Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Прогнозирование течения анестезии у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии

005009689

На правах рукописи

ТРЕМБАЧ Никита Владимирович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТЬЮ К ТРАНЗИТОРНОЙ ГИПОКСИИ И ГИПЕРКАПНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 В ЯНЗ 2072

Санкт-Петербург, 2012

005009689

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Заболотских Игорь Борисович

Кондратьев Анатолий Николаевич Левшанков Анатолий Ильич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «£$> .Срт^р/?.'¿&?2012 г. в <(.{(?..» час на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16)

Автореферат разослан «./.Л» . 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Мазур В.Г.

Общая характеристика работы

Используемые в настоящее время подходы к прогнозированию течения анестезии и раннего постнаркозного восстановления основываются на оценке предоперационного функционального состояния отдельных органов и систем организма (Гельфанд Б.Р., 2006) и дают возможность прогнозировать развитие отдельных осложнений (Dunn W., 2005, Arozullah A.M., 2006). Прогнозирование неадекватности анестезии связано с определенными трудности, поскольку выраженность патологических реакций зависит не только от степени хирургической агрессии (Asoh Т., 1983, Naoko Kohno, 1998) и анестезиологической защиты (Liu XY, 2007, Goldmann А, 2008), но и от индивидуального уровня стрессорной устойчивости (Neligan PJ, 2008, Abou-Elenain К., 2010, Chalhoub V, Pottecher J, 2011).

В фундаментальных работах были определены механизмы, лежащие в основе различий индивидуальной стрессорной устойчивости у здоровых и больных людей (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995, V.A.Ilyukhina, I.B. Zabolotskikh, 2000). Толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (Til 1), определяемая с помощью модифицированной пробы Штанге - базисная характеристика, отражающая уровень реактивности хемо- и барорецепторов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы (Бреслав И.С., 1985, Заболотских И.Б., Илюхина В. А., 1995, Иржак Л.И., 2001). Хроническая активация хеморефлекса, наблюдаемая при патологии дыхательной и сердечнососудистой систем, сопровождается снижением чувствительности барорецепторов и выраженной симпатикотонией, что проявляется неадекватной реакцией данных систем на стрессовый фактор (Prabhakar NR., 1994, Kara Т., 2003, Schultz MJ, 2007). В свете вышеизложенного перспективным представляется изучение толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии, как прогностического критерия особенностей течения разных видов анестезии и раннего постнаркозного периода.

Цель исследования

Аргументировать выбор анестезии при обширных абдоминальных операциях путем прогнозирования расстройств гемодинамики, изменений температурного и газового гомеостаза на основе определения толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

Задачи исследования

1. Провести анализ течения анестезии у пациентов с низкой, средней и высокой толерантностью к гипоксии и гиперкапнии.

2. Выявить особенности искусственной вентиляции легких у пациентов с различной толерантностью к гипоксии и гиперкапнии.

3. Определить характеристики течения раннего постнаркозного периода у пациентов после анестезии в зависимости от толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

4. Разработать алгоритм выбора метода анестезии на основании прогнозирования неблагоприятного течения анестезии по данным предоперационного определения толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ течения тотальной внутривенной, сочетанной и ингаляционной анестезии при обширных абдоминальных операциях в зависимости от толерантности к гипоксии и гиперкапнии. Выявлены физиологические детерминанты неблагоприятного течения различных видов анестезии. Определена роль изменения стрессорной устойчивости организма в направленности и выраженности нарушений центральной гемодинамики и кислородного гомеостаза. Впервые выявлены особенности газообмена у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные, во-первых, доказывают влияние толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии на течение анестезии в условиях однотипной схемы проведения каждого отдельного ее вида; во-вторых, позволяют осуществить точный подход к прогнозированию и профилактике гемодинамических нарушений; в-третьих, позволяют оптимизировать искусственную вентиляцию легких путем индивидуализации выбора параметров вентиляции на основе определения толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии; в-четвертых, определение в предоперационном периоде толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии позволяет индивидуализировать анестезиологическое обеспечение и предупредить возможные осложнения.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение анестезии зависит от толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии, определяемой по длительности пробы Штанге.

2. У пациентов с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии при любом исходном физическом статусе тотальная внутривенная и сочетанная анестезия характеризуются неблагоприятным течением.

3. Комбинированная анестезия на основе севофлюрана и фентанила является методом выбора у пациентов с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на V, VI и VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2009, 2010, 2011), IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2009), а также на совместном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, кафедры хирургии № 1

ФПК и ППС, кафедры клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации и внедрение в практику

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская больница №2» КМЛДО, отделении анестезиологии и реанимации Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 169 странице компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 22 рисунками и содержит 50 таблиц. Библиографический указатель содержит 105 отечественных работ и 221 зарубежный источник.

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

В работе представлены результаты ретроспективного исследования, проведенного у 254 хирургических гастроэнтерологических больных (средний возраст 54 (34 - 68) года), которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний в объеме гемигепатэктомии, резекции желудка, гастрэктомии, правосторонней гемиколэктомии, панкреато-дуоденальной резекции (средняя продолжительность операций - 7 (4-9) часов). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) соответствовал 2-3 классу. Сопутствующая патология была представлена гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца или их сочетанием, хронической сердечной недостаточностью.

Критериями исключения являлись - тяжелые декомпенсированные системные заболевания, представляющие постоянную угрозу жизни, соответствующие 4-5 классу по ASA; невозможность проведения пробы Штанге ввиду выраженных нарушений гемодинамики и функций внешнего дыхания; массивное интраоперационное кровотечение; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими препаратами; неврологические и психические заболевания.

Все больные были разделены на две группы: А — пациенты, соответствующие 2 классу ASA, Б - пациенты, соответствующие 3 классу ASA. В каждой группе выделены 4 подгруппы по виду анестезии: 1-тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе кетамина, 2- сочетанная анестезия (сочетание эпидуральной анестезии на средне- и верхнегрудном уровне и общей анестезии на основе кетамина) (СА), 3- комбинированная

анестезия на основе изофлюрана и фентанила (КАИ), 4 - комбинированная анестезия на основе севофлюрана и фентанила (КАС).

Кроме того, по уровню толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии больные каждой подгруппы были разделены на 3 подгруппы (Н, С и В): подгруппа Н характеризовалась низким уровнем толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (ТТГГ) (длительность произвольного порогового апноэ менее 30 секунд), подгруппа С характеризовалась средним уровнем Til 1 (длительность произвольного порогового апноэ 30-60 секунд), подгруппа В характеризовалась высоким уровнем 111Г (длительность произвольного порогового апноэ более 60 секунд). Пациентов 3 класса по ASA с длительностью произвольного порогового апноэ более 60 секунд не было. Распределение больных в группах и подгруппах указано в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам и подгруппам в зависимости от толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

Вид анестезии Подгруппы в зависимости от ТТГГ

Н С В

ASA 2 ASA3 ASA 2 ASA 3 ASA 2 ASA3

ТВА 16 11 15 13 12 -

CA 13 12 10 15 16 -

КАИ 12 14 11 10 11 -

КАС 12 10 16 12 13 -

Исследование показателей центральной гемодинамики, газообмена и терморегуляции проводили на следующих этапах анестезиологического пособия: I этап - исходно в операционной до индукции, II - после индукции, III — после основного этапа операции (удаление опухоли), IV - в конце операции.

Все больные получали стандартную премедикацию, включавшую двукратный прием (на ночь и утром за 1,5-2 часа до операции) таблетированных форм бензодиазепинов (0,2±0,02 мг/кг диазепама) с последующим внутримышечным введением за 40-60 минут до операции бензодиазепинов (0,2±0,03мг/кг диазепама).

В день операции, после катетеризации центральной вены, производилось измерение центрального венозного давления (ЦВД). Учитывая общий исходный статус больных, «скрытую» гиповолемию, присущую онкологическим больным (Салтанов А.И., 2000), а также вероятную артериальную гипотензию, к моменту начала индукции в анестезию, объём инфузии составлял 1200-1600 мл до достижения оптимальных цифр ЦВД (80-90 мм вод. ст.).

Введение в анестезию осуществлялось во всех группах следующими препаратами в соответствующей последовательности: прекураризация

недеполяризующим миорелаксантом - пипекурониума бромидом - 0,017 (0,011-0,02) мг/кг, мидазолам в дозе 0,07 (0,03-0,1) мг/кг, кетамин в дозе 1,5 (1,25-1,7) мг/кг, фентанил в дозе 2,6 (2,4-3,4) мкг/кг, деполяризующий релаксант - листенон (1,5 (1,4-1,8 мг/кг)).

Для поддержания тотальной внутривенной анестезии проводили инфузию кетамина 1,55 (1,4-1,9) мг/(кгхч), фентанила 5,2 (4 -7,5) мкг/(кгхч), дробное введение мидазолама 0,05 (0,04-0,11) мг/(кгхч); для поддержания сочетанной анестезии проводили инфузию кетамина 1,45 (1,3-1,8) мг/(кгхч), дробное введение мидазолама 0,6 (0,04-0,09) мг/(кгхч), в эпцдуральное пространство методом постоянной инфузии вводили 0,3 % ропивокаин - 6-12 мл/ч; ингаляционная анестезия поддерживалась изофлюраном 0,9 (0,8-1,1) МАК в подгруппе КАИ, либо севофлюрана 0,8 (0,7-1,2) МАК в подгруппе КАС, анальгезия в обоих вариантах поддерживалась дробным введением фентанила в общей дозе 3,1 (2,4 - 4,3) мкг/(кгхч) и 3,4 (3,1-4,5) мкг/(кг*ч) соответственно. Объем инфузии варьировал от 11,3 до 18,9 мл/кг/ч, соотношение коллоиды/кристаллоиды - 1:3 или 1:4.

ИВЛ проводили респираторами Fabius или Julian (Draeger, Германия), Blease Focus (Blease, Великобритания) воздушно-кислородной смесью (Fi02 не менее 0,5) в режиме нормовентиляции, начальный минутный объем вентиляции рассчитывали по формуле Т.М. Дарбиняна (1976 г.). Коррекцию параметров вентиляции производили по данным капнографии и данным газового состава артериальной крови для обеспечения нормовентиляции с целевым уровнем раС02 - 40 мм рт. ст..

За день до операции до премедикации производили определение Т111 по длительности произвольного порогового апноэ при проведении пробы Штанге. После вдоха объемом 2/3 емкости вдоха производилась задержка дыхания, длительность произвольного порогового апноэ (ППА) измерялась от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых пальпаторно (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995, Иржак Л.И.,2001).

В число исследуемых гемодинамических параметров вошли: частота сердечных сокращений (ЧСС, мин"1), систолическое (АДс, мм рт.ст.) и диастолическое (АДд, мм рт.ст.) артериальное давление, среднее артериальное давление (САД, мм рт.ст.) (монитор Nihon Kohden, Япония); ударный индекс (УИ, мл/м2) рассчитывали по модифицированной формуле Старра (Заболотских И.Б., Григорьев C.B., Данилюк П.И., Трембач Н.В., 2008); сердечный индекс (СИ, л/(минхм2)); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, динхсхсм"5) определяли по общепринятым формулам (Марино П., 2000). В число исследуемых параметров газового и температурного гомеостаза вошли: индекс минутного объема дыхания (ИМОД, л/(минхм2)), дыхательный объем (ДО, мл), частота дыхания (ЧД, 1/мин), напряжение углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа (pEtC02, мм рт.ст.), насыщение кислородом гемоглобина (сатурация) - Sp02

(%), газоанализ артериальной и центральной венозной крови, центральная температура (Тц) и периферическая температура (Тп) (монитор Nihon Kohden, Япония). Дополнительно рассчитывали каждые 2 часа отношение физиологического мертвого пространства к ДО по формуле - Vd/Vt = (РаС02 -Р«С02)/РаС02. РаС02 определяли с помощью газоанализатора «Rapidlab 348». По разнице между реальным ИМОД и рассчитанным по формуле Дарбиняна определяли ДИМОД (л/минхм2).

С учетом непараметрического распределения исходных данных применялись следующие методы статистического анализа: критерии Крускала-Уоллиса, Фридмана, %-квадрат (Гланц С.А., 1999). Статистические расчеты выполнялись на персональном компьютере с применением функций программы Primer of Biostatistics 4.03. Величины показателей приведены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го процентилей (р25% и р75%, соотв етственно).

Результаты исследования 1. Анализ течения длительной анестезии у пациентов с низкой, средней и высокой толерантностью к гипоксии и гиперкапнии

По предоперационным гемодинамическим показателям исследуемые подгруппы были однородными: у всех больных наблюдали нормодинамический нормотонический тип кровообращения. Достоверных отличий в дозах использованных для анестезии препаратов не выявлено, однако, в подгруппе комбинированной анестезии суммарная доза миорелаксантов была ниже. По качеству и количеству инфузионная терапия в подгруппах достоверно не различалась, темп диуреза также не снижался ниже нормальных значений. Температурный гомеостаз характеризовался умеренной гипотермией у всех пациентов.

У больных со средней и высокой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии независимо от вида анестезии и исходного физического статуса нормодинамический нормотонический тип кровообращения сохранялся в течение всей анестезии. Кислородный гомеостаз характеризовался у больных со средней 1111 - сбалансированностью доставки и потребления кислорода, с высокой ТОТ - снижением потребности в кислороде, гипероксией венозной крови за счет уменьшения потребления и снижения экстракции кислорода тканями на фоне нормальной его доставки. Основой стабильности анестезии у пациентов со средней и высокой 111Г была высокая стрессорная устойчивость, в основе которой лежит оптимальная реактивность хемо- и барорефлексов, сбалансированность функций основных регуляторных и гомеостатических систем (центральной гемодинамики, периферической оксигенации, кислотно-основного и энергетического гомеостаза) (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995). Течение анестезии у пациентов с низкой ТТГГ имело свои особенности:

При проведении тотальной внутривенной анестезии у пациентов с низкой ТТГТ с физическим статусом 2 по ASA после 6 часа анестезии наблюдалась нестабильность гемодинамики с формированием синдрома «малого выброса» и периферического вазоспазма со снижением доставки 8

кислорода (рисунок 1). После 6 часа происходило достоверное снижение сердечного индекса в данной подгруппе пациентов на 28%, то есть формировался гиподинамический тип кровообращения, что стало причиной снижения доставки кислорода до нижней границы нормы (с 520 до 425 мл/мин/м2(р<0,05)). Подобная тенденция наблюдалась и у пациентов 3 класса по ASA в подгруппе Н, однако гиподинамия кровообращения развилась у них уже к 1-3 часу анестезии. У пациентов 3 класса с начала анестезии отмечалась нестабильность гемодинамики, гиподинамический, гипокинетический, гипертонический тип кровообращения с развитием гемодинамиченской гипоксии, что подтверждалось увеличением концентрапции лактата до 2,5 ммоль/л, увеличением потребления (со 125 до 170 мл/мин/м2 (р<0,05)) и коэффициента экстракции кислорода тканями (с 23% до 42% (р<0,05)). Указанный гемодинамический паттерн явился, вероятно, следствием трансформации тонуса вегетативной нервной системы из симпатикотонии в ваготонию, что связано с действием препаратов для анестезии. Фентанил повышает тонус парасимпатической нервной системы за счет воздействия на центральные ее структуры (Эйткенхед А.Р., 1999). Кетамин же, несмотря на свои хорошо известные симпатотонические свойства, может проявлять ваготонические свойства в условиях хронической гиперактивации периферических хеморецепторов (Velez-Roa S., 2004), что и было характерно для пациентов с низкой ТПТ (Cooper VL, 2005, Neligan PJ, 2008).

СИ (л/мин/м2) ОПСС (дин* с"' *см'5)

I - р < 0,05 по сравнению с исходной величиной • - р < 0,05 по сравнению с пациентами 3 класса по ASA Н, С, В - подгруппы пациентов с низкой, средней и высокой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии соответственно Этапы: 1 -1 Н - 2 3 0 - 4

Рисунок 1. Особенности гемодинамики у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии при проведении тотальной внутривенной анестезии.

При проведении сочетанной анестезии у больных с низкой ТТГТ 2 класса по ASA исходный нормодинамический нормотонический тип кровообращения трансформировался после 6 часа анестезии в гиподинамический гипертонический, при этом снижение СИ составило к концу операции 33% от исходного, а повышение общего периферического сосудистого сопротивления - на 26% от исходной величины (рисунок 2). Данные изменения сопровождалось признаками гемодинамической гипоксии ввиду снижения доставки кислорода (с 580 до 460 мл/мин/м2 (р<0,05)) - достоверным увеличением уровня лактата до верхней границы нормы (с 0,3 (0,1-0,4) до 1,8 (1,2-2) ммоль/л (р<0,05)) и венозной десатурацией (63 (58-64) % (р<0,05)). Эти изменения являлись следствием характерной для данной категории пациентов чрезмерной активации стресс-реализующих систем и неадекватной реакции на операционный стресс (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995). Потребление кислорода повышалось, как и коэффициент экстракции его тканями (до 32 (2936) % (р<0,05)). При низкой ТТГТ и исходном физическом статусе 3 класса по ASA после индукции анестезии наблюдались развитие гипердинамического гипотонического типа кровообращения (увеличение СИ на 38% от исходной величины), сбалансированность доставки и потребления кислорода. На фоне дестабилизации гемодинамики отмечались признаки гемодинамической гипоксии - увеличение лактата и снижение венозной сатурации. Указанный паттерн центральной гемодинамики, вероятно, был связан с усилением исходной симпатикотонии. Известно, что наличие хронической сердечнососудистой патологии приводит к активации хеморефлекса и симпатических отделов ВНС (Guyenet PG. 2000, Reddy МК, 2007). При этом, симпатомиметические свойства кетамина поддерживают исходную симпатикотонию и характерный для нее гемодинамический паттерн, несмотря на эффекты эпидуральной блокады.

ОПСС(дин*с-'*см-5)

Обозначения см. рис. 1 Рисунок 2. Особенности гемодинамики у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии при проведении сочетанной анестезии.

При проведении комбинированной анестезии на основе изофлюрана и фентанила у пациентов 3 класса по ASA с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии наблюдали выраженную вазодилятацию и компенсаторную гипердинамию кровообращения, при этом увеличение СИ составило 32% (рисунок 3). Нестабильность гемодинамики явилась причиной применения вазопрессоров в 42% случаев. Применение сочетания стандартных доз изофлюрана и фентанила, обладающих центральным ваготоническим действием, приводило к устранению преобладания симпатического тонуса, обеспечивающего компенсацию сопутствующего заболевания (Prabhakar NR. 1994, Kara Т, 2003), что приводило к нестабильности гемодинамики в течение анестезии у данных пациентов. Таким образом, указанный паттерн центральной гемодинамики наблюдался, вероятно, на фоне трансформации тонуса вегетативной нервной системы из симпатикотонии в ваготонию. С другой стороны, хроническая активация периферического хеморефлекса посредством центральных межнейрональных механизмов приводит к снижению чувствительности барорефлекса (Schultz MJ, 2007). Данные изменения значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и усугубляют нестабильность гемодинамики, что и проявлялось вазодилятацией, которая требовала коррекции вазоактивными препаратами. Данные нарушения приводили к развитию гемодинамической гипоксии у пациентов с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии, маркерами которой являлись увеличение уровня лактата в крови (2,8 (2,5-3,2) ммоль/л, (р<0,05)), десатурация венозной крови (снижение достигло 63% (58%-67%) (р<0,05)) и увеличение экстракции кислорода тканями (коэффициент утилизации увеличивался до 37% (р<0,05)).

СИ (л/мш/м2) ОПСС (дни хс'1* см'5)

Обозначения см. рис. 1 Рисунок 3. Особенности гемодинамики при проведении комбинированной анестезии на основе изофлюрана и фентанила у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии

При проведении комбинированной анестезии на основе севофлюрана и фентанша достоверной динамики ЧСС на этапах анестезии в подгруппах пациентов как 2 класса по ASA, так и 3 класса отмечено не было, САД во всех подгруппах оставалось стабильным на протяжении всей анестезии (рисунок 4).

Комбинированная анестезия на основе севофлюрана у пациентов независимо от толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии характеризовалась стабильностью центральной гемодинамики, колебания параметров СИ и ОПСС не превышали 25%; при этом, не отмечено нарушений кислородного гомеостаза. Стабильность гемодинамики у пациентов с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии как 2, так и 3 класса по ASA, объясняется меньшим по сравнению с изофлюраном воздействием севофлюрана на симпатический тонус и незначительным влиянием на сердечный выброс (Цыпин JI.E., 2008, Замятин М.Н., 2010).

СИ (лмга/м2) ОПСС дпнхс'хсм'5

Обозначения см. рис. 1 Рисунок 4. Особенности гемодинамики при проведении комбинированной анестезии на основе севофлюрана и фентанила у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии

Таким образом, течение сочетанной, тотальной внутривенной и комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях у пациентов с низкой ТТГТ имеет свои особенности: неадекватность анестезии за счет гиподинамического гипертонического типа кровообращения и гемодинамической гипоксии при проведении сочетанной анестезии у пациентов 2 класса по ASA и тотальной внутривенной анестезии вне зависимости от исходного физического статуса, либо за счет выраженной вазодилятации и гипердинамии кровообращения у пациентов 3 класса по ASA при проведении сочетанной анестезии и комбинированной анестезии на основе изофлюрана и фентанила. Течение комбинированной анестезии на основе севофлюрана и фентанила, а также комбинированной анестезии на 12

основе изофлюрана и фентанила у пациентов 2 класса по ASA характеризовалось стабильностью гемодинамики и газового гомеостаза.

2. Особенности искусственной вентиляции легких у пациентов с различной толерантностью к гипоксии и гнперкапнии

Искусственная вентиляция легких имеет свои особенности у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

У пациентов с низкой ТОТ 2 класса по ASA при проведении сочетанной анестезии, начиная с 3-4 часа анестезии, наблюдали тенденцию к увеличению необходимой минутной вентиляции (разница между реальным и расчетным ИМОД (ДИМОД) составила 0,7 л/минхм2 к 7 часу анестезии). Данные изменения стали следствием усиливающейся гиперкапнии, при этом, отмечено стабильное отношение дыхательного объема к физиологическому мертвому пространству (V/Vt). ДИМОД при проведении комбинированных видов анестезии у пациентов с низкой ТОТ 2 класса по ASA также имела тенденцию к постоянному повышению, которое к концу анестезии составило 0,9 и 0,7 л/минхм2, соответственно; при этом Vd/Vtдостоверно не изменялось (рисунок 5).

В подгруппе с низкой Til i 3 класса по ASA при проведении комбинированных видов анестезии ДИМОД имела тенденцию к увеличению, что отражало увеличенную потребность в элиминации углекислого газа, связанную с проявлением гиперметаболизма, свойственного больным с низкой ТТГТ.

У пациентов с низкой Til i 3 класса по ASA при проведении CA, а также при проведении ТВА, независимо от исходного статуса, ДИМОД характеризовалась нестабильностью на фоне относительного постоянства величин V(i/Vti что, возможно отражало неадекватность анестезии, о чем также свидетельствовала нестабильность гемодинамики и кислородного гомеостаза.

У пациентов со средней I ii 1 2 и 3 класса по ASA и высокой ТОТ 2 класса по ASA ДИМОД вне зависимости от вида анестезии имел тенденцию к снижению на фоне стабильного Vd/Vt. При этом, если у пациентов со средней ТТГГ, независимо от класса по ASA, снижение не превышало 0,4 л/минхм2, что может объясняться умеренной гипервентиляцией, характерной для ИВЛ с расчетом по методу Т.М. Дарбиняна, то у пациентов с высокой ТОТ снижение ДИМОД составило 0,6-0,8 л/минхм2, что говорит о сниженной продукции углекислого газа.

Таким образом, интраоперационная ИВЛ при средней и высокой ТТГТ характеризуется снижением потребности в элиминации углекислого газа и уменьшением минутного объема вентиляции: при низкой ТОТ -повышением потребности в элиминации углекислого газа и увеличением минутного объема вентиляции у пациентов 2 класса по ASA при проведении сочетанной и комбинированной анестезии, а также 3 класса по ASA в течение комбинированной анестезии; у пациентов с низкой ТТГТ при проведении

тотальной внутривенной анестезии, а также у больных 3 класса по ASA при сочетанной анестезии отмечена нестабильность потребности в элиминации углекислого газа.

ASA 2 ASA3

а) ТВА, б) СА, в) КАИ, г) КАС

$Ж и Ш? ^ |—| _

№н тс и в

- р < 0,05 по сравнению с исходньм значением

Рисунок 5. Динамика ДИМОД у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии

3. Особенности течения раннего постнаркозного периода у пациентов после длительной анестезии в зависимости от толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии

Послеоперационный период во всех группах характеризовалось более ранним восстановлением мышечного тонуса, чем сознания, при этом время восстановления тонуса значительно не различалось в подгруппах, что связано с применением одного мышечного релаксанта - пипекурония бромида. Тем не менее, после комбинированной анестезии, как на основе изофлюрана, так и на основе севофлюрана, тонус восстанавливался несколько ранее. Связано это, вероятно, с меньшей суммарной дозой миорелаксанта (в среднем в 1,3 раза (р<0,05)), поскольку ингаляционные анестетики сами вызывают мышечную релаксацию (таблица 2).

Таблица 2

Постнаркозное восстановление сознания и мышечного тонуса

1111 ASA Восстановление сознания, мин Восстановление мышечного тонуса, мин

ТВА СА КАИ КАС ТВА СА КАИ КАС

Низкая 2 225сь (185255) 185 е (145205) 65 ^ (1652501 55 е (16525°! 70 (55-85) 90 (70105) 40 (45-95) 40 (45-95)

3 210е (165235) 195в (150230) 230 ш (200255) 110 (200255) 75 (50-85) 85 (70105) 95 (75-110) 90 (75-110)

Средняя 2 50ь (35-85) 50ь (30-65) 45 (35-75) 40 (35-75) 35 (15-55) 35 (25-50) 25 (10-45) 20 (10-45)

3 45 (65115) 55 (80135) 60 (45115) 55 (45115) 75 (55-85) 80 (60100) 55 (45-70) 60 (45-70)

Высокая 2 110 (85145) 85 (55105) 40 (25-65) 45 (25-65) 60 (45-75) 65 (35-80) 20 (10-40) 30 (10-40)

с р < 0,05 по сравнению со средней ТТГТ,в - р < 0,05 по сравнению со средней ТТГТ, ® - р < 0,05 по сравнению с ASA 3.

Восстановление сознания у пациентов с низкой ТТГТ происходило после 2-3 часа раннего постнаркозного периода, независимо от вида анестезии; исключением является группа больных 2 класса по ASA, после комбинированной анестезии, сознание которых восстанавливалось в течение 1 часа. Восстановление сознания при средней ТТГТ происходило в течение 1 часа постнаркозного периода. В подгруппах пациентов с высокой ТТГТ сознание восстанавливалось между 1 и 2 часом раннего постнаркозного

15

периода при проведении тотальной внутривенной анестезии и сочетанной анестезии и в течение 1 часа при проведении комбинированной анестезии.

Таким образом, замедленное восстановление прогнозируется у всех пациентов с низкой ТТГГ и высокой ТТГТ, кроме пациентов 2 класса по ASA после проведения комбинированных видов анестезии на основе ингаляционного анестетика.

4. Разработка алгоритма выбора метода анестезии на основании предоперационного определения уровня толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнин

В рамках предложенного комплексного подхода нами впервые установлены закономерные соотношения предоперационной толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии с особенностями формирования системных приспособительных реакций у больных при длительных и обширных абдоминальных операциях в условиях тотальной внутривенной, сочетанной и комбинированной анестезии. Полученные . результаты позволяют говорить о том, что наиболее благоприятна тотальная внутривенная анестезия у пациентов со средней и высокой ТТГГ. Течение ТВА у пациентов с низкой ТТГГ независимо от класса по ASA характеризовалось неадекватностью анестезии за счет гиподинамии кровообращения с периферической вазоконстрикцией и развитием гемодинамической гипоксии. Течение сочетанной анестезии наиболее благоприятно у пациентов со средней и высокой ТТГГ, в то время как при низкой ТТГГ наблюдалась неадекватность анестезии: у пациентов 2 класса по ASA — за счет периферического вазоспазма и синдрома «малого выброса», а у пациентов 3 класса по ASA — за счет периферической вазодилятации и компенсаторной гипердинамии кровообращения. Комбинированная анестезия на основе изофлюрана у пациентов 3 класса по ASA характеризовалась нестабильностью гемодинамики с развитием выраженной вазоплегии и гипердинамии кровообращения после 5 часа анестезии. В остальных случаях течение комбинированной анестезии гладкое. Течение комбинированной анестезии на основе севофлюрана характеризовалось стабильностью центральной гемодинамики и кислородного гомеостаза независимо от толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии.

Комбинированная анестезия на основе севофлюранаи фентанила

Ч

Комбинированная анестезия наоснове изофлюранаи фентанила

Сочетанная анестезия наоснове кетамина

Тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина и фентанила

Г

* ПШ - проба Штанге

Рисунок 6. Алгоритм выбора метода анестезии при обширных абдоминальных

операциях

Анализ позволил выявить группы риска неадекватности анестезии по данным центральной гемодинамики. В группе риска развития неблагоприятного течения анестезии находятся пациенты с низкой I II Г 2 класса при проведении сочетанной и тотальной внутривенной анестезии и пациенты с низкой ТОТ 3 класса при проведении сочетанной, тотальной внутривенной анестезии и комбинированной анестезии на основе изофлюрана и фентанила. В результате комплексного анализа с выявлением групп риска неадекватности анестезии был разработан алгоритм выбора метода анестезии на основании определения толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (рисунок 6). При средней и высокой ТТГГ возможно проведение любого из исследуемых видов анестезии. При низкой ТТГГ методом выбора является комбинированная анестезия на основе изофлюрана и фентанила у пациентов 2 класса по ASA и на основе севофлюрана и фентанила независимо от исходного физического статуса.

выводы

1. Особенности течения сочетанной, тотальной внутривенной и комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях зависят от исходного физического статуса и толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии и реализуются:

при низкой толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (ГШ) - неадекватностью анестезии за счет гиподинамического гипертонического типа кровообращения и гемодинамической гипоксии при сочетанной анестезии у пациентов 2 класса по ASA и тотальной внутривенной анестезии вне зависимости от исходного физического статуса; неадекватностью анестезии за счет выраженной вазодилятации и гипердинамии кровообращения у пациентов 3 класса по ASA при сочетанной анестезии и комбинированной анестезии на основе изофлюрана и фентанила; стабильностйо показателей гемодинамики при комбинированной анестезии на основе севофлюрана и фентанила вне зависимости от исходного статуса, а также комбинированной анестезии на основе изофлюрана и фентанила у пациентов 2 класса по ASA,

- при средней и высокой ТОТ - стабильностью гемодинамики с сохранением нормотонического нормодинамического типа кровообращения при всех видах анестезии,

2. Искусственная вентиляция легких у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии характеризуется:

- уменьшением минутного объема вентиляции за счет снижения потребности в элиминации углекислого газа - при средней и высокой ТОТ;

- увеличением минутного объема вентиляции за счет повышенной потребности в элиминации углекислого газа - при низкой ТТГГ у пациентов 2 класса по ASA в течение сочетанной и комбинированной анестезии, а также 3 класса в течение комбинированной анестезии.

- нестабильностью минутного объема вентиляции у пациентов с низкой ТП Г при проведении тотальной внутривенной анестезии, а также у больных 3 класса по ASA при проведении сочетанной анестезии.

3. Раннее постнаркозное восстановление сознания прогнозируется при средней ТОТ, замедленное восстановление - у всех пациентов с низкой ТТГГ и высокой ТОТ, кроме пациентов 2 класса по ASA после проведения комбинированных видов анестезии на основе ингаляционного анестетика.

4. В группе риска развития неблагоприятного течения анестезии находятся пациенты с низкой ТТТТ 2 класса по ASA при сочетанной и тотальной внутривенной анестезии и пациенты с низкой ТТГГ 3 класса по ASA при сочетанной, тотальной внутривенной анестезии и комбинированной анестезии на основе изофлюрана и фентанила.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения длительной анестезии при обширных абдоминальных операциях и выбора оптимального вида анестезии в предоперационном периоде целесообразно определять толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии с применением пробы Штанге.

2. У пациентов 3 класса по ASA с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (длительность пробы Штанге менее 30 секунд) при обширных абдоминальных операциях целесообразно применять комбинированную анестезию на основе севофлюрана и фентанила.

3. Для больных 2 класса по ASA с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (длительность пробы Штанге менее 30 секунд) при обширных абдоминальных операциях целесообразно применять комбинированную анестезию на основе севофлюрана и фентанила или изофлюрана и фентанила.

4. У больных со средней толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (длительность пробы Штанге 30-60 секунд) и высокой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (длительность пробы Штанге более 60 секунд) возможно применение тотальной внутривенной анестезии, сочетанной или комбинированной анестезии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Заболотских И.Б., Григорьев C.B., Данилюк П.И., Трембач Н.В. Способ определения ударного объема сердца у больных без пороков сердца //Патент на изобретение № 2384291, 08.09.2008, заявка №2000124819, приоритет от 08.09.2008

2. Трембач Н.В. Особенности течения ближайшего постнаркозного периода у пациентов с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Вестник интенсивной терапии. 2009. Приложение к № 5. С. 27-28

3. Трембач Н.В. Особенности течения раннего постнаркозного периода у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Новости анестезиологии и реаниматологии. 2009. № 1. С. 7579

4. Трембач Н.В., Муронов А.Е. Оценка эффективности капнометрии в подборе параметров искусственной вентиляции легких при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии //Вестник интенсивной терапии. 2010. Приложение к № 5. С. 35-36

5. Заболотских И.Б., Трембач Н.В. Особенности течения анестезии у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Вестник интенсивной терапии. 2010. № 5. С. 110-115

6. Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Восстановление после длительной анестезии у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 9 (123). С. 161-166

7. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Дашевский С.П. Особенности постнаркозного восстановления у пожилых пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Материалы XII съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов России, Москва, 19-22 сентября, 2010. С. 163-164

8. Заболотских И.Б., Трембач Н.В. «Способ определения минутного объема вентиляции легких при проведении интраоперационной искусственной вентиляции легких в абдоминальной хирургии» //Приоритет №2011109155 от 11.03.2011

9. Рудометкин С.Г., Трембач Н.В. Влияние толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии на развитие послеоперационного делирия в гериатрии //Научные тезисы: материалы Пленума правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 18-19 мая, Геленджик, 2011. С. 133-134

10. Заболотских И.Б., Трембач Н.В. Особенности течения тотальной внутривенной анестезии у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 2 (125). С. 61-64

11. Малышев Ю.П., Долмова К.А., Трембач Н.В. Особенности гемодинамики в зависимости от вида анестезии и сопутствующих

сердечно-сосудистых заболеваний //Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 3 (126). С. 45-48

12. Заболотских И.Б., Трембач Н.В. Особенности течения сочетанной анестезии у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. № 5. С. 29-37

13. Заболотских И.Б., Трембач Н.В. Особенности течения сбалансированной многокомпонентной анестезии на основе изофлюрана у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии //Анестезиология и реаниматология. 2011. №5. С. 26-30

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

АДс систолическое артериальное давление

ДО дыхательный объем

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИМОД индекс минутного объема дыхания

КАИ комбинированная анестезия на основе изофлюрана

КАС комбинированная анестезия на основе севофлюрана

МОД минутный объем дыхания

МОС минутный объем сердца

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ППА произвольное пороговое апноэ

СА сочетанная анестезия

САД среднее артериальное давление

СИ сердечный индекс

ТВА тотальная внутривенная анестезия

Тц центральная температура

ТШ толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии

Тп периферическая температура

ДТ градиент температур

УИ ударный индекс

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ASA American Society of Anesthesiologists

РЕТС02 парциальное давление углекислого газа в конце выдоха

ТРЕМБАЧ Никита Владимирович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТЬЮ К ТРАНЗИТОРНОЙ ГИПОКСИИ И ГИПЕРКАПНИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 11.01.12. Подписано в печать 16.01.12. Формат бумаги 80x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 1. 350010, г. Краснодар, ул.Зиповская, 5. ООО «Синтез-лаб»