Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор метода общей анестезии при операциях по поводу рака легких в зависимости от состояния вегетативного равновесия

2 0 Российская академия медицинских наук

Онкологический научный центр

На пр^в^х рукописи

ИЗМАЙЛОВ Муса Азизович

ВЫБОР МЕТОДА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО РАВНОВЕС1Я

И. 00.14 - онкология

14.00.37 - анестезиология и реашшатологил

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М<:х;КРА - 1993

Работа выполнена в Онкологическом научном центре Российской АМН.

Научные руководители:

дэотар иодицшажнх >аук, профессор А. и. Салтатаа. «сягаор ыодицинсюа *<аук. профессор IX и. Ддвыдоп.

Официальные оппоненты:

доктор иэдадкисккх наук. профессор а А. £швша. даятор ыедщккскш наук, профассор В. П. Хэтагки.

Ведущее учреждение

Мэсковский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский онкологический институт им. Д А. Герцена Ш России.

в ... часов на заседании Специализированного совета к 001.17. 01 ОВД РАМН по адресу: 115478, г. Москва. Каширское шоссе. 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАЫН.

Зашита диссертации состоится

Автореферат разосл^ч

Ъ „

1993 г.

УчеихЯ сстоэтарь

Совэта

доктор ыэдацшихша ааук. профессор

а С. Турусов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анестезия при операциях на легких по поводу рака традиционно причисляется к наиболее сложным разделам анестезиологии. Отечественные публикации (Е Е. Багдать-ев с соавт. Л „78; А. А.Бунятян с соавт. .1981; М. А. Выжигина с соавт.: О. А. Долина, 1975; В. А. Гологорский с соавт. ,1980: М. А. Пе-рельман с соавт. ,1980) последних лет свидетельствуют о том, что данная проблема серьезно изучается лишь в ряде ведущих клиник, а исследования касаются главным образом клинической оценки различных методов обшей анестезии.

Несмотря на то. что в литературе имеются отдельные работы, посвяшенные оценке гемодинамики при операциях на легких (О. А. Долина. 1987; Е. В. Флеров с соавт. , 1983 ; М. А. Выжигина с соавт. ,1985), серьезному исследованию подлежит вопрос оценки изменения кровообращения в зависимости от особенностей исходного вегетативного тонуса больных, что на сегодняшний день изучено явно недостаточно.

Тип и реактивность вегетативной нервной системы выявляются специальными методами, одним из которых является вариационная пульсометрия. Этот метод широко используется в анестезиологии для предсимптомного выявления проявлений стресса, иными словами,- неадекватней анестезии ( К Ю. Островский. 1976; С. 3. Клец-кин. 1983. ИВ. Затевахина. 1983; С. Л. Эпштейн. 1990 ; А. А. Ашир-баев. 1992).

В этом плане представляется актуальным исследование вегетативного тонуса у больных раком легкого, оперированных в условиях современных методов общей анестезии, по-разному влияющих на активность симпатического отдела вегетативной нервной системы I ВНСI. С точки зрения воздействия на ВНС альтернативными можно считать методики общрй -лнестепии на основе капельного введения

калипсола( А. А. Бунятян с соавт. .1981) и комбинированной анестезии на базе препаратов для НЛА с добавлением фторотана в умеренных концентрациях (0,5-1.ОХ).

Влияние фторотана на кровообращение 'было . изучено в ещэ 60-70 годы (А. 1й Дубикалтис с соавт. .1977; Stone е. а .1972; Svkes.l972.1973 и др.). однако речь шла в основном о больших концентрациях (до 5Z) фторотана. Единодушно мнение о преимуществах фторотана при операциях на легких, заключающихся прежде всего в предупреждении и ликвидации им спазма легочных сосудов. Показано.что в умеренных концентрациях (1.5Х) фторотан снижает легочно-артериальное давление.и легочный кровоток без существенного изменения легочного сосудистого сопротивления.

Влияние калипсола на кровообращение достаточно изучено в последние годы, хотя работы о гемодинамике при операции на легких немногочисленны (И. М. Иванова-Стоилова. 1985; Н. А. Трекова с соавт. .1983).

В целом . серьезных работ, касающихся проблем анестезиологического обеспечения операций при раке легких . крайне мало. 1

Весьма актуальны и вопросы адекватности однолегочной искусственной вентиляции (ОИВ), чему также посвящены наши исследования.

ЦЕЛЬ PABOftf- Оценить возможность модификации общей

•л 1 -'bit ..л. .•

анестезии йри операциях на легких по поводу рака в зависимости от типа вегетативного баланса и реактивности вегетативной нерв-вой системы( ¿НС)

ЩШ РАБОТЫ:

1. Исследовать исходное состояние тонуса и реактивности вегетативной нервной системы (БНС) у больных раком легкого.

2. Оценить возможность дифференцированного подхода к различным методикам общей анестезии на основании результатов исследования исходного баланса БНС.

3. Проанализировать адекватность анестезиологической зашиты при операциях по поводу рака легких по данным клинико-функционального исследования.

4. Оценить возможность применения закиси азота при одноле-гочной вентиляции.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказана целесообразность применения вариационной пульсо-.¿етрии и исследования центральной гемодинамики в условиях пос-турального теста для оценки исходного вегетативного тонуса у больных раком легкого.

На основании исследований, проведенных в предоперационном периоде, у большинства больных раком легкого выявлено повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

По результатам исследования гемодинамики и [оптического течения общей анестезии, а также на основании оценки исходного тонуса вегетативной нервной системы обоснована возможность альтернативного подхода к выбору общей анестезии у больных раком легкого.

В частности, с позиций оценки исходного баланса ВНС объяснена стабилизация показателей гемодинамики при анестезии с включением фторотана у больных с гиперсимпатикотоническим типом ВНС ,а при использовании калипсола - у больных с нормо- или ги-

посимпатикотоническим типом.

На основании данных современного операционного мониторинга • доказана возможность применения закиси азота как компонента обшей анестезии при однолегочной вентиляции , что до сих пор оспаривается некоторыми анестезиологами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Исходные данные вариационной пульсометрии в условиях посту-рального теста, проведенного у больных раком легких в сравнении со здоровыми людьми и больными раком пищевода, указывают на пробладание симпатического тонуса при раке легких. Это является подспорьем в определении тактики анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств с учетом специфичности воздействия анестетика на ВНС.

Применение фторотана в схеме комбинированной анестезии у выявленных до операции сиипатикотоников является адекватным выбором. имеющим болй-.ое практическое значение. Использование ка-'липсола у сиипатикотоников. нежелательно, так как не исключает развитие серьезных нарушений гемодинамики во время операции.

Определены показания к использованию закиси азота при одно-легочной вентиляции. Противопоказанием к использованию закиси азота можно считать ожирение. Применение закиси азота должно осуществляться только с условием использования пульсооксимет-рии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ ♦

Полученные результаты внедрены в «клиническую практику и используются в научно-исследовательско!.' институте клинической он-

кологии РАМН. Туркменском НИИ онкологии. Московской областной онкологической больницы (г. Балашиха).

Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе онкоанестезиологов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы три печатные работы.

АПРОБАДИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа была апробирование на совместной научно-практической конференции с участием отделения анестезиологии и реанимации, торакальной онкологии, реанимации и интенсивной терапии, отделения функциональной диагностики.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения. выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 64 отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллхх:трированна 11 таблицами. 3 графиками и 4 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач больные были разбиты на исследуемые группы.

Исследование вегетативного тонуса и гемодинамики в предоперационном периоде проведено у 40 больных раком легкого при сравнении с данными 60 больных раком пищевода ( 1-я контрольная группа) и 30 здоровых добровольцев (2-я контрольная группа).

Исследование исходного вегетативного тонуса проводилось методом вариационной пульсометрии в условиях постуральноого теста за день до операции.

Обширная литература показывает, что ритм сердца является индикатором нейровегетативной регуляции и позволяет качественно и количественно оценить состояние.симпатического и парасимпатического отделов ВНС в покое ц при хирургическом стрессе. На основании измерения принятых критериев вариационной пульсометрии. таких как мода, апмплитуда моды и вариационный размах, нами рассчитывался интегральный показатель - индекс напряжения (ИН). Его увеличение свидетельствуют о повышении напряжения симпатического отдела. ... уменьшение - о превалировании тонуса парасимпатического отдела ВНС.

С целью создания корректных условий при статистической об-

с

работке по СтгюДенту массивов ИН имеющих вид разнозначных цифр( от 50 до БООО), последние подвергались логарифмированию.

Проведено Детальное исследование степени симпатикотонии у разбираемых Групп больных по балльной шкале, разработанной в нашем отделении . За определенное значение ИН назначались баллы от О до 3. По итогам обследования на трех этапах постурального теста баллы суммировались, в результате чего определялась степень симпатикотонии.

О баллов - симпатикотония отсутствует

1-3 - симпатикотония несущественная

4-5 - симпатикотония существенная

6-9

симпатикотония выраженная

Одновреме"но существляли регистрацию показателей гемодинамики методом интегральной реографии по М.И.Тищенко на реографе Р4-02 с записью на полиграфе Мингограф -34 (Сименс) с расчетом таких величин как среднее артериальное давление, ударный обьем, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление.

Условия выполнения постурального теста следующие: пациентов укладывали на специальный стол .на котором в строго горизонтальном положении после 10-15 -минутной адаптации регистрировали показатели'гемодинамики и вариационной пульсометрии. После регистрации исходной записи переводили больных в положение ан-тиортостаза (30 град)-.затем- в положение ортостаза (45 град).

Из 40 больных подвергнутых исследованию. 34 составили муж. чины в возрасте от 28 до 70 лет и 6 женщин в возрасте от 30 до /• 45 лет.

•У больных раком легкого во время оперативных вмешательств в зависимости от основного анестетика проведено исследование гемодинамики. Первух) исследуемую группу составили 25 больных, получавших фгоротан. Вторую группу составили 15 больных, получавших" в схеме комбинированной анестезии калипсол.

У больных 1 группы премеяикздию осуществляли реланиумом ( 10 мг) ., „дроперидолом (5мг) + и атропином( 0.5мг). Индукция включала последовательное введение фентанила(3 мкг/ кг) и тио-пентала'натрия (гекоелала; в дозе 3-4 иг / кг. После введения 1 -1.5мг/кг листенонз осуществлялась интубация тОахеи. Для поддержания анестезии в/.в вводили фентанил (0.1 -0.15мг) через каждые 20-30 минут на фоне ингаляции паров фторотана(0. 5

-1,01).ардуан 4-6 мг. ИНН закись азота + кислород в соотношении 2/1.

У больных 2 группы премедикация была аналогичной . Индукция осуществлялась инфузией калипсола по методике Бунятяна (1.25-1. 5 мг/кг) в течении 3-5 мин с дробным введением седуксена (10-15 мг).При выключении сознания в/в вводилии фентанил (О. 2-0,3 мг) и листеноЖ 1.5 мг/кг) для интубации трахеи. Анестезию поддерживали инфузией калипсола (1.1-1.3 мг/кг/час).ардуан 4 -6 мг. ИВЛ закись азота ♦ кислород в соотношении 2/1.

Интубацию в обеих группах осуществляли двупросветными трубками Карленса или Уайта фирмы RUSCH, в зависимости от локализации опухоли.

На этапах анестезии и операции регистрацию интегральной ре-ограммы тела осуществляли при поступлении больного в операционную .после интубации, после кожного разреза, в момент одноле-гочной вентиляции легких, после перевязки сосудов легкого и после экстубации.

Адекватность анестезиологической зашиты оценивали по интен-

t

сивности колебаний различных показателей гемодинамики от минимума к максимуму ib I ) в течение всего периода операции .

В ходе операции непрерывно контролировали: Sa02, ЕГС02. Fi02. FiN20. ETN20. 02( lnsp-ехр). пдетизмогоамму, ЧСС, ЧД. ЭКГ. концетрацюо паров фгоротана при' помощи мониторов "SATL1TE plus"."MULTICAP". "OSCAR","CAPHOMAC-ult1 та" фирмы "DATEX". Использовали наркозные аппараты "Flexima" фирм" Date х-Оалвса" и отечественный "РОЭ".

С целью изучения клинического течения анестезии при операциях по поводу рака легких проанализировано 100 историй болезни и протоколов анестезии (сплошная выборка). Ретроспективное изу-

чение материала позволил определить структуру сопутствующей патологии. исследовать частоту применения фгоротана и калипсола в схемах современной комбинированной анестезии . расход применяемых препарат в. характер интраоперационных осложнений и ряд других вопросов.

Кроме того, решалась дополнительная задача, поставленная перед нашей работой - возможность применения закиси азота при однолегочной вентиляции легких. С этой целью обследовано 187 больных, оперированных по поводу рака легких.

Результаты исследований анализировали после статистической обработки данных с использованием параметрических критериев (критерий Стыодента. статистический коэффициент со средней ошибкой, коэффициент вариативности ) на РС АТ по программе МшиезЬ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнении показателей исходного вегетативного тонуса у больных раком легкого, раком пищевода и здоровых лиц отмечено увеличение среднего показателя симпатикотонии при раке легкого (таблица .

Видно, что средний показатель Ьог ИН при РЛ и РП на Есех этапах достоверно выше, чем у здоровых людей (р<0.05). Уровень симпатикотонии при РЛ оказался значительно выше (р<0.05). чем у больных раком пищевода

Выраженность симпатикотонии у больных РЛ оказалась значительно выше и при балльной оценке. Так. при раке'легкого не было ни одного больного с явлениями отсутствия симпатикотонии, а при раке пищевода - ни одного больного с признаками выраженной

Таблица ^

Показатели и« ИН у больных РЛ и РП при постуральном тесте

Изложение больного

Горизонтальное

Ортостаз

А/ортостаз

Рак легкого

2.78+0.09 2.81+0.07 2.87+0.06

Рак пищевода

2.48+0.13* 2. 54+0. 09* 2.44+0.11*

Здоровые (п-28)

2.23+0.05*

2.33+0.07*

2.16+0,06*

* р<0.05 при сравнении РЛ и РП,*РП и здоровые.

- и -

симпатикотонии. Среднее значение балльной оценки при РЛ оказалось достоверно выше, чем при РЛ.

Таким образом, проведенное сопоставление различных критериев. отражающих уровень симпатикотонии. отчетливо указывают на значительное увеличение симпатического тонуса у больных РЛ по сравнению с Сольными РИ

Показатели гемодинамики при проведении постурального теста у больных РЛ колебались в разной степени. Наименьшим колебаниям были подвержены величины АДс и ЧСС. Они составили всего 7-87.. .В три раза интенсивнее колебались величины сердечного выбросаСУО, СИ). а также общего периферического сопротивления. Динамика ОПС - показателя, отражающего способность периферического системного кровообращения стабилизировать артериальное давление при снижении сердечного выброса, характеризовалось также существенными колебаниями этого показателя.

Представленные данные свидетельствовуют о практической ценности применения постурального теста, так как по уровню колебаний УО и СИ можно судить о степени воздействия теста на объемные показатели, а по динамике АД . ЧСС и ОПС - о способности системы кровообращения к саморегуляции.

Говоря о УО. следует отметить одну закономерность, обнару-жейную при анализе постурального теста При нормальном уровне УО, регистрируемом в горизонтальном положении при ортостазе, имело место закономерное снижение УО (р<0.05) с последующим восстановлением в позиции антиортостаза. При исходно сниженном уровне в позиции ортостаза дальнейиего снижения не отмечено, зато при антиортостазе происходит значительное увеличение этого показателя, более выраженное, чем у больных с нормальным УО.

Отсутствие снижения УО при ортостазе у больных с низким ис-

ходным уровнем выброса и одновременное увеличение ИН свидетельствует о значительном повышении симпатического тонуса, позволяющего стабилизировать УО. видимо, за счет положительного инотропного влияния. Это свидетельствует об усилении напряженности в симпато-адрена.- эвой системе и ограничении резервов у больных с исходно низким сердечным выбросом. Выраженное увеличение УО у этих больных при антиортостазе свидетельствует о том. что в основе низкого исходного сердечного выброса лежит гипово-лемия. Последнее обстоятельство еще раз доказывает необходимость предоперационной коррекции гиповолемии. особенно перед началом наркоза, что было доказано в предыдущих работах, проведенных в нашем отделении.

Поскольку наиболее выраженным колебаниям при постуральном тесте подвергаются показатели сердечного выброса . мы провели сопоставления между величинами УО и ИН. При раке легкого отчетливо выявилась тесн'т связь низкого УО и повышенного ИН у ряда больных. Так. у больного. 51 .г.. на этапе ортостаза значительное снижение УО ( до 58 мл) сопровождалось повышением ИН до 4600. У другого больного . 60 л. . также при относительно низком УО (63 мл) зарегестрирован высокий уровень ИН (2082). В третьем наблюдении у мужчины.59 л также имелось соответствие низкого УО (59 мл) высокому ИН (3000). Также отчетливо прослежена связь низкого СИ с повышенным уровня ИН.

Таким образом . характеризуя в целом результаты предоперационного обследования у больных раком.легкого, следует отметить выраженную наклонность к симпатикотонии. особенно у больных со сниженным сердечным выбросом.

Таблица %

Средние значения показателей гемодинамики при операциях на легких

Показатель Подгруппа Колебания показателей

тш тах X

САД. мм рт. ст. 1 93 + 3.7 115 + 3.4 24 + 4.2

• 2 83 + 3.9 107 + 3,8 29 + 4,0

'ЮС/мин 1 + 1.9 93 + 0.7 0 3.4

П С гз + 1,3 93 + 2,1 ог/ 3,3

УО. мл 1 ■?4 + 3.6 35 + 3.9 34 + 2.8

с\ С БО 2.9 * 77 3.1 * 07 4- 6,7 *

СМ. д/мин*м2 1 - 2.7 + 0.15 f 0.1Г) 51 г 1 ' . <

2.3 + 0.19 З.б + 0.23 Г)! 1 5.0

ОПС. ЛИН*С*СМ-В 1 1530 + 07 1640 128 43 + 8.8

«п 1244 + 111 1817 91 И Г1 t 3.5

Примечание: * р<0.05 при сравнении показателей в подгруппах 1 - НЛЛ-'-фторотан 2 - НЛА+ калиасол

Для решения второй задачи исследования были подвергнуты исследованию две группы больных раком легкого, выделенных по альтернативному признаку — присутствию в схеме анестезии либо фторотана, либо калипсола.

По представленным средним значениям можно видеть, что колебания САД и ЧСС во время операций в условиях различных методик анестезии имели однотипный характер.

Особое внимание обращает выраженность колебаний величин УО. Так. в подгруппе НЛА+калипсол среднее значение минимальных величин УО (50 + 2.9 мл) оказалось достоверно ниже.чем в подгруппе НЛА+фгоротан (64 + 3.6 мл). Отношение максимального показателя к минимальному (в 7.) в подгруппе НЛА+калипсол значительно превысило этот показатель в подгруппе НЛА+фторотан .

Увеличение интенсивности колебаний УО в подгруппе НЛА+фторотан более 50% выявлено у 10 +61 больных, а в подгруппе НЛА+калипсол - у 71 + 117. .т.е. в семь раз чаше. Мы располагаем рядом наблюдений резко выраженных колебаний УО , в ряде случаев превышающих даже 1002. при анестезии с включением калипсола. Примеры нестабильной гемодинамики полностьтю описаны в диссертационной работе.

Из 25 больных, получавших фторотан в составе анестезии.

лишь в одном наблюдении отмечена дестабилизация гемодинамики с

«

гидинамией, что связано с исходным низким сердечным выбросом и неверным выбором анестезии в этой ситуации. Во всех других случаях оценка показателей гемодинамики характеризовала выбор фторотана в схеме анестезии как тактически верный.

***

Как было указано, в целях решения задач., поставленных в работе. была предпринята ретроспективная оценка течения анестезии

у 100 больных раком легкого, оперированных в 1992 году. Сопутствующая патология органов дыхания -- хронический бронхит, ллев-москлероз,эмфизема легких выявлены у 60% больных. Гипертонической болезнью страдало 257.. исемической болезнью сердца - 20".

Анализ историй болезни и протоколов анестезий показал, что у 65 % больных анестезиологи выбрали для проведения анестезии методику НЛА+фторотан. у 14% больных - НЛА+калипсол и у 21 % больных - методику НЛА.

Клинические преимущества и недостатки применяемых методик выразились в следующем. В пользу примененияя фгоротана в схеме обезболивания свидетельствует то. повышение АД в первый час оперативного вмешательства отмечалось в три раза реле.чем при использовании калипсола.

Кроме того, при использовании методики НЛА отмечено наибольшее число случаев (33+5,8% больных) остаточной мышечной депрессии, связанной с применением фентанила. расход которого в этой группе оказался достоверно выше (О.38+0.02 мг/час). чем в группе НЛА+фторотан( 0,24+0.015).

В группе НЛА+калипсол. несмотря на применение калипсола (в среднем 50 мг/час) средняя дозз фентанила оказалась высокой. Из 14 больных остаточная лекарственная депрессия в этой группе развилась у 3 (21+10%) .В группе НЛА+фторотан отмечен только 1 случай лекарственной депрессии на 65 больных (1.5+1.5%). что достоверно ниже, чем в других группах.

Общая доза ардуана при применении методики НЛА+фторотан оказалась достоверно ниже (3.8+0.06).чем в других группах - НЛА +калипсол (5.6+0,20). и НЛА (5,5+0.10) .

Таким образом, полученные нами данные подтверждают обоснованность выбора метода обшей анестезии в пользу комбинированно-

го применения фгоротана и препаратов для НЛА при операциях на легких у онкологических больных.. В то же время представляется целесообразным избегать выбора анестезии в пользу применения калипсола у больных с повышенным симпатическим тонусом, который способствует увеличению гипердинамии, повышению периферического сопротивления и истошению симпатической нервной системы при ее перенапряжении.

АЛА

Дополнительная задача нашей работы, тесно не связанная с оценкой вегетативного баланса, решалась в связи с актуальностью проблемы целесообразности использования закиси азота при ОИВ. До сих пор некоторые авторы категорически исключают закись азота из анестезиологического пособия на период однолегочной вентиляции.

В связи с возможностью использования в практической работе современного гемодинамичесюто и газового мониторинга мы исследовали насыщение артериальной крови кислородом в процессе одно-легочной искуственной вентиляции у 187 больных раком легкого при различных оперативных вмешательствах - лобзктомия (98). би-лобзктомиЖ76). пневмонэктомиЖ13).

Методики анестезии описаны ранее. Необходимое соотношение N20:02 определялось на основании пульсооксиметрического показателя насыщения капилярной крови кислородом (За02). В начале наркоза (до выключения легкого' из вентиляции) применяли Р^гО 0.65 при П02 0,35 (т. е. приблизительно 2:1).

Всем больным в течении 2-3 минут до индукции выполнялась преокеигонация, что позитивно отражалось на величине 5а02. Исходная гипоксемия имела место у 20?. больных в зависимости от распространенности процесса; у 34% насыщение артериальной крови

- 1а -

кислородом находилось на нижней границе нормы. После пкоигиге-нации показатель За02 стабилизировался на уровне 98-1001 . что позволяло без ущерба для пациента произвести раздельную интубацию бронхов.

Как видно из таблицы . средний показатель насыщение артериальной крови кислородом (5а02) при самостоятельном дыхании у больных перед вводным наркозом находился в пределах нормы. Учитывая имеющийся запас кислорода в результате псеоксигенации. после интубации трахеи мы не наблюдали снижения показателя 3-Ю2 ниже нормы, даже если на это по техническим трудностям уходило более одной минуты. Однако у больных с выраженной дыхательной недостаточностью или страдающих ожирением, несмотря на преокси-генацию. даже не надолго затянувшаяся интубация бронхов приводила к значительному снижению 5а02.

Период от поворота больного на бок и начала операции до перехода на однолегочную вентиляцию, как правило, не выявлял существенных различий в показаниях За02 и ЕТС02.

Комплексная оценка плетизмографии (Р1) как показателя периферического кровообращения, ТЮС и АЛ указывала на адекватность общей анестезии при применении различных ее модификаций.

При переходе на однолегочную вентиляцию значения 5а02 и ЕГГС02 у каждого больного изменялись индивидуально, что требовало изменения соотношения закиси азота и кислорода

При рассмотрении результатов представленных на рисунке . южно отметить, что после перехода на однолегочную вентиляцию показатель - За02 менял свои значешм. Снижение За02 ниже 932 (нижняя граница нормы ) наблюдали лишь у 41% больных, у остальных 592 (I группа) - 5а02 составило в среднем 96,2 + 1.82 . При снижении БаОг ниже нормы сначала увеличивали П02 до 0.5

ДЮ1АШКА ИЗМЕНЕНИЯ У РАЗНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ РАКШ ЛЕГКОГО И ЭТАПАХ ВЕНТИЛЯЦИИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ Н02 (Р1М20).

4а 46

4в

САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫЛШИЕ:

1. ДЫХАНИЕ ВОЗДУХОМ

2. ПРЕОКСИГЕНАЦИЯ

ИВЛ:

3. ДВУЛЕГОЧНАЯ

4. ОДНОЛЕГОЧНАЯ:

а) контроль через 5 мин

б) контроль через 10 мин

в) контроль через 20 мин

(т. е.устанавливали соотношение N20:02 - 1:1). В 357. случаев этого оказалось достаточным для поддержания Sa02 на уровне не ниже 94 -95Z (11 группа), у остальных 6% пациентов (III группа) приходилось исключать закись азота из схемы анестезии на период однолегочной вентиляции (рис. ).

На этом же рисунке видно, что после перехода на однолегоч-ную вентиляцию у больных, страдающих ожирением, величина Sa02 значительно снижалась. В течении первых 5 минут она снизилась до 912. а в последующие 10 минут - до 87-88Х что требовало отключения закиси азота и перехода на чистый кислород. После перевязки легочной артерии или одной из ее ветвей показатель Sa02 быстро восстанавливался до уровня, что позволяло подключать закись азота.

Кратко суммируем некоторые особенности наших наблюдений:

1.При F102 0,65. после перевязки легочной артерии или одной из ее ветвей наблюдается повышение Sa02 с 93-95Z до 93-987. почти в половине случаев . что говорит о сохранении физиологических механизмов компенсации эффекта шунтирования.

2. У всех больных с ожирением при переходе на однолегочную ИВЛ отмечено снижение Sa02 ниже 93Z даже при соотношении 1)20 и 02 1:1. что требовало отключения закиси азота.

Описывая эти наблюдения, мы не ставили задачу анализа роли закиси азота как компонента анестезии вообще или в торакальной хирургии в частности. Однако полученные данные позволяют расии-рить показания к применению закиси азота в комбинированном обезболивании при однолегочной вентиляции при условии монитор-ного наблюдения за сатурацией кислорода

ВЫВОДЫ

1. У больных раком легкого по сравнению с больными раком ¿»гког^^и здоровыми лицами отмечено преобладание тонус симпатической нервной системы.

2. Исходный тонус вегетативной нервной системы, определяемый методом вариационной пульсометрии В условиях постурального теста, позволяет дифференцировать показания к применению средств анестезии, альтернативно влияющих на симпатический тонус.

3. При повышении тонуса симпатической нервной системы показано включение фторотана в схему комбинированной общей анестезии. '

4. Включение калипсола в схему общей анестезии при исходной симпатикотонии не оправдано, так как полет привести с гиперди-намии кровообращения и дестабилизации гемодинамики. В большей степени применение калипсола показано при слабом.симпатическом тонусе или наклонности к парасимпатикотонии.

5. Однолегочная вентиляция не является противопоказанием для исключения закиси азота,из схемы комбинированной анестезии за исключением больных с ожирением или случаев исходного нарушения функции внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнительное -предоперационное обследование больных раком легкого методом вариационной пульсометрии в условиях постурального теста позволяет выяви*ь случаи выраженной, клинически значимой симпатикотонии. в целом характерной для этой патологии.

2. При отсутствии условий выполнения постурального теста можно провести исследование непосредственно на операционном столе, ориентируясь на показатели взриационной пульсометрии.

3. При выраженной симпатикотонии следует отказаться от применения калипсола как на этапе индукции, так и с целью поддержания обшей анестезии. -

4. Большинству больных раком легкого предпочтительнее попользовать анестезию на основе фгоротана.

5. При проведении однолегочной вентиляции у больных, оперируемых по поводу рака легкого, при включении в схему анестезии закиси азота обязательным является мониторный контроль за сатурацией кислорода.

6. Больным с ожирением, оперируемым на легких в условиях однолегочной вентиляции, необходимо применение высоких концентраций кислорода (П02 более 0.5) и исключение закиси азота ип схемы анестезии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. >1 А. Измайлов. А. И. Салтанов. Вариационная _ пульсометрия и постуральный тест в предоперационной оценке вегетативного равновесия. // Всесоюзный симпозиум "Импеданеометрия, фотоплетиа-мография и вариационная пульсографяя". -Челябинск.- 1092,-С.7.

2. М. А. Измайлов. Е. С. Горобец, А. И. Салтанов, Ю. В. Буйденок. Сд-яолегочная вентиляция под контролем пульсооксиметрии во время наркоза закисью азота. // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. -Материалы конференции с международным участием. Москва. 1992. -С. 41-42.

3.. С. Горобец. А. И. Салтанов. И А. Измайлов. И а Буйденок. Применение закиси азота как компонента обсей анестезии под контролем пульсооксиметрии во время однолегочной вентиляции. // Анестезиология и реаниматология.-1993.-N1,-С. 42-44.

участок МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ОНЦ (»АМН

ПОДЛ. К П61АТИ^.О603эдк» 110 ГИРА*/0йж1.