Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути оптимизации анестезиологического пособия в абдоминальной онкохирургии

На правах рукописи

Русакова Юлия Станиславовна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ (директор института - академик РАМН Ю.С.Сидоренко)

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

профессор В.Ф. Касаткин

Научный консультант: доктор медицинских наук

О.И. Кит

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.М. Женило

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пржедецкий

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_»_ 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на- Дону, ул. 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан «_»_ 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Неродо

ттг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Степень защиты организма от операционной травмы при помощи различных методов анестезии, равно как и критерии ее адекватности, в настоящее время, продолжают оставаться предметом дискуссий. В онкологии проблема анестезии, защиты от операционного стресса и послеоперационной боли стоит особенно остро.

Это обусловлено тем, что среди онкологических больных немалую долю составляют пациенты пожилого возраста, нередко с серьезными сопутствующими заболеваниями, значительно снижающими функциональные резервы и в большой мере (нередко, в решающей степени) определяющими риск операции. В этой группе доминируют больные с выраженной патологией сердечнососудистой системы (Типисев Д.А., Горобец Е.С. и соавт., 2002).

В ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне (Осипова H.A., 1988; Coderre T.J. et al., 1993; Woolf C.J., ChongM.S., 1993).

На основании современных представлений о патофизиологии острой боли, адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающая развитие ранней фазы активации спинальных структур.

Становится очевидным, что любой вариант афферентного блока (ин-фильтрационная анестезия, блокада отдельных нервов или сплетений и др.) в качестве компонента комбинированного анестезиологического пособия будет иметь преимущества перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической агрессии (Овечкин A.C., 2001).

РОС ИЧ;И0иА 1 „и \я БИ1. !Ио : i | \ С Пе1срС)рг ( 200 JP К ,

Онкологические операции отличаются особой обширностью и травма-тичностью. В связи со стремлением к максимальному радикализму предпринимается удаление пораженных опухолью органов в сочетании с расширенными лимфодиссекциями, резекцией прилегающих органов и тканей, пересечением множества нервных и сосудистых структур с образованием больших раневых поверхностей (Осипова H.A., 2001). Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражена интенсивность послеоперационного болевого синдрома.

McQuay et al. (1990) продемонстрировали значительное влияние методов анестезии на выраженность послеоперационных болей.

По мнению ряда авторов (Harmer V., Davies R., 1998; Neugebauer E., Hem-pel К., 1998), от выраженного послеоперационного болевого синдрома страдают от 30% до 75% пациентов. При этом средняя интенсивность боли на протяжении первых суток после операции достигает 60% от максимально возможной (Kuhn S. et al., 1990).

Учитывая особенности онкологических больных, возникает необходимость совершенствования методик анестезии в абдоминальной онкохирургии путем сочетания общей анестезии и регионарных блокад.

В течение ряда лет в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте академиком РАМН Ю.С. Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанные на введении лекарственных веществ на аутосредах организма и направленные на снижение побочных эффектов в сочетании с повышением эффективности их специального действия.

Известно, что кровь и ее компоненты обладают свойством понижать нервную проводимость (Русаков В.И., 1952), и, соответственно, могут повысить эффективность регионарных блокад.

В связи с этим, нами предложено использовать аутоплазму как среду для введения местных анестетиков с целью периферической регионарной блокады как компонента комбинированного анестезиологического пособия.

Цель исследования: разработать оптимальный вариант анестезиологического пособия на основе применения пролонгированных новокаиновых блокад

рефлексогенных зон брюшной полости, обеспечивающий адекватную антино-цицептивную защиту онкологических больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. разработать методики интраоперационной пролонгированной блокады рефлексогенных зон брюшной полости (околопищеводной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, чревного сплетения и др.), путем введения местных анестетиков на аутоплазме больного;

2. применить разработанный способ анестезии в клинике;

3. оценить адекватность разработанного и традиционного способов анестезии с помощью мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы во время операции и в раннем послеоперационном периоде;

4. в раннем послеоперационном периоде исследовать выраженность болевого синдрома, качество жизни и центральные механизмы регуляции вегетативных функций в зависимости от способа проведения анестезии.

Научная новизна работы

Впервые разработан и применен в клинике способ анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости у онкологических больных, позволяющий улучшить течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода (заявка на изобретение № 2004130782/14 (033418), приоритетная справка от 20.10.2004 г.).

Практическая значимость работы

Для практической анестезиологии предлагается конкретный вариант анестезиологического пособия при проведении операций на желудке у онкологических больных. Предлагаемый способ анестезии повышает ее безопасность, расширяет показания к проведению анестезии у больных с ограниченными функциональными резервами и сопутствующей тяжелой кардиальной патологией, снижает количество применяемых наркотических анальгетиков в интра-операционном и послеоперационном периодах, оказывает минимальное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы, удлиняет безболевой послеопе-

рационный период и снижает выраженность послеоперационного болевого синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанный способ анестезии, включающий интраоперационную пролонгированную блокаду нервных стволов и сплетений брюшной полости, внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение общей анестезии в сочетании с блокадой нервных стволов и сплетений брюшной полости, с использованием аутоплазмы, особенно показано больным с ограниченными функциональными резервами и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, поскольку выражено снижается количество вводимых наркотических анальгетиков, за счет пролонгирования действия местных анестетиков, что обеспечивает ее большую безопасность.

2. Применение интраоперационной пролонгированной блокады рефлексогенных зон брюшной полости обеспечивает своевременную адаптацию больных, удлиняет безболевой послеоперационный интервал, предупреждает развитие выраженного послеоперационного болевого синдрома.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 марта 2005 г.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 3 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 156 отечественных и 49 зарубежных источников. Работа содержит 35 таблиц и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования легли данные о 80 больных раком желудка, перенесших радикальное хирургическое лечение в торакоабдоминаль-ном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 2003 по 2004 г., включительно.

Все пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную по 40 человек в каждой. В основной группе больным во время операции проводилась интраоперационная блокада рефлексогенных зон брюшной полости раствором новокаина на аутоплазме, в дооперационном и послеоперационном периодах применялись вегетокорректирующие и психотропные препараты, а в контрольной группе - интраоперационная блокада рефлексогенных зон брюшной полости раствором новокаина.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, распространенности опухолевого процесса, объемам и длительности проведенных оперативных вмешательств.

Более 60% больных в обеих группах были старше 60 лет. Мужчин было больше, чем женщин (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Распределение больных основной группы по возрасту и полу

Возрастные группы Пол

Мужчины Женщины Всего:

Абс. ч % Абс. ч. % Абс ч %

30-39 - - 2 5 2 5

40-49 6 15 2 5 8 20

50-59 3 7,5 2 5 5 12,5

60-69 11 27,5 7 17,5 18 45

70-79 6 15 1 2,5 7 17,5

Всего: 26 65 14 35 40 100

Таблица 2

Распределение больных контрольной группы по возрасту и полу

Возрастные группы Пол

Мужчины Женщины Всего

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

30-39 - - - - - -

40-49 2 5 6 15 8 20

50-59 7 17,5 1 2,5 8 20

60-69 11 27,5 6 15 17 42,5

70-79 3 7,5 4 10 7 17,5

Всего 23 57,5 17 42,5 40 100

Большинство больных в обеих группах находились во II-III стадиях опухолевого процесса (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных раком желудка по стадиям заболевания

Основная группа Контрольная группа

Абс. ч. % Абс. ч. %

StO TbNoMo 1 2,5 - -

StI TiNoMo - - 4 10

T2NoMo 4 10 4 10

StIB T2NoMo 1 2,5 3 7,5

TjNoMo 1 2,5 - -

Stil T2N,Mo 3 7,5 4 10

T3N0M0 14 35 11 27,5

T2N,Mo - - 1 2,5

T2N2Mo - - 1 2,5

T3N0M0 3 7,5 2 5

Still T3N1M0 4 10 2 5

T3N2M0 1 2,5 1 2,5

T4N0M0 1 2,5 2 5

T4N1M0 - - 1 2,5

StIIIA T3N1M0 7 17,5 3 7,5

St IIIB T4N0M0 - - 1 2,5

Больше половины больных поступали в стационар с сопутствующей патологией (табл. 4).

Таблица 4

Распределение онкологических больных по наличию сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Основная группа Контрольная группа

Абс. ч. % Абс. ч. %

Сердечно-сосудистая патология: хроническая ИБС, нарушения ритма и т.д. 22 55 21 52,5

Гипертоническая болезнь 26 65 24 60

Сахарный диабет 2 типа 3 7,5 4 10

ЖКБ, хронический калькулез-ный холецистит 5 12,5 4 10

Заболевания сердечно-сосудистой системы чаще всего осложняли течение рака желудка. Как видно из представленных в табл. 4 данных, 65% больных в основной и 60% больных в контрольной группе страдали сердечнососудистыми заболеваниями, которые значительно повышают анестезиолого-операционный риск и требуют тщательного мониторного наблюдения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Абсолютное число больных имели высокую степень анестезиолого-операционного риска (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных с учетом их состояния по классификации ASA

Состояние больных Основная группа Контрольная группа

Абс. ч. % Абс. ч. %

ASA 2 6 15 8 20

ASA 3 29 72,5 28 70

ASA 4 5 12,5 4 10

Оперативные вмешательства в обеих группах продолжались в среднем 4,57±0,3 ч.

Объемы выполняемых операций зависели от локализации и распространенности опухолевого процесса и были сопоставимы в обеих группах больных (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных по объему оперативного вмешательства

Объем операции Основная группа Контрольная группа

Абс. ч. % Абс. ч. %

Субтотальная резекция желудка 15 37,5 18 45

Гастрэктомия 20 50 17 42,5

Гастрэктомия, спленэктомия 5 12,5 5 12,5

Всем пациентам на ночь накануне операции назначали транквилизаторы (реланиум 5-10 мг) внутримышечно.

Кроме того, пациентам основной группы за сутки до операции для предотвращения гиперактивации симпатической системы трехкратно внутримышечно вводили: бензогексоний (0,18-0,22 мг/кг), дроперидол (0,078-0,083 мг/кг), обзидан (0,016-0,022 мг/кг).

Перед операцией у больных основной группы производился забор крови из локтевой вены в объеме 200-250 мл в пакет «Гемакон» с консервантом. Кровь центрифугировали в течение 20 мин при 2000 об/мин, отбирали плазму. Затем в 100 мл полученной плазмы растворяли 100 мл 0,5% раствора новокаина.

Учитывая большой объем оперативного вмешательства и его длительность применяли тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ.

Премедикацию проводили внутривенным введением атропина в дозе 0,01мг/кг, димедрола - 0,3мг/кг, реланиума - 0,14мг/кг, промедола - 0,3 мг/кг.

Индукцию осуществляли внутривенным введением тиопентала в дозе 3-5 мг/кг и кетамина в дозе 1-1,5 мг/кг.

Прекурарезацию проводили введением недеполяризующего миорелак-санта (ардуана) в количестве 1 мг.

Интубацию трахеи осуществляли после введения дитилина в дозе 2 мг/кг. ИВЛ - аппаратом Регеео в режиме умеренной гипервентиляции.

На разрез вводился фентанил в дозе 0,003-0,004 мг/кг.

Поддержание анестезии: тиопентал в дозе 1-1,5 мг/кг/час, кетамин в дозе 0,5-0,75 мг/кг/час, фентанил в дозе 0,002-0,0028 мг/кг/час у больных контрольной группы, 0,001-0,0014 мг/кг/час у больных основной группы.

Миорелаксация в ходе операции поддерживалась введением ардуана 812 мг.

У пациентов основной группы перед манипуляциями в брюшной полости проводили регионарную анестезию, включающую плексусную анестезию чревного сплетения, местную инфильтративную анестезию околопищеводной клетчатки и корня брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина на ауто-плазме в объеме 200 мл. С целью купирования вегетативного компонента боли применяли бензогексоний (по 0,5 мл 2,5% раствора в каждую зону инфильтрации под контролем АД).

У больных контрольной группы регионарную анестезию вышеперечисленных зон проводили 0,25% раствором новокаина в объеме 200 мл.

Послеоперационная анальгезия была стандартной у всех больных и осуществлялась внутримышечным введением 20 мг промедола по требованию пациента. Кроме того, у больных основной группы использовали нейролептик с антидепрессивным компонентом - эглонил (200 мг/сут).

Результаты исследования

В основной группе больных, которым проводилась регионарная анестезия на аутоплазме, дозы фентанила были снижены в 2 раза, по сравнению с контрольной (0,4±0,05 мг и 0,75±0,1 мг, соответственно), при сохранении достаточного уровня интраоперационной анальгезии.

Средняя суточная доза промедола в контрольной группе составила 162±3,6 мг, а в основной - 78±1,1 мг, а длительность безболевого послеоперационного периода - 1,8±0,7 и 6,2±1,6 часов соответственно.

В непосредственном послеоперационном периоде 80% больных в контрольной и 55% больных в основной группах нуждались в проведении продленной ИВ Л. Средняя продолжительность ИВЛ составила 2,3±0,6 и 1,2±0,4 часов соответственно.

Известно, что кровообращение является одним из ведущих звеньев в реализации операционного стресса и его параметры традиционно являются общепринятыми для оценки течения анестезии. Поэтому, ведение больных во время операции включало: мониторинг ЭКГ, АД непрямым методом, пульсовой окси-метрии и капнографии.

Результаты интраоперационного мониторинга ЭКГ (табл. 7) показали, что у больных основной группы отмечалось достоверное снижение частотных показателей работы сердца, меньшее значение количества эпизодов депрессии сегмента 8Т ЭКГ и их продолжительности, меньшее значение количества и частоты встречаемости таких опасных нарушений ритма как желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия и тахикардия.

Для исследования реактивности вегетативных контуров регуляции ритмичной работы сердца во время операции у пациентов сравниваемых групп проводили временной анализ вариабельности сердечного ритма.

В наиболее травматичный момент операции по показателям вариабельности сердечного ритма (табл. 8) было установлено, что у больных основной группы имело место умеренное повышение активности симпатической нервной системы, а у больных контрольной группы наблюдались признаки гиперсимпа-тикотонии. Причем, у больных основной группы степень выраженности операционного стресса, по данным анализа ритма сердца, была значительно меньше, чем у пациентов контрольной группы. Основой данному утверждению было то обстоятельство, что у пациентов основной группы значения БХ были больше, а абсолютные значения АМо, СИМ, ИНБ меньше.

Таблица 7

Показатели интраоперационного мониторирования ЭКГ у больных основной и контрольной групп

Показатели Группа

Основная (п=40) Контрольная (п=40)

Максимальная частота сердечных сокращений (в мин) 95,2±1,9*** 124,9±3,2

Средняя частота сердечных сокращений (в мин) 65,7±1,5** 80,5±2,0

Среднее количество эпизодов депрессии сегмента ЭТ ЭКГ 1,1±0,3* 1,7±0,1

Средняя продолжительность депрессии сегмента БТ ЭКГ (мин) 0,6±0,02** 1,8±0,04

Количество всех желудочковых экстрасистол (ЖЭ) 53,6±1,7* 68,5±2,3

Количество пробежек желудочковой тахикардии 0,7±0,0007 1,1 ±0,0003

Количество единичных суправентрикулярных экстрасистол 56,6±9,0* 99,3±8,7

Количество пробежек суправентрикулярной тахикардии 2,0±0,03* 3,2±0,5

Примечание: * - достоверность различий показателей между основной и контрольной

группами при р<0,05, *♦ - при р<0,01, *** - при р<0,001.

Таблица 8

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных основной и контрольной групп при основных хирургических манипуляциях

Показатель Группа

Основная, (п=40) Контрольная, (п=40)

Мода распределения (Мо, сек) 0,67±0,004 0,59±0,005

Амплитуда моды распределения (АМо, %) 43,3±1,5 54,7±1,8

Вариационный размах (ОХ, сек) 0,25±0,002 0,12+0,001

Индекс напряжения регуляторных систем (ИНБ) 12б,2±2,0 385,6±2,6

Индекс активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (СИМ) 22,3±0,7 45,7±1,2

Индекс активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ПАР) 3,2±0,05 5,6±0,07

Показатели интраоперационного мониторирования АД у больных обеих групп отражены в таблице 9.

Таблица 9

Интраоперационные показатели мониторирования АД у больных основной и контрольной групп

Показатель Группа больных

Основная, п=40 Контрольная, п=40

Средняя величина АД, мм. рт. ст.: -систолическое -диастолическое -пульсовое -среднее 137£±83* 82,7*9,5 55^6,4 98,7+5,8 153,7+5,2 91,5±4,5 59,6+4,9 109,3+4,7

Вариабельность АД, мм. рт. ст.: -систолическое -диастолическое -пульсовое -среднее 17,8*3,7 15,7±3,9 14,9+4,6 15,0ь4,0 23,4±3,7 20,5±3,5 18,9±4,2 17,9±4,8

Нагрузка давлением, %: -систолическое -диастолическое 42,1±6,5* 77,2±5,1 72,1 ±6,9

Примечание: * - достоверность различий показателей между основной и контрольной

группами при р<0,05.

Сравнительный анализ данных интраоперационного мониторирования АД показал, что у больных основной группы в течение операции среднее значение систолического АД было ниже на 10,5% (р<0,05), нагрузка систолическим АД была ниже на 36,6% (р<0,05), диастолическим - на 41,6% (р<0,05).

Мониторинг капнографических и оксиметрических показателей у больных обеих групп в течение операции различий не выявил.

Общепризнанно, что характер анестезии оказывает влияние на функции организма в ближайшем послеоперационном периоде.

Учитывая то, что значимую часть обеих групп составили больные пожилого возраста, а также пациенты с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией первоочередное значение в отношении влияния метода анестезиологи-

ческого пособия имела оценка показателей сердечной деятельности в послеоперационном периоде.

С этой целью, в раннем послеоперационном периоде производили суточное мониторирование ЭКГ и АД, используя индивидуальные портативные аппараты.

Изучение динамики показателей суточного мониторирования ЭКГ в раннем послеоперационном периоде (табл.10) показало, что у больных основной группы уже на 2-й день после операции, по сравнению с первыми сутками, произошло достоверно снижение количества эпизодов ишемической депрессии сегмента вТ на ЭКГ, количества и частоты встречаемости единичных желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол.

Таблица 10

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных основной

группы в раннем послеоперационном периоде

Показатели Сутки послеоперационного периода

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е

Максимальная частота сердечных сокращений (в мин) 96,2±1,2 96,9±1,3 95,7±1,1 99,5+1,7 99,3±1,0

Средняя частота сердечных сокращений (в мин) 68,7±1,2 69,1±1,1 74,3±1,5 72,2+1,6 73,4±1,3

Среднее количество эпизодов депрессии сегмента БТ ЭКГ 1,7±0,3 1,1+0,02* 0,5±0,0б* 0,6±0,04* 0,3± 0,005**

Средняя продолжительность депрессии сегмента БТ ЭКГ (мин' 11,6±0,7 9,3±0,5 5,2±0,2** 5,3±0,1** 3,9+ 0,04***

Количество всех желудочковых экстрасистол (ЖЭ) 598£Ш,7 452^±13Д* 407,7+9,7* 367,2±9,5* ЗМ,9±8Д**

Количество пробежек желудочковой тахикардии 0,9± 0,0006 0,7± 0,0003 0,8± 0,0001 0,6+ 0,0002 0,5± 0,0005*

Количество единичных суправентрикулярных экстрасистол 756,6± 19,0 679,3± 14,5* 605,4± 15,8* 568,6± 12,4** 485,2± 11,6**

Количество пробежек суправентрикулярной тахикардии 5,5±0,02 4,7+0,01* 4,1±0,02* 3,8±0,05* 3,1±0,03**

Примечание: * - достоверные изменения показателей в динамике по отношению к 1-му дню послеоперационного периода при р<0,05, ** - при р<0,01, *** - при р<0,001.

В последующие дни (3-5 сутки) у больных основной группы также наблюдали снижение продолжительности депрессии сегмента ЭТ на ЭКГ, количества и частоты встречаемости парных желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии.

У больных контрольной группы снижение ишемических признаков на ЭКГ, количества и частоты встречаемости жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (единичных и парных желудочковых экстрасистол, суправентрику-лярных экстрасистол, пробежек желудочковой и суправентрикулярной тахи-кардий) произошло только на 5-е сутки послеоперационного периода. В первые же четверо суток после операции у пациентов контрольной группы показатели суточного мониторирования ЭКГ были стационарны (табл. 11).

Таблица 11

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде

Показатели Сутки послеоперационного периода

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е

Максимальная частота сердечных сокращений (в мин) 128,2±2,7 134,4±2,1 129,7±2,3 128,1 ±2,5 124,5±2,0

Средняя частота сердечных сокращений (в мин) 85,8±2,4 83,7±2,9 84,6±2,5 81,8±2,0 80,2±2,3

Среднее количество эпизодов депрессии сегмента БТ ЭКГ 5,9±0,7 6,1 ±0,4 5,7±0,5 5,0±0,2 4,5±0,3*

Средняя продолжительность депрессии сегмента 81 ЭКГ (мин) 18,3±1,6 19,6±1,4 16,9±1,3 13,8±1,2* 11,7±1,1**

Количество всех желудочковых экстрасистол (ЖЭ) 773,5+ 24,5 778,3± 21,4 769,5± 23,6 751,4± 19,3 673,2± 17,2*

Количество пробежек желудочковой тахикардии 1,3+0,0002 1,110,0005 1,3*0,0004 130,0007 0,7±0,0006*

Количество единичных суправентрику-лярных экстрасистол 917,1±8,9 899,317,5 903,5±7,1 879,4±6,4 803,9±6,1*

Количество пробежек суправентрикулярной тахикардии 6,9 ±0,7 7,4 ±0,4 7,1 ±0,5 6,2 ±0,4 5,7 ±0,2*

Примечание: * - достоверные изменения показателей в динамике по отношению к 1 -

му дню послеоперационного периода при р<0,05, ** - при р<0,01.

Анализ показателей ВСР в течение пяти первых послеоперационных суток показал, что в первые три дня сохранялся умеренный тонус симпатической нервной системы с несколько сниженной активностью парасимпатического контура регуляции, а в 4-е и 5-е сутки - наблюдалась эутония с одинаковым влиянием на сердце вагуса и симпатических нервов (табл. 12).

Таблица 12

Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных ос-

новной группы в раннем послеоперационном периоде

Показатель Сутки послеоперационного периода

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е

Мода распределения (Мо, сек) 0,81±0,002 0,88+0,001 0,87±0,003 0,94±0,001 0,95+0,004

Амплитуда моды распределения (АМо, %) 72,2±1,2 64,5±0,9 55,6±1,0 44,2±1,1 36,3±1,3

Вариационный размах (ОХ, сек) 0,09±0,005 0,12±0,001 0,14±0,002 0,2±0,003 0,25±0,001

Индекс напряжения регуляторных систем (ИНБ) 493,8±2,9 303,0±2,5 225,8±2,1 117,0±1,9 75,8±1,5

Индекс активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (СИМ) 19,2±0,8 16,4±0,7 16,1 ±0,5 13,2±0,8 11,1±0,6

Индекс активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ПАР) 3,6±0,2 4,7«),5 4,9±0,1 5,0±0,2 7,3±0,3

У больных контрольной группы показатели ВСР указывали на гиперактивацию симпатической нервной системы в первые четверо суток после операции (табл. 13).

На 5-е сутки послеоперационного периода у больных контрольной группы тонус симпатического регулирования сердца несколько снизился при сохраненном преобладании влияния над вагальным компонентом.

Таблица 13

Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде

Показатель Сутки послеоперационного периода

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е

Мода распределения (Мо, сек) 0,75±0.004 0,76±0,003 0,77±0,001 0,79±0,004 0,85±0,002

Амплитуда моды распределения (АМо, %) 87,4±1,9 82,3+1,6 78,6±1,1 69,3±1,4 51,2+1,7

Вариационный размах (ОХ, сек) 0,05±0.0003 0,06±0,0008 0,06±0,0005 0,09+0,0006 0,16±0,0003

Индекс напряжения регуляторных систем (ИНБ) 1160,0±5,2 899,1 ±4,7 844,2±4,9 485,2±4,2 187,5±4,7

Индекс активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (СИМ) 46,9±0,5 42,5±0,6 36,3±0,2 33,8±0,4 22,3±0,7

Индекс активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ПАР) 5,2±0,1 5,9±0,4 6,8±0,3 7,7±0,4 7,9±0,5

В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы имело место снижение основных характеристик мониторинга систолического и диастолического АД. У больных контрольной группы снижались преимущественно показатели только для систолического АД.

Так, у больных основной группы к 5-му дню послеоперационного периода произошло достоверное снижение суточного систолического, диастолического, среднего АД, нагрузки систолическим и диастолическим давлением, суточного индекса систолического и диастолического АД (табл. 14).

Таблица 14

Показатели суточного мониторирования АД у больных основной группы _в раннем послеоперационном периоде_

Показатели Сутки послеоперационного периода

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е

Суточное АД, мм.рт.ст.: -систолическое -диастолическое -пульсовое -среднее 143,7+5,2 91,5+4,5 59,6+4,9 107,3+4,4 141,8+5,1 89,6+4,2 57,3+4,3 104,5+4,1 137,6*4,8 82,7+3,7 55,646,4 98,7+5,8 131,2+5,2 81,5±4,0 53,2+4,1 95,3+4,7 127,7±4,4* 78,4+5,2* 5136,6 93,5+6,2*

Нагрузка давлением,%: -систолическое -диастолическое 35,4+8,3 35,6+7,6 29,3+6,2 34,8+8,5 33,8*3,6 31,6*3,9 25,3+5,3 26,7+4,6 20,944,1* 21,4+3,4*

Суточный индекс, %: -систолическое -диастолическое 13,6+2,9 12,2+2,7 11,4+2,7 11,9±1,9 8,9*2,0 13^+1,8 7,6+2,8 11,7+2,1 5,8+1,6* ЮД+1,7

Примечание: * - достоверные изменения показателей в динамике по отношению к 1-

му дню послеоперационного периода при р<0,05%.

У больных контрольной группы только к 5-м послеоперационным суткам произошло значимое снижение суточного систолического АД нагрузки систолическим давлением, суточного индекса для систолического и диастоли-ческого АД (табл. 15).

Таблица 15

Показатели суточного мониторирования АД у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде

Показатели Сутки послеоперационного периода

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е

Суточное АД, мм.рт.ст.: -систолическое -диастолическое -пульсовое -среднее 153,6+4,5 99,4±4,2 57,5+4,0 113,5+4,9 149,7+4,9 98,1+4,0 55,6+4,2 110,3+3,8 14534,7 96,5+3,5 53,1+5,2 107,9+4,6 141,5+5,5 93,4+4,1 50,4+3,9 105,4+4,9 139,6+4,2* 88,ад,4 48,9*5,4 103,1+5,4

Нагрузка давлением,%: -систолическое -диастолическое 7034,7 4938,6 69,3+6,2 44,8+6,5 68,&*3£ 43„7±3,1 65,7+5,8 44,5±4,2 60,5±3£ 39,8*3,7

Суточный индекс, %: -систолическое -диастолическое 6,Я45 7,6Щ9 7,9+0,7 8,2+0,5 6303 6,5+0,8 5,1+0,1 5,0+0,2 3,6*0,4* 3,1+0,5*

Примечание: * - достоверные изменения показателей в динамике по отношению к 1-

му дню послеоперационного периода при р<0,05, ** - при р<0,01.

Известно, что метод анестезии во время операции оказывает значительное влияние на формирование послеоперационных болевых ощущений.

В этой связи, мы провели сравнительную оценку выраженности послеоперационного болевого синдрома у больных обеих групп с помощью визуально аналоговой шкалы боли (ВАШ) и Мак-Гилловского болевого опросника (МР(3).

По итогам результатов, полученных посредством ВАШ боли в первые сутки после операции было установлено, что в преобладающем проценте наблюдений больные основной группы (67,5%) оценивали свою боль в диапазоне 45,9 балла, а пациенты контрольной группы (82,5 %) - в интервале 6-7,9 балла. Среднее значение интенсивности боли по ВАШ у больных основной группы составило 5,2±0,2 балла, а у пациентов контрольной группы было на 40,5% выше (р<0,05) и соответствовало 7,3±0,4 баллам.

Таким образом, у больных основной группы количественная оценка интенсивности болевого синдрома была ниже, чем в контрольной группе.

Интенсивность болевых ощущений у больных основной группы после операции ежедневно снижалась, а у больных контрольной группы - повышалась на 3-е и 4-е сутки послеоперационного периода (рис. 1).

Рис. 1. Динамика среднего значения интенсивности боли по ВАШ у больных основной и контрольной групп в раннем послеоперационном периоде (* - р < 0 05 по сравнению с группой контроля).

Итак, послеоперационный болевой синдром у пациентов основной группы, по сравнению с больными контрольной группы, протекал с меньшей интенсивностью и имел положительную послеоперационную динамику.

В дальнейшем для оценки сенсорного ноцицептивного и эмоционально-аффективного компонентов болевого синдрома у больных изучаемых групп был предпринят опрос с помощью опросника МРС>.

При этом, анализ полученных результатов показал, что у больных основной группы в первые послеоперационные сутки число выбранных дескрипторов и суммарный ранговый индекс по сенсорной и эмоционально-аффективной шкалам были значительно ниже, чем в контрольной группе. Значения эвалюа-тивной шкалы у больных основной группы были также достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (табл. 16).

Таблица 16

Выраженность болевых проявлений (МРО, М±т) у пациентов основной и контрольной групп в первые послеоперационные сутки

Шкалы МРС? Клинические группы

Основная, п=40 Контрольная, п=40

А 9,9*0,3* 12,2±0,2

В 18,3±0,4* 23,3±0,6

С 3,9±0,2* 6,8±0,4

О 6,1±0,1* 13,4±0,3

Е 2,8±0,1* 3,9±0,2

Р 3,7±0,2* 5,2±0,3

I 2,1±0,08* 4,7±0,07

Примечание. * - р < 0.05 по сравнению с группой контроля А - суммарное число выбранных дескрипторов, В - суммарный ранговый индекс выбранных дескрипторов (суммарная интенсивность), С - индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале, Б - ранговое число выбранных дескрипторов по сенсорной шкале, Е - индекс числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, И - ранговое число выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, .1 - ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале.

Оценка результатов МРС2 у больных основной группы после операции продемонстрировала повышение показателей по большинству шкал к 3-4-им

суткам послеоперационного периода. В контрольной группе повышенные значения суммарных показателей по всем шкалам отмечали на всем протяжении изучаемого послеоперационного периода.

Таким образом, болевой синдром у больных основной группы в первые дни послеоперационного периода, по сравнению с пациентами контрольной группы, сопровождался меньшими эмоциональными нарушениями, низким проявлением сенсорного компонента боли.

Значительное место в формировании клинической картины эмоциональных нарушений у больных раком желудка после операции принадлежит сома-тизации депрессии и тревоги. Препараты антидепрессивного действия у пациентов изучаемой категории в раннем послеоперационном периоде значимо снижали проявления болевого синдрома и могут быть рекомендованы как обязательная составляющая комплексной терапии в этот отрезок времени.

На следующем этапе исследования производили оценку качества жизни по шкале Е(2-5Б. Учитывая контингент изучаемых больных и задачи исследования, из пяти параметров опросника были использованы только три: Подвижность, Боль/Дискомфорт и Тревога/Депрессия.

Результаты проведенного исследования показали, что у больных основной группы статистически значимые изменения ответов установлены с помощью критерия Кокрена с 3-х суток для шкалы Боль/Дискомфорт, с 4-х суток для шкалы Подвижность и Тревога/Депрессия. У больных контрольной группы достоверные изменения ответов не были установлены ни по одной шкале.

Для оценки функциональной взаимосвязи центральных механизмов регуляции ритмов дыхания и сердца в раннем послеоперационном периоде была проведена проба сердечно-дыхательного синхронизма и оценены ее результаты. В качестве одного из важных прогностических факторов выживания больных после крупных абдоминальных операций в настоящее время рассматривается состояние вегетативной регуляции сердца. Из контуров регуляции протектив-ное кардиотропное действие оказывает парасимпатическая активность. Проба СДС представляет собой модель управления ритмом сердца в рамках концеп-

ции центрального ритмогенеза, выдвинутой В.М. Покровским и соавт. (2000), и отражает воспроизведение сердцем центрального ритма, обеспечивающего адаптивные реакции сердца в естественных регуляторных реакциях организма.

У больных основной группы в динамике послеоперационного периода происходило уменьшение минимальной и максимальной границы диапазона синхронизации, длительности развития феномена на минимальной и максимальной границах диапазона, а также увеличение ширины диапазона (табл. 17). Такая динамика параметров СДС свидетельствовала о снижении симпатического влияния на сердце и повышении вагусной кардиопротективной активности, что способствовало четкому воспроизведению сердцем центрального ритма при адаптивных реакциях организма.

Таблица 17

Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) у больных основной группы в раннем послеоперационном периоде

Параметры СДС Основная группа

1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки

Исходная ЧСС, в 1 мин 76,4±0,2 71,0±0,5 70,2±0,4 67,4±0,6

Минимальная граница диапазона синхронизации, в 1 мин 82,9±1,1 79,9±0,7 76,5±0,5 74,4±0,6

Максимальная граница диапазона синхронизации, в 1 мин 101,5±0,4 98,4±0,6 97,7±0,5 96,8±0,7

Ширина диапазона СДС 18,6±0,6 18,5±0,7 21,2±0,4 22,4±0,3

Длительность развития феномена СДС на минимальной границе диапазона, количество кардиоциклов 12,9±0,4 11,7±0,3 9,2±0,2 8,1±0,1

Длительность развития феномена СДС на максимальной границе диапазона, количество кардиоциклов 32,9±0,2 24,5±0,3 21,4±0,4 18,9±0,1

У больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде динамика параметров СДС имела противоположную направленность. Так, у пациентов происходило повышение минимальной и максимальной границы диапазона синхронизации, длительности развития феномена на минимальной и

максимальной границах диапазона (табл. 18). Поскольку параметры синхронизации ритма сердца и дыхания имеют вагусзависимый характер и позволяют интегративно оценить регуляторно-адаптивные возможности организма в целом, что связано с представлениями о многоуровневых механизмах регуляции, то такая динамика изучаемых величин свидетельствовала об ухудшении регу-ляторно-адаптивных возможностей организма у пациентов в группе контроля.

Таблица 18

Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде

Параметры СДС Контрольная группа

1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки

Исходная ЧСС, в 1 мин 87,2±0,5 88,4±0,4 89,0±0,9 92,5±0,7

Минимальная граница диапазона синхронизации, в 1 мин 108,5±0,4 111,3±0,3 112,9±0,5 117,4±0,6

Максимальная граница диапазона синхронизации, в 1 мин 116,6±1,3 118,6±0,9 119,4±0,8 126,1 ±0,7

Ширина диапазона СДС 8,1 ±0,2 7,3±0,1 6,5±0,4 8,7±0,2

Длительность развития феномена СДС на минимальной границе диапазона, количество кардиоциклов 31,4±1,0 32,6±0,9 35,7±0,7 39,2±1,3

Длительность развития феномена СДС на максимальной границе диапазона, количество кардиоциклов 53,4±1,1 55,7±0,9 62,4±1,2 65,4±1,2

В целом, анализируя полученные результаты, можно заключить, что примененная нами схема комбинированной анестезии на основе пролонгированных регионарных блокад при радикальных онкологических операциях на желудке надежно защищает организм больного от хирургической агрессии, является безопасной для больного и приводит к стабилизации основных показателей сердечно-сосудистой системы в интра- и послеоперационном периодах. Кроме того, применение данной схемы анестезии способствует выраженному сниже-

нию интенсивности послеоперационного болевого синдрома и улучшению ре-гуляторно-адаптивных возможностей организма.

ВЫВОДЫ

1. Статистически значимо (р<0,05) доказано, что применение пролонгированной блокады рефлексогенных зон брюшной полости позволяет сократить суммарную дозу интраоперационно вводимых наркотических анальгетиков в 2 раза в основной группе, по сравнению с контрольной (0,4±0,05 мг и 0,75±0,1 мг, соответственно), при сохранении достаточного уровня анальгезии.

2. Статистически значимо (р<0,05) доказано, что применение разработанного способа анестезии позволило в 1,5 раза сократить число больных, нуждавшихся в проведении продленной искусственной вентиляции легких в ближайшем послеоперационном периоде и в 2 раза сократило ее сроки в основной группе (55 % больных; 1,2±0,4 ч), по сравнению с контрольной (80 % больных; 2,3±0,6 ч).

3. Статистически значимо (р<0,05) доказано увеличение длительности безболевого послеоперационного периода в основной группе до 6,2±1,6 часов и снижение среднесуточной дозы промедола до 78±1,1 мг при применении ин-траоперационной регионарной анестезии на аутоплазме, по сравнению с контрольной (1,8±0,7 часов и 162±3,6 мг соответственно).

4. Статистически значимо (р<0,05) доказано, что средняя интенсивность боли по визуально аналоговой шкале в первые сутки после операции в основной группе была ниже (5,2±0,2 балла), по сравнению с контрольной (7,3±0,4 балла), что свидетельствует о более выраженном проявлении болевых ощущений в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационную регионарную анестезию рекомендуется выполнять введением местного анестетика на аутоплазме больного, с целью пролонгирования анестетического эффекта.

2. В 100 мл аутоплазмы рекомендуем добавлять 100 мл 0,5% раствора новокаина, полученным препаратом на этапе мобилизации органов выполнять блокаду рефлексогенных зон брюшной полости (околопищеводной клетчатки, чревного сплетения, корня брыжейки тонкой кишки).

3. Комбинированная анестезия, включающая пролонгированную регионарную блокаду и сопровождающаяся меньшей стрессорностью, особенно показана больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, в пожилом возрасте или со статусом по классификации ASA, соответствующим 3-4 классу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние метода анестезии на выраженность послеоперационного болевого синдрома у больных раком желудка // Известия ВУЗов. Северо-кавказкий регион. Естественные науки. Приложение. 2005. №3. С. 35-38 (соавт. Касаткин В.Ф., Тен И.А., Жилин В.Ф., Каймакчи О.Ю.).

2. Комбинированная анестезия в абдоминальной онкохирургии // В сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии». Ростов н/Д., 2005. С. 39-41 (соавт. Касаткин В.Ф.).

3. Влияние комбинированной анестезии на течение раннего послеоперационного у онкологических больных, оперируемых на желудке // В сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии». Ростов н/Д., 2005. С. 42-44 (соавт. Касаткин В.Ф.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-иэд -л.

Заказ №454. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

РНБ Русский фонд

2005-4 47785

/

1767

¿„J

Степень защиты организма от операционной травмы при помощи различных методов анестезии, равно как и критерии ее адекватности, в настоящее время, продолжают оставаться предметом дискуссий. В онкологии проблема анестезии, защиты от операционного стресса и послеоперационной боли стоит особенно остро.

Это обусловлено тем, что среди онкологических больных немалую долю составляют пациенты пожилого возраста, нередко с серьезными сопутствующими заболеваниями, значительно снижающими функциональные резервы и в большой мере (нередко, в решающей степени) определяющими риск операции. В этой группе доминируют больные с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы (Типисев Д.А., Горобец Е.С. и соавт., 2002).

В ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне (Осипова Н.А, 1988; Coderre T.J. et al., 1993; Woolf С .J., Chong M.S., 1993).

На основании современных представлений о патофизиологии острой боли, адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающая развитие ранней фазы активации спинальных структур.

Становится очевидным, что любой вариант афферентного блока (ин-фильтрационная анестезия, блокада отдельных нервов или сплетений и др.) в качестве компонента комбинированного анестезиологического пособия будет иметь преимущества перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической агрессии (Овечкин A.M., 2001).

Онкологические операции отличаются особой обширностью и травма-тичностью. В связи со стремлением к максимальному радикализму предпринимается удаление пораженных опухолью органов в сочетании с расширенными лимфодиссекциями, резекцией прилегающих органов и тканей, пересечением множества нервных и сосудистых структур с образованием больших раневых поверхностей (Осипова Н.А., 2001). Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражена интенсивность послеоперационного болевого синдрома.

McQuay et al. (1990) продемонстрировали значительное влияние методов анестезии на выраженность послеоперационных болей.

По мнению ряда авторов (Harmer V., Davies R., 1998; Neugebauer E., Hempel K., 1998), от выраженного послеоперационного болевого синдрома страдают от 30 до 75% пациентов. При этом средняя интенсивность боли на протяжении первых суток после операции достигает 60% от максимально возможной (Kuhn S. et al., 1990).

Учитывая особенности онкологических больных, возникает необходимость совершенствования методик анестезии в абдоминальной онкохирур-гии путем сочетания общей анестезии и регионарных блокад.

В течение ряда лет в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте академиком РАМН Ю.С. Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанные на введении лекарственных веществ на аутосредах организма и направленные на снижение побочных эффектов в сочетании с повышением эффективности их специального действия.

Известно, что кровь и ее компоненты обладают свойством понижать нервную проводимость (Русаков В.И., 1952), и, соответственно, могут повысить эффективность регионарных блокад.

В связи с этим, нами предложено использовать аутоплазму как среду для введения местных анестетиков с целью периферической регионарной блокады как компонента комбинированного анестезиологического пособия.

Цель исследования: разработать оптимальный вариант анестезиологического пособия на основе применения пролонгированных новокаиновых блокад рефлексогенных зон брюшной полости, обеспечивающий адекватную антиноцицептивную защиту онкологических больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. разработать методики интраоперационной пролонгированной блокады рефлексогенных зон брюшной полости (околопищеводной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, чревного сплетения и др.)5 путем введения местных анестетиков на аутоплазме больного;

2. применить разработанный способ анестезии в клинике;

3. оценить адекватность разработанного и традиционного способов анестезии с помощью мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы во время операции и в раннем послеоперационном периоде;

4. в раннем послеоперационном периоде исследовать выраженность болевого синдрома, качество жизни и центральные механизмы регуляции вегетативных функций в зависимости от способа проведения анестезии.

Научная новизна работы

Впервые разработан и применен в клинике способ анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости у онкологических больных (заявка на изобретение № 2004130782/14 (033418), приоритетная справка от 20.10.2004), позволяющий улучшить течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода.

Практическая значимость работы

Для практической анестезиологии предлагается конкретный вариант анестезиологического пособия при проведении операций на желудке у онкологических больных. Предлагаемый способ анестезии повышает ее безопасность, расширяет показания к проведению анестезии у больных с ограниченными функциональными резервами и сопутствующей тяжелой кардиальной патологией, снижает количество применяемых наркотических анальгетиков в интраопераци-онном и послеоперационном периодах, оказывает минимальное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы, удлиняет безболевой послеоперационный период и снижает выраженность послеоперационного болевого синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанный способ анестезии, включающий интраоперационную пролонгированную блокаду нервных стволов и сплетений брюшной полости, внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение общей анестезии в сочетании с блокадой нервных стволов и сплетений брюшной полости, с использованием аутоплазмы, особенно показано больным с ограниченными функциональными резервами и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, поскольку выражено снижается количество вводимых наркотических анальгетиков, за счет пролонгирования действия местных анестетиков, что обеспечивает ее большую безопасность.

2. Применение пролонгированной интраоперационной блокады рефлексогенных зон брюшной полости обеспечивает своевременную адаптацию больных, удлиняет безболевой послеоперационный интервал, предупреждает развитие выраженного послеоперационного болевого синдрома.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 марта 2005 года.

Публикации

Результаты исследований, рассмотренные в диссертации, опубликованы в 3 печатных работах.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 156 отечественных и 49 зарубежных источников. Работа содержит 35 таблиц и 19 рисунков.

112 ВЫВОДЫ

1. Статистически значимо (р<0,05) доказано, что применение пролонгированной блокады рефлексогенных зон брюшной полости позволяет сократить суммарную дозу интраоперационно вводимых наркотических анальгетиков в 2 раза в основной группе, по сравнению с контрольной (0,4±0,05 мг и 0,75±0,1 мг, соответственно), при сохранении достаточного уровня анальгезии.

2. Статистически значимо (р<0,05) доказано, что применение разработанного способа анестезии позволило в 1,5 раза сократить число больных, нуждавшихся в проведении продленной искусственной вентиляции легких в ближайшем послеоперационном периоде и в 2 раза сократило ее сроки в основной группе (55 % больных; 1,2±0,4 ч), по сравнению с контрольной (80 % больных; 2,3±0,6 ч).

3. Статистически значимо (р<0,05) доказано увеличение длительности безболевого послеоперационного периода в основной группе до 6,2±1,6 ч и снижение среднесуточной дозы промедола до 78±1,1 мг при применении интраоперационной регионарной анестезии на ау~ топлазме, по сравнению с контрольной (1,8±0,7 ч и 162±3,6 мг, соответственно).

4. Статистически значимо (р<0,05) доказано, что средняя интенсивность боли по визуально аналоговой шкале в первые сутки после операции в основной группе была ниже (5,2±0,2 балла), по сравнению с контрольной (7,3±0,4 балла), что свидетельствует о более выраженном проявлении болевых ощущений в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационную регионарную анестезию рекомендуется выполнять введением местного анестетика на аутоплазме больного, с целью пролонгирования анестетического эффекта.

2. В 100 мл аутоплазмы рекомендуем добавлять 100 мл 0,5% раствора новокаина, полученным препаратом на этапе мобилизации органов выполнять блокаду рефлексогенных зон брюшной полости (околопищеводной клетчатки, чревного сплетения, корня брыжейки тонкой кишки).

3. Комбинированная анестезия, включающая пролонгированную регионарную блокаду и сопровождающаяся меньшей стрессорностью, особенно показана больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, в пожилом возрасте или со статусом по классификации ASA, соответствующим 3-4 классу.