов и др. // Электрон. дан. Режим доступа: http://ww.med.ru/MEDCEOT/NRSC/gastro/Statya2.htm

94. Сорокина I.B. Морфолопчш особливост1 репаративних процес1в передньо!' черевноГ стшки при експериментальному використанш алопластичних материал!в / I.B. Сорокина, H.I. Горголь, К.Н. Милица // Свгг медицини та бюлогп. 2008. - № 2. - С. 93 - 96.

95. Способы диссекции тканей при ненатяжной герниопластике / И.С. Куракина и др. /Герниология (грыжи). 2009. - № 3. - С. 18.

96. Стародубцева М.С. Состояние кардиодинамики у детей с малыми аномалиями развития сердца / М.С. Стародубцева // Вестн. РГМУ. 2005. -№3(42).-С. 137.

97. Стехун Ф.И. Паховое грыжесечение — одна из причин бесплодия мужчин / Ф.И. Стехун // Сов. медицина. 1987. - № 1. - С. 96-99.

98. Структурные основы так называемых пластических свойств соединительной ткани / Д.С. Саркисов и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1998. - Т. 126,№ 9. - С. 244-247.

99. Такуев B.C. Глубокая пластика при паховых грыжах / B.C. Такуев. — Ташкент: Медицина, 1987. 78 с.

100. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин. М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.

101. Торакальная хирургия: руководство для врачей / под ред. засл. деят. науки РФ, проф. JI.H. Бисенкова. СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2004. - 1414 с. /

102. Торшин Ю.И. Дисплазия соединительной ткани, магний и нуклеотидные полиморфизмы / Ю.И. Торшин, O.A. Громова // Кардиология. — 2008. — № 10.-С. 14-21.

103. Тоскин К.Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский . -М.: Медицина, 1990. 272 с.

104. Трисветова E.JI. Анатомическая характеристика малых аномалий сердца / E.JI. Трисветова, O.A. Юдина // Дисплазия соединительной ткани.- 2008. -№ 1. С. 19-20.

105. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста / Белозеров Ю.М. и др.. М.: Мед. компьютерные системы, 2001. - 171 с.

106. Усов Д.В. Профилактика рецидива паховых грыж / Д.В. Усов, М.Г. Кутяков, В.Ф. Зонов // Хирургия. 1984. - № 12. - С. 23-26.

107. Фабер М.И. Преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки при грыжах пахово-бедренной области: автореф. дис. .канд. мед.наук / М.И. Фабер; РязГМУ. Рязань, 2008. - 26 с.

108. Федоров В.Д. Принципы оперативного лечения паховых грыж / В.Д. Федоров, С.Д. Андреев, A.A. Адамян//Хирургия. -1991.-№1.-С.59 -64.

109. Федеров В.Д. Эволюция лечения паховых грыж / В.Д. Федоров, A.A. Адамян, Б.Ш. Гогия // Хирургия. 2000. - №. 3. - С. 51-53.

110. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция / И.В. Федоров, А.Н. Чугунов // Герниология. 2004. - № 2. - С. 45—-52.

111. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин / Т.Ю. Смольнова и др. // Клинич. медицина. 2003. - № 8. — С. 42-48.

112. Хараберюш В.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж / В.А. Хараберюш, Н.В. Арбузов, Мазин Эль-Джамаль // Клинич. хирургия. — 1987. №2 (542).-С. 4-7.

113. Цуканов Ю.Т. Варикозная болезнь вен нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, № 2. - С. 84 - 89.

114. Частота и выраженность синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей при некоторых заболеваниях почек / В.А. Гаврилова и др. // Кремлевская медицина. Клинич. вестн. 1999. - № 2. - С. 12 - 18.

115. Чернышова Т.Е. Клинико-морфологические особенности диабета у лиц с признаками дисплазии соединительной ткани / Т.Е. Чернышова // Дисплазия соединительной ткани. — 2008. — № 1. — С. 16-18.

116. Шаповальянц С.Г. Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обмена / С.Г. Шаповальянц, А.П. Эттингер, C.B. Вольный // Герниология (грыжи). — 2009. № 3. - С. 47.

117. Шестакова М.Д. Наследственная дисплазия соединительной ткани (MASS-синдром) у ребенка / М.Д. Шестакова, Т.И. Кадурина, Л.В. Эрман // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. - № 5. - С. 45 — 46.

118. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. —

119. М.: Практика, 2005. 344 с.

120. Шиляев P.P. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / P.P. Шиляев, С.Н. Шальнова // Вопр. современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 5. — С. 61-67.

121. Щербак И.Г. Биологическая химия: учебник / И.Г. Щербак. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. - 480 с.

122. Ягода А.В. Оценка комплекса внешних фенотипических признаков для выявления малых аномалий сердца / А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Клинич. медицина. 2004. - № 7. - С. 30 - 33.

123. Ягудин М.К. Альтернативные подходы к герниопластике послеоперационных вентральных грыж / М.К. Ягудин // Казан, мед. журн. — 2003. Т. 84,№ 2. - С. 121-123.

124. Яковлев В.М. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, А.В. Глотов, А.В. Ягода. -Ставрополь, 2005. — 232 с.

125. Ярыгин В.А. Этиология и патогенез паховых грыж / В.А. Ярыгин, А.П. Совершаев, А.Г. Тодрик // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 45-47.

126. Abdominal wall hernias in patients with abdominal aortic aneurysmal versus aortoiliac occlusive diseases / K.A. Hall et al. // Am. J. Surg. 1995. - Vol. 170, №6.-P. 572-576.

127. Abci I. Role of TIMP-2 in fascia transversalis on development of inguinal hernias / I. Abci, S. Bilgi, A. Altan // J. Investig. Surg. 2005. - Vol. 18, № 3. -P. 123-128.

128. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation/ V. Fuster et al. // European Heart Journal. 2001. - Vol. 22. - P. 1852-1923.

129. Adhesion formation and reherniation differ between meshes used for abdominal wall reconstruction / C. Sikkink et al. // Hernia. 2006. - Vol. 10, № 3.-P. 218-222.

130. Amid P.K. Open "tension-free" repair of inguinal hernias: the Lichtensteintechnique / P.K. Amid, A.G. Shulman, I.L. Lichtenstein // Eur. J. Surg. 1996. -Vol. 162, №6.-P. 447-453.

131. Arnbjornsson E. A neuromuscular basis for the development of right inguinal hernia after appendectomy / E. Arnbjornsson // Am. J. Surg. 1982. - Vol. 143, № 3. - P. 367-369.

132. Beighton R. Hypermobility of joints / R. Beighton, R. Crahame, H. Bird. -London;Berlin;New-York, 1990. 182 p.

133. Beighton R. Inherited disorders of sceleton, Churchill livigstone / R. Beighton.- Edinburg, 1988. P. 403 - 433.

134. Benhidjeb T. Incisional hernia repair: sublay or intraperitoneal onlay mesh (IPOM)? / T. Benhidjeb, C. Benecke, M.W. Strik // Zentralbl. Chir. 2008. - Vol. 133, №5.-P. 458-463.

135. Burrows N.P. The molecular genetics of the Ehlers-Danlos syndrome / N.P. Burrows // Clin. Exp. Dermatol. 1999. - Vol. 24,№ 2. - P. 99 - 106.

136. Casanova A.B. Collagen in the transversalis fascia of patients with indirect inguinal hernia: a case-control study / A.B. Casanova, E.N. Trindade, M.R.M. Trindade // Am. J. Surg. 2009. - Vol. 198,№ 1.' - P. 1-5.

137. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias / F.E. Muysoms et al. . //Hernia. 2009. - Vol. 13,№ 4. - P. 407-414.

138. Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation / B. Lichodziejewska et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79,№ 6. - P. 768 - 772.

139. Congenital cardiac malformations in neonates with apparently isolated gastrointestinal malformations / H. Olgun et al. // Pediatr. Intern. 2009. - Vol. 51,№ 2. - P. 260-262.

140. Degradation of mesh coatings and intraperitoneal adhesion formation in anexperimental model / M.H.F. Schreinemacher et al. // Brit. J. of Surg. 2009. — Vol. 96, №3.-P. 305-313.

141. Deysine M. Inguinal herniorrhaphy: 25-year results of technical improvements leading to reduced morbidity in 4,029 patients / M. Deysine // Hernia. 2006. -Vol. 10, №3.-P. 207-212.

142. Do alterations in collagen synthesis play an etiologic role in childhood inguinoscrotal pathologies: an immunohistochemical study / H. Munewer et al. // J. Pediatr. Surg. 2004. - Vol. 39, № 7. - P. 1024-1029.

143. Etiology of inguinal hernia: ultrastructure of rectus sheath revisited / W. Szczesny et al. // Hernia. 2006. - Vol. 10, № 3. - P. 266-271.

144. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M.P. Simons et al. // Hernia. 2009. - Vol. 13, № 4. - P. 343-403.

145. Fibrillin-1 in incisional hernias: an immunohistochemical study in scar and non-scar regions of human skin and muscle fasciae / M. Fricke et al. // J. Anat. -2008. № 5 (212). - P. 674-685.

146. Fitzgibbons R.J. Nyhus and Condon's hernia / R.J. Fitzgibbons, A.G. Greenburg, L.M. Nyhus. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. -650 p.

147. Ger R. The management of certain abdominal hernias by intra-abdominal closure of the sac / R. Ger // Arm. R. Coll. Eng. 1982. - Vol. 64. - P. 342-344.

148. Glesby M.J. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum / M.J. Glesby, R.E. Pyeritz // JAMA. 1989. - Vol. 262. - P. 523 - 528.

149. Gue S. Development of right inguinal hernia following appendicectomy: a 10-year review of cases / S. Gue // Brit. J. Surg. 1972. - Vol. 59, № 5. - P. 352-353.

150. Gullmo A. Herniography / A. Gullmo, A. Broomé, S. Smedberg / Surg. Clin. North Am. 1984. - Vol. 64. - P. 229-244.

151. Haraguchi M. Morfometric analysis of bronchial cardilage in chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma / M. Haraguchi, S. Shimura, K. Shiato // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol.15, № 93. - P. 1005

152. Hendry P.O. Work related aspects of inguinal hernia: a literature review / P.O. Hendry, S. Paterson-Browna, A. de Beauxa // The Surgeon. 2008. - Vol. 6, № 6. -P. 361-365.

153. Heritable connective tissue disorders in cervical artery dissections: a prospective study / W.I. Schievink et al. // Neurology. 1998. - Vol. 50, №4. -P. 1166- 1169.

154. Hernia a collagen disease? / R. Rosch et al. // European Surgery. - 2003. -Vol. 35, № l.-P. 11 - 15.

155. Hernia of the abdominal wall / R. Stoppa et al. // Hernias and Surgery of the Abdominal Wall.- 2-nd ed. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin, 1998. -P.171-277.

156. Hernia repair: the search for ideal meshes / S. Bringman et al. // Hernia. — 2010.-Vol. 14, № 1 P. 81-87.

157. Hollinsky C. Measurement of the tensile strength of the ventral abdominal wallin comparison with scar tissue / C. Hollinsky, S. Sandberga // Clinical Biomechanics.- 2007. Vol. 22, № 1. - P. 88-92.

158. Holzheimer R.G. Inguinal hernia: classification, diagnosis and treatment. Classic, traumatic and sportsman's hernia / R.G. Holzheimer//Eur. J. Med. Res. — 2005.-№ 10.-P. 121-134.

159. Hughson W. The persistence or performed sac in relation to oblique inguinal hernia / W. Hughson // Surg. Gynecol. Obstet. 1925. - Vol. 41. - P. 610-614.

160. Inguinal hernia in children: factors affecting recurrence in 62 cases/ J.L. Grosfeld et al. // J. Pediatr. Surg. 1991. - Vol. 26, № 3. - P. 283-287.

161. Initial experience with transvaginal incisional hernia repair / G.R. Jacobsen et al.//Hernia.-2010.-Vol. 14, № 1 .-P. 89-91.

162. Kingsnorth A. Hernias: inguinal and incisional / A. Kingsnorth, K. Le Blanc // Lancet. 2003. - № 362. - P. 1561-1571.

163. Lehnert B. High coincidence of inguinal hernias and abdominal aortic aneurysms/ B. Lehnert, F. Wadouh // Ann. Vase. Surg. Vol. 6, № 2. - P. 134

164. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy: a personal experience with 6321 cases / I.L. Lichtenstein // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153. - P. 553-559.

165. Lindstedt E. Wound healing in man: tensile strength of healing wounds in some patient groups / E. Lindstedt, P. Sandblom // Ann. Surg. 1975. - Vol. 181, № 6.-P. 842-846.

166. Loeys B.L. Genetic fibrillinopathies. New insights in molecular diagnosis and clinical management / B.L. Loeys, D.M. Matthys, A.M. De Paepe // Acta Clinica Belgica. 2002. - Vol. 58, №1. - P. 233 - 341.

167. Looking past the lump: genetic aspects of inguinal hernia in children / C. Barnett et al. // J. Pediatr. Surg. 2009. - Vol. 44, № 7. - P. 1423-1431.

168. Low recurrence rate of a two-layered closure repair for primary and recurrent midline incisional hernia without mesh / A.H.M. Dur et al. // Hernia. — 2009. — Vol. 13, №4-P. 421-426.

169. Ma S. Acellular extracellular matrix for inguinal hernia repair / S. Ma, X. Li, J. Hu // Hernia. 2006. - Vol. 10, № 3. - P. 229-231.

170. Magnetic resonance imaging and abdominal wall hernias in aortic surgery / M. Musella et al. //J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193, № 4. - P. 392-395.

171. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac / R. Ger et al. // Ann. J. Surg. 1990. - Vol. 159. - P. 371-373.

172. Materna-Kiryluk A. Parental age as a risk factor for isolated congenital malformations in a Polish population / A. Materna-Kiryluk // Paediatric & Perinatal Epidemiology. -2009. Vol. 23,№ i. p. 29-40.

173. McKusick V.A. On-line Mendelian inheritance in man / V.A. McKusick. — Baltimore: Johns Hopkins University, 1996. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/

174. Modified onlay technique for the repair of the more complicated incisional hernias: single-centre evaluation of a large cohort / M.M. Poelman et al. // Hernia. 2010. - Vol. 14, № 4 . - P. 369-374.

175. Morrison PJ. Genetics for surgeons / P.J. Morrison, R.AJ. Spence.1.ndon;Chicago: Remedica Publ., 2005. 237 p.

176. Naidu K.A. Vitamin C in human health and disease is still a mystery? An overview/ K.A. Naidu // Nutr. J. 2003. - Vol. 2, № 7. - P. 857-866.

177. Nehme A.E. Groin hernias in elderly patients. Management and prognosis / A.E. Nehme // Am. J. Surg. 1983. - Vol. 146, № 2. - P. 257-260.

178. Peacock E.E. Internal reconstruction of the pelvic floor for recurrent groin hernia / E.E. Peacock // Ann. Surg. 1984. - Vol. 200, № 3. - P. 321-325.

179. Pélissier E. Inguinal hernia: preperitoneal placement of a memory-ring patch by anterior approach. Preliminary experience / E. Pélissier // Hernia. — 2006. — Vol. 10, №3.-P. 248-252.

180. Pelvic organ prolaps and connective tissue abnormalities in Koorean women / S.W. Bai et al. // J. Reprod. Med. 2002. - Vol. 47, № 3. - P. 231- 235.

181. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid and aortic regurgitation (The Framingham Heart Study) / J. Singh et al. // Amer. J. Cardiol. 1999. - Vol. 83. - P. 897-902.

182. Prevalence of aortic aneurysm in men with a history of inguinal hernia repair/ H.J. Pleumeekers et al. // Brit. J. Surg. 1999. - Vol. 86, № 9. - P. 1155-1158.

183. Read R.C. Recent advances in the repair of groin herniation / R.C. Read // Curr. Probl. Surg. 2003. - Vol. 40, № 1. -P. 13-80.

184. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome / A. Paepe et al. // Amer. J. Med. Genetics. 1996. - Vol. 62. - P. 417 - 426.

185. Risk factors associated with inguinal hernias: a case control study / J.F. Carbonell et al. // Eur. J. Surg. 1993. - Vol. 159, № 9. - P. 481-486.

186. Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair: a retrospective analysis / K. Junge et al. // Hernia. 2006. - Vol. 10, № 4. - P. 309-315.

187. Rives J. Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch / J. Rives // Int Surg. 1967. - Vol. 47. - P. 360-361.

188. Schumpelick V. Hernien / V. Schumpelick. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2000.-430 s.

189. Schumpelick V. Recurrent hernia. Prevention and treatment / V.Schumpelick,

190. R.G.Fitzgibbons. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2007. - 412 p.

191. Smoking is a risk factor for incisional hernia / L.T. Sorensen et al. // Arch. Surg.-2005.-Vol. 140, №2.-P. 119-123.

192. Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia / L.T. Sorensen et al. // World J. Surg. 2002. - Vol. 26,№ 4. - P. 397-400.

193. Takaoka R. Vascularization around poly(tetrafluoroethylene) mesh with coating of gelatin hydrogel incorporating basic fibroblast growth factor / R. Takaoka, Y. Hikasa, Y. Tabata // J. Biomater. Sci Polym. Ed. 2009. - Vol. 20, № 10.-P. 1483-1494.

194. The epidemiology of inguinal hernia. A survey in western Jerusalem /J.H. Abramson et al. // J. Epidemiol. Community Health. 1978. - Vol. 32, № 1. - P. 59-67.

195. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember / M. Miserez et al. // Hernia. 2008. - Vol. 12, № 3. - P. 335.

196. The role of matrix metalloproteinases in the pathogenesis of abdominal wall hernias / S.A. Antoniou et al. // Eur. J. Clin. Invest. 2009. - Vol.'39, №11.-P. 953-959.

197. The role of suture fixation on mesh contraction after abdominal hernia repair / U. Sekmen et al. // J. of Invest. Surg. 2009. - Vol. 22, № 2. - P. 117-121.

198. The tension free hernioplasty / I.L. Lichtenstein et al. // Am. J. Surg. 1989. -Vol. 157. — P.188-193.

199. Tobin G.R. A neuromuscular basis for the development of indirect inguinal hernia / G.R.Tobin, S. Clark, E.E. Peacock // Arch. Surg. 1976. - Vol. 111, № 4. P. 464-466.

200. Urbach D.R. Measuring quality of life after surgery / D.R.Urbach // Surg. Innov. 2005. - Vol. 12, №2. - P. 161-165.

201. Usher F. A new plastic prosthesis for repairing tissue defects of the chest and abdominal wall / F. Usher // The American Journal of Surgery. 1959. Vol. 97, № 5.-P. 629-633.

202. Usher F. The repair of incisional and inguinal hernias / F. Usher // Surg.

203. Gynecol. Obstet. 1970. - Vol. 131, № 3. - P. 525-530. 211. Wirtschafter Z.T. Hernias as a collagen maturation defect / Z.T. Wirtschafter, J.P. Bentley // Ann. Surg. - 1964. - Vol. 160, № 5. - P. 852-859.115