Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная каудальная эпидуральная анестезия у детей

о ■

на правах рукописи ВЕЛЬЦ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ Комбинированная каудальная зпидуральная анестезия у детей

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2002

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПС Башкирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.н., профессор Гапеев Ф.С.) на базе городской клинической больницы №17 (главный врач - к.м.н. Каусаров Р.Д.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ф.С.Галеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Бабаев

кандидат медицинских наук С.В.Кинжалова

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования.

Защита диссертации состоится "_"_2002г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.102.01 Уральской государственной медицинской академии (620028, г.Екатеринбург, ул.Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г.Екатеринбург, ул.Ключевская, 17)

Автореферат разослан "_"_2002года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.А.Руднов

РИъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Все большее признание и широкое распространение во всем мире приобретают регионарные методы обезболивания (А.М.Овечкин, 2001). В последние 10-15 лет центральные регионарные блокады являются неотъемлемым компонентом современной педиатрической анестезиологии (С.В.Ражев с соавт., 1999). Популярность этого вида анестезии объясняется его высокой эффективностью, относительно редким возникновением осложнений и побочных реакций (Э.Г.Агавелян, 1996; В.Л. Айзенберг, 2001). С другой стороны, появились новые малотоксичные фармакологические средства для проведения местной анестезии и современные технические разработки в медицинской промышленности. Интерес к нейрональным блокадам можно объяснить также с позиций концепции эндокринно-метаболических реакций на операционный стресс и возможностью эффективной модуляции регионарным блоком ноцицептивной импульсации, связанной с операцией и течением раннего послеоперационного периода (Ю.П.Лиманский, 1985; Э.Г.Агавелян, 1996; А.М.Овечкин, 2001).

Особенно актуальны центральные регионарные блокады в педиатрической анестезиологической практике всвязи с тем, что обеспечивают надежную антиноцицептивную защиту во время операции и более легкое течение послеоперационного периода, быструю реабилитацию. Согласно современным понятиям о патофизиологии болевого синдрома, основным способом его лечения является ограничение поступления повреждающих импульсов в центральную нервную систему при помощи афферентной блокады (Ю.П.Лиманский, 1985; Э.Г.Агавелян, 1996; А.И.Лешкевич, 2001; А.М.Овечкин, 2001; Т.Веге^иег, 1989; С.К.СЬагтап, 1989; Е^аий-е, 1996). По данным ряда авторов, каудальная эпидуральная блокада составляет около 50% среди всех проводимых центральных регионарных блокад у детей (С.В.Ражев, 1999; Ь.ВеПпх, 1989; В.Ва!епз, 1989; Е.&ап^е, 1995).

Важное значение в исходе хирургического вмешательства имеет адекватность анестезии, т.е. создание оптимальных условий для всех участников операции - больного, хирурга, анестезиолога (А.А.Бунятян, 1994). При этом большую роль в определении адекватности анестезии во время оперативного вмешательства играет оценка вегетативного состояния организма, клинических показателей дыхания и кровообращения и гормонального статуса (Р.М.Баевский, 1984). Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных механизмам наркоза, проблема адекватности, а также ее контроля при применении тотальной внутривенной и комбинированной каудальной эпидуральной анестезии в детской анестезиологии остается нерешенной (А.А.Бунятян, 1994). Выбор метода обезболивания основывается на личных предпочтениях анестезиолога, т.к. на сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о том, какая из методик анестезии лучше других (Прис-Робертс, 1994).

Следует отметить, что проблеме адекватности анестезии при малых хирургических операциях у детей посвящены лишь отдельные публикации, а в

литературе по детской хирургии и анестезиологии данные вопросы практически не освещались.

Исходя из вышеизложенного, актуальным представляется дальнейший научный анализ оценки адекватности анестезии у детей.

Цель исследования.

Сравнительная оценка адекватности комбинированной каудальной эпидуральной и тотальной внутривенной анестезии у детей различных возрастных групп при малых хирургических операциях.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние комбинированной каудальной эпидуральной и тотальной внутривенной анестезии на гемодинамические и респираторные показатели у детей на различных этапах оперативного вмешательства в зависимости от возраста.

2. Исследовать характер изменений вегетативного статуса на различных этапах операции и психологического состояния в послеоперационном периоде при комбинированной каудальной эпидуральной и тотальной внутривенной анестезии у детей в разных возрастных группах.

3. Оценить особенности изменения гормонального фона у детей разных возрастных групп на различных этапах операции при комбинированной каудальной эпидуральной и тотальной внутривенной анестезии.

4. Обосновать применение комбинированной каудальной эпидуральной анестезии сочетанием лидокаина и промедола у детей различных возрастных групп при малых хирургических операциях в зоне иннервации люмбо-сакральных сегментов.

Научная новизна исследования.

Впервые изучено влияние каудальной эпидуральной анестезии с использованием комбинации лидокаина и промедола на гормональный, вегетативный и психологический статус и течение раннего послеоперационногс периода. Впервые проведена сравнительная оценка влияния комбинированной каудальной эпидуральной и тотальной внутривенной анестезии не гемодинамические и респираторные параметры, гормональный, вегетативный к психологический статус на различных этапах оперативного вмешательства у детей разных возрастных групп, а также на течение раннего послеоперационного периода.

Научно-практическая значимость.

Полученные данные позволяют оценить степень адекватности анестезии 1 защиты от операционного стресса при использовании комбинированно? каудальной эпидуральной и тотальной внутривенной анестезии у детей Использование кардиоинтервалографии и исследование гормонального статусг у пациентов при комбинированной каудальной эпидуральной и тотально? внутривенной анестезии может быть рекомендовано для оценки степеш напряженности антиноцицептивной системы во время операций у детей Доказана эффективность комбинации промедола и лидокаина в качестве метод; выбора вида анестезии при малых хирургических вмешательствах.

Внедрение результатов исследования в практику.

По результатам исследования получено свидетельство на рационализаторское предложение № 2411 от 25.10.2001г. "Способ оценки адекватности анестезии методом вариационной кардиоинтервалографии". Разработанные практические рекомендации используются в работе отделений анестезиологии-реанимации городской детской клинической больницы №17 и больницы скорой медицинской помощи. По изданным методическим рекомендациям "Эпидуральная анестезия у детей" проводится обучение врачей интернов и курсантов ФУВ на кафедре анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПО БГМУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Во время проведения хирургических операций с сохраненным спонтанным дыханием применение -комбинированной каудальной эпидуральной анестезии способствует нормализации артериального давления и пульса и не влияет на функцию внешнего дыхания у детей всех возрастных групп, в то время как использование тотальной внутривенной анестезии вызывает тахикардию, гипертензию и угнетение дыхания.

2. При проведении комбинированной каудальной эпидуральной анестезии во всех возрастных группах более выражена стабилизация таких характеристик вегетативного статуса, как индекс напряжения, индекс вегетативного равновесия, показатель адекватности процессов регуляции и вегетативный показатель ритма, чем при тотальной внутривенной анестезии.

3. При комбинированной каудальной эпидуральной анестезии уровень кортизола, тиреотропного гормона, адренокортикотропного гормона, антитиреоглобулиновых антител, общего тироксина и свободного тироксина не изменяется, а концентрация трийодтиронина, свободного трийодтиронина и тиреоглобулина достоверно снижается. При распределении пациентов по возрасту, независимо от вида анестезии, уровень биологически активных веществ в младших возрастных группах ниже, чем в более старших.

4. При тотальной внутривенной анестезии уровень кортизола, адренокортикотропного гормона, антитиреоглобулиновых антител, трийодтиронина и свободного тироксина увеличивается на пике оперативного вмешательства и снижается к окончанию операции, концентрация тироксина и тиреотропного гормона увеличиваются к окончанию операции, а содержание тиреоглобулина не изменяется.

5. В ближайшем послеоперационном периоде память и внимание при комбинированной каудальной эпидуральной анестезии достоверно снижаются, возвращаясь к исходному уровню перед выпиской из стационара. При тотальной внутривенной анестезии провести тестирование сразу после операции невозможно, перед выпиской память остается достоверно сниженной.

6. При малых хирургических операциях у детей целесообразно использовать комбинированную каудальную эпидуральную анестезию сочетанием лидокаина и промедола, так как она не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и дыхание, адекватно защищает организм от операционного стресса и создает более длительную и эффективную

послеоперационную анальгезию, чем анестезия внутривенным введениед реланиума, промедола и кетамина.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на научно-практическо{ конференции детских ортопедов-травматологов России "Актуальные вопрось детской травматологии и ортопедии" (Старая Русса, 2000г.), научно практической конференции, посвященной 70-летию Уральсюн государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2000г.), конференцш "Молодые ученые медицины, вступая в XXI век" (Уфа, 2001г.) межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопрось анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Уфа, 2001г.) научной конференции молодых ученых "Достижения молодых ученых i фундаментальной и экспериментальной медицине" (Уфа, 2001г.), заседанм проблемной комиссии "Основные вопросы хирургии" (Уфа, 2001г.) межкафедральном заседании кафедр анестезиологии-реаниматологии с курсо\ ИПО, оперативной хирургии, хирургической анатомии с курсом ИПО хирургических болезней №2, скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы и проблемной комиссии "Актуальные вопросы хирургии' (Уфа, 2001г.), заседании проблемной комиссии по анестезиологии к реаниматологии (Екатеринбург, 2001г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, изданы методические рекомендации МЗ РБ (2001 г.).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы результатов собственных исследований, состоящих из 14 разделов, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы, приложение.

В работе приведено 38 таблиц, 20 рисунков. Библиографический указатель содержит 178 источников, из них 68 отечественных и 110 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе проанализированы результаты исследования течения анестезии и ближайшего послеоперационного периода у 120 больных (110 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Для сравнительного исследования эффективности различных видов анестезии методом случайной выборки было отобрано две группы больных (59 человек в первой группе, из них 55 мальчиков и 4 девочки; 61 человек во второй группе, из них 55 мальчиков и 6 девочек) сопоставимых по полу, возрасту, исходному состоянию и тяжести предстоящего оперативного вмешательства. В первой группе методом обезболивания была выбрана комбинированная каудальная эпидуральная анестезия (ККЭА), во второй группе - тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Физикальный статус всех больных по классификации ASA соответствовал первому классу. Средний возраст больных в первой и второй

группе составил 8,4 ± 4,1 лет и 8,22±4,2 лет соответственно. Масса тела пациентов составила в среднем 26,31± 1,89 кг в первой группе и 30,37±2,34 кг во второй. Длительность операций составила 30,36±1,5 мин. в первой группе и 30,14±2,0 мин. во второй. Пациенты с сопутствующими заболеваниями исключались из исследования.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту_

Возрастные Всего Мальчики Девочки

группы п % п % п %

3-6 лет 44 36,67 44 100 - 0

7-11 лет 46 38,33 40 86,96 6 13,04

12-17 лет 30 25 26 86,67 4 13,33

Премедикация в обеих группах была стандартной - внутримышечное введение холинолитика (атропина) и транквилизатора (реланиума) в возрастных дозировках за 30-40 минут начала операции.

В первой группе ККЭА выполнялась только в условиях поверхностной общей анестезии, которая достигалась внутримышечным введением кетамина в дозе 2-3 мг/кг в предоперационной. Каудальную блокаду осуществляли однократным болюсным введением комбинации 1% лидокаина и промедола в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг.

Во второй группе ТВА достигалась внутривенным введением наркотического анальгетика (промедола) 0,3-0,5 мг/кг, реланиума 0,2-0,3 мг/кг и кетамина 4-5 мг/кг с последующим поддержанием наркоза дробным введением кетамина.

С целью улучшения метаболических процессов в головном мозге всем больным в конце операции внутривенно вводили 20% раствор пирацетама в возрастных дозировках.

Структура оперативных вмешательств в обеих группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура оперативных вмешательств в обеих группах_

№ п/п Диагноз Операция Количество больных

п %

I Паховая грыжа По Дюамелю 29 24,2

2 Паховомошоночная грыжа По Дюамелю 26 21,7

3 Варикоцеле По Паломо 25 20,8

4 Крипторхизм Низведение яичка в мошонку 17 14,2

5 Гипоспадия Пластика уретры 15 12,5

6 Водянка яичка По Россу 8 6,6

Проведенное нами комплексное исследование включало в себ) определение систолического, диастолического и среднего артериальногс давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД) сатурации гемоглобина кислородом (Sp02), измерение кожной и ректальноГ температуры с вычислением градиента между ними (КРГТ) с помощьк монитора Hewlett-Packard, расчет ударного объема (УО) по формуле Романцевой (УО = 80 + 0,5 ПД - 0,6 ДД - 2 В, где ПД и ДД соответственно пульсовое и диастолическое давление (мм рт ст); В - возраст (годы)) и общего периферического сопротивления (ОПС) по формуле:

МСВ:60

где СДД - среднее динамическое давление, 1333 - коэффициент перевода единиц давления в единицы силы, МСВ:60 - сердечный выброс в секунду. Для определения состояния вегетативной регуляции организма использовали методику вариационной кардиоинтервалографии по Р.М.Баевскому. Рассчитывали следующие основные показатели: моду (Мо), отражающую гуморальный уровень регуляции, вариационный размах (ДХ), определяющий суммарный эффект регуляции ритма вегетативной нервной системой, амплитуду моды (AMO), характеризующую стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, индекс напряжения (ИН) -интегральный показатель вегетативного тонуса, индекс вегетативного равновесия (ИВР), указывающий на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), отражающий соответствие между активностью симпатического отдела ВНС и ведущим уровнем функционирования синусового узла, вегетативный показатель ритма (ВПР), позволяющий судить о вегетативном балансе.Данные регистрировались на следующих этапах: 1 этап - до премедикации; 2 этап - после индукции и до разреза; 3 этап - сразу после разреза; 4 этап - на пике оперативного вмешательства; 5 этап - непосредственно после окончания операции. Кроме того, в сыворотке крови определяли концентрацию кортизола, общего (Т4) и свободного (FT4) тироксина, общего (ТЗ) и свободного (FT3) трийодтиронина и тиреоглобулина (ТГ) радиоиммунологическим методом, а также адренокортикотропного (АКТГ) и тиреотропного (TSH) гормонов и антитиреоглобулиновых антител (АТ-ТГ) иммунорадиометрически на следующих этапах: до премедикации; на пике оперативного вмешательства и сразу после окончания операции. В послеоперационном периоде изучали изменение психологического статуса - тестирование памяти и внимания методом Кудряшова через 2 часа после окончания операции и перед выпиской и длительность обезболивания с помощью шкалы боли (Hannalah). Все полученные результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием t-критерия Стьюдента стандартными пакетами прикладных программ "STATISTICA".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Измснсннс гемодинамики при ККЭА и ТВА

При межгрупповом сравнении показателей гемодинамики (рис.1) выявлено, что в возрастной группе 3-6 лет ЧСС достоверно не отличается на всех этапах операции независимо от вида анестезии, а систолическое, диастолическое и среднее АД к моменту разреза и до окончания операции достоверно (р<0,001) ниже при ККЭА. Такие же изменения гемодинамики наблюдаются и в возрастной группе 7-11 лет, где систолическое, диастолическое и среднее АД достоверно (р<0,001) ниже при ККЭА, чем при ТВА начиная с 3 этапа исследования. ЧСС в этой возрастной группе достоверно не отличается на всех этапах оперативного вмешательства, кроме заключительного, где у пациентов, которым проводилась ТВА, отмечалась достоверная (р<0,01) тахикардия. У детей 12-17 лет показатели гемодинамики не имели достоверных различий на всех этапах оперативного вмешательства независимо от вида анестезии.

Показатели центральной гемодинамики не имели достоверных отличий как при ККЭА, так и при ТВА во всех возрастных группах.

-АДсист(ТВА) -АДдиаст(ТВА) -САД (ТВА) - АДсист (ККЭА) -АДциаст(ККЭА) -САД (ККЭА)

3-6 лет 7-11 лет 12-17 лет

возрастные группы

Рис. 1. Показатели артериального давления на наиболее травматичном этапе операции у детей всех возрастных групп при ККЭА и ТВА.

Изменения частоты дыхания и сатурации гемоглобина кислородом при ККЭА и ТВА

При межгрупповом сравнении изменений частоты дыхания и сатурации гемоглобина кислородом (рис.2) выявлено, что у детей 3-6 лет ЧД при ККЭА на 2 этапе достоверно (р<0,002) выше, чем при ТВА, и ниже на 4 (р<0,01) и 5 (р<0,002) этапах, в то время как Sp02 достоверно (р<0,001) ниже при ТВА на всех этапах операции. В возрастной группе 7-11 лет установлено, что частота дыхания при ККЭА на 2 этапе выше (р<0,002), а на 4 и 5 этапах ниже (р<0,02), чем при ТВА. Sp02 достоверно ниже при ТВА, начиная со 2 этапа (р<0,002), оставаясь сниженной на 3 и 4 этапах (р<0,001) так же как и на 5 этапе (р<0,002). Частота дыхания в возрастной группе 12-17 лет достоверно не различается на

всех этапах операции независимо от вида анестезии, в то время как БрОг прг ТВА ниже, чем при ККЭА (р<0,001) на всех этапах операции.

3-6 лет

7-11 лет возрастные группы

12-17 лет

ЧД ККЭА ' ЧД ТВА Sp02 ККЭА1 Sp02 ТВА

Рис.2. Показатели частоты дыхания и насыщения гемоглобина кислородом на наиболее травматичном этапе операции у детей всех возрастных групп при ККЭА и ТВА.

Сатурация при ККЭА была достоверно выше независимо от возрастной группы пациентов и этапа анестезии, в то время как частота дыхания была достоверно ниже на пике оперативного вмешательства, чем при ТВА.

Межгрупповая поэтапная оценка изменения температуры При межгрупповом сравнении изменения кожной и ректальной температуры и градиента между ними выявлено, что в возрастной группе 3-6 лет эти показатели достоверно не отличаются на всех этапах операции независимо от вида анестезии кроме 2 этапа, где КРГТ статистически вероятно выше при ККЭА. Ректальная температура у детей 7-11 лет была достоверно выше при ТВА на 2 (р<0,02) и 3 (р<0,002) этапах. Кожная температура и КРГТ достоверно не изменяются на всех этапах операции. При ТВА у детей в возрастной группе 12-17 лет КРГТ имел тенденцию к повышению по сравнению с ККЭА уже ко 2 этапу, а к 3 этапу возрастал достоверно (р<0,002). На 4 и 5 этапах ректальная температура была несколько ниже при ККЭА (0,05<р<0,1). КРГТ при всех видах анестезии на протяжении всего интраоперационного периода не превышал 4°С, что может свидетельствовать о стабильности показателей центральной гемодинамики и удовлетворительном периферическом объемном кровотоке

Вегетативный гомеостаз При сравнительном анализе влияния различных видов анестезии на вегетативную регуляцию (таблица 3) установлено, что на 2 этапе операции показатели кардиоинтервалографии, за исключением Мо, Амо и ПАПР, при ТВА были ниже, чем при ККЭА, но к наиболее травматичному и заключительному этапам оперативного вмешательства параметры вегетативного напряжения под влиянием ККЭА снижались более значимо, чем при ТВА. При распределении больных по возрасту выявлено, что независимо от возрастной группы и вида анестезии вариационный размах достоверно повышался к окончанию операции, а индекс напряжения достоверно

Таблица 3.

Сводная таблица параметров кардиоинтервалографии при ТВА и ККЭ А на различных этапах операции

Показатель ТВА (п=40) ККЭА (п=40)

Этапы исследования Этапы исследования

] 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ДХ, сек. 0,34±0,06 р4эт.<0,02 р5эг.< 0,001 0,31 ±0,08 р5эт.<0,02 0,34±0,09 0,42±0,04 р5эт.<0,01 0,56±0,04 рккэа=0,001 0,24±0,05 рЗ,4эт.<0,01 р2,5эт.<0,001 0,18±0,04 р4эт.<0,05 р5эт.<0,001 0,38±0,05 р1,2эт.<0,001 р5эт.<0.02 0,58 ±0,08 0,9 ±0,08

ЛМО, % 35,35±2,97 р2,5эт.<0,01 рЗэт.<0,05 44,54±2,52 43,63±3,14 45,24±1,76 р1эт.<0,002 43,12±1,28 37,63±2,23 43,13±3,6 38,25 ±1,86 42,75 ±2,98 41,63 ±3,47

Мода, сек. 0,69±0,04 р2,5эт.<0.02 0,6±0,03 0,62±0,03 0,64±0,02 0,61 ±0,02 0,65±0,04 0,57±0,03 0,59 ±0,02 0,62 ±0,01 0,61 ±0,02

ИН у.е. 78,06± 14,9 119,7±29,35 рккэа<0,01 103,49 ±19,64 84,15± 18,2 63,11 ± 12,3 0,05<р2,3эт. <0,1 129,5±26,82 р4эт.<0,002 р2,5эт.<0,001 210,19±14,77 рЗ,4,5эт. <0,001 90,04 ±16,32 43,09 ±10,2 ртва<0,02 37,91+7,58 0,05<ртва <0,1

ИВР V.C. 1 102,8± 17,58 143,4 ±29,79 р5эт.<0,05 129,33 ±5.23 р4эт.<0,01 р5эт.<0.001 109,87 ±4,44 р5эт.<0,001 77,64±3,87 рккэа<0,001 166,7±30,75 рЗэт.<0,01 р4эт.<0,001 0,05<р2эт.<0,1 237,8±26,8 ртва<0,02 102,65 ±8,79 р2эт.<0,001 ртва<0,02 75,18 ±4,3 р2эт.<0,001 ртва<0,001 47,0+3,2 р1,2эт.<0,0 01 рЗ,4эт.<0,01

1 11АГ1Р ! >.с. I 51.38+5,71 р2эт.=0,002 74,3+4,77 69.26±2,1б р1эт.<0,002 70,63+1,2 р1эт.<0,001 70,7± 1,3 7 р1эт.<0,001 57,94 ±5,75 р2эт.<0,05 76,23±6,02 0,05<рЗэт. <0,1 65,01 ±3,2 68,96 ±1,27 0,05<рЬт. <0,1 68,21 ±1,73 0,05<р1эт. <0,1

ВПР ! У-с- 4,81 ± 1,33 5,76±2,1 4,95+1,22 3,86±0,84 2,97±0,33 рккэа.<0,05 6,96±2,56 10,22±2,59 р4эт.<0,002 ртва=0,05 5,18±0,66 0,05<р2эт. <0,1 2,91 ±0,48 рЗэт.<0,01 1,87±0,49 р2,3эт<0,001 р1эт<0,01

увеличивался после индукции, и оба показателя снижались к наиболее травматичному этапу операции. Во всех возрастных группах основные показатели вегетативной регуляции при применении каудальной анестезии снижались к наиболее травматичному этапу операции более значимо, чем при тотальной внутривенной анестезии, что может свидетельствовать о более надежной нейровегетативной защите при каудальной анестезии (рис.3, 4, 5)*.

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

12 3 4

этапы исследования

ДХ ККЭА (сек) ДХ ТВА (сек) ИН ККЭА (у.е.) ИН ТВА (у.е.)

Рис.3. Изменение показателей кардиоинтервалографии у детей 3-6 лет при ККЭА и ТВА.

1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

2 3 4 этапы исследования

300 250 200 150 100 50 0

СП ДХ ККЭА (сек) СЗДХ ТВА (сек)

ИН ККЭА (у.е.) —ИНТВА (у.е.)

5

Рис.4. Изменение показателей кардиоинтервалографии у детей 7-11 лет при ККЭА и ТВА.

* на графиках представлены индекс напряжения и вариационный размах, т.к. эти показатели наиболее точно отражают состояние вегетативной регуляции организма.

□ ДХ ККЭА (сек)

□ ДХ ТВА (сек) —♦— ИН ККЭА (у.е.)

ИН ТВА (у.е.)

1 2 3 4 5 этапы исследования

Рис.5. Изменение показателей кардиоинтервалографии у детей 12-17 лет при ККЭА и ТВА.

На 1 этапе исследования у всех больных отмечена незначительно выраженная симпатикотония и некоторое снижение тонуса парасимпатического отдела. На момент разреза у всех обследуемых больных отмечалось нарастание напряжения адаптационно-приспособительных механизмов за счет повышения тонуса симпатического отдела. У детей всех возрастных групп имелась гиперсимпатикотоническая реакция функций регуляции вегетативной нервной системы. На 3, 4 и 5 этапах во всех возрастных группах достоверное снижение индекса напряжения свидетельствовало об уменьшении напряжения адаптационно-приспособительных механизмов и снижении напряжения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы при каудальной анестезии и в тоже время повышении уровня функциональной активности ее парасимпатического отдела.

Изменение концентрации гормонов у детей при различных видах

анестезии

При сравнении влияния ТВА и ККЭА на изменение концентрации гормонов (таблица 4) установлено, что как во время, так и после операции их уровень и концентрация антитиреоглобулиновых антител была выше при ТВА, чем при ККЭА. Та же тенденция изменений сохранялась при распределении обследуемых по возрасту. При поэтапном исследовании выявлено, что уровень кортизола, РТ4, ТЗ, АКТГ и АТ-ТГ при ТВА, увеличиваясь ко 2 этапу, несколько уменьшался к 3 этапу, за исключением Т4 и ТБН, уровень которых повышался, ТГ, не изменявшего свою концентрацию, и РТЗ, который к 3 этапу был достоверно ниже исходного. При ККЭА концентрация гормонов не изменялась относительно содержания

1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

200 150 100 50 0

Таблица 4.

Сравнительная оценка гормонального статуса на различных этапах оперативного вмешательства при ТВА и ККЭА

Наименование БАВ ТВА (п=36) ККЭА (п=40)

Этапы исследования Этапы исследования

1 2 3 1 2 3

АТ-ТГ (Ед/мл) 16,12+2,8 0,05<р2эт.<0,1 22,98+2,6 рККЭА <0,001 14,8±1,83 р2эт.<0,01 14,0911,7 13,7511,3 14,2711.4

РТ4 (нмоль/л) 12,66+1,2 12,06+0,78 10,94±0,2 рККЭА<0,002 11,8310,8 0,05<рЗэт<0,1 12,210,3 рЗэт.<0,001 10,4210,13

РТЗ (пг/л) 4,0+0,1 р2,3эт.<0.002 3,55+0,13 рККЭА<0,002 3,56±0,14 рККЭА<0,05 3,98+0,15 р2,3эт.<0,001 2,8910,18 3,12+0,2

ТЗ (нмоль/л) 2,56+0,19 р2эт.<0,02 2,93+0,1 рЗэт.<0,001 2,33+0,12 рККЭА<0,02 2,3110,23 р2эт.<0,02 рЗэт.<0,01 2,8710,06 рЗэт.<0,001 1,410,3

Т4 (нмоль/л) 145,86+8,3 р2эт.<0,02 рЗэт.<0,01 181,8+14,3 рККЭА<0,002 193,9±18,4 рККЭА<0,002 143,2719,4 137,218,6 138,0516,2

ТБН (мМЕ/л) 2,96+0,24 рЗэт.<0,01 3,2+0,15 рККЭА <0,001 рЗэт.<0,02 3,6+0,12 рККЭА<0,001 2,6110,18 2,5810,09 2,6410,08

ТГ (нг/мл) 55,18+4,2 67,0216,8 рККЭА<0,001 64,0917,2 рККЭА<0,02 54,7312,1 р2эт.<0,002 39,6315,4 47,3214,3

АКТГ (пг/мл) 28,035+1,8 р2эт.<0,001 35,68±2,32 рККЭА<0.001 рЗэт.<0.002 28,3111,0 рККЭА<0,02 25,4912,4 21,8911,64 0,05<рЗэт.<0,1 25,5110,9

Кортизол (нмоль/л) 495,39±32,3 р2эт.<0,001 626,22+22,6 рККЭА<0,001 рЗэт.<0,002 515,31115,64 рККЭА<0,02 472,66144,7 489,29118,1 467,4117,3

таковых до операции, за исключением ИТЗ, ТЗ и ТГ, концентрация которых достоверно уменьшалась. При распределении пациентов по возрасту независимо от вида анестезии уровень гормонов в младших возрастных группах был ниже, чем у более старших детей. Увеличение содержания гормонов в наиболее травматичный момент операции при ТВА может свидетельствовать о мобилизации адаптивных систем организма, но повышение уровня кортизола указывает на активацию антиноцицептивной системы организма с достаточными компенсаторными возможностями. Уменьшение уровня кортизола к концу операции в группе ТВА может говорить о наличии стрессовой реакции, возможном истощении компенсаторных механизмов и некотором снижении активности антиноцицептивной системы. Все этапы операции при ККЭА характеризовались нормальным гормональным уровнем, а динамика изменений содержания АКТГ и кортизола указывает на усиление защитных сил организма. Изменение уровня гормонов в сыворотке крови у детей на различных этапах исследования свидетельствует о более адекватной защите организма от операционного стресса при каудальной эпидуральной анестезии, чем при тотальной внутривенной анестезии.

Изменение памяти и внимания

При сравнении влияния ККЭА и ТВА на психологический статус установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде память и внимание при ККЭА снижаются, и возвращаются к возрастной норме перед выпиской из стационара практически до исходного состояния. В то время как при ТВА во всех возрастных группах после операции невозможно провести тестирование, так как все больные находятся в постнаркозной депрессии. Перед выпиской в этой группе больных внимание почти возвращается к исходному уровню, а память остается достоверно сниженной. При межгрупповом сравнении не выявлено достоверных различий, но при ТВА память и внимание восстанавливаются в гораздо меньшей степени, чем при ККЭА. Изменения показателей памяти и внимания у детей различных возрастных групп представлены в таблицах 5, 6, 7.

Таблица 5.

Изменение памяти и внимания у детей 3-6 лет при ККЭА и ТВА

Этапы исследования Память Внимание

ККЭА ТВА ККЭА ТВА

п = 20 п = 20 п = 20 п = 20

1 этап 7,4±0,8 7,7511,07 44,012,68

0,05<р2эта„<0,1 рЗэтап<0,05 Р2этап<0,02 44,515,36

2 этап 5,6510,54 0 31,015,36 о

3 этап 6,3511,07 4,9510,8 36,015,3 6 35,012,68 |

Таблица 6.

Изменение памяти и внимания у детей 7-11 лет при ККЭА и ТВ А

Этапы исследования Память Внимание

ККЭА ТВА ККЭА ТВА

п = 20 п= 18 п = 20 п= 18

1 этап 21,3±2,14 р2),ап<0,02 22,25±2,41 0,05<рЗэтап <0,1 815,0±53,62 Р2этап<0,02 805,0±80,43 Р2этап<0,001

2 этап 15,2±1,88 0 610,0±80,43 0

3 этап 18,15±1,34 16,75±1,61 720,0180,43 700,0+107,24 Р2этап<0,001

Таблица 7.

Изменение памяти и внимания у детей 12-17 лет при ККЭА и ТВ А

Этапы исследования Память Внимание

ККЭА п = 14 ТВА п = 13 ККЭА п= 14 ТВА п= 13

1 этап 30,2±1,88 30,8512,41 1260,01160,86 1275,01187,67

0,05<р2эта„<0,01 Р3этап.<0,02 Р2этап<0,05

2 этап 25,2512,14 0 8401107,24 0

3 этап 28,5513,22 23,211,61 1125,0+107,24 945,0180,43

Длительность послеоперационной анальгезии

Продолжительность анальгезии у пациентов, которым проводилась каудальная анестезия, составила в среднем 6 часов, тогда как у больных, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия, боль возникала сразу после пробуждения, через 1,5-2 часа после окончания операции (рис.6, 7, 8). При изучении длительности анальгезии достоверных отличий в зависимости от возраста установлено не было. Частота побочных эффектов, связанных с эпидуральным введением наркотических анальгетиков соответствовала литературным данным и составила в среднем тошнота и однократная рвота -21,6%, повторная рвота - 12,4%, кожный зуд - 11,7%. Урежения частоты дыхания меньше 16 в минуту, задержки мочеиспускания и выраженной моторной блокады ни у одного больного не наблюдалось. После внутривенной анестезии у 22% пациентов отмечался озноб, тошнота и рвота были у 29%.

-ККЭА ТВА

О

6

8

время (час)

Рис.6. Сумма баллов по «шкале боли» при ККЭА и ТВА у детей 3-6 лет

6 5 4

3 -5 С ° С

га о ю ^

1 О -1

время (час)

Рис.7. Сумма баллов по «шкале боли» при ККЭА и ТВА у детей 7-11 лет

■ККЭА ТВА

6 5 4

? 3 с

ГО 9 Ю ^

1 О -1

-ККЭА ■ТВА

время (час)

Рис.8. Сумма баллов по «шкале боли» при ККЭА и ТВА у детей 12-17 лет

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика комбинированной анестезии сочетанием внутримышечного введения кетамина 2-3 мг/кг и каудального эпидурального введения лидокаина и промедола 0,1-0,2 мг/кг не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и респираторные показатели у детей независимо от возрастной группы, в то время как анестезия внутривенным введением промедола 0,3-0,5 мг/кг, реланиума 0,3-0,5 мг/кг и кетамина 4-5 мг/кг вызывает тахикардию, артериальную гипертензию и угнетение дыхание при хирургических операциях с сохраненным спонтанным дыханием.

2. При анализе показателей кардиоинтервалографии установлена незначительно выраженная симпатикотония на исходном этапе у всех пациентов на фоне некоторого снижения тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. На момент разреза у всех обследуемых больных отмечалось нарастание напряжения адаптационно-приспособительных механизмов за счет повышения тонуса симпатического отдела.

3. Во всех возрастных группах основные показатели вегетативной регуляции при применении комбинированной каудальной эпидуральной анестезии сочетанием внутримышечного введения кетамина 2-3 мг/кг и каудального введения сочетания лидокаина и промедола 0,1-0,2 мг/кг снижались к наиболее травматичному этапу операции более значимо, чем при анестезии внутривенным введением промедола 0,3-0,5мг/кг, реланиума 0,2-0,3 мг/кг и кетамина 4-5мг/кг.

4. При комбинированной каудальной эпидуральной анестезии уровень кортизола, тиреотропного гормона, адренокортикотропного гормона, антитиреоглобулиновых антител, общего тироксина и свободного тироксина не изменяется, а концентрация трийодтиронина, свободного трийодтиронина и тиреоглобулина достоверно снижается. При распределении пациентов по возрасту независимо от вида анестезии уровень биологически активных веществ в младших возрастных группах ниже, чем у более старших.

5. При тотальной внутривенной анестезии уровень кортизола, адренокортикотропного гормона, антитиреоглобулиновых антител, трийодтиронина и свободного тироксина увеличивается на пике оперативного вмешательства и снижается к окончанию операции, концентрация тироксина и тиреотропного гормона увеличивается к окончанию операции, а содержание тиреоглобулина не изменяется.

6. При комбинированной каудальной эпидуральной анестезии внутримышечным введением кетамина 2-3 мг/кг и каудальным введением лидокаина и промедола 0,1-0,2 мг/кг память и внимание в ближайшем послеоперационном периоде достоверно снижаются, возвращаясь к исходным значениям перед выпиской из стационара. Провести тестирование сразу после операции при анестезии внутривенным

введением промедола 0,3-0,5мг/кг, реланиума 0,2-0,3мг/кг и кетамина 4-5 мг/кг невозможно. Перед выпиской из стационара при тотальной внутривенной анестезии память остается достоверно сниженной в сравнении с исходными значениями. 7. При малых хирургических операциях у детей комбинированная каудальная эпидуральная анестезия сочетанием внутримышечного введения кетамина 2-3 мг/кг и каудального введения лидокаина и промедола 0,1-0,2 мг/кг обеспечивает эффективную послеоперационную анальгезию до 6 часов, в то время как анестезия внутривенным введением промедола 0,3-0,5мг/кг, реланиума 0,2-0,3 мг/кг и кетамина 4-5 мг/кг - до 2 часов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях в зоне иннервации люмбо-сакральных сегментов у детей всех возрастных групп показана комбинированная каудальная эпидуральная анестезия комбинацией лидокаина и промедола 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с внутримышечным введением кетамина 2-3 мг/кг.

2. Наряду со стандартным интраоперационным мониторингом гемодинамики и дыхания следует проводить измерение показателей вегетативного гомеостаза методом кардиоинтервалографии.

3. После проведения анестезии внутривенным введением промедола, реланиума и кетамина необходимо назначение анальгетиков сразу после окончания операции, так как данная анестезия не обеспечивает адекватного послеоперационного обезболивания.

4. Для коррекции психоповреждающего действия кетамина у детей в послеоперационном периоде необходимо назначение инстенона или пирацетама в возрастных дозировках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидуральная анестезия у детей в ортопедической хирургии // Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологв России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии", Старая Русса, 25-27 мая 2000г., из-во Санкт-Петербург, 2000.-С.128-129 (соавт. Каусаров Р.Д., Тенбеков A.M., Давлетшин Р.И., Гизатуллин Р.Х.)

2. Улучшение качества жизни у детей после каудально-эпидуральной анестезии // Паллиативная медицина и реабилитация, №4, 2000.-С.27-28 (соавт. Галеев Ф.С.)

3. Каудальная эпидуральная анестезия местными анестетиками в сочетании с промедолом у детей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург, 2000.-С.200-201 (соавт. Галеев Ф.С., Гизатуллин Р.Х., Муравин Л.И., Каусаров Р.Д.)

4. Изменение уровня гормонов при каудальной эпидуральной анестезии ; детей Н Материалы конференции "Молодые ученые медицины, вступая XXI век", Уфа, Здравоохранение Башкортостана, 2001.-С.205-207

5. Влияние каудальной эпидуральной анестезии на вегетативный статус ; детей // Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск №8 Научно-практическая конференция молодых ученых по специальносп "Медицина", посвященная году матери. Декабрь, 2001. Уфа, 2001. - С. 100 103.

6. Сравнительная оценка вегетативного статуса у детей при различных вида: анестезии // Материалы межрегиональной научно-практическо! конференции актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии I интенсивной терапии. - Уфа, 2001.-С.44 - 46 (соавт. Галеев Ф.С. Гизатуллин Р.Х., Муравин Л.И.).

Вельц

Александр Владимирович

Комбинированная каудальная эпидуральная анестезия у детей

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 06.02. 2002 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/,6. Усл.-печ. л. 1,2. Уч.-изд. л. 1,28 Тираж 100 экз. Заказ № 189

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет