Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор метода лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

СМИРНОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.14 - Онкология 14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003476325

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные руководители: Доктор медицинских наук ТЕПЛОВ Александр Александрович

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России НОВИКОВА Елена Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ТЕОДОРОВИЧ Олег Валентинович (кафедра эндоскопической урологии ГОУ РМАПО) Доктор медицинских наук НИКОГОСЯН Седа Овиковна

(ГУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина»)

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 22 сентября 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Росмедтехнологий по адресу: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_» августа 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» доктор медицинских наук, профессор

С.А. СЕДЫХ

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В структуре онкологической заболеваемости опухолевые поражение органов малого таза занимают одно из лидирующих мест и составляют в совокупности более 25%. (Чиссов В.И., 2007,2008; Воблый И.Н., 2009).

В последнее время онкологи все чаще сталкиваются с проблемами пассажа мочи, возникающими при злокачественных опухолях органов малого таза, а так же в результате хирургического и комбинированного лечения пациентов данной опухолевой патологии.

Своевременная диагностика и определение тактики лечения обструкции мочеточников у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза представляют собой одну из наиболее актуальных и нерешенных проблем в онкологии. Повышение агрессивности противоопухолевого лечения, увеличение объема оперативного вмешательства и сочетание его с лучевой терапией закономерно привело в последние годы к росту числа осложнений в виде нарушения пассажа мочи по мочеточникам.

Стриктуры мочеточников могут протекать бессимптомно, что обусловливает позднюю диагностику данных состояний, зачастую на этапе формирования выраженных функциональных и морфологических изменений стенки мочеточника и паренхимы почки, и приводит к развитию хронической почечной недостаточности, инвалидизации больных, а так же ухудшению онкологических показателей. Данное обстоятельство требует совершенствования и разработки диагностической тактики на различных этапах обследования больных злокачественными опухолями органов малого таза.

В отечественной и зарубежной литературе достаточно редки сообщения о функциональном, анатомическом и морфологическом состоянии органов мочевой системы у данной категории больных на этапах лечения, а так же в периоде наблюдения (Костромина К.Н., 2001).

Как правило, при злокачественных новообразованиях органов малого таза поражается тазовый отдел мочеточника, что позволяет считать выполнение резекции мочеточника с формированием

неоуретероцистанастомоза методом выбора для данной категории больных. В настоящее время используются как экстравезикальные, так и трансвезикальные способы имплантации мочеточника в мочевой пузырь с применением различных антирефлюксных методик. Однако в настоящее время не определены четкие показания к данному методу лечения у онкологических больных, особенно у пациенток раком шейки матки, где лучевой метод лечения является определяющим при местнораспространенном опухолевом процессе, а использование хирургической коррекции в условиях лучевых повреждений до настоящего времени дискутабельно.

Большинство пациентов с данной патологией погибают не от прогрессирования основного опухолевого заболевания, а от хронической почечной недостаточности. Единственно возможными в этой ситуации методами коррекции стриктур мочеточника, позволяющими продлить жизнь и улучшить ее качество, являются малоинвазивные способы дренирования верхних мочевых путей. Наиболее распространенным методом является выполнение чрескожной пункционной нефростомии. Однако, данное вмешательство подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, что приводит к снижению качества жизни, а в отдельных случаях, к инвалидизации больных.

В настоящее время для дренирования верхних мочевых путей разработаны и предложены к использованию внутренние мочеточниковые системы, использующихся преимущественно у больных, страдающих мочекаменной болезнью и для лечения Рубцовых стриктур мочеточников и лоханочно-мочеточникового соустья. Применение данных систем у онкологических больных подразумевается, как правило, при паллиативном лечении, в тоже время не разработаны показания к использованию их при радикальном хирургическом и комбинированном лечении больных злокачественными опухолями органов малого таза (Танаго Э, 2005; Гулиев Б .Г., 2008).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о необходимости выработки лечебной тактики в отношении данной категории больных с развившейся стриктурой мочеточника, определения показаний к различным методам хирургической и малоинвазивной их коррекции, разработки алгоритма диагностики

различной природы сужений мочеточника и мониторинга за данной категорией больных.

Цель исследования

Определить показания и эффективность методов лечения стриктур мочеточников у больных злокачественными опухолями органов малого таза.

Задачи исследования

1. Установить частоту и определить причины развития стриктур мочеточников у больных злокачественными опухолями органов малого таза.

2. Выработать показания к стентированию мочеточника у больных со злокачественными опухолями органов малого таза. Оценить характер, частоту осложнений и выработать лечебную тактику при их развитии.

3. Разработать методику и определить показания к резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза у онкологических больных. Оценить характер и частоту осложнений после реимплантации мочеточника.

4. Определить показания к нефростомии на различных этапах лечения больных с опухолевыми заболеваниями органов малого таза.

5. Разработать диагностический алгоритм и лечебную тактику сужений мочеточников при опухолевом поражении органов малого таза

Научная новизна

Выявлена частота развития и характер стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза до и на различных этапах лечения.

На собственном клиническом материале с учетом комплекса факторов прогноза основного опухолевого заболевания и данных обследования выработан алгоритм диагностики обструкции мочеточника.

Разработана методика и алгоритм лечения, определены показания к хирургическому и малоинвазивному методам коррекции стриктур мочеточника, основанные на факторах прогноза основного злокачественного опухолевого заболевания органов малого таза, состоянии паренхиматозно-выделительной функции почки.

Практическая значимость

На основании комплексного анализа данных обследования (результаты УЗИ, КТ органов брюшной полости и/или МРТ органов малого таза, внутривенной урографии, ДНСГ и НА) определены показания и противопоказания к выполнению неоуретероцистанастомоза, стентированию мочеточника, также к наложению чрескожной пункционной нефростомы.

Представлена характеристика интраоперационных и послеоперационных осложнений хирургического лечения (неоуретероцистанстомоз) и малоинвазивного эндоскопического (стентирование мочеточника), а также чрескожной пункционной нефростомии. Произведена оценка вероятности возникновения данных осложнений в зависимости от вида лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами развития стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза являются опухолевая инфильтрация клетчатки малого таза, воспалительные изменения, а также фиброз. Частота развития стеноза зависит от локализации опухолевого процесса и метода лечения.

2. Состояние паренхиматозно-выделительной функции почки в совокупности с причинами развития сужения мочеточника, прогнозом основного опухолевого заболевания являются основными в определении показаний к малоинвазивному или хирургическому лечению стриктур мочеточника.

3. Основными методами лечения стриктуры мочеточника являются: резекция мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза или его стентирование, а так же при

невозможности выполнения того или иного метода - наложение нефростомы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Хирургическая онкология», май 2008 г., г. Краснодар, на научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве, 2009 г.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» 07 мая 2009 г.

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, среди них 4 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 тезисов в материалах научных конференций и съездов, 1 - учебно-методическая работа (медицинская технология).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 179 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 таблицами и 66 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 137 источников: из них - 53 отечественных и 84 зарубежных.

Материалы и методы исследования Общая характеристика больных

Проанализированы результаты лечения 2471 больного злокачественными опухолями органов малого таза, прошедших лечение в МНИОИ им. П.А.Герцена. Среди данной группы больных 592 с клиническим диагнозом рак шейки матки, раком мочевого пузыря - 1186, раком сигмовидной и прямой кишки - 250, раком тела матки, яичников, мочеточника, фибромодесмоидами органов малого таза - 443.

В исследование включен 131 пациент локализованными и местно-распространенными злокачественными опухолями органов малого таза с развившейся структурой мочеточника. У всех пациентов диагноз злокачественного опухолевого процесса верифицирован гистологически (см. табл.1).

Таблица 1. Дизайн исследования

Группы больных Кол-во больных Кол-во почечно-мочеточнико вых единиц

Абс. %

1 Резекция мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза 61 47 61

2 Стентирование мочеточника 34 26 40

3 Наложение чрескожной пункционной нефростомы 7 5 12

4 Контрольная группа (противовоспалительная терапия) 29 22 34

Итого: 131 100 147

Среди изучаемых пациентов - 85 (65%) женщин и 46 (35%) мужчин.

Возраст больных составил 17-76 лет, средний возраст - 45,36 ± 14,1 лет, медиана - 44 года, интерквартильный размах - 33,5-56 лет.

В исследуемой группе пациентов преобладали больные раком шейки матки (49,6%) и раком мочевого пузыря (38,9%) (см. табл.2).

Таблица 2. Распределение больных по клиническому диагнозу

Клинический диагноз Кол-во больных (п=131) %

Рак шейки матки 65 49,6

Рак мочевого пузыря 51 38,9

Рак эндометрия 2 1,5

Рак яичников 2 1,5

Рак прямой кишки 3 2,3

Рак сигмовидной кишки (ректосигмоидный отдел) 2 1.5

Рак молочной железы с метастатическим 1 0.8

поражением шейки матки

Десмоидная фиброма 3 2,3

Саркома тела матки 1 0.8

Рак нижней трети мочеточника 1 0,8

Клинически локализованный (I - II ст) опухолевый процесс верифицирован у 59 (45%) больных, местно-распространенный (III ст.) - 60 (46%), распространенный (IV ст.) - 8 (6%) пациентов. У всех больных при морфологическом исследовании определялась степень дифференцировки опухоли. Оценка степени дифференцировки произведена по результатам биопсии опухолевого образования, а также при исследовании операционного материала.

При оценке распределения больных по методам лечения опухолевого заболевания выявлено, что наибольшему проценту пациентов проводилось комбинированное (34%;43) и комплексное (29%;39) лечение, наименьшему количеству выполнена химиотерапия - 1%.

В равной степени имел место стеноз правого и левого мочеточников (38% (50) и 37% (49), соответственно), двухсторонне поражение выявлено у 25%.

При анализе распределения пациентов по клиническому диагнозу ЗНО органов малого таза в группе больных, перенесших резекцию мочеточника с формированием неоуретерцистанастомоза наибольший процент приходится на рак мочевого пузыря (77%), на втором месте - рак шейки матки (12%), в группе стентирования -рак шейки матки выявлен у 77%, рак мочевого пузыря у 11%, в группе ЧПНС - преобладают больные раком шейки матки (71,4%), контрольной группе - рак шейки матки выявлен в 93,1%. При сравнении распределения клинических диагнозов во всех 4 группах методом Краскал-Уоллиса достоверных различий также отмечено не было (р=0,05; х2 медианный тест).

В группу хирургического лечения вошли 35 (58%) больных, имеющие локализованный опухолевый процесс, 21 (34%) - местно-распространенный и 7 (7%) распространенный процесс. Локализованный опухолевый процесс выявлен в группе стентирования у 15 (44,1%) больных, местно-распространенный -18 (53%). Стадия не определялась в связи с отсутствием стадирования заболеваний (десмоидная фиброма) у 1 (2,9%) больной. В группе ЧПНС у 3 пациентов (43%) выявлен локализованный опухолевый процесс, местно-распространенный -3 (43%). Наиболее часто у этой категории больных контрольной группы была диагностирована ШВ стадия опухолевого процесса (41%).

Большинству больных, включенных в группу резекции мочеточника, по поводу основного опухолевого заболевания выполнялось только хирургическое лечение - 28 (45,4%), комплексное лечение проводилось в 36,4% (22) и комбинированное -И (18,2%). В группе больных со стентированием мочеточника комплексное лечения проводилось в 14 (41,2%) случаев, комбинированное - 12 (35,3 %), хирургическое - 7 (20,6 %) и 1 (2,9%) - только лучевая терапия. В группе ЧПНС комплексное лечение и химиолучевая терапия проводилась в 4 (29%) случаев, комбинированное лечение, лучевая терапия и химиотерапия в самостоятельном режиме - 3 (14%). Значительному количеству больных, включенных в контрольную группу проводилось комплексное лечение - 15 (52%), комбинированное лечение - 3 (10%), лучевая терапия - 5 (17%), химиолучевая терапия - 6 (21%).

При сравнительном анализе распределения больных по методам лечения в контрольной группе и с

уретероцистанастомозом (р=0,6; тест Манна-Уитни), в группе стентирования мочеточника и контрольной (р=0,7; тест Манна-Уитни), в группе ЧПНС и контрольной (р=0,1; тест Манна-Уитни) достоверных различий не обнаружено. Сравнительный анализ, проведенный в 4 группах больных, также не установил достоверных различий (р=0,17; х2 медианный тест).

Таким образом, все 4 группы больных, включенных в исследование, сопоставимы по основным предоперационным факторам прогноза - клинической стадии, дифференцировке опухоли, методу лечения, а также стороны обструкции мочеточника. Возраст больных и клинический диагноз ЗНО органов малого таза также существенно не различались.

Характеристика методов исследования и лечения.

Характеристика методов предоперационного обследования

больных

Всем больным, включенным в исследование, проводили урологическое обследование, как до начала, так и на различных этапах лечения с оценкой функциональной способности мочеточников и почек. Комплекс проводимых лабораторных исследований включал в себя:

• Общий анализ мочи

• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам

• Биохимический анализ крови (уровень мочевины, креатинина) Как обязательный метод диагностики применяли УЗИ

брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, а так же при возможности выполнялась пункционная биопсия инфильтрата в области вовлечения в него мочеточника.

Цистоскопия - применялась с целью определения состояния мочевого пузыря, расположения и функциональной активности устьев мочеточников.

В случае определения опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря производилась множественная щипковая биопсия для последующего гистологического исследования.

Всем пациентам выполнялась одна из методик определения выделительной и паренхиматозной функций почек: динамическая

нефросцинтиграфия и непрямая ангиография или внутривенная урография.

При наличии нефростомического дренажа с целью оценки проходимости мочеточника и уровня его предполагаемой обструкции использовалась ретроградная пиелография.

Для определения причины и уровня обструкции мочеточника, а так же в случае наличия злокачественного новообразования, взаимоотношение опухолевого процесса с органами мочевой системы выполняли КТ брюшной полости или МРТ органов малого таза.

Методика резекции нижней трети мочеточника с формированием неоуретерцистанастомоза

Имплантация мочеточника в мочевой пузырь выполнялась по методике, разработанной в МНИОИ им. П.А.Герцена для кишечных резервуаров (патент на изобретение № 2170057 «Способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар») и представляла собой вариант тоннельного способа имплантации мочеточника в мочевой пузырь (см. рис. 1).

Рис. 1. Схема формирования неоуретерцистанастомоза по методике МНИОИ им. П.А. Герцена.

1 - мочеточник, имплантированный в

просвет мочевого пузыря, 2 - стенка мочевого пузыря, 3 - внепросветные

швы.

Методика стентированпя мочеточника и чрескожнон пупкционной нефростомин

Стентирование мочеточника внутренним 2 pigtail стентом проводилось в специально оборудованной рентгенологической операционной с использованием мобильной рентгенологической установки типа С-агш, цистоскопической стойки с цистоскопическим оборудованием.

Чрескожная пункционная нефростомия выполнялась в стерильных условиях под контролем ультразвукового датчика. Для нефростомии применялся нефростомический двухшаговый набор № 6, 8Ch. Ширина дренажа подбиралась в зависимости от степени расширения 4JIC почки.

Статистическая обработка данных

Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего, при распределении, отличающемся от нормального - медиану и интерквартильный размах (25% процентиль и 75% процентиль) признака. При сравнении независимых групп использовали непараметрические методы: для сравнения количественных признаков - метод U Манна-Уитни (для двух групп) и ANOVA Краскела-Уоллиса. Для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену. Статистически достоверными различиями считались различия с уровнем статистической значимости р < 0,05. Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу Statistica 6,0.

Результаты резекции нижней трети мочеточника с формированием неоуретерцистанастомоза

Функциональные изменения почек после проведенного лечения оценивали по показателям уровня мочевины и креатинина, размерам ЧЛС почки на стороне обструкции и результатам динамической нефросцинтиграфии.

Средний уровень мочевины после выполнения резекции мочеточника с неоуретероцистанастомозом составил 5,3 ± 3,9 ммоль/л (от 2,7 до 26,1 ммоль/л), медиана - 4,5 ммоль/л, интерквартильный размах - 3,7 - 5,6 ммоль/л.

Средний уровень креатинина 106,8± 70,1 мкмоль/л (от 55 до 462 мкмоль/л), медиана - 93 мкмоль/л, интерквартильный размах -76 -112 мкмоль/л.

При сравнении среднего уровня мочевины (2,50 - 8,30 ммоль/л) и креатинина (от 44 до 120 мкмоль/л) с нормальными параметрами выявлено отсутствие показателей, превышающих норму.

Среднее значение размера лоханки у больных группы уретероцистанастомоза после лечения составляла 11,5± 4,0 мм (от 8 до 30 мм), медиана - 10 мм, интерквартильный размах - 10 - 11 мм.

При оценке максимального размера чашечек среднее значение соответствовало 7,8 ± 5.2 мм (от 5 до 23 мм), медиана - 5 мм.

Таким образом, при сравнении размеров ЧЛС почки после хирургической коррекции в данной группе больных со стандартными параметрами (чашечки - до 5 мм, лоханка 10-25 мм) выявлено увеличение размеров чашечек при нормальных показателях размера лоханки. Однако, при оценке показателей до хирургического лечения и после отмечено уменьшение размеров чашечек по сравнению с исходными параметрами (11,2± 11,4 мм), что свидетельствует в пользу эффективности проводимой методики.

При оценке функции почки по данным динамической нефросцинтиграфии выявлена ее нормализация в 58% (35) случаев, I стадия уретерогидронефроза встречалась в 12% (7), II стадия - 15 % (9), III стадия - 6 % (4) и IV стадию - 9 % (6) (см. рис. 2).

Эффективность методики оценена при помощи сравнения результатов функции почки до операции и после. Данный метод коррекции уретерогидронефроза эффективен в 85% (52) случаев и в 15 % (9) не имеет положительного результата.

При определении эффективности методики исследовано соотношение процента положительных и отрицательных результатов относительно стадии гидронефроза (см. табл. 3).

40 35 30

I ^

ю

I 20

I 15 10 5 0

Рис. 2. Распределение больных по стадиям нарушения функции почки

Таблица 3. Распределение результатов по степени изменения паренхиматозно-выделительной функции почки в зависимости от начальной стадии гидронефроза в группе больных с неоуретероцистанастомозом

Стадия гидронефроза % улучшения функции почки (кол-во больных) % ухудшения функции почки (кол-во больных) % отсутствия изменений функции почки (кол-во больных)

I стадия 87,5(13) 12,5 (2) 0(0)

II стадия 88 (28) 12(4) 0(0)

III стадия 71,4(8) 14,3 (2) 14,3 (2)

IV стадия 0(0) 0(0) 100 (2)

При анализе данных, представленных в таблице 3, установлено, что данная методика коррекции гидронефроза наиболее эффективна при I - II стадии гидронефроза. Больным с III стадией гидронефроза выполнение реимплантации мочеточника не эффективно в связи с тем, что у большинства пациентов после данной хирургической манипуляции не отмечено восстановления паренхиматозно-выделительной функции почки. Это связано с физиологическими изменения функционального состояния почки и мочеточника (снижение тонуса стенки мочеточника и ЧЛС, резкое удлинение и расширение мочеточника с нарушением его

норма II стадия IV стадия

I стадия III стадия

перистальтики, появление антиперистальтических волн, приводящие к развитию рефлюкса). IV стадия гидронефротической трансформации почки не поддается хирургической коррекции.

Функциональное состояние почки до начала лечения в зависимости от стадий гидронефроза достоверно коррелировало с функциональным состоянием после резекции мочеточника с неоуретероцистанастомозом (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,7; р=0,0004) (см. рис. 3).

норма |стадия Iстадия К стадия IV стадия

Функция почек посла

Рис. 3. График рассеяния корреляции между функциональным состоянием почки при уретерогидронефрозе и после хирургического лечения (формирование

неоуретероцистанастомоза)

В 13 % (8) случаев в группе реимплантации мочеточника выявлены осложнения, возникшие как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Наибольший процент в структуре побочных эффектов занимает пиелонефрит (16 %), что связанно с контаминацией мочи на дооперационном этапе, развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса (наблюдалось у всех больных с уретерогидронефрозом III стадии, а так же наличием мочеточникового стента в послеоперационном этапе в качестве дренажа) (см. табл. 4).

Таблица 4. Структура осложнений в группе больных с резекцией мочеточника и формированием

неоуретероцистанастомоза

Вид Кол-во % (п=61)

Осложнения

Несостоятельность анастомоза 3 5

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 5

Стриктура уретероцистанастомоза 2 3

Итого 8 13%

Побочные эффекты

Пиелонефрит 10 16

Итого 18 29,5%

При оценке микрофлоры наиболее часто выявлялись: Ps. Aeroginosa в 30,8 %, En. Faecalis - 23%, Candida albicans, E colli и Staph. Epidermidis - 15,4%. У 25 % (3) пациентов бактериальная флора в моче не определялась.

Результаты стентирования мочеточника

Средний уровень мочевины после стентирования мочеточника был равен 4,8 ± 1,3 ммоль/л (от 2,7 до 8,9 ммоль/л), медиана - 4,7 ммоль/л, интерквартильный размах — 3,9 - 5,5 ммоль/л.

Средний уровень креатинина составил 87,9 ± 18,4 мкмоль/л (от 60 до 133 мкмоль/л), медиана - 85 мкмоль/л, интерквартильный размах - 76 - 96 мкмоль/л.

При сравнении среднего уровня мочевины (2,50 - 8,30 ммоль/л) и креатинина (от 44 до 120 мкмоль/л) с нормальными параметрами выявлено отсутствие показателей, превышающих норму.

Среднее значение размера лоханки после лечения равно 14,6± 10 мм (от 8 до 62 мм), медиана - 10 мм, интерквартильный размах - 10 - 15 мм.

При оценке максимального размера чашечек среднее значение соответствовало 7,6 ± 6,0 мм (от 5 до 30 мм), медиана - 5 мм, интерквартильный размах 5-5,1.

Таким образом, при сравнении размеров 4J1C почки в данной группе больных со стандартными параметрами (чашечки -до 5 мм, лоханка 10-25 мм) выявлено небольшое увеличение размеров чашечек, при нормальных параметрах лоханки. Однако, при сравнении средних значений размеров чашечек до лечения обнаружена положительная динамика в виде их уменьшения от исходных параметров.

При оценке паренхиматозно-выделительной функции почки после стентирования выявлена ее нормализация в 52,5% (21) случаев, 1 стадия уретерогидронефроза диагностирована в 10 % (4), II стадия - 15 % (6), III стадия - 15 % (6) и IV стадию - 7,5 % (4) (см. рис. 4).

11111

:Я1| НЕ

^—

\

■. 11111 1

У -—

норма II стадия IV стадия

I стадия III стадия

Рис. 4. Распределение больных по стадиям нарушения функции почки после стентирования мочеточника

Эффективность данной методики определялась при помощи сравнения результатов функции почки до манипуляции и после.

Данный метод коррекции уретерогидронефроза эффективен в 70 % (28) случаев и в 30 % (12) не имеет положительного результата.

Данная методика коррекции гидронефроза наиболее эффективна при I - II стадии гидронефроза, однако возможно ее выполнение и при III стадии, но эффективность при этом очень низкая, поскольку ни у одного больного функция почки не

нормализовалось. При IV стадия гидронефротической трансформации почки эффективность стентирования крайне сомнительна (см. табл. 5).

Таблица 5. Распределение результатов лечения по степени изменения функции почки после стентирования в зависимости от стадии гидронефроза

Стадия гидронефроза % улучшения функции почки (кол-во больных) % ухудшения функции почки (кол-во больных) % отсутствия изменений функции почки (кол-во больных)

I стадия 100 (8) 0(0) 0(0)

II стадия 76,6 (13) 11,7(2) 11,7(2)

III стадия 54,5 (6) 18,2(2) 27,3 (3)

IV стадия 0(0) 0(0) 100 (2)

Функциональное состояние почки в зависимости от стадий гидронефроза достоверно коррелировало с функциональным состоянием после стентирования мочеточника (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,7; р<0,00001) (см. рис. 5).

IV ст

норма I ст II ст III ст IV ст

функция посла егектмроеания

Рис. 5. График рассеяния корреляции между функциональным состоянием почки при уретерогидронефрозе после стентирования мочеточника

После проведенного анализа сроков стентирования определено, что 60% пациентов требовалась однократная постановка стента, наиболее часто употребляемый размер стента 6 СЬ (65%) и средняя длительность нахождения стента в верхних мочевых путях составила 9,5 месяцев.

В 9 (22,5%) случаев в данной группе больных выявлены осложнения и в 13 (32,5%) побочные эффекты, возникшие как интраоперационно, так и в процессе динамического наблюдения (см. табл. 6).

Таблица 6. Структура осложнений и побочных эффектов в группе больных со стентированием мочеточника

Вид осложнения Кол-во % (п= 40)

Осложнения

Перфорация мочеточника 1 2,5

Инкрустация солями стента 5 12,5

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 7,5

Итого: 9 22,5%

Побочные эффекты

Цистит 1 2,5

Стойкий болевой синдром в области проекции нижней трети мочеточника 1 2,5

Пиелонефрит 11 27.5

Итого 13 32,5%

Наибольший процент в структуре осложнений занимает солеобразование с обтурацией просвета стента (12,5%), что связано с наличием постоянного контакта мочи с инородным материалом (стент). Вторым по частоте встречаемости осложнением является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (7,5%), развивающийся вследствие отсутствия полного смыкания устья мочеточника и возможности обратного заброса мочи.

Среди побочных эффектов наиболее часто развился пиелонефрит (27,5%), что возможно связано с контаминацией мочи на дооперационном этапе, а так же ее постоянным контактом с инородным материалом.

При оценке микрофлоры мочи на фоне стентирования мочеточника наиболее часто выявлялись: Ps. Aeroginosa в 29 %, En. Faecalis - 26%, Candida albicans и E colli - 13%, Staph. Epidermidis - 3 %, Kleb. Pneumoniae - 10%, Staph. Aereus - 6%. У 9,5 % пациентов бактериальная микрофлора не определялась.

Результаты чрескожной пункционной иефростомни

Средний уровень мочевины после постановки нефростомы составлял 5,2 ± 2,3 ммоль/л (от 3,2 до 9,1 ммоль/л), медиана - 4,2 ммоль/л, интерквартильный размах - 4 - 5,3 ммоль/л.

Средний уровень креатинина был равен 95,7 ± 27,3 мкмоль/л (от 68 до 140 мкмоль/л), медиана - 88 мкмоль/л, интерквартильный размах - 74 - 116 мкмоль/л.

При сравнении среднего уровня мочевины (2,50 - 8,30 ммоль/л) и креатинина (от 44 до 120 мкмоль/л) с нормальными параметрами выявлено отсутствие показателей, превышающих норму.

По данным УЗИ в процессе динамического наблюдения среднее значение размера лоханки после лечения составляло 14,4± 4,9 мм (от 10 до 21 мм), медиана - 12,5 мм, интерквартильный размах - 10 - 20 мм.

При оценке максимального размера чашечек среднее значение соответствовало 5,7 ±1,3 мм (от 5 до 8 мм), медиана - 5 мм, интерквартильный размах 5-5.

Таким образом, при сравнении размеров ЧЛС почки в данной группе больных со стандартными параметрами (чашечки - до 5 мм, лоханка 10-25 мм) - показатели в пределах норма. При сравнении средних значений размеров чашечек и лоханки до лечения обнаружена положительная динамика в виде уменьшения их значений от исходных параметров, что свидетельствует об эффективности данной методики у этой категории больных.

При оценке функции почки после нефростомии выявлена ее нормализация в 1 (8%) случае, I стадия уретерогидронефроза - в 1 (8%), II стадия - 5 (42 %), III стадия - 3 (25 %) и IV стадию - 2 (17 %).

Методика коррекции уретерогидронефроза с использованием нефростомии эффективна при II- III стадии гидронефроза. При IV стадии гидронефротической трансформации почки выполнение

нефростомии неэффективно, в связи с полной утратой функции пораженной почки.

Функциональное состояние почки в зависимости от стадий гидронефроза достоверно коррелировало с функциональным состоянием после нефростомии (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,9; р=0,0002) (см. рис. 6).

IV я

II СХ

норма I ст II ст III ст IV ст

функция после ЧПНС

Рис. 6. График рассеяния корреляции между функциональным состоянием почки при уретерогидронефрозе после ЧПНС

В 25% случаев потребовалась пожизненое ношение нефростомы, у 25% больных нефростомический катетер был удален на сроках 1,5-3 месяца после его постановки, в связи с улучшением или при подтверждении отсутствия функции почки. Наиболее часто употребляемый размер нефростомы 8 Ch (58%) и средняя длительность ношения составила 4,7 + 2 месяцев. Одна пациентка с двухсторонней нефростомией была переведена на программный гемодиализ в связи с развитием гидронефроза III стадии и хронической почечной недостаточностью.

У 3 (25%) больных после чрескожной пункционной нефростомии выявлены осложнения.

Основным осложнением у данной группы больных явилось кровотечение из сосудов слизистой оболочки лоханки и чашечек (17%), купировавшееся применением местной и общей гемостатической терапии.

Всем пациентам выполнялся бактериальный посев первой порции мочи после постановки нефростомического катетера с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. При оценке микрофлоры наиболее часто выявлялись: En. Faecalis - 43%, Е colli - 43%, Kleb. Pneumoniae - 14%.

Результаты противовоспалительной терапии

Средний уровень мочевины в контрольной группе больных после проведенного лечения был равен 5,5 ± 3,8 ммоль/л (от 2,4 до 22,3 ммоль/л), медиана - 4,9 ммоль/л, интерквартильный размах -3,6 - 5,9 ммоль/л.

Средний уровень креатинина после лечения составил 86,2 ± 20,2 мкмоль/л (от 42 до 127 мкмоль/л), медиана - 83,5 мкмоль/л, интерквартильный размах - 70,5 - 101,5 мкмоль/л.

При сравнении среднего уровня мочевины (2,50 - 8,30 ммоль/л) и креатинина (от 44 до 120 мкмоль/л) с нормальными параметрами выявлено отсутствие показателей, превышающих норму.

По данным УЗИ среднее значение размера лоханки контрольной группы после противоспалительной терапии составило 18,3 ± 10 мм (от 8 до 47 мм), медиана - 15,5 мм, интерквартильный размах - 12-19,8 мм.

При оценке максимального размера чашечек среднее значение соответствовало 9,8 ± 5,6 мм (от 5 до 24 мм), медиана - 7,5 мм, интерквартильный размах 5 -13,5.

Таким образом, при сравнении размеров 4JIC почки в данной группе больных со стандартными параметрами (чашечки - до 5 мм, лоханка 10-25 мм), выявлено, что все показатели варьировали в пределах норма. При сравнении средних значений размеров чашечек и лоханки до лечения обнаружена положительная динамика в виде уменьшения их значений от исходных параметров, что свидетельствует в пользу эффективности данной методики при комплексном лечении уретерогидронефроза у данной категории больных.

После проведения противовоспалительной терапии у больных с признаками уретерогидронефроза выявлена нормализация функции почки в 10 (29%) случаях.

У 13 (38%) больных методика противовоспалительной терапии оказалась эффективной в комплексной терапии уретерогидронефроза, в 21 (62%) случае не имела положительного результата (см. табл. 7).

Таблица 7. Распределение результатов изменения функции почки на фоне комплекса противовоспалительного лечения в зависимости от стадии гидронефроза

Стадия гидронефроза % улучшения функции почки (кол-во больных) % ухудшения функции почки (кол-во больных) % отсутствия изменений функции почки (кол-во больных)

I стадия 83 (10) 0(0) 17(2)

II стадия 40(2) 0(0) 60(3)

III стадия 9(1) 27(3) 64 (7)

IV стадия 0(0) 0(0) 100(6)'

При анализе данных, представленных в таблице 7, установлено, что данная методика коррекции гидронефроза наиболее эффективна при I стадии гидронефроза. При II - III и IV стадии гидронефротической трансформации почки ее применение не эффективно.

Сравнительный анализ результатов лечения всех 4 групп больных выявил улучшение основных показателей функции почки после проведенной коррекции обструкции мочеточника, однако достоверно выше изменялись размеры лоханки почки (р=0,0008; %2 медианный тест), что являлось важным критерием в оценки эффективности проводимого лечения (всем больным выполнялся строгий мониторинг размеров 4JIC почки на этапе лечения уретерогидронефроза, и отмечено, что первым признаком улучшения состояния мочеточника являлось уменьшение размеров лоханки почки на стороне обструкции) (см. табл. 8).

Сравнительная оценка по частоте встречаемости стадий гидронефротической трансформации почки после лечения в зависимости от степени гидронефроза выявила наибольший процент нормализации функции почки в группе больных с неоуретероцистанастомозом (58%) и с стентированием мочеточника (52,5%).

Таблица 8. Основные параметры оценки функционального состояния почки после коррекции гидронефроза в группе больных с неоуретероцистанастомозом, стентированием мочеточника, ЧПНС и после противовоспалительной терапии

Параметры Анастомоз Стентиро вание ЧПНС Контрольная группа Р

Мочевина 5,3+ 3,9 4,8 ±1,3 5,2 ±2,3 5,5± 3.8 0,7

Креатинин 106,8 +70,1 87,9 ±18,4 95,7 ±27,3 86,2 ±20.2 0,3

Размер чашек 7,8 +5,2 7,6+ 6,0 5,7 ±1,3 9.8 ±5,6 0,07

Размер лоханки 11,5+4,0 14,6 ±10 14,4 ±4,9 18,3 ±10 0,0008

С учетом данных результативности методов коррекции гидронефроза в зависимости от его стадии сформирована таблица 9.

Таблица 9. Оценка эффективности методов коррекции гидронефроза в зависимости от функционального состояния почки

Стадия гидронефро за Уретероцист анастомоз Стентирова ние ЧПНС П/воспалитель ная терапия

I ст 87,5% (13) 100% (8) - 83% (10)

II ст 88% (28) 76,6% (13) 100% (2) 40% (2)

III ст 71,4% (8) 54,5% (6) 62,5% (5) 9% (1)

IV ст 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)

При сравнительной оценке частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений и побочных эффектов в 3 группах больных достоверных различий не наблюдалось (р=0,1).

При анализе структуры осложнений в группе хирургического лечения их характер был более тяжелый, требующий интенсивного и длительного лечения в сравнении с осложнениями в группе стентирования.

Из выше перечисленных данных следует сделать вывод, что при выборе метода коррекции гидронефроза на ранних стадиях методика стентирования, не смотря на больший процент осложнений, имеет преимущества по отношению к хирургическому

лечению в связи с менее тяжелым характером самих осложнений и более эффективным восстановлением паренхиматозно-выделительной функции почки.

Причины развития стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза и выбор метода

лечения

Среди 2471 пациента злокачественными опухолями органов малого таза, прошедших лечение с 2000 по 2008 г.г., у 131 больного выявлена стриктура мочеточника различной этиологии (592 с клиническим диагнозом рак шейки матки, раком мочевого пузыря -1186, раком сигмовидной и прямой кишки - 250, раком тела матки, яичников, мочеточника, фибромодесмоидами органов малого таза -443). Частота развития обструкции мочеточника составляла 5,3%. У больных раком шейки матки нарушение уродинамики из верхних мочевых путей диагностировано в 11% случаев, раком мочевого пузыря - 4,3%, раком прямой и сигмовидной кишки - 1,2%.

Наиболее частой причиной возниковения стриктуры мочеточника являлась опухолевая инфильтрация 79 (60%), на втором месте - фиброз клетчатки малого таза 34 (26%).

Среди причин обструкции мочеточника у больных раком мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишки опухолевая инфильтрация составила 4% и 1,6% соответственно, у больных раком шейки матки опухолевая инфильтрация как причина обструкции выявлена у 4,9% (см. табл. 10).

Таблица 10. Распределение больных по причинам обструкции мочеточника в зависимости от клинического диагноза

Диагноз Опухолевая инфильтрац. Фиброз клетчатки Воспалит, инфильтрац. Ранение П/опер. рубец

Рак шейки матки 29 (4,9%) 23 (4%) 12 (2%) 1 (0,17%) —

Рак мочевого пузыря 47 (4%) — — — 4 (0,3%)

Рак прямой и сигмовидной кишки 4 (1,6%) 1 (0,4%)

До настоящего времени вопрос о причине возникновения стриктуры мочеточников у больных раком шейки матки и факторах риска ее развития остается дискутабельным. Из представленной таблицы видно, что среди причин гидронефроза у больных раком шейки матки основными являлись опухолевая инфильтрация параметральной клетчатки и фиброз клетчатки малого таза, при этом превалировала опухолевая инфильтрация (4,9%).

Среди 65 больных раком шейки матки, включенных в исследование, у 29 (4.9%) причиной развития сужения мочеточника служила опухолевая инфильтрация со сдавлением нижней трети мочеточника. Стриктура мочеточника после комбинированного лечения выявлена у 21 (9,1%), хирургического - 8 (5,12%) и лучевой терапии - 7 (3,3%).

При анализе возможных факторов прогноза развития обструкции мочеточника учитывалась степень распространения опухолевого процесса по классификации FIGO (1987г), наличие у пациентки метастазов в регионарные лимфатические узлы, метод лечения опухолевого процесса до момента выявления расширения 4JIC почки, а так же сторона поражения мочеточника.

Выявлено, что опухолевая инфильтрация параметриев наиболее часто (46%) вызывала сдавление нижней трети мочеточника с дальнейшим развитием гидронефроза. Второй по частоте встречаемости (30%) являлась обструкция мочеточника после проведенного комбинированного лечения в связи с применением в целях наибольшей радикальности агрессивных методов противоопухолевой терапии. Наименьший процент выявлен среди постхирургических и постлучевых стриктур (8 и 7%, соответственно).

Сужение правого мочеточника диагностировано чаще (48%), чем левого (27%).

Среди факторов риска постлучевой и опухолевой стриктуры мочеточника являлись: III В стадия, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Факторами риска развития стриктур мочеточника (постхирургических или после комбинированного лечения) служили: I В стадия опухолевого процесса, наличие воспалительной инфильтрации в области малого таза, образование лимфоцеле вдоль подвздошных сосудов, предпузырная гематома (см. табл. 11).

Таблица 11. Распределение основных факторов развития стриктуры мочеточника

Опухолевый После хирургического лечения После комбинирован нога лечения Пост лучевой

Стадия по FIGO III В ст I Вст 1В2ст III Вст

Категория N N+ N0 N0 №

Мочеточник Правый Левый Правый Правый

Степень ГНТ Шст 1ст Шст Пет

Причина обструкции Опухолевая инфильтрация Воспалительная инфильтрация Фиброз клетчатки Фиброз клетчатки

Сроки возникновения На момент первичного обращения или на этапе возникнове ния рецидива 20,2+12 (2 - 32 суток) 256 + 42 (от 4 суток до 3-х лет) 216,2+41,5 (от 30 суток до 3-х лет)

ГНТ-гидронефротическая трансформация

Исходя из полученных результатов эффективности того или иного метода коррекции стеноза мочеточника в зависимости от причины его сужения и стадии гидронефроза сформирована таблица 12.

Таблица 12. Основные методы лечения стриктуры мочеточника в зависимости от причины ее развития и стадии гидронефроза

Степени ГНТ Опухолевый стеноз После хирургического лечения После комбинирован ного лечения Постлучевой стеноз

I ст Анастомоз2 Стентирование1 Противовоспалительная (п/в) терапия Стентирование3

II ст Анастомоз Стентирование1 П/в терапия Стентирование3 Анастомоз Стентирование1 Стентирование1 Анастомоз2

III ст ЧПНС Стентирование ЧПНС4

IV ст Динамическое наблюдение за состоянием контрлатеральной почки

1. - при невозможности выполнения хирургического вмешательства; 2. - при благоприятном прогнозе опухолевого заболевания и сохранном общесоматическом статусе; 3. - при отсутствии эффекта от курсовой противовоспалительной терапии; 4. - при невозможности установки стента.

Выводы

1. Частота развития стриктуры мочеточника у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза составляет 5,3%. При раке шейки матки вероятность возникновения стриктуры достигает 11%, раке мочевого пузыря -4,3%, раке сигмовидной и прямой кишки - 1,2%.

2. Основными причинами развития стриктуры мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза являются: опухолевая инфильтрация клетчатки малого таза со сдавлением нижней трети мочеточника в 60%, рубцовый фиброз -26%, воспалительные изменения (воспалительная инфильтрация, лимфоцеле) -12%.

3. Разработанный алгоритм диагностики стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов

малого таза на различных этапах лечения позволяет выявлять его стеноз на ранних стадиях развития уретерогидронефроза (I - II степени) в 81 %, поздних (III - IV степени) - 74%.

4. Стентирование мочеточника, как малоинвазивный метод лечения показан: у пациентов со стриктурой мочеточника, возникшей после хирургического и комбинированного лечения в случае неэффективности проведенной противовоспалительной терапии, после сочетанной лучевой терапии при возможности проведения стента выше места сужения, а так же при I, II и III степенях гидронефроза (эффективность 100% , 76,6%, 54,5 соответственно).

5. Выполнение резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза показано при невозможности постановки стента вследствие полной обструкции мочеточника, в случае вовлечения нижней трети мочеточника в опухолевый инфильтрат, подтвержденный во время выполнения хирургического вмешательства по поводу основного опухолевого заболевания, а так же при I и II степенях гидронефротической трансформации почки (эффективность - 87,5%, 88% соответственно).

6. Применение методики чрескожной пункционной нефростомии показано при невозможности проведения стента выше стриктуры мочеточника вследствие его полной обструкции, в случае нерезектабельности опухоли в связи с массивной местной распространенностью опухолевого процесса, а так же при III степени гидронефроза (эффективность - 62.5%).

7. Консервативная терапия (антибактериальная и противовоспалительная) показана у ограниченного контингента больных с благоприятным прогнозом основного опухолевого заболевания и только при I степени уретерогидронефроза (эффективность - 83%).

8. Осложнения при выполнении резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза наблюдались у 13% больных. В структуре осложнений преобладали: пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 5%, несостоятельность уретероцистанастомоза — 5%, стриктура в области анастомоза - 3%. Частота развития осложнений после стентирования мочеточника составила 22,5%. Из них: инкрустация стента солями (12.5%), развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса (7.5%), перфорация

мочеточника (2,5%). Характер и тяжесть осложнений после стентирования значительно меньше, чем у больных с реимплантацией мочеточника, поэтому при выборе тактики коррекции гидронефроза стентирование мочеточника более предпочтительно.

9. Разработанный алгоритм лечения стриктур

мочеточников у пациентов с признаками уретерогидронефроза II -III степени, заключается в длительном нахождении стента (до 3 лет) с чередующимся изменением диаметра стента каждые 6 месяцев на фоне поддерживающей противовоспалительной терапии.

Практические рекомендации

1. Всем больных опухолевыми заболеваниями органов малого таза в связи с определенными факторами риска развития стриктуры мочеточника необходимо исследование функционального состояния почек до начала и на различных этапах проводимого лечения основного опухолевого заболевания.

2. У больных раком шейки матки с учетом технических особенностей интраоперационного выделения нижней трети мочеточника от «ребра» шейки матки, а так же присоединение лучевого компонента лечения основного заболевания необходимо проведения диагностики паренхиматозно-выделительной функции почек после хирургического лечения и лучевой терапии. В случае выявления у данной категории больных I - II степени гидронефроза необходимо решить вопрос о выполнении стентирования мочеточника.

3. Больным раком мочевого пузыря с наличием стриктуры мочеточника методом выбора ее коррекции является резекция мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза. При развитии стриктуры в зоне анастомоза методами выбора лечебной тактики являются стентирование по разработанной методики или реоперация в объеме резекции анастомоза. Проведение антибактериальной терапии показано всем больным учитывая высокую частоту ранних осложнений (пиелонефрит, цистит, гипертермические реакции).

4. Длительность стентирования мочеточника определяется характером стриктуры. Показаниями к замене стента являются: нарушение пассажа мочи по мочеточнику, усиление признаков гидронефроза, выявление инкрустации стента по данным рентгенологического исследования. Удаление стента необходимо при развитии стойкой некупирующейся гипертермии, наличии признаков кровотечения, не поддающегося коррекции гемостатической терапией.

5. Профилактическая постановка стента нецелесообразна в связи с большим процентом осложнений и высоким риском возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, приводящего к развитию инфекционно-воспалительных изменений в верхних мочевых путях и появлению уретерогидронефроза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Стриктуры мочеточника у больных раком шейки матки: состояние проблемы, профилактика и лечение. - Е.Г. Новикова, C.B. Смирнова, И.Г. Русаков, A.A. Теплов// Российский онкологический журнал. №5,2006, стр. 51-55.

2. Реабилитация больных после лечения обструкции мочеточников. - В.Ф. Онопко, C.B. Смирнова // Паллиативная медицина и реабилитация. №2, 2008, стр. 29-32.

3. Стриктуры мочеточников у больных раком шейки матки. -Новикова Е.Г., Теплов A.A., Смирнова C.B., Онопков В.Ф., Русаков И.Г. // Российский онкологический журнал. №3, 2009, стр. 28-34.

4. Реабилитация функционального состояния почек после лечения обструкции мочеточников. - В.Ф. Онопко, С.В.Смирнова // Паллиативная медицина и реабилитация. №1, 2009г, стр.14-17.

5. Стриктуры мочеточников после хирургического и комбинированного лечения больных раком шейки матки. -Смирнова C.B., Теплов A.A., Новикова Е.Г //Научно-практическая конференция, приуроченная к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2009, стр.167170.

6. Формирование мочеточниково-резервуарного анастомоза по оригинальной методике. - Смирнова C.B., Перепечин Д.В. // Актуальные проблемы онкоурологии: материалы Всероссийской школы молодых онкологов. - Москва, 2006, стр.57-58.

7. Метод формирования мочевого резервуара у больных после цистэктомии. - Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Ульянов Р.В., Смирнова C.B. // Медицинская технология. Регистрационное удостоверение ФС-2006/122-У от 06 июня 2006 г.

Подписано в печать:

20.08.2009

Заказ № 2377 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования

В структуре онкологической заболеваемости опухолевые поражение органов малого таза занимают одно из лидирующих мест и составляют в совокупности более 25%. (6,51,52).

В последнее время онкологи все чаще сталкиваются с проблемами пассажа мочи, возникающими при злокачественных опухолях органов малого таза, а так же в результате хирургического и комбинированного лечения больных с данной опухолевой патологией (49).

Своевременная диагностика и определение тактики лечения обструкции мочеточников у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза представляют собой одну из наиболее актуальных и нерешенных проблем в онкологии. Повышение агрессивности противоопухолевого лечения, увеличение объема оперативного вмешательства и сочетание его с лучевой терапией закономерно привело к росту в последние годы числа пациентов с нарушенным пассажем мочи по мочеточникам.

Стриктуры мочеточников могут протекать бессимптомно, что обусловливает позднюю диагностику данных состояний, зачастую - на этапе формирования выраженных функциональных и морфологических изменений стенки мочеточника и паренхимы почки, и приводит к развитию хронической почечной недостаточности, инвалидизации больных, а так же ухудшению онкологических показателей. Данное обстоятельство требует совершенствования и разработки диагностической тактики на различных этапах обследования больных злокачественными опухолями органов малого таза (25).

В отечественной и зарубежной литературе достаточно редки сообщения о функциональном, анатомическом и морфологическом состоянии органов мочевой системы у больных со злокачественными новообразованиями органов малого таза на различных этапах лечения, а так же в периоде наблюдения (29).

Как правило, при злокачественных новообразованиях органов малого таза поражается тазовый отдел мочеточника, что позволяет считать выполнение резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза методом выбора для данной категории больных. При этом используются как экстравезикальные, так и трансвезикальные способы имплантации мочеточника в мочевой пузырь с применением различных антирефлюксных методик. Однако, в настоящее время не определены четкие показания к данному методу лечения у онкологических больных, особенно у больных раком шейки матки, где лучевой метод лечения является определяющим при местнораспространенном опухолевом процессе и использование хирургической коррекции в условиях лучевых повреждений до настоящего времени дискутабелен.

Большинство пациентов с данной патологией погибают не от прогрессирования основного опухолевого заболевания, а от хронической почечной недостаточности. Единственными возможными в этой ситуации методами коррекции стенозов мочеточника, позволяющими продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество, являются малоинвазивные способы дренирования верхних мочевых путей. Наиболее распространенным методом является выполнение чрескожной пункционной нефростомии. Однако данное вмешательство подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, что приводит к снижению качества жизни больного, в отдельных случаях, инвалидизации, а большинство пациентов, особенно раком шейки матки, это больные молодого возраста.

В настоящее время разработаны и предложены к использованию внутренние мочеточниковые системы для дренирования верхних мочевых б путей, использующихся преимущественно у больных, страдающих мочекаменной болезнью и для лечения рубцовых стриктур мочеточников и лоханочно-мочеточникового соустья. Применение данных систем у онкологических больных подразумевается, как правило, при паллиативном лечении и не разработаны показания к использованию при радикальном хирургическом и комбинированном лечении больных злокачественными опухолями органов малого таза (11, 47).

Представленные данные свидетельствуют о необходимости выработки лечебной тактики в отношении данной категории больных с развившейся стриктурой мочеточника, определения показаний к различным методам хирургической и малоинвазивной коррекции стриктур мочеточника, разработки алгоритма диагностики различной природы сужений мочеточника и мониторинга за данной категорией больных, что определяет актуальность проведенной работы.

Цель исследования

Определить показания и эффективность методов лечения стриктур мочеточников у больных со злокачественными опухолями органов малого таза.

Задачи исследования

1. Установить частоту и определить причины развития стриктур мочеточников у больных злокачественными опухолями органов малого таза.

2. Выработать показания к стентированию мочеточника у больных со злокачественными опухолями органов малого таза. Оценить характер, частоту осложнений и выработать лечебную тактику при их развитии.

3. Разработать методику и определить показания к резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза у онкологических больных. Оценить характер и частоту осложнений после реимплантации мочеточника.

4. Определить показания к нефростомии на различных этапах лечения больных с опухолевыми заболеваниями органов малого таза.

5. Разработать диагностический алгоритм и лечебную тактику сужений мочеточников при опухолевом поражении органов малого таза.

Научная новизна исследования

Выявлена частота развития и характер стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза до и на различных этапах лечения.

На собственном клиническом материале с учетом комплекса факторов прогноза основного опухолевого заболевания и данных обследования выработан алгоритм диагностики обструкции мочеточника.

Разработана методика и алгоритм лечения, определены показания к хирургическому и малоинвазивному методам коррекции стриктур мочеточника, основанные на факторах прогноза основного злокачественного опухолевого заболевания органов малого таза, состоянии паренхиматозно-выделительной функции почки.

Практическая значимость исследования

На основании комплексного анализа данных обследования (результаты УЗИ, КТ органов брюшной полости и/или МРТ органов малого таза, внутривенной урографии, ДНСГ и НА) определены показания и противопоказания к выполнению неоуретероцистанастомоза, стентированию мочеточника, также к наложению чрескожной пункционной нефростомии.

Представлена характеристика интраоперационных и послеоперационных осложнений хирургического лечения 8 неоуретероцистанстомоз) и малоинвазивного эндоскопического (стентирование мочеточника), а также чрескожной пункционной нефростомии. Произведена оценка вероятности возникновения данных осложнений в зависимости от вида лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами развития стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза являются опухолевая инфильтрация клетчатки малого таза, воспалительные изменения, а также фиброз. Частота развития стеноза зависит от локализации опухолевого процесса и метода лечения.

2. Состояние паренхиматозно-выделительной функции почки в совокупности с причинами развития сужения мочеточника, прогнозом основного опухолевого заболевания являются основными в определении показаний к малоинвазивному или хирургическому лечению стриктур мочеточника.

3. Основными методами лечения стриктуры мочеточника являются: резекция мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза или его стентирование, а так же при невозможности выполнения того или иного метода - наложение нефростомы.

выводы

1. Частота развития стриктуры мочеточника у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза составляет 5,3%. При раке шейки матки вероятность возникновения стриктуры достигает 11%, раке мочевого пузыря - 4,3%, раке сигмовидной и прямой кишки — 1,2%.

2. Основными причинами развития стриктуры мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза являются: опухолевая инфильтрация клетчатки малого таза со сдавлением нижней трети мочеточника в 60%, рубцовый фиброз - 26%, воспалительные изменения (воспалительная инфильтрация, лимфоцеле) - 12%.

3. Разработанный алгоритм диагностики стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза на различных этапах лечения позволяет выявлять его стеноз на ранних стадиях развития уретерогидронефроза (I - II степени) в 81 %, поздних (III - IV степени) - 74%.

4. Стентирование мочеточника, как малоинвазивный метод лечения показан: у пациентов со стриктурой мочеточника, возникшей после хирургического и комбинированного лечения в случае неэффективности проведенной противовоспалительной терапии, после сочетанной лучевой терапии при возможности проведения стента выше места сужения, а так же при I, II и III степенях гидронефроза (эффективность 100% , 16,6%, 54,5 соответственно).

5. Выполнение резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза показано при невозможности постановки стента вследствие полной обструкции мочеточника, в случае вовлечения нижней трети мочеточника в опухолевый инфильтрат, подтвержденный во время выполнения хирургического вмешательства по поводу основного опухолевого заболевания, а так же при I и II степенях гидронефротической трансформации почки (эффективность -87,5%, 88% соответственно).

6. Применение методики чрескожной пункционной нефростомии показано при невозможности проведения стента выше стриктуры мочеточника вследствие его полной обструкции, в случае нерезектабельности опухоли в связи с массивной местной распространенностью опухолевого процесса, а так же при III степени гидронефроза (эффективность - 62,5%).

7. Консервативная терапия (антибактериальная и противовоспалительная) показана у ограниченного контингента больных с благоприятным прогнозом основного опухолевого заболевания и только при I степени уретерогидронефроза (эффективность - 83%).

8. Осложнения при выполнении резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза наблюдались у 13% больных. В структуре осложнений преобладали: пузырно-мочеточниковый рефлюкс — 5%, несостоятельность уретероцистанастомоза - 5%, стриктура в области анастомоза - 3%. Частота развития осложнений после стентирования мочеточника составила 22,5%. Из них: инкрустация стента солями (12.5%), развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса (7.5%), перфорация мочеточника (2,5%). Характер и тяжесть осложнений после стентирования значительно меньше, чем у больных с реимплантацией мочеточника, поэтому при выборе тактики коррекции гидронефроза стентирования мочеточника более предпочтительно.

9. Разработанный алгоритм лечения стриктур мочеточников у пациентов с признаками уретерогидронефроза II — III степени, заключается в длительном нахождении стента (до 3 лет) с чередующимся изменением диаметра стента каждые 6 месяцев на фоне поддерживающей противовоспалительной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больных опухолевыми заболеваниями органов малого таза в связи с определенными факторами риска развития стриктуры мочеточника необходимо исследование функционального состояния почек до начала и на различных этапах проводимого лечения основного опухолевого заболевания.

2. У больных раком шейки матки с учетом технических особенностей интраоперационного выделения нижней трети мочеточника от «ребра» шейки матки, а так же присоединение лучевого компонента лечения основного заболевания необходимо проведения диагностики паренхиматозно-выделительной функции почек после хирургического лечения и лучевой терапии. В случае выявления у данной категории больных I - II степени гидронефроза необходимо решить вопрос о выполнении стентирования мочеточника.

3. Больным раком мочевого пузыря с наличием стриктуры мочеточника методом выбора ее коррекции является резекция мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза. При развитии стриктуры в зоне анастомоза методами выбора лечебной тактики являются стентирование по разработанной методики или реоперация в объеме резекции анастомоза. Проведение антибактериальной терапии показано всем больным учитывая высокую частоту ранних осложнений (пиелонефрит, цистит, гипертермические реакции).

4. Длительность стентирования мочеточника определяется характером стриктуры. Показаниями к замене стента являются: нарушение пассажа мочи по мочеточнику, усиление признаков гидронефроза, выявление инкрустации стента по данным рентгенологического исследования. Удаление стента необходимо при развитии стойкой некупирующейся гипертермии, наличии признаков кровотечения, не поддающегося коррекции гемостатической терапией.

5. Профилактическая постановка стента нецелесообразна в связи с большим процентом осложнений и высоким риском возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, приводящего к развитию инфекционно-воспалительных изменений в верхних мочевых путях и появлению уретерогидронефроза.