Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода лечения у больных с варикозной трансформацией малой подкожной вены

На правах ручсошниг

ВАН ЛЭЙ

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИЕЙ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

14.01.17 - Хирургия

21 ОКТ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2015 005563400

005563465

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университете имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Черноокое Александр Иванович - доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Золотухин Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, главный научный сотрудник отдела ангиологии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Шиманко Александр Ильич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского»

Защита диссертации состоится « [ ty » 2015г. в 14 часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.046.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации www.mma.ru

Автореферат разослан » ^¿¿/¡/¿¿¡А-Д_2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.040.03 доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Варикозная болезнь вен нижних конечностей является самым распространенным заболеванием сосудов, которое выявляется у 15-25% взрослого населения мира (Савельев B.C., 2001; Измайлов Г.А. и соавт., 2002; Кириенко А.И. и соавт., 2004; Черноокое А.И. и соавт., 2008; Fowkes L.A., Darke S.G., 2006; Labropoulos N., 2006; Desmyttère J. et al., 2010), y трети населения в странах Западной Европы (Rodd C.D. et al., 2009). В России различными формами варикозной болезни страдают 35-38 миллионов человек (Савельев B.C., 2001; Покровский А.В., Сапелкин C.B., 2003). В индустриально развитых странах варикозная болезнь нижних конечностей наблюдается у 10-40% мужчин и 26-35% женщин (Coon W.W. et al., 1973; Abramson J.H. et al., 1981; Callam M.J., 1994; Evans C.J. et al., 1999; Margolis D.J. et al., 2002; Criqui M.H. et al, 2003; Maurins U. et al., 2008). В странах Западной Европы операции по поводу варикозной болезни нижних конечностей занимают одно из ведущих мест в структуре плановых хирургических вмешательств (Гуч А. А. и соавт, 2008).

Несмотря на большое количество видов лечения больных с варикозной болезнью, хирургические методики остаются наиболее радикальными (Кириенко А.И. и соавт, 2004). По мнению ряда авторов, основным методом лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей является операция, включающая приустьевое лигирование БПВ или МПВ с удалением стволов и их притоков, диссекцией перфорантных вен (Савельев B.C. и соавт, 1978; Dodd H, Cockett F.B., 1976; Perrin R. et al, 2002). Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение с увеличением пропускной способности хирургических стационаров при высоком эстетическом результате (Богачев В.Ю. и соавт, 2003).

До настоящего времени проблеме варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены посвящено незначительное число исследований (Поясник Б.С., 1984; Золотухин И.А., 2008; Прокопец А.И., 2002; Fowkes L.A., Darke S.G., 2006; Rodd C.D. et al., 2009). При этом, изолированная варикозная трансформация МПВ наблюдается в 4,3-20% случаев (Савельев B.C., 2001; Лесько В.А., Ефимович JI.JI., 2001; Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., 2007; Покровский A.B., 2011; Engelhorn С.А. et al., 2005; Merchant R.F. et al., 2002; Tellings S.S. et al., 2011). У 5% пациентов развиваются венозные трофические язвы вследствие рефлкжса по МПВ (Bass A. et al., 1997).

По данным различных авторов (Поясник Б.С., 1984; Савельев B.C., 2001; Прокопец А.И., 2002; Золотухин И.А., 2008; Rodd C.D. et al., 2009) расположение сафено-поплитеального соустья вариабельно, но в большинстве случаев оно располагается выше суставной щели (Прокопец А.И., 2002; Золотухин И.А. и соавт., 2006; Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В., 2012; Creton D., 2005; Fowkes L.A., Darke S.G., 2006; Balasubramaniam R. et al., 2009). Вариабельность расположения СПС, технические сложности при выполнении оперативных вмешательств в системе МПВ повышают вероятность травматизации прилежащих структур (Гуч A.A. и соавт., 2008; Беленцов С.М. и соавт., 2013), увеличивают риск развития тромбоза глубоких вен (Серажитдинов А.III. и соавт., 2012; Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В., 2012; Rashid H.I. et al., 2002), парестезии (O'Hare J.L. et al., 2008), а также рецидива заболевания. После выполнения флебэктомии в бассейне МПВ рецидив заболевания развивается у 22-88% пациентов (Coleridge-Smith Р., 2002; Rashid H.I. et al., 2002; Van Ru A.M. et al., 2003; Hartmann K. et al., 2006; Van Den Bos R.R. et al., 2009).

Хирургическое лечение этой категории больных требует дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства в зависимости от анатомических и клинических особенностей течения заболевания.

В последнее время для лечения данной категории пациентов всё чаще применяются современные эндоваскулярные методы лечения варикозной болезни: микропенная эхосклеротерапия, эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная облитерация.

Однако, до сих пор не разработаны показания и противопоказания к применению эхосклерооблитерации, эндовазальных методик и криофлебэктомии для лечения больных с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены. Не изучены отдаленные результаты у больных, перенесших различные малоинвазивные методы лечения. Требуется обоснование целесообразности применения криофлебэктомии малой подкожной вены. Необходима разработка и внедрение современной тактики хирургического лечения, основанная на учете морфометрических параметров ствола МПВ и клинических особенностей заболевания.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с варикозной трансформацией малой подкожной вены.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать показания и противопоказания к применению эхофлебосклерооблитерации, эндовазальных вмешательств, криофлебэктомии у больных с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты Эхо-ФСО, криостриппинга, ЭВЛК, РЧО.

3. Сравнить непосредственные и отдалённые результаты лечения после Эхо-ФСО и методов эндовазапьной термооблитерации.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов

лечения после эндовазальных вмешательств и криостриппинга.

5

5. Разработать алгоритм современной тактики лечения больных с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены.

Научная новизна исследования

Впервые научно обоснованы показания и противопоказания к различным малоинвазивным методам лечения у больных с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены. Определены преимущества и недостатки эхофлебосклерооблитерации, эндовазальной лазерной коагуляции, радиочастотной облитерации, криофлебэктомии.

Проведен сопоставительный анализ интенсивности болевого синдрома, длительности хирургического вмешательства и сроков нетрудоспособности у пациентов после проведения различных малоинвазивных видов лечения.

На достаточном количестве клинических наблюдений впервые разработан алгоритм современной тактики лечения больных с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в практику методика дифференцированного подхода к выбору малоинвазивного метода лечения с учетом данных дуплексного ангиосканирования.

Доказана высокая эффективность эндовазальной лазерной коагуляции, радиочастотной облитерации, криофлебэктомии у пациентов с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены. Показано, что выполнение малоинвазивных методов лечения позволяет уменьшить травм этичность вмешательства и количество рецидивов заболевания, улучшить косметический эффект.

Разработанный алгоритм лечения больных с варикозной трансформацией малой подкожной вены позволяет улучшить результаты

лечения, уменьшить частоту рецидива заболевания и количество осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение УЗДС вен нижних конечностей с целью определения диаметра просвета варикозно измененной малой подкожной вены позволяет выбрать наиболее оптимальный малоинвазивный метод лечения.

2. Применение разработанного алгоритма тактики хирургического лечения больных с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены улучшает эффективность хирургического вмешательства.

3. При не соблюдении строгих показаний и противопоказаний для применения Эхо-ФСО, криостриппинга, ЭВЛК, РЧО у обсуждаемой категории пациентов, отмечается увеличение частоты рецидива заболевания.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в подготовке клинического и архивного материала, участвовал в его анализе, статистической обработке и обобщении полученных результатов. Автор самостоятельно выполнил большинство хирургических вмешательств у больных с варикозной трансформацией малой подкожной вены.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №7, отделения общей хирургии ГКБ №79 г. Москвы, а также применяются при теоретической подготовке студентов кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Апробация диссертации

Апробация диссертации прошла на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 13 марта 2015 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Соответствие паспорту научных исследований.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 -хирургия. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно — пункту 9, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 24 сентября 2013 г. №842, по специальности 14.01.17 —хирургия.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 189 источников, из них 89 российских и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования

Работа основана на результатах хирургического лечения 248 больных с изолированной варикозной трансформацией малой подкожной вены, находившихся на лечении в период с января 2008 по январь 2010 года на клинической базе кафедры госпитальной хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в ГКБ № 7, ГКБ № 79 г. Москвы и ЗАО «Центр Флебологии».

Критериями включения пациентов в исследование служили: 1) пациенты с варикозной трансформацией в бассейне МПВ с/без несостоятельностью перфорантных вен голени старше 16 лет. 2) хроническая венозная недостаточность 1-3 клинического класса (CEAP): Cl-3, Ер, As,p, Pr,n 4,18 (Pn - не удалось выявить рефлюкс и окклюзию ствола МПВ).

Критериями исключения пациентов из исследования были: 1) больные с варикозной трансформацией в системе МПВ в возрасте младше 16 лет; 2) наличие острой стадии тромбофлебита в системе МПВ и\или тромбоза глубоких вен нижних конечностей; 3) отказ пациентов от участия в лечении; 4) наличие генетической тромбофилии; 5) пациенты с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей.

Среди пролеченных больных было 169 (68,1%) женщин и 79 (31,9%) мужчин, соотношение женщин и мужчин составило 2:1. Возраст пациентов варьировал от 19 до 66 лет, составив в среднем 39,5±0,1 лет. Длительность симптомов заболевания варьировала от 1 года до 40 лет, составив в среднем 10,3±4,7 лет. Сопутствующие заболевания были выявлены у 38 больных, из них у 23 (60,5%) наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы.

До поступления в клинику 14 (5,6%) пациентам проведен курс склерооблитерации, 6 (2,4%) пациентам была выполнена комбинированная флебэктомия и 1 (0,4%) пациентке произведена эндовазальная лазерная коагуляция в бассейне малой подкожной вены.

Жалобы на дискомфорт и тяжесть в нижних конечностях предъявлял 71 (28,6%) пациент, на ночные судороги жаловались 12 (4,8%) пациентов, 84 (33,9%) больных беспокоил косметический дефект, обусловленный наличием варикозных вен и телеангиоэктазий, у 42 (16,9%) пациентов были выявлены отёки нижних конечностей.

Ультразвуковое ангиосканирование было выполнено всем пациентам до операции, и в дальнейшем исследование повторяли через 6, 12, 24 и 30 месяцев с помощью цветного дуплексного сканера MyLab 40 (Esaote Group,

Италия) линейным датчиком с частотой 7,5 МГц.

9

У 17 (6,9%) пациентов ствол МПВ был интактный и имелись лишь варикозно трансформированные притоки. Из 231 (93,1%) пациента расширение ствола МПВ на всём протяжении было диагностировано у 139 (56%) пациентов, до средней трети голени у 61 (24,6%) пациента и у 31 (12,5%) пациента варикозное расширение ствола локализовалась в верхней трети голени.

При УЗДС вен нижних конечностей было диагностировано, что диаметр сафено-поплитеального соустья варьировал от 3,5 мм до 13,5 мм, в среднем составив 7,57±0,2 мм. Наиболее широкая часть МПВ локализовалась преимущественно в верхней трети голени, а диаметр составил 9,88±0,3 мм. СПС располагалось в области подколенной ямки в 98 (39,5%) случаях, ниже подколенной ямки в 2 (0,8%) случаях и у 148 (59,7%) пациентов лоцировалось выше подколенной ямки.

Стволовой рефлюкс был выявлен у 231 пациента, из них рефлюкс распространялся по стволу до нижней трети голени у 137 (59,3%) пациентов, до средней трети — у 59 (25,5%) пациентов, только в верхней трети голени - у 35 (15,2%) больных.

Все пациенты были объединены в 3 группы. В 1 группу были включены 99 (39,9%) пациентов, которым выполнили флебосклерооблитерацию. Во 2 группу вошли подгруппы 2А и 2Б, в которые были включены 114 (46%) пациентов, которым выполнены эндовазальные операции. Подгруппу 2А составили 97 пациентов, которым проводилась ЭВЛК МПВ. Подгруппа 2Б была представлена 17 больными, перенесшими РЧО МПВ. В 3 группу вошли 35(14,1%) пациентов, перенесших криофлебэктомию. Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, клиническому классу ХВН и характеру сопутствующих заболеваний.

У 82 пациентов 1 группы с диаметром ствола малой подкожной вены 4-11 мм выполнили эхофлебосклерооблитерацию под контролем УЗ-дуплексного сканера МуЬаЬ 40 (в дальнейшем результаты лечения

анализировались только среди этой группы больных). Еще у 17 пациентов с варикозно измененными притоками, несостоятельными коммуникантными венами голени, отходящими от интактного ствола МПВ, проведен курс пункционной флебосклерооблитерации с использованием раствора и микропенной формы склерозанта.

Количество лечебных сеансов флебосклерооблитерации варьировало от 1 до 4, составив в среднем 3,2 процедуры. Использование пенообразной формы склерозанта позволяет избежать смешивания с кровью, увеличить время экспозиции препарата в вене и, таким образом, более эффективно воздействовать на эндотелий варикозной вены.

Для эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) применялся мультидиодный водопоглощаемый лазерный аппарат «Dioderm» («Intermedie», Испания) с длиной волны 1,56 мкм (1560 нм) и световодом торцевого типа 600 мкм. Средняя линейная энергетическая плотность лазерного излучения составила 47,4±6,1 Дж/см, а протяженность лазерного воздействия в среднем была 17,1±5,3 см. У 7 пациентов из-за анатомических особенностей СПС, препятствующих проведению эндовазального световода, лазерную коагуляцию выполнили в сочетании с кроссэктомией. Радиочастотную облитерацию (РЧО) проводили с использованием аппарата VNUS модель RFG2 производства фирмы Covidien AG (Швейцария), электрода Closure Fast длиной 600 мм. В верхней трети ствола малой подкожной вены и в области СПС производили 2-3 стандартных цикла радиочастотного воздействия. Эндовазальные операции (ЭВЛК и РЧО) проводились под тумесцентной анестезией с использованием классического раствора J.A. Klein.

Криостриппинг МПВ выполнялся под спинальной анестезией ригидным ангиозондом длинной 550 мм и диаметром 3,5 мм с использованием аппарата ERBOKRYO СА производства фирмы ERBE Elektromedizin (Германия). После завершения сеанса флебосклерооблитерации, оперативных

И

вмешательств пациентам осуществлялась концентрическая компрессия госпитальным трикотажем II класса компрессии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с варикозной трансформацией МПВ были оценены через 6 и 12 месяцев после окончания лечения, отдалённые результаты анализировались через 24 и 30 месяцев. С целью оценки эффективности различных хирургических методик при лечении больных с изолированной трансформацией МПВ изучали частоту развития рецидива заболевания. Истинным рецидивом считали сохранение культи с притоками длиной более 1 см в области СПС после ЭВЛК с кроссэктомией, криостриппинга, реканализацию ствола МПВ и притоков после Эхо-ФСО, ЭВЛК, РЧО. К ложным рецидивам относили прогрессирование варикозной болезни, возникновение несостоятельности перфорантных вен голени, появление варикозно измененных притоков вне зоны операции. Также производился сопоставительный анализ количества послеоперационных осложнений после выполнения различных видов лечения, длительности операции и сроков нетрудоспособности.

С целью оценки интенсивности острого болевого синдрома после проведения различных видов лечения у больных с варикозной трансформацией МПВ была использована шкала «ВАШ» — визуально-аналоговая шкала (Visual Analogue Scale). Для определения площади гематом использовалась миллиметровая бумага с определением значения в см2

Длительность сеанса Эхо-ФСО МПВ колебалась от 16 до 35 минут, составив в среднем 23,5±6,3 минуты. У 2 (2,4%) пациентов после проведения Эхо-ФСО МПВ отмечено развитие флеботромбоза. У 1 пациента через 7 суток после сеанса склеротерапии развился тромбоз суральных вен, что потребовало проведения курса консервативной терапии. У другого пациента возник тромбоз подколенной вены с флотацией до 21 мм, что потребовало

госпитализации больного и проведения в экстренном порядке пликации поверхностной бедренной вены.

В ближайшем периоде у 31 (37,8%) больного отмечено возникновение гиперпигментации кожи по ходу склерозированных притоков и ствола МПВ. Было проведено консервативное лечение препаратами на основе нестероидных противовоспалительных средств и гепарин-содержащими мазевыми или гелевыми формами. Гиперпигментация у 24 пациентов была полностью купирована через 3-7 месяцев, у 7 больных с диаметром склерозированной вены более 6мм гиперпигментация ликвидирована в течение 12-16 месяцев.

Необходимо отметить, что у всех пациентов (п=31), у которых возникла гиперпигментация, диаметр вены был более 4 мм. У 42 (51,2%) пациентов после Эхо-ФСО возникли в местах пункций экхимозы размером 4,1±1,3 см2. Больным с экхимозами проведено местное лечение содержащими гепарин мазями.

Болевой синдром оценивался в 1 сутки после сеанса флебооблитерации. Болевой синдром, требующий приема анальгетиков, отметили у 5 (6,1%) пациентов, при этом интенсивность болевого синдрома составляла 4—5 баллов по шкале ВАШ. Средний показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ при применении Эхо-ФСО МПВ составил 1,7±0,8 баллов. Все пациенты после эхофлебосклерооблитерации ствола малой подкожной вены были трудоспособны.

Через 12 месяцев после выполнения Эхо-ФСО МПВ при диаметре ствола МПВ 3-5 мм реканализация отмечена у 1 пациента; при диаметре ствола 6-7 мм реканализация возникла также у 1 пациента; при диаметре 8-9 мм реканализация отмечена у 3 пациентов, а в группе с диаметром МПВ 10 мм и более вена реканализировалась у 2 больных. Таким образом, реканализация МПВ при использовании Эхо-ФСО, вне зависимости от диаметра вены через 12 месяцев выявлена у 7 (8,5%) пациентов (табл.1).

В отдалённом периоде через 30 месяцев после окончания Эхо-ФСО реканализация ствола МПВ была выявлена у 14 (17,1%) пациентов (табл. 2). Наименьшее число случаев реканализации МПВ после Эхо-ФСО отмечается в отдалённом послеоперационном периоде в группе больных с диаметром ствола МПВ от 3,0 до 5,9 мм (табл. 2), поэтому целесообразно применять Эхо-ФСО при диаметре вены не более 5,9 мм.

Таблица 1

Частота реканализации ствола МПВ после Эхо-ФСО, ЭВЛК и РЧО

в ближайшем послеоперационном периоде

Метод лечения Диаметр ствола МПВ (мм) Число пациентов, % Частота реканализации МПВ

N. через 6 месяц N. через 12 месяцев

Эхо-ФСО п=82 3-5 67 (81,7%) 0 1

6-7 8 (9,8%) 0 1

8-9 5 (6,1%) 1 3

10 и > 2 (2,4%) 1 2

Всего,% 82 (100%) 2 (2,4%) 7 (8,5%)

ЭВЛК п=97 6-10 90 (92,8%) 0 0

11-12 4(4,1%) 0 0

13,0-13,5* 3 (3,1%) 0 1

Всего,% 97 (100%) 0(0,0 %) 1 (1,0%)

РЧО п=17 6-10 7(41,2%) 0 0

11-12 8 (47,0%) 0 0

13,0-13,5* 2(11,8%) 0 1

Всего,% 17 (100%) 0 (0 %) 1 (5,9%)

* - максимальный диаметр МПВ в исследовании - 13,5 мм.

Таким образом, у 14 (17,1%) пациентов отмечено развитие истинного

рецидива после применения Эхо-ФСО. Из них 6 пациентам была выполнена

ЭВЛК, ещё 4 больным сделана криофлебэктомия, 4 пациентам произведен

повторный курс Эхо-ФСО, дополненный минифлебэктомией по методике

14

Варади-Мюллера. Минифлебэктомия по методике Варади-Мюллера при рецидиве болезни после Эхо-ФСО проводилась при диаметре притоков 6 мм и более, так как увеличение диаметра вены повлекло бы за собой использование склерозантов с повышенной концентрацией, что увеличило бы частоту осложнений.

Таблица 2

Частота реканализации ствола МПВ после Эхо-ФСО, ЭВЛК и РЧО в отдалённом послеоперационном периоде

Метод лечения Диаметр ствола Число пациентов, Частота реканализации МПВ

МПВ (мм) (%) N. через 24 месяца N, через 30 месяцев

Эхо-ФСО 3-5 67 (81,7%) 2 3

(п=82) 6-7 8 (9,8%) 2 5

8-9 5(6,1%) 3 4

10 и > 2 (2.4%) 2 2

Всего,% 82 (100%) 9(11,0%) 14 (17,1 %)

ЭВЛК 6-10 90 (92,8%) 0 1

(п=97) 11-12 4(4,1%) 0 1

13,0-13,5 3 (3,1%) 1 2

Всего,0/» 97 (100%) 1 (1,0 %) 4(4,1 %)

РЧО 6-10 7(41,2%) 0 0

(п=17) 11-12 8 (47,0%) 0 0

13,0-13,5 2(11,8%) 1 1

Всего, % 17 (100%) 1 (5,9%) 1 (5,9 %)

Продолжительность ЭВЛК во 2А подгруппе колебалась от 23 до 67 минут, составив в среднем 44,7±17,4 минуты. Облитерация ствола МПВ после ЭВЛК представлена на рисунке 1. Интенсивность болевого синдрома, при оценке по визуально-аналоговой шкале, составила 3,7±1,4 баллов (табл. 3). После ЭВЛК 58 (59,8%) пациентов отмечали полное отсутствие болевых

ощущений в зоне оперативного вмешательства. У остальных 39 (40,2%) пациентов интенсивность болевого синдрома не превышала 4 баллов.

Таблица 3

Характеристика хирургических методов лечения больных с варикозной трансформацией МПВ

Метод лечения Продолжительность операции мин (гшп-тах) ВАШ (баллы) Сроки нетрудоспособности (дни)

Эхо-ФСО 23,5±6,3 (16-35) 1,7±0,8 не было*

ЭВЛК 44,7±17,4 (23-67) 63,8±11,4** 3,7±1,4 1,8+1,2

РЧО 34,3+9,3 (31-48) 3,5+1,3 1,7+1,4

Криострнппннг 72,2+13,6(40-130) 5,3+1,4 5,9+1,1

* - кроме 2-х случаев, которые потребовали госпитализации в связи с развитием флеботромбоза (суралышй вены, подколенной вены).

** - время выполнения ЭВЛК с кроссэктомией.

Сроки временной нетрудоспособности после ЭВЛК МПВ составили 1,8±1,2 дня. В раннем послеоперационном периоде в подгруппе 2А отмечено развитие парестезий в области латеральной лодыжки у 12 (12,4%) пациентов, экхимозы возникли у 89 (91,8%) больных. После проведения ЭВЛК МПВ гиперпигментация кожи была отмечена у 5 (5,2%) пациентов, средняя площадь подкожных гематом составила 59,3+4,7 см2.

Через 6 месяцев после ЭВЛК у больных 2А группы реканализации просвета МПВ отмечено не было. Через 12 месяцев после ЭВЛК у 1 (1%) пациента развилась реканализация просвета коагулированной вены с исходным диаметром МПВ более 13,0 мм. В отдалённом периоде через 30 месяцев после эндовенозной лазерной коагуляции реканализация МПВ наблюдалась у 4 (4,1%) пациентов. Из них у 3 пациентов с реканализацией в приустьевой зоне выполнили кроссэктомию в бассейне МПВ и

минифлебэктомию, 1 пациенту сделали криофлебэктомию.

16

Длительность РЧО малой подкожной вены у больных подгруппы 2Б колебалась от 31 до 48 минут, составив в среднем 34,3±9,3 минуты. На выполнение первых интравазальных операций требовалось гораздо больше времени, чем в последующем, что было связано с освоением данной методики. По мере накопления опыта выполнения эндовазального термолиза, его продолжительность постепенно уменьшилась. РЧО МПВ выполнялась в 1,3 раза быстрее, чем ЭВЛК, что обусловлено наличием 7 см рабочей части радиочастотного катетера.

Болевые ощущения у пациентов после РЧО были менее выражены, чем после ЭВЛК, и составили 3,5±1,3 и 3,7+1,4 баллов соответственно, (р<0,05).

| Сроки временной нетрудоспособности после РЧО МПВ составили 1,7±1,4 дней. После проведения РЧО МПВ гиперпигментация кожи была отмечена у 1 (5,9%) пациента, которая через 3 месяца на фоне проведенного лечения была полностью купирована.

Рис. 1. УЗ-грамма с цветным картированием. Облитерация МПВ от устья после ЭВЛК.

Наличие парестезии после РЧО МПВ в области латеральной лодыжки отмечено у 3 (17,6%) пациентов. После использовании РЧО экхимозы возникли у 14 (82,4%) больных, средняя площадь подкожных гематом была 67,6±8,5 см2. Развитие подкожных гематом, вероятнее всего, связано с использованием тумесцентной анестезии, минифлебэктомии и применением в раннем послеоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов. Таким образом, РЧО является менее травматичным вмешательством по сравнению с ЭВЛК, что проявляется менее выраженным болевым синдромом, при большей площади послеоперационных гематом.

Через 12 месяцев после РЧО реканализация вены возникла у 1 (5,9%) пациента с диаметром ствола МПВ более 13 мм. Через 30 месяцев после выполнения вмешательства других случаев реканализации облитерированного ствола МПВ выявлено не было. С целью ликвидации рецидива больному выполнена кроссэктомия МПВ с минифлебэктомией. Частота развития рецидива заболевания в отдалённом послеоперационном периоде после применения эндовенозной лазерной коагуляции и радиочастотной облитерации в 4,2 и 2,9 раза меньше по сравнению с использованием Эхо-ФСО. Таким образом, ЭВЛК и РЧО являются высокоэффективными хирургическими вмешательствами, которые целесообразно применять у больных с диаметром ствола МПВ не более 13мм.

Продолжительность криостриппинга составила в среднем 72,2±13,6 минуты, что в 1,5 раза больше по сравнению с ЭВЛК и в 2,1 раза длительнее РЧО. Это связано с дополнительной затратой времени на выполнение кроссэктомии, стриппинга, ушивания послеоперационных ран.

Показанием для выполнения криостриппинга МПВ является диаметр просвета МПВ 13 мм и более, когда выполнение Эхо-ФСО, ЭВЛК и РЧО влечёт за собой значительное повышение вероятности развития осложнений и реканализации ствола МПВ.

В раннем послеоперационном периоде после криостриппинга в связи с

болевым синдромом 24 (68,6%) пациента принимали анальгетики.

18

Максимальная интенсивность болевого синдрома составила 7 баллов у 3 (8,6%) пациентов, 26 (74,3%) пациентов оценили болевые ощущения в 4-6 балла. В среднем болевой синдром составил 5,3±1,4 балла. Средние сроки нетрудоспособности после криостриппинга были 5,9±1,1 дней, это наибольший показатель по сравнению с Эхо-ФСО и методами эндовазальной термооблитерации.

Через 30 месяцев после выполнения криостриппинга МПВ у 1 (2,9%) больного развился ложный рецидив варикозной болезни. С целью лечения рецидива пациенту выполнена минифлебэктомия варикозных притоков и эпифасциальная перевязка коммуникантных вен голени вне зоны первичной операции.

Развитие парестезии после криостриппинга отмечалось у 5 (14,3%) пациентов, у которых через 11,3+2,5 недель явления парестезии купировались самостоятельно. Криостриппинг у 31 (88,2%) пациента осложнился развитием экхимозов. Средняя площадь подкожных гематом, возникших после криостриппинга, составила 87,3±6,2 см2.

Частота и характеристика осложнений после различных хирургических вмешательств у больных с варикозной трансформацией МПВ представлена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика осложненнй различных хирургических методов лечения больных с варикозной трансформации МПВ

Методы Эхо-ФСО ЭВЛК РЧО Крио-

Осложнениям. стриппинг

Гипер-ппгментация 31 (37,8%) 5 (5,2%) 1 (5,9%)

Парестезии -- 12(12,4%) 3 (17,6%) 5 (14,3%)

Экхимозы 42 (51,2%) 89 (91,8%) 14(82,4%) 31 (88,2%)

ТГВ 2 (2,4%) -- -- --

Лимфорея 1 (2,9%)

У 1 (2,9%) пациента после криостриппинга МПВ возникла лимфорея из послеоперационной раны в подколенной ямке, что было вызвано повреждением лимфатического коллектора при выделении сафено-поплитеального соустья и проведении минифлебэктомии. Лимфорея самостоятельно купировалась к концу 3-й недели после операции.

Выполнение криостриппинга МПВ занимает в 1,6 и 3,1 раза более продолжительное время по сравнению с проведением ЭВЛК и Эхо-ФСО. Криостриппинг сопровождается более выраженным болевым синдромом по сравнению с эндовазальными методиками, который соответственно составил: 5,3+1,4 балла, 3,7±1,4 балла, 3,5+1,3 и 1,7±0,8 балла. При сравнении эндовенозной лазерной коагуляции и криофлебэктомии выявлено снижение травматичности вмешательства: уменьшение в 1,4 раза болевого синдрома, сокращение в 3,2 раза сроков нетрудоспособности, сокращение на 32% площади послеоперационных гематом. Площадь экхимозов была наибольшей после криостриппинга по сравнению с РЧО, ЭВЛК и Эхо-ФСО МПВ и составила 87,3±6,2 см2, 67,6±8,5 см2, 59,3±4,7 и 4,1±1,3 см2 соответственно (р<0,05).

Несмотря на наибольшую продолжительность времени нетрудоспособности, интенсивность болевого синдрома, а также наличие большей площади экхимозов, криострипинг целесообразно применять при диаметре варикозно трансформированного ствола МПВ более 13 мм, где Эхо-ФСО, ЭВЛК и РЧО менее эффективны.

При сравнении результатов лечения больных с варикозной трансформацией МПВ после применения Эхо-ФСО, методов термооблитерации, криофлебэктомии в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах отмечается более низкий уровень рецидивов заболевания после использования ЭВЛК и криофлебэктомии (рис.2).

Эхо-ФСО НВ-ЭВЛК РЧО —г— КрИО

Рис.2 Частота реканализации МП В после различных методов лечения варикозной трансформации МП В

Частота развития рецидива заболевания в отдалённом послеоперационном периоде после использовании ЭВЛК и РЧО в 4,2 и 2,9 раза меньше по сравнению с использованием Эхо-ФСО. Частота рецидива заболевания в отдалённом послеоперационном периоде после выполнения криостриппинга была в 5,9 раза реже по сравнению с Эхо-ФСО. Незначительное количество рецидивов заболевания в отдалённом послеоперационном периоде после выполнения ЭВЛК, РЧО и криостриппинга показывает высокую надежность данных методик. Более высокая частота рецидива заболевания после применения Эхо-ФСО свидетельствует о необоснованном расширении показаний к выполнению данного метода лечения.

Таким образом, каждый из малоинвазивных хирургических методов лечения больных с варикозной трансформацией малой подкожной вены перспективен и имеет свою высокую эффективность при строгом

соблюдении показаний и противопоказаний к их применению.

21

выводы

1. Эхофлебосклерооблитерация МПВ является простым и наименее травматичным методом лечения, который целесообразно применять в амбулаторных условиях при диаметре ствола до 5 мм, при склерооблитерации варикозных притоков и основного ствола МПВ вблизи СПС, глубоком расположении варикозных вен у больных с избыточной массой.

2. Методы эндовазальной термооблитерации являются безопасными и эффективными оперативными вмешательствами и наиболее надежны у больных с диаметром ствола малой подкожной вены от 5 до 13 мм. Частота развития рецидива заболевания в отдалённом послеоперационном периоде после применения эндовенозной лазерной коагуляции и радиочастотной облитерации в 4,2 и 2,9 раза меньше по сравнению с использованием Эхо-ФСО.

3. При сравнении эндовенозной лазерной коагуляции и криофлебэктомии выявлено уменьшение травматичности вмешательства: уменьшение в 1,4 раза болевого синдрома, сокращение в 3,2 раза сроков нетрудоспособности, сокращение на 32% площади послеоперационных гематом.

4. Криофлебэктомия является наиболее радикальным методом лечения, который целесообразно применять при диаметре просвета МПВ 13 мм и более, поскольку выполнение Эхо-ФСО, ЭВЛК и РЧО в такой ситуации влечёт за собой значительное повышение вероятности развития осложнений и реканализации ствола МПВ.

5. Тактика хирургического лечения больных с варикозной трансформацией малой подкожной вены должна выбираться индивидуально с учетом анатомо-функциональных и клинических особенностей болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вид и объём оперативного лечения при варикозной трансформации малой подкожной вены определяется диаметром её ствола и строением сафено-поплитеального соустья.

2. Эхофлебосклерооблитерация при варикозной трансформации малой подкожной вены должна выполняться при диаметре ствола малой подкожной вены не более 5 мм.

3. В ходе выполнения операции для уменьшения гематом криостриппинг необходимо производить последним этапом, предварительно забинтовав ногу эластичным бинтом до верхней трети голени.

4. Эндовазальные операции следует дополнять кроссэктомией у больных с диаметром ствола малой подкожной вены более 5 мм в сочетании Б- и Сообразной извитостью устья МПВ. При проведении радиочастотной облитерации для снижения вероятности реканализации коагулированной вены в приустьевом сегменте следует проводить 2—3 стандартных цикла воздействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ларионов A.A., Чернооков А.И., Бадма-Гаряев М.С., Подколзин Е.В., Долгов С.И., Берёзко М.П., Матвиенко Е.П., Ван Л., Бадма-Гаряев Л.А. Выбор метода лечения у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. // Анналы хирургии.- 2013.- №1.- С. 36-41.

2. Чернооков А.И., Ларионов A.A., Подколзин Е.В., Котаев А.Ю., Николаев A.M., Долгов С.И., Ван Л., Берёзко М.П., Сильчук Е.С., Бизин Б.И., Бадма-Гараев Л.А. Опыт применения малоинвазивных операций у больных с варикозной трансформацией в бассейне малой подкожной вены. / Малоинвазивные технологии в хирургии. Новое в практической хирургии. Науч.-практ. конф. хирургов Респ. Карелия. 22-24 мая 2014 года. Петрозаводск. Изд-во ПетрГУ. 2014. С. 70-72.

3. Чернооков А.И., Ларионов A.A., Подколзин Е.В., Бадма-Гаряев Л.А., Долгов С.И., Берёзко М.П., Ван Л., Матвиенко Е.П. Выбор метода лечения больных с варикозной трансформацией в бассейне малой подкожной вены. // Анналы хирургии,- 2014,- №2,- С. 29-32.

4. Чернооков А.И., Ларионов A.A., Долгов С.И., Подколзин Е.В., Бадма-Гаряев Л.А., Ван Л., Николаев A.M., Чертков В.В. Применение криофлебэктомии при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2014.- №5.-С. 81-84.

5. Чернооков А.И., Ларионов A.A., Подколзин Е.В., Долгов С.И., Ван Л., Березко М.П., Сильчук Е.С., Толибов Ф.Г., Самойлова A.A., Алексашкина Ю.В. Сравнительный анализ результатов минифлебэктомии и флебосклерооблитерации у пациентов с притоковой формой варикозной болезни. / Матер. Международный Конгресс «Славянский венозный форум». 28-29 мая 2015, г. Витебск — Витебск: ВГМУ, 2015. — С. 74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ — большая подкожная вена

МПВ — малая подкожная вена

РЧО — радиочастотная облитерация

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ЭВЛК — эндовенозная лазерная коагуляция

Эхо-ФСО — эхоконтролируемая флебосклерооблитерация

Подписано в печать 16.09.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 41307-15-кц Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39