Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-анатомические сопоставления и оптимизация лечения варикозного расширения вен нижних конечностей

11-5 4071

На правах рукописи

СОБОЛЕВ Юрий Анатольевич

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - Хирургия 14.03.01 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Нузов Борис Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пантелеев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 011 года в _ часов на заседании

диссертационного совета д 208.6(56.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.И. Сайфутдинов

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННА'' БИБЛИОТЕКА

■-mi 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь является важной социально-экономической проблемой, так как отмечается рост заболеваемости у лиц трудоспособного возраста и число осложненных форм, что приводит к формированию стойкой нетрудоспособности (Савельев B.C. с соавт., 2001; Шевченко ЮЛ. с соавт., 2005; Labropoulos N., 2002; Allegro G., 2006). Ежегодный прирост новых случаев этой болезни достигает 2,6% у женщин и 1,9% у мужчин (Callejas J.M., Manasanch J., 2004; Fowkes G.R. et al., 2007; Nelzen О. et al., 2007).

Несмотря на достигнутый прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей сохраняется актуальность поиска новых путей решения этой проблемы (Савельев B.C. с соавт., 2001; Бредихин P.A. с соавт., 2002; Шулутко A.M. с соавт., 2003; Coleridge S.P., 2000). Варикозная болезнь по частоте занимает одно из первых мест в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы и встречается, по данным различных авторов, в 2-50% случаев (Савельев B.C. с соавт., 2001; Шулутхо A.M. с соавт., 2003; Кохан Е.П. с соавт., 2006; Beaglehole R., 1986; Clement R., 1992; Jimenez Cossio J.A., 1995; Fowkes G.R. et al., 2007;).

Традиционная диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей либо мало информативна, либо связана с эндовазальной инвазией и лучевой нагрузкой. Поэтому с развитием методов ультразвукового исследования (УЗИ), отличающихся функциональностью, безвредностью, высокой чувствительностью, появилась возможность заменить классические методы диагностики (Богданов А.Г. с соавт., 1994; Константинова Г.Д. с соавт., 1997; Градусов Е.Г. с соавт., 2000; Lunt M.J., 1999; Perrin М., 2004). Современные методики УЗИ не предусматривают осмотр всего магистрального венозного русла, оценку вариантов строения вен и их клапанного аппарата на всем протяжении (Зубарев А.Р. с соавт., 1999). Имеющиеся в литературе анатомические сведения основаны на анализе трупного материала и не отражают прижизненных особенностей топографии вен (Ванков В.Н., 1974; Константинова Г.Д. с соавт., 1994).

Недостаточное внимание при УЗИ уделяется добавочным передне-латеральному и задне-медиальному притокам большой подкожной вены. В литературе до сих пор имеются разночтения в их описании.

По данным A.Cavezzi et al., (2006), указанные притоки впадают в большую подкожную вену на расстоянии около 1 см от сафено-феморального соустья. Э.В. Луцевич с соавт., (2004) указывают на то, что вышеперечисленные притоки впадают на расстоянии от 5 до 10 см от ее устья. Отсутствуют данные о диаметре этих притоков и частоте встречаемости. Указанные притоки собирают кровь с большой площади бедра, обрыв их ведёт к значительному кровотечению. Из-за неперевязанных притоков экстракция большой подкожной вены сопровождается образованием различных по объёму гематом по ходу раневого канала, которые могут привести к нагноению, образованию грубых соединительно-

тканных рубцов, фиброзу клетчатки (Шевченко Ю.Л., 1999; Константинова Г.Д. с соавт., 2000; Шулутко A.M. с соавт., 2003).

Ю.Л. Шевченко (1999) предлагает проводить поиск места впадения в большую подкожную вену указанных притоков во время операции путем потягивания за нее и определения участков втяжения кожи. Но у больных с выраженной подкожно-жировой клетчаткой и при более глубоком расположении притоков эта методика недостаточно информативна, а также затрачивается время на их поиск.

Остаются нерешенными некоторые вопросы по макро- и микроанатомии варикозно расширенных вен нижних конечностей. Количество клапанов в большой подкожной вене, по мнению ряда авторов, составляет от 3 до 40 (Банков В.Н., 1974; Веденский А.Н., 1983; Луцевич Э.В. с соавт., 2004; Кохан Е.П. с соавт., 2006; Кириенко А.И. с соавт., 2009). Нет данных о среднем количестве притоков впадающих в большую подкожную вену и о наиболее частой локализации и частоте поражения ее варикозными узлами, хотя зачастую при проведении зонда Бебкокка происходит перфорация вены в этой области.

Увеличение количества больных с варикозной болезнью и неудовлетворенность результатами лечения, диктует необходимость поиска путей улучшения диагностики и лечения данной патологии (Алекперова Т.В., 2001; Шулутко A.M. с соавт., 2003; Кириенко А.И. с соавт., 2009).

Таким образом, ряд вопросов по ультразвуковой и макромикроскопической анатомии вен нижних конечностей при варикозной болезни, а также хирургическом лечении остается дискуссионным, что послужило поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования - улучшение диагностики и обоснование оптимизации хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены.

Задачи исследования

1. Выявить прижизненные ультразвуковые особенности большой подкожной вены при варикозной болезни.

2. Изучить микроанатомию большой подкожной вены при варикозной болезни и сопоставить с ультразвуковыми данными.

3. Разработать способы и обосновать оптимизацию оперативных вмешательств при варикозной болезни в системе большой подкожной вены.

Научная новизна

Получен комплекс новых данных по ультразвуковой анатомии большой подкожной вены при варикозной болезни в её бассейне, особенностях впадающих в неё притоков, расположении клапанов и варикозных узлов.

Дана морфометрическая характеристика диаметров больших подкожных вен в горизонтальном и вертикальном положении пациента на основе прижизненного ультразвукового сканирования. Определены диапазоны индивидуальных различий в количестве и расположении клапанов и притоков большой подкожной вены при варикозной болезни.

Впервые с помощью УЗИ изучены особенности проксимальных добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены и частота ее поражения варикозными узлами.

Впервые проведено сопоставление данных о большой подкожной вене при варикозной болезни, полученных при ультразвуковом сканировании и макромикроскопическом исследовании резецированных вен.

Обоснована необходимость проведения предоперационного ультразвукового картирования места впадения в большую подкожную вену добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков, а также локализацию варикозных узлов.

Научно-практическая значимость исследования

Разработаны и обоснованы пути оптимизации оперативного вмешательства на большой подкожной вене при варикозной болезни, позволяющие избежать интраоперационных осложнений.

Показано, что предоперационное ультразвуковое исследование добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены при варикозной болезни должно применяться как дополнение к стандартному ультразвуковому исследованию, что позволит полноценно и технически безопасно лигировать названные достаточно крупные притоки во время оперативного вмешательства и тем самым снизить риск развития кровотечения и образования подкожной гематомы бедра при сафенэктомии (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1373 от 16 июня 2011 года в соавт. с A.B. Лайковым).

Маркировка на коже при УЗИ места расположения крупных варикозных узлов в большой подкожной вене позволит при проведении металлического зонда во время операции Бебкокка избежать перфорации вены в области варикозного узла.

Полученные данные могут применяться в работе флебологических кабинетов поликлиник и специализированных сосудистых отделениях.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертации были доложены на выставке-конкурсе «Молодежь ОрГМА - 2010» (Оренбург, 2010 г), ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010 г), областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ - 2010» (Оренбург, 2010 г), X Всероссийской выставке научно-технического творчества молодежи (Москва, 2010 г), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения

Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.), региональной научно-практической конференции по медицине (Оренбург, 2011). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4 работы в рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ. Получены удостоверения на два рационализаторских предложения.

Основные положения, выдвигаемые на защиту

1. Данные ультразвукового исследования большой подкожной вены о количестве и расположении ее притоков, клапанов и варикозных узлов совпадают с результатами микроанатомического изучения резецированных вен в ходе оперативных вмешательств.

2. Установленные анатомические характеристики добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены, а также варикозных узлов, должны учитываться при оперативном лечении по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.

3. Разработанные пути оптимизации операции на большой подкожной вене позволяют улучшить исходы оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Внедрение

Основные положения исследования внедрены в работу отделений сосудистой хирургии и ультразвуковой диагностики ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материал и методы исследования, четыре главы собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 197 источников, в том числе 132 работы отечественных и 65 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Ультразвуковые исследования и оперативные вмешательства выполнялись в кафедре факультетской хирургии ( при зав.кафедрой - проф. Б.Г. Нузове), на базе отделения ультразвуковой диагностики (зав.отделением - к.м.н. A.B. Лайков) и отделения сосудистой хирургии (зав.отделением -Д.В. Юрии) ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пирогова (главный врач - A.B. Карпец).

Анатомические исследования проведены в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова (зав.кафедрой -C.B. Чемезов) и научно-исследовательской лаборатории микрохирургии и

клинической анатомии (научный руководитель - И.И. Каган) ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

Объектом исследования явились 150 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Материалом исследования были результаты ультразвукового исследования вен нижних конечностей и оперативных вмешательств у всех 150 больных варикозной болезнью, а также резецированные большие подкожные вены у 50 оперированных больных.

В таблице 1 приведены данные по распределению больных по полу и возрасту. Представленные показатели свидетельствуют о том, что мужчин было 63 (42%), женщин - 87 (58%). Возраст больных от 20 до 60 лет.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п=150)

Пол Зрелый возраст Всего

1-й период (21/20-35 лет) 2-й период (35-60/55 лет)

Абс. % Абс. % Абс. %

Мужчины 22 34,9 41 65,1 63 42,0

Женщины 31 1 35,6 56 64,4 87 58,0

Всего 53 35,3 97 64,7 150 100,0

Из таблицы видно, что 53 пациента (35,3%) составили 1-й период и 97(64,7%) - 2-й период зрелого возраста, что свидетельствует о более частом возникновении варикозной болезни в возрасте старше 35 лет.

Длительность данной патологии варьировала от 2 до 40 лет. Чаще выраженность симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) встречалась у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет. Преобладали пациенты с длительностью заболевания от 10 до 20 лет, что составило 79 (52,7%) человек. У 50 (33,3%) больных длительность заболевания составила менее 10 лет, а у 20 (13,3%) - от 21 до 30 лет.

По международной классификации СЕАР у большинства пациентов (61,3%) был клинический класс ХВН С2, т.е. наличие только варикозно расширенных вен без отёка нижней конечности и трофических нарушений. У 13 (8,7%) обследованных больных наряду с варикозно расширенными венами имелся постоянный отек в области голени и у 13 (8,7%) на фоне вышеперечисленных изменений наблюдались трофические изменения в виде гиперпигментация кожи голени, а у 2 (1,3%) - в виде липодерматосклероза. У 7 (4,6%) пациентов имелись варикозно расширенные вены, отек голени, гиперпигментация и липодерматосклероз. У 4 (2,7%) больных наблюдались клапанная недостаточность и патологический вертикальный рефлюкс в глубокой венозной системе. У одного (0,7%) больного имелась зажившая трофическая язва в области внутренней поверхности нижней трети голени. 11 (7,3%) больных предъявляли жалобы только на наличие варикозно расширенных вен, а субъективные ощущения болезни у них отсутствовали.

Проводился анализ осложнений у оперированных больных, возникших во время оперативного вмешательства и раннем послеоперационном периоде.

Методики ультразвуковых и морфологических исследований

У 150 больных варикозной болезнью изучалась ультразвуковая анатомия большой подкожной вены и её клапанного аппарата нижней конечности, подлежащей флебэктомии.

Исследование проводилось на диагностическом аппарате Medison "SonoAse Х8" (Южная Корея) датчиками 6 и 10 МГц. Выполнялось ультразвуковое исследование вен в режиме серой шкалы (В-режим) и в режиме цветового допплеровского картирования.

С помощью цветового допплеровского картирования проводилась качественная оценка состоятельности клапанного аппарата вен.

Для оценки функциональной состоятельности клапанного аппарата использовались пробы: Вальсальвы, дыхательная проба, проксимальная компрессионная проба.

Регистрировали наличие или отсутствие остиального и преостиального клапанов. Изучалось строение венозных клапанов на продольных и поперечных эхограммах. Определяли количество клапанов в большой подкожной вене на уровне бедра, подколенной области и голени. Проводилось измерение диаметра большой подкожной вены в горизонтальном и вертикальном положении пациента на различных уровнях бедренно-подколенного и голенного отделов. Особое внимание уделяли локализации и размерам варикозных узлов в большой подкожной вене.

Проводили подсчёт притоков впадающих в исследуемую вену на уровне бедра, подколенной области и голени.

Измеряли диаметр добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков, картировали место впадения их в большую подкожную вену и определяли расстояние от паховой складки (место доступа к устью большой подкожной вены при кроссэктомии) до уровня их впадения.

Всем больным выполнялось комбинированное оперативное вмешательство в объёме сафено-феморальной кроссэктомии, флебэктомии по Бебкокку, Нарату, с перевязкой перфорантных вен по Кокк ечу.

После флебэктомии укладывали извлеченную большую подкожную вену на внутреннюю поверхность нижней конечности в проекции её локализации и отмечали на ней топографические границы бедренного, подколенного и голенного отделов. После операции препарат заливали 1% раствором формалина на 24 часа, а потом помещали в 10% раствор формалина на 2 месяца. Потом препарат промывали физиологическим раствором, фотографировали и изучали микроанатомические особенности большой подкожной вены со стороны интимы под микроскопом «МБС-10» при увеличениях от х8 до х16, для чего вену предварительно рассекали вдоль (Рационализаторское предложение № 1374 от 16 июня 2011 года «Способ окраски анатомического объекта для макромикроскопического препарирования»). Проводили подсчет клапанов и клапанных валиков во всех отделах. Определяли число притоков непосредственно впадающих в большую подкожную вену, частоту встречаемости на разных отрезках большой подкожной вены. Определяли локализацию варикозных узлов.

Далее брали отрезок около 1 см длиной в области расположения клапана, варикозного узла или притока на различных уровнях и фиксировали на блоках. Потом заливали в парафин после последовательной проводки в возрастающих концентрациях спирта. После фиксации, проводки и заливки с одного препарата изготавливали 3-5 поперечных срезов, толщиной 5 мкм. Депарафинирование этих срезов проводилось в двух сменах толуола (экспозиция 5 минут), двух сменах абсолютного этанола (экспозиция 5 минут) и двух сменах 96% этанола (экспозиция 5 минут). Из второй смены 96% этанола препараты переносились в дистиллированную воду на 5-10 минут, после чего окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Изучение гистотопограмм осуществляли с использованием микроскопа МБС-10, окуляра 8 и объективов 2; 4.

У 50 больных провели сопоставление данных о количестве, локализации венозных клапанов, притоков впадающих в большую подкожную вену, расположении варикозных узлов полученных при УЗИ с результатами макромикроскопического исследования удалённой вены.

Полученные данные были обработаны на ЭВМ с помощью программы «Статистика 6.1». Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путём подсчёта основных статистических характеристик: выборочного среднего, ошибки среднего (стандартной ошибки). Данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением параметрических и непараметричсских методов статистики согласно рекомендациям (Гублер Е.В., Генкин А.А.,1973; Лакин Г.Ф., 1990: Боровиков В.П., 2003). В качестве параметрического критерия использовался ^критерий Стьюдента. В качестве непараметрических критериев применялись: критерий Вилкоксона (в случае зависимых выборок) и критерий Манна-Уитни (в случае независимых выборок).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика и анализ оперативных вмешательств у больных варикозной болезнью нижних конечностей

При клиническом обследовании и данным, полученным при ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей, было выявлено, что у 144 (96,0%) больных патологические изменения в виде варикозной трансформации вен, вертикальных и горизонтальных рефлюксов наблюдались в бассейне большой подкожной вены и только у 6 (4,0%) больных имело место сочетанное поражение систем большой и малой подкожных вен. У 8 (5,3%) пациентов имелось поражение латеральной подкожной вены, при этом формировался так называемый «латеральный варикоз».

Больным накануне оперативного вмешательства проводили ультразвуковое дуплексное сканирование, где определяли проходимость глубоких венозных магистралей и оценивали состоятельность остиапьного клапана, картировали несостоятельные перфорантные вены. Наличие и

локализация варикозных узлов в большой подкожной вене, а также данные о передне-латеральном и задне-медиальном притоках в стандартном протоколе ультразвукового исследования не указывались.

Всем больным проводили комбинированное оперативное вмешательство в объёме сафено-феморальной кроссэктомии, операции Бэбкокка, Нарата, операции Коккета. Доступ к сафено-феморальному соустью выполняли в области паховой складки. Лигировапи все обнаруженные притоки, впадающие в большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья. Проводили визуальный осмотр исследуемой вены в дистальном направлении, с целью обнаружения и перевязки добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков. При обнаружении одного или обоих из указанных притоков, накладывали на них зажимы и перевязывали из ранее выполненного пахового доступа. У 27 (18,0%) больных произвести лигирование этих притоков было технически трудновыполнимо, что было связано с большим расстоянием от места их впадения в большую подкожную вену до пахового доступа и при этом возникали сложности в наложении зажима и их лигировании, что приводило к отрыву притока и образованию подкожной гематомы на бедре. Данные об осложнениях приведены в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения у больных, оперированных по поводу варикозной болезни нижних конечностей (и=150)

Осложнения Количество больных

Абс. %

Подкожная гематома на бедре 29 19,3

Перфорация БПВ зондом 20 13,3

Лимфорея 9 6,0

Признаки повреждения п^арЬепив на голени 8 5,3

Нагноение послеоперационной раны 3 2,0

Наиболее частым осложнением (19,3%) являлась подкожная гематома на бедре, которая возникала из-за неперевязанных добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены. Это осложнение возникало чаще всего у пациентов с более дистапьным впадением указанных притоков в большую подкожную вену, что приводило к трудностям при их поиске во время оперативного вмешательства и иногда к ложному выводу об их отсутствии. Затрачивалось время на определение указанных притоков.

Перфорация большой подкожной вены в области варикозного узла при проведении металлического зонда во время флебэктомии наблюдалась в 20 (13,3%) случаях, что с одной стороны приводило к имбибиции подкожно-

жировой клетчатки кровью, а с другой затрачивалось дополнительное время на определение оливы зонда и попытку его дальнейшего продвижения по вене. Направить зонд в просвет поврежденной вены вслепую достаточно проблематично, поэтому выполняли дополнительный разрез в проекции предполагаемой перфорации, выделяли вену и проводили зонд далее.

В послеоперационном периоде у 9(6,0%) пациентов наблюдалась лимфорея из раны в паховой складке, которая самостоятельно купировалась к 4-5 суткам.

Признаки повреждения п.зарЬепив на голени выявлены у 8 (5,3%) оперированных больных, что проявлялось в умеренной гипестезии по передне-внутренней поверхности голени.

У 3 (2,0%) пациентов наблюдалось нагноение и краевой некроз кожи в основном в области послеоперационных ран по передней поверхности голени, в зоне перевязки перфорантных вен близко расположенных к большеберцовой кости.

Комбинированные оперативные вмешательства у больных варикозной болезнью нижних конечностей достаточно эффективны, сопровождаются минимальным количеством послеоперационных осложнений, но вместе с тем выявлены направления возможной оптимизации для предупреждения осложнений, которые могут возникать в ходе оперативного вмешательства.

Таким образом, в ходе анализа клинического материала достаточно отчетливо выявились такие осложнения как кровотечение и образование подкожной гематомы бедра из-за неперевязанных проксимальных притоков большой подкожной вены и перфорация ее в проекции варикозного узла при проведении металлического зонда. Поэтому желательна оптимизация описанного выше оперативного вмешательства. Она может быть направлена на разработку способа предоперационного ультразвукового диагностирования уровня расположения проксимальных притоков (передне-латеральный и задне-медиальный) большой подкожной вены и уровня локализации основных варикозных узлов. Такие данные позволили бы при выполнении оперативного вмешательства технически безопасно и полноценно производить лигирование проксимальных притоков и определять уровни наиболее опасные при проведении металлического зонда, что снизило бы риск возникновения описанных осложнений и вероятно уменьшило время операции.

Ультразвуковая и макромикроскопическая анатомия большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей

По данным ультразвукового исследования общее количество клапанов в большой подкожной вене при варикозной болезни составило от 5 до 13, в среднем 8,9±0,1 клапанов. В 18% исследованных вен выявлялось от 5 до 7 клапанов, в 50,7% случаев регистрировалось 8-9 клапанов, в 24,7% исследований лоцировалось 10-11 клапанов, в 6,6% наблюдений обнаруживалось 12-13 клапанов. Достоверного различия в общем количестве венозных клапанов между мужчинами и женщинами не выявлено.

В бедренном отрезке исследуемой вены имелось от 3 до 7 клапанов, при среднем значении 4,8±0,1 клапана. В большинстве случаев (54,0%) визуализировалось 5-6 клапанов. В 40,7% наблюдений определялось 3-4 клапана и лишь в 5,3% случаев имелось 7 клапанов.

В подколенном отделе большой подкожной вены визуализировалось от 0 до 2 клапанов, при среднем значении 1,1±0,1 клапана. В 66,0% наблюдений регистрировался 1 клапан, в 24,0% - 2 клапана, в 10,0% клапаны не выявлены. Достоверного различия в количестве клапанов у лиц обоего пола не выявлено.

В голенном отделе большой подкожной вены обнаруживалось от 1 до 5 клапанов, при среднем значении 3,0±0,1 клапана. Чаще всего (74,7%) имелось 3-4 клапана. В 24,7% наблюдений определялось 1-2 клапана. В 0,6% имелось 5 клапанов (табл. 3). ;

Таблица 3 \

Разница в количестве венозных клапанов между бедренным, подколенным и голенным отделами большой подкожной вены

Бедренный отдел 3-4 5-6 7-8 Вариационно-статистические показатели

Абс. % Абс. % Абс. % Х±5х Мт Мах

Мужчины 26 41,3 31 49,2 6 9,5 4,8±0,1 3 7

Женщины 35 40,2 50 57,5 2 2,3 4,7±0,1 3 7

Всего 61 40,7 81 54,0 8 5,3 4,8±0,1 3 7

Подколенный отдел 0 1 2 Х±5х Мт Мах

Абс. % Абс. % Абс. %

Мужчины 6 9,5 41 65,1 16 25,4 1,2±0,1 0 2

Женщины 9 10,3 58 66,7 20 23,0 1,1±0,1 0 2

Всего 15 10,0 99 66,0 36 24,0 1,1±0,1 0 2

Голенный отдел 1-2 3-4 5 Х±8х Мт Мах

Абс. % Абс. % Абс. %

Мужчины 12 19,0 50 79,4 1 1,6 3,1±0,1 2 5

Женщины 25 28,7 62 71,3 0 0 2,9±0,1 1 4

Всего 37 24,7 112 74,7 1 0,6 3,0±0,1 1 5

Таким образом, частота обнаружения клапанов в большой подкожной вене увеличивается в проксимальном направлении. Статистически достоверным является то, что на уровне бедра в большой подкожной вене клапанов больше, чем на уровне голени (р<0,001).

Остиапьный клапан зарегистрирован во всех случаях. Преостиапьный клапан наблюдался у 124 (82,7%) исследованных больных варикозной болезнью. У 26 (17,3%) данный клапан отсутствовал.

Наличие и локализацию варикозных узлов в большой подкожной вене определяли в трёх отделах нижних конечностей: бедренном, подколенном и голенном. Количество варикозных узлов на бедре колебалось от 0 до 3, причём у 110 (73,3%) исследованных варикозных узлов на данном уровне не выявлено. В подколенном отделе в 27(18%) случаях имелся один варикозный узел, а в остальных наблюдениях не определялся. В голенном отделе визуализировался у 12 (8,0%) больных по одному варикозному узлу, а у 138 (92,0%) пациентов мест локального расширения большой подкожной вены выявлено не было. Вероятность образования варикозных узлов уменьшается в дистальном направлении (р<0,001). Рисунок 1 иллюстрирует внешний вид варикозных узлов при ультразвуковом исследовании.

Рис. 1. Эхограммы варикозных узлов.

А. Створки клапана в области варикозного узла. В-режим.

Б. Варикозный узел в режиме цветового допплеровского картирования (турбулентный ток крови в области варикозного узла).

На протяжении всей большой подкожной вены определялось от 0 до 4 варикозных узлов. В 57,3% наблюдений варикозных узлов в большой подкожной вене не определялось; в 31,3% случаев имелся один варикозный узел; в 8,7% визуализировалось два варикозных узла; в 2% зарегистрировано три узла; в 0,7% исследованных больших подкожных вен имелось четыре варикозных узла. Достоверной разницы между количеством варикозных узлов в данной вене у лиц обоего пола не выявлено (р>0,05).

Количество притоков на бедре колебалось от 4 до 12, что в среднем составило 6,9±0,1 притоков. В подколенном отделе определялось от 0 до 6 притоков, при среднем значении 2,2±0,1. В голенном отделе регистрировалось от 3 до 8 притоков, что в среднем составило 4,7±0,1 притоков. На протяжении всей большой подкожной вены определялось от 9 до 23 притоков, при среднем значении 13,8±0,2. в 50,7% случаев на уровне бедра определялось от 7 до 9 притоков, в 45,3% наблюдений было 4-6 притоков и в 4% обнаруживалось 10-12 притоков. Существенных различий между количеством притоков у лиц обоего пола не выявлено.

На уровне подколенной области в 78,7% исследований выявляли 2-3 притока, в 15,3% имелось 0-1 приток и в 6% случаев - 4-6 притоков. В голенном отделе большой подкожной вены чаще всего (85,3%) регистрировались 4-6 притоков, в 10% наблюдений было 2-3 притока и в 4,7% случаев - 7-8 притоков. Статистически достоверных различий в количестве притоков на исследуемых отрезках данной вены у мужчин и женщин не выявлено. Количество притоков впадающих в большую подкожную вену на уровне бедра больше, чем на уровне голени (р<0,001).

В 52,7% наблюдений количество притоков впадающих в большую подкожную вену находилось в диапазоне 9-13, в 42% случаев имелось 14-18 притоков и в 5,3% определялось 19-23 притока. Таким образом, в большинстве случаев в изучаемую вену впадает 9-18 притоков. Достоверной разницы между количеством притоков у лиц обоего пола не выявлено.

Ствол большой подкожной вены расположен между листками собственной фасции, а его основные притоки на бедре передне-латеральная и задне-медиальная ветви, находятся в толще подкожно-жировой клетчатки. По данным наших исследований диаметр передне-латерального притока составлял от 1,3 мм до 3,5 мм, при среднем значении 2,6±0,04. в 25,3% случаев данный приток отсутствовал; в 54,0% диаметр указанного притока находился в диапазоне от 2,5 мм до 3,5 мм; в 20,7% наблюдений - от 1,3 мм до 2,4 мм. Статистически достоверной разницы в диаметре передне-латерального притока у мужчин и женщин не выявлено (р>0,05).

Расстояние от паховой складки до места картированного впадения передне-латерального притока в большую подкожную вену было в пределах 0 - 11 см, при среднем значении 5,6±0,04 см. В большинстве случаев (43,8%) место впадения передне-латерального притока в большую подкожную вену находилось в диапазоне от 0 см до 4 см от паховой складки; в 21,4% указанный приток впадал в исследуемую вену на расстоянии 5-8 см от паховой складки; в 34,8% устье притока определялось в пределах 9-11 см от паховой складки. Достоверной разницы в уровне впадения передне-латерального притока между лицами обоего пола не выявлено (р>0,05).

У большей части исследованных пациентов (59,3%) диаметр задне-медиального притока находился в диапазоне 2,5-3,6 мм, при среднем значении 2,8±0,04 мм. В 22% случаев просвет указанного притока составлял 1,3-2,4 мм. В 18,7% наблюдений данный приток отсутствовал. Диаметр притока у мужчин и у женщин практически не отличался (р>0,05).

Задне-медиальный приток может впадать в большую подкожную вену на расстоянии от 0 см до 12 см по огношению к паховой складкс, при среднем значении 6,9±0,3 см. В 43,4 % случаев устье описываемого притока находится в диапазоне 9-12 см от паховой складки; в 32,9% наблюдений - в интервале 5-8 см; в 23,7 % исследований - на расстоянии 0-4 см.

Особых различий в диаметрах между передне-латеральным и задне-медиальным притоками у лиц обоего пола нет (р>0,05). Уровень впадения задне-медиального притока у всех обследованных определялся в среднем на 1,5 см более дистальнее, чем передне-латерального (р<0,01).

Рисунок 2 иллюстрирует ультразвуковую картину передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены.

А. Б.

Рис. 2. Эхограммы демонстрирующие передне-латеральный и задне-медиальный притоки большой подкожной вены (поперечная плоскость сканирования). Большая подкожная вена (1), задне-медиальный приток (2), передне-латеральный приток (3). А. В-режим. Б. Режим цветового допплеровского картирования.

С помощью микроскопа МБС-10 было исследовано 50 больших подкожных вен, резецированных у больных варикозной болезнью во время оперативного вмешательства. Большая часть клапанов имела две створки с поперечной исчерченностью в виде прозрачной вуали (рис. 3), но у некоторых из них клапанных синусов и створок не было, и определялись только клапанные валики (рис. 4).

Рис. 3. Створка клапана в виде прозрач- Рис. 4. Клапанный валик. Фотография ной вуали. Окраска метиленовым синим. через МБС-10. Ок.8. Об,2. Фотография через МБС-10. Ок.8. Об. 2.

В бедренном отделе вены имеется 6,0±0,2 клапана, из которых 1,6±0,2 представлены только клапанными валиками без створок. В подколенном отделе - от 0 до 3 клапанов, при среднем значении 1,4±0,1 клапанов. На уровне голенного отдела определялось от 1 до 5 клапанов, при среднем значении 2,9±0,1 клапанов. В итоге в большой подкожной вене определялось от 7 до 14 клапанов, при среднем значении 10,3±0,3 клапанов, из которых 2,2±0,2 были представлены клапанными валиками без створок.

В бедренный отдел большой подкожной вены впадает от 4 до 16 притоков, при среднем значении 7,9±0,3 притоков. В устьях части притоков, независимо от их диаметра, имелся хорошо выраженный клапан (рисунок 5,6). Так в бедренном отделе зафиксировано 3,3±0,3 притока с клапаном в устье и 4,6±0,3 притока без приустьевых клапанов. В подколенном отделе имелось от 1 до 8 устьев притоков, при среднем значении 2,5±0,2 притоков. На уровне голенного отдела изучаемой вены впадает от 4 до 15 притоков, при среднем значении 5,3±0,3 притоков. В большую подкожную вену впадает от 10 до 22 притоков, при среднем значении 15,6±0,5 притоков, причем количество впадающих притоков увеличивается в проксимальном направлении и достоверным является то, что на бедре притоков больше, чем на голени (р<0,001).

Рис. 5. Клапан в устье притока. Окраска Рис. 6. Клапан в устьевом отделе притока, метиленовым синим. Фотография через Фотография через МБС-10. Ок.8. Об.2.

МБС-10. Ок 8. Об.2.

При макроскопическом исследовании 50 больших подкожных вен, выявлено, что в 64% случаев варикозных узлов на протяжении всей вены не наблюдалось. Один варикозный узел определялся в бедренном отделе большой подкожной вены в 22,0% случаев, в подколенном - в 12,0% наблюдений, в голенном - в 6,0% исследований. На уровне бедра в 2,0% случаев имелось два и три варикозных узла. Достоверным является тот факт, что чаще всего варикозные узлы образуются в бедренном отделе большой подкожной вены (р<0,001).

При исследовании гистологических срезов большой подкожной вены выявлено неравномерное утолщение мышечного слоя и рельефность интимы.

Анатомо-ультразвуковые сопоставления данных о большой подкожной вене при варикозной болезни

Нами был проведен сопоставительный анализ между данными полученными при ультразвуковом исследовании 50 больших подкожных вен при варикозной болезни и результатами макромикроскопического исследования вен у этих же больных. Сравнивали количество клапанов, притоков впадающих в большую подкожную вену, варикозных узлов в бедренном, подколенном и голенном отделах.

В среднем во всей большой подкожной вене при макромикроскопическом исследовании определялось 10,3±0,2 клапанов, т.е. на 2 клапана больше, чем при ультразвуковом сканировании. В голенном отделе разницы в количестве клапанов не получено. В подколенном отделе выявлена незначительная разница. В бедренном отделе в среднем определялось на 1,5 клапана больше. Вероятнее всего это связано с тем, что при варикозной болезни часть клапанов представлена только клапанными валиками, которые при ультразвуковом сканировании практически не визуализируются. В целом же получена незначительная разница в точности определения клапанов в большой подкожной вене при УЗИ.

По данным ультразвукового сканирования в бедренный отдел большой подкожной вены впадает 6,6±0,1 притоков, а при макромикроскопическом изучении выявлено 7,9±0,3 притоков, т.е. в среднем на один приток больше. В подколенном отделе количество притоков практически не отличалось. В голенном отделе большой подкожной вены по данным макромикроскопии визуализировалось в среднем на один приток больше. На протяжении всего ствола по данным УЗИ регистрировалось 13,3±0,2 притоков, а по результатам макромикроскопического исследования - 15,6±0,5 притоков, т.е. на два притока больше. Таким образом, получена минимальная разница между выявленными притоками, что позволяет говорить о высокой информативности ультразвукового метода исследования и о возможности выявления интересующих притоков.

Данные о локализации и количестве варикозных узлов, полученные при ультразвуковом сканировании, полностью совпадали с результатами макромикроскопического изучения большой подкожной вены. Варикозные узлы были обнаружены в 18 (36,0%) макропрепаратах, из которых в 13 (72,2%) случаях в бедренном отделе изучаемой вены, в 6 (33,3%) -подколенном и в 3(6%) — голенном. Статистически достоверным является то, что варикозные узлы чаще всего образуются на уровне бедренного отдела большой подкожной вены (р<0,001).

Таким образом, в результате сопоставления данных, выявленных при ультразвуковом сканировании большой подкожной вены и сведений, полученных при макромикроскопическом исследовании этих же вен, можно придти к заключению о том, что с помощью УЗИ. можно получить достоверные и точные данные о количестве, расположении клапанов, притоков и варикозных узлов в большой подкожной вене.

Путн оптимизации оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены

Проведенные в настоящей работе ультразвуковые и анатомические исследования вен нижних конечностей при варикозной болезни позволили анатомически обосновать три конкретных пути оптимизации данного оперативного вмешательства:

1. Предоперационную ультразвуковую диагностику точного расположения и места впадения в большую подкожную вену добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков;

2. Проведение интраоперационной перевязки и пересечения достаточно крупных проксимальных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены из наиболее оптимального (пахового или дополнительного) доступа;

3. Предоперационное ультразвуковое определение и картирование уровней расположения в большой подкожной вене выраженных варикозных узлов, как наиболее опасных мест, в плане перфорации, при проведении зонда.

При анализе клинического материала мы выявили, что из 150 оперированных у 27 (18,0%) пациентов произвести лигирование передне-латерального и задне-медиального притоков было технически трудновыполнимо, что было связано с большим расстоянием от места их впадения в большую подкожную вену до пахового доступа и при этом возникали сложности в их лигировании, что приводило к отрыву притока и кровотечению и, как следствие, образованию подкожной гематомы на бедре.

На основании этого сделано следующее предложение - во избежание образования подкожной гематомы бедра при выполнении операции на большой подкожной вене при варикозной болезни, следует производить предварительную перевязку и пересечение проксимальных притоков или из основного разреза (в паховой складке) или из дополнительного, т.е. в месте непосредственного впадения этих притоков в большую подкожную вену, картированном перед операцией при УЗИ (Рационализаторское предложение № 1373 от 16 июня 2011 г. «Способ определения положения и лигирования проксимальных притоков большой подкожной вены при сафенэктомии»).

Выполнить это технически из пахового доступа не всегда представляется возможным. В связи с этим нами предложена следующая тактика. Перед операцией наряду с картированием перфорантных вен, следует отмечать на коже место впадения в большую подкожную вену перечисленных притоков. Если они впадают на расстоянии до 7 см от паховой складки, то их возможно лигировать из основного разреза (в паховой складке). Если место впадения составляет более 7 см, то нужно выполнить дополнительный миниразрез длиной до 1 см в месте картированного впадения, что на наш взгляд позволит технически безопасно и полноценно перевязать приток, и тем самым предотвратить кровотечение и образование подкожной гематомы.

В настоящее время отсутствуют сведения о локализации и частоте поражения ствола большой подкожной вены варикозньгми узлами, хотя зачастую при сафенэктомии во время проведения зонда происходит перфорация вены в области истонченной стенки узла.

При анализе клинического материала в 20 (13,3%) случаях, во время проведения зонда, происходила перфорация вены, и зонд следовал в подкожно-жировой клетчатке. При этом делали дополнительный разрез и проводили зонд далее. Перфорация вены чаще всего наблюдалась в области варикозного узла.

Таким образом, учитывая данные литературы и анализ собственных клинических исследований, можно сделать вывод о том, что необходимо совершенствовать методику операции на большой подкожной вене при варикозной болезни нижних конечностей, с целью снижения риска возникновения осложнений в ходе оперативного вмешательства, а именно перфорации металлическим зондом большой подкожной вены в области варикозного узла.

В результате проведенных исследований представляется возможным следующее:

1. С помощью ультразвукового исследования возможна точная до-операционное картирование места впадения в большую подкожную вену проксимальных притоков (передне-латеральный и задне-медиальный);

2. Совпадение данных о локализации варикозных узлов, полученных при УЗИ и макромикроскопическом изучении большой подкожной вены, позволяет считать УЗИ методом выбора для предоперационного картирования на коже проекции расположения выраженных варикозных узлов.

Данная методика применена нами как клиническая апробация у 10 пациентов варикозной болезнью нижних конечностей в системе большой подкожной вены с дистальным впадением в нее изучаемых притоков. В послеоперационном периоде осложнений в виде образования подкожных гематом бедра ни в одном случае не отмечено.

Таким образом, клиническая апробация способа показала, что его преимущества состоят в том, что предоперационное ультразвуковое картирование места впадения передне-латерального и задне-медиального притоков в большую подкожную вену при варикозной болезни, позволяет выбрать оптимальный доступ для их лигирования и тем самым предотвратить возможность кровотечения и образования подкожных гематом на бедре при сафенэктомии. Также предварительное картирование позволит значительно уменьшить время, затрачиваемое на поиск этих притоков во время оперативного вмешательства.

Точная топическая ультразвуковая маркировка варикозных узлов в большой подкожной вене способствует снижению риска перфорации вены в области варикозного узла во время проведения зонда при сафенэктомии. С целью снижения риска перфорации вены при проведении зонда Бебкокка следует проводить предоперационное ультразвуковое картирование расположения варикозных узлов. Данная методика применена у 6 больных, что позволило предотвратить риск перфорации вены при проведении зонда.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения, возникающие при сафенэктомии по поводу варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены в виде подкожной гематомы бедра и перфорации вены в области варикозного узла, определяют необходимость совершенствования оперативных методов, позволяющих предотвратить эти осложнения.

2. Данные ультразвукового исследования большой подкожной вены о количестве и расположении ее притоков, клапанов и варикозных узлов совпадают с результатами микроанатомического изучения резецированных вен в ходе оперативных вмешательств.

3. Количество притоков, впадающих в большую подкожную вену, составляет от 9 до 23 (в среднем 13,8±0,2) и их число увеличивается в проксимальном направлении. Наличие или отсутствие клапана в устье притока не зависит от его диаметра и места впадения в большую подкожную вену.

4. Передне-латеральный и задне-медиальный притоки большой подкожной вены диаметром от 1,3 мм до 3,6 мм по данным ультразвукового сканирования располагаются от паховой складки на расстоянии 0-11 см при среднем значении 5,6±0,04 см для передне-латерального притока и 0-12 см при среднем значении 6,9±0,3 см для задне-медиального притока.

5. На протяжении большой подкожной вены при варикозной болезни часть клапанов лишена створок и клапанных синусов и представлена только клапанными валиками.

6. Предоперационное ультразвуковое исследование позволяет точно картировать уровень впадения в большую подкожную вену проксимальных притоков и расположение варикозных узлов.

7. Интраоперационные перевязка и пересечение передне-латерального и задне-медиального добавочных притоков большой подкожной вены при варикозной болезни, а также учет расположения варикозных узлов при проведении металлического зонда, позволяют избежать подкожных гематом и перфорации вены при проведении зонда, улучшая тем самым результаты хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное ультразвуковое картирование места впадения в большую подкожную вену добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков следует выполнять всем больным с варикозной болезнью в бассейне большой подкожной вены, что позволит технически безопасно и полноценно лигировать указанные притоки при сафенэктомии и тем самым снизить риск образования подкожных гематом на бедре.

2. Необходимо выполнять с помощью ультразвукового сканирования картирование варикозных узлов в большой подкожной вене, что позволит при проведении металлического зонда снизить риск перфорации вены в области варикозного узла.

3. В ходе операции сафенэктомии при варикозной болезни следует выполнять лигирование проксимальных притоков большой подкожной вены из основного разреза или дополнительных разрезов длиной до 1 см в проекции картированного впадения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соболев, Ю.А. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике первичного варикозного расширения вен нижних конечностей / Ю.А. Соболев, Б.Г. Нузов, A.B. Лайков // «Актуальные вопросы военной и практической медицины»: материалы X Всероссийской ежегодной научно-практической конференции. Информационный архив. - Т.З, № 3. - Оренбург, 2009. - С. 76-77.

2. Соболев, Ю.А. Эффективность ультразвукового дуплексного сканирования в топической диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей / Ю.А. Соболев, М.С. Фуныгин // Материалы IV международной научной конференции молодых ученых-медиков под ред. В.А. Лазаренко. - Т.З. - Курск, 2010. -С. 196-197.

3. Соболев, Ю.А. К вопросу об ультразвуковой диагностике варикозной болезни / Ю.А. Соболев, Б.Г. Нузов, A.B. Лайков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии (приложение). - 2010 - С. 95-96.

4. Соболев, Ю.А. Различия ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей при варикозной болезни / Ю.А. Соболев // Вестник РГМУ. - 2010. - Спец. выпуск № 2. - С. 217.

5. Соболев, Ю.А. Возможности и перспективы ультразвукового ангиосканирования в диагностике варикозной болезни / Ю.А. Соболев, Б.Г. Нузов // «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»: материалы областной итоговой конференции акушеров-гинекологов. Информационный архив. - Т.4, № 1. - Оренбург, 2010. - С. 28-30.

6. Соболев, Ю.А. Оптимизация лечения варикозного расширения вен нижних конечностей на основе данных их ультразвуковой картины / Ю.А. Соболев // Альманах молодой науки. - 2010. -№ 3. - С. 12-13.

7. Соболев, Ю.А. Пути улучшения результатов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей / Ю.А. Соболев // «Актуальные вопросы хирургии» (выпуск восьмой). Сборник научно-практических работ под ред. проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2010. -С. 79-81.

8. Соболев, Ю.А. Значение ультразвукового исследования добавочных притоков большой подкожной вены при флебэктомии у больных варикозной болезнью / Ю.А. Соболев // «Экология и медицина: современное состояние, проблемы и перспективы»: материалы международной научно-практической конференции. - Москва, 2-3 ноября 2010 г. - С. 79-80.

9. Соболев, Ю.А. К вопросу о диагностике и хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / Ю.А. Соболев // «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее»: материалы научной конференции с международным участием, посвященной

200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2010 г. - С. 208-209.

10. Соболев, Ю.А. Оптимальные доступы для лигирования добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены при варикозной болезни / Ю.А. Соболев, Б.Г. Нузов, И.И. Каган, A.B. Лайков // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 20И. - С. 315-316.

11. Нузов, Б.Г. Кпинико-экспериментальные и анатомические основы оптимизации диагностики и оперативного лечения патологии вен нижних конечностей / Б.Г. Нузов, И.И. Каган, Э.М. Забиров, A.B. Лайков, П.А. Мамыко, Ю.А. Соболев // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 464-465.

12. Соболев, Ю.А. Пути совершенствования лечения варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей / Ю.А. Соболев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 4. - С. 119-120.

13. Соболев, Ю.А. Особенности макромикроскопической анатомии большой подкожной вены при варикозной болезни вен нижних конечностей / Ю.А. Соболев, И.И. Каган, Б.Г. Нузов // «Макро- и микроморфология» (выпуск 6). Межвузовский сборник научных работ под ред. проф. B.C. Сперанского. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2011.-С. 195-199.

14. Клиническая характеристика и результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей / Ю.А. Соболев [и др.]. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -2011,-Вып 11.-С. 112-115.

15. Соболев, Ю.А. Анатомо-ультразвуковое обоснование оптимизации операции на большой подкожной вене бедра при варикозной болезни нижних конечностей / Ю.А. Соболев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. — Т.4, № 4. -С. 721-724.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ определения положения и лигирования проксимальных притоков большой подкожной вены при сафенэктомии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1373 от 16 июня 2011 года (Соавт.: A.B. Лайков).

2. Способ окраски анатомического объекта для макромикроскопического препарирования. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1374 от 16 июня 2011 года (Соавт.: Ю.А. Иглов).

СОБОЛЕВ Юрий Анатольевич

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 11.11.2011 г. Формат 60* 84/16. Усл.-печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ № 7378.

Отпечатано с готового оригинал-макета 11. И .2011 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 30-61-83