Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Превентивные и веносохраняющие операции в хирургии варикозной болезни

РГб

и

од

да гам

На правах рукописи

МАНКЕВИЧ Виталий Анатольевич

ПРЕВЕНТИВНЫЕ И ВЕНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 —ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1990

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор А. Н. ВЕДЕНСКИЙ

Научный консультант — доктор медицинских наук профессор Ю. Л. ШЕВЧЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф. X. КУТУШЕВ доктор медицинских наук профессор В. С. БАРИНОВ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия.

Защита состоится «.¿Оъ О/ ЮЭ^года в часов на за-

седании специализированного совета (шифр Д-106.03.(М) в Военно-медицинской академии (194175, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии (194175, С.-Петербург, Пироговская набережная, 3).

Автореферат разослан

«/*» 12 1996 г.

Учений секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Л. Н. БИСЕНКОВ

Варикозная болезнь распространена и встречается у 15-20% взрослого населения (Веденский А.Н., 1988; Лисицин K.M. с соавт.,1986; Савельев B.C., 1996; Callam M.J., 1994; 1989; Wienert V., 1993; и др.). В 75-85% это лица трудоспособного возраста (Даудярис И.П., 1984; Омаров М.А., 1994). В последние годы наметилась явная тенденция к омоложению рассматриваемого контингента больных (Тихонов Ю.А. с соавт., 1988).

Варикозная болезнь часто приводит к длительной потере трудоспособности, а около 48 % флебологических больных становятся инвалидами II-III группы (Аскерханов Р.П., 1973; Васютков В.Я. с соавт., 1993; Джитава И.Г. с соавт., 1991 и др.). В большинстве случаев (69,6 %) частичная утрата трудоспособности наступает вследствие запущенности заболевания, что обусловлено несвоевременной диагностикой и погрешностями в организации лечения (Омаров М.А., 1994).

Большинство отечественных хирургов ставят показания к операшвному лечению только при выраженных проявлениях варикозной болезни, таких как отчетливая эктазия поверхностных вен, наличие трофических изменений. Это часто приводит к необоснованному отказу от хирургического лечения в начальном периоде заболевания.

Усилия хирургов при такой тактике направлены на борьбу с уже развившимися тяжелыми гемодинамическими и трофическими нарушениями. Послеоперационные рецидивы болезни наблюдаются от 15 до 75% (Вилянский М.П. с соавт., 1988; Лыткин М.И. с соавт., 1988; Стойко Ю.М., 1989; Rovle J.P., 1986 и др.). Сами же оперативные вмешательства характеризуются высокой травма-гичностью и недостаточной косметичносгью, чго в свою очередь отпугивает больных от своевременного обращения за медицинской номошыо.

Всю историю хирургии варикозной болезни можно представить как историю совершенствования различных способов удаления большой подкожной вены. На начальных стадиях заболевания это не оправдано по ряду причин. Большая подкожная вена является основным фактором венозного возврата при остром тромбозе глубоких вен и посгтромботической болезни. Она широко используется в качестве пластического материала в хирургии коронарных и периферических артерий. Это диктует необходимость сохранения большой подкожной вены и предотвращения ее варикозной трансформации.

Внедрение в практику современных диагностических методик позволило выявлять минимальные нарушения венозной гемодинамики уже на доклиниче-гкой стадии развития варикозной болезни (Брюсов Р.Г. с соавт., 1993; Константинова Г.Д. с соавт., 1991; Лыткин М.И. с соавт., 1988; Шайдаков Е.В., 1994). Гем самым, создались предпосылки к формированию принципиально нового направления хирургии варикозной болезни, которое может быть определено как превентивное лечение. Его цель - предупредить патологические изменения вен и трофические изменения мягких тканей путем коррекции нарушений венозного кровотока на начальных стадиях развития варикозной болезни. Имен-

но в этот период следует ожидать наилучших функциональных и косметических результатов лечения.

По данному вопросу в литературе имеются лишь отдельные сообщения, которых явно недостаточно для оценки реальной эффективности превентивого лечения и его обоснованного выбора при варикозной болезни.

Цель работы. Оптимизация диагностических критериев, определение показаний и изучение возможностей превентивного хирургического лечения варикозной болезни с целью предупреждения дальнейшего развития гемоди-намических нарушений и трофических изменений мягких тканей. Задачи работы:

1. Определить оптимальные методы диагностики варикозной болезни на ранних стадиях ее развития.

2. Определить критерии возможности сохранения большой подкожной вены.

3. Усовершенствовать технику удаления варикозно расширенных вен с помощью косметических приемов.

4. Уточнить клинические и гемодинамические показания к экстравазальной коррекции клапанов большой подкожной и бедренной вен.

5. Уточнить показания и оценить результаты обтурации задних большеберцо-вых вен с целью профилактики развития трофических язв при варикозной болезни.

Научная новизна работы. В работе доказана высокая эффективность экстравазальной коррекции остального клапана большой подкожной вены. Таким путем можно остановить процесс ее нисходящей эктазии и сохранить полноценный ствол большой подкожной вены на ранних стадиях развития варикозной болезни. Определены патогенетически обоснованные принципы ве-носохраняющих операций. Показана возможность использования дистальной окклюзии задних большеберцовых вен в комплексе мероприятий с целью профилактики развития язв в зоне трофических расстройств в нижней трети голени.

Практическое значение работы. В работе приведена клиническая характеристика больных с начальными проявлениями варикозной болезни и отмечены особенности гемодинамических нарушений. Изучены диагностические возможности различных инструментальных методов исследования. Уточнены показания и противопоказания к проведению экстравазальной коррекции клапанов большой подкожной и бедренной вен. Обоснован возможный объем оперативного вмешательства в зависимости от морфологического и функционального состояний вен нижних конечностей на ранних стадиях развития варикозной болезни. Доказана эффективность выполнения превентивных операций. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование веносохраняющих методик в хирургическом лечении варикозной болезни на ранних стадиях ее развития патогенетически обосновано и позволяет достичь коррекции ретроградного кровотока, сохранив функционально полноценный ствол большой подкожной вены.

2. На начальных стадиях развития варикозной болезни экстравазальная коррекция каркасной лавсановой спиралью функционально неполноценных венозных клапанов по методу А.Н. Веденского позволяет восстановить их функцию и устранить ретроградный кровоток как в глубоких, так и в поверхностных венах.

3. Сохранение ствола большой подкожной вены путем экстравазальной коррекции ее проксимальных клапанов в комплексе с методиками чрескожной венэктомии варикозно измененных притоков поверхностных вен значительно снижает травматичность и обеспечивает высокую косметичность оперативного вмешательства.

4. Использование дистальной окклюзии задних болыиеберцовых вен в комплексном лечении варикозной болезни на стадии начальных трофических расстройств позволяет предотвратить их дальнейшее нарастание и образование язв в нижней трети голени.

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научной конференции "Новые направления в ангиологии, сосудистой хирургии" (Москва, 1995), на научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (С.-Петербург, 1995), на заседании кафедры Сердечнососудистой хирургии ВМедА и на клинической конференции кафедры хирургии сосудов С.-Петербургской МАПО.

Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 10 печатных работах.

Практические рекомендации, основанные на проведенных исследованиях, используются в учебном процессе, диагностической и лечебной работе клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМедА, клиники хирургии сосудов С.-Петербургской МАПО и Калининградского военного госпиталя.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 184 работы: из них 79 - отечественных и 105 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИ:

Работа основана на анализе результатов обследования и оперативного лечения 237 пациентов с 1-П стадией варикозной болезни. В соответствии с поставленными задачами были выделены 2 клинические группы.

Первую группу составили 112 пациентов (47,3 %) с начальными проявлениями I стадии варикозной болезни. Ко второй группе отнесены 125 пациентов (52,7%) со II стадией развития заболевания.

Двустороннее варикозное расширение вен диагносцировано у 18,6 % пациентов, только на правой нижней конечности - у 37,1 %, на левой - у 44,3 %.

б

Большинство заболевших составили лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Средний возраст пациентов первой группы составил 32,6±3,1 года, а второй - 49,7±2,7. Увеличение среднего возраста от I ко II стадии заболевания свидетельствует об утяжелении симптомов течения варикозной болезни.

В 66,3% наблюдений установлена'наследственная предрасположенность. Варикозной болезнью страдали: мать - у 110 пациентов, отец - у 26, оба родителя - у 4, бабушка - у 17.

В качестве причины, ускорившей развитие варикозной болезни, женщины в 42,4 % случаев выделяли беременность и роды. Реже заболевание провоцировали тяжелая физическая работа (15,6%) и травма (3,4%). В остальных случаях пациенты не смогли указать причину.

Длительность заболевания от проявления первых признаков варикозной болезни до операции составила от 1,5 до 20 лет. В 1-ой группе в 76,8 % наблюдений оперативные вмешательства выполнены в период до 10 лет. Пациенты 2-ой группы в 62,4 % наблюдений оперированы позже этого срока.

Методики исследования.

Особенностью диагностики ранних стадий развития варикозной болезни является определение показаний к проведению инструментального обследования при минимальных внешних признаках заболевания или их отсутствии.

Обследование начинали с тщательного выяснения жалоб, сбора анамнеза, осмотра пациента в положении стоя и проведения клинических проб. Наиболее информативными следует считать функциональные пробы А.Н. Веденского, позволившие оценить степень компенсации венозного оттока и состояние мышечно-венозной "помпы" голени.

Выявление характерных жалоб, локальных изменений подкожных вен в сочетании с наследственной предрасположенностью или наличием выраженных признаков заболевания на второй нижней конечности являлось показанием для проведения инструментальных методов исследования (табл. 1).

Все исследования проводились по стандартным методикам.

Ультразвуковое дуплекс-сканирование. Обследование производили на аппаратах "Ultramark 4 plus" и "Sonos 100", работающих в реальном времени с использованием допплеровского метода, что позволило одновременно с полипозиционным сканированием получать звуковой и спектральный анализ как антеградного, так и ретроградного потоков крови.

Функциональная несостоятельность венозных клапанов подтверждалась неполным смыканием их створок, равномерным расширением вены на всем ее протяжении и определяемой допплерографически нарастающей волной ретроградного кровотока при выполнении пробы Вальсальвы.

Последовательно исследовали бедренную, большую подкожную, подколенную, заднеберцовые и коммуникантные вены. При этом не только изучали

Таблица 1..

Методы обследования пациентов с варикозной болезнью

№ п/п Методы обследования Количество " " исследований

1 2 -р j Ультразвуковое дуплекс-сканирование Окклюзионная венозная плетизмография Флебографические исследования: -ретроградная флебография бедра -ретроградная флебография голени -восходящая флебография стопы и голени 69 (29,1 %) 71 (29,9%) 215 (90,7%) 46 (19,4%) 18 (7,6%)

функциональное состояние клапанов, но и определяли их расположение, измеряли диаметр вены, оценивали равномерность и однородное!ь ее просвета.

флебография. Объем флебографического обследования определялся характером клинических проявлений заболевания. При ретроградной флебографии бедра чрескожная пункция бедренной вены производилась прок-симальнее устья большой подкожной вены. Это обеспечивало ретроградное контрастирование одновременно обеих вен и позволяло оценить степень их патологической эктазии, функциональное состояние венозных клапанов, а также определить показания к их экстравазальной коррекции. В зависимости от степени эктазии большой подкожной вены принимали решение об ее удалении пли сохранении. Рефлюкс контрастного вещества на всем протяжении большой подкожной йены, как правило, сочетался с выраженными изменениями ее ствола, не позволяющими проводить веносохраняющие операции. При полной несостожельно-сти клапанов бедренной вены дополнительно производили ретроградную флебографию голени. С целью контрастирования задних большеберцовых и пер-форантных вен выполняли восходящую флебографию стопы и голени.

Окклюзионная венозная плетизмография. Окклюзионная венозная плетизмография применялась с целью исследования функции мышечно-ве-нозной "помпы" у пациентов со 11-ой стадией варикозной болезни в пред- и послеоперационном периодах, что позволило более объективно оценить эффективность проведенного лечения.

Исследование проводили на отечественном двухканальном механо-электрическом плетизмографе усовершенствованной конструкции В.Е. Масло-ва. По полученным плетизмограммам рассчитывали следующие параметры: 1) сегментарную емкость венозного русла конечности; 2) скорость ретроградного общего кровотока; 3) эффективность работы мышечно-веноэнон "помпы" голени лежа и стоя; 4) среднее время опорожнения вен; 6) показатель растяжимости вен .

Клинические формы варикозной болезни на ранних стадиях ее развития. Нами обследовано и прооперировано 112 пациентов с начальными проявлениями варикозной болезни. В 18 наблюдениях имела место доклиническая

форма заболевания, которая характеризовалась отсутствием варикозно измененных вен. У 94 пациентов выявлены начальные локальные изменения в системе большой подкожной вены (52), большой и малой подкожных вен (15), вен латеральной поверхности бедра и голени (27). Изучение особенностей венозной гемодинамики у пациентов с ранними проявлениями варикозной болезни проводилось с использованием ультразвукового дуплекс-сканирования и ретроградной флебографии.

На основании клинических проявлений и полученных при комплексном обследовании данных мы выявили следующие формы варикозной болезни на ранних стадиях ее развития.

Поверхностная форма варикозной болезни. В эту группу включен 61 пациент с начальными патологическими изменениями подкожных вен при полноценном клапанном аппарате глубоких вен нижних конечностей.

Пациенты с поверхностной формой варикозной болезни не предъявляли каких-либо жалоб, а за медицинской помощью обращались с целью устранения косметического дефекта.

Полноценный клапанный аппарат глубоких вен позволил проводить оперативные вмешательства только на поверхностных венах (табл. 2). Наличие ретроградного кровотока через проксимальные клапаны большой подкожной вены служило показанием к их коррекции. Удаляли измененные притоки поверхностных вен, связанные с несостоятельными мышечными коммуникант-ными венами. При этом решалась задача устранения нисходящей эктазии большой подкожной вены, сохранения ее роли в оттоке крови от стопы и возможности использования, при необходимости, в качестве сосудистого ауто-трансплантата.

При выявлении патологического ретроградного кровотока в малой подкожной вене коррекцию ее остального клапана не проводили, а ставили показания к удалению.

Сочетанная и глубокая формы варикозной болезни на ранних стадиях ее развития. К этой группе отнесены 24 пациента. У 16 из них, помимо начальных проявлений варикозного изменения подкожных вен, объективно подтверждена относительная несостоятельность клапанов: как поверхностных, так и глубоких вен нижних конечностей. Изолированная глубокая форма варикозной болезни редко диагносцируется и выявлена только в 8 наблюдениях. В конечном счете, она со временем всегда приводит к изменениям в системе поверхностных вен.

Предъявляемые пациентами жалобы были обусловлены нарушением оттока крови по глубоким венам и венозной гипертензией, что при полном отсутствии расширения подкожных вен или их минимальных эктазиях, как правило, затрудняло диагностику. С целью окончательной постановки диагноза всем пациентам этой группы выполнена ретроградная флебография бедра. Выявление функциональной несостоятельности клапанов глубоких вен, при отсутствии противопоказаний, потребовало их коррекции.

Таблица 2.

Характер и объем выполненных оперативных вмешательств при начальных стадиях варикозной болезни

Клиническая Характер оперативного вмешательства Количество %

форма операций

ЭВКК БПВ, удаление ее измененных при-

Поверхност- токов, перевязка коммуникатных вен. 53 47.2

ная форма

варикозной ЭВКК БПВ, удаление МПВ и измененных

болезни притоков, перевязка коммуникатных вен. 8 7.1

ЭВКК БВ и БПВ, удаление расширенных

притоков, перевязка коммуникатных вен. 17 15.2

Сочетанная и

глубокая фор- ЭВКК БВ и БПВ, удаление МПВ и расши-

мы варикозной ренных притоков, перевязка коммуникат-

болезни ных вен. 4 3.6

ЭВКК БВ, БПВ и подколенной вены, уда-

ление МПВ и расширенных притоков БПВ,

перевязка коммуникантных вен.

3 2.7

Варикозное ЭВКК БВ и БПВ, удаление латеральной ве-

расширение ны и расширенных притоков, перевязка

вен латераль- коммуникантных вен. 6 5.4

ной поверхно-

сти нижних ЭВКК БПВ , удаление латеральной вены,

конечностей перевязка коммуникантных вен. 21 18.8

Всего 112 100

* ЭВКК - экстравазальная коррекция клапана ** БПВ - большая подкожная вена *** МПВ - малая подкожная вена **** БВ - бедренная вена

Варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей. Патологическое расширение вен латеральной поверхности бедра и голени выявлено у 27 пациентов и в 40,7 % наблюдений сочеталось с варикозной болезнью.

Измененная латеральная подкожная вена наиболее часто была представлена одним, реже - несколькими стволами на бедре и голени (9), или только на бедре (18). По данным ультразвукового дуплекс-сканирования и флебографии она у 11 пациентов впадала в бедренную, а у 7 - в большую подкожную вены; в 1 наблюдении имела связь с нижнеягодичными венами. Патологическое расширение подкожной латеральной вены обычно было обусловлено ретроградным кровотоком по нисходящему типу. Реже встречался преимущественный ретроградный кровоток через коммуникантные вены. Функциональная несостоятельность клапанов бедренной вены выявлена у 4 пациентов, большой подкожной вены - у 5. Несостоятельность клапанов обеих вен диагносцирована в 2 наблюдениях.

Пациенты с изолированным расширением вен латеральной поверхности бедра и голени (16 наблюдений), как правило, предъявляли жалобы только на наличие выраженных варикозных узлов. Спектр субъективных проявлений заболевания значительно расширялся по мере вовлечения в патологический процесс глубоких вен конечности.

Оперативное лечение индивидуализировалось в каждом конкретном случае в зависимости от полученных при обследовании результатов.

Техника оперативных вмешательств. Для восстановления функции несостоятельных венозных клапанов мы использовали метод экстравазальной коррекции лавсановой спиралью, предложенный А.Н. Веденским.

Экстравазальная коррекция проксимальных клапаноав большой подкожной вены выполнена у 112 пациентов. Целесообразность таких операций оправдана, если пригодные для коррекции клапаны располагаются не дистальнее 10 см от ее устья. Выделение клапанов, расположенных ниже, требует более травматичного доступа. Диаметр вены на уровне коррекции составлял 6-8 мм, поэтому наиболее часто использовали спирали № 5-6. В 24 наблюдениях произведено превентивное укрепление функционально полноценных венозных клапанов, что потребовало подбора диаметра спирали точно соответствующего диаметру вены в месте коррекции.

Экстравазальная коррекция проксимальных клапанов бедренной вены выполнена у 27 пациентов. При этом в 3 наблюдениях одновременно корригированы клапаны подколенной вены. Диаметр бедренной вены на уровне коррекции составил 10-14 мм, а подколенной - 8-10, что потребовало использования спиралей № 7-8 и № 6-8 соответственно.

При удалении малой подкожной вены, измененных венозных притоков и перевязке коммуникантных вен большое внимание уделяли получению хорошего косметического результата.

Длина и количество кожных разрезов на конечности определялись степенью патологической эктазии вен. Крупные ветви (диаметром более 5 мм) и конгломераты варикозных узлов удаляли из нескольких отдельных разрезов длиной 0,5-1,0 см. Из таких же разрезов выполняли перевязку мышечных коммуникантных и перфорантных вен. Ветви среднего диаметра (до 5 мм), распо-

ложенные вне проекции типичных зон коммуникантов, удаляли из разрезов до 0,2-0,3 см, используя технику Нарата или специальные крючки-экстракторы. Набор крючков включал инструменты различного размера и конфигурации рабочей части. Мы не стремились к обязательному полному удалению вен среднего диаметра, а в ряде случаев выключали их из кровообращения путем чре-скожного непрерывного продольного прошивания кетгутом. Мелкие одиночные ветви удаляли через проколы или надрезы кожи длиной 0,1-0,2 см крючками-экстракторами среднего и малого размера.

Измененные вены латеральной поверхности бедра и голени удаляли из отдельных разрезов длиной 1,0-1,5 см по ходу сосуда. Использование крючков-экстракторов для этой цели не эффективно, так как тонкостенные вены легко рвутся. Особое внимание обращали на выделение и перевязку устья латеральной подкожной вены и ее мышечных коммуникантов.

Таким образом, мы стремились сочетать комплексность оперативных вмешательств и индивидуальный подход к их выбору в каждом конкретном случае, в соответствие с формой и стадией развития варикозной болезни.

Послеоперационный период. К особенностям следует отнести раннее активное ведение больных, перенесших корригирующие операции на венозных клапанах и назначение дезагрегантов на все время стационарного лечения и две недели амбулаторного периода реабилитации. Осложнений со стороны эперационных ран не выявлено ни в одном случае. Швы снимали на 5-7 сутки. Всем пациентам рекомендовали ношение эластичного трикотажа с компрессией 25 тт Yig в течение 1 месяца после операции. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 8,6±1,2 дня. В 93,8 % наблюдений пациенты приступили к работе через 2-3 недели после выписки из стационара.

Отдаленные результаты хирургического лечения варикозиой болезни на ранних стадиях ее развития. Учитывая цели и задачи работы, в качестве основных критериев эффективности хирургического лечения, проведенного та ранних стадиях развития варикозной болезни, мы выбрали степень сохранности ствола большой подкожной вены и полученный косметический результат. Проведение корригирующих операций потребовало уточнения степени достигнутой коррекции на уровне вмешательства.

Мы использовали следующие показатели эффективности оперативного печения: 1) субъективная оценка пациента: хороший результат, удовлетворительный, неудовлетворительный; 2) объективные данные, полученные при осмотре пациента: наличие или отсутствие варикозного расширения поверхност-!ых вен, косметический эффект; 3) наличие или отсутствие функциональных трушений венозной гемодинамики по данным ультразвукового дуплекс-жанирования и ретроградной флебографии.

Отдаленные результаты лечения изучены у 86 пациентов (68,8 %) в период от 6 месяцев до 12 лет после операции, а его эффективность оценена по грехбальной системе (таблица 3). Только на основании анкет получены сведе-

ния от 27 (31,4 %) пациентов, а остальным проведено обследование в стационарных и амбулаторных условиях.

Таблица 3.

Результаты хирургического лечения ранних стадий варикозной болезни

Оценка результата Поверхност ная форма ВБ Глубокая и сочетанная формы ВБ Латеральная форма ВБ Всего (%)

"хороший" 44 (51,2 %) 16 (18,6%) 18 (20,8%) 78 (90,6)

"удовлетворительный" 1 (1,2%) 1 (1,2%) 3 (3,5%) 5 (5,9)

"неудовлетворительный" 2 (2,3 %) - 1 (1,2%) 3 (3,5)

Всего 47 (54,7 %) 17 (19,8%) 22 (25,5 %) 86(100,0)

"Хороший" результат получен в 78 наблюдениях. У всех пациентов этой группы отсутствовали какие-либо жалобы. При объективном обследовании, включавшем проведение функциональных проб А.Н. Веденского, ультразвуковое дуплекс-сканирование (у 39 пациентов) и ретроградную флебографию (у 15 пациентов), доказаны функциональная состоятельность корригированных клапанов и отсутствие эктазии ствола большой подкожной вены. У всех пациентов получен хороший косметический результат.

"Удовлетворительный" результат получен у 5 пациентов. В 1 наблюдении, через 6 лет после экстравазальной коррекции проксимального клапана большой подкожной вены и сохранения ее ствола, отмечены изменения в системе малой подкожной вены, где раньше вмешательство не производилось, Еще в 1 наблюдении выявлены гипертрофированные послеоперационные рубцы, что объяснялось общей склонностью организма к келоидозу. У 3 пациентов, оперированных по поводу латеральной формы варикозной болезни, выявлен рецидив заболевания в виде варикозного расширения подкожных вен. При этом признаков патологической дилятации ствола большой подкожной вены не выявлено.

"Неудовлетворительный" результат выявлен в 3 наблюдениях. У 2 пациентов, оперированных по-поводу поверхностной формы варикозной болезнь отмечено дальнейшее ее развитие с вовлечением в патологический процесс глубоких вен. У обоих при флебографии выявлен патологический рефлюкс крови по бедренной вене. Еще в 1 наблюдении выявлен ретроградный кровоток, обусловленный неадекватной превентивной коррекцией проксимальны?! клапанов большой подкожной вены.

Таким образом, изучение отдаленных результатов хирургического лечения ранних стадий развития варикозной болезни показало достаточно высокук эффективность веносохраняющих операций.

Профилактика трофических язв при варикозной болезни во второе стадии ее развития. Нами обследовано 125 пациентов со II стадией варикоз-

той болезни и начальными проявлениями трофических изменений мягких тка-гей голени. В 117 наблюдениях выявлены очаги гиперпигментации кожи в шжней трети голени, которые у 46 пациентов сочетались с липосклерозом и фиброзом кожи. В 12 наблюдениях имел место мокнущий дерматит в нижней грети голени.

Наиболее характерными для этой стадии заболевания были жалобы на: таличие варикозно измененных вен, отеков, изменение цвета кожи в нижней грети голени, повышенную утомляемость и тяжесть в ногах.

При осмотре у 103 пациентов выявлены изменения только в бассейне юлыиой подкожной вены. В 22 наблюдениях в патологический процесс была ¡овлечена и малая подкожная вена. Снижение временных показателей функциональных проб А.Н. Веденского почти в 2 раза, по сравнению с таковыми у тциентов с начальными проявлениями варикозной болезни, подтверждает развитие декомпенсации венозного оттока и нарушение функции мышечно-зенозной помпы у этой категории больных. Это подтверждают и данные ве-юзной окклюзионной плетизмографии.

При ультразвуковом дуплекс-сканировании и флебографическом обсле-ювании у 119 пациентов со II стадией развития варикозной болезни выявлена «состоятельность клапанов большой подкожной вены в пределах бедра и выжженными неравномерными эктазиями ее ствола. Средний диаметр большой юдкожной вены в проксимальном ее отделе составил 13,8±0,6 мм. Ретроград-шй кровоток различной степени выраженности определялся и в глубоких ве-гах. В 6 наблюдениях при распространении ретроградного кровотока на всем 1ротяжении бедренной вены не выявлено клапанов. Это были пациенты моло-юго возраста с быстрым развитием заболевания и появлением трофических ирушений. Изменения поверхностных вен у них не были выражены. Особое шимание мы уделяли изучению состояния задних болынеберцовых вен. Сред-шй диаметр их на уровне внутренней лодыжки составил 3,6 ± 0,6 мм, а ретро-'радный кровоток в этих венах выявлен в 94,4 % наблюдений. У всех пациентов со II стадией развития варикозной болезни и трофическими изменениями лягких тканей на внутренней поверхности голени в ее нижней трети определя-ш от 2 до 9 несостоятельных перфорантных вен. Их средний диаметр составил !,0 ± 0,2 мм.

Следовательно, чтобы обеспечить профилактику развития трофических вменений мягких тканей в нижней трети голени при варикозной болезни, не->бходимо максимально полно воздействовать на все пути распространения ве-юзной гипертензии в эту зону. Основными принципами такого лечения следу-;т считать: 1) устранение ретроградного кровотока по поверхностным венам; 2) устранение ретроградного кровотока по глубоким венам; 3) устранение ретро--радного кровотока по перфорантным венам; 4) устранение ретроградного кро-ютока из задних болынеберцовых вен в вены стопы.

С целью профилактики развития язв в зоне трофических изменений в шжней трети голени при варикозной болезни у 125 пациентов был применен

оригинальный метод дистальной окклюзии задних большеберцовых вен, пред ложенный А.Н.Веденским.

Для обтурации использовали участки удаленных поверхностных ве (87.2 %), кетгут (8.0 %), либо на срок до 5-6 суток оставляли в просвете задни большеберцовых вен полихлорвиниловый проводник (4,8 %). Кетгут и полр хлорвиниловые проводники применяли в тех случаях, когда не удавалось полу чить достаточно материала для аутотрансплантата, или последний техническ нельзя было ввести в просвет вены. У 25 пациентов обтурировали только одн заднюю большеберцовую вену. Вторая из-за малого диаметра или анатомиче ских особенностей, не позволивших ввести в ее просвет обтуратор, в 18 наблк дениях резецирована, а в 7 - перевязана в ране.

Обтурация задних большеберцовых вен заменила сразу две травматич ные операции - субфасциальную перевязку перфорантных вен и дистальну! резекцию задних большеберцовых вен. При этом не нарушается артериально кровоснабжение мягких тканей в зоне трофических расстройств. Значительн снижается угроза послеоперационных осложнений в виде краевых некрозо мягких тканей, повышается косметичность оперативного вмешательства, сс кращается срок пребывания пациента в стационаре и время реабилитации.

В 24 наблюдениях выполнена экстравазальная коррекция проксималь ных клапанов бедренной вены лавсановой спиралью, а в 2 наблюдениях однс временно корригированы клапаны бедренной и подколенной вен. Показания такому объему оперативного вмешательства ставились с учетом выраженног ретроградного кровотока по глубоким венам и наличия пригодных для экстра вазальной коррекции клапанов. При этом во внимание принимали возраст па циента и наличие сопутствующих заболеваний. Пожилой возраст является от носительным противопоказанием к вмешательствам на клапанах глубоких ве и должен учитываться при определении объема и характера операции.

Таким образом, у 11 пациентов объем оперативного вмешательства бы ограничен только обтурацией задних большеберцовых вен под местной анесте зией. У 6 пациентов имела место анатомическая неполноценность клапанног аппарата глубоких вен и экстравазальная коррекция не могла быть выполненг Изолированная дистальная окклюзия задних большеберцовых вен выполнена этих пациентов с целью уменьшения венозной гипертензии в нижней трети гс лени и улучшения функции мышечно-венозной помпы.

По показаниям удаляли большую и малую подкожные вены и их изме ненные притоки с использованием косметических приемов и перевязкой пер форантных вен стопы и голени.

Перед операцией во всех случаях производилось общеклиническое об следование. При наличии явлений дерматита или отеков проводилось консер вативное лечение для их устранения.

Послеоперационный период проводился активно. Всем назначалась до зированная ходьба на следующий день после операции. В 8 наблюдениях воз никла необходимость в назначении нестероидных противовоспалительны

редств, что было обусловлено развитием местного асептического воспаления зоне обтурации, выполненой кетгутом. Этот воспалительный процесс харак-

еризовался возникновением болей по ходу задних большеберцовых вен в ,ижней трети голени и субфебрильной температурной реакцией. При исполь-овании для обтурации аутовены выраженных воспалительных явлений не бы-о отмечено ни в одном случае.

Осложнения со стороны послеоперационной раны отмечены в 3 наблю-:еииях (2,4 %). У 1 пациента (0,8 %) возникло кровотечение в результате со-кальзывания лигатуры с дистального участка одной из задних большеберцо-ых вен. В двух других наблюдениях отмечен ограниченный некроз краев по-леоперационной раны.

Швы снимали на 7-8 сутки, и пациентов выписывали на амбулаторное :ечение с рекомендацией ношения эластичного трикотажа. Средняя длитель-юсть стационарного периода составила 11,2 ± 0,3 дня. Период полной реаби-тнации длился 1 месяц. Ни в одном случае не потребовалась социальная реа-¡илитация. Все пациенты вернулись на свои рабочие места.

Отдаленные результаты лечения. Применение комплексного подхода : профилактике развитя трофических язв в нижней трети голени у пациентов с ;арикозной болезнью затрудняет индивидуальную оценку клинической эффек-ивности каждого из оперативных вмешательств. Поэтому результаты лечения |ценивались по трехбальной системе с учетом следующих параметров: 1) субъ-ктивная оценка пациента: хороший результат, удовлетворительный, плохой; 2) [анные объективного обследования: нарастание или уменьшение трофических »асстройств, наличие или отсутствие трофических язв в нижней трети голени, [аличие или отсутствие признаков рецидива варикозного расширения поверх-[остных вен; 3) характеристика венозной гемодинамики по данным ультразву-:ового дуплекс-сканирования и ретроградной флебографии (табл. 4).

Данные об отдаленных результатах лечения получены от 92 пациентов 73.6 %) в сроки от 6 месяцев до 8 лет В амбулаторных и стационарных усло-!Иях обследован 61 пациент (66,3 %). Только на основании анкет сведения собраны у 31 пациента (33,7 %).

Таблица 4

Результаты хирургического лечения, направленного на профилактику развития

трофических язв.

Оценка результата Абсолютные числа (%)

"хороший" 82 89,1

"удовлетворительный" 7 7,6

'неудовлетворительный" 3 3,3

Всего 92 100,0

В 92,4 % наблюдений пациенты отметили значительное улучшение поле проведенного лечения. Существенное уменьшение проявлений дисколории

кожи и размеров очага гиперпигментации выявлено у 47 пациентов (51,5 %] что свидетельствует о снижении венозной гипертензии в этой зоне и нормали зации трофики мягких тканей. В большей степени регрессу подвержены свет ло-коричневые очаги гиперпигментации. У 6 пациентов (6,2 %), оперирован ных с явлениями дерматита и отсутствием трофических изменений в нижне] трети голени, рецидивов дерматита не было ни в одном случае. В 35 наблюде ниях (38 %) степень гиперпигментации кожи достоверно не изменилась.

Увеличение зоны гиперпигментации отмечено в 4 наблюдениях (4,3 %) У 1 пациента выявлены выраженные изменения в системе малой подкожно! вены, операция на которой ранее не проводилась. В 3 других случаях дальней шее развитие заболевания было обусловлено выраженным ретроградным кро вотоком в глубоких венах. Корригирующие операции на глубоких венах им Н( выполнялись из-за отсутствия пригодных для коррекции клапанов. У 1 из па циентов в месте локальной травмы, выше медиальной лодыжки, через 3 годг после операции образовалась трофическая язва. У 5 пациентов выявлен реци див варикозного расширения подкожных вен в области голени различной сте пени выраженности.

Показательным критерием эффективности проведенного лечения и нормализации функции мышечно-венозной "помпы" мы считаем динамику отечного синдрома. Исчезновение отеков после операции отмечено у 68,5 % обследованных. Более выраженный эффект получен от операций, где обтурация задних большеберцовых вен сочеталась с экстравазальной коррекцией клапано! глубоких вен. У 7,6 % пациентов выраженность отечного синдрома осталась ш предоперационном уровне. В остальных наблюдениях, несмотря на значительную положительную динамику, отмечено появление умеренной пастозностг голеней к концу рабочего дня и после физической нагрузки.

Функциональные пробы А.Н. Веденского, проведенные в различные сроки послеоперационного периода, подтвердили улучшение работы мышечно-венозной "помпы" голени на 15 - 20 %.

По данным венозной окклюзионной плетизмографии отмечено уменьшение сегментарной емкости венозного русла конечности на 11-15 %. Скорость ретроградного общего кровотока снизилась в среднем на 40 %. Наиболее выраженные изменения этих показателей выявлены у пациентов, которым произведена экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен. Также установлено статистически достоверное (р<0,05) повышение эффективности функции мышечно-венозной "помпы" голени почти в 2 раза после обтурации-задних большеберцовых вен, что подтверждает приоритетную роль данного оперативного вмешательства в нормализации оттока крови из этого сегмента конечности.

При ультразвуковом дуплекс-сканировании (32 наблюдения) и ретроградной флебографии бедра (38 наблюдений) у 1 пациента установлен незначительный ретроградный кровоток ниже уровня корригированного проксимального клапана бедренной вены. В остальных случаях достигнуто полное устранение ретроградного кровотока на уровне проведенной коррекции.

Таким образом, эффективная профилактика развития трофических язв в нижней трети голени при варикозной болезни может быть достигнута при комплексном оперативном вмешательстве на глубоких, перфорантных и поверхностных венах, где ведущая роль отводится дистальной окклюзии задних боль-шеберцовых вен.

ВЫВОДЫ:

1. Диагностика ранних стадий развития варикозной болезни должна основываться на оценке ее ранних симптомов, сведениях о наследственной предрасположенности, наличии заболевания на второй конечности и данных неин-вазивных методов исследования. На заключительном этапе обследования возможно выполнение ретроградной флебографии бедра для топической диагностики относительно несостоятельных клапанов в проксимальном отделе большой подкожной вены.

2. При оперативном лечении варикозной болезни показания к сохранению большой подкожной вены определяются наличием относительно несостоятельных проксимальных клапанов, функцию которых можно восстановить. При этом в большой подкожной вене не должно быть следов перенесенного ранее тромбоза, значительных аневризматических или диффузных патологических эктазий.

3. На начальной стадии развития варикозной болезни оптимальным способом прекращения процесса нисходящей эктазии большой подкожной или бедренной вены является экстравальная коррекция их относительно несостоятельных проксимальных клапанов каркасной лавсановой спиралью. Данная операция на большой подкожной вене целесообразна при возможности восстановить функцию клапана в пределах 10 см от ее устья. Коррекция клапанов, расположенных более дистально, не оправдана вследствие снижения косме-тичности и повышения травматичности операции.

4. Окклюзия обеих задних болыпеберцовых вен в зоне трофических изменений мягких тканей нижних отделов голени устраняет патологический реф-люкс крови по перфорантным венам и из вен голени в вены стопы. В результате такой операции улучшается функция мышечно-венозной "помпы" голени.

5. Дистальная окклюзия задних большеберцовых вен весьма эффективная косметичная и малотравматичная операция. В комплексе с другими вмешательствами на венах нижних конечностей она обеспечивает профилактику образования язв у пациентов с варикозной болезнью.

Практические рекомендации:

1. В работе диагностических центров, специализированных отделений поликлиник и госпиталей целесообразно широко использовать методы неинва-. зивной диагностики нарушений флебогемодинамики при массовом обследовании населения с целью раннего выявления варикозной болезни.

2. Проведение комплексного оперативного лечения варикозной болезни на ранних стадиях позволит предотвратить развитие тяжелых гемодинамиче-ских нарушений и трофических изменений мягких тканей. Объем оперативного

вмешательства должен индивидуализироваться в каждом конкретном случае в соответствии с выявленными гемодинамическими нарушениями.

3. Проведение экстравазальной коррекции по методике А.Н.Веденского функционально неполноценных клапанов как глубоких, так и поверхностных вен на ранних стадиях развития варикозной болезни позволяет сохранить ствол большой подкожной вены. Последний может быть использован при необходимости для реконструктивных операций на периферических сосудах или аорто-коронарного шунтирования.

4. Для уменьшения травматичности операции и получения хорошего косметического эффекта при лечении варикозной болезни целесообразно широко использовать технику микровенэктомии специальными крючками-экстракторами через проколы и надрезы кожи.

5. Медицинской промышленности необходимо наладить выпуск наборов крючков-экстракторов для микровенэктомии.

6. При появлении трофических изменений мягких тканей в нижней трети голени пациентам с варикозной болезнью показано проведение дистальной окклюзии задних болыпеберцовых вен по методу А.Н.Веденского с целью профилактики развития трофических язв.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Веносохраняющие операции при варикозной болезни // Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения.-М., 1994. - С. 46 (Соавт.: Веденский А.Н., Стойко Ю.М.).

2. Оценка отдаленных результатов экстравазальной коррекции венозных клапанов с помощью дуплекс-сканирования // Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения. - М, 1994 - С. 46 - 47 (Соавт.: Виллер А.Г., Шайдаков Е.В.).

3. Хирургическое лечение ранних стадий развития варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 17 (Соавт.: Веденский А.Н., Стойко Ю.М.).

4. Коррекция патологического кровотока в венах голени с целью профилактики трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 18 (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Веденский А.Н., Сабельников В.В.).

5. Экстравазальная коррекция клапанов сафено-феморального соустья при варикозной болезни // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. - Спб., 1995. - С. 262 - 263 (Соавт.: Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В.).

6. Некоторые клинические и организационные аспекты реабилитации больных варикозной болезнью // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб. науч. тр. / 6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ. - М., 1995. - Т. 2. - С. 88 - 90.

7. Обтурация задних берцовых вен с целью профилактики трофических язв при варикозной болезни // Тезисы Всерос. научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. Г.П. Аскерханова. - Махачкала, 1995. - С. 10-12 (Соавт.: Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В.).

8. Диагностика ранних стадий варикозной болезни // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С. 131 - 132 ( Соавт.: Шайдаков Е.В., Виллер А.Г., Михайлов A.A.).

9. Веносохраняющие операции в хирургии варикозной болезни // Клиническая медицина: Материалы к научной конференции / Калининградский университет. - Калининград, 1996.-С. 60-61.

10. Хирургическое лечение начальной стадии варикозной болезни // Флеболимфо-логия. - 1996. - № 1. - С. 14 - 15 (Соавт.: Веденский А.Н., Стойко Ю.М.).