Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

На правах рукописи

ЛЕЧИЕВ ИСЛАМ УЗЕРОВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

14.01.17 - «Хирургия »

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0050591»« 1 б МАЙ 2013

Астрахань - 2013

005059184

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кучин Юрий Владимирович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Асфандияров Растям Измаилович Официальные оппоненты:

- Быков Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ, заведующий кафедрой;

- Кутуков Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, профессор кафедры.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится « Л с МЛ}..^ 2013 года в часов на

заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Людмила Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Хирургическое лечение пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота наиболее частая патология встречающаяся в практике хирурга. Количество больных с данной патологией не имеет тенденции к уменьшению, причем количество рецидивов, по данным ряда авторов, колеблется от 5-15 % [Дерюгина М.С., 2000; Жебровский В.В. и соавт., 2004].

Среди грыж передней брюшной стенки, пупочные грыжи по данным Павленко В.В. и соавт. 2005 г.Асланов А.Д. и соавт. 2007 г. достигают 4-7 % от всех оперированных наружных грыж живота, а сочетание их с диастазом прямых мышц живота достигает 60 % больных с пупочными грыжами. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота встречается преимущественно у женщин, чаще всего у многорожавших, с общей дистонией мышц и слабостью апоневротических элементов.

По литературным данным, для лечения пупочных грыж и диастазов предложено более 350 способов грыжесечения и различных модификаций [Иоффе И.Л., 1968; Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д. и соавт., 1990; Гиреев Г.И., 1992; Ьеуаэееиг Д., 1980; Шввоп Т., 1981; ОгаЬошэкл Е. (* а1„ 1988]. Несмотря на такое разнообразие методов коррекции, вопрос о выборе наиболее эффективных среди них остается спорным [Борисов А.Е. и соавт. 2002г., Тимошин А.Д. 2003 г. Ждановский В.В 2005 г.].

Основными хирургическими операциями, применяемыми при лечении пупочных грыж, являются аутопластические способы, предложенные в 1900 г. Сапежко ив 1901г. Мейо, Другие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апонев-ротической пластики, в связи с их сложностью, применяются крайне редко. Использование полимерных эксплантатов медицинского назначения в хирургическом лечении пупочных грыж, не разрешила проблему рецидивов. Как считает Б.А. Барков [1972 г.], диастаз прямых мышц живота сопровождается расслаблением и растяжением не только белой линии, но и прилежащих мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки, что необходимо учитывать при пластике пупочных грыж.

Таким образом, в нами доступной медицинской литературе не были обнаружены целенаправленные исследования фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки в зависимости от возрастных и типовых особенностей строения передней брюшной стенки, объясняющие закономерности развития пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота. Между тем, по мнению Нелюбина П.Б. и соавт. 2007 г. они имеют существенное значение в понимании патогенеза этих патологических состояний и возможно частоты возникновения грыж. С учетом структурных и функциональных нарушений мышечно-апоневро-тических образований передней брюшной стенки необходимо дальнейшее совершенствование существующих способов пластики.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота, путём оптимизации существующих способов пластики с учетом анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки.

Задачи исследования

1) Изучить клинико-анатомические особенности строения передней брюшной стенки у людей различных типов телосложения в молодом, пожилом и старческом возрастах, принцип возрастной перестройки ее фасциально-мышечно-апоневротического комплекса.

2) Изучить морфо-функциональные особенности передней брюшной стенки при пупочных грыжах в сочетании с диастазом прямых мышц живота у больных различных возрастных групп и типов телосложения.

3) Дать комплексную оценку различных способов пластики грыж белой линии живота в сочетании с диастазом прямых мышц живота, по данным морфофункциональной оценки передней брюшной стенки и анализе результатов операций.

4) Провести клинический анализ полученных результатов.

Научная новизна исследования

Выявлены клинико-анатомические особенности строения фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки у лиц разного пола, возраста и телосложения, предрасполагающие к возникновению и рецидивированию пупочных грыж, которые необходимо учитывать при оперативном лечении.

Впервые выявлены возрастные, половые и типовые законо-. мерности строения передней брюшной стенки и установлена зависимость возникновения пупочных грыж от прочностных показателей передней брюшной стенки.

Впервые предложены, разработаны и научно обоснованы новые клинико-морфологические критерии, определяющие показания к выбору наиболее рационального метода пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах и диастаза прямых мышц живота в зависимости от типов телосложения человека.

Выработаны оптимальные способы оперативного лечения больных различных возрастных групп, с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота, основанные на выработке клини-ко-анатомических и морфо-функциональных критериев исследования передней брюшной стенки.

Результаты исследования структурной организации фас-циально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки могут послужить морфологической основой выяснения патогенеза пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота.

Научно-практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику технические приемы хирургического использования различных ал-лотрансплантатов, в зависимости от анатомических особенностей, предрасполагающих к возникновению и рецидивированию пупочных грыж Изучены преимущества и недостатки с различным расположением эксплантата.

На основании полученных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пупочных грыж в со-

четании с диастазом прямых мышц живота предложен оптимальный подход к выбору пластики с учетом клинико-морфо-фунциональных и типовых особенностей строения передней брюшной стенки.

На основании последних достижений в области герниоло-гии с использованием методик ультразвуковой диагностики и достижений классической хирургии, разработана система клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота, что является очень ценной и важной информацией для хирурга.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Влияние клинико-анатомических [возрастных, половых] и морфо-функциональных особенностей строения передней брюшной стенки на образование пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота.

2) Взаимосвязь образования пупочных грыж от выявленных клинико-морфо-функциональных особенностей передней брюшной стенки.

3) Оптимизация хирургического лечения пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота.

Реализация результатов работы

Данные об особенностях индивидуальной изменчивости передней брюшной стенки, варианты строения ее фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в зависимости от типов телосложения человека в зрелом, пожилом и старческом возрастах, полученные в ходе выполнения работы, используются в учебном процессе на профильных кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.

Материалы результатов исследования включены в учебный процесс на кафедре анатомии человека при изучении разделов «Миология», «Спланхнология», на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии и на хирургических кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.

Топографо-анатомические особенности строения и мор-фометрические данные передней брюшной стенки у мужчин и

женщин с учетом возрастных и типовых особенностей имеют важное прикладное значение, так как являются основополагающими для выполнения пластических реконструктивных вмешательств, которые в настоящее время становятся обычными операциями в хирургических отделениях больниц г. Астрахани.

Публикации

Основные положения диссертационной работы Лечиева И.У. отражены в 6 публикациях из них в 5 статьях, в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы Состоялась 23 января 2013 года на заседании кафедры госпитальной хирургии №4 лечебного факультета ГБОУ ВПО « Астраханская Государственная медицинская академия» Минздрава России. Диссертация рекомендована к защите.

Степень личного участия автора в получении результатов, изложенных в диссертации Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сбор (100%), обработка и обобщение первичного материала (100%) с использованием современных информационных технологий. Отбирал здоровых людей для оценки состояния передней брюшной стенки в различных возрастных периодах при помощи ультразвукового исследования, вычислял индекс тела для определения типов телосложения у больных и здоровых людей. Принимал участие в 70 операциях. Инраоперационно проводил забор материала для гистологического исследования.

Структура и объём диссертации Диссертация включает в себя введение, четыре главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, главу собственных иследований), заключение, выводы и практические рекомендации; всего 121 страниц, 16 таблиц, 17 рисунков, 204 источников литературы, в том числе 70 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ В настоящей работе нами изучены варианты и особенности строения фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки у здоровых 80 мужчин и 72 женщин различного возраста и типов телосложения.

Границы срединного фасциально-мышечно-апоневроти-ческого комплекса передней брюшной стенки по данным Ромашкина - Тиманова В.М. 2007 г. является условная линия, со-едняющая точки на VII ребре справа и слева, находящиеся на середине расстояния между парастернальной и среднеключич-ной линией являлась верхней границей комплекса. Условная линия, проходящая по верхнему краю лобкового симфиза принималась за нижнюю границу комплекса. Комплекс ограничивают с боков условные линии, которые соединяют вышеуказанные точки на VII ребрах и tuberculum pubicum справа и слева.

Таблица № 1. Распределение людей с УЗИ - исследованием передней брюшной стенки в зависимости от пола, возраста и типов телосложения

Типы тело- Периоды Возраст (гг) Пол Количество

сложения М Ж

I взрослый 22-30 5 4

Долихоморфный II взрослый 31-40 5 4

Зрелый 41-60 7 7

Пожилой 61-75 6 5

Старческий 75 и выше 5 5

I взрослый 22-30 4 4

II взрослый 31-40 5 4

Мезоморфный Зрелый 41-60 6 6

Пожилой 61-75 6 6

Старческий 75 и выше 4 3

I взрослый 22-30 4 4

Брахиморфный II взрослый 31-40 7 5

Зрелый 41-60 6 6

Пожилой 61-75 6 5

Старческий 75 и выше 4 4

Итого 152

Наши клинические наблюдения показали, что одной из причин возникновения грыж передней брюшной стенки могут являться половые, возрастные и конституциональные особенности строения тела человека.

Материал распределялся по возрасту в соответствии периодизацией принятой на Всесоюзной конференции морфологов (Одесса, 1975), (Семенова Л.К., 1975; Семенова Л.К. и Корнева Е.Ф., 1989).

Для проведения статистических исследований и установления зависимости образования грыж от конституциональных особенностей тела человека, больные были распределены по типам телосложения. Для определения типа телосложения применена упрощенная схема, использовался индекс телосложения (ИТ), где он равен ИТ = Рост / Ширина плеч. Больных с величиной индекса телосложения менее 3,5 относили к брахиморфному типу телосложения, с величиной индекса от 3,5 до 4,4 - к мезоморфному типу телосложения и при величине индекса более 4,4 ~ к долихоморфному типу телосложения Гайворон-ский И.В., (2003). Данная схема является очень удобной для применения в практической медицине.

Использованные методики исследования

1. антропометрия,

2. лапарометрия,

3. ультросонография передней брюшной стенки,

4. морфологические исследования фасцналыю-мышечно-апоневротического комплекса и составляющих его элементов,

5. протоколирование полученных данных,

6. статистическая обработка полученного материала.

Проводилась морфометрия прямых мышц живота в расслабленном и напряженном состоянии у 152 здоровых людей, исследовалась форма белой линии живота, пупочное кольцо в поперечном и продольном сечении, а также проанализированы 160 оперированных больных - из них: 40 больных с пупочными грыжами, 120 пупочными грыжами в сочетании с диастазом прямых мышц живота, а также 53 больных с рецидивными пу-

почными грыжами.

У больных определялась величина диастаза прямых мышц живота, форма и величина пупочного кольца, форма передней брюшной стенки. Проведено сонографическое исследование рубца и околорубцовой области 120 больных в возрасте 30 до 65 лет через год после оперативного вмешательства. Комплексное ультразвуковое исследование выполнено на ультразвуковом сканере экспертного класса «Sonoline G-60» фирмы Simens (Япония) в режиме реального масштаба времени с цветным допплеровским и энергетическим картированием. Использовался конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, в режиме Abdomen с использованием функции «ZOOM», позволяющей максимально детально изучить составные элементы передней брюшной стенки.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

Научное исследование 80 мужчин и 72 женщины выявило, что самый широкий фасциально-мышечно-апоневротический комплекс имеют мужчины брахиморфного телосложения в зрелом возрасте.

Мужчины различного телосложения в зрелом возрасте обладают разным по форме и толщине мышечно-апоневротически комплекса передней брюшной стенки. Наибольшим изменениям с возрастом подвержен фасциально-мышечно-апоневротический комплекс мужчин брахиморфного телосложения, что проявляется значительным его растяжением в поперечном и продольном направлениях. У мужчин мезоморфного телосложения изменения формы и толщины фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки минимальны.

в «

s s e. я Э

2,50

2,10

1,90

1,70

1,50

1

22-30 31-40 41 -60 61 -75

Возраст, годы

•""♦"-Долихоморфное ■"•»Мезоморфное —<г-Брахиморфное

75 и выше

Рис. 1. Ширина БЛЖ на уровне VITT ребра у мужчин различного возраста и телосложения

Для мужчин мезоморфного телосложения характерен фасциально-мышечно-апоневротический комплекс трапециевидной формы, равномерно суживающийся книзу, и с возрастом его форма существенно не изменяется. Широкий фасциально-мышечно-апоневротический комплекс имеют мужчины брахиморфного телосложения, с максимальным расширением выше пупочного кольца. Наблюдается растяжение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса с возрастом в поперечном направлении на всех его уровнях с изменением его формы на овальную. В ходе исследования нами было установлено, что у мужчин брахиморфного телосложения наблюдаются наиболее выраженные изменения формы фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки, обусловленные его растяжением на всех уровнях. У мужчин брахиморфного телосложения в зрелом возрасте наблюдается не только большая ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса, но и большая его толщина.

Исследование морфометрических параметров фасциально-мы-шечно-апоневротического комплекса у женщин различного телосло-

11

жения показали, что ширина фасциапсьно-мышечно-апоневротичес-кого комплекса выше пупочного кольца у женщин меньше чем у мужчин на 2 - 2,5 см, что обусловлено половыми отличиями в строении передней брюшной стенки.

При сравнении ширины фасциально-мышечно-апоневротичес-кого комплекса на уровне пупочного кольца у мужчин и у женщин показало, что в отличие от мужчин, у женщин долихоморфного телосложения он имеет наибольшую ширину в этой анатомической области уже в зрелом возрасте.

2,50 2,30

Ж 2,10

0 rt

1 1,90

1.50 -—

1,30 *

22-30 31 - 40 41-60 61 -75 75 и <

Возраст, годы

•—♦—Долихоморфное —•"Мезоморфное •' Брахиморфное

Рис. 2. Ширина БЛЖ на уровне VIII ребра у женщин различного возраста и телосложения

У женщин долихоморфного телосложения с возрастом наблюдается тенденция к расширению фасци&тъно-мышечно-апоневроти-ческого комплекса. При этом ширина его на уровне пупочного кольца увеличивается с 12,5±0,4 (S 1,8) см до 14,2+0,3 (S 0,8) см, что свидетельствует о его растяжении в поперечном направлении. Женщины мезоморфного телосложения, в отличие от женщин долихоморфного телосложения, имеют фасциально-мышечно-апоневротический комплекс, равномерно суживающийся сверху вниз. Как и у мужчин, и в пожилом, и старческом возрастах, его размеры достоверно не изменяются. В зрелом возрасте женщины брахиморфного телосложения

на уровне пупочного кольца имеют самый широкий фасциально-мышечно-апоневротический комплекс. Его ширина с возрастом на уровне пупочного кольца увеличивается с 15,0 ± 0,2 (5 0,4) до 18,4 ± 0,2 (Б 0,7) см, что говорит о его значительном растяжении. Женщины долихоморфного телосложения в возрасте 36-50 лет, в отличие от мужчин, имеют узкий эллипсовидный фасциапьно-мьппечно-апоневротический комплекс с умеренным расширением на уровне пупочного кольца, которое незначительно растягивается с возрастом, преимущественно за счет увеличения поперечного размера. У женщин мезоморфного телосложения форма фасциально-мышечно-апоневротического комплекса, как и у мужчин, трапециевидная, равномерно суживающаяся книзу и, с возрастом, существенных изменений не претерпевает. Уже в зрелом возрасте у женщин брахиморфного телосложения имеется широкий фасциально-мышечно-апоневротический комплекс. Отмечается еще большее его растяжение в пожилом возрасте, как в продольном, так и в поперечном направлениях. на всех его уровнях с изменением его формы на овальную.

Результаты ультразвукового исследования позволили нам выявить различные особенности строения передней брюшной стенки в зависимости от возраста и конституции человека на различных уровнях сканирования (эпигастрии, мезогастрии и гипогастрии).

Ультрасонографическое исследование передней брюшной стенки у больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота показали, что изменялась ширина, толщина прямых мышц и ширина белой линии живота. Так, у пациентов брахиморфного типа телосложения ширина прямых мышц живота в среднем была равна 94±6,0 мм, их толщина в среднем была равна - 12,5±6,5 мм; ширина белой линии живота у пациентов при диастазе в области эпигастрия в среднем равна 1,98 см.

Рис. 3. Ультрасонография передней брюшной стенки у больной А. Ширина белой линии живота при диастазе (область пупоч. кольца) в области мезогастрия в среднем была равна 1,98 см., в области гипогастрия в среднем колебалась от 1,35 см до 1,87 см.

У пациентов мезоморфного типа телосложения ширина прямых мышц живота в среднем равна 46±5 мм. и толщина прямых мышц живота в среднем была равна 15±3 мм; ширина белой линии живота у пациентов при диастазе в области эпига-стрия в среднем составила 1,53 см; в области мезогастрия в среднем равна 1,41 см; в области гипогастрия в среднем колебалась от 1,15 см до 1,33 см; у пациентов долихоморфного типа телосложения ширина прямых мышц живота в среднем равна -45±10 мм и толщина прямых мышц живота в среднем составила 11±4 мм. Ширина белой линии живота у пациентов при диастазе в области эпигастрия в среднем равна 1,47 см; в области мезогастрия в среднем составила 1,38 см; в области гипогастрия в колебалась от 1,13 см до 1,41 см.

Точно так же как и здоровым, пациентам страдающим пупочной грыжей в сочетании с диастазом прямых мышц живота, вычисляли индекс телосложения. Количество больных, распределенных по возрасту, полу и типу телосложения, представлен в таблице № 2.

Таблица № 2. Распределение больных по возрасту, полу и типу телосложения

Типы телосложения Периоды Возраст (гг) Пол Количество

М Ж

I взрослый 21-40 4 5

Долихоморфный II взрослый 41-60 10 9

Пожилой 61 и ст. 7 8

I взрослый 21-40 5 16

Мезоморфный II взрослый 41-60 12 31

Пожилой 61 ии ст. 8 12

I взрослый 21-40 2 3

Брахиморфный II взрослый 41-60 10 9

Пожилой 61 и ст. 4 5

Итого 160

Проведенные нами анатомо-функциональные и УЗИ исследования у 160 больных с пупочными грыжами, у 135 больных (85% случаев) выявили в той или иной степени наличие диастаза прямых мышц живота. Следует отметить, что определяющим критерием для выбора пластики пупочной грыжи, даже в сочетании с диастазом прямых мышц, явились размер грыжевого дефекта, размер и форма диастаза прямых мышц живота.

Пластика грыжевых ворот местными тканями в сочетании с дупликатурой апоневроза белой линии- живота выше и ниже пупочного кольца выполнена 47 больным. Из них 38 человек долихоморфного типа телосложения и 9 человек мезоморфного типа телосложения. Как правило, размеры грыжевых ворот пупочного кольца не превышали 5 см. Диастаз устранялся путем наложения дополнительных швов выше и ниже пупочного кольца швами по типу Шампионьера.

Таблица № 3 .Выполненные операции с учетом возраста, пола и типа телосложения

\ Возраст, пол и \ тип телосло-\ жения Вид \ операции\ 21-40 41-60 61-и старше Типы телосложения Всего

м ж м ж м ж Долихоморфные Мезоморфные Брахи-морф-ные

Пластика местными тканями по общепринятым методикам, ликвидация диастаза прямых мышц живота 5 8 8 11 7 8 38 9 47

Пластика местными тканями по общепринятым методикам, ликвидация диастаза прямых мышц живота + полипропиленовая сетка 7 10 16 23 15 18 5 75 9 89

Грыжесечение +Абдоминопласти ка 1 3 2 12 1 5 24 24

Итого 13 21 26 46 23 31 160 160

Пластика местными тканями, состоящая из ушивания грыжевых ворот, диастаза прямых мышц живота с дополнительным укрытием аллотрансплантатом (полипропиленовая сетка) проводилась второй группе людей. Эта группа, в структуре выполненных оперативных вмешательств,составила более 50% от общего количества операций - 89 больных. Из них 5 человек долихоморфного типа телосложения, 75 человек мезоморфного типа телосложения и 9 человек брахиморфного типа тедосложе-

ния. Диаметр грыжевых ворот, у данной категории больных, составил от 5 до 10 см.

Нами в третей группе, 24 больным, была проведена абдо-минопластика с ушиванием грыжи местными тканями, ликвидацией диастаза. Все оперированные больные были с индексом массы тела свыше 32, то есть морбидным ожирением с брахиморфным типом телосложения. Размеры грыжевых ворот в данном случае имели второстепенное значение. Ведущим критерием показания к применению абдоминопластики было морбидное ожирение, наличие кожно-жировой складки (жировой фартук) 10 см. и более.

Как видно из таблицы № 4, в структуре ранних послеоперационных осложнений у 160 оперированных больных, превалировало образование сером 41(25,7%), кровотечение из раны 3 (1,9%) и некроз кожного лоскута -2 (1,1%), причем, наибольший процент возникновения сером передней брюшной стенки наблюдали после операций с использованием эксплантов и после абдоминопластики.

Таблица № 4. Ранние послеоперационные осложнения

Виды осложнений Кровотечения Серомы Некроз лоскута Всего

Пластика местными тканями по общепринятым методикам, ликвидация диастаза прямых мышц живота 1 4 — 5

Пластика местными тканями по общепринятым методикам, ликвидация диастаза прямых мышц живота + полипропиленовая сетка — 27 — 27

Грыжесечение+ Абдоминопластика 2 10 2 14

итого 3 41 2 46

В отдаленном послеоперационном периоде нами обследовано до года 120 пациентов, что составило 75% от общего числа оперированных больных. Рецидива грыж не наблюдали во всех сроках наблюдения.

Таблица № 5. Отдаленные результаты лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота

Сроки Оценка по Визик До года До 5 лет Свыше 5 лет

Отлично 45 39 8

Хорошо 67 53 49

Удовлетворительно 8 2 —

Плохо — — —

Итого 120 94 57

В срок до года после операции удовлетворительные результаты наблюдали у 8 (6,6%) больных с периодически возникающим болевым синдромом в зоне операции (таблица №5). Последний купировался после проведения курса противовоспалительной терапии и физиопроцедур проводимых в амбулаторных условиях. Хороший и отличный результаты наблюдали у 112 больных (93,4%), которые испытывали дискомфорт и болевые ощущения в зоне операции при физической нагрузке. До 5 лет обследованы 94 больных, из них только в двух случаях со-

хранялся стойкий периодически возникающий болевой синдром с образованием лигатурного свища ( в обоих случаях болльные оперированы - им произведено удаление полипропеленовой сетки через 3 и 4 года после эксплантации. Хорошие и отличные результаты составили более 90% от числа обследованных в этих сроках наблюдения. Свыше 5 лет обследованы 57 больных. Плохих результатов не наблюдали.

Таким образом, выбор способа пластики пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота заключается в учитывании клинических, анатомо-физиологических особенностей передней брюшной стенки, возраста больного, типа телосложения, данных ультразвукового исследования. Оптимальный выбор пластики, с учетом клинических данных, а также ранняя профилактика развития возможных послеоперационных осложнений, позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота.

выводы

1. Антропометрические и сонографические характеристики фасциально-мышечно-апоневротического комплекса у здоровых людей, претерпевают изменения в зависимости от возраста, пола и типа телосложения.

2. У пациентов брахиморфного типа телосложения в зрелом возрасте наблюдается значительное истончение передней брюшной стенки и формирование диастаза прямых мышц живота на уровне как эпи-, так и гипогастрия.

3. У женщин мезоморфного типа телосложения форма фасциально-мышечно-апоневрсггического комплекса, как и у мужчин, трапециевидная, равномерно суживающаяся книзу и, с возрастом, существенных изменений не претерпевает.

4. У мужчин и женщин долихоморфного телосложения с возрастом наблюдается тенденция к расширению фасциально-мышечно-апоневротического комплекса. При этом ширина его на уровне пупочного кольца увеличивается с 12,5±0,4 (Б 1,8) см до 14,2±0,3 (Б 0,8) см,

5. Проведенные клинические исследования у 160 больных с пупочными грыжами различного возраста и типа телосложения, показали что у 135 больных (85%) диагносцирован диастаз прямых мышц живота, что целесообразно учитывать при выборе способа хирургической пластики.

6. Изучение отдаленных результатов от 1 года до 5 лет и более, показали отсутствие рецидивов во всех сроках наблюдения. При этом хорошие и отличные результаты в первый год составили 93,4%, до 5 лет 90% от числа обследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При пупочных грыжах у больных всех возрастных групп долихоморфного и мезоморфного типов телосложения с размерами грыжевых ворот до 5 сантиметров выполняется пластика местными тканями с дополнительным ушиванием диастаза прямых мышц живота выше пупочного кольца без применения аллотрансплантата.

2) При пупочных грыжах от 5-10 см. у больных до-лихо и мезоморфного типа телосложения, проводится комбинированная пластика грыжевых ворот с дополнительным ушиванием диастаза выше и ниже пупочного кольца и укрепление линии швов полипропиленовой сеткой.

3) У больных брахиморфного типа телосложения всех возрастных групп независимо от размеров грыжевых ворот грыжесечение дополненное абдоминопластикой.

4) Устранение диастаза прямых мышц живота проводится отдельными узловыми швами по типу Шампионьера.

5) При применении аллотрансплантатов для пластики необходимо укрывать переднюю брюшную стенку ( с учетом ушитого диастаза) отступая от линии швов не менее 5 см. по всему диаметру.

6) У пациентов брахиморфного типа телосложения всех возрастных групп целесообразно проводить абдоминопла-стику с обнажением передней брюшной стенки ниже и выше пупочного кольца из нижнего поперечного разреза, с исользова-нием электроножа в режиме монополярной диссекции «спрей». Вид выполняемой пластики производить с учетом размеров грыжевых ворот.

7) При выполнении абдоминопластики и грыжесечении необходимо дренировать подкожную клетчатку по Редо-ну.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Комплексное обследование и предоперационная подготовка в лечении больших и гигантских вентральных грыж/ A.A. Печеров, Ю.В. Кучин, И.З. Китиашвили, И.У. Лечиев //Вестник новых медицинских технологий. - 2008.- Том XV. №1 .-С.94.

2) Анестезиологические и хирургические аспекты вентро-пластики больших и гигантских грыж / A.A. Печеров, Ю.В. Кучин, И.З. Китиашвили, И.У. Лечиев //Вестник новых медицинских технологий. -2008.- Том XV. №1.-С.94-95.

3) Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами/ A.A. Печеров, В.Н. Егиев, Ю.В. Кучин, И.У. Лечиев //Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2009.- №3.-С.23-25.

4) Печеров, A.A. Использование металлических протекторов в лечении эвентраций / A.A. Печеров, Ю.В. Кучин, И.У. Лечиев // Вестник новых медицинских технологий,- 2009,- Том XVI. №2.-С. 129-131

5) Лечиев, И. У. Вариантная анатомия мышц передней брюшной стенки по данным ультразвукового исследования / И. У. Лечиев // Астраханский медицинский журнал. 2010. - Т. 5, № 2. - С. 50-52.

6) Лечиев, И.У. Структура пупочного кольца и фасциаль-ного узла передней брюшной стенки при пупочных грыжах и диастазе прямых мышц живота по данным ультразвукового исследования / И.У. Лечиев, В.А. Кабанов, А.Р. Нашхоев // Астраханский медицинский журнал. Приложение- 20Ю.-Том 1, С. 1 ITHS.

ЛЕЧИЕВ ИСЛАМ УЗЕРОВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

14.01.17 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.04.2013. Тираж 100 экз. Заказ №3440.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121.