Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечебной тактики в комплексном лечении варикозного расширения вен нижних конечностей

07-3

500

Па правах рукописи

ПЕТУХОВ Владимир Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27 - хирургия

Аншрсферат диссертации на соискание ученой ступени доктора медицинских наук

Смоленск - 2007

Работа выполнена в УО «Витебский государственный медицинский университет»

Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор ¡Сосинец Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Стойко Юрий Михайлович Доктор медицинских наук профессор Харкевич Николай Григорьевич Доктор медицинских наук Ломаченко Юрий Иванович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится « ьЛЯ&аЛ?_______.2007 года в// часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВГЮ «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¿'¿¿'¿-/¿^¿е^ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Л.В.Тихонова

p> t) с. i 111<:, г. л '.l

ГОС.УДЛг-СЛ IIKH НЛЯ

в и i:. Л i i о r 1 ' л

_ -оci7..

_ .......... ........- ^

ОЫЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту я л ы I о ст ь 11 р об л е м ы

Варикозное расширение вен нижних конечностей является икryujii>iioii проблемой современной хирургии, что определяется несколькими факторами. Во-первых, распространенностью заболевания. Заболеваемость варикозным расширением вен колеблется от 10-17% до 20-24% (A.B.I авриленко, 1909; Е.Г.Яблоков и еоавт., 1999). Количество больных среди трудоспособного населения достигает 2.4,2% (Н.К.Войтенок, 1984). Во-вторых, основным методом лечения этой патологией в настоящее время является оперативное (А.П.Веденский 1983). В то же время сведений об удельном весе хирургического лечения в литературе нет. По нашим данным, доля оперированных больных составляет не более 6-7%. Это обусловлено двумя основными причинами, Первая состоит в том, что варикозное расширение вен на ранних стадиях не подлежит оперативному лечению и пациент должен "ожидать" развития заболевания до определенной стадии, когда появя тся показания к операции. Вторая причина заключается в том, что пациенты боятся оперативного лечения и наркоза (Dimson S. et al. 1998), поэтому многие из них обращаются за врачебной помощью не тогда, когда появляются врачебные показания к операции, а когда имеются выраженные функциональные и морфологические нарушения. Это приводит к рецидивам (Ю.М.Стойко 1990) и осложнениям. По данным В.С.Савельева п соавторов (2001), количество венозных тромбозов в 1999 году вдвое превы сило количество больших с первично выявленным туберкулезом и впятеро больных с ВИЧ-инфекцией, при тгом до 40% тромбозов несут в себе угрозу тромбоэмболии легочной артерии. По литературным данным, трофические язвы развиваются у больных варикозным расширением вен в .1,7 60% случаен. В результате развития осложнений увепичнваютеи сроки лечения, отмечается роет временной нетрудоспособности, снижается эффективность оперативно! п лечения.

Пе разработаны вопросы поэтапного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Существующие классификации варикозного расширения вен нижних конечностей не вполне удовлетворяют требованиям практического здравоохранения, так как не позволяют строго дифференцировать анатомические формы и стадии заболевания и, в соответствии с этим, выбрать методы лечения на разных этапах болезни. Показания к применению склерозп-руюшей терапии основываются в основном на достаточно субъективной оценке калибра сосуда и не учитывают характера венозной стенки, ее толщины и uia-етичноети. Пет патогенетически обусловленных методов комбинированного лечения. Не проведен сравнительный анализ стоимости стационарного хирургического и амбулаторного еклерознрувлщего и комбинированного лечения, ч то имеет огромное не только медицинское, но и социальное, и экономическое значение.

Цель исследования

Совершенствование лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей путем разработки и внедрения комплекса лечебно-диагностических мероприятий и оптимизации лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, основные причины и условия возникновения варикозного расширения вен нижних конечностей в Республике Беларусь на современном этапе.

2. Провести анализ и дать оценку результатов оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.

3. Определить роль и место компрессионной терапии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей.

4. Установить зависимость между морфологическими особенностями венозной стенки и применяемыми концентрациями склерозирующего препарата у больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

5. На основании оценки результатов флебосклерозирующей терапии выявить ее роль и место в системе лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.

6. Изучить роль внутренней краевой вены как компонента вертикального дис-тального вено-венозного сброса.

7. Разработать патогенетически обоснованный способ комбинированного лечения варикозного расширения вей нижних конечностей и обосновать показания к его применению.

8. Разработать алгоритм выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей с компьютерным анализом данных, позволяющий персонифицировать лечение.

9. Разработать комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.

Научная новизна

Получены новые данные о распространенности варикозного расширения вен нижних конечностей в различных возрастных группах среди трудоспособного населения, проанализированы причины развития данной патологии. Установлено, что у лиц, занятых на работах с тяжелым физическим трудом, заболеваемость варикозным расширением вен на 40% выше. Выявлено, что одной из важнейших причин развития варикозного расширения вен нижних конечностей является наследственная предрасположенность.

Проведены морфологические исследования венозной стенки при рачлич-ной степеии поражения венозного русла. Доказано наличие четырех т ипов варикозного расширения вен но характеру венозной стенки («тонкая», «мягкая», «плотная», «канавка»), что является существенным для выбора концентрации склерозирующего препарата при применении склерозирующей терапии и определении показаний к другим видам лечения варикозного расширения вен.

Впервые установлено, что при дистальных формах варикозного расширения вен, морфологические изменения во внутренней краевой вене свидетельствуют о стойком повышении давления в ней, что указывает на ее существенную роль в формировании заболевания как активного вено-венозного сброса.

Разработан патогенетически обоснованный способ комбинированного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, включающий в себя хирургическую коррекцию активных вено-венозных сбросов и флсбосклерози-рующую терапию.

Впервые проведен сравнительный анализ качества жизни у больных варикозным расширением вен нижних конечностей после проведенного оперативного, склерозирующего, комбинированного и компрессионного лечения, показывающий, что применение малоинвазивных методик улучшает качество жизни пациентов.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм выбора применения оперативного, склерозирующего и комбинированного лечения, а также программное обеспечение выбора метода лечении позволяющие персонифицировать лечение больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

Впервые дан сравнительный анализ затрат на оперативное, склерозирую-щее и комбинированное лечение варикозного расширения иен нижних конечностей, позволяющий оценить социальную значимость дифференцированного подхода к лечению варикозного расширения вен.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Предложенные способы дифференцированной оценки морфофункииоиальиых особенностей варикозного расширения т:н нижних конечностей, выбора метода лечения и их соотношения позволяют оптимизировать лечебные мероприятия в соответствии с конкретными клиническими проявлениями заболевания у каждого больного.

Изучение морфологических изменений вей при варикозном расширении вен нижних конечностей позволило уточнить показания к применению склеро-зирующих растворов разной концентрации в зависимости не только от калибра сосуда, но и от состояния венозной стенки.

Морфологическими исследованиями внутренней краевой вены доказана ее роль в формировании отдельных форм варикозного расширения вен как не-

точника патологического вено-венозного сброса, что позволило разработать способ комбинированного лечения, включающего в себя хирургическую коррекцию вено-венозных сбросов и флебосклерозирующую терапию.

Разработаны показания, обосновано применение и доказана эффективность предложенного способа комбинированного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.

Применение разработанного способа комбинированного лечения позволило снизить количество неудовлетворительных результатов при лечении отдельных форм варикозного расширения вен нижних конечностей до 6,8%.

Проведены клинические испытания и регистрация эластического компрессионного трикотажа, который внедрен в практику лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в лечебных учреждениях Витебской, Мо-гилевской, Гомельской областей и в г.Минске.

Разработанный алгоритм и компьютерная программа выбора метода лечения варикозного расширения вен иижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и уменьшить количество осложнений с 17,5% до 2,3 %.

Внедрены стационарзамещающие технологии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей, что приводит к снижению затрат на лечение одного пациента на 34%.

С учетом результатов проведенных исследований разработана и внедрена учебная программа по повышению квалификации хирургических кадров «Практическая флебология с основами флебосклерозирующей терапии» на факультете повышения квалификации специалистов ВГМУ. Ведется переподготовка кадров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующая система диагностики и лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей не обеспечивает своевременного, адекватного и эффективного лечения, В настоящее время ведущим методом лечения данного заболевания является оперативное, которое эффективно только у больных с полиостью сформировавшимся системным расширением. Начальные формы варикозного расширения вен нижних конечностей, несмотря на наличие клинических проявлений заболевания, активному лечению не подвергаются.

2, Флебосклерозируюшая терапия является эффективным, безопасным, ма-лоинвазивным методом лечения варикозного расширения вен нижиих конечностей. В то же время флебосклерозируюшая терапия не является универсальным методом лечения, ее применение должно быть строго ограничено с учетом характера патологического процесса, выявленных особенностей морфологического строения венозной стенки и функциональных проявлений заболевания.

3. Разработанный патогенетически обоснованный способ комбинированного лечения, включающий в себя хирургическую коррекцию активных вено-венозных сбросов и флебосклерозирующую терапию, является клинически и экономически целесообразным.

4. Компрессионная терапия варикозного расширения вен с использованием специализированного компрессионного трикотажа должна являться базовым методом лечения, применяемым как в совокупности с хирургическим, склерозирующим, комбинированным, лекарственным лечением, так и самостоятельно.

5. Разработанный на основе комплексной оценки выявленных морфологических, функциональных и клинических проявлений заболевания алгоритм выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей позволяет персонифицировать лечение каждого больного, применив наиболее адекватный метод лечения в зависимости от формы, распространенности, характера венозной стенки, типа и вида расширения, а также характера функциональных нарушений.

6. Поэтапное развитие варикозного расширения вен нижних конечностей требует поэтапного и комплексного лечения заболевания. Разработанный комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий позволяет проводить своевременную диагностику и лечение: в 40% случаев .....хирургическое, в 20 % -- флебоклерозирующую терапию, в 15% •*• комбинированное и в 25% случаев - консервативное лечение, в значительном количестве случаев перейти к стациоиарзамещающим технологиям (60% всех лечебных мероприятий), что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Апробации работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• 1 Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 14%)

• Пленуме правления Белорусского общества хирургов (Минск, 1998)

• Международной конференции по эндотелию (Витебск, 2001)

• 4-ом Российском научном форуме «ХИРУРГИЯ 2002» (Москва, 2002)

• V Конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004)

• Научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 1996,1997,1998, 1999,2000,2001,2003,2004 2005 г.г.)

• Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005 г.)

• VI Конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 работ: 3 монографии, 1 курс лекций, 1 электронный учебник, 33 статьи в научных журналах и сборниках научных работ, в том числе 15 в рецензируемых журналах, 2 инструкции на метод. Общее количество страниц опубликованного материала- 736 (единолично 664).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена в 1 томе на 170 страницах машинописи, состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, основных методик и методов обследования, описания исследований, анализа и обобщения результатов исследований, заключения, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 237 русскоязычных и 83 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 32 таблицами. Работа выполнена в рамках темы «Варикозная болезнь и врожденные пороки сосудов нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение», утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь (№ госрегистрации 20002082).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

С целью изучения распространенности ВРВНК, причин развития заболевания обследовано 1879 работников промышленных предприятий, служащих и работников сельского хозяйства, в том числе 1068 мужчин и 811 женщин. Результаты лечения ВРВНК изучены у 2195 больных, лечившихся в Витебской областной клинической больнице, поликлинике TtvfO - 3 г. Витебска, консультативном флебологическом приеме в 1995 - 2005 г.г. Всего обследовано 4074 человека.

Больные разделены на 4 группы;

1 группа - 210 больных, получивших традиционное стационарное лечение (оперировано 172 больных);

2 группа - 1800 больных, прошедших курс флебойслерозирующей терапии (ФСТ);

3 группа - 85 больных, которым было проведено комбинированное лечение (ФСТ+хирургическая коррекция вено-венозных сбросов);

4 группа - 100 больных, у которых применялся компрессионный трикотаж.

Из 1879 работников промышленных предприятий, служащих и работников сельского хозяйства выявлено 527 больных варикозным расширением вен

нижних конечностей, в том числе 289 мужчин и 238 женщин. Изучены причины и условия, способствующие возникновению заболевания.

У 210 больных первой группы изучены данные о характере варикозного расширения, наличии или отсутствии функциональных нарушений, характер оперативного вмешательства, а также частота послеоперационных осложнений, рецидивов, данные самооценки больных, результаты лечения. 169 (80,4%) больных были в возрасте от 30 до 60 лет, 14 больных (6,7 %) - до 30 лет, 27 (12,9%) - старше 60 лет.

Больные получали стандартное хирургическое лечение в сосудистом отделении Витебской областной клинической больницы (операции Трояиова-Тренделенбурга, Бэбкока, Нарата, Линтона, Кокета, Клаппа). В данной группе преимущественное поражение выявлено на левой нижней конечности у 101 (48%) пациента, правая была поражена у 65 (31%), и обе конечности - у 44 (21%) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что за хирургической помощью обратились больные с преимущественным поражением большой подкожной вены (БПВ) - 195 (92,9%), поражение малой подкожной вены (МПВ) выявлено у 9 (4,3%), другие варианты - у 6 (2,8%) больных. Наибольшее количество больных обратилось за хирургической помощью с длительностью заболевания 6-10 лет - 73 (35,1%) и 16-20 лет - 60 (28,6%) больных.

Вторую группу составили 1800 больных, которым была проведена только флебоскперозирующая терапия. По локализации варикозного поражения конечностей больные распределились следующим образом: правая - 540 (.30%), левая - 486 (27%), обе конечности - 774 (43%), С длительностью заболевания от 3 до 15 лет включительно было 1354 больных (75,2%), более 15 лет - 446 (24,8%).

С поражением большой подкожной вены в данной группе было 1033 больных (57,4%), малой подкожной вены 392 (21,8%), обеих век™ 130 (7,2%), поражение в других вариантах и сочетаниях 245 (13,6%),

Третью группу составили 85 больных, которым было выполнено комбинированное (ФСТ+хирургическая коррекция вено-всноэных сбросов) лечение. Необходимость его применения возникла в ходе использования флебоеклеро-зирующей терапии при лечении диеталыюй формы варикозного расширения вен и вей стопы, наличии перфораитных вен на голени, остаточных трудно склерозируемых узлов, ложных послеоперационных рецидивов. В данную группу вошло 13 мужчин и 72 женщины. По возрасту: до 30 лет - 6 больных

(7,1%), от 30 до 60 лет - 77 (90,6%), старше 60 лет......2 больных (2,4%). От 10 до

20 лет страдали варикозным расширением вен 43,5% больных.

Четвертую группу составили 100 больных варикозным расширением иен нижних конечностей, применявших компрессионный трикотаж в качестве средства собственно консервативного лечения.

По возрасту, полу, характеру заболевания исследуемые группы больных были сопоставимы.

Методы исследования

Клииические методы С помощью собранного анамнеза, осмотра, пальпации получали объективную сравнительную характеристику венозной патологии у больных, систематизировали эти показатели и классифицировали их. Нами был разработан и применен регистрационный лист первичного осмотра, лечения и первичной оценки, а для анализа отдаленных результатов - лист повторного осмотра. Мы считаем совершенно необходимым использование подобных документов при формировании системы медицинской помощи больным варикозным расширением вен нижних конечностей, включая профилактику, лечение и диспансеризацию.

Функциональные пробы Преимущественно производились пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта и Шварца. Данные пробы применены во всех исследуемых группах для выявления несостоятельности клапанного аппарата и пер-форантных вен.

Флебография

Флебография применена у 97 больных с целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного варикозного расширения вен нижних конечностей и решения вопроса о проходимости глубоких вен.

Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование варикозных вен при использовании ФСТ было проведено у 64 больных. УЗ исследование венозной системы назначалось как этап диагностики варикозного расширения при невозможности установить проходимость глубоких вен другими неинвазивными способами, особенно у больных с избыточным весом и отеками. Исследовалась проходимость глубоких вен и состоятельность их клапанов, наличие рефлюкса по глубоким венам и вено-венозного сброса. Кроме того, исследовались варикозные вены до- и после проведения флебосклерозирующей терапии.

Исследования крови Изучались три биохимических показателя: мочевина, билирубин и общий белок по общепринятой методике и три показателя свертывающей системы крови: лротромбиновый индекс, фибрин и фибриноген по методу Е.П.Иванова (1991).

Морфологические исследования У больных первой и третьей групп удаленные варикозно расширенные вены были подвергнуты морфологическим исследованиям.

Для гистологического исследования кусочки вен заливали в парафин, готовили парафиновые срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, Риперу-Олессону, Харту, Гейденгайну.

Анализ отдаленных результатов Анализ отдаленных результатов проведен у 278 больных, в том числе: у 111 больных, перенесших оперативное лечение, у 108 больных, которым проводилось флебосклерозирующее лечение, у 59 больных, получавших комбинированное лечение и у всех 100 пациентов использовавших компрессионный трикотаж. Отдаленные результаты анализировались через 5 лет после проведенного лечения. Для окончательной оценки результатов лечения использованы шкалы исследования физического компонента здоровья вопросника оценки качества жизни SF-36, который был нами адаптирован для оценки результатов лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей. В состав вопросника включены анализируемые в анкетах показатели:

• Морфологический ряд - наличие уплотнений, наличие гиперпигмента-ций, наличие рецидивов.

• Функциональный ряд - отеки, боли и чувство тяжести, судороги и другие функциональные нарушения, по схеме, принятой при первичном осмотре.

• Временной ряд-сроки появления рецидивов.

Оценка «отлично» -- отсутствие рецидивов и осложнений, индекс качества жизни-81-100%;

Оценка «хорошо» - появление рецидива позже 2-х лет, при наличии не более одного-двух осложнений морфологического или функционального ряда, индекс качества жизни - 61-80%;

Оценка «удовлетворительно» появление рецидива п сроки от 1 до 2-х лет, при наличии 2-х осложнений морфологического и (или) функционального ряда, индекс качества жизни 41-60%;

Оценка «неудовлетворительно» наличие рецидива ранее одного года и более 2-х осложнений морфологического и функционального ряда индекс качества жизни - < 40%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенных исследований установлено, что из 1879 осмотренных работников промышленных предприятий, служащих и работников сельского хозяйства (1068 мужчин и 811 женщин) выявлено 527 больных варикозным расширением вей нижних конечностей, что составило 28,04%. Среди них мужчин было 289 (27,06%) и женщин - 238 (29,35%). Все осмотренные условно были разделены по присутствию в их повседневной работе тяжелых физических нагрузок. Из лиц, не связанных с тяжелым физическим трудом (ТФТ), осмотрено 125 мужчин и 144 женщины (всего 269 человек). Больных BPB1IK было 46 (17,1%), в том числе среди мужчин - 15(12%), среди женщин 31 (21,5%). Количество больных среди лиц, связанных с ТФТ значительно отлипа-

лирь от приведенных выше. Таких осмотрено 1610 человек. Из них, страдающих ВРВНК, выявлено 481(29,9%) Среди мужчин больных ВРВНК было 274 (29%), женщин - 207 (31%). Подобные результаты свидетельствуют о четкой этиологической связи постоянных физических нагрузок с развитием ВРВНК.

При анализе 1800 анкет больных, осмотренных нами на специализированном флебологическом приеме, 67,4% больных указывали на наличие варикозного расширения вен у матери, отца, обоих родителей, либо о таком же заболевании у сестер и братьев отца или матери, у бабушки по отцовской или материнской линии. Среди женщин 17,1% связывали возникновение ВРВНК только с беременностью и родами, вне связи с наследственным фактором, а 17,3% больных не указывали на причину заболевания.

Как показывают наши исследования, никогда не получали никаких лечебных мероприятий 56,9% больных, а 29,3% лечилось эпизодически, то есть больные по собственной инициативе ограничивались либо однократным применением назначенного лечения, либо время от времени повторяли его только при появлении неприятных ощущений в конечностях. Большинство больных указывало на применение лекарственных средств (троксевазин внутрь либо в виде геля) - 59%, только бинты - 27%, и комбинация этих методик - 14% всех больных. Группа больных, которые до обращения на специализированный прием или не лечились вообще или прибегали к лечению нерегулярно, составляет 86,2% от всех обратившихся, что свидетельствует о неадекватности тактических подходов к оказанию медицинской помощи больным ВРВНК.

Таким образом, имеющиеся методы профилактики, диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей ие учитывают наличия иных, кроме хирургических, методов лечения, не включают в сферу медицинской помощи больных, страдающих начальными формами варикозного расширения вен, косметическими формами (телеангиоэктазии) ложными послеоперационными рецидивами. Кроме того, среди больных ВРВНК были лица, страдающие иными соматическими заболеваниями, которые препятствуют оперативному лечению и другим методам активного лечения (перенесшие тромбофлебит, рожистое воспаление). Большинство этих больных не лечатся, варикозное расширение вен прогрессирует и достигает запущенных форм. Существующие в настоящее время тактические подходы при оказании медицинской помощи больным варикозным расширением вен нижних конечностей ие обеспечивают адекватного лечения всего разнообразия проявлений этой патологии; оперативное лечение получают 6,2% больных, консервативное лечение, которое частично дополняет хирургическое, - 36,8%, склерозирующее - всего 0,1%, и применяется оно изолированно, 60% не лечатся вообще (рис. 1).

Рис.1. Существующие принципы лечения ВРВНК.

Клинические проявления варикозного расширения вен чрезвычайно разнообразны. Для стандартизации оценки жалоб больных и степени функциональных нарушений нами разработана шкала из 10 позиций, не просто констатирующих факт имеющегося нарушения, а соответствующих нарастающей тяжести клинических и функциональных нарушений:

1. отсутствие нарушений

2. эпизодические отеки (появляются нерегулярно, купируются самостоятельно)

3. чувство тяжести в ногах (гудят ноги)

4. ночные судороги

5. систематические отеки (появляются ежедневно, купируются самостоятельно)

6. постоянные отеки (купируются с помощью компрессионной и лекарственной терапии)

7. гиперпигментация кожи, дерматиты

8. хронические отеки (липодерматосклероз - не купируется при лечении)

9. плохое заживление ран, ссадин на голенях (зажившая язва) Ю.язвы (открытая язва)

Обращаег на себя внимание то, что почти у 1/3 пациентов, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, наличие внешних проявлений в виде расширенных вен не сопровождается функциональными нарушениями (Рис 2).

Др. комбинации 12%

Судороги + тяжесть ■

Тяжесть и отеки 13%

21%

Рис. 2. Структура функциональных нарушений у больных ВРВНК.

Кроме того, было выделено 5 типов варикозного расширения вен:

1. Магистральный тип характеризовался выраженным развитием варикозного процесса с образованием цилиндрических, мешотчатых или кавернозных расширений непосредственно в большой или малой подкожной вене, а также в 1-2 ветвях первого порядка. Магистральный тип вен был у 232 больных (44%), .

2, Магистральный разветвленный тип включал в себя наличие варикозио расширенных вен любого типа при наличии достаточно выраженной магистрали, а также варикозно расширенных притоков первого и второго порядка. Встречался у 153 (29%) больных.

3, Рассыпной тип характеризовался отсутствием четко выраженной магистрали вообще. При хирургическом лечении ВРВНК при рассыпном типе, после выполнения операции Троянова практически невозможно выполнить операцию Бэбкока из-за наличия быстро суживающейся на бедре большой подкожной вены, которая тут же на бедре может делиться на несколько ветвей, иногда даже не подвергающихся варикозному расширению. Внешне это проявлялось наличием развитой сети варикозных вен или в системе одной из основных - большой или малой, или в зоне распространения и той и другой одновременно, или же вообще всю сеть невозможно достоверно отнести ни к одной из них. Среди осмотренных, больных с такой формой варикозного расширения вен нижних конечностей было 95 (18 %).

4. Сегментарный тип. Этот тип варикозного расширения как самостоятельный выделен впервые. Сущность его состоит в наличии у пациента отдельного изолированного сегмента варикозного расширения подкожных вен в

системе малой или большой подкожной вены или вены Джиакомини. Как самостоятельная форма сегментарный тип имел место всего у 30 (5,7 %) больных, выявленных при осмотрах трудовых коллективов. 5. Ангиомоподобный тип. Включает в себя больных с отдельными узлами, «паучками», «звездочками», «прожилками», ретикулярным варикозом. Такие больные составили группу из 17 человек (3,3%).

Таким образом, к трем типам варикозного расширения, описываемым большинством специалистов по флебологии (магистральному, рассыпному и смешанному), мы добавляем еще два - сегментарный и ангиомоподобный. Таких «нестандартных» расширений в целом было 9%, лечебная же тактика в каждом из этих типов складывалась по-своему.

По характеру расширения венозной стенки нами были выделены следующие виды варикозного расширения:

1. Линейное - характеризуется равномерным расширением вены на всем ее протяжении, сопровождающееся, как правило, удлинением венозного ствола, вена при этом становится извитой (68,1%).

2. Мешотчатое расширение характеризуется образованием отдельных варикозных узлов, диаметр которых намного превосходит первоначальный диаметр вены. Стенка такого мешка, как правило, тонкая, эластичная. Мешотчатое расширение может быть как в виде отдельного «солитарного» узла, так и представлять собой избыточное расширение вены (10%).

3. Кавернозноподобное расширение развивается, как правило, у больных, страдающих варикозным расширением длительное время, при этом близлежащие вены с извитыми стволами теряют между своими стенками жировые прослойки, вены сближаются и образуют подобие сплетения (7,5%).

4. Капиллярные расширения («звездочки», «паучки», «прожилки») не являются собственно варикозным расширением неи, хотя часто его сопровождают. Эти элементы могут быть излечены методом флебосклерозируюшей терапии (3,75%).

В 10,65% случаев встречались комбинации вышеприведенных элементов.

Отдельно следует отметить характеристику сосудистой стенки у больных варикозным расширением вен нижних конечностей. Клинически нами были выделены 4 типа венозной стенки - «тонкая», «мягкая», «плотная», «канавка». Существование этих 4-х типов подтверждено морфологическими и морфомегт-рическими исследованиями.

«Тонкая» вена представлена изолированными, ограниченными расширениями очень нежных, малых притоков, располагающихся непосредственно под кожей, Стенка таких вен чрезвычайно тонка и ранима. Вена имеет вид голубого извитого ручейка. Морфологически она представлена истонченной стен-кой(0,16±0,04 мм. п~22), сохраняющей все элементы структуры. Такие расширения не приводят к функциональным нарушениям, но представляют собой

значительный косметический дефект и могут существовать самостоятельно. Это первый тип венозной стенки. Он был выявлен у 12,4% обследованных.

Если продолжительность болезни невелика, но имеется распространенное расширение, то варикозная вена мягкая и эластичная на всем протяжении и со всех сторон. При морфологическом исследовании выявляется, что такая вена сохраняет все структурные элементы, однако толщина ее стенки втрое боль-ше(0,б±0Д1 мм. п~40), чем у «тонкой». Такая вена по нашей классификации получила название «мягкой», это второй тип венозной стенки. Он был выявлен у 57,3% обследованных.

Третий тип венозной стенки, которую мы называем «плотная», встречается чаще у мужчин, хотя может быть и у женщин. Внешне такая вена похожа на второй тип, то есть на «мягкую» вену, однако стенка такой вены толще и более упругая на огцупь, в то же время эластичная, передняя и задняя стенки легко соприкасаются при сдавлении, так как задняя стенка свободна и лежит, как правило, непосредственно на фасций. В морфологической картине выявляется гипертрофия мышечного слоя, толщина стенки вдвое превышает толщину «мягкой» вены (1,4±0,08 мм. п=17). «Плотная» вена выявлена у 9,0% обследованных.

При наличии длительного заболевания за счет сдавления расширяющейся веной окружающая се клетчатка подвергается уплотнению и частично фиброзному перерождению, и если на передней стенке, прилежащей к коже, изменяющийся тканевой комплекс превращается в собственно варикозное расширение, то задняя полуокружность вены с окружающими тканями постепенно превращается в подобие желоба. Стенка этого желоба достаточно плотная, фиксирована к окружающим тканям. Она теряет эластичность и способность спадаться при обескровливании вены. Клинически это легко определяется в горизонтальном положении больного при поднятой конечности. Если «мягкая» вена при этом практически не видна или просматривается через кожу в виде синеватой полоски, то длительно существовавшая, вена после опорожнения четко прослеживается в виде более или менее глубокой «канавки», повторяющей по своему ходу все изгибы варикозной вены. Этот факт, совершенно несущественный при оперативном лечении, имеет значение при проведении склерозирующей терапии. Морфологической особенностью такой вены является сращение ее задней стенки с окружающими тканями (>2 мм. п=20), при этом задняя стенка практически не дифференцируется среди окружающих тканей. Носителей четвертого типа вены выявлено 21,3% (рис. 3).

Все данные типы вен могут быть оценены с помощью УЗ исследования

(ДС).

"Канавка' 21,31

'Тонкая' 12,4%

"Плотная' 9,0%

г"

'Мягкая" 57,3%

Рнс. 3. Распределение больных по характеристике венозной стенки.

По клиническому течению мы выделяем 4 формы ВРВНК:

«Неосложненная» характеризуется отсутствием функциональных нарушений. По нашим данным, встречается в 29% случаев.

«Осложненная» (53,4%) делится на три стадии:

Первая - «с функииональными нарушениями» - характеризуется наличием эпизодических или систематических отеков, чувством тяжести в ногах и судорогами.

Вторая - «предуивенная» - сопровождается стойкими функциональными нарушениями, предшествующими образованию язв. Характеризуется постоянными или хроническими отеками, гиперпигментацией или дерматитом.

Третья - «язвенная» - сопровождается выраженными трофическими нарушениями: наличием открытой или закрывшейся язвы, медленно заживающими ранами на фоне дерматита.

«Рецидивная». По нашим данным, развивается у 14,3% оперированных. Рецидивная форма варикозного расширения вен нижних конечностей делится на две подгруппы - истинных рецидивов (чаще встречается после ФСТ, после операций крайне редко) и ложных рецидивов, которые составляют основную массу рецидивов после операций.

«Внутрикожная» (телеангиоэктазии, «звездочки», «ретикулярное расширение») встречается в 3,3% варикозного расширения вен нижних конечностей. Эти образования соединены с подкожной веной, хотя и очень малого диаметра. Мы выделяем две подгруппы - локальных эктазий и днссеминирован-ных эктазий.

На основании проведенных исследований нами предложен алгоритм выбора метода лечения ВРВНК (рис. 4, 5,6).

Рис. 4. Алгоритм выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Характеристики

венозной стенки и клинического течения.

Рис. 5. Экранный интерфейс программного обеспечения алгоритма выбора метода лечения. Устройство готово к работе.

В

»■» в —

вам

мн«т ^шюжтншм форма3 «и |Й ¡Н~«1И1»11>'>>й>*1И т»УВ

г»л рмввгппонм

мИмм

бятт |кйНПйШ| ™ Рекомендуем*» л«ч«нн«(

5ЯГ

---,3

А

.Ч|||>У1М I14I<< I<OI.

чтят

н&и

Рис, 6. Экранный интерфейс программного обеспечения алгоритма вы бора метода лечения. Выбор оптимального метода.

Опираясь на предложенный алгоритм можно выбрать наиболее адекватный метод лечения для данного пациента, то есть приблизиться к персонификации выбора метода лечения ВРВНК, Для практического использования алгоритма разработано программное обеспечение позволяющее осуществить данный выбор.

Пример 1: Неосложненное варикозное расширение вен задне-наружной области правой голени и бедра. Рассыпной тип, линейное расширение, мягкая стенка.

Лечение - флебосклерозирующая терапия.

Пример 2: Осложненное предъязвенное варикозное расширение вен передне-внутренней области левой голени и бедра. Магистральный разветвленный тип, линейное расширение, мягкая стенка.

Лечение - хирургическое.

Пример 3: Рецидивное варикозное расширение вен передне-внутренней области правой голени. Ложный рецидив, магистральный тип, линейное расширение, мягкая стенка.

Лечение - комбинированное.

Хирургическое лечение

Показаниями для оперативного лечения были язвенная и предъязвеиная стадии варикозного расширения вен, ВРВНК с функциональными нарушениями при наличии магистральных и магистральных разветвленных вен, при наличии «плотной» веиы и вены типа «канавка», а также истинные магистральные рецидивы после ФСТ.

При анализе характера оперативных вмешательств обращает на себя внимание, что операция Троянова (Троянова-Тренделенбурга) была выполнена у 157 (91,3%) больных в сочетании с операциями Бэбкока - у 147(85,5%), Нарата -у 157(91,3%), Кокета-у 21(12,2%), Линтона-у 4(2,3%), Клаппа - у 4(2,3%).

В 15 случаях (8,7%) была выполнена только операция Нарата в чистом виде, что свидетельствует о том, что даже хирургическое вмешательство порой выполняется при явно сегментарном, внесистемном расширении, когда магистральные вены не вовлечены в патологический процесс. Эта группа больных подлежит флебосклерозирующей терапии или комбинированному лечению.

На основании проведенных исследований и разработанного нами алгоритма выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей мы считаем, что хирургическое лечение варикозного расширения вен наиболее адекватно при следующих формах заболевания:

1. Неосложненная форма варикозного расширения вен нижних конечностей (тип расширения - магистральный и магистральный разветвлен-

ный; вид расширения - мешотчатое и кавернознонодобное; характер венозной стенки - «канавка»).

2. Осложненная форма с функциональными нарушениями (тип расширения - магистральный и магистральный разветвленный; вид расширения - мешотчатое и кавернознонодобное; характер венозной стенки ~ «канавка»).

3. Осложненная форма, предъязвенная (тип расширения - магистральный и магистральный разветвленный; вид расширения - мешотчатое и кавернознонодобное; характер венозной стенки «плотная» и «канавка»),

4. Рецидивная форма, ложный рецидив (тип расширения - магистральный и магистральный разветвленный; вид расширения - мешотчатое; характер венозной стенки - «канавка»),

5. Рецидивная форма, истинный рецидив (тип расширения - магистральный и магистральный разветвленный; вид расширения - мешотчатое; характер венозной стенки - «канавка»),

В процессе хирургического лечения осложнения развились у 30 больных (17,5%): нагноение раны - у 2 (1,2%), краевой некроз кожи одной из ран - у 4 (2,4%), инфильтрат в области раны - у 7 (4,0%), обширные гематомы бедра - у 15 (8,7%) И у 2 (1,2%) - прочие.

Анализ данных показал, что отличный результат зарегистрирован у 40 (36%) больных, хороший - у 27 (24,3%), удовлетворительный - у 24 (21,6%). Таким образом, положительный результат получен у 82,6% больных, У 20 больных (18,1%) результаты были оценены как неудовлетворительные.

Склерознруюшее лечение

Основным ориентиром для решении вопроса о возможности проведения ФСТ в настоящее время является диаметр склероэируемой пены. Считается, что наиболее приемлемыми для ФСТ являются вены диаметром 5 мм. и менее. При этом совсем не учитывается характер венозной стенки. IIa них же позициях етоит и вопрос о выборе концентрации склерозирующего препарата. В процессе работы и последующего анализа результатов, выяснилось, что доя успешной склеротерапии следует учитывать еще ряд критериев, касающихся характеристики венозной стенки, такие как особенности морфологического строения стенки, в частности ее толщина и характер расширения, С целыо уточнения показаний к проведению ФСТ и улучшения ее результатов нами были проведены исследования морфологической структуры венозной стенки и разработаны характеристики, влияющие на результаты ФСТ,

Нами использован препарат «Тромбовар» производства лаборатории «Promedica» (Франция), с 2005 года - «Этоксисклерол». Склерозирующее лечение проводилось по методике Дж. Фегана. Мы крайне редко использовали 3% склерозирующий препарат, Концентрация препарата была обусловлена типом и

видом варикозного расширения и характеристикой венозной стенки на основе разработанных нами критериев (Табл.1).

Таблица 1. Зависимость концентрации препарата от характеристик венозной стенки.

Характер стенки вены Вид расширения Концентрация

Капилляры. 0,5%

«тонкая» линейное 0,75-1,0%

«мягкая» линейное 1,0%

«канавка» линейное 1,0%

«плотная» линейное 1,0%

«мягкая» кавернозноподобное 1,0-1,5%

«плотная» кавернозноподобное 1,5-2%

«канавка» все виды 2 ДО 3%

При склеротерапии больных с веной типа «плотная» и «канавка» при большом объеме вены речь идет, как правило, о паллиативном лечении у пожилых больных с застарелыми варикозными венами, развивающимся дерматитом и перспективой развития трофических язв, которым по разным причинам отказали в оперативном лечении.

Практически всегда использовался вспененный воздушный блок объемом до 0,5 мл.

Осложнений общего характера не было. Местные осложнения в виде «болей первой ночи», отека конечности, вследствие тугого бинтования не потребовали специфического лечения и ликвидировались самостоятельно в течение 2.-3 дней. Ограниченные тромбофлебиты с последующей стойкой облитерацией вены развились у 15 больных (1,9%) и потребовали применения полуспиртовых компрессов и ацетилсалицилловой кислоты. Антибиотикотсрапня не применялась. В течение 7-10 дней воспалительные явления исчезали. Локальный некроз кожи на месте введения препарата развился у 3-х больных (0,4%). После отхождения струпа на месте некроза произошла эпителизация без косметических последствий.

Технологических противопоказаний к склерозирующей терапии при варикозном расширении вей практически нет, однако наиболее успешной и адекватной поставленным задачам она может быть только при определенных условиях. На основании разработанного нами алгоритма выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей мы считаем целесообразным установить следующие показания к склерозирующему лечению варикозного расширения вен нижних конечностей:

1. Неосложненная форма варикозного расширения вен нижних конечностей (тип расширения - рассыпной, сегментарный и внутрикож-ный; вид расширения - линейное и капиллярное; характер венозной стенки - «тонкая» и «мягкая»).

2. Осложненная форма с функциональными нарушениями (тип расширения - рассыпной и сегментарный; вид расширения - линейное; характер венозной стенки - «мягкая»).

3. Рецидивная форма, ложный рецидив (тип расширения - рассыпной, сегментарный и внутрикожный; вид расширения - линейное и капиллярное; характер венозной стенки - «тонкая» и «мягкая»),

4. Рецидивная форма, истинный рецидив (тип расширения - рассыпной; вид расширения - линейное и капиллярное; характер венозной стенки - «мягкая»),

5. Внутрикожная форма («звездочки», «паучки», «ретикулярный ва-рикоз»).

Для оценки результатов ФСТ проводилось клиническое обследование больных по разработанной нами методике, а также УЗ исследование склерози-рованных вен, которое подтвердило высокую эффективность проведенного лечения.

Среди больных, которым была проведена флебосклерозируюшая терапия, отличные отдаленные результаты получены у 17 (15,7%) , хорошие - у 46 (42,6%), и удовлетворительные - у 32 (29,7%) больных. Таким образом, общее количество положительных результатов составило 88%, неудолетворительных -12%.

Комбинированное (ФСТ+хирургнческаи коррекция пено-венозных сбросов) лечение

Отдаленные результаты ФСТ постепенно ухудшаются из-за развития ложных рецидивов, связанных с реканализацией вен после ФСТ. Одной и.< причин такой реканализвцни может оказаться высокое давление в участках вен, подвергшихся склерозированию, связанное с наличием сбросов из системы глубоких вей.

Наиболее часто в роли основных путей таких сбросов выступают: внутренняя краевая вена, перфорантные вены Коккега и Бойда. Разработанный нами способ комбинированного лечения состоит в том, что основным методом ликвидации варикозно расширенных вен является склерознрующая терапия с обязательным прерыванием патологических вено-венозных сбросов (ФСТ+хирургическая коррекция вено-венозных сбросов). Ограниченные хирургические вмешательства, проводимые как правило под местной анестезией в таких случаях составляет органическую часть программы лечения.

Комбинированное лечение проведено 85 пациентам. В большинстве случаев это были ограниченные (малоинвазивные) вмешательства, связанные с необходимостью разобщить венозные системы голени и стопы.

Наиболее часто встречалось венозное сплетение у внутренней лодыжки голени. Под нашим наблюдением находилось 59 больных варикозным расширением вен стопы с расширением внутренней краевой вены, что составило 69,4% от получивших комбинированное лечение. Им произведена резекция внутренней краевой вены. При морфологических исследованиях препаратов краевой вены отмечалось образование интимальной подушки и укорочение венозных клапанов, разрастание коллагеновых волокон в интиме, утолщение эластических волокон в интиме и мышечной оболочке, что свидетельствует о систематическом повышении давления в ней и подчеркивает ее роль как патологического вертивального вено-венозного сброса.

Второй проблемой, требующей комбинированного лечения, было наличие крупных узлов в зоне порфоранта Бойда. Иссечение отдельных узлов как компонент комбинированного лечения произведено у 13 больных, что составило 15,3%.

Предварительная перевязка перфорантных вен перед ФСТ выполнена семи больным (8,3%). У всех этих больных варикозное расширение вен сопровождалось наличием легко картируемых с помощью УЗИ перфорантных вен с недостаточностью их клапанов щ ограниченного варикозного расширения подкожных вен голени без распространения процесса на стопу и бедро.

У 1 больного (1,2%) произведено иссечение А-У-коммуникаций. Пяти больным (5,8%) произведены другие операции.

На основании разработанного нами алгоритма, комбинированное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей целесообразно проводить у следующей группы больных:

1. Неосложнениая форма варикозного расширения вен нижних конечностей (тип расширения - магистральный и магистральный раз» ветвленный; вид расширения - мешотчатое и кавериозноподобное; характер венозной стенки « «плотная»).

2. Осложненная форма с функциональными нарушениями (тип расширения - магистральный и магистральный разветвленный; вид расширения - линейное; характер венозной стенки - «плотная»),

3. Осложненная форма, предъязвеииая (тип расширения - рассыпной и сегментарный; вид расширения - линейное; характер венозной стенки «мягкая»),

4. Рецидивная форма, ложный рецидив (тип расширения - магистральный и магистральный разветвленный; вид расширения - кавериозноподобное; характер венозной стенки - «плотная»).

5. Рецидивная форма, истинный рецидив (тип расширения - рассыпной; вид расширения - кавериозноподобное; характер венозной стенки - «плотная»).

Таким образом, комбинированное лечение показано при наличии ограниченных, преимущественно дистальных форм осложненного варикозного расширения вен, которые могут быть подвергнуты склерозирующей терапии при условии ликвидации рефлюкса по перфорантным венам голени и внутренней краевой вене, локальные варикозные расширения, причиной которых является A/V коммуникация, Рецидивные формы варикозного расширения вен, при условии, что по характеру венозной стенки и типу расширения вены могут быть подвергнуть! склерозирующей терапии, а основным источником рецидива является патологический сброс, не ликвидированный либо во время предыдущей склеротерапии, либо при предшествующем оперативном вмешательстве.

Отличный результат получен у 22 (37,3%) больных, хороший - у 27 (45,7%), удовлетворительный - у 6 (10,2%). Всего положительных результатов 93,2%, неудовлетворительные результаты выявлены у 6,8% больных, получивших комбинированное лечение.

Компрессионная терапия

С внедрением в практику флебологии компрессионного трикотажа как базового элемента консервативного лечения, система медицинской помощи больным ВРВНК приобретает завершенный вид, так как строго дозированная наружная компрессия позволяет проводить эффективное лечение у больных, которым оперативное, склерозирующее и другие виды инвазивного лечения противопоказаны.

По результатам проведенных нами клинических испытаний, на территории Республики Беларусь впервые был зарегистрирован медицинский компрессионный трикотаж фирмы «BGT INTRANATIONAL S.A., Испания».

Показания к применению компрессионного трикотажа практически неограниченны, к противопоказаниям следует отнести наличие сопутствующей артериальной недостаточности нижних конечностей и индивидуальную непереносимость материала.

Трикотаж применен у 100 пациентов, а результаты его применения проанализированы в соответствии адаптированным нами вопросником и инструкцией «Метод диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей» (инструкция на метод, per. № 177-1202, утп. МЗ РБ 19,12,20032 г.). По данным этого исследования получена следующая комплексная оценка; «Отлично» -67%, «хорошо» - 28%, «удовлетворительно» - 4%, «неудовлетворительно» - 1%.

Оптимизация лечебной тактики

При сравнении результатов хирургического и склерозирующего лечения выявлено, что количество отличных результатов при применении ФСТ по сравнению с хирургическим снижается с 36% до 15,7%, а хороших - возрастает с 24,3% до 42,6% (р < 0,02). При сравнении результатов хирургического и комбинированного лечения выявлено, что при применении комбинированного ле-

чения возрастает количество положительных результатов с 81,9% до 93,2% и снижается количество неудовлетворительных е 18,1% до 6,8% (р < 0,05),

В результате использования разработанных нами методов оценки клинических форм, типов и видов расширения, характеристики венозной стенки, алгоритма выбора метода лечения, было установлено, что из 527 больных, выявленных при осмотрах, показано применение различных методов лечения, которое является оптимальным у следующих групп больных:

оперативное лечение — у 40% больных, соответствующих клиниче-

ским группам 4-6 по классификации СЕАР;

склерозирующее лечение - у 20% больных, соответствующих клиническим группам 1 -2 по классификации СЕАР;

комбинированное лечение - у 15% больных, соответствующих клиническим группам 2-4 по классификации СЕАР;

консервативная лекарственная терапия в сочетании с компрессионным лечением - у 25% больных, соответствующих клиническим группам 0-6 по классификации СЕАР при наличии противопоказаний к активным видам лечения.

На основе полученных данных сформулированы следующие принципы комплексного лечения больных ВРВНК (рис. 6).

КОНСЕРВАТИВНОЕ

25%

ОПЕРАТИВНОЕ БАЗОВОЕ (КОМПРЕССИОННОЕ) ЛЕЧЕНИЕ (100%) ФСТ

40% 20 %

КОМБИНИРОВАН ИОВ

15%

Рис.7. Новые принципы лечения ВРВНК.

Экономическая -эффективность внедрения ФСТ и комбинированного лечения ВРВНК

Нами были проанализированы затраты на хирургическое лечение ВРВНК. Все расчеты произведены на основании государственных расценок и прейскурантов действующих в РБ. В данную группу не включены больные е язвенной формой варикозного расширения. Стоимость хирургического лечения одного больного, включая оплату труда персонала, начисления на оплату труда, накладные расходы, медикаменты и перевязочные материалы, составила 791 рубль.

Стоимость 1 койко-дия в больнице - 347 рублей. Учитывая, что средняя длительность лечения больного варикозным расширением вен без нарушения трофики определена в 10 дней, затраты на его пребывание в стационаре составляли 3470 рублей. Таким образом, затраты на лечение 1 больного, страдающего варикозной болезнью вен нижних конечностей, составляли 4261 рубль.

Согласно стандартам лечения, общая продолжительность временной нетрудоспособности составляет 20 дней, поэтому в затраты следует внести 15 дней оплачиваемой нетрудоспосЬбности, составило 2165,5 рублей. Общие затраты государства при лечении одного больного составили сумму в 6426,5 рублей.

Затраты на проведение одной лечебной процедуры при флебосклерози-руюшей терапии составили 347,2 рублей. Средняя длительность курса лечения составляет 2,73 процедур на больного, следовательно, общая стоимость лечения составляет рублей. Лечение проводится амбулаторно. От работы пациент не освобождается. Стоимость хирургического лечения превысила стоимость склерозирующего в 6,7 раза.

При проведении анализа работы флебологнческого приема с режимом работы 2 раза в неделю по 3 часа установлено, что такой прием обеспечивает около 900 посещений в год, при этом лечению было подвергнуто 217 пациентов.

С учетом количества повторных обращений, затрат на оперативное лечение больных, у которых возникли полные рецидивы, применения комбинированного лечения с 2-3-х суточным пребыванием в стационаре, временной нетрудоспособности за счет тромбофлебитов у 15 больных, установлено, что экономический эффект составил 2183,5 рублей на пациента.

Внедрение стационарзамещающих технологий в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей приводит к существенному уменьшению затрат на лечение одного пациента без снижения качества жизни пациентов.

Таким образом, применение флсбосклсрозирующей терапии и комбинированного лечения значительно более рентабельно по сравнению с хирургическим лечением с учетом соотношения «цена+эффективность».

ВЫВОДЫ

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей - широко распространенное в Республике Беларусь заболевание. При обследовании 1879 работников промышленных предприятий, служащих и работников сельского хозяйства выявлено, что варикозным расширением вен нижних конечностей страдают 28,04% обследованных. Основными причинами, способствующими развитию заболевания, являются: наследственный фактор (67,4%), работа, связанная с тяжелым физическим трудом (29,9%), и беременность (.17,1 %).

2. Подавляющее большинство больных (56,9%) не получало никакого лечения, 29,3% больных лечились эпизодически и бессистемно, только при появлении функциональных нарушений или осложнений, что связано с отсутствием стройной системы диагностики, профилактики и дифференцированного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, Консервативное лечение получали 36,8% пациентов, хирургическое - 6,2%, склерозирующее - 0,1%.

3. Оперативное лечение не может быть признано наиболее адекватным методом лечения всех форм варикозного расширения вен нижних конечностей. Рецидивы после хирургического лечения составили 14,3%, осложнения - 17,5%. Оперативное лечение дает наилучшие результаты у пациентов 2-4 клинических групп по классификации СЕАР.

4. Компрессионный трикотаж как средство профилактики и лечения варикозного расширения вен нижних конечностей позволяет проводить эффективное лечение у больных всех клинических групп по СЕАР, которым оперативное, склерозирующее и другие виды иивазивного лечения либо не показаны, либо противопоказаны, а также в процессе консервативного, склерозирующего и оперативного лечения. Отличный результат получен у 67% пациентов, хороший у - 28%, удовлетворительный - у 4%.

5. Морфологическими исследованиями впервые доказано наличие четырех типов варикозного расширения вен по характеру венозной стенки («тонкая», «мягкая», «плотная», «канавка»), что позволило уточнить показания к выбору концентрации склерозирующих препаратов и другим видам лечения варикозного расширеиия вен. Разработанный принцип деления заболевания по анатомическим признакам (тип, вид расширеиия, характер венозной стенки) и по клиническим проявлениям (неосложненнос, осложненное, рецидивное и внутри-кожное) позволяет точнее дифференцировать особенности заболевания и выбрать метод лечения у конкретного больного,

6. Использование тщательного подбора пациентов для склерозирующей терапии на основании предложенных нами критериев позволяет добиться ее высокой эффективности при лечении начальных стадий заболевания (неосложнен-ное расширение вен нижних конечностей, капиллярные расширеиия, отдельные изолированные варикозные узлы и ветви), ложных рецидивов после радикальных венэктомий, а также адекватным паллиативным лечебным мероприятием

при наличии противопоказаний к оперативному лечению* Количество неудовлетворительных результатов составило не более 12%.

7. Выявленные морфологические изменения во внутренней краевой вене свидетельствующие о выраженных функциональных нарушениях в ее бассейне, позволили разработать патогенетически обоснованный способ комбинированного лечения варикозного расширения вен, основу которого составляет склеро-зирующая терапия + хирургическая коррекция вертикальных и горизонтальных вено-венозных сбросов.

8. Сочетание склерозирующей терапии с иссечением внутренней краевой вены и перевязкой перфорантов Коккета или Бойдй дает значительное улучшение качества жизни пациентов в сравнении с хирургическим или склерозирующим лечением. Практическое применение этого способа позволило существенно улучшить результаты лечения отдельных форм варикозного расширения вен: количество неудовлетворительных результатов составило 6,8%, а количество осложнений - 2,3% при минимальной хирургической агрессии.

9. Разработанный алгоритм выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей позволяет существенно изменить стратегию и тактику лечения на всех этапах развития заболевания с учетом анатомических, клинических и функциональных особенностей его течения. Созданное программное обеспечение дает возможность осуществить выбор лечебных методов и их комбинаций для каждого конкретного больного н персонифицировать лечение варикозного расширения вен. Адекватное применение стационарзамешающих методов существенно улучшает качество жизни пациентов,

10. Учитывая широкое распространение варикозного расширения вен и существенную значимость трудопотерь, связанных с лечением данной патологии, результаты исследования позволяют поставить вопрос о создании специализированных флебологических кабинетов. Это позволит изменить характер и качество лечения ВРВНК, в 40% случаев - хирургическое, в 20 % - флебосклерози-руюицую терапию» в 15% - комбинированное и в 25% случаев - консервативное лечение, в значительном количестве случаев перейти к стационарзамещающим технологиям (60% всех лечебных мероприятий), что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей постепенно развивающаяся и неуклонно прогрессирующая патология, поэтому лечение ее целесообразно осуществлять поэтапно, начиная с самых ранних проявлений заболевания, что должно способствовать значительному уменьшению количества форм, осложненных хронической венозной недостаточностью.

2. В качестве базового лечебного мероприятия при всех формах варикозного расширения вен на всех этапах ее развития рекомендуется применять компрессионную терапию, которая способствует нормализации венозного оттока

до начала инвазивных вмешательств, является непременным компонентом склерозирующего, оперативного и комбинированного методов лечения и лекарственной терапии и как средство профилактики варикозного расширения вен.

3. Флебосклерозиругощее лечение наиболее эффективно в начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженных вертикальных и горизонтальных вено-венозных сбросов (неосложненное расширение вен нижних конечностей, капиллярные расширения, отдельные изолированные варикозные узлы и ветви), при лечении ложных рецидивов после радикальных венэктомий. Склерози-рующая терапия может применяться как паллиативное лечебное мероприятие при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

4. Комбинированное лечение, сочетающее в себе ограниченные хирургические вмешательства с применением склерозирующих препаратов, наиболее целесообразно применять при ограниченных варикозных расширениях вен нижних конечностей с наличием вертикальных и горизонтальных вено-венозных сбросов. Наиболее результативным комбинированное лечение является при сочетании варикозного расширения вен голени с дистапьным вертикальным сбросом через внутреннюю краевую вену и горизонтальным сбросом через перфо-ранты Коккета и БоЙда. Хирургическая ликвидация этих сбросов значительно улучшает результат склерозирования подкожных вен.

5. Основным методом лечения системного варикозного расширения вен, развивающегося с вовлечением магистральных, межфасциальных вен - большой и малой подкожной вены, особенно с наличием явлений субкомпенсации и декомпенсации, остается оперативное лечение, которому в настоящее время подлежит до 40% пациентов, в то время, как оперируется чуть больше 6%. По мере широкого внедрения склерозирующего и комбинированного лечения доля ич и системе лечебных мероприятий должна увеличиваться, а доля оперативного лечения сокращаться,

6. Консервативная лекарственная терапия может применяться самостоятельно в сочетании с компрессионной терапией при наличии противопоказаний к инвазивным методам лечения или при категорическом отказе больного от применения этих методов, а также в качестве поддерживающей терапии у всех пациентов, страдающих патологией вен.

7. Для решения вопроса о тактике лечения варикозного расширения вен нижних конечностей рекомендуется использовать предложенный нами алгоритм и программное обеспечение выбора метода лечения, которые позволяют практически персонифицировать лечение больных с учетом морфофункцио-нальных особенностей патологии у каждого конкретного больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петухов И.А., Авчук С.К., Петухов В.И. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности // Недостаточность кровообращения.-Л., 1986.-С. 190-193.

2. Петухов В.И. Лечение ложных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей методом флебосклерозируюшей терапии // 21 пленум правления общества хирургов РБ.- Брест, 1997.- С. 41-42.

3. Петухов В.И. Флебосклерозирующая терапия у больных варикозной болезнью при противопоказаниях к оперативному лечению //21 пленум правления общества хирургов РБ.- Брест, 1997.- С. 44-45.

4. Петухов В,И. Флебосклерозирующая терапия (показания и техника).- Витебск: ПРГ «Единство», 1998.- 111с.

5. Петухов В.И., Глушанко В,С., Михасев М.Н. Оценка заболеваемости трудоспособного населения варикозной болезнью нижних конечностей // Вопросы организации здравоохранения: Тез. докладов научн. конференции. - Витебск: Изд-во ВГМУ, 1999.- С. 41-43,

6. Петухов В.И., Глушанко B.C., Михасев М.Н. Послеоперационные рецидивы в хирургическом лечении варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей // Вопросы организации здравоохранения: Те», докладов научн, конференции. - Витебск: Изд-во ВГМУ, 1999,- С. 49-50.

7. Косинец А.Н., Петухов В.И. Классификация варикозной болезни нижних конечностей //Новости хирургии.- 2001.-Т. 12,№2.- С. 24-31.

8. Петухов В.И. Состояние венозной стенки и флебосклерозирующая терапия // Новости хирургии.- 2001.- Т. 12, Ж2.- С, 32-34.

9. Петухов В.И. Беременность и варикозная болезнь нижних конечностей // Охрана материнства и детства.- 2002. №3,- С. 89-91,

10.Петухов В.И, Острый тромбофлебит как осложнение флебосклерозируюшей терапии // ХИРУРГИЯ-2002: Материалы 4 Российского научного форума.-М., 2002.-С. 160-161.

11.Петухов В.И. Комбинированное лечение варикозной болезни // Актуальные вопросы кардиологии: Тр.Рсси.научно-иракт.центра «Кардиология».-Минск, 2002,- Вып.2,- С.315-317.

12.Г!етухов В.И. Принципы лечения варикозной болезни // Вестник ВГМУ.-2002.- № 1С. 49-57.

13.Петухов В.И. Применение препарата «Тромбовар» для лечения варикозной болезни нижних конечностей. // Вестник ВГМУ,- 2002.- № 2.- С. 4550.

М.Петухов В.И. Флебосклерозирующая терапия при противопоказаниях к оперативному лечению // Новости хирургии.- 2002.- № 1-2.- С. 31-34.

15.Михасев М.Н., Петухов В.И. Частота и характер пойтгоеггитальных раневых осложнений после флебэктомии // Новости хирургии.- 2002,- № 1-2.-С. 3-8.

16.Петухов В.И, Финансовые затраты на лечение варикозной болезни Н Новости хирургии.- 2002.- № 1-2.- С. 34-38.

17.Петухов В.И. Курс лекций по флебологии // Витебск; Изд-во ВГМУ.-2002.- 135 с.

18.Косинец А.Н., Петухов В.И. Варикозное расширение вен нижних конечностей // Витебск: Изд-во ВГМУ.- 2002,- 200 с.

19.Петухов В.И., Косинец А.Н. Метод диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей: Инструкция на метод. - Минск, 2003. - 13 с.

20.Косинец А.Н., Петухов В.И. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Электронный учебник // Витебск, 2004.- 200 с.

21.Петухов В.И. Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей и илеофеморального флеботромбоза: Информационно-методическое письмо УЗО.- Витебск, 2005.- 4с.

22.Петухов В.И. Применение компрессионного трикотажа в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей // Новости хирургии.-2005.- № 1.- С. 55-59.

23.Криштопов А.Л., Петухов В.И. Принципы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей // Новости хирургии.- 2005.-№ 1.- С. 51-54.

24.Криштопов А.Л., Петухов В.И. Комбинированное лечение варикозного расширения вей нижних конечностей в амбулаторных условиях // Амбулаторная хирургия.- 2005,- №1.- С. 86-88.

25.Петухов В.И, Диагностика и лечение варикозного расширения вен нижних конечностей, - Витебск: Изд-во ВГМУ.- 2005.- 207 с.

26.Криштопов А.Л., Петухов В.И. Диференцированное лечение варикозной болезни вей // Новые технологии в хирургии: Труды международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 294

27.Петухов A.B., Петухов В.И, Некоторые проблемы микросклеротерапии// Новые технологии в хирургии: Труды международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 312

28.Петухов В.И. Комбинированное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей // Новые технологии в хирургии: Труды международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. ■■■■ С. 312-313.

29.Петухов В.И. О комбинированном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей: Тр. Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию профессора Р.П.Аскерханова. - Махачкала, -, 2005. ~ С. 7172.

30.Петухов В.И., Криштонов А.Л., Выбор метода операции при варикозном расширении вен нижних конечностей: Инструкция по применению. -Минск, 2006. - 6 с.

31.Петухов В.И. Распространенность варикозного расширения вен нижних конечностей среди трудоспособного населения: Материалы 6 конференции Ассоциации флебологов России. - М., 2006. - С. 7-8.

32.Лсчение флеботромбозов у беременных женщин / Т.С. Дивакова, Р.В.Небедухина, В.И.Петухов, Б.Н. Алеев, М.П.Фомина: Материалы б конференции Ассоциации флебологов России. - М., 2006. - С. 57.

33.Криштопов А.Л., Петухов В.И. Есть ли у флебэктомии "ключ операции"?: Материалы 6 конференции Ассоциации флебологов России. - М., 2006. -С. 121-122.

34.Петухов В.И. Системное лечение варикозного расширения вен: Материалы 6 конференции Ассоциации флебологов России. - М., 2006. - С. 140.

35.Косинец А.Н., Петухов В.И. Некоторые вопросы организации флебологи-ческой помощи // Ученые записки ГМУ им. И.П.Павлова.- 2006.- Т 13, №3.-С 19-22.

36.Петухов В.И. Осложнения и неудачи склерозирующей терапии вен нижних конечностей // Вестник РВМА.- 2007. — в печати.

37.Мяделец О.Д., Петухов В.И. Резекция внутренней краевой вены, как вариант комбинированного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей // Вестник Сант-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2007. - в печати.

38.Петухов В.И. Что влияет на конечный результат склерозирующего лечения варикозных вен? Н Вестник Сант-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова . - 2007. - в печати.

Подписано и печать 23.03.07. Формат 64x84, 1/16. Гарнитура Times New Roman. Усл.псч.л.1,9. Уч.-изд.л. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ Na

Издатель и полиграфическое исполнение УО «Витебский государственный медицинский университет», ЛИ № 02330/0133209 от 30.04.04, Отпечатано на ризографе в Витебском государственном медицинском университете. 210023, Витебск, пр.Фруизе 27 Тел.(8-0212) 261966

ЦТ 8 9 4

200750747

2007507471