Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе с использованием низкопоточной анестезии севораном

На правах рукописи

КОРОЛЕВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ СЕВОРАНОМ

14.00.37-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003449588

Новосибирск - 2008

003449588

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и в онкоэндокринологическом отделении городской клинической больницы № 1 (г. Новосибирск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Фомичёв Владимир Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ломиворотов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Васильев Сергей Владимирович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «19» ноября 2008 г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 229-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Ученый секретарь диссертационного совета

2008 г.

доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости раком щитовидной железы (Ковригина А. О., 2007; Афанасьева 3. А., 2007). По литературным данным частота сочетания рака щитовидной железы с токсическими формами неуклонно увеличивается (Белоконенев В. И., 2007; Калинин А. П., Правдин В. А., 1981), что осложняет задачу, стоящую перед анестезиологом в подготовке и ведении операционного периода у данной категории больных. Высокий риск послеоперационных осложнений, связанный с анатомическими особенностями области оперативного вмешательства, обосновывает актуальность проблемы оптимизации анестезиологического пособия при радикальных операциях на щитовидной железе. Ингаляционная анестезия до настоящего времени остается одним из основных методов интраоперационной защиты пациентов при операциях на щитовидной железе. Вместе с тем, традиционная ингаляционная анестезия с высоким газотоком имеет и серьезные недостатки, которые состоят в большом расходе анестетика, значительных потерях тепла и влаги из дыхательных путей больного, загрязнении воздуха в операционной. Снижение газотока в дыхательном контуре позволяет избежать всех этих негативных явлений ингаляционной анестезии, что определяет значительный интерес к методам ингаляционной анестезии на основе низких потоков свежего газа.

Газовый анестетик - севоран - обладает наименее выраженным раздражающим действием на дыхательные пути, что снижает риск таких осложнений, как постнаркозные ларингоспазмы, кашель, затруднение дыхания. По данным Conzen Р. F., Vollmar В. (1992), Crawford М. W., Lerman J. (1992), Sugioka S. (1992) препарат реализует нейропротективное действие, снижая вероятность возникновения острых нарушений мозгового кровообращения. Благодаря кардиопротективному действию севоран обеспечивает (Heits Р., Moser Н., 1976) гемодинамическую стабильность и уменьшает повреждающие эффекты ишемии. Важным качеством севорана является принципиальная невозможность побочного действия в виде развития острых повреждений печени, поскольку доказано, что токсичные продукты распада препарата (трифторацетил) не образуются (Bito Н., Ikeda К., 1996).

Таким образом, можно утверждать, что исследование эффективности и безопасности применения севорана, как основного компонента анестезии в

условиях низкого газотока при радикальных операциях на щитовидной железе, актуально для современной анестезиологии и реаниматологии.

Цель работы. Оптимизировать анестезиологическое пособие при радикальных операциях на щитовидной железе путем применения низкопоточной анестезии севораном.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность анестезиологического обеспечения методов ингаляционной анестезии с высоким потоком на основе закиси азота и фторотана и низким потоком с использованием севорана при операциях на щитовидной железе.

2. Оценить клиническую безопасность общей анестезии с применением низкопоточной ингаляционной анестезии.

3. Оценить уровень анестезиологической защиты при операциях на щитовидной железе в условиях высокопоточной и низкопоточной анестезии.

4. Определить особенности течения ближайшего послеоперационного периода при использовании высокопоточной и низкопоточной анестезии.

5. Оптимизировать течение общей анестезии при операциях на щитовидной железе, используя низкопоточную ингаляционную анестезию севораном.

Научная новизна. Впервые у больных с раком щитовидной железы осуществлено сравнение эффективности и безопасности вариантов анестезиологического обеспечения ингаляционной анестезией в условиях высокого и низкого потоков и установлены клинически значимые различия течения операционного и послеоперационного периода в зависимости от применения методики ингаляционной анестезии. Изучены особенности метода низкопоточной ингаляционной анестезии севораном. Установлено, что метод ингаляционной анестезии в условиях низкого потока на основе севорана позволяет обеспечить более адекватную анестезиологическую защиту пациентов онкоэндокринологического профиля в сравнении с ранее применяемым методом ингаляционной высокопоточной анестезии на основе препаратов НЛА и минимальных концентраций фторотана. Научно обоснован модифицированный способ применения низкопоточной ингаляционной анестезии с использованием севорана при операциях на щитовидной железе. На основе изучения клинических результатов лечения, показателей гемодинамики, реакции симпатико-адреналовой системы, а также других метаболических реакций, установлено, что оптимизированный метод низкопоточной ингаляционной анестезии с

4

применением севорана более адаптирован для операций у онко-эндокринологических больных, чем метод высокопоточной анестезии.

Практическая значимость. Оптимизирован метод анестезиологического обеспечения операций у онкологических больных с раком щитовидной железы с использованием ингаляционной низкопоточной анестезии на основе севорана. Данный вариант анестезиологического обеспечения операций по поводу рака щитовидной железы внедрен в клиническую практику и будет способствовать более адекватной ноцицептивной защите, стабильности гемодинамического профиля и снижению выраженности непреднамеренной гипотермии в операционном периоде, сохранению гомеостатических показателей КОС и газового состава крови, улучшая клинические результаты лечения данной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальным методом анестезиологического обеспечения

онкологических операций по поводу рака щитовидной железы является ингаляционная анестезия в режиме низкого потока на основе севорана.

2. Низкопоточная ингаляционная анестезия севораном в сравнении с ингаляционной высокопоточной анестезией на основе препаратов НЛА + фторотан обеспечивает гемодинамическую стабильность, сохранение показателей КОС и газового состава крови, отсутствие непреднамеренной гипотермии на этапах операционного периода.

3. Исследуемый вариант ингаляционной анестезии на основе низкого потока с применением севорана не сопровождается клинически значимыми отклонениями гемодинамических параметров и маркеров «стресс - реакции», что позволяет судить об адекватной анестезиологической защите.

4. Низкопоточная анестезия в режиме низкого газотока на основе севорана при онкологических операциях на щитовидной железе обеспечивает сокращение количества осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования. Оптимизированный вариант ингаляционной низкопоточной анестезии на основе севорана для обеспечения оперативных вмешательств в онкоэндокринологии используется в клинической практике городской клинической больницы № 1 и Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск - Главный ООО «РЖД». Результаты исследования используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Новосибирского государственного медицинского

5

университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции городской клинической больницы № 1 «Актуальные вопросы медицины» (Новосибирск, 2005), пятнадцатом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Рязань, 2005), второй научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005), конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006» (Новосибирск, 2006), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007), шестнадцатом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 2007), четвертой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них одна - в ведущем рецензируемом научном журнале.

Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором. Автор принимала непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 120-ти больных.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 рисунками, численный материал представлен 23 таблицами, указатель литературы включает 298 литературных источников, из них - 81 отечественный и 217 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом при городской клинической больнице № 1 (г. Новосибирск).

Клинико-лабораторные исследования проведены нами на базе онкоэндокринологического отделения городской клинической больницы № ] г. Новосибирска у 120-тн пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы, подвергнутых оперативному лечению за период с 2005 по 2007 гг.

Выборка осуществлялась сплошным методом. В зависимости от модификации анестезии все больные были распределены на 2 клинические группы:

в 1-й группе (группа сравнения) у 60-ти больных применено анестезиологическое пособие оперативных вмешательств с использованием высокопоточной ингаляционной анестезии в условиях ИВЛ на основе газово-кислородной смеси закиси азота и фторотана;

во 2-й группе (основная группа) у 60-ти больных проведен оптимизированный вариант ингаляционной анестезии в условиях низкого потока на основе газового анестетика севорана.

Распределение больных в исследуемых группах по возрасту, согласно возрастной классификации ВОЗ, представлено в таблице 1. Группы больных были сравнимы по возрасту.

Таблица 1. Распределение групп больных по возрасту

Возраст больных (лет) Количество наблюдений

1 -я группа (п = 60) 2-я группа (п = 60)

абс. % абс. %

20-30 8 13,3 7 11,6

31 -40 20 33,3 19 316

41-50 20 33,3 21 35

51 - 60 и старше 12 20 13 21,6

Объем операций представлен в таблице 2. При анализе результатов, указанных в таблице 2, видно, что превалируют следующие хирургические вмешательства' тиреоидэктомия, ФФИКШ.

Общая характеристика сопутствующей патологии обследованных больных представлена в таблице 3.

Таблица 2. Объём хирургических вмешательств у наблюдаемых больных

Виды хирургических операций Количество наблюдений

1-я группа (п = 60) 2-я группа (п = 60)

абс. % абс. %

Тиреоидэктомия, ФФИКШ 55 90 55 90

Тиреоидэктомия, лимфодиссекция регионарных лимфатических узлов и лимфатического аппарата средостения 5 10 5 10

Всего 60 100 60 100

Таблица 3. Характеристика сопутствующей патологии

Характер патологии Количество наблюдений

1 группа (п = 60) 2 группа (п = 60)

абс. % абс. %

Заболевания сердечно-сосудистой системы 43 71,7 41 68,3

Заболевания органов дыхания 2 3,33 3 5

Болезни обмена и эндокринных желёз 14 23,3 4 6,6

Прочие - - 8 13,9

Итого 59 98 56 96,1

По сопутствующей патологии обследуемых больных наиболее часто встречаемыми заболеваниями являлись патология сердечно-сосудистой системы (синдром артериальной гипертензии, миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца) и болезни обмена веществ (ожирение II - III ст., сахарный диабет). Таким образом, на основании данных, представленных в таблице 3, можно заключить, что большинство оперированных больных имели сопутствующую соматическую патологию, что увеличивало риск оперативного вмешательства.

Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска в исследуемых группах (таблица 4) примерно равное, что говорит о сравнимости исследуемых групп.

Таблица 4. Распределение больных в группах по классификации АБА

Физическое состояние Количество наблюдений

1-я группа (п = 60) 2-я группа (п = 60)

абс. % абс. %

АБА II 6 10 2 3,33

АБА III 54 90 58 96,66

Все больные были подготовлены к оперативному вмешательству в плановом порядке. Перед оперативным вмешательством проводили предварительную премедикацию. На ночь назначались бензодиазепины (реланиум, феназепам) в возрастных дозировках. Премедикация на операционном столе состояла из атропина сульфата (0,07 мг/кг), промедола (0,15 - 0,2 мг/кг), димедрола (0,2 - 0,3 мг/кг). Сразу же после осуществления венозного доступа начинали антибактериальную профилактику инфекционных осложнений полусинтетическим антибиотиком группы цефалоспоринов 2-й и 3-й генерации. У больных 1-й и 2-й группы индукцию осуществляли пропофолом в дозе 2,5 ± 0,2 мг/кг массы тела. Интубация трахеи выполнялась после введения дитилина (листенона) в дозе 1,6 ± 0,3 мг/кг массы тела. У пациентов 1-й группы миорелаксация достигалась инфузией ардуана в дозе 0,05 ± 0,01 мг/кг/ч, ИВЛ осуществлялась по полузакрытому контору закисно-кислородной смесью (2 : 1) с использованием следовых концентраций фторотана (0,4 - 0,6 об %) и закиси азота МАК 104 в режиме высокого потока на фоне введения фентанила 1,5-2 мкг/кг/ч. У пациентов 2-й группы ИВЛ осуществляли по полузакрытому контуру в режиме низкого потока (до 1 л/мин) газово-кислородной смесью с использованием севорана (МАК 1,7 - 2,05, РЮ2 - 30 %, РеС02 - 34 - 35 мм. рт. ст.) на фоне инфузии фентанила 1,5-2 мкг/кг/ч. Состояние миоплегии поддерживалось непрерывным введением тракриума в дозе 0,5 мг/кг/ч. Выбор миорелаксантов в оптимизированной программе низкопоточной ингаляционной анестезии был обусловлен задачей ранней активизации больных основной группы. Инфузионная терапия проводилась изотоническим раствором №С1, интраоперационный объём составил в среднем 5,7 - 8,5 мл/кг/ч. Однако, объем и скорость проводимой инфузионной терапии определялись интраоперационными потерями и контролировались показателями гемодинамики.

Для контроля адекватности анестезиологического пособия и исследования стресс-ответа при использовании вариантов ингаляционной анестезии регистрировались следующие лабораторные показатели: кортизол и глюкоза крови. Забор крови осуществлялся из периферической вены. Кортизол в крови определяли в каждой группе (основной и группы сравнения) у 20-ти человек иммуноферментным методом на аппарате «Bio-tek instruments inc. Elx 800» (США). Уровень кортизола в крови определяли перед операцией, во время наиболее травматичного этапа оперативного вмешательства и в конце операции. У всех обследуемых больных в обеих группах содержание глюкозы в крови определялись глюкозооксидазным методом посредством прибора «Cobas Emira» (Швейцария).

На протяжении всего анестезиологического пособия проводился мониторинг показателей общей гемодинамики: систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (сАД) артериального давления, частоты сердечных сокращений; а также уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaCb) посредством монитора «Philips» (Дания) на этапах: 1-й - за 30 минут до оперативного вмешательства, 2-й - индукция в анестезию, 3-й - мобилизация органа и лимфодиссекция, 4-й - в течение 4-х часов после операции.

Для оценки функции ИВЛ у 10-ти больных в каждой группе определяли показатели газов артериальной крови (Р02, РС02) и кислотно-основного равновесия (КОС): рН, стандартный бикарбонат (SB); отклонение оснований (BE) с помощью анализатора «NOVA». Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии кисти на 4-х этапах: исходные данные, начало операции, наиболее травматичный этап операции, после окончания хирургического вмешательства.

Для оценки степени постнаркозной депрессии фиксировали время с момента окончания операции до экстубации больного.

С целью определения степени непреднамеренной интраоперационной гипотермии регистрировали центральную и периферическую температуру посредством монитора «Philips» (Дания) в пищеводе (Т1) и с кожных покровов мочки уха (Т2) посредством монитора в каждой группе.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы BIOSTAT (версия 5.1.) при помощи критерия Стьюдента и поправки Бонферони во множественном вариационном ряду. Для каждой выборки вычисляли относительные и абсолютные частоты, а также среднее значение признака и среднюю ошибку величины. Оценивалась

10

статистическая значимость различий внутри одной группы на разных этапах наблюдения, а также между двумя сравниваемыми группами на аналогичных этапах наблюдения. Отличие считали статистически значимым, если р < 0,05. При небольшом числе наблюдений и низкой частоте проявления признака (число больных в группе по данному критерию менее 5) применялся критерий Фишера, статистически значимый результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из качественных характеристик адекватности анестезии является состояние гемодинамики. Результаты исследования, представленные в таблице 5, свидетельствуют о том, что наименьшие депрессивные эффекты на параметры общей гемодинамики наблюдались при использовании низкопоточной анестезии на основе севорана, что позволяет сделать заключение о наилучшей ноцицептивной защите у пациентов основной группы.

Таблица 5. Показатели общей гемодинамики на этапах исследования

Показатели Группы больных Этапы

1 2 3 4

АДс, мм. рт ст 1-я (п = 60) 164,4 ±0,3 151,1 ±0,1*'* 142,8 ±5,3* 147,1 ±2,2*

2-я (п = 60) 166,1 ± 1,2 136,4 ±2,3* 130,5 ± 1,1* 135,9 ± 1,4*

АДд, мм рт. ст 1-я (п = 60) 92,4 ± 3,2 86,1 ±3,3 78,7 ±2,4*'** 83,9 ±3,2*

2-я (п = 60) 90,3 ± 1,4 74,0 ± 1,2* 72 ± 1,8* 72,4 ± 1,2*

сАД, мм. рт. ст. 1-я (п = 60) 116,4 ±3,3 107,7 ±3,1* 100 ±3,8*'** 104,9± 2,7*'**

2-я (п = 60) 115,6 ± 1,3 94,8 ± 1,75 91,5 ± 1,2* 93,6 ± 1,2*

ЧСС, уд / мин. 1-я (п = 60) 69,4 ± 4,2 79,9 ± 3,3* 58,8 ±0,06* 71,9 ±7,3*'**

2-я (п = 60) 82,3 ± 1,0 74,9 ± 1,4* 72,5 ± 0,9* 72,4 ±0,8*

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0,05), ** - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями предыдущего этапа (р < 0,05).

В рамках доказательной базы для получения более убедительных данных в сравнительной оценке адекватности антиноцицептивной защиты при использовании изучаемых видов анестезиологического обеспечения, нами исследована динамика плазменных маркеров стресса: уровня глюкозы (рисунок 1) и кортизола плазмы крови (рисунок 2) на этапах исследования. Качество антиноцицептивной защиты при применении оптимизированной программы низкопоточной ингаляционной анестезии статистически значимо. Это подтверждается более низкими показателями глюкозы и кортизола плазмы крови в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах у больных основной группы.

Рисунок 1. Динамика показателей глюкозы плазмы крови на этапах исследования

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0.05); # - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1 -й группой (р < 0,05).

Показатели кортизола в крови

*

1 н Мк|

1 Эта^ы 3

И Основная группа □Группа сравнения

Рисунок 2. Динамика показателей кортизола плазмы крови на этапах исследования

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя но сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0.05). # - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й группой (р < 0.05).

Из результатов исследования, представленных на рисунке 2, следует, что исходные показатели кортизола в обеих группах больных не выходили за пределы физиологической нормы. На 2-м этапе операции в обеих группах нами отмечен рост кортизола в крови выше исходных значений в группе сравнения на 84,1 % (р < 0,05), а в основной группе - на 16,9 % (р < 0,05), причем в основной группе данный показатель не превышал физиологическую норму. К третьему этапу (окончание операции) в группе сравнения сохранялся прирост кортизола в крови на 84,6 % (р < 0,05) от исходных значений соответственно. В основной группе больных показатели содержания кортизола превышали на 18,2 % (р > 0,05) исходные данные, кроме того, соответствовали параметрам «стресс- нормы».

Динамика уровней насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в исследуемых группах представлена на рисунке 3.

Ба02

„I™ т

¡¡г —

12 3 4

Этапы

Ш Основная группа в 1 руппа сравнения

Рисунок 3. Динамика уровней насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови на этапах исследования по группам больных

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0.05). # - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й группой (р < 0,05).

При анализе результатов исследований во всех группах больных, представленных на рисунке 3, было установлено, что на 1-м этапе (исходные данные) насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови соответствовало нормальным значениям. На 2-м и 3-м этапах исследования нами было отмечено постепенное возрастание насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в группе сравнения на 1,7 % / 1,7 % соответственно этапам (р < 0,05), а во 2-й группе — на 2,8 % и на 3 % (р < 0,05) от исходных значений, соответственно этапам. На 4-м этапе в группе сравнения данный показатель снижался относительно данных 3-го этапа на 1,7 % (р < 0,05). В основной группе больных на 4-м этапе насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови отличалось от 3-го этапа всего на 0,1 % (р < 0,05). В группе сравнения наибольший прирост насыщения кислородом гемоглобина на 3,1 % отмечен на 2-м этапе оперативного вмешательства в результате проведения гипервентиляции. В основной группе отмечались более стабильные показатели насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, что было обусловлено, по-видимому, проведением нормовентиляции на всех этапах оперативного

вмешательства. Полученные данные позволяют заключить, что во всех исследуемых группах больных показатели насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови не выходили за пределы значений «стресс-нормы».

Таблица 6. Показатели КОС и газов крови на этапах

Показатели Группы Этапы исследования

1 2 3 4

Ра02 1-я (п = 60) 76,1 ± 1,5 94,2 ± 1,3* 95,5 ± 1,5* 80,7± 1,1*

2-я (п = 60) 83,7 ± 1,3 97,9 ± 0,1 * 100,0 ±0,09* 80,2 ± 1,4

РаС02 1-я (п = 60) 40,2 ± 1,9 30,2± 1,1* 31,3 ± 1,2* 39,7 ± 1,3

2-я (п = 60) 0,5 ± 1,2 35,1 ± 1.3* 35 ± 0,03* 37,2 ±0,9*

рН 1-я (п = 60) 7,41 ±0,01 7,47 ±0,01 7,47 ± 0,02 7,34 ±0,03*

2-я (п = 60) 7,35 ± 0,005 7,39 ± 0,04 7,38 ±0,007 7,38 ±0,53

ВЕ 1-я (11 = 60) 2,6 ±0,7 -0,36 ± 0,8* -0,36 ± 0,8* 3,2 ± 0,5*

2-я (п = 60) +2,6 ± 0,5 +2,5 ± 0,6* +2,5 ± 0,6* +2,7 ±0,01*

БВ 1-я (п = 60) 22 ± 0,6 22,1 ±0,7 22,1 ±0,8 22,4 ± 1,3*

2-я (п = 60) 23,9 ±0,5 23,7 ±0,1* 23,8 ±0,6* 22,8 ± 0,05*

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями 1 - го этапа (р < 0,05), ** - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями предыдущего этапа (р < 0,05).

При анализе изменений газов крови и КОС (таблица 6) отмечено, что в контрольной группе на 2-м и 3-м этапах исследования был зарегистрирован субкомпенсированный респираторный алкалоз, связанный, вероятно, с проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, а в основной группе больных в результате проведения низкопоточной ингаляционной анестезии с поддержанием нормовентиляции изменений газового состава крови и КОС не выявлено. На 4-м этапе исследования в группе сравнения после экстубации больных констатирован субкомпенсированный респираторный ацидоз, вызванный

гиповентиляцией, связанной с действием постмедикации на функцию внешнего дыхания при данном виде анестезиологического пособия у онкологических больных. В основной группе имел место компенсированный метаболический ацидоз, очевидно, связанный с особенностями метаболических сдвигов у онкологических больных. Таким образом, можно заключить, что более физиологичным является метод, примененный у основной группы, то есть ингаляционная низкопоточная анестезия на основе севорана

Результаты, представленные в таблице 7, демонстрируют преимущество использования для снижения степени непреднамеренной гипотермии ингаляционную низкопоточную анестезию.

Таблица 7. Результаты расчета центральной (Т1), периферической (Т2) и градиента температур (ДТ) на этапах исследования по группам больных

Показатель Группа Этапы операции

1-й этап 2-й этап 3-й этап

Т1 1-я (п = 60) 36,7 ± 0,03 35,3 ± 0,04* 34,9 ±0,002*'**

2-я (п = 60) 36,7 ±0,07 35,9 ± 0,06* 35,7 ±0,06*'**

Т2 1-я (п = 60) 36,2 ± 0,03 34,6 ±0,04* 34,1 ±0,07*'**

2-я (п = 60) 36,2 ± 0,03 35,3 ± 0,02* 35,1 ±0,02*'**

ДТ 1-я (п = 60) 0,5 ± 0,03 0,7 ± 0,04* 0,7 ±0,04*'**

2-я (п = 60) 0,5 ± 0,04 0,6 ± 0,04* 0,6 ±0,04*'**

Примечание. * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0,05), ** - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями предыдущего этапа (р < 0,05)

Для регистрации скорости пробуждения фиксировали время с момента окончания прекращения подачи всех ингаляционных анестетиков до момента пробуждения и возможности перевода пациента в палату. Показатели скорости пробуждения (в сек.) в группе с ингаляционной анестезией в режиме высокого потока и в группе, где ингаляционная анестезия проводилась в условиях низкого потока, указаны в таблице 8. Исследования показали, что при проведении ингаляционной анестезии в режиме низкого потока скорость пробуждения была

значительно выше, что благоприятно сказывалось на отсутствии продолжительной постнаркозной депрессии дыхания и раннем восстановлении сознания.

Таблица 8. Показатели времени пробуждения в группах больных

Показатель Группа сравнения (п = 60) Основная группа (п = 60)

Открытие глаз (сек) 367 ±7,3 245 ± 6,2 *

Выполнение простой команды врача (сек) 381 ±2,3 258 ±3,4 *

Максимальное значение по шкале АИгеИе (сек) 466 ±4,1 312 ± 2,3 *

Вступление в диалог (сек.) 943 ± 5,6 616 ± 3,2 *

Примечание. * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с группой сравнения (р < 0,05).

Одной из задач данного исследования являлась оценка раннего послеоперационного периода с целью анализа послеоперационных осложнений и определения длительности послеоперационного реабилитационного периода. Результаты проведенного анализа развития послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде представлены в таблице 9. Наибольшая частота возникновения тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрирована в группе сравнения - 45 %. Во 2-й группе число аналогичных осложнений снизилось до 3,3 %. Отмечено снижение частоты возникновения ознобов и мышечной дрожи: в 1-й группе проявление данных осложнений - 86,6 %, во 2-й - 6,6 %. Одним из наиболее опасных осложнений считается развитие пневмонии, ателектазов в раннем послеоперационном периоде. Частота возникновения подобного осложнения находится в прямой зависимости от сроков восстановления сознания, функционирования мерцательного эпителия во время оперативного вмешательства и ранней активизации пациентов. Показатели нашего исследования позволили судить о наличии данного осложнения только в группе сравнения с низкой вероятностью проявления.

Таблица 9. Осложнения после оперативного вмешательства в исследованных

группах больных

Осложнения 1-я группа (п = 60) 2-я группа (п = 60)

абс. % абс. %

Тошнота, рвота 27 45 2* 3,3

Ознобы, мышечная дрожь 52 86,6 4* 6,6

Гнойные осложнения операционной раны 2 3,3 _* -

Развитие пневмонии, ателектазов 2 3,3 _* -

Ларингоспазм 5 8,3 _* -

Примечание- * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с группой сравнения (р < 0,05)

ВЫВОДЫ

1. Низкопоточная ингаляционная анестезия севораном в сравнении с ингаляционной высокопоточной анестезией на основе препаратов НЛА + фторотан обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль, сохранение гомеостатических показателей КОС и газового состава крови, уменьшение непреднамеренной гипотермии в операционном периоде (центральная температура к концу операции снизилась на 2,7 % от исходной в основной группе и на 4,9 % - в группе сравнения), что свидетельствует о более эффективном применении анестезиологического обеспечения методом ингаляционной анестезии с низким потоком газа на основе севорана в сранении с высокопоточной ингаляционной анестезией на основе закиси азота и фторотана при операциях на щитовидной железе.

2. Анестезия с низким газотоком является безопасной методикой ингаляционной анестезии при операциях на щитовидной железе в условиях необходимого мониторинга, что подтверждается следующими данными: стабильностью показателей гемодинамики, оксигенации, газообмена, газового состояния крови, КОС, а также длительности пробуждения и частоты возникновения осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Ннзкопоточная ингаляционная анестезия с использованием севорана обеспечивает более адекватную и управляемую аналгезию в сравнении с высокопоточной анестезией на основе препаратов НЛА, фторотана и создаёт высокое качество анестезиологической защиты, что подтверждается поддержанием уровня гликемии и кортизола в основной группе в пределах «стресс-нормы» (рост уровня кортизола не превышал 18,2 % , глюкозы - 11,1 %) в отличие от группы сравнения, где имел место превышающий физиологические значения прирост «маркеров стресса» (уровень глюкозы возрос на 23,2 %, а кортизола - на 84,6 %).

4. Ингаляционная анестезия с низким газотоком с применением севорана позволяет обеспечить увеличение скорости пробуждения (максимальное количество баллов по шкале АМгейе достигнуто в основной группе за 312 сек, в группе сравнения - за 446 сек.), снижение частоты постнаркозных осложнений (в группе сравнения тошнота и рвота встречались чаще на 41,7 %, озноб и мышечная дрожь - чаще на 80 %).

5. Оптимизирован метод общей анестезии при операциях на щитовидной железе в результате использования низкопоточной ингаляционной анестезии с применением севорана, что увеличило степень анестезиологической защиты, обеспечило отсутствие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением анестезии необходимо провести преоксигенацию, затем внутривенно ввести гипнотик (пропофол 2-3 мг/кг), миорелаксанты, провести интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ. Состояние анальгезии и миоплегии в операционном периоде рекомендуется поддерживать непрерывной инфузией фентанила 1,5 мкг/кг/ч. и тракриума 0,5 мг/кг/ч.

2. Снижение газотока должно осуществляться не раньше, чем за 20 минут после начала индукции. В течение первых 10-ти минут провести денитрогенизацию (100 % кислород + севоран), затем ингаляцию газонаркотической смеси кислорода и севорана.

3. При снижении газотока менее 1 л/мин. необходимо увеличить концентрацию севорана на испарителе, добиваясь желаемого значения на выдохе.

4. При необходимости быстрого изменения уровня анестезии газоток в контуре повысить до 4,4 л/мин., изменив концентрацию анестетика на испарителе.

По достижении желаемой глубины анестезии (в среднем 5 мин.) газоток вновь снизить.

5. За 10 - 20 минут до завершения анестезиологического пособия выключить испаритель, за 5 - 10 минут до желаемой экстубации провентилировать систему газотоком 5 л/мин. и перевести пациента на спонтанное дыхание. Экстубацию трахеи выполнять после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королева О. В. Применение ингаляционной анестезии в режиме низкого потока при операциях по поводу рака щитовидной железы / О. В. Королева, В. А. Фомичев, А. Е. Полехин, С. В. Сидоров, С. П. Шевченко // Современные аспекты хирургической эндокринологии : Материалы пятнадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Рязань, 2005. - С. 192 - 194.

2. Королева О. В. Актуальные проблемы анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на щитовидной железе / О. В. Королева, В. А. Фомичев, А. Е. Полехин // Актуальные вопросы медицины : Сборник научно-практических работ городской клинической больницы № 1. -Новосибирск, 2005. - Т. 7. - С. 209 - 212.

3. Королева О. В. Опыт применения низкопоточной ингаляционной анестезии / О. В. Королева, В. А. Фомичев // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : Материалы второй научно-практической конференции. -Новосибирск, 2005. - С. 34 - 35.

4. Королева О. В. Особенности анестезиологического обеспечения при операциях на щитовидной железе / О. В. Королева, В. А.Фомичев, А. Е. Полехин // Сибирский консилиум : Материалы третьей межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2006. - № 1. - С. 39 - 40.

5. Королева О. В. Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе методом ингаляционной анестезии / О. В. Королева // Авиценна - 2006 : Материалы ежегодного конкурса-конференции студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 2006. - С. 18 - 19.

6. Королева О. В. Выбор метода искусственной вентиляции легких при анестезиологическом обеспечении операций на щитовидной железе по поводу рака / О. В. Королева, В. А. Фомичев, А. Е. Полехин // Поленовские чтения :

Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции. -Санкт-Петербург, 2006. - С. 313.

7. Королева О. В. Низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном при операциях в онкоэндокринологии / О. В. Королева, В. А. Фомичев // Сибирский консилиум : Материалы четвертой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2007. - № 2. - С 43 -44.

8. Королева О. В. Низкопоточная ингаляционная анестезия севораном при операциях по поводу рака щитовидной железы / О. В. Королева, В. А. Фомичев, С. П. Шевченко, В. А. Белобородов // Современные аспекты хирургической эндокринологии : Материалы шестнадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С. 122 - 123.

9. Королева О. В. Низкопоточная анестезия севораном при операциях на щитовидной железе / О. В. Королева, В. А. Фомичев, С. П. Шевченко // Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ : Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов. - Москва, 2007.-С. 105- 106.

10. Королева О. В. Низкопоточная анестезия севораном при операциях на щитовидной железе / О. В. Королева, В. А. Фомичев // Вестник Новых Медицинских технологий.-Тула, 2008.-Т. 15, № 1.-С. 67

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДд- диастолическое артериальное давление

АДс- систолическое артериальное давление

ГБ- гипертоническая болезнь

ДО- дыхательный объём

ИВЛ- искусственная вентиляция лёгких

КОС- кислотно-основное состояние

НЛА - нейролептанапгезия

ССС- сердечно-сосудистая система

ЧСС- частота сердечных сокращений

ASA- American Society of Anesthesiologists

Sp02- насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

рС02- парциальное давление двуокиси углерода

ро2 - парциальное давление кислорода

САД- среднее артериальное давление

ВЕ- избыток оснований

SB- стандартный бикарбонат

Подписано в печать 01 10 2008 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,25. Тираж 100 экз Заказ № 178п

Отпечатано в Издательском центре НОУ «Социальный колледж НГМА» 630075, г Новосибирск, ул Медкадры, 6

Актуальность темы.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ). По результатам (Ковригина А. О. 2007г., Афанасьевой 3. А. 2007) за 40 лет среднегодовое поступление больных с РЩЖ возросло в 3,5 раза. Медико-социальное значение опухолей щитовидной железы во многом определяется тем, что дифференцированными (наиболее часто встречающимися) формами болеют, в основном, женщины молодого возраста (Бронштейн М. Э.1997). Однако различные гистологические варианты РЩЖ распространены у пациентов пожилого возраста и даже детей (Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., 1998). Общая частота метастатических процессов составляет от 17 % до 70 % по данным различных авторов (Афанасьева 3. А. 2005г, Вараксин В. В. 2007г., Романчишен А. Ф.1992).

На современном этапе развития онкологии отмечается тенденция к применению комбинированных оперативных вмешательств (Галкин Р. А. 2007г., Горшков В. Ю. 2007г, Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., 1998). По литературным данным частота сочетания РЩЖ с токсическими формами зоба неуклонно увеличивается (Белоконенев В. И. 2007г., Калинин А. П., Правдин В. А 1981), что осложняет задачу стоящую перед анестезиологом в подготовке и ведении операционного периода у данной категории больных. Высокий риск наличия послеоперационных осложнений, в том числе асфиксии, в связи с анатомическими особенностями области оперативного вмешательства обосновывает актуальность проблемы оптимизации анестезиологического пособия при радикальных операциях на щитовидной железе. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний, связанных с тяжёлыми нарушениями водно - электролитного баланса, изменением белкового и углеводного обменов, резко ограничивающих компенсаторные возможности организма (Горобец Е. С. 1999 г., Гуляев Г. В.1981), увеличение длительности и травматичности оперативных вмешательств, — все это значительно увеличивает риск оперативного лечения и повышает требования к анестезиологическому обеспечению данной категории больных.

В хирургической онкологии общепризнанной остаётся концепция многокомпонентной анестезии, при которой используются многие фармакологические препараты направленного действия (Долидзе Н. Р., Рухадзе Г. А. 1988). Однако современные методики многокомпонентной анестезии не лишены существенных клинически значимых недостатков. К числу таковых можно отнести: необходимость использования больших доз наркотических аналгетиков и седативных средств, замедленный выход больных из состояния наркоза, что способствует развитию легочных и других осложнений (Фомичёв В. А., Щербаков И. В.1991).

Ингаляционная анестезия до настоящего времени остается одним из основных методов интраоперационной защиты пациентов: частота ее использования в развитых странах мира колеблется от 65 до 80 % от числа общих анестезий. Одно из специфических свойств ингаляционной анестезии - возможность быстрого управления альвеолярной концентрацией анестетика (глубиной анестезии). Вместе с тем, традиционная ингаляционная анестезия с высоким газотоком имеет и серьезные недостатки, которые состоят в большом расходе анестетика, значительных потерях тепла и влаги из дыхательных путей больного, загрязнении воздуха в операционной. Поэтому оптимизация анестезиологического обеспечения операций на щитовидной железе у онкологических больных представляется клинически значимым направлением развития анестезиологии. Снижение газотока в дыхательном контуре позволяет избежать всех этих негативных явлений ингаляционной анестезии, что определяет значительный интерес к методам ингаляционной анестезии на основе низких потоков свежего газа.

Современное анестезиологическое обеспечение как малых, так и обширных и травматичных операций в различных областях хирургии трудно представить без широкого использования современных ингаляционных анестетиков - изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана. Из данной группы севоран обладает наименее выраженным раздражающим действием на дыхательные пути, что снижает риск таких осложнений, как постнаркозные ларингоспазмы, кашель, затруднение дыхания. По данным Conzen P. F., Vollmar В. 1992, Crawford М. W., Lerman J. 1992, Sugioka S. 1992, Scheller M. S., Tateishi A. 1988,Takahashi H. 1987, Kitaguhi K., Ohsumi препарат реализует нейропротективное действие, обусловленое тем, что он не нарушает авторегуляцию интракраниальных сосудов, не повышает внутричерепное давление и тем самым снижает вероятность возникновения острых нарушений мозгового кровообращения. Благодаря кардиопротективному действию севоран обеспечивает дополнительную безопасность применения (Heits Р, Moser Н. 1976), обеспечивая гемодинамическую стабильность, не влияя на частоту сердечных сокращений (ЧСС), уменьшая повреждающие эффекты ишемии. Важным качеством севорана является принципиальная невозможность побочного действия в виде развития острых повреждений печени, поскольку доказано, что не образуются токсичные продукты распада препарата (трифторацетил) (Bito Н; Ikeda К 1996), в отличие от других ингаляционных анестетиков, и, следовательно, не происходит аутолиз и некроз гепатоцитов.

Таким образом, можно утверждать, что исследование эффективности и безопасности применения севофлурана, как основного компонента анестезии в условиях низкого объемного потока, актуально для современной анестезиологии и реаниматологии. Отработка методики низкопоточной анестезии севораном может явиться значимым фактором оптимизации анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Цель работы: Оптимизировать анестезиологическое пособие при радикальных операциях на щитовидной железе путем применения низкопоточной анестезии севораном.

Задачи исследования:

1.Сравнить эффективность анестезиологического обеспечения методов ингаляционной анестезии с высоким потоком на основе закиси азота и фторотана и низким потоком с использованием севорана при операциях на щитовидной железе.

2.0ценить клиническую безопасность общей анестезии с применением низкопоточной ингаляционной анестезии.

3.Оценить уровень анестезиологической защиты при операциях на щитовидной железе в условиях высокопоточной и низкопоточной анестезии.

4. Определить особенности течения ближайшего послеоперационного периода при использовании высокопоточной и низкопоточной анестезии.

5. Оптимизировать течение общей анестезии при операциях на щитовидной железе используя низкопоточную анестезию севораном.

Научная новизна: Впервые у больных с раком щитовидной железы осуществлено сравнение эффективности и безопасности вариантов анестезиологического обеспечения и установлены клинически значимые различия течения операционного и послеоперационного периода в зависимости от применения методики ингаляционной анестезии. Изучены особенности метода низкопоточной ингаляционной анестезии. Установлено, что метод ингаляционной анестезии в условиях низкого потока на основе севорана позволяет обеспечить более адекватную анестезиологическую защиту пациентов онкоэндокринологического профиля в сравнении с ранее применяемым методом ингаляционной высокопоточной анестезии на основе препаратов HJIA и минимальных концентраций фторотана. Научно обоснован модифицированный способ применения низкопоточной ингаляционной анестезии с использованием севорана при операциях на щитовидной железе. На основе изучения клинических результатов лечения, показателей гемодинамики, реакции симпатико-адреналовой системы, а также других метаболических реакций установлено, что оптимизированный метод низкопоточной ингаляционной анестезии с применением севорана более адаптирован для патогенетических особенностей онкоэндокринологических больных, чем метод высокопоточной анестезии.

Практическая значимость.

Оптимизирован метод анестезиологического обеспечения операций у онкологических больных с раком щитовидной железы с использованием ингаляционной низкопоточной анестезии на основе севорана. Данный вариант анестезиологического обеспечения операций по поводу рака щитовидной железы внедрен в клиническую практику и будет способствовать более адекватной ноцицептивной защите, стабильности гемодинамического профиля в операционном периоде, снижению выраженности непреднамеренной гипотермии в операционном периоде, сохранению гомеостатических показателей КОС и газового состава крови, улучшая клинические результаты лечения данной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Оптимальным методом анестезиологического обеспечения онкологических операций по поводу рака щитовидной железы являлась ингаляционная анестезия в режиме низкого потока на основе севорана.

2. Низкопоточная ингаляционная анестезия севораном в сравнении с ингаляционной высокопоточной анестезией на основе препаратов HJIA + фторотан обеспечивала гемодинамическую стабильность, сохранение показателей КОС и газового состава крови, отсутствие непреднамеренной гипотермии на этапах операционного периода.

3. Исследуемый вариант ингаляционной анестезии на основе низкого потока с применением севорана не сопровождался клинически значимыми отклонениями гемодинамических параметров и маркеров «стресс — реакции», что позволяло судить об адекватной анестезиологической защите.

4.Низкопоточная анестезия в режиме низкого газотока на основе севорана при онкологических операциях на щитовидной железе обеспечивала сокращение количества ближайших и отдаленных осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы. Оптимизированный вариант ингаляционной низкопоточной анестезии на основе севорана для обеспечения оперативных вмешательств в онкоэндокринологии используется в клинической практике Городской клинической больницы №1 г. Новосибирска и Дорожной клинической больницы г. Новосибирска. Результаты исследования, используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции Муниципальной клинической больницы №1 «Актуальные вопросы медицины» (Новосибирск, 2005); пятнадцатом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Рязань, 2005), второй научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005), конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006» (Новосибирск, 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт

Петербург, 2006), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007), шестнадцатом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 2007), четвертой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них одно издание, рекомендованное ВАК.

Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 120 больных.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 134 страницах текста, в формате 14 кегля «Times Roman». Работа иллюстрирована 26 рисунками, численный материал представлен 23 таблицами, указатель литературы включает 81 отечественный и 217 иностранных научных источников.

ВЫВОДЫ

1. Низкопоточная ингаляционная анестезия севораном в сравнении с ингаляционной высокопоточной анестезией на основе препаратов HJIA + фторотан обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль; сохранение гомеостатических показателей КОС и газового состава крови, уменьшение непреднамеренной гипотермии в операционном периоде (центральная температура к концу операции снизилась на 2,7 % от исходной в основной группе и на 4,9 % в группе сравнения), что свидетельствует о более эффективном применении анестезиологического обеспечения методом ингаляционной анестезии с низким потоком газа на основе севорана в сранении с высокопоточной ингаляционной анестезией на основе закиси азота и фторотана при операциях на щитовидной железе

2. Анестезия с низким газотоком является безопасной методикой ингаляционной анестезии при операциях на щитовидной железе в условиях необходимого мониторинга, что подтверждается следующими данными: стабильностью показателей гемодинамики, оксигенации, газообмена, газового состояния крови, КОС, а так же длительности пробуждения и частоты возникновения осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Низкопоточная ингаляционная анестезия с использованием севорана обеспечивает более адекватную и управляемую аналгезию в сравнении с высокопоточной анестезией на основе препаратов HJIA, фторотана и создаёт высокое качество анестезиологической защиты, что подтверждается поддержанием уровня гликемии и кортизола в основной группе в пределах «стресс - нормы» (рост уровня кортизола не превышал 18,2 % и глюкозы - 11,1 %) в отличие от группы сравнения, где имел место превышающий физиологические значения прирост «маркеров стресса» (уровнь глюкозы возрос на 23,2 %,а кортизола на 84,6 %).

4. Ингаляционная анестезия с низким газотоком с применением севорана позволяет обеспечить увеличение скорости пробуждения (максимальное количество баллов по шкале Aldrette достигнуто в основной группе за 312 сек., в группе сравнения за 446сек.), снижение частоты постнаркозных осложнений (в группе сравнения: тошнота и рвота чаще на 41,7 %, озноб и мышечная дрожь чаще на 80 %).

5. Оптимизирован метод ингаляционной анестезии при операциях на щитовидной железе с помощью применения низкопоточной ингаляционной анестезии севораном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением анестезии необходимо провести преоксигенация, затем внутривенно ввести гипнотик (Sol. Propofoli 2-Змг/кг), миорелаксанты, провести интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ. Состояние анальгезии и миоплегии в операционном периоде рекомендуется поддерживать непрерывной инфузией фентанила 1,5мкг/кг/час и тракриума 0,5мг/кг/час.

2. Снижение газотока должно осуществляться не менее, чем за 20 мин после начала индукции. В течение первых 10 минут провести денитрогенизация (100% кислород + севоран), затем ингаляцию газонаркотической смеси кислорода и севорана.

3. Снизив газоток менее 1 л/мин., необходимо увеличить конценрацию севорана на испарителе, добиваясь желаемого значения на выдохе.

4. При необходимости быстрого изменения уровня анестезии газоток в контуре повысить до 4,4 л/мин., изменив концентрацию анестетика на испарителе. По достижении желаемой глубины анестезии (в среднем 5 мин.) газоток вновь снизить.

5. За 10-20 мин. до завершения анестезиологического пособия выключить испаритель, за 5-10 мин. до желаемой экстубации провентилировать систему газотоком 5л/мин и перевести пациента на спонтанное дыхание. Экстубацию трахеи выполнять после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса.