Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки



На правах рукописи

ЦОПУРАШВИЛИ ДАВИД ГУРАМОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003492869

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

МУМЛАДЗЕ Роберт Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Н.Н.

доктор медицинских наук, профессор

Войновский Е. А.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова» Росздрава.

диссертационного совет ,, , _ г, «Россиская

медицинская акадамия последипломного Образования» Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО « Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «/?» «^г'.^.'. Ученый секретарь

диссертационного совета Чудных С. М.

Зашита состоится

заседании

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема выбора способа операции при лечении послеоперационных вентральных грыж остаётся актуальной. В литературе описано более 600 способов оперативных вмешательств, которые подразделены на 6 отдельных видов (Егизарян В.Ф., Жебровский В.В. 2002 год), что является бесспорным доказательством отсутствия унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворённостью результатами хирургического лечения ПВГ.

При использовании классических методов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в 10-35% случаев. При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает 45,5-63,7% [Горбунов О.М. и др., 2002; Ромашкин-Тиманов М.В. 2003]. Особенно сложными в техническом решении проблемы являются грыжи, многократно рецидивирующие и грыжи с обширными дефектами брюшной стенки. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность обычных методов грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, частая инвалидизация и ограничение работоспособности грыженосителей, снижение качества жизни позволяет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения.

В последние годы разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволяют восстановить в большем проценте целостность брюшной стенки, надежно ее укрепить и значительно уменьшить количество рецидивов. Но, используя имплантаты, хирурги столкнулись с другой проблемой - проблемой биологической совместимости тканей и как следствие этого возникновение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде нагноений, свищей, лизиса пластического материала, кист, сером, келоидных рубцов и других осложнений.

В связи с вышеизложенными представляется актуальным разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения, больных с большими и гигантскими и послеоперационными вентральными грыжами.

Целью, данного исследования явилась улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем усовершенствования традиционных способов и применения аллогенной пластики с использованием синтетических сетчатых эндопртезов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ причин возникновения ПОВГ и их рецидивов.

2. Усовершенствовать методику формирования мышечно-апоневротической дупликатуры и оценить ее клиническую эффективность у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

3. Определить частоту и причины развития послеоперационных осложнений в зависимости от метода герниопластики и характера оперативного вмешательства.

4. Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением традиционных способов и синтетических сетчатых эндопротезов.

5. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов обосновать тактику индивидуального применения различных методов пластики передней брюшной стенки с учетом факторов риска рецидива заболевания у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Научная новизна

В результате проведённых исследований разработаны и внедрены дифференцированные, объективные показания к индивидуальному выбору метода герниопластики и принципы хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки в зависимости от характера и размеров грыжи.

Разработана и внедрена индивидуализированная тактика предоперационной подготовки больных послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, позволившая значительно снизить количество общих послеоперационных осложнений.

В работе представлена усовершенствованная методика формирования мышечно-апоневротической дупликатуры, позволяющая уменьшить число послеоперационных осложнений и возникновения рецидивов заболевания до минимума за счет формирования перекрестной дупликатуры и прочного послеоперационного рубца.

Проанализированы непосредственные и отдалённые результаты грыжесечений с применением ауто- и аллопластических методов с использованием синтетических сетчатых эндопротезов. Разработаны и внедрены показания, рациональные доступы, последовательность этапов при хирургическом лечении послеоперационных рецидивных грыж передней брюшной стенки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Характер и количество оперативных вмешательств по поводу заболеваний и повреждений внутренних органов брюшной полости, избыточный вес и пожилой возраст больных, обусловливающие слабость мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, а также натяжения тканей при устранении дефектов передней брюшной стенки являются основными факторами возникновения вентральных грыж и их рецидивов.

2. Усовершенствованной нами способа аутопластики передней брюшной стенки с применением специальной техники шва у больных с послеоперационными вентральными грыжами способствует сохранению полноценной функции мышц передней брюшной стенки, формированию прочного послеоперационного рубца и уменьшению числа рецидивов.

3. Наиболее частым послеоперационным осложнением герниопластики с применением традиционных методов является острое повышение внутрибрюшного давления, что наблюдается при выполнении оперативных вмешательств по ургентным показаниям.

4. Тактика индивидуального применения различных методов пластики передней брюшной стенки с учетом факторов риска рецидива заболевания, применение «ненатяжных» методов гениопластики с использованием синтетических сетчатых эндопротезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяют уменьшить число рецидивов заболевания, количество гнойных послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными методами лечения.

Практическая значимость исследования

Выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный индивидуальный подход при выборе способа операции у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений и процент рецидива заболевания.

Применение усовершенствованной методики формирования мышечно-апоневротической дупликатуры и синтетических сетчатых эксплантатов для пластики передней брюшинной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжах позволило уменьшить количество послеоперационных гнойных осложнений, рецидивов грыж и снизить летальность.

Доказано, что усовершенствованная нами методика пластики передней брюшной стенки более эффективна, чем традиционные методы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, патогенетически обоснована и может быть рекомендована к применению в клинической практике.

Связь с планом научной работы РМАПО МЗ РФ. Диссертация Д. Г. Цопурашвили выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломного образование медицинских кадров 2005-2008 гг.», выполняемой кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО МЗ РФ (Государственная регистрация №01200216501). Тема диссертации утверждена на Совместном заседании Совета и Методического совета хирургического факультета РМАПО.

Личный вклад соискателя в получение научных результатов

Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Автор выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный подход при выборе способа операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами, что позволило снизить рецидива заболевания.

Автор сам выполнил работу анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке данных, а так же оформление результатов исследования.

Автор создал собственный метод пластики передней брюшной стенки местными тканями при послеоперационных грыжах, что позволило снизить количество рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П. Боткина,

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном научном заседании сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО и хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы 22.05.09 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано три научные работы.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста (программа Microsoft Word 2000, шрифт гарнитуры Times New Roman, размер шрифта 14 пунктов, межстрочный интервал полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав (3-4) с результатами собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст диссертации содержит 16 таблиц и иллюстрирован 19 рисунками.

Список литературы включает 178 источника, из которых 134 отечественных и 44 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов хирургического лечения 192 больных с послеоперационными вентральными грыжами, находившимися на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина с 2002 по 2007 год, являющей базой кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Среди 192-х больных мужчин было 59 (30,7 %), женщин -133 (69,3 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3.

Возраст больных колебался от 24 до 82 лет, а средний возраст составил 58,5+10,4 лет.

Распределение больных по возрасту и полу в исследуемых группах представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (п=192)

Пол и возраст 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70 лет Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

М 3 5,1 12 20,3 16 27,1 15 25,4 7 11,8 6 10,1 59 30,7

Ж 4 3,0 17 12,7 31 23,3 46 34,5 27 20,3 8 6,0 133 69,3

Всего 7 3,6 29 15,1 47 24,5 61 31,8 34 17,7 14 7,3 192 100

Как видно из таблицы среди больных с ПОВГ преобладали женщины в возрасте от 31 до 70 лет - 132 (68,8 %) пациента.

Распределение больных по размерам грыжевого выпячивания проведено на основании классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского и представлено в табл. 2. Наиболее часто встречались больные с обширными (41,1%) и гигантскими (32,8%) ПОВГ.

Таблица 2

Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами по размерам грыжевого выпячивания

Размеры грыжевого выпячивания Число больных

абс. %

Малая (до 5 см.) 8 4,2

Средняя (с 5-15 см.) 42 21,9

Обширная (15-25 см.) 79 41,1

Гигантская (свыше 25 см.) 63 32,8

Всего 192 100

Большинство пациентов 149 (77,6%) с послеоперационными вентральными грыжами было оперировано впервые, а остальные 43 (22,4%) больных обратились за помощью с рецидивом грыжевой болезни. Соотношение больных с первичными и рецидивными грыжами составило 4:1 Сроки возникновения ПОВГ в зависимости от пола представлены в рис. 1.

до 6 мес от6до12мес от 1 до 2 лет от 2 до 3 лет от 3 до 4 лет более 4 лет

Рис. I. Сроки возникновения послеоперационных вентральных грыж у мужчин и женщин (п=192)

Как видно из представленной диаграммы, что у 61,0% мужчин и 65,4% женщин послеоперационная грыжа возникла в течение года после операции.

Одним из факторов, влияющих на течение и исходы хирургического вмешательства у больных с послеоперационными вентральными грыжами и определяющих выбор тактики оперативного лечения, является наличие у них сопутствующих заболеваний.

При клиническом обследовании у большинства больных были выявлены различные сопутствующие заболевания нехирургического характера, нередко определяющие тяжесть состояния больных.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были болезни сердечно-сосудистой системы (у 56,8%), дыхательных путей (37,5%). Сердечно-сосудистые заболевания чаще встречались в возрасте 50 лет и старше. У 28,1% больных имело место сочетание двух и более заболеваний.

В группе исследуемых больных у 50 (26,0%) имелся избыточный вес, у 81 (42,1%) - ожирение, а у 24 (12,5%) - чрезмерное ожирение.

По методу герниопластики все пациенты нами были разделены на 3 сравнительные группы.

1-ю группу (контрольную) составили 77 (40,1%) больных, у которых герниопластика выполнялась традиционными способами (по методу Сапежко).

2-ю группу составили 48(25,1 %) пациентов, у которых выполнялась герниопластика с примененим традиционных методов в модификации автора.

3-ю группу составили 67(34,8%) больных, у которых выполнялась аллопластика грыжевых ворот с применением сетчатых эндопротезов.

Распределение больных по методу герниопластики представлено в рис. 2.

1 группа: Традиционный метод (Сапежко) -: 2 группа: Усоверщенствованный метод 3 группа: Эксплантатная пластика (аллопластика)

Рис. 2. Распределение больных по методу герниопластики

Из числа больных 1-й группы в плановом порядке, было прооперировано 49 (63,6%), а в экстренном порядке - 28 (36,4%) пациентов.

Во 2-й группе в плановом порядке оперировано 29 (60,4%), а по экстренным показаниям - 19 (39,6 %). пациента,

В 3-й группе плановые оперативные вмешательства выполнены у 56 (83,6%), а экстренные - у 11 (16,4%) больных (табл. 3).

ТаблщаЗ

Распределение больных в исследуемых группах по выполненным операциям в плановом и ургентном порядке (п=192)

Группы Оперативное вмешательство Итого Р*

плановое ургентное

1 группа 49(63,6%) 28(36,4%) 77(40,1%) 0,053

2 группа 29(60,4%) 19(39,6%) 48(25,1%) 0,315

3 группа 56(83,6%) 11(16,4%) 67(34,8%) 0,001

Всего 134(70,5%) 58(29,5%) 192(100%) -

р *- статистическая значимость различий

Как видно из представленной таблицы, что при ургентных операциях у 81,0% больных пластика грыжевых ворот выполнялась традиционными методами.

Распределение больных в исследуемых группах по размерам грыжевого образования представлено в табл. 4.

Как видно из таблицы, что у 142 (74,0%) больных имелись обширные и гигантские послеоперационные вентральные грыжи.

Таблица 4

Распределение больных в исследуемых группах по размеру грыжевого выпячивания (п=192)

Размеры грыжевого выпячивания Группы Итого Р*

1 группа 2 группа 3 группа

Малая 5 3 - 8 0,122

Средняя 15 6 21 42 0,137

Обширная 31 22 26 79 0,882

Гигантская 26 17 20 63 0,893

Всего 77 48 67 192 -

р*- статистическая значимость различий

Методы диагностики и обследования

Комплексное клинико-лабораторное обследование всех больных включало сбор жалоб и анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования.

При исследовании грыжевого выпячивания отмечали его локализацию, размер, возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, величину дефекта апоневроза, а также наличие трофических нарушений и лигатурных свищей на поверхности кожи.

Все больные перед оперативным вмешательством подвергались антропометрии и лапарометрии.

Лабораторное обследование включало клинические и биохимические анализы крови, коагулограмму, исследование крови на ИЛУ и ВИЧ, анализ мочи. Инструментальное обследование включало ФЛГ, ЭКГ. При наличии показаний выполнялись УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания, малого таза, ФЭГДС, рентгенография органов грудной клетки, компьютерную томографию органов брюшной полости (КТ). С помощью КТ уточняли размеры грыжевого выпячивания, наличие многокамерности грыжевого мешка, а также размеры и локализацию грыжевых ворот.

У всех больных, которые оперированы в плановом порядке, выполняли контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, что позволяло определить топографо-анатомическое расположение органов брюшной полости, содержимое грыжевого мешка и наличие спаечного процесса. При нижнесрединных и нижнебоковых локализациях послеоперационных грыж больным выполняли ирригоскопию и ирригографию.

При подозрении на наличие сопутствующих заболеваний толстой кишки, как правило, выполняли эндоскопическое исследования толстой кишки - колоноскопию. У 1 больной выявлен рак восходящего отдела

ободочной кишки (аденокарцинома). Выполнена симультанная операция -правосторонняя гемиколэктомия с герниопластикой.

У всех больных, за исключением экстренно оперированных, изучали функцию внешнего дыхания, обращая особое внимание на функциональное состояние органов дыхания и на степень компенсации нарушенных функций. Определялись дыхательный объем, жизненная емкость легких, скорость форсированного выдоха, максимальная вентиляция легких. Полученные данные учитывали при предоперационной подготовке больных, а также для выбора способа пластики передней брюшной стенки. Спирометрия проводилась на аппаратах Master Screen фирмы «JAGER» (Германия).

В предоперационном периоде все женщины осматривались гинекологом, а при необходимости, все больные осматривались смежными специалистами (терапевтом, урологом, нефрологом, гематологом, онкологом и другими специалистами).

Характеристика использованных статистических методов и технических средств

Сведения о каждом пациенте вводились в память ЭТМ в виде файла данных, изготовленного в стандартной форме Excel, Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы statsoft, Inc., (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc (США). Статистической обработке материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры(р), средних величин (М), и стандартных отклонений (±sd).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами является неотъемлемой частью их хирургического лечения, без которой, в большинстве случаев, невозможно безопасное и успешное выполнение хирургического вмешательства, а также, обеспечение желаемого результата. Продолжительность и объём предоперационной подготовки данного контингента больных зависит от возраста, величины грыжевого выпячивания, локализации грыжи, степени компенсации функции дыхания, кровообращения, состояния других органов и систем, сопутствующих заболеваний.

Больные с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, несомненно, составляют особую группу риска, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления в первые часы после герниопластики может привести к декомпенсации функции сердечнососудистой и дыхательной систем, вызвать полиорганную недостаточность (ПОН) и летальный исход. Данный симптокомплекс в литературе известен как абдоминальный компартмент-синдром (АКС - англ. abdominal

compartment syndrome) или синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).

Кроме того, без специальной подготовки невозможно предотвратить неизбежное натяжение местных тканей, используемых при ушивании больших дефектов брюшной стенки, нарушение условий их срастания и рецидивов заболевания при этом. Особое внимание в этом аспекте требуют больные, страдающие ожирением. Отложение жира уменьшает объём брюшной и плевральной полостей, поэтому у этих пациентов наиболее высокий риск повышения внутрибрюшного давления, нарушения функции дыхания.

В клинике используется комплексная предоперационная подготовка больных с большими и гигантскими грыжами с контролем изучения сердечно-лёгочной деятельности. В период предоперационной подготовки нами решались следующие задачи:

1. Профилактика резкого повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде (при избыточной массе тела больной перед операцией должен похудеть).

2. Адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению.

3. Корригирующая терапия сопутствующих заболеваний (кардиальной патологии, гипертензии, сахарного диабета и др.).

4. Профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны путем лечения (обработка дезинфицирующими, спиртовыми растворами, кварцевание) гнойных ран, экскориаций, трофических язв и других поражений кожи.

С целью профилактики резкого повышения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде особое значение уделялось максимально возможному очищению кишечника, а в связи с этим уменьшению его объёма. Назначали безшлаковую диету, слабительные, а также очистительные клизмы утром и вечером. Опыт показывает, что таким путём можно достичь максимального очищения и уменьшения объёма кишечника, облегчить его вправимость в брюшную полость, достичь заметного уменьшения массы тела больного, объёма живота и грыжевого выпячивания.

Адаптация дыхательной и сердечно-сосудистой систем к повышенному внутрибрюшному давлению осуществлялась путём применения специального комплекса лечебной и дыхательной гимнастики. Проводилась тренировка дыхания при затягивании в бандаж и назначении дозированной физической нагрузки.

Готовность к операции оценивалась по данным спирографии в бандаже. Нижним пределом компенсации ФВД считалась величина отношение фактической ЖЕЛ к должной 60%. При показателях, не достигших этой цифры, плановая операция откладывалась.

Чрезвычайно важным в комплексе мероприятий, проводимых в предоперационном периоде, является корригирующая терапия

сопутствующих заболеваний, которая проводилась под контролем и наблюдением смежных специалистов.

Кроме того, противопоказанием к плановой операции являлось наличие активного инфекционного процесса в рубцах и области грыжевого | выпячивания в виде лигатурных свищей, воспалительных инфильтратов,

трофических изъязвлений, мацераций, очаговых дерматитов. ) При общем удовлетворительном состоянии и отсутствии хронических

' заболеваний в стадии декомпенсации больных оперировали под эндотрахеальным наркозом. Пациентов с малыми грыжами при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний оперировали под местным обезболиванием.

Методы хирургического лечения

Нами были внесены ряд изменений в методику создания мышечно-апоневротической дупликатуры. Сущность данного усовершенствования состоит в выполнение кожного разреза, выделение грыжевых ворот и проведение пластики путем наложения П - образных швов поочередно с обеих сторон краев апоневроза следующим образом: один шов включает вкол на правом крае лоскута с наружной поверхности, а выкол - с внутренней поверхности левой стороны, этой же ниткой в обратном направлении и делается узел на правом лоскуте. Следующий шов: вкол на левом крае лоскута с наружной поверхности, а выкол - с внутренней поверхности правой стороны, этой же ниткой обратном направлении и узел на левом лоскуте с наружной поверхности и т. д. аналогично. Таким образом, формируется перекрестная дубликатура отдельными узловыми I швами. Линия шва имеет зигзагообразную форму (рис.3 а,б,в,г)

Рис.3. Усовершенствованная методика аутопластики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка результатов различных методов герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами производилась на основании таких общепризнанных критериев, как: эффективность лечения; процент осложнений в послеоперационном периоде; послеоперационная летальность: среднее число койко-дней в послеоперационном периоде; эффективность лечения. Под эффективностью лечения следует понимать долю пациентов от общей численности группы, у которых за период наблюдения не отмечен рецидив грыжи. Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены путем анкетирования и осмотра больных в сроки от 2-х до 6-и лет после выполнения оперативного вмешательства.

Результаты лечения у больных 1-й (контрольной) группы

Данную группу составили 77 больных с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выполнялась пластика грыжевых ворот традиционным способом - созданием мышечно-апоневротической дупликатуры по методу Сапежко.

Осложнения в данной группе развились у 23 (29,8%) больных. Более двух осложнений у одного больного имело место в 6 (7,8%) случаях.

Характер и частота осложнений представлены в табл. 5.

Жидкостные скопления в области послеоперационной раны отмечены у 8 (10,4%) больных. Образование инфильтрата в области операционной раны

имело место у 4 (5,2%), а гематомы - у 2 (3,8%) больных. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием кожно-подкожного свища у 5 (6,5%) и 2 (2,5%) пациентов соответственно. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде явилось развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), что имело место у 14 (18,1%) больных. Послеоперационный период осложнился пневмонией у 4 (5,2%) пациентов.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у больных 1-й группы (п=77)

Характер осложнения Число

абс. %

Серома послеоперационной раны 5 6,6

Инфильтрат послеоперационной раны 3 3,9

Гематома послеоперационной раны 1 1,3

Нагноение раны 3 3,9

Кожно-подкожный СВИЩ 2 2,6

Пневмония 4 5,2

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) 14 18,1

Всего 32 41,6

Результаты хирургического лечения у больных в 1-й группе представлены в табл. 6.

Средний послеоперационный койко-день составил 13,6 ± 3,2 сут. Умерло 2 (2,6%) больных после ургентных оперативных вмешательств. Причиной летального исхода явилось нарастающая полиорганная недостаточность (ПОН) на фоне развившегося СИАГ у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

За период наблюдения рецидив грыжи в данной группе больных отмечен у 16 (20,7%) больных.

Таблица 6

Результаты лечения у больных 1 группы (п=77)

Показатель Число

абс. %

Послеоперационные осложнения 32 41,6

Средний послеоперационный койко-день (сут) 13,6 ±4,2

Летальность 2 2,6

Рецидив грыжи 16 20,7

3.2. Результаты лечения у больных 2-й группы

Данную группу составили 48 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выполнялась пластика грыжевых ворот усовершенствованным методом с применением специального шва по авторской методике.

Осложнения в данной группе развились у 9 (18,7%) больных. Более двух осложнений у одного и того же больного имело место у 3 (6,2%) больных. Характер и частота осложнений представлены в табл. 7.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения у больных 2-й группы (п=48)

Характер осложнения Число

абс. %

Серома послеоперационной раны 3 6,2

Инфильтрат послеоперационной раны 2 4,2

Нагноение раны 2 4,2

Кожно-подкожный свищ 1 2,1

Пневмония 1 2,1

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) 3 6,2

Всего 12 25,0

Жидкостные скопления в области послеоперационной раны отмечены у 3 (6,2%) больных. Образование инфильтрата в области операционной раны имело место у 2 (4,2%) больных. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием кожно-подкожного свища у 2 (4,2%) и 1 (2,1%) пациентов соответственно. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) наблюдался у 3 (6,2%) больных. Послеоперационный период осложнился пневмонией у 1 (2,1%) пациента.

Результаты хирургического лечения у больных во 2-й группе представлены в табл. 8.

Таблица 8

Результаты лечения у больных 2-й группы (п=48)

Показатель Число

абс. %

Эффективность 43 89,6

Послеоперационные осложнения 12 25,0

Средний послеоперационный койко-день(сут) 11,8 ±2,8

Летальность - -

Рецидив грыжи 5 10,4

Средний послеоперационный койко-день составил 11,8 ± 2,8 сут. Летальных исходов в данной группе больных не было. За период наблюдения рецидив грыжи в данной группе больных отмечен у 5 (10,4%) пациентов

Результаты лечения у больных 3-й группы

Данную группу составили 67 больных с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выполнялась ненатяжная герниопластика с использованием синтетических сетчатых аллопластических материалов. Послеоперационные осложнения в данной группе развились у 23 (34,3%) больных. Более двух осложнений у одного больного имело место у 6 (8,9%) пациентов.

Характер и частота осложнений представлены в табл. 9.

Таблица 9

Послеоперационные осложнения у больных 3-й группы (п=67)

Характер осложнения Число

абс. %

Серома послеоперационной раны 23 34,3

Инфильтрат послеоперационной раны 2 3,0

Гематома послеоперационной раны 1 1,5

Нагноение раны 1 1,5

Кожно-подкожный свищ 3 4,5

Пневмония 1 1,5

Всего 31 46,3

Жидкостные скопления в области послеоперационной раны отмечены у 23 (34,3%) больных и составило 74,2% всех осложнений. Образование инфильтрата в области операционной раны имело место у 2 (3,0%), а гематомы - у 1 (1,5%) больных. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием кожно-подкожного свища у 1 (1,5%) и 3(4,5%) пациентов соответственно. Развитие (СИАГ) в данной группе больных нами не отмечено. Послеоперационный период осложнился пневмонией у 1 (1,5%) пациента.

Результаты хирургического лечения у больных в 3-й группе представлены в табл. 10.

Средний послеоперационный койко-день составил 12,4 ± 2,3 сут.

Летальных исходов в данной группе больных также не было.

За период наблюдения рецидив грыжи в данной группе больных отмечен у 2 (3,0%) пациентов.

Таблица 10

Результаты лечения у больных 3-й группы (п=67)

Показатель Число

абс. %

Послеоперационные осложнения 31 46,3

Средний послеоперационный койко-день (сут) 12,4 ±2,3

Летальность - -

Рецидив грыжи 2 3,0

Сравнительные результаты хирургического лечения у больных с послеоперационными грыжами с применением традиционной и усовершенствованной нами методики представлены в табл. 11.

Таблица 11

Сравнительный анализ результатов лечения у больных 1

(контрольной) и 2 группы (аутопластика)

Показатель Число % Р*

1-я группа (контрольная) (п=77) 2-я группа (п=48)

Эффективность 59 (76,6%) 43 (89,6) 0,501

Послеоперационные осложнения 32 (41,6%) 12 (25%) 0,119

Средний послеоперационный койко-день (сут) 12,6 ±3,2 11,8 ±2,8 0,157

Летальность 2 (2,6%) - 0,707

Рецидив грыжи 16(20,7%) 5 (10,4) 0,298

р*- статистическая значимость различий

При сравнительном анализе видно, количество послеоперационных осложнений меньше у больных с усовершенствованной методикой на 16,0% по сравнению с контрольной группой, что статистически значимо недостоверно (р>0,05). Средний послеоперационный койко-день и летальность статистически значимо достоверно не отличалась (р>0,05). В отдалённом периоде рецидивы грыж у больных 2-й группы наблюдались в два меньше по сравнению с контрольной группой (р>0,05).

Сравнительный анализ результатов аутопластики и эксплантатной (аллопластика) пластики у исследуемых больных представлены в табл. 12.

Таблица 12

Сравнительный анализ результатов лечения у больных исследуемых групп (п=192)

Показатель Число больных, % Р*

1 группа (контрольная) (п=77) 2 группа (п=48) 3 группа (п=67)

Эффективность 59 (76,6%) 45 (89,6) 65(97,0%) 0,365 0,993

Послеоперационные осложнения 32(41,6%) 12 (25%) 33(49,2%) 0,951 0,112

Средний послеоперационный койко-день (сут) 12,6 ±3,2 11,8 ±2,8 12,4 ±2,3 0,672 0,211

Летальность 2 (2,6%) - - 0,551

Рецидив грыжи 16(20,7%) 5 (10,4) 2 (3,0%) 0,003 0,729

р*- статистическая значимость различий

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения ауто-и аллопластики у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки видно, что у 97% больных эксплантатная пластика явилась эффективным и надежным методом лечения. При этом рецидивы грыж за период наблюдения отмечены у 3,0% больных, что статистически значимо достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с методом Сапежко и два раза меньше по сравнению с усовершенствованной нами методикой (р>0,05).

Сравнительный анализ осложнений, развившихся в послеоперационном периоде у больных исследуемых групп представлен в табл. 13.

Наиболее частым осложнений явились жидкостные скопления в области послеоперационной раны. Как видно из таблицы, что данное осложнение у больных после применения метода аллопластики составило 41,6% от числа всех осложнений.

Как видно из представленной таблицы, одним из частых осложнением у больных с традиционным методом лечения является развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). Так как, в контрольной группе данное осложнение составило 18.2 % из числа всех осложнений. У больных 2-й группы это осложнение наблюдалось почти в три раза, а после аллопластики в шесть раз меньше по сравнению с контрольной группой.

СИАГ в послеоперационном периоде наблюдался у 17 (8,8%) больных. Так как, после герниопластики по методу Сапежко - у 14 (18,2%), после пластики грыжевых ворот усовершенствованной методике с применением

специальной техники шва - у 3 (6,2%). После аллопластики грыжевых ворот случаев развития СИАГ не наблюдались.

Таблица 13

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп (п=192)

Характер осложнения Число Р*

1 группа (контрольн ая) (п=77) 2 группа (п=48) 3 группа (п=67)

Серома послеоперационной раны 5(6,5%) 3(6,2%) 23(34,3%) 0,001

Инфильтрат послеоперационной раны 3(3,9%) 2 (4,2%) 2(3,0%) 0,817

Гематома послеоперационной раны 1(1,3%) - 1(1,5%) 0,531

Нагноение раны 3(3,9%) 2(4,2%) 1(1,5%) 0,355

Кожно-подкожный свищ 2(2,6%) 1(2,1%) 3(4,5%) 0,739

Пневмония 4(5,2%) 1(2,1%) 1(1,5%) 0,421

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) 14(18,2%) 3(6,2%) - 0,016

Всего 32(41,6%) 12(25%) 33(46,2% ) 0,102

р*- статистическая значимость различий

Для сравнительной оценки влияния метода герниопластики на развитие интраабдоминальной гипертензии (ИАГ), у 57 больных нами определялось внутрибрюшное давление в ближайшие часы после операции. Из них составили: после герниопластики по Сапежко - 21 (12 больных оперированы в плановом порядке, а 9 - в ургентном); после герниопластики по усовершенствованной методике с применением специальной техники шва -17(10 больных оперированы в плановом порядке, а 7 - в ургентном); после аллопластики - 19 (12 больных оперированы в планоавом порядке, а 7 - в ургентном). Для достоверности полученных результатов в исследование включили только больных с обширными грыжами по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского.

Для определения степени повышения ВБД использовали шкалу, предложенную Burch и соавт., по которой в настоящее время выбирается и тактика ведения больных: I степень - 10-15 см вод. ст.; II степень - 15-25 см вод. ст.; III степень - 25-35 см вод. ст.; IV степень - >35 см вод. ст.

Полученные результаты исследования представлены в рис. 4.

I степень НАГ 10-15 II степень ИАГ 15-25 III степень ИАГ 25-35 IV степень ИАГ > 35 см.вод.ст. см.вод.ст. см.вод.ст. см.вод.ст.

1 группа У/. 2 группа <> 3 группа

различных методов

Рис. 4. Изменения ВБД у больных после герниопластики в послеоперационном периоде

При сравнительном анализе полученных результатов видно, что наиболее высокие показатели ИАГ отмечены при герниопластике по методу Сапежко. Незначительное повышение отмечено также при аллопластике грыжевых ворот.

Развитие СИАГ наблюдалось в 82,5% случаях после выполнения оперативных вмешательств по экстренным показаниям (рис. 5).

После ургентных оперативных вмешательств я После плановых оперативных вмешательств

Рис. 5. Частота встречаемости СИАГ у больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от характера оперативного вмешательства

Частота рецидивов послеоперационных грыж в зависимости от ИМТ представлено в рис. 6. Как видно из диаграммы, что у больных с

рецидивными послеоперационными грыжами пациенты с повышенным весом составили 87,5% (р<0,05).

ИМТ=20-25 ИМТ=25-30 ИМТ=30-40 ИМТ более 40

(нормальный вес) (избыточный еес) (ожирение) (морбидное

ожирение)

Рис. 6. Частота рецидивов послеоперационных грыж в зависимости от ИМТ (п=24)

Частота рецидивов послеоперационных грыж в зависимости от возраста в нашем исследовании представлено в рис. 7. Как видно из диаграммы, что в числе больных с рецидивом вентральной грыжи пациенты в возрасте свыше 50 лет составили 79,2% (р<0,05).

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 свыше 70

лет

Возраст

Рис. 7. Частота рецидивов послеоперационных грыж в зависимости от возраста (п=24)

Анализ медико-социальной эффективности после различных способов герниопластики нами проводился оценкой качества жизни у 115 пациентов. Нами использовался вопросник, который и включает 13 вопросов для оценки

качество жизни по 4 шкалам - физического, социального, эмоционального и функционального благополучия.

Результаты до 19 баллов расценены как неудовлетворительные, от 19 до 34 баллов - удовлетворительные и от 34 до 52 баллов - хорошие.

Таким образом, анализ ближайших и отдалённых результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами показал, что наиболее высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов отмечается в группе пациентов, перенесших традиционную герниопластику по методу Сапежко.

Применение усовершенствованной нами способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами исключает дальнейшую дистрофию и восстановлению полноценной функции мышц передней брюшной стенки, обеспечивая их эффективное участие в акте дыхания. Это позволяет максимально избежать повышения ВБД и связанные с ним осложнения в раннем послеоперационном периоде, что более важно при ургентных оперативных вмешательствах у пациентов, имеющие сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Вероятность возникновения рецидивов снижается при этом до минимума за счет формирования перекрестной дупликатуры и существования зигзагообразной формы линии шва с последующим формированием прочного послеоперационного рубца.

Как показало проведенное нами исследование, герниопластика с использование сетчатых эксплантатов, может вступать в качестве альтернативы традиционным методам пластики брюшной стенки местными тканями. При этом операция отличается большей простотой, более легким послеоперационным течением и минимальным числом рецидивов. Однако данный вид пластики несет целый ряд специфических проблем, связанных с применением инородного тела достаточно больших размеров, которое помешается в ткани.

Применение традиционных способов закрытия дефектов брюшной стенки, их модификации, а также использование сетчатых эндопротезов позволило нам снизить рецидивы при хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами до 12,0%.

ВЫВОДЫ

1. Характер и количество оперативных вмешательств по поводу заболеваний и повреждений внутренних органов брюшной полости, избыточный вес и пожилой возраст больных, обусловливающие слабость мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, а также натяжения тканей при устранении дефектов передней брюшной стенки являются основными факторами возникновения вентральных грыж и их рецидивов.

2. Применение усовершенствованной нами способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами способствует сохранению полноценной функции мышц передней

брюшной стенки, формированию прочного послеоперационного рубца и уменьшению числа рецидивов по сравнению с методом Сапежко в два раза.

3. Наиболее частым послеоперационным осложнением герниопластики с применением традиционных методов является острое повышение внутрибрюшного давления. Развитие СИАГ в 82,5% случаях наблюдается при выполнении оперативных вмешательств по ургентным показаниям.

4. Применение «ненатяжных» методов гениопластики с использованием синтетических сетчатых эндопротезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяют уменьшить число рецидивов заболевания до 3%, а количество гнойных послеоперационных осложнений в три раза по сравнению с традиционными методами лечения.

5. Тактика индивидуального применения различных методов пластики передней брюшной стенки с учетом факторов риска рецидива заболевания у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет уменьшить число гнойно-септических осложнений и рецидивов грыж до 10,4% и 12,0% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа пластики передней брюшной стенки у больных с ПВГ особая роль должна отводится оценке физиологического состояния тканей, используемых в пластике, возраста больных, локализации грыжи, её величины. Немаловажное значение в успехе операции имеет проведение предоперационной подготовки и сшивание тканей без натяжения.

2. У больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами любой локализации следует ограничить применения традиционных методов герниопластики (в том числе по методу Сапежко).

3. При сложных и обширных дефектах передней брюшной стенки методом выбора следует считать аллопластику с использованием сетчатых эндопротезов.

4. При наличии противопоказаний к использованию синтетических сетчатых эксплантатов, в качестве альтернативы для пластики передней брюшной стенки рекомендуется использовать усовершенствованную нами методику формирования мышечно-апоневротической дупликатуры.

5. При выполнении оперативных вмешательств по ургентным показаниям у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы, для закрытия дефектов брюшной стенки из методов аутопластики усовершенствованную нами методику формирования мышечно-апоневротической дупликатуры следует считать методом выбора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Автор Цопурашвили Д. Г. Выбор метода герниопластики у больных с ущемленными вентральными грыжами // проблемы амбулаторной хирургии. Материалы 9-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2009. - С. 38 -41.

2. Соавторы Мумладзе Р. Б. Эминов М. Выбор метода герниопластики у больных с послеоперационными грыжами //Сборник материалов всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» -Москва. 2009.-С. 40-41.

3. Соавторы Р.Б. Мумладзе, М. 3. Эминов, Г.Г. Мелконян, Д. А. Буцхрикидзе. Выбор метода оперативного лечения больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки// Анналы хирургий. - 2009. - № 5.

Список сокращения СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии ВБД - внутрибрюшное давление ПОВГ- послеоперационная вентральная грыжа ДПК - двенадцатиперстная кишка

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевание легких

ПОН - полиорганная недостаточность

ФВД - функция внешнего дыхания

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИМТ - индекс массы тела

Заказ № 5б-а/02/10 Подписано в печать 15.02.2010 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность темы. Грыжи передней брюшной стенки остаются одной из самых распространённых хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у 3-7 % населения, что составляет 50 на 10000 человек. Количество больных с данным страданием имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости [36, 59, 109, 145].

Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24 % всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии. Послеоперационные вентральные грыжи довольно часто являются причиной инвалидности [24, 67, 78, 150].

В США ежегодно выполняется более 700000 грыжесечений, во Франции - 110000, в Великобритании — 80000. В России производится ежегодно около 200000 грыжесечений, из них по поводу ущемления - более 29000. Таким образом, соотношение плановых и ургентных грыжесечений в России составляет 7:1, в то время как в развитых странах данное соотношение - не менее 15:1 в пользу плановых грыжесечений. Эти данные указывают на неудовлетворительное состояние хирургической помощи пациентам с грыжами в нашей стране [91, 113,137, 169].

Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% [27, 71, 93, 127, 158].

Летальность после плановых грыжесечений невелика, она не превышает 0,06% (данные медицинской статистики по России за 2007 г.). В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар - 10%. Особенно высокая летальность при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж - до 21% [55, 69, 103, 152].

Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической тактики, послеоперационные вентральные грыжи составляют 6 — 10 % всех осложнений после лапаротомий [37, 52, 95, 163].

Проблема выбора способа операции при лечении послеоперационных вентральных грыж остаётся актуальной. В литературе описано более 600 способов оперативных вмешательств, которые подразделены на 6 отдельных видов (Егизарян В.Ф., Жебровский В.В. 2002 год), что является бесспорным доказательством отсутствия унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворённостью результатами хирургического лечения ПВГ.

При использовании классических методов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в 10-35% случаев. При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает 45,5-63,7% [29, 87, 102, 173]. Особенно сложными в техническом решении проблемы являются грыжи, многократно рецидивирующие и грыжи с обширными дефектами брюшной стенки. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность обычных методов грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, частая инвалидизация и ограничение работоспособности грыженосителей, снижение качества жизни позволяет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения. А

Информированность населения о высокой частоте рецидивов после стандартных видов грыжесечений заставляет многих больных с грыжами воздерживаться от операции, а это приводит к увеличению числа пациентов, оперированных по поводу ущемленных грыж. Частота рецидивов после операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, оказывается еще выше, чем после плановых грыжесечений. Это объясняется тем, что пластика передней брюшной стенки проводится в условиях повышенного внутрибрюшного давления за счет явлений кишечной непроходимости. Больные, оперированные по поводу рецидива грыж, боятся повторных операций, так как не уверенны в их благополучном исходе. Все эти обстоятельства создают большую проблему при лечении грыж передней брюшной стенки.

В последние годы разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволяют восстановить в большем проценте целостность брюшной стенки, надежно ее укрепить и значительно уменьшить количество рецидивов. Но, используя имплантаты, хирурги столкнулись с другой проблемой — проблемой биологической совместимости тканей и как следствие этого возникновение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде нагноений, свищей, лизиса пластического материала, кист, сером, келоидных рубцов и других осложнений.

В связи с вышеизложенными представляется актуальным разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения, больных с большими и гигантскими и послеоперационными вентральными грыжами.

Таким образом, целью данного исследования явилась улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем усовершенствования традиционных способов и применения аллогенной пластики с использованием синтетических сетчатых эндопртезов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ причин возникновения ПВГ и их рецидивов.

2. Усовершенствовать методику формирования мышечно-апоневротической дупликатуры и оценить ее клиническую эффективность у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

3. Определить частоту и причины развития послеоперационных осложнений в зависимости от метода герниопластики и характера оперативного вмешательства.

4. Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением традиционных способов и синтетических сетчатых эндопротезов.

5. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов обосновать тактику индивидуального применения различных методов пластики передней брюшной стенки с учетом факторов риска рецидива заболевания у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Научная новизна

В результате проведённых исследований разработаны и внедрены дифференцированные, объективные показания к индивидуальному выбору метода герниопластики и принципы хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки в зависимости от характера и размеров грыжи.

Разработана и внедрена индивидуализированная тактика предоперационной подготовки больных послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, позволившая значительно снизить количество общих послеоперационных осложнений.

В работе представлена усовершенствованная методика формирования мышечно-апоневротической дупликатуры, позволяющая уменьшить число послеоперационных осложнений и возникновения рецидивов заболевания до минимума за счет формирования перекрестной дупликатуры и прочного послеоперационного рубца.

Проанализированы непосредственные и отдалённые результаты грыжесечений с применением ауто- и аллопластических методов с использованием синтетических сетчатых эндопротезов. Разработаны и внедрены показания, рациональные доступы, последовательность этапов при хирургическом лечении послеоперационных рецидивных грыж передней брюшной стенки.

Практическая значимость исследования

Выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный . индивидуальный подход при выборе способа операции у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений и процент рецидива заболевания.

Применение усовершенствованной методики формирования мышечно-апоневротической дупликатуры и синтетических сетчатых эксплантатов для пластики передней брюшинной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжах позволило уменьшить количество послеоперационных гнойных осложнений, рецидивов грыж и снизить летальность.

Доказано, что усовершенствованная нами методика пластики передней брюшной стенки более эффективна, чем традиционные методы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, патогенетически обоснована и может быть рекомендована к применению в клинической практике.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П. Боткина,

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном научном заседании сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО и хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы 07.05.09 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано №3 научных работ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста (программа Microsoft Word 2000, шрифт гарнитуры Times New Roman, размер шрифта 14 пунктов, межстрочный интервал полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав (3-4) с результатами собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст диссертации содержит 16 таблиц и иллюстрирован 19 рисунками.

выводы

1. Характер и количество оперативных вмешательств по поводу заболеваний и повреждений внутренних органов брюшной полости, избыточный вес и пожилой возраст больных, обусловливающие слабость мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, а также натяжения тканей при устранении дефектов передней брюшной стенки являются основными факторами возникновения вентральных грыж и их рецидивов.

2. Применение усовершенствованной нами способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами способствует сохранению полноценной функции мышц передней брюшной стенки, формированию прочного послеоперационного рубца и уменьшению числа рецидивов по сравнению с методом Сапежко в два раза.

3. Наиболее частым послеоперационным осложнением герниопластики с применением традиционных методов является острое повышение внутрибрюшного давления. Развитие СИАГ в 82,5% случаях наблюдается при выполнении оперативных вмешательств по ургентным показаниям.

4. Применение «ненатяжных» методов гениопластики с использованием синтетических сетчатых эндопротезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяют уменьшить число рецидивов заболевания до 3%, а количество гнойных послеоперационных осложнений в три раза по сравнению с традиционными методами лечения.

5. Тактика индивидуального применения различных методов пластики передней брюшной стенки с учетом факторов риска рецидива заболевания у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет уменьшить число гнойно-септических осложнений и рецидивов грыж до 12% и 10,4% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа пластики передней брюшной стенки у больных с ПВГ особая роль должна отводится оценке физиологического состояния тканей, используемых в пластике, возраста больных, локализации грыжи, её величины. Немаловажное значение в успехе операции имеет проведение предоперационной подготовки и сшивание тканей без натяжения.

2. У больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами любой локализации следует ограничить применения традиционных методов герниопластики (в том числе по методу Сапежко).

3. При сложных и обширных дефектах передней брюшной стенки методом выбора следует считать аллопластику с использованием сетчатых эндопротезов.

4. При наличии противопоказаний к использованию синтетических сетчатых эксплантатов, в качестве альтернативы для пластики передней брюшной стенки рекомендуется использовать усовершенствованную нами методику формирования мышечно-апоневротической дупликатуры.

5. При выполнении оперативных вмешательств по ургентным показаниям у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы, для закрытия дефектов брюшной стенки из методов аутопластики усовершенствованную нами методику формирования мышечно-апоневротической дупликатуры следует считать методом выбора.

107