Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей у женщин с полнокровием вен малого таза

На правах рукописи

Тхакахова Фатима Альбертовна

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЖЕНЩИН С ПОЛНОКРОВИЕМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003462719

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

доктор медицинский наук, профессор Мизаушев Борис Асланбиевич

Леменев Владимир Леонович

доктор медицинских наук,

профессор Пугаев Андрей Владимирович

Московская медицинская

академия им. М.В. Сеченова

Ведущее учреждение: Научный Центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится "_"_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском Университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей относится к числу наиболее распространенных сосудистых заболеваний и, по данным разных авторов, встречается у 25-30% трудоспособного населения (А.Н. Веденский и соавт., 1990; B.C. Савельев, 2004; A.B. Покровский, 2005; С.М. Badger ett all., 2004). Несмотря на значительные успехи, достигнутые во флебологии, проблема диагностики и лечения варикозной болезни и в настоящее время не утратила своей актуальности (P.A. Бредихин и соавт., 2007; М. Aschwanden ett all., 1999; J. Schweizer ett all., 2006).

В настоящее время существуют все необходимые предпосылки для своевременного выявления варикозной болезни, что позволяет выбрать оптимальный метод лечения в зависимости от стадии, формы заболевания и степени выраженности хронической венозной недостаточности. Вместе с тем, хирургическое лечение варикозной болезни оставляет целый ряд нерешенных вопросов. В частности, это касается рецидива варикозной болезни после оперативных вмешательств. Частота возникновения рецидива заболевания служит основным критерием при оценке эффективности того или иного метода лечения (К.И. Касапов, 2005; A.F. Lennox ett all., 2005).

Варикозная болезнь вен малого таза - заболевание, обусловленное варикозной трансформацией яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений с развитием синдрома тазового венозного полнокровия, основным проявлением которого служит хроническая тазовая боль (А.Е. Волков и соавт., 2000; A. Lechter, 1999). Для обозначения варикозной болезни вен малого таза используют ряд терминов: тазовый варикоз, тазовая венозная недостаточность, тазовая венозная патология, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза. Такое разнообразие терминологии говорит об отсутствии единых взглядов на этиопатогенез, диагностику и лечение этого заболевания. Следствием указанных обстоятельств являются нередко встречающиеся в настоящее время грубые диагностические ошибки, приводящие к неправильно избранной лечебной тактике (Н.В. Рымашевский и соавт., 2000; А.И. Кириеноко и соавт., 2007; G.H. Westrich ett all., 2006).

Цель работы - снизить частоту рецидива варикозной болезни нижних конечностей путем оптимизации методов диагностики и хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Разработать диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Разработать хирургическую тактику лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза. \

4. Систематизировать основные причины рецидива варикозной болезни нижних конечностей после оперативных вмешательств.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

Научная новизна исследования:

1. Изучена частота синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Разработан диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Изучены основные причины развития рецидива варикозной болезни нижних конечностей после оперативных вмешательств

4. Разработана тактика хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

5. Изучены ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

Практическая значимость исследования. Изученная в работе частота синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей имеет большое практическое значение. Разработанный диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей важен для практического здравоохранения, как в смысле постановки диагноза, так и в выборе лечебной тактики. Результаты проведенных исследований диктуют необходимость проведения у больных варикозной болезнью нижних конечностей на фоне венозного полнокровия малого таза сочетанных оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной хирургии КБГУ, Республиканской клинической больницы (отделение реконструктивной сосудистой хирургии); они включены также в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2005-2007 гг. Основные положения диссертации доложены на:

Заседании научного хирургического общества (Нальчик, 2006).

Научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 2007).

Научно-практической конференции хирургов, травматологов, анестезиологов (Владикавказ, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г.Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 (Нальчик, 30 мая 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ; из них одно пособие для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У части больных с варикозной болезнью нижних конечностей имеется синдром венозного полнокровия малого таза, что необходимо учитывать при обследовании пациентов и выборе метода хирургического лечения.

2. Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование, чрезматочная флебография и селективная оварикофлебография являются высокоинформативными методоми диагностики синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Наличие у больных с варикозной болезнью нижних конечностей синдрома венозного полнокровия малого таза диктует необходимость проведения сочетанных оперативных вмешательств - традиционной флебэктомии на нижних конечностях и резекции гонадных вен с целью устранения патологического вено-венозного сброса крови из в системы тазовых вен в вены нижних конечностей.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 168 отечественных и 109 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 12 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты комплексного обследования и лечения 3830 больных с варикозной болезнью нижних конечностей, находившихся в Республиканской клинической больнице г. Нальчика в период с 1987 по 2006 годы. Женщин было 2769 (72,3%), мужчин - 1061 (27,7%).

Все больные разделены нами на 2 группы. В первую группу (контрольную) вошли 1480 пациентов, оперированных в общехирургическом отделении Республиканской клинической больницы г. Нальчика в период с 1987 по 1996 годы. Вторую группу (группу сравнения) составили 2350 больных, оперированных в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика - клинической базе кафедры госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета с 1997 по 2006 годы.

Из 1480 больных контрольной группы оперативному лечению подвергнуты 1306 (88,2%), склерозирующей терапии - 174 (11,8%). В группе сравнения (2350 больных) оперированы 2256 (96,0%) пациентов, подвергнуты флебосклерозирующей терапии - 94 (4,0%).

Как в контрольной группе больных, так и в группе сравнения, оперативные вмешательства по поводу варикозной болезни нижних конечностей сводились к выполнению комбинированных флебэктомий, дополненных обработкой коммуникантных вен по Линтону или Коккету.

У 87 (3,7%) женщин группы сравнения, наряду с варикозной болезнью нижних конечностей, был выявлен синдром венозного полнокровия малого таза. Большинство из них (87,4%) неоднократно обращались к гинекологу по поводу хронических тазовых болей, так называемых пелвалгии, диспареунии (чувство дискомфорта и боли во время полового акта), дисменореи; регулярно проходили курсы амбулатоного и стационарного лечения без должного эффекта.

Всем женщинам с синдромом венозного полнокровия малого таза на фоне варикозной болезни нижних конечностей выполнены сочетанные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию патологического вено-венозного сброса не только в нижних конечностях, но и в системе тазовых вен.

Из 1480 больных контрольной группы, которым была произведена комбинированная флебэктомия или склерозирующая терапия у 351 (23,7%) был выявлен рецидив варикозной болезни нижних конечностей. При этом у 278 (21,3%) пациентов он развился после оперативных вмешательств, у 73 (42,0%) - склерозирующей терапии.

Чаще всего рецидив заболевания возникал в сроки от 1 года до 3 лет после предыдущего оперативного вмешательства (34,0%). Необходимо отметить, что в первые 6 месяцев после операции рецидив варикозной болезни возник у 8% больных. Такое быстрое развитие рецидива может быть связано только с техническими и тактическими ошибками при выполнении первичных операций. Наиболее частой локализацией рецидива варикозной болезни было расширение вен в бассейне большой подкожной вены (79,7%). Рецидив в системе малой подкожной вены выявлен у 4,7% больных, варикозная трансформация в бассейне обеих подкожных вен - у 15,6%.

Из 2350 больных группы сравнения рецидив варикозной болезни нижних конечностей выявлен у 112 (4,8%). Из них у 72 (3,2%) пациентов он развился после оперативного лечения, у 40 (42,5%) - после склерозирующей терапии. В отличие от больных контрольной группы, у пациентов основной группы первые признаки рецидива варикозной болезни наступили лишь через 3 года после оперативного вмешательства.

Для постановки диагноза и решения вопроса о выборе метода лечения был составлен диагностический комплекс, включающий в себя три этапа поиска. На первом этапе проводили обычное клиническое обследование с выполнением функциональных венозных проб. В этот же комплекс входил и общеклинический осмотр больных, а также проведение стандартных лабораторных методов исследования. Функциональные венозные пробы проводили по классическим методикам для выявления рефлюкса крови, его локализации, состояния коммуникантных вен, проходимости глубоких вен. На втором этапе использовали неинвазивные методы диагностики нарушения мышечно-венозной помпы. Для этого проводили ультразвуковую допплерографию и цветное дуплексное ангиосканирование. На третьем этапе, в сомнительных случаях, использовали контрастную флебографию.

Наличие, интенсивность, протяженность рефлюксов крови, выявление причин возникновения и изучения механизма их формирования по глубоким, поверхностным и коммуникантным венам проводили с помощью ультразвуковой допплерографии и цветного дуплексного ангиосканирования на аппаратах «АНГИОДИН - 2» фирмы «БИОСС» и СД - 800 фирмы «FHILIPS» (США). Использовали секторные двунаправленные датчики непрерывной звуковой волны с рабочей частотой от 3,5 МГц до 8МГц. Допплеровский сигнал оценивали в комплексе по пяти характеристикам. В задачу допплерографии входило определение проходимости вен и оценка их клапанного аппарата. При выполнении допплерографии исследовали спонтанный и стимулированный потоки крови, а также выполняли функциональные пробы для оценки состояния клапанов.

Комплексное флебографическое исследование проводили в сомнительных случаях для уточнения характера структурных изменений мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Исследование проводили на аппарате «АНГИОТРОН-СМР» фирмы «СИМЕНС» (ФРГ) с матрицей 512x512. Временная разрешающая способность аппарата составляла 50 изображений в секунду. Нами также использовался аппарат фирмы «ШИМАДЗУ» (Япония) с матрицей 1040x1040 (до 15 кадров в секунду) и 510x510 (50 кадров в секунду). Оба аппарата смонтированы в комплексе с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), имеющим поле 17, 23, 33см для выбора оптимального формата съемки объекта интереса и увеличения изображения.

Для оценки состояния сосудистой системы малого таза мы проводили эхографическое исследование, допплерометрию, цветное

дуплексное ангиосканирование с цветным картированием, чрезматочную флебографию, селективную оварикофлебографию.

Эхографию органов малого таза проводили по методике «наполненного» мочевого пузыря с помощью аппарата Siemens SL-1 (Германия), снабженного трансабдоминальным секторным преобразователем с частотой акустических колебаний 5 Мгц. С целью допплерометрии были использованы ультразвуковые аппараты Esaote Biomedikal SIM 5000 plus (Италия) и "SonoAce-8800 Digital/Gaia" ("Medison" Южная Корея), оснащенных трансабдоминальными и трансвагинальными датчиками конвексного и векторного сканирования с частотой излучения 3,5 и 5 Мгц.

Чрезматочную флебографию проводили по методике П.Н. Демидкина и А.И. Шнирельмана, селективную оварикофлебографию -по Сельдингеру.

С целью исключения сопутствующей гинекологической патологии выполняли гистероскопию гистероскопом фирмы «Ib & Winter». Все миниинвазивные хирургические вмешательства осуществляли с использованием лапароскопа фирмы «Karl Storz» (Германия), инструменты фирмы «Этикон-Эндохирургия» (США).

Для характеристики изучаемых показателей полученные данные обрабатывались математически с использованием критерия Стьюдента.

Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей у пациентов контрольной группы и группы сравнения

Комбинированную флебэктомию, дополненную обработкой коммуникантных вен по Линтону или Коккету, или флебосклеро-зирующую терапию мы проводили всем больным с варикозной болезнью нижних конечностей в контрольной группе и группе сравнения.

Из 2350 больных группы сравнения у 87 женщин наряду с варикозной болезнью нижних конечностей был выявлен синдром венозного полнокровия малого таза. При этом у 12 пациенток имело место варикозное расширение вен малого таза I степени, у 75 - II-III степени. Данные ультразвукового цветного дуплексного ангиосканиро-вания, флебографии, селективной оварикофлебографии свидетельст-вовали о наличии у этих больных вертикального рефлюкса крови из вен таза в вены нижних конечностей. При этом у большинства больных имелся прямой путь распространения рефлюкса - непосредственно из магистральных вен таза в магистральные вены бедра. Рефлюкс крови происходил также непрямым путем - из магистральных вен таза в их притоки, а затем по анастомозам в притоки магистральных вен бедра. Эти обстоятельства диктовали необходимость при лечении варикозной болезни нижних конечностей у данной категории больных, проведения оперативных вмешательств, направленных не только на удаление варикозно расширенных вен и

ликвидацию ретроградного кровотока из глубокий венозной системы в поверхностную, но и предусматривающих устранение патологического вено-венозного сброса крови из вен малого таза в венозную систему нижних конечностей.

В этой связи хирургическое лечение данных больных в наших исследованиях заключалось в выполнении сочетанных оперативных вмешательств в виде комбинированной флебэктомии на нижних конечностях и ликвидации патологического вено-венозного сброса крови из вен таза в систему вен нижних конечностей.

Основу хирургического лечения венозного полнокровия малого таза составляла резекция гонадных вен, которую на первоначальном этапе нашей работы мы осуществляли под эндотрахеальным наркозом, в последующем перешли на спиномозговую анестезию. Разрез кожи проводили на 2-3 см выше и кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Рассекали послойно кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Мышцы брюшной стенки раздвигали тупым путем по ходу их волокон. Брюшину отслаивали в медиальном направлении до появления в операционной ране гонадного сосудистого пучка, который включал багрово-синюшные, извитые, истонченные яичниковые вены и артерию. Позади и медиальнее от гонадных вен проходил мочеточник, который нами мобилизовывался и отводился в сторону. Яичниковые сосуды брались на держалки и осторожно острым путем максимально мобилизовывались в проксимальном и дистальном направлениях. Мелкие сосуды, впадающие в яичниковые вены со стороны забрюшинного пространства, лигировали.

Мобилизацию гонадных вен осуществляли на протяжении 5-10 см, которую считали адекватной для прекращения рефлюкса крови и резецировали единым блоком после их лигирования. У 65% наших больных нами осуществлена левосторонняя резекция гонадных вен, у 23% -правосторонняя, у 12% - двусторонняя.

Степень варикозного расширения вен малого таза мы определяли в зависимости от диаметра расширенных сосудов: I степень - диаметр вены до 5 мм; II степень - 5-10 мм; III степень - более 10 мм. I степень выявлена у 12(13,8%) больных. У этих больных превалировали признаки пелвалгии, нарушения менструального цикла по типу дисменореи. Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей находилось в стадии компенсации. II степень диагности-рована у 72 (82,8%) больных. У них имело место варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, наличие тазовых болей и различные нарушения менструального цикла. III степень выявлена у 3 (3,4%) больных. Это были пациенты с выраженным болевым синдромом внизу живота, неоднократно проходившие курсы консервативной терапии без эффекта, варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей в стадии декомпенсации с наличием трофических нарушений.

В наших наблюдениях чаще встречался рассыпной тип варикозного расширения венозных сплетений малого таза - 46 (53,0%), магистральный тип выявили у 24 (27,5%), сочетанный - у 17 (19,5%).

У 12 больных с варикозным расширением яичниковых вен I степени мы применяли консервативную терапию, у 32 пациенток с варикозным расширением II степени — хирургическое лечение и у 43 - с варикозным расширением II-III степени - хирургическое лечение + консервативная терапия.

Консервативное лечение синдрома венозного полнокровия малого таза проводилось с применением флеботропных препаратов («Антистакс», «Флебодия 600»), антиоксидантов, антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств. «Антистакс» применен нами у 24 больных в дозе ЗбОмг/сут (2 капе, утром) в течение 3 месяцев, «Флебодия 600» - у 31 пациента по таб. 1 раз в сутки в течение 2 месяцев. Из антиагрегантов использовали дипиридамол по 25 мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 4 недель, из антиоксидантов и мембранопротекторов - эссенциале и триовит в средне терапевтической дозе.

На рисунке 1 представлены данные ультразвукового цветного дуплексного ангиосканирования больной К. с варикозным расшире-нием вен малого таза I степени, которой проводилось лишь консервативное лечение.

Рис.1. Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование больной К. Варикозное расширение вен малого таза I степени

Рис.2. Чрезматочная флебография больной П. Варикозное расширение яичниковой вены II степени справа

На рисунке 2 представлены данные чрезматочной флебографии больной П. с варикозным расширением яичниковой вены II степени справа. Ей произведена внебрюшинная резекция гонадных вен справа на протяжении 10 см после комбинированной флебэктомии на нижней конечности.

Рисунок 3 иллюстрирует данные селективной оварикофлебо-графии больной Л. с варикозным расширением вен левого яичника III степени - ей проведено комбинированное лечение - флебэктомия на нижней конечности + внебрюшинная резекция левой яичниковой вены + консервативная терапия.

Из 1480 больных контрольной группы, которым была произведена комбинированная флебэктомия или склерозирующая терапия у 351 (23,7%) был выявлен рецидив варикозной болезни нижних конечностей. Оставление длинной культи большой подкожной вены явилось причиной рецидива варикозной болезни у 30 (10,8%) больных, оставление магистрального ствола большой подкожной вены - у 27 (9,7%), оставление длинной культи малой подкожной вены - у 23 (8,2%), оставление основного ствола малой подкожной вены - у 45 (16,2%), не обработанные коммуникантные вены - у 29 (10,5%). Из 174 пациентов, которым проводилась склерозирующая терапия, реконструкция вен наступила у 73(42,0%). Причины рецидива варикозной болезни нижних конечностей не были установлены у 124(44,6%) больных. При этом женщины составили 106 (85,5%), мужчины - 18 (14,5%).

Из 2350 больных группы сравнения рецидив варикозной болезни нижних конечностей был выявлен у 112 (4,8%). Оставление длинной культи большой подкожной вены явилось причиной рецидива варикозной болезни у 7 больных, оставление магистрального ствола большой подкожной вены - у 6, оставление длинной культи малой подкожной вены - у 11, оставление основного ствола малой подкожной вены - у 24, оставление несостоятельных коммуникантных вен - у 22, реканализация вен, подвергшихся склерозирующей терапии - у 40, прогрессирование основного заболевания -У 2.

Хирургическая коррекция при рецидиве варикозной болезни в наших исследованиях была направлена на устранение ключевых моментов причины возврата болезни. Определение объема оперативного вмешательства проводилось с учетом клинической картины, данных функциональных и инструментальных методов исследования.

Анализ представленных нами данных свидетельствует о том, что выполнение оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни нижних конечностей в общехи гическом ста иона е п ив л

подкожной вены, оставление магистрального ствола большой подкожной вены, оставление длинной культи или основного ствола малой подкожной вены, дефекты обработки несостоятельных перфорантных вен, реканализация вен, подвергшихся склерозирующей терапии. Ликвидация причин, приведших к рецидиву варикозной болезни в обеих группах больных, дали вполне удовлетворительные результаты. Из 189 оперированных больных контрольной группы, отдаленные результаты лечения изучены у 146 (77,2%). Отличные результаты выявлены у 41 (28,1%) больной, хорошие - у 69 (47,3%), удовлетворительные - у 19 (13,0%) и неудовлетворительные - у 17 (11,6%). Из 97 больных группы сравнения отдаленные результаты лечения изучены у 76. Отличные результаты получены у 46 (60,5%), хорошие - у 25 (32,9%), удовлетворительные - у 5 (6,6%). Различия в результатах лечения больных контрольной группы и группы сравнения статистически достоверны (р<0,001).

Совершенно другая картина получена в контрольной группе больных, где у 124 пациентов причина рецидива варикозной болезни нижних конечностей осталась не установленной. Из них 107 больных были оперированы, им производились минифлебэктомии, однако причина рецидива варикозной болезни осталась не устраненной. При изучении отдаленных результатов лечения у 85 (79,4%) больных оказалось, что отличных результатов нет ни у кого. Хорошими отдаленные результаты лечения можно было признать лишь у 11(12,9%) пациентов, удовлетворительными - у 30 (35,3%) и неудовлетворительными - у 44 (51,8%). Эти больные неоднократно находились на стационарном лечении без должного эффекта, явления хронической венозной недостаточности у них прогрессировали. Следует отметить, что 85,5% этих больных составили женщины. Исходя из этого можно предположить, что, проведя оперативные вмешательства по поводу варикозной болезни нижних конечностей в условиях общехирургического стационара без проведения современных методов обследования, у части этих женщин не был диагностирован и устранен имевшийся синдром венозного полнокровия малого таза. Косвенным подтверждением наших предположений являются результаты оперативных вмешательств, проведенных у больных группы сравнения с установленным синдромом венозного полнокровия малого таза.

Из 12 больных этой группы, которым наряду с минифлебэктомией по поводу варикозной болезни нижних конечностей, был проведен комплекс консервативной терапии, отличные отдаленные результаты получены у 2 пациенток, хорошие - у 8, удовлетворительные - у 2. Следует отметить, что 2 больных с удовлетворительными результатами лечения в качестве флеботропного препарата получали «Флебодиа-600». Некоторые больные отмечали побочные эффекты в виде изжоги и рвоты. Легче больными переносился препарат «Антистакс». Всем больным было выполнено контрольное ультразвуковое исследование, на котором было выявлено

уменьшение диаметра яичниковых вен в среднем на 1,5-2 мм. Нами также проводилась оценка индекса эластичности бедренной и подколенной вен, который определяли путем сопоставления диаметра вены в ортостазе и в положении лежа. При этом отмечено уменьшение диаметра общей бедренной вены с 15 мм до 13 мм и подколенной вены с 9 мм до 7 мм (различия статистически достоверны; р<0,05).

Из 32 больных группы сравнения, которым были выполнены оперативные вмешательства на нижних конечностях в виде комбинированной флебэктомии по поводу варикозной болезни и резекции гонадных вен в связи с выявленным варикозным расширением вен малого таза II степени, отличные отдаленные результаты лечения отметили 13 (40,6%) пациенток, хорошие - 16 (50,0%), удовлетворительные - 3(9,4%). При контрольном обследовании у больных вено-венозный сброс по яичниковым венам был ликвидирован, диаметр вен гроздьевидного сплетения уменьшился, что подтверждает решающую роль вено-венозного сброса в бассейне яичниковых вен в развитии синдрома венозного полнокровия малого таза. У трех больных, предъявлявших жалобы на умеренные эпизодические боли в нижних отделах живота после детального обследования было обнаружено варикозное расширение венозных сплетений широкой связки матки. Они были повторно оперированы - произведено иссечение расширенных венозных сплетений широкой связки матки. Осмотрены через 6 месяцев, здоровы, жалоб не предъявляют.

Наилучшие результаты в наших исследованиях получены в группе больных, которым проведено комбинированное лечение - флебэктомия на нижних конечностях + резекция гонадных вен + консервативная терапия. Из 43 больных отдаленные результаты лечения у 32 (74,4%) мы расценили как отличные, у 11 (25,6%) - как хорошие. У всех больных после ультразвукового цветного дуплексного ангиосканирования получены данные о полной ликвидации вено-венозного сброса в системе яичниковых вен, ликвидации флебогипертензии в венозных сплетениях таза, исчезновение хронических тазовых болей, а также отсутствие прежних жалоб со стороны нижних конечностей.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют сделать вывод о том, что у определенного числа женщин, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей, находящихся в течение длительного времени под наблюдением гинекологов по поводу хронических тазовых болей и получающих безуспешное консервативное лечение с диагнозом воспалительных заболеваний женских половых органов, на самом деле имеется синдром венозного полнокровия малого таза. Это обстоятельство диктует необходимость комплексного предоперационного обследования женщин, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей и хроническими тазовыми болями, с целью исключения синдрома венозного полнокровия малого таза. При подтверждении этого диагноза на фоне

варикозной болезни нижних конечностей хирургическое лечение должно предусматривать выполнение сочетанных операций, а именно - удаление варикозно расширенных вен на нижних конечностях и ликвидацию патологического вено-венозного сброса в системе тазовых вен путем резекции гонадных вен. Такая тактика обеспечивает отличные отдаленные результаты лечения у 74,4% больных, хорошие - у 25,6%.

ВЫВОДЫ

1. Синдром венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей встречается, по нашим данным, в 4,8% случаев.

2. Диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей предусматривает проведение ультразвукового цветного дуплексного ангиосканирования, чрезматочной флебографии и селективной оварикофлебографии, которые позволяют с высокой достоверностью выявлять имеющиеся гемодинамические нарушения и избирать наиболее рациональную тактику хирургического лечения.

3. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей, в большинстве случаев, обусловлен организационными, диагностическими, тактическими и техническими ошибками во время операций.

4. Считаем обязательным перевязку большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья с радикальной обработкой всех коллатеральных ветвей (кроссэктомия) для снижения рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

5. Характер и объем оперативного вмешательства при рецидиве варикозной болезни нижних конечностей должен определяться с учетом причин возникновения рецидива и основываться на принципах радикальности с устранением всех выявленных патологических рефлюксов крови.

6. Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей и синдрома венозного полнокровия малого таза должно предусматривать выполнение сочетанных оперативных вмешательств, направленных на устранение патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

7. Разработанная нами тактика хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей и синдромом венозного полнокровия малого таза обеспечивает в отдаленном периоде отличные результаты у 74,4% больных, хорошие - у 25,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование женщин с варикозной болезнью нижних конечностей, страдающих в течение длительного времени хроническими тазовыми болями, должно предусматривать изучение венозной гемодинамики не только пораженной конечности, но и малого таза (ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование, чрезматочная флебография, селективная оварикофлебография).

2. Пациенты, страдающие тазовыми болями с диагностированным полнокровием вен малого таза, являются контингентом для смежных специалистов (гинекологи, флебологи, сосудистые хирурги).

3. При синдроме венозного полнокровия малого таза I степени возможно проведение комплексной консервативной терапии флеботропными препаратами, антиоксидантами, антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными средствами. Наличие синдрома венозного полнокровия малого таза II-III степени у больных с варикозной болезнью нижних конечностей является показанием к проведению комбинированных оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

4. Улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей на фоне венозного полнокровия малого таза возможно при применении разработанной нами диагностической и лечебной тактики.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных с острым восходящим варикотромбо-флебитом. //

«Достижения медицинской науки - практи-ческому здравоохранению». Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик, 2007. - С. 16 (авторы - Асланов А.Д., Мизаушев Б.А., Тхакахова Ф.А.).

2. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при операциях на органах брюшной полости и малого таза. // «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению». Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик, 2007. - С. 83-84 (авторы - Мизаушев Б.А., Тхакахова Ф.А.).

3. Комплексное лечение синдрома венозного полнокровия малого таза. // «Новые возможности в хирургии, травмато-логии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Материалы региональной

научно-практической конференции. - Владикавказ, 2008. - С.63-65. (авторы - Мизаушев Б.А., Асланов А.Д., Логвина O.E., Тхакахова Ф.А., Баева Ф.Х.).

4. Диагностика и лечение синдрома венозного полнокровия малого таза. // Пособие для врачей. - Нальчик, 2008. - 44 с. (авторы -Мизаушев Б.А., Асланов А.Д., Тхакахова Ф.А.).

5. Лечение варикозной болезни нижних конечностей у беременных. // В кн.: Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик, 2008, С. 68-70 (авторы - Логвина O.E., Тхакахова Ф.А., Баева Ф.Х.).

6. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза. // Вестник Российского Университета дружбы народов, серия Медицина,- 2008. -№2. С. 85-90 (авторы - Мизаушев Б.А., Асланов А.Д., Тхакахова Ф.А., Баева Ф.Х.).

Тхакахова Фатима Альбертовна (Россия) «Тактика хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей у женщин с полнокровием вен малого таза»

В работе проводится анализ результатов хирургического лечения 3830 больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Больные разделены на 2 группы. В 1-ую (контрольную) вошли 1480 больных, оперированных в общехирургическом отделении, во 2-ую группу (сравнения) вошли 2350 пациентов, оперированных в отделении сосудистой хирургии. Рецидив варикозной болезни после операции в контрольной группе развился у 351 больной. У 124 больных причины рецидива не были установлены. Повторные оперативные вмешательства, выполненные у этих больных, не избавили их от дальнейшего прогрессирования заболевания. В группе сравнения у 87 женщин с варикозной болезнью нижних конечностей было выявлено полнокровие вен малого таза. Им были выполнены сочетанные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию патологического вено-венозного сброса как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен. Результаты лечения больных в группе сравнения оказались намного лучше, чем в контрольной.

Tkhakhahova Fatima Albertovna (Russia) «Tactics of surgical treatment of venous disorder of low extremities among women with plethora of veins of small pelvis»

Analysis of the results of surgical treatment of 3830 patients with venous disorder of low extremities has been carried out in this work. The patients were divided into two groups. 1480 patients who were operated in the surgical section were included into the first (control) group, 2350 patients who were operated in the section of vascular surgery were included into the second group (the group of comparison). The relapse of venous disorder appeared among 351 patients of the control group after operation. The reasons of the relapse were not determined among 124 patients. The repeated operation didn't save these patients from the further progression of the disease. In the group of comparison the plethora of vein of small pelvis was found out among 87 women with venous disorder of the low extremities. They had a combined operation to liquidate pathological venous escape as in the low extremities, as in the system of pelvis veins. The results of treatment of the patients from the group of comparison are much better than the results of the patients from the control group.

Кабардино-Балкарская Республика, г. Нальчик, ул. Ногмова, 40 Печатный салон "СИНДИКА" Заказ №00015897, Лицензия № 1537 МК КБР от 16.12.1998 Бумага цифровая 150 гр/АЗ+, тираж 100 шт.

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь - одно из заболеваний, издавна известных человечеству. Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения варикозной болезни и в настоящее время не утратила своего значения [130, 233].

В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25,0%. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек.

В настоящее время существуют все необходимые предпосылки для своевременного выявления варикозной болезни, что позволяет выбрать оптимальный метод лечения в зависимости от стадии, формы заболевания и степени выраженности хронической венозной недостаточности. Вместе с тем, хирургическое лечение варикозной болезни оставляет целый ряд нерешенных вопросов. В частности, это касается рецидива варикозной болезни после оперативных вмешательств. Частота возникновения рецидивов заболевания служит основным критерием при оценке эффективности того или иного метода лечения. Однако в литературе имеются противоречивые сведения о частоте и времени возникновения рецидива варикозной болезни, что объясняется отсутствием единого взгляда на понятие рецидива варикозной болезни [54].

С целью более конкретного определения понятия «рецидив» некоторые авторы выделяют «истинные» и «ложные» рецидивы. В.С Можельский и соавт. (цит. по B.C. Савельеву) считают рецидив ложным, если варикозное расширение поверхностных вен возникает в тех областях, которые локализуются в стороне от зоны произведенной операции. К истинным рецидивам они относят варикозное расширение вен, возникшее вследствие дефектов в методике операции. Мы считаем, что о рецидиве варикозной болезни необходимо говорить с учетом того, что это заболевание носит хронический прогрессирующий характер. Рецидив - это появление варикозно-расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения в том случае, если операция была выполнена неадекватно. Трансформация вен, шггактных на момент операции, является не рецидивом, а признаком дальнейшего прогрессирования заболевания.

Варикозная болезнь вен малого таза — заболевание, обусловленное варикозной трансформацией яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений с развитием синдрома тазового венозного полнокровия, основным проявлением которого служит хроническая тазовая боль [6, 21, 171]. Для обозначения варикозной болезни вен малого таза используют рад терминов: тазовый варикоз, тазовая венозная недостаточность, тазовая венозная патология, варикозная болезнь вен малого таза, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза. Такое разнообразие терминологии говорит об отсутствии единых взглядов на этиопатогенез, диагностику и лечение этого состояния. Следствием указанных обстоятельств являются нередко встречающиеся в настоящее время грубые диагностические ошибки этого заболевания, приводящие к неправильно избранной лечебной тактике [119, 216].

A. Lechter [230] приводит данные о том, что хроническая пелвалгия, связанная с необнаруженным тазовым варикозом, только в США является причиной 70 ООО ненужных гистерэктомии ежегодно. Автор подчеркивает, что даже такое обширное калечащее вмешательство без коррекции основной причины - рефлкжса по гонадным венам, в 14% наблюдений обречено на неудачу.

По данным разных авторов, болевой синдром на фоне варикозного расширения вен малого таза, в 15-30% случаев является основной причиной обращения женщин к гинекологам, частота же самого заболевания составляет 6-15%, при этом правильный диагноз ставится лишь у 2% пациенток [56, 115,233].

B.C. Суковатых и соавторы [149] в своих исследованиях у 63,3% больных с варикозной болезнью нижних конечностей установили факт существования вертикального рефлкжса крови из вен таза в вены нижних конечностей. При этом у большинства больных был выявлен прямой путь распространения рефлюкса — непосредственно из магистральных вен таза в магистральные вены бедра. Рефлюкс крови происходил также непрямым путем - из магистральных вен таза в их притоки, а затем по анастомозам в притоки магистральных вен бедра. Еще в большей степени патологический рефлюкс крови из тазовых вен в систему вен нижних конечностей происходит при венозном полнокровии малого таза, что, естественно, отягощает течение варикозной болезни. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей при одновременном устранении венозного полнокровия малого таза.

Цель работы - снизить частоту рецидива варикозной болезни нижних конечностей путем оптимизации методов диагностики и хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Разработать диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Разработать хирургическую тактику лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

4. Систематизировать основные причины рецидива варикозной болезни нижних конечностей после оперативных вмешательств.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

Научная новизна исследования

1. Изучена частота синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Разработан диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Проанализирована зависимость рецидива варикозной болезни нижних конечностей от полнокровия вен малого таза.

4. Разработана тактика хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

5. Изучены ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

Практическая значимость исследования. Изученная в работе частота синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей имеет большое практическое значение. Разработанный диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей важен для практического здравоохранения, как в смысле постановки диагноза, так и в выборе лечебной тактики. Результаты проведенных исследований диктуют необходимость проведения у больных варикозной болезнью нижних конечностей на фоне венозного полнокровия малого таза сочетанных оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У части больных с варикозной болезнью нижних конечностей имеется синдром венозного полнокровия малого таза, что необходимо учитывать при обследовании пациентов и выборе метода хирургического лечения.

2. Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование, чрезматочная флебография и селективная оварикофлебография являются высокоинформативными методоми диагностики синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Наличие у больных с варикозной болезнью нижних конечностей синдрома венозного полнокровия малого таза диктует необходимость проведения сочетанных оперативных вмешательств - традиционной флебэктомии на нижних конечностях и резекции гонадных вен с целью устранения патологического вено-венозного сброса крови из в системы тазовых вен в вены нижних конечностей.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной хирургии КБГУ, Республиканской клинической больницы (отделение реконструктивной сосудистой хирургии); они включены также в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2005-2007 гг. Основные положения диссертации доложены на:

- Заседании научного хирургического общества (Нальчик, 2006).

- Научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 2007).

- Научно-практической конференции хирургов, травматологов, анестезиологов (Владикавказ, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 (Нальчик, 30 мая 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ; из них одно пособие для врачей. ^^

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 странщшЬч^ашинопи^його текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав сЬ&таеиных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и\шиска литературы, включающего 168 отечественных и К)9 иностранных ис!вшшков. Представленный материал иллюстрирован VI таблицами и 19 рисунками.

115 ВЫВОДЫ

1. Синдром венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей встречается, по нашим данным, в 4,8% случаев.

2. Диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей предусматривает проведение ультразвукового цветного дуплексного ангиосканирования, чрезматочной флебографии и селективной оварикофлебографии, которые позволяют с высокой достоверностью выявлять имеющиеся гемодинамические нарушения и избирать наиболее рациональную тактику хирургического лечения.

3. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей, в большинстве случаев, обусловлен организационными, диагностическими, тактическими и техническими ошибками во время операций.

4. Считаем обязательным радикальную обработку всех коллатеральных ветвей при перевязке большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья (кроссэктомия) для снижения рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

5. Характер и объем оперативного вмешательства при рецидиве варикозной болезни нижних конечностей должен определяться с учетом причин возникновения рецидива и основываться на принципах радикальности с устранением всех выявленных патологических рефлюксов крови.

6. Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей и синдрома венозного полнокровия малого таза должно предусматривать выполнение сочетанных оперативных вмешательств, направленных на устранение патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

7. Разработанная нами тактика хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей и синдромом венозного полнокровия малого таза обеспечивает в отдаленном периоде отличные результаты у 74,4% больных, хорошие - у 25,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование женщин с варикозной болезнью нижних конечностей, страдающих в течение длительного времени хроническими "тазовыми болями, должно предусматривать изучение венозной гемодинамики не только пораженной конечности, но и малого таза (ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование, чрезматочная флебография, селективная оварикофлебография).

2. Пациенты, страдающие тазовыми болями с диагностированным полнокровием вен малого таза, являются контингентом для смежных специалистов (гинекологи, флебологи, сосудистые хирурги).

3. При синдроме венозного полнокровия малого таза I степени возможно проведение комплексной консервативной терапии флеботропными препаратами, ангиоксидантами, антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными средствами. Наличие синдрома венозного полнокровия малого таза П-Ш степени у больных с варикозной болезнью нижних конечностей является показанием к проведению комбинированных оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

4. Улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей на фоне венозного полнокровия малого таза возможно при применении разработанной нами диагностической и лечебной тактики.

117