Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральная анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом

005050460

На правах рукописи

ФЕДОТУШКИНА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

СОЧЕТАННАЯ КСЕНОНОВАЯ И ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ РАКОМ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ

14.01.12 — онкология 14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ч МАР 2013

Томск-2013

005050460

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждена «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделени Российской академии медицинских наук, г. Томск.

Научные руководители: Авдеев Сергей Вениаминович

доктор медицинских наук

Ведущая организация - ФГБУ «Московский научно-исследовательски онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ, г. Москва.

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001.032.01 при Федеральном государственно! бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии: Сибирского отделения РАМН (634009, г. Томск пер. Кооперативный, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно исследовательский институт онкологии» СО РАМН, г. Томск Автореферат разослан « »_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Коломиец Лариса Александровна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник торакоабдоминального отделения ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения РАМН

Подоксенов Юрий Кириллович доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Фролова И.Г

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Удельный вес новообразований органов репродуктивной системы в структуре онкологической заболеваемости составляет JWo, в том числе рак тела матки - 7,1%, шейки матки - 5,2%, яичников - 4 9% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011г]. В группе факторов риска развития онкогинекологических заболеваний существенную роль играют обменно-эндокринные нарушения в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета дислипидемии, гипертонической болезни, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, нарушение питания с избыточным потреблением жиров [Берштейн Л.М. и др., 2004; Никитина В.П., 2005г]. Ряд критериев, способствующих возникновению раковых заболеваний, также являются - составляющими компонентами метаболического синдрома, который согласно критериям IDF включает в себя ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе [ВОЗ 2003; IDF 2005г]. Распространенность метаболического синдрома составляет 35-65% среди взрослого населения [Александровский Я.А. и др., 2002; Дедов И.И., 2004; Задионченко B.C. и др 2005' Берштейн Л.М. и др., 2007; Коломиец Л.А. и др., 2010; Bjorge Т ?010г]' Повышение ИМТ (индекс массы тела) более 40' кг/м2 увеличивает риск возникновения гинекологического рака в 8 раз, а уровень триглицеридов более 4 0 ммоль/л характеризуется повышением риска в 2,34 раза [Lindemann К., 2008г].

На фоне метаболического синдрома у больных гинекологическим раком и системных нарушений, обусловленных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения оперативного лечения, которое является ведущим в комплексном и комбинированном лечении онкогинекологических заболевании. Удельный вес больных старше 50 лет, подвергаемых операции, достигает 40%. Объем хирургического вмешательства при лечении гинекологического рака может включать экстирпацию матки с придатками с дополнением тазовой лимфаденэкгомией и резекцией большого сальника [Бохман Ч.В., 2007; Кузнецов В.В., 2009; Новикова Е.Г., 2009г]. Известно что шестезиологическое пособие у больных с метаболическим синдромом, имеет ряд эсобенностеи, в связи с которыми необходим тщательный расчет вводимых препаратов (наркотических, миорелаксантов и других медикаментов), в ¡ависимости от ИМТ и соотношения мышечной и жировой ткани [Эпштейн С Л !005; Bagry H.S., 2008; Al-Ghanem S.M., 2009; Gomez-Duarte, 2012г]. Активаций 1еироэндокринной системы вносит существенный вклад в периоперационную ипергликемию у больных с метаболическим синдромом за счет активации люконеогенеза. Также гипергликемия развивается за счет снижения утилизации люкозы при миоплегии скелетных мышц миорелаксантами, и зависит от степени операционной травмы и объема кровопотери. Влияние на течение анестезии оказывает и применение положения Тренделенбурга при онкогинекологических

alo

операциях, которое вызывает отрицательное влияние на дыхательную и сердечнс сосудистую системы, в связи с уменьшением жизненной емкости легки; возрастанием внутригрудного давления, нарушением венозного возврата сердечного выброса, увеличение периферического сопротивления и росто: артериального давления [Сокологорский C.B., 2004; Russo А. 2009г]. В литератур нет единства мнений о предпочтительности использования тех или иных методе анестезии при операциях у пациентов с метаболическим синдромом. V внутривенных анестетиков только пропофол может считаться одним из варианте выбора для проведения анестезии в виду своей переносимости, нетоксичносп умеренного влияния на гемодинамику и симпатическую систему, в тоже время о обладает выраженным вазодилатирующим эффектом, ослабляет контрактильносл миокарда, изменяет внутрилегочной шунт [Coburn M. et al., 2005; Win N.N. et al 2007; Baumert J.-H. et al., 2008; Hocker J., 2009г]. Из ингаляционных анестетике предпочтение можно отдать севофлюрану, который обеспечивае гемодинамическую стабильность, оказывает эффект прекондиционировани миокарда, однако, и он не лишен недостатков, вызывает дозозависимую депресси миокарда, повышает мозговой кровоток, внутричерепное давление, потенцируе действие недеполяризующих миорелаксантов.

В этой связи актуальными остаются вопросы оптимизаци анестезиологического пособия в обеспечении онкогинекологических вмешательст у больных с метаболическим синдромом. Одним из возможных путей, являете использование сочетанной методики на основе ингаляционного анестетика ксенон и инфузионной эпидуральной анальгезии, состоящей из смеси ропивакаин; фентанила, адреналина. Взаимное потенцирование препаратов анальгетическо смеси и постоянная скорость инфузии с неизменной концентрацией дае возможность применять 0,2% ропивакаин (более низкой концентрации) полностью избежать внутривенного применения наркотических анальгетико) Кроме того, продлённая эпидуральная блокада обеспечивает стабильносл сердечно-сосудистой системы, снижение риска возникновения выраженно гипертензии и сердечных аритмий, уменьшает кровопотерю во время операщн снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, блокируе нейроэндокринные реакции и тем самым поддерживает стабильную гликемм [Niemi G., 2002; Веденина И.В., 2009; Овечкин A.M., 2009г]. В настоящее врем накоплен достаточно большой опыт использования анестезии ксеноном различных областях хирургии, в том числе и в онкологии [Авдеев C.B., 2001 Одышев В.М., 2008; Николаев Л.Л., 2010; Рылова AB., 2011; Буров Н.Е., 2011г]. тоже время практически отсутствуют данные о возможности применена сочетанной ксеноновой и продленной эпидуральной анестезии у больны гинекологическим раком с метаболическим синдромом, хотя отсутствие ксеноновой анестезии кардиотоксического, аритмогенного эффектов, наличь

неиропротекторного действия, отсутствия отрицательного влияния на электролитный, ферментативный состав крови и биохимические показатели делает данную методику перспективной у данной категории больных.

Цель исследования

Изучить особенности течения периоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом при использовании сочетанной низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить методику низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией при хирургическом лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

2. Определить влияние исследуемых методов анестезии на показатели гликемического профиля в течение операционного и послеоперационного периодов у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

3. В сравнительном аспекте оценить адекватность кислородного снабжения )рганизма в течение операционного периода при различных методах анестезии у юльных гинекологическим раком с МС.

I. Оценить адекватность разработанного способа нгокопоточной анестезии на >снове мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы и стресс->еализующих гормонов у больных гинекологическим раком с метаболическим :индромом.

Изучить особенности течения этапа пробуждения и раннего юслеоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим индромом в зависимости от методики анестезии.

Научная новизна

Впервые разработан и клинически апробирован метод низкопоточной сеноновой анестезии в сочетании с продленной инфузионной эпидуральной нальгезией у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

Показано, что ксеноновая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной нальгезией обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при ыполнении оперативного вмешательства у больных гинекологическим раком с іетаболическим синдромом за счет эффективной ноцицептивной защиты,

стабильных показателях периферической гемодинамики, лучшего кислородного снабжения за счет более высокого значения индекса оксигенации, стабильных гликемических показателях по сравнению с сочетанной анестезией севофлгораном и продленной эпидуральной анальгезией.

Впервые показано, что сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральна; анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом способствует достоверному сокращению времени восстановления сознания, экстубация, а также отрицательного влияния на когнитивные функции, что способствует раннему восстановлению функциональной активности.

Практическая значимость

Внедрение клинически апробированного метода анестезии позволил оптимизировать анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, что способствует снижению фармакологической нагрузки во время операции за счет отсутствия внутривенного введения анальгетиков, позволяет избежать отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему за счет стабилизации показателей периферической гемодинамики во время операции, способствует достоверно лучшей оксигенации крови, поддерживает на стабильных цифрах гликемические показатели глюкозу и индекс инсулинорезистентности, сокращает время постнаркозной депрессии за счет более раннего восстановления сознания и времени экстубации.

Положения, выносимые на защиту

1. Низкопоточная ксеноновая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при выполнении оперативных вмешательств у онкогинекологических больных с метаболическим синдромом, так как поддерживает эффективную ноцицептивную защиту, стабильность сердечно-сосудистой системы и нейрогуморального гомеостаза.

2. Применение низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией оказывает положительное воздействие на гликемические показатели и кислородное снабжение организма у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

3. Использование низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией способствует сокращению времени постнаркозной реабилитации, быстрому восстановлению функциональной и

когнитивной активности в раннем послеоперационном периоде у больных

гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на V и VI регионарных конференциях молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева (Томск, 2010, 2011 г.г.), на VIII всероссийской научно-методическои конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011 г.), на научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2011 г.), на П-Ш конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине» (Москва, 2010,2012 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе 3 статьи, в рекомендованных ВАК. изданиях. Получен патент РФ № 2444380 от 10.03.2012 «Способ комбинированной ксеноновой анестезии у онкологических больных». Получена новая медицинская технология «Анестезиологическое обеспечение высокотравматичных онкологических операций с использованием ксеноновой шестезии у больных с высокой степенью операционного и анестезиологического »иска» ФС № 2011 /371 (приоритет от 18.11.2011).

Разработанная методика сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии ¡недрена в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ НИИ онкологии ЛЭ РАМН и используется в учебном процессе на кафедре онкологии СибГМУ при юдготовке аспирантов, ординаторов и врачей анестезиологов.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит га главления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования езультатов исследования, изложенных в III главе, заключения, выводов' рактических рекомендаций, библиографического указателя включающего 148 сточников, в том числе 42 - отечественных и 106 - зарубежных авторов. Работа ллюстрирована 19 таблицами.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

В исследование включены 60 больных с морфологически ерифицированным диагнозом: рак шейки, тела матки и яичников с етаболическим синдромом, находившиеся на лечении в отделении гинекологии ИИ онкологии СО РАМН за период с 2009 по 2012 год. В зависимости спида анестезиологического пособия, использованного для проведения операции, все ациентки были распределены на две группы методом «случай-контроль».

Основную группу составили 29 пациенток, которым анестезиологическо пособие при выполнении хирургического этапа лечения проведено использованием газового анестетика ксенона (КсеМед-К) в сочетании продленной эпвдуральной анальгезией; контрольную - 31 пациентка, которыр радикальное оперативное вмешательство выполнено в условиях сочетанно: анестезии севофлюраном в комбинации с продленной эпидуральной анальгезиеР Распределение больных по нозологическим формам рака представлено в табл. 1 Наибольший удельный вес составляли больные раком эндометрия - 79,3% основной и 74,2% в контрольной группе.

Таблица

Распределение больных по локализации гинекологического рака

Локализация Группы, абс.ч.(%)

основная группа контрольная группа

Рак яичников 4 (13,8) 6(19,3)

Рак эндометрия 23 (79,3) 23 (74,2)

Рак шейки матки 2 (6,9) 2 (6,5)

Всего 29 (100) 31 (100)

Объемы выполняемых операций зависели от локализации и распростра ненности опухолевого процесса и были сопоставимы в обеих группах больны: (табл. 2). В 48,3% в основной и в 41,9% в контрольной группе выполнял] оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками.

Таблица!

Распределение больных по объему оперативного вмешательства

Объем операции Группы, абс.ч. (%)

основная контрольная

Экстирпация матки с придатками 14 (48,3) 13 (41,9)

Расширенная экстирпация+лим фодиссекция 8 (27,6) 9 (29,05)

Экстирпация матки с придатками+резекция большого сальника 7(24,1) 9 (29,05)

Всего 29 (100) 31 (100)

Все пациентки имели выраженную сопутствующую патологию, у все: пациенток в обеих группах был метаболический синдром. Заболевания сердечно

сосудистой системы выявлены у 72,4% в основной и 74,2% в контрольной группах. Церебральный атеросклероз с сосудистой недостаточностью выявлен в

31/0 и 35,4% случаев соответственно. Потребность в инсулинотерапии при СД

испытывали 65,5% в основной и 67,7% в контрольной группе. Хронический бронхит встречался в 48,2% в основной и 29% в контрольной группах. По степени операционно-анестезиологического риска (ASA) 86,2% в основной и 83 9% в контрольной группе относились к III классу.

Возраст пациенток старше 50 лет был у 65,6% в основной и 54 8% в контрольной группе. '

Методики анестезиологического пособия

Премедикацию в обеих группах проводили по общей схеме: атропин сульфат 0,01 мг/кг, супрастин в дозе 0,3 мг/кг внутримышечно за 30 минут до операции.

В операционной пациенткам обеих групп проводилась установка эпидурального катетера с целью анальгезии на уровне Thl0-Thl2. После введения Лид0каина (2° мг)- по методике G. Niemi и Н. Breivik (2003), Е.С. Горобиа (-007) проводилась инфузия смеси, лекарственных препаратов, состоящей из ропивакаина 2 мг/мл, адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл со скоростью 12-15 мл/час с последующим (через 10-15 мин) уменьшением скорости введения до 5мл/час.

Вводный наркоз в обеих группах проводили пропофолом 2,5 мг/кг, фентаннлом 0,1 мг, поддержка миоплегии рокурония бромидом 0,075 мг/кг.

Схема анестезиологического обеспечения в основной группе.

Пациенткам основной группы после вводного наркоза и интубации трахеи проводится ИВЛ 100% кислородом (02) по полуоткрытому контуру с использованием клапана Рубена в течение 10-15 минут при газотоке 8-10 л/мин под контролем за концентрацией 02 (Fi02) в дыхательном контуре с целью денитрогенизации.

По окончании денитрогенизации и перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляется не более 500 мл. 02, поток кислорода уменьшается до ноля. Далее проводится фаза быстрого насыщения ксеноном, который подается в объеме 1,3-1,5 жизненной емкости легких (ЖЕЛ) данного больного в течение 4 минут до снижения концентрации 02 в дыхательном контуре до 40%. При достижении концентрации ксенона 60% устанавливается поток 250-400 мл в минуту до наступления стабильного равновесия. При достижении равновесия в соотношении Хе:02 (60:40%) поток ксенона снижается до минимума 0-160 мл/мин., а в контур начинается подача 02 в дозе, равной физиологической потребности больной -4 мл/кг/мин.

У 80% пациентов на весь период анестезии устанавливался газоток 02 равный 250-300 мл/мин, в 20% газоток увеличивали до 400-450 мл/мин.

Низкопоточная анестезия проводилась наркозным аппаратом "Drager Fabius" (Германия), на канале вдоха оценивалась концентрация кислорода и ксенона во вдыхаемой смеси. Ксенон подавался через ксеноновую наркозную приставку (КНП-01) по воздушному каналу. Концентрация кислорода в дыхательной смеси (Fi02) и концентрация ксенона в дыхательной смеси (FiXe) определялись с помощью газоанализатора бинарных смесей ГКМП-02-Инсовт, установленного на канале выдоха.

Схема анестезиологического обеспечения в контрольной группе.

У больных контрольной группы после интубации трахеи проводилась ИВЛ 100% 02 по полуоткрытому контуру с использованием клапана Рубена в течение 10-15 мин. при газотоке 8-10 л/мин под контролем Fi02 в дыхательном контуре с целью денитрогенизации. По окончании денитрогенизации и перехода на закрытый контур начиналась подача севофлюрана 1,5-4 об. %. Низкопоточная анестезия проводилась наркозным аппаратом "Drager Fabius" (Германия), где Fi02 определялась с помощью газоанализатора бинарных смесей ПСМП-02-Инсовт, установленного на канале вдоха.

Методы исследования

Оценка адекватности анестезии проводилась по традиционным клиническим признакам, по гемодинамическим показателям, показателям гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (АКТГ, СТГ, кортизол) за сутки до операции, во время операции, в 1 и 3 сутки после операции.

Оценка кислотно-основного состояния, газового состава крови, индекса оксигенации за сутки до операции, через 60 и через 120 минут после начала операции.

Оценка гликемического статуса по уровню глюкозы крови, инсулина, НОМА-IR (инсулин натощакхглюкоза натощак/22,5) за сутки до операции, во время операции, в 1 и 3 сутки после операции.

Оценка влияния методов анестезии на морфологический состав крови проводилась по исследованию общего клинического и биохимического анализов крови за сутки до операции и в 1 сутки после операции.

Оценка течения раннего послеоперационного периода проводилась по изучению времени восстановления сознания, самостоятельного дыхания, методике пассивного счета, а также по показателям функционального состояния гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6.0. Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев U-критерия Манна-Уитни, W-критерия Уилкоксона и анализа повторных измерений Фридмана. Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев.

Результаты исследования и обсуждение

При сравнительном анализе гликемических показателей показано, что до операции в обеих группах наблюдалась гипергликемия, в связи с имеющимся в анамнезе сахарном диабете или нарушениями толерантности к углеводам достоверных отличий между групп не было зафиксировано (табл. 3). В основной группе показатели глюкозы были достоверно ниже по сравнению с контрольной как во время операции, так и в первые и третьи сутки после операции. Индекс НОМА-1К (оценивает инсулинорезистентность) был достоверно ниже в основной группе, как во время операции, так и в 1 сутки после операции по сравнению с показателями контрольной группы. Повышение индекса НОМА-Ш в группе с анестезией севофлюраном вероятно обусловлено такими факторами, как стрессовая реакция, наличие очага асептического воспаления, введение препаратов инсулина. Содержание инсулина до операции находилось на верхней границы нормы в обеих группах, изменения концентрации инсулина в группах на этапе операции и в послеоперационном периоде не имели статистически достоверных изменений.

Таблица 3

Динамика гликемических показателей у больных гинекологическим раком с МС в

Показатели До операции Во время -лсиисрационном пе 1 сутки после эиоде 3 сутки после

Хе Бе Хе Бе Хе Бе Хе Бе

Глюкоза, мм оль/л 6,8± 0,3 7,1± 0,2 6,9± 0,43 7,7± 0,2 7,0± 0,93 9,4± 0,5 8,3± 0,63 9,2± 0,4

НОМА-Ж, у.е. 8,73± 0,8 8,67± 0,74 7,79± 0,7 3 9,0± 0,75 9,2± 0,913 12,6± 1,02 - -

Инсулин мМЕ/л ____ ... 28,9± 0,17 27,5± 0,5 25,4± 0,15 26,3± 0,1 29,67± 0,6 30,24± 0,7 - -

• * ----------- • ^пиишш пи ираписниш и лаиим ДО операции

р - различие статистически значимо по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05). р3 - различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Анализ показателей гликемии может свидетельствовать о реакции симпатоадреналовой системы на оперативный стресс, и служит своеобразным маркером адаптационный защиты организма во время операции. В связи с тем, что фовень гормона кортизола, который стимулирует глюконеогенез, был ниже в группе с ксеноновой анестезией на этапе операции, показатели глюкозы крови на 1анном этапе также оставались на стабильных цифрах. Учитывая отсутствие в ;оставе инфузионных сред растворов глюкозы и сопоставимые по длительности и равматичности операции в группах, стабильность гликемических показателей

может свидетельствовать о более высокой степени анестезиологической защиты в группе с ксеноном [Laitio R.M.. 2007; Donatelli F., 2008].

Оценка адекватности кислородного снабжения осуществлялась на основании контроля газового и кислотно-щелочного состояния крови в исходном состоянии, через 60 и 120 минут после начала операции (табл. 4). Анализируя состояние КОС и газового состава крови на исходном этапе, можно говорить об исходных для пациенток с метаболическим синдромом хронических дыхательных нарушений 2 типа за счет дыхательного и метаболического ацидоза. Динамика Sp02 в дооперационном периоде и на этапах операции в обеих группах колебалась в пределах нормы, что говорит о стабильности этих показателей в целом.

Уровень парциального давления кислорода (р02) через 60 минут после начала операции соответствовали значениям, характерным для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Динамика р02 была достоверно однонаправленной во всех группах, с тенденцией к увеличению в основной группе на 44,3%, в контрольной на 39,6%.

Таблица 4

Изменения КОС и газов крови на этапах операции у больных гинекологическим

раком с МС в зависимости от вида анестезии

Показатель До операции 60 минут 120 минут

этапы Хе Se Хе Se Хе Se

ро2. 55,4± 54,6± 99,3± 90,3± 95,1± 90,4±

мм.рт.ст 12,3 11,7 1,5' 3,5' 1,3' 2,1'

Рсо2. 52,5±5,9 51,3± 39,5± 43,2± 42,2± 40,5±

мм.рт.ст 6,3 9,3" 8,4' 3,1і 1,2і

Sp02. % 91±5,6 92±4,7 93±4,7 94±2,1 93±5,1 94±3,6

Pa02/Fi02. 323±38,6 337± 338± 270+ 393± 311±

мм.рт.ст 31,8 26,33 27,7' 32,5"3 27,9

Р плато, - - 36,25± 28,2± 34,5± 31±

см.вод.ст 4,33 5,8 5,1 5,8

рн 7,31± 7,30± 7,3 6± 7,31± 7,30± 7,29±

0,05 0,02 0,1 0,1 0,05 0,5

ВЕ, ммоль/л -2,5± -2,1 ± -3,0± -2,9± -3,1± -3,0±

0,9 0,8 0,7 0,3 0,6 0,35

НС03. 29,3± 29,7± 22,4± 22,6± 21,5± 20,2±

ммоль/л 0,4 0,3 0,47 0,38 0,4 0,35

лактат, 2,6±0,5 2,4±0,3 1,2±0,3" 2,1±0,5 2,3±0,7 2,5±0,6

ммоль/л

р'- различие статистически значимо по сравнению с этапом до операции (р<0,05). р2- различие статистически значимо по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05). р3 - различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Также в обеих группах через 60 и 120 минут после начала операции было отмечено статистически значимое снижение парциального давления углекислого газа (рС02), в основной группе снижение на 24,8% и 19,6%, в контрольной на 15,8% и 21,1% соответственно.

Увеличение давления в дыхательных путях Р плато (давление в дыхательных путях на вдохе) наблюдалось в обеих группах во время операции, однако в группе ксеноновой анестезии было достоверно выше на 22,2% в виду более высокой плотности и вязкости ксеноно-кислородной смеси и более однородному распределению вентиляции во время анестезии. В дооперационном периоде не было различия среди этих двух групп в соотношении индекса оксигенации Pa02/Fi02, но через 60 и 120 минут после вводного наркоза в основной группе Pa02/Fi02 составил 338±2б,3 мм.рт.ст. и 393±32,5 мм.рт.ст., в контрольной группе - 270±27,7 мм.рт.ст. и 311±27,9 мм.рт.ст. соответственно (р<0,05).

В дооперационном периоде наблюдался дефицит оснований (ВЕ) в обеих группах. На этапах операции наблюдалось недостоверное увеличение дефицита оснований в обеих группах, что можно объяснить ростом напряжения С02 и работой буферных систем крови.

В условиях ИВЛ в группе с анестезией ксеноном выявлено снижение лактата от исходных значений на 53,9%, при анестезии севораном на 12,5%, что свидетельствует о лучшей микроциркуляции и тканевой перфузии в группе с ксеноновой анестезией и позволяет сделать вывод об отсутствии тканевой гипоксии.

Полученные данные газов крови и кислотно-основного состояния на этапах операции свидетельствовали о лучшей оксигенации, более однородном распределении ингаляционного анестетика во время ИВЛ, отсутствии тканевой гипоксии в группе с ксеноновой анестезией [Руденко М.И., 2006; Schmidt М„ 2009; Белов A.B., 2010; Abramo А., 20 Юг].

При анализе периферической гемодинамики выявлено, что дооперационные показатели АД были характерны для пациентов с артериальной гипертензией в обеих группах. Как видно из данных таблицы, достоверная тенденции к снижению параметров АД была в обеих группах и начиналась на этапе индукции и продолжались на этапе начала операции, что обусловлено как эффектом пролонгированного введения трехкомпонентной смеси в эпидуральное пространство, так и седативным, гипотензивным и кардиодепрессивным эффектом внутривенных анестетиков, вводимых в премедикацию [Буров Н.Е., 2000; Белов A.B., 2010]. На этапе начала операции достоверное снижение АД систолического наблюдалось в обеих группах по сравнению с дооперационными показателями, однако в контрольной группе АД сист. было достоверно ниже показателей основной

группы. Также в обеих группах наблюдалась тахикардия, обусловленная включением в премедикацию атропина сульфата.

Таблица 5

Показатели гемодинамики у больных гинекологическим раком с МС в исследуемой _и контрольной группах в зависимости от вида анестезии

Показатели этапы АД. систолическо е (мм.рт.ст) АД диастолическ ое (мм.рт.ст) ДЦ среднее (мм.рт.ст) чсс

Хе Бе Хе 8е Хе Бе Хе Бе

До операции 145,4 ±5,5 149,6 ±4,9 89,6± 4,8 95,4± 2,18 108,1 ±3,7 113,2 ±3,15 90,0± 3,12 92,0± 3,05

Индукция анестезии 136,4 ±4,51 і 135,3 ±3,9' 88,5± 3,7 90,2± 2,43 104,4 ± 3,5 105,2 ±2,11 102,5± 2,4і 104,7± 3,2і

Начало операции со г-- 117,2 ±2,13 112 82,8± 2,5 90,1± 2,9 97,1± 2,7і 99,1± 2,76' 92,6± 2,3 52 98,2± 3,57

Травматичн ый этап 140,5 ±5,2- 147,7 ±3,12 2 94,4± 2,9 88,5± 3,5 110,3 ±4,12 105,2 ±2,43 70,7± 2,34і'2'3 83,5± 2,36"2'

Горизонтал ьное положение 140,8 ±3,53 122,4 ±3,1" 2 89,7± 2,1 80,6± 3,4112 106,7 ±2,83 94,0± 3,11,2 69,0± 1,71,2,3 77,1± 2,45і

Окончание операции 134,3 ±2,3" 2 131,3 ±2,8" 2 84,3± 2,8 87,7± 2,65" 2 100,9 ±2,8' 102,2 ±3,1" 2 74,6± 2,32"2 84,4± 2,3 і

р1- различие статистически значимо по сравнению с этапом до операции (р<0,05). р2- различие статистически значимо по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05). р3 - различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Наиболее травматичный этап операции (экстирпация матки с придатками) характеризовался достоверным ростом АД сист. в основной группе по сравнению с этапом начала операции, но показатели не выходили за пределы дооперационных значений, что свидетельствует о достаточной анальгетической активности продленной трехкомпонентной смеси вводимой в эпидуральное пространство и эффективной симпатической блокаде. В контрольной группе также наблюдался достоверный рост АД сист. и, несмотря на использование продленной эпидуральной анестезии, потребовалась дополнительная коррекция болюсным введением

фентанила в дозе 125±20,5 мкг. Значения ЧСС на травматичном этапе были достоверно ниже в группе с анестезией ксеноном, что обусловлено ваготоническим эффектом ксенона и более глубокому подавлению ноцицептивной стимуляции.

После перевода операционного стола в горизонтальное положение начиналось снижение АД сист., АД диаст., АД среднего, что было достоверно в группе с анестезией севораном. Снижение ЧСС было достоверно, по сравнению с предыдущим этапом, в группе с анестезией ксеноном.

Анализ изменений показателей периферической гемодинамики в обет группах на этапах операции показал, что динамика показателей АД сист., АД диаст., АД сред., ЧСС свидетельствует об адекватной периферической перфузии Это проявлялось как клинически (теплые кожные покровы), так и гемодинамически в связи с отсутствием применения инотропной поддержки на этапах операции. Однако, в группе с анестезией севофлюраном и продленной эпидуральной анестезиеи наблюдалось более высокое АД сист. на травматичном этапе операции и потребовалось болюсное введение наркотических анальгетиков, что косвенно подтверждает наличие анальгетического эффекта у ксенона. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сбалансированности ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией, в связи со стимулирующим эффектом ксенона на гемодинамику, частично компенсирующим отрицательные влияния антифизиологических условий операции, и отсутствием необходимости дополнительного введения фентанила на травматичном этапе операции ГРуденко М.И., 2010; Ращупкин А.Б., 2011 г].

Основные показатели гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных гинекологическим раком с МС в исследуемых группах представлены в таблице 6. Отмечено, что исходная гиперкортизолемия в обеих группах не имела статистически достоверных различий и была достаточно высокой, что, характерно для больных с метаболическим синдромом. Уровень СТГ до операции был пониженным у больных обеих группах, что также характерно для лиц с МС. Содержание АКТГ в обеих группах было выше нормы, что возможно было связано с эмоциональным напряжением пациенток перед операцией.

Во время операции динамика изменения уровня кортизола у больных обеих групп характеризовалась закономерным увеличением их концентрации и достоверно превышала верхнюю границу нормы. Однако в основной группе уровень кортизола на этапе операции был достоверно ниже 734±98,7 нмоль/л, чем в контрольной 859,4±78,3 нмоль/л (р<0,05). Показатель СТГ при ксеноновой анестезии достоверно превышал исходный показатель и был выше, чем в группе анестезии севораном, как во время операции 0,71 ±0,42 мЕд/л, так и после ее окончания 0,78±0,6 мЕд/л (р<0,05).

Достоверных изменений уровня АКТГ в группах не было.

п Таблица 6

Показатели гормонов у больных гинекологическим раком с МС в зависимости

от вида анестезии

Показатель Группа До операции Во время После

Кортизол, нмоль/л Хе 641,3±31,5 734±98,7" 850,5±34,42

Se 657,8±43,7 859,4±78,3' 786,4±65,32

АКТГ, пг/мл Хе 83,4±1,8 82,1±1,6 81,3±1,7

Se 93,4±1,1 92,1±1,5 90,2±1,5

СТГ, мЕд/л Хе 0,29±0,52 0,71 ±0,42' 0,78±0,62

Se 0,27±0,4 0,22±0,51' 0,46±0,772'3

■2 * ----------------------^UBIU-Пши ь J1ÜUUM ди иперации

Различие статистически значимо по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05). р3 - различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Динамика гормонов в группе с анестезией ксеноном носила более сбалансированный характер: наряду с умеренной стимуляцией гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, преобладает сдвиг в сторону анаболических гормонов - более высокий уровень СТГ и соотношение СТГ/кортизол, что свидетельствует о более сбалансированном и адекватном гормональном ответе на оперативное вмешательство [Буров Н Е 2000-

Китиашвили И.З., 2006; Матковский A.A., 2007; Белов A.B., 2010].

Проведен сравнительный анализ этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода (табл. 7).

т. „ Таблица 7

Показатели J1U1 и лииииим у ООЛЬНЫХ С М Группы

Хе Se

Время операции (мин) 195,12±8,47 200,53±7,46

Время анестезии (мин) 225,65±9,63 231,71±8,43

Кровопотеря (мл) 370,5±38,12 315±41,27

Длительность восстановления сознания после операции (мин) 3±0,153 5±0,25

Длительность восстановления спонтанного дыхания-экстубации (мин) 4±0,33 7±0,55

Проба пассивного счета (мин) 5±0,43 12±0,8

Побочные эффекты: - тошнота - рвота - озноб 2 (6,8%) 3 (10,3%) 4 (13,3%) 1 (3%) 6 (20%)

- присутствие на операции

- выраженная седация

- головная боль

- ларингоспазм

2 (6.4%) 4 (13,3%) 1 (3%)

-__1 (3%)

2000,75*45,34 2105,4*35,4

Общий объем инфузии (мл)

Диурез (мл)

350,0*35,4 320,25±3~U6

р1- различие статистически значимо по сравнению с этапом до операции (р<0,05). р2- различие статистически значимо по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05). р3 - различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Анализ влияния исследуемых методов анестезии у больных гинекологическим раком с MC на этап пробуждения показал, что пробуждение и экстубация у больных в группе с анестезией ксеноном происходили достоверно быстрее, чем у больных с анестезией севораном. Правильное выполнение пациентками пробы пассивного счета становилось возможным в основной группе на 5±0,4 мин., в контрольной на 12±0,8 мин. (р<0,05). К особенностям выхода кз анестезии Хе следует отнести зависимость скорости восстановления сознания ст потока свежего газа, вытесняющего ксенон из контура [Буров Н.Е., 2000; Белев A.B., 2010].

Помимо скорости восстановления сознания и самостоятельного дыхания, немаловажное значение имеет и субъективное ощущение пациенток при выходе кз анестезии. Так в группе с анестезией ксеноном лишь у 3 пациенток (10,3%) отмечен легкий озноб, который полностью купировался в течение ближайшего часа дополнительным укрыванием и согреванием пациенток и у 2 пациенток (6,8%) отмечалась тошнота. В группе с севораном тошнота отмечалась у 4 (13,3%), озноб отмечен в 6 (20%), выраженная седация у 4 пациенток (13,3%), и в одном случае послеоперационная головная боль. Ближайший послеоперационный период у всех пациенток протекал гладко, каких либо осложнений, связанных с действие и ксенона, не отмечено. Больные не испытывали ни физического дискомфорта, ни тревоги. Таким образом, применение сочетанной ксеноновой анестезии сопровождалось минимальным количеством побочным эффектов и более ранним временем восстановления сознания и экстубации, что вероятно обусловлено отсутствием у ксенона постнаркозной медикаментозной депрессии [Chen X. et al., 2001; Одышев В.М., 2008; Шишнева В.Е., 2010].

Таким образом, внедрение клинически апробированного метода анестезии позволит оптимизировать анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, что будет способствовать снижению фармакологической нагрузки во время операции, позволит избежать отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему.

дыхательную функцию, гликемические показатели, более раннему восстановлению когнитивных функций, минимальному количеству побочных эффектов.

Выводы

1. Разработан и внедрен новый метод общей анестезии с использованием низкопоточнои ксенон-кислородной смеси в соотношении 60%:40% с продленной инфузионнои эпвдуральной анальгезией у больных гинекологическим раком на фоне метаболического синдрома.

2. Сочетанная анестезия на основе низкопоточной ксеноновой и продленной эпвдуральной анальгезии у больных гинекологическим раком с МС способствует поддержанию гликемических показателей на стабильных цифрах. Уровень глюкозы в основной группе во время операции составил б,9±0,4 ммоль/л и после операции м ±0,9 ммоль/л, в контрольной 7,7±0,2 и 9,4±0,5 ммоль/л соответственно (р<0 05) Индекс НОМА-ГС. в основной группе во время и после операции составил 7 79±0 7 и

9,2±0,91, в контрольной 9,0±0,75 и 12,6±1,02 соответственно (р<0,05).

3. Проведение сочетанной низкопоточной ксеноновой и продленной эпвдуральной анальгезии у больных гинекологическим раком с МС способствует оолее адекватной оксигенации крови. Индекс оксигенации Ра02/РЮ2 в основной группе через 60 и 120 минут после вводного наркоза составил 338±26 3 и 393±32 5 в контрольной группе 270±27,7 и 311±27,9 соответственно (р<0,05). Показатель давления плато при низкопоточной анестезии ксеноном составил 36,25±4 3 см вод ст в контроле 28,2±5,8 см.вод.ст. (р<0,05). ' ''

4. У больных гинекологическим раком с МС при проведении сочетанной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии отмечено достоверное снижение уровня кортизола на этапе операции до 734±98,7 нмоль/л, в контрольной о59,4±78,3 нмоль/л (р<0,05). Повышение уровня СТГ в основной группе во время ™.еРа™ ДОС°;71±0'42 мЕд/л и после операции до 0,78±0,б мЕд/л, в контрольной -и,22±и,51 мЕд/л и 0,46±0,77 мЕд/л соответственно (р<0,05), что свидетельствует о лучшей адаптации организма в условиях операционного стресса.

5. Длительность времени восстановления сознания у больных гинекологическим раком с МС в группе с ксенонсберегающей анестезией составила '

' мин" в контрольной 5±0,25 мин. (р<0,05), время восстановления самостоятельного дыхания и экстубации в основной группе 4±0 3 мин в контрольной 7±0,55 мин. (р<0,05), время выполнения методики пассивного сче^а в основной группе 5±0,4 мин., в контрольной 12±0,8 мин (р<0 05) В послеоперационном периоде в группе с минимальнопоточной ксеноновой

анестезией не зафиксировано ни одного случая рвоты, выраженной седации, головной боли, ларингоспазма.

Практические рекомендации

1. Сочетанную низкопоточную ксеноновую и продленную эпидуральную анальгезию целесообразно использовать у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом со статусом физического состояния II - III по классификации ASA, при наличии сопутствующих заболеваний сердечнососудистой, дыхательной систем.

2. Ксенон-кислородную смесь необходимо использовать в соотношении газов 60%:40% в сочетании с продленной грудной эпидуральной анестезией на уровне Thl0-Thl2 с последующей инфузией смеси лекарственных препаратов, состоящей из ропивакаина 2 мг/мл, адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл со скоростью введения 5-7 мл/час.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федотушкина К.В. Ксеноновая анестезия у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом [Текст] / К.В. Федотушкина //Сибирский онкологический журнал. - 2010. - приложение к № 1. - С. 106.

2. Федотушкина К.В. Особенности когнитивной функции у больных после сочетанной анестезии ксеноном и периоперационной эпидуральной аналгезии [Текст] / C.B. Авдеев, JI.A. Коломиец, К.В. Федотушкина // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010.-С. 311.

3. Федотушкина К.В. Оценка когнитивной функции у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом в зависимости от методики анестезии [Текст] / C.B. Авдеев, К.В. Федотушкина // Материалы научно-практической конференции с международным участием - Красноярск, 2010. - С. 206-207.

4. Федотушкина К.В. Особенности течения сочетанной ксеноновой и эпидуральной аналгезии при хирургических вмешательствах у возрастных гинекологических больных с метаболическим синдромом [Текст] / К.В. Федотушкина // Сибирский онкологический журнал. - приложением 1.-2011.-С. 117.

5. Федотушкина К.В. Особенности течения сочетанной ксеноновой и эпидуральной аналгезии у возрастных онкогинекологических больных с метаболическим синдромом [Текст] / C.B. Авдеев, JI.A. Коломиец. Е.Л. Дубоделов, К.В. Федотушкина //Вестник интенсивной терапии, 2011, № 5, - С. 61-63.

6. Федотушкина К.В. Использование ксеноновой анестезии при хирургическом лечении онкологических больных с тяжелой сопутствующей патологией [Текст] / C.B. Авдеев, Е.Л. Дубоделов, A.B. Пак, К.В. Федотушкина // Вестник интенсивной терапии, 2011, № 5, - С. 59-61.

7. Федотушкина K.B. Использование ксеноновой анестезии при хирургическом лечении онкологических больных с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [Текст] / C.B. Авдеев, Е.Л. Дубоделов, A.B. Кушнер, К.В. Федотушкина // Сборник статей второй международной конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» - Санкт-Петербург, 2012. - С. 5-8.

8. Федотушкина К.В. Использование ксеноновой анестезии при хирургическом лечении онкологических больных с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [Текст] / C.B. Авдеев, Е.Л. Дубоделов, A.B. Кушнер, В.А. Стреж, К.В. Федотушкина // Сборник статей третьей конференции «Ксенон и инертные газы в медицине» - Москва, 2012. - С. 4-6.

9. Федотушкина К.В. Возможности и перспективы сочетанной анестезии на основе ксенона при пластических операциях у больных с метаболическим синдромом [Text] / C.B. Авдеев, Л.А. Коломиец. Е.Л. Дубоделов, К.В. Федотушкина // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2012, № 2, — С. 62-66.

10. Федотушкина К.В. Влияние сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезин на респираторный индекс при хирургических вмешательствах у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом [Text] / Л.А. Коломиец, C.B. Авдеев, Е.Л. Дубоделов, К.В. Федотушкина // Сибирский онкологический журнал, 2012, № 4, - С. 35-38.

11. Федотушкина К.В. Применение сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии у онкогинекологических пациенток с метаболическим синдромом [Text] / Л.А. Коломиец, C.B. Авдеев, С.Л. Стуканов, К.В. Федотушкина II Сибирский онкологический журнал, 2012, № 6, - С. 37-41.

12. Федотушкина К.В. Патент № 2444380 от 10.03.2012 Способ комбинированной ксеноновой анестезии у онкологических больных C.B. Авдеев, Е.Л. Дубоделов В.М. Одышев, В.А. Стреж, A.B. Кушнер, К.В. Федотушкина.

Список использованных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

МС-метаболический синдром

СД - сахарный диабет

СТГ - соматотропный гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ- электрокардиография

АБА- американская ассоциация анестезиологов

ВЕ- различие между фактической величиной буферных оснований и их

нормальным значением

РЮ2 - концентрация 02 в дыхательной смеси

Р1Хе - концентрация ксенона в дыхательной смеси

НОМА-Ш- математическая гомеостатическая модель для оценки резистентности к инсулину

НСОз- концентрация ионов бикарбоната 02- кислород

рН - отрицательный десятичный логарифм активности (или концентрации) водородных ионов в растворе

РаСОа - парциальное давление углекислого газа в крови РаОг - парциальное давление кислорода в крови Бе- севоран

5рОг - процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови У02 — объем кислорода Хе- ксенон

Тираж 100. Заказ 95. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.