Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексный подход к хирургическому лечению рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

СТАВЕР Евгений Васильевич

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

6 ИЮН 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2013 005060805

005060805

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент, Потапов Максим Петрович

Официальные оппоненты:

Крылов Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, доцент, государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии №2

Хорев Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница № 10", главный врач

Ведущая организация

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится"/У " 2013 года в ^ на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

Автореферат разослан " " мая 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

В настоящее время, несмотря на достигнутый прогресс в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей, сохраняется ряд неразрешенных проблем, представляющих большой интерес, как с научной, так и с практической точки зрения. В первую очередь, это касается развития рецидива заболевания. По данным современных авторов, в общехирургических стационаров частота рецидивов варикозной болезни вен нижних конечностей составляет от 10% до 75% (Шевченко IO.JL, 2005; Хмырова С.Е. 2006, Савельев B.C. 2007). Такая ситуация говорит об актуальности исследования причин и механизмов возникновения данной патологии, дальнейшего поиска путей по улучшению результатов хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей и уменьшению количества рецидивов.

Продолжающиеся научные изыскания изменили взгляд на патогенез развития варикозной болезни вен нижних конечностей. Дана оценка роли венозного давления, силы сдвига и лейкоцитарной агрессии в повреждении клапанов и венозной стенки, а также в развитии трофических нарушений (Jawien А., 2003, Colledge J., 2006). Исследовано негативное влияние неспецифической дисплазии соединительной ткани и гормонов (эстрогена и прогестерона) на венозную стенку (Цуканов Ю.Т., 2004; Де Линьер Б., 2003). В то же время в современной литературе нет данных о влиянии этих патогенетических факторов, в частности неспецифической дисплазии соединительной ткани, на вероятность развития рецидива варикозной болезни.

Появление в конце 20 века ультразвуковых методов исследования изменило взгляд на диагностику варикозной болезни вен нижних конечностей, усовершенствовало её, сделав более быстрой и качественной (Алекперова Т.В., 1999; Шулутко А.М., 2003). Вместе с тем, накопленный практический опыт по визуализации анатомо-функциональных изменений вен нижних конечностей позволяет по-новому взглянуть на возможность применения ультразвуковой навигации при хирургическом лечении варикозной болезни вен и ее рецидива.

За последние десять лет получили широкое распространение методики эндовазальной термооблитерации в лечении варикозной болезни: эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная облитерация (Гужков О.Н. 2009; Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., 2007; Шиманко А.И., Дибиров М.Д. 2009; Proebstle Т.М. et al., 2007). Проводится изучение возможности применения данных методик в лечении рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей (van Groenendael L. 2009; Гавриленко A.B. с соавт. 2011). Тем не менее, нет единых подходов к выбору из всего сложившегося многообразия методов лечения рецидива варикозной болезни наиболее эффективного способа.

Таким образом, существующие в настоящее время публикации не позволяют в полной мере судить о степени влияния всего многообразия факторов риска на развитие рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей. Анализ доступных литературных данных указывает на необходимость дальнейших научных исследований на пути оптимизации лечебно-диагностической тактики при варикозной болезни вен нижних конечностей и ее рецидиве. Изложенные факты стали определяющими в проведении данного исследования.

Цель исследования

На основании анализа факторов риска, результатов диагностики и лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей разработать комплексный подход к хирургическому лечению рецидива варикозной болезни.

Задачи исследования

1. Путем анализа результатов хирургического лечения больных в бассейне большой подкожной вены с неосложненными формами варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях общехирургического стационара установить наиболее значимые причины рецидива заболевания при наблюдении в послеоперационном периоде не менее 4-х лет.

2. Дать сравнительную оценку количеству послеоперационных рецидивов до и после внедрения в клиническую практику использования хирургом ультразвуковых методов диагностики в момент выполнения предоперационной маркировки вен.

3. На основании клинических данных и по уровню общего оксипролина сыворотки крови определить прогностическую значимость в развитии рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей фактора неспецифической дисплазии соединительной ткани.

4. Установить, каково влияние гормонального фактора (гормональная контрацепция, лечение эстрогеном и прогестероном, беременность и роды) у лиц женского пола на риск возникновения рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей.

5. Разработать принципы выбора современных малоинвазивных методов в комплексном лечении больных с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей.

Научная новизна

1. Доказано, что использование хирургом ультразвуковых методов диагностики в момент выполнения предоперационной маркировки вен снижает частоту развития рецидива у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Обосновано использование клинических маркеров неспецифической дисплазии соединительной ткани в прогнозировании риска развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей после первичного лечения.

3. Разработана оригинальная система принципов выбора современных малоинвазивных методов в комплексном лечении рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях общехирургической практики.

4. Предложен способ облегчения катетеризации магистральных вен нижних конечностей под ультразвуковым контролем. Заявка на объект интеллектуальной собственности № 2012126689/14(041243).

Практическая значимость работы

1. Проведенный анализ результатов хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены доказал преимущества использования хирургом ультразвуковых методов диагностики в момент выполнения предоперационной маркировки вен при первичном лечении данных больных. Подобная тактика

уменьшает количество рецидивов, возникающих по техническим причинам.

2. Доказано, что степень неспецифической дисплазии соединительной ткани, подтверждаемая как клиническими данными, так и уровнем общего оксипролина сыворотки крови, выше в группе больных с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей, особенно развившемся в результате прогрессирования заболевания. Из этого следует, что при выявлении высокого уровня неспецифической дисплазии соединительной ткани, необходимо проведение пролонгированной профилактики прогрессирования варикозной болезни после оперативного лечения по поводу рецидива варикозной болезни.

3. Обосновано использование в повседневной клинической практике для диагностики неспецифической дисплазии соединительной ткани у больных с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей опросника Т.Ю. Смольновой (2003).

4. В работе показана необходимость использования хирургом оригинального принципа выбора малоинвазивных методик в комплексном лечении больных с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей. Это позволяет лечить пациентов с наименьшей травматичностью, а также уменьшить сроки временной нетрудоспособности, косметические потери и улучшить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые в защиту

1. Использование хирургом ультразвуковых методов диагностики в момент выполнения предоперационной маркировки вен при первичном лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей уменьшает количество рецидивов, возникающих по техническим причинам.

2. Клинические признаки неспецифической дисплазии соединительной ткани могут быть использованы для прогнозирования риска развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей в результате её прогрессирования.

3. Прием контрацептивов, лечение эстрогенами и прогестероном, заместительная гормональная терапия, а также беременность и

роды в послеоперационном периоде повышают риск развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей. 4. Применение хирургом оригинальной системы выбора малоинвазивных методик в комплексном лечении рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей позволяет лечить пациентов с наименьшей травматичностью и максимальной радикальностью.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО "РЖД".

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2010); XII международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2011); IX конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2012); заседании Ярославского областного научного общества хирургов (Ярославль, 2012).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 11 в центральной печати из них 3 - в журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в перечень ведущих рецензируемых изданий.

Объём и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 125 страницах компьютерной печати, работа иллюстрирована 21 рисунком, 20 таблицами. Список литературы

включает 121 отечественный источник и 47 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Ю.К. Александров) ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России, на базе хирургического отделения НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО "РЖД" (заведующий отделением - врач высшей категории А.Н. Каталов). Биохимические исследования выполнены на базе кафедры биологической и общей химии ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор П.П. Потапов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Для достижения поставленной цели исследования был проведен анализ результатов хирургического лечения 928 пациентов (938 нижних конечностей) с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК), оперированных в хирургическом отделении НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО "РЖД" в 2005 - 2008 годах. Средний возраст пациентов составил 43,2±11,5года. Соотношение мужчин и женщин было соответственно 36% и 64%. С учетом международной классификации СЕАР пациенты до проведения первичного лечения распределились следующим образом: С2-61%, Сз-23%, Сг14%, С5-1%, Сб-0,2%; Ер-100%; As: GSV-100%; Рг-100%.

Ретроспективно осмотрено и обследовано 737 пациентов (745 нижних конечностей) из 928 оперированных в бассейне большой подкожной вены (БПВ). Соотношение мужчин и женщин было соответственно 39,1% и 60,9% больных (288 мужчин и 449 женщин), что составило 79,5%. По различным субъективным и объективным причинам остальные больные не смогли явиться на осмотр и были исключены из данного исследования.

Большинство обследованных больных (621) составили лица трудоспособного возраста (84,3%), что подтверждает актуальность предпринятого исследования. Соотношение мужчин и женщин соответствует среднестатистическим данным в популяции для этой патологии. Возраст оперированных больных, явившихся на

обследование, составил от 18 до 73 лет (средний возраст 43,4±11,5 года).

Критерии включения в исследование:

больные с первичным варикозным расширением вен исключительно в бассейне большой подкожной вены (БПВ), перенесшие хирургическое вмешательство (флебэктомия). Критерии исключения из исследования:

больные с вторичным варикозным расширением вен нижних конечностей (постгромбофлебитическая болезнь (ПТФБ); больные с врожденными аномалиями развития венозной системы (венозные дисплазии и мальформации); больные с первичным варикозным расширением вен в бассейне малой подкожной вены (МПВ) до первичного лечения; больные, у которых на этапе первичного лечения ВБВНК использовались другие методы (эндовазальная лазерная коагуляция, склеротерапия, радиочастотная облитерация). В клинике на этапе первичного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей применялись следующие методы: кроссэктомия (операция Троянова-Трендленбурга), стришшнг в пределах гемодинамических изменений, флебэктомия по Нарату, минифлебэктомия по Мюллеру, эпифасциальная перевязка перфорантных вен по Коккету.

Для диагностики у пациентов венозной патологии нижних конечностей применялись сбор жалоб и анамнеза, физикалыюе исследование, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

Анализ данных выполнен с применением непараметрических методов статистики: критерий Спирмена для анализа корреляции двух признаков, и-тест Манна-Уитни для сравнения двух независимых групп и критерий Краскела-Уоллиса для сравнения трех независимых групп. Факторы риска изучены путем анализа таблиц сопряженности 2x2 с использованием таких статистических критериев, как относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) с оценкой их 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты исследований и их обсуждение Из общего числа наблюдений (737 человек с ВБВНК после первичного лечения) у 102 (13,8%) пациентов развился рецидив. Под рецидивом ВБВНК конечностей мы понимаем развитие

варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу данной патологии.

Вероятность развития рецидива увеличивалась по мере увеличения срока наблюдения. Через 1 год после операции рецидив возник у 2,8% (21) пациентов; через два года - у 3,1% (23); через три - у 3,7% (27); более 3-х лет - у 4,2% (31) больных.

Если оценить структуру этих изменений, то в более ранние сроки (первые 2 года после первичного лечения) чаще причинами рецидива являются технические и тактические ошибки. В более поздние сроки - другие факторы: наследственность, беременность и роды, гормональная контрацепция, образ жизни, неоваскуляризация и другие.

При сборе анамнеза наследственный характер заболевания отметили 508 (68,9%) человек из 737. В группе больных с рецидивом ВБВНК (102 больных) фактор наследственности выявили у 86 (84,3%). Наличие нагрузок на венозную систему нижних конечностей, связанных с профессиональными особенностями (сидячая работа, гиподинамия, физические нагрузки, длительное пребывание на ногах и т.п.), выявили у 365 (49,5%) больных. В группе больных с рецидивами ВБВНК профессиональный фактор отмечен у 63 (61,8%) человек.

Локализация рецидивных варикозных вен у пациентов отмечена на бедре в 46 случаях (45,1%), на голени - 43 (42,2%) и в паховой области - 48 (47,1%). Реже варикозные вены встречались в подколенной ямке - 14 случаев (13,7%).

При обнаружении рецидивных вен в верхней трети бедра причиной рецидива чаще были технические ошибки кроссэктомии (патологическая культя БПВ) и неоваскуляризация. В нижней трети бедра - обрыв ствола при стриппинге и несостоятельные перфорантные вены бедра.

На голени источником рефлюкса зачастую являлся не ствол БПВ, а МПВ, задняя арочная вена Леонардо или притоки подкожных стволов, связанные с перфорантными венами голени. Эти данные говорят о том, что непосредственно ствол БПВ на голени очень редко участвует в развитии рецидива ВБВНК (3,9% из 102 больных с рецидивом и всего 0,6% из 656 больных, у которых был выполнен короткий стриппинг на этапе первичного лечения). Таким образом, подтверждается обоснованность проведения

стриппинга только в пределах гемодинамических изменений. Бережное отношение к сегменту БПВ на голени позволяет снизить травматизм первичного вмешательства без ущерба радикальности лечения.

Перфорантные вены на голени визуализированы при ультразвуковом ангиосканировании в 39 (38,2%) случаях, и лишь у трети больных - 13 (12,7%) - рефлюкс по ним имел клиническое значение. Дополнительный анализ случаев клинически значимого рефлюкса по перфорантным венам голени показал, что в 12 (92,3%) наблюдениях также имел место вертикальный рефлюкс по задней арочной вене Леонардо, МПВ или по крупным притокам, идущим с бедра.

Причинами рефлюкса в зоне предыдущей операции являлись технические ошибки (неправильно выполненная кроссэктомия, обрыв ствола во время стриппинга и др.) - в 58 (56,9%) случаях. Тактические ошибки (удаление лишь варикозно трансформированных вен на голени без выполнения необходимых кроссэктомии и стриппинга) - 10 (9,8%) случаев.

Провоцирующие факторы развитая ВБВНК (наследственность, ожирение, образ жизни, гормональная контрацепция, беременность, гипокинезия) в различных их сочетаниях были обнаружены в 68 (67%) случаях у пациентов с рецидивом ВБВНК.

Исследование возможного выявления гормональных факторов (беременность, роды, прием гормональных контрацептивов, лечение эстрогенами и прогестероном, заместительная гормональная терапия) в анамнезе после первичного лечения показало, что из 449 обследованных женщин у 218 (49%) были выявлены различные вышеуказанные состояния, которые могли стать причиной, провоцирующей дальнейшее прогрессирование заболевания.

При анализе данных получено, что риск развития рецидива ВБВНК у женщин статистически значимо выше, чем у мужчин ОР (ДИ=95%) - 1,61 (1,15-2,27). Шанс получить рецидив в 1руппе пациентов, перенесших беременность и роды, статистически значимо выше, чем у нерожавших женщин ОШ (ДИ=95%) - 5,19 (3,33-8,13). Шанс рецидива при приеме гормональных препаратов статистически значимо выше по сравнению с женщинами, не принимающими таковые гормоны ОШ (ДИ=95%) - 1,81 (1,08-3,04),

причем шанс повышается с увеличением силы гормональной нагрузки. Самый высокий относительный риск и отношение шансов получения рецидива в группе пациентов, сочетающих несколько факторов риска: ОР (ДИ=95%) - 3,88 (2,61-5,75); ОШ (ДИ=95%)- 5,73 (3,41-9,66).

Полученные в ходе исследования данные показывают, что гормональный фактор является не только одним из патогенетических механизмов развития ВБВНК, о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные, но и повышает риск развития рецидива ВБВНК у женщин, перенесших операцию на венах.

Для оценки необходимости использования ультразвуковых методов диагностики в момент выполнения предоперационной маркировки вен при первичном лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей пациенты были разделены на две группы:

1. Группа пациентов, у которых при предоперационной разметке варикозных вен использована ультразвуковая навигация, выполненная хирургом, которому предстоит провести хирургическое вмешательство.

2. Группа пациентов, у которых предоперационная разметка варикозных вен проводилась без ультразвуковой навигации на основании протокола ультразвукового исследования, выполненного на догоспитальном этапе.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела и степени венозной недостаточности по классификации СЕАР до начала лечения.

В первой группе пациентов частота возникновения рецидива была значительно ниже - 11,9%. В группе пациентов, где разметка выполнялась без УЗИ, уровень рецидива был 31,8%. Расчет факторов риска показывает, что увеличиваются риск и шанс возникновения рецидива ВБВНК у пациентов, которым предоперационная разметка проводилась без ультразвуковой навигации (ДИ=95%): ОР - 2,82 (1,46-5,46); ОШ - 3,67 (1,65-8,14). В связи с этим, с 2006 года в клинике была принята новая установка по предоперационной разметке варикозных вен. Она заключалась в том, что всем пациентам, которым предстоит операция по поводу ВБВНК, предоперационная разметка в

обязательном порядке проводилась с использованием ультразвуковых методов диагностики. При дальнейшем наблюдении значительного снижения уровня рецидива уже не отмечалось, и частота развития рецидива оставалась стабильной (11-12%) (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика частоты рецидива после флебэктомии в бассейне БПВ по годам.

Таким образом, изменение тактического подхода к применению диагностических методов позволяет простыми административными и организационными методами повысить качество лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и уменьшить количество рецидивов ВБВНК.

В исследовании также проводилось изучение роли неспецифической дисплазии соединительной ткани (НДСТ) в развитии рецидива ВБВНК. Для изучения содержания в крови метаболитов соединительной ткани и белкового обмена проведено сравнительное исследование пациентов в трех группах:

1. пациенты с рецидивом ВБНВК (п=43);

2. пациенты с ВБВНК без рецидива (п=39);

3. контрольная группа (здоровые) (п=37).

Критерии исключения: травмы, ОРВИ и другие острые воспалительные заболевания, обострение хронических воспалительных заболеваний, "большие коллагенозы", аллергические заболевания, прием гормональных препаратов, наследственные формы дисплазии соединительной ткани.

Для клинической оценки уровня НДСТ использовался опросник, предложенный Т.Ю. Смольновой с соавторами в 2003 году.

Содержание общего оксипролина в сыворотке крови пациентов с рецидивом ВБВНК и без рецидива ВБВНК было повышено (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, что указывает на интенсивность процессов распада коллагена соединительной ткани (таблица 1).

Таблица 1

Содержание метаболитов в исследуемых группах

Параметр Основные группы Контрольная группа №3 М±о, п=37 Уровень статистической значимости различий параметров 1 и 2 групп

Группа №1 Больные с рецидивом ВБВНК М±ст, п=43 Группа №2 Больные без рецидива ВБВНК М±а, п=39

Мочевина ммоль/л 6,3±1,9 (р=0,76)* 5,3±1,2 (Р=0,26)* 6,1±1,5 р=0,23

Мочевая кислота мкмоль/л 0,39±0,1 (р=0,08)* 0,36±0,1 (р=0,48)* 0,33±0,1 р=0,41

Аминоазот ммоль/л 0,56±0,1 (Р=0,36)* 0,52±0,1 (р=0,76)* 0,51±0,1 р=0,39

Общий оксипролин мкмоль/л 16,8±3,2 (р<0,001)* 15,1±2,8 (р<0,001)* 8,41±3,5 р=0,04

* Сравнение с контрольной группой

Различия между группами 1 и 2 были также статистически значимыми (р=0,04), что указывает на большую выраженность распада коллагена при рецидиве ВБВНК, чем при ВБВНК.

Существенных изменений содержания мочевой кислоты, мочевины и свободных аминокислот (аминоазота) в крови не обнаружено, поэтому можно утверждать, что выявленные изменения уровня оксипролина обусловлены именно распадом

коллагена, а не какими-либо общими нарушениями обмена белков, неспецифическими нарушениями продукции или утилизации аминокислот в организме в целом.

В повседневной клинической практике для диагностики НДСТ неудобно использовать биохимические методы определения оксипролина в сыворотке крови, так как используемый метод отличается высокой трудоемкостью и требует сложной диагностической аппаратуры и реактивов. Для широкого практического применения требуется простой, дешевый и легко воспроизводимый метод. Этим требованиям отвечает клиническая диагностика с использованием специальных опросников. В своей работе для выявления НДСТ в указанных группах больных наряду с биохимическими критериями нами был проведен анализ результатов клинической диагностики НДСТ с помощью опросника Т.Ю. Смольновой (2003). Корреляционный анализ Спирмена установил сильную прямую корреляционную связь (11=0,94; р<0,01) между клиническими баллами опросника Т.Ю. Смольновой (2003) и уровнем общего оксипролина в каждой из исследуемых групп.

Таким образом, в повседневной клинической практике в целях прогнозирования возможного развития рецидива ВБВНК проще использовать опросник Т.Ю. Смольновой (2003), который характеризуется высокой валидностью по отношению к диагностике НДСТ.

Для уточнения данных о роли НДСТ в развитии рецидива ВБВНК больные с рецидивом были разделены на 2 подгруппы:

- А — рецидив в результате прогрессирования заболевания - 20 человек;

- Б - истинный рецидив (по техническим или тактическим ошибкам при проведении флебэктомии) - 23 человека. Уровень общего оксипролина в подгруппе А оказался

статистически значимо выше по сравнению с подгруппой Б (соответственно 18,1±1,96 и 14,8±1,6, р<0,001).

Полученные данные указывают, что неспецифическая дисплазия соединительной ткани играет важную роль в развитии как самой ВБВНК, так и рецидива ВБВНК, в особенности в результате её прогрессирования после первичного лечения.

Анализ структуры причин рецидива ВБВНК указал на большое количество анатомо-функциональных вариантов рецидива, что

затрудняет систематизацию полученных данных и создание универсального алгоритма хирургического пособия, поэтому нами предложена система принципов выбора способов хирургического лечения больных с рецидивом ВБВНК:

1. Способ лечения должен быть, в первую очередь, безопасным.

2. Предпочтение следует отдавать менее травматичным методам лечения.

3. Приоритет имеют более надежные методы над менее надежными.

Для оценки эффективности предложенной схемы лечения произведен сравнительный анализ результатов лечения в двух группах:

- группа 1 - в лечении рецидива ВБВНК использовались исключительно методы традиционной хирургии: повторная кроссэктомия, сегментарный стрипгашг, диссекция перфорантных вен, минифлебэктомия. - группа 2 - использована индивидуально подобранная комбинация хирургических методов, в том числе малоинвазивных, в соответствии с предложенными принципами выбора способа лечения.

В первой группе через год после операции у 70% пациентов был С-0 класс по классификации СЕАР. Во второй группе через год после лечения клинический класс С-0 составил 91% случаев.

Для оценки индекса качества жизни (ИКЖ) использовался опросник С1УЩ-2. В первой группе через год после операции нормализации ИКЖ полностью не наступило, в первую очередь, из-за физического и психологического параметров. Во второй группе ИКЖ через год приближался к общепопуляционному.

Сроки временной нетрудоспособности в группах составили соответственно 7±1,3 дня и 3±1,1 дня (р<0,05).

Проведено сравнение косметических результатов лечения в группах больных. Пациентам было предложено оценить косметический эффект по истечении 1 года после завершения лечения. В анализируемых группах результат оценен как хороший или отличный соответственно в 15 (44%) и 51 (75%) случаях. Высокий эстетический эффект во второй группе объясняется меньшим количеством послеоперационных рубцов за счет рационального использования малоинвазивных методов.

Таким образом, в целях улучшения результатов лечения рецидива ВБВНК необходимо иметь возможность выбора различных способов ликвидации как рефлюкса, так и патологической венозной емкости. Структура примененных методов в лечении рецидива ВБВНК представлена в таблице 2.

Таблица 2

Лечебные методики и их комбинации, примененные для лечения рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей (п=102)

Частота

Лечебная методика применения

абс. %

Изолированные методы 16 16

ЭВЛК 1 1

foam-form склеротерапия 4 3,9

минифлебэктомия по Мюллеру 6 5,9

флебэктомия по Нарату 5 4,9

Комбинации методик 86 84

ЭВЛК+ минифлебэктомия 29 28,4

ЭВЛК + склеротерапия 18 17,6

кроссэктомия+ минифлебэктомия 13 12,7

кроссэктомия + стриппинг 1 1

Foam-form склеротерапия + минифлебэктомия 9 8,8

кроссэктомия + флебэктомия по Нарату 6 5,9

эпифасциальная перевязка перфорантных вен по Коккету + минифлебэктомия 7 6,9

эпифасциальная перевязка перфорантных вен по Коккету + флебэктомия по Нарату 3 2,9

Предложенные нами принципы выбора способов хирургического лечения рецидива ВБВНК в различных клинических ситуациях позволяют добиваться устранения рецидива варикозной болезни при соблюдении необходимого радикализма при малотравматичности вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Частота рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей после комбинированного хирургического лечения (кроссэктомии, стриппинга и удаления притоков) в бассейне большой подкожной вены при наблюдении в течение 4-х лет составляет 13,8%. В ближайшие сроки после операции возникновение рецидива преимущественно обусловлено тактическими и техническими ошибками хирурга, а в более отдаленном периоде - за счет прогрессировать болезни.

2. Использование хирургом ультразвуковых методов диагностики в момент выполнения предоперационной маркировки вен позволяет снизить частоту возникновения рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей с 21,9% - без применения данной тактики до 12,2% - с её применением.

3. Высокая степень неспецифической дисплазии соединительной ткани, подтверждаемая как клиническими данными, так и уровнем общего оксипролина сыворотки крови, статистически значимо выше в группе больных с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей, особенно развившемся в результате прогрессирования заболевания. Установлена сильная прямая корреляционная связь между клиническими баллами, набранными в опроснике Т.Ю. Смольновой (2003), и уровнем общего оксипролина (11=0,94; р<0,01).

4. Влияние в послеоперационном периоде на организм женщин гормональных факторов в виде приема контрацептивов, лечения эстрогенами и прогестероном, заместительной гормональной терапии, а также беременности и родов статистически значимо повышает риск развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей.

5. Применение принципов выбора различных малоинвазивных методов в комплексном лечении больных с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей позволяет добиться более полного регресса клинических проявлений хронической венозной недостаточности, лучшего эстетического результата, а также сокращения сроков временной нетрудоспособности и улучшения качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном хирургическом лечении следует основной акцент делать на полноту лигирования притоков соустья при кроссэктомии и надежность стриппинга ствола большой подкожной вены на бедре.

2. Выполнение стриппинга большой подкожной вены на этапе первичного лечения рекомендуется проводить только в пределах гемодинамических изменений с сохранением неизмененного сегмента этой вены на голени.

3. При первичном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей устранение горизонтального рефлюкса на голени необходимо проводить лишь при С4 и выше степени хронической венозной недостаточности по классификации СЕАР.

4. Для улучшения качества лечения и снижения числа послеоперационных рецидивов, развившихся по техническим причинам, всем больным с варикозной болезнью вен нижних конечностей на этапе предоперационной подготовки необходимо проводить маркировку варикозно измененных вен под ультразвуковой навигацией хирургом, которому предстоит выполнять операцию.

5. Для уменьшения числа послеоперационных рецидивов, развившихся в результате прогрессирования заболевания, рекомендуем всем больным, у которых в ходе обследования выявлены признаки тяжелой неспецифической дисплазии соединительной ткани (НДСТ), пожизненно проводить профилактику прогрессирования варикозной болезни вен нижних конечностей. При выявлении среднетяжелой степени НДСТ профилактику проводить лишь в ситуациях, когда венозная система испытывает дополнительную нагрузку (статичная работа, беременность, прием гормональных препаратов и др.).

6. Для уменьшения риска развития гормошшдуцированнного рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей необходимо взвешенно относиться к назначению гормональных препаратов. При влиянии на женщин гормональных факторов (лечение эстрогенами и

прогестероном, заместительная гормональная терапия, беременность и роды) проводить профилактику развития рецидива на весь период воздействия гормонального фактора.

7. В целях достижения максимального радикализма и минимальной травматичности хирургу необходимо использовать комплексный подход в лечении рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием современных малотравматичных методик, таких, как эндовазальная лазерная коагуляция, склеротерапия, минифлебэктомия или их комбинаций.

8. Применение в практической хирургии разработанного нами способа облегчения катетеризации магистральных вен нижних конечностей (заявка на объект интеллектуальной собственности № 2012126689/14(041243)) позволит облегчить выполнение эндовазальных методов лечения и склеротерапии в лечении рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей, а также расширить спектр клинических ситуаций по их применению.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

икж

МПВ

идет

ПТФБ ОР

БПВ ВБВНК

ди

ош

РВБНК

УЗИ

ХВН

эвлк

СЕАР CIVIQ

большая подкожная вена

варикозная болезнь вен нижних конечностей

доверительный интервал

индекс качества жизни

малая подкожная вена

неспецифическая дисплазия соединительной ткани постгромбофлебитическая болезнь относительный риск отношение шансов

рецидив варикозной болезни нижних конечностей ультразвуковое исследование хроническая венозная недостаточность эндовазальная лазерная коагуляция clinical etiologic anatomic pathophysiologic chronic venous insufficiency questionnaire

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ставер Е.В., Потапов М.П. Совершенствование подходов к хирургическому лечению варикозной болезни // Актуальные вопросы медицинской науки / Сборник научных работ сотрудников ЯГМА, посвященный 65-летию ЯГМА. - Ярославль, 2009. - С. 210211.

2. Ставер Е.В., Потапов М.П., Патрунов Ю.Н., Александров Ю.К. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Актуальные вопросы медицинской науки / Сборник научных работ сотрудников ЯГМА, посвященный 65-летию ЯГМА. -Ярославль, 2009. - С. 217-218.

3. Муравьев A.B., Потапов М.П., Ставер Е.В. Аспекты компрессионной терапии венозных язв // Флебология. - 2010. - №2. -Т.4.-С. 123-124.

4. Потапов М.П., Ставер Е.В., Патрунов Ю.Н., Михайлов Н.В. Закономерности формирования патологического рефлюкса при варикозной болезни // Флебология. - 2010. - №2. - Т.4. — С.66-67.

5. Потапов М.П., Ставер Е.В., Патрунов Ю.Н., Александров Ю.К. Оценка эффективности и безопасности ЭВЛК при варикозной болезни ног // Флебология. - 2010. - №2. - Т.4. - С. 109-110.

6. Потапов М.П., Ставер Е.В., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н. Случай тромбоза глубоких вен на 22 сутки после минифлебэктомии при сегментарном варикозе на фоне бессимптомно протекающего генетически обусловленного тромбофиллического состояния // Редкие клинические наблюдения: сборник научных трудов / под ред. проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2010. - С.146-150.

7. Ставер Е.В., Потапов М.П., Муравьев A.B. Совершенствование подходов в лечении хронических заболеваний вен // Флебология. - 2010. - №2. - Т.4. - С. 109.

8. Потапов М.П., Ставер Е.В., Патрунов Ю.Н., Михайлов Н.В. УЗИ в диагностике патологического рефлюкса при варикозной болезни ног // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. - №2. - Т.5. - С. 325.

9. Ставер Е.В., Потапов М.П. Эпидемиология рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей // Сборник научных

статей и тезисов: "Здоровье и образование в XXI веке". - М.: РУДН, 2011.-С. 516-518.

10. Потапов М.П., Ставер Е.В., Потапов П.П., Мазепина JI.C., Кудрявцева H.H. Биохимические маркеры неспецифической дисплазии соединительной ткани в прогнозировании рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей // Сборник тезисов 5-й Санкт-Петербургского венозного форума "Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (СЗ-С6)". - Санкт-Петербург, 2012. - С. 56-57.

11. Потапов М.П., Ставер Е.В. Оптимизация подходов к устранению горизонтального рефлюкса при варикозной болезни вен нижних конечностей // Флебология. - 2012. - №2. - Т.6. - С. 75.

12. Потапов М.П., Паращенко А.Ф., Гансбургский А.Н., Ставер Е.В. Оценка биологического действия лазерного излучения с длинной волны 1470 нм на венозную стенку при моделировании лазерной термооблитерации вен ex-vivo // Флебология. - 2012. -№2. - Т.6. - С. 76-77.

13. Потапов М.П., Ставер Е.В., Паращенко А.Ф. Способ оптимизации режима эндовенозной лазерной термооблитерации большой подкожной вены при варикозной болезни вен нижних конечностей // Флебология. - 2012. - №2. - Т.6. - С. 91.

14. Ставер Е.В., Потапов М.П. Причины рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1; URL: www.science-education.ru/101-5499 (дата обращения: 17.03.2013).

15. Ставер Е.В., Потапов М.П., Паращенко А.Ф. Ультразвуковая семиотика рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей // Флебология. - 2012. - №2. - Т.6. - С. 51-52.

16. Потапов М.П., Ставер Е.В., Патрунов Ю.Н., Михайлов Н.В. Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни вен нижних конечностей в системе большой подкожной вены // Флебология. - 2013. - №1. - Т.7. - С.17-21.

17. Потапов М.П., Ставер Е.В., Потапов П.П., Мазепина JI.C. Роль неспецифической дисплазии соединительной ткани в развитии рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1; URL: www.science-education.ru/107-8562 (дата обращения: 12.03.2013).

Подписано в печать 13.05.13. Формат 60x84 Vie Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Издательство «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85