Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Реканализация мочеточников

На правах рукописи

СЕРОВ РОМАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ 14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2014

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты

Горелов Сергей Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ. Антонов Алексей Витальевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» МЗ РФ.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 24 июня 2014 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, http://vmeda.org).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ас* а 2014года. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

За последние десятилетия количество больных с обструктивной уропатией увеличилось, что обусловлено повышением агрессивности противоопухолевой терапии, широким внедрением лапароскопических и эндоурологических методов лечения, а также ростом числа операций на органах малого таза в хирургической и гинекологической практике [Месхих A.B., 2008; Новикова Е.Г. и соавт., 2009; Смирнова C.B., 2009; Friedlander J.I. et al., 2012]. По данным клиники урологии Российского ЦИРиР повреждения мочеточников при гинекологических операциях наблюдались в 42,5%, комбинированном лечении - в 33,6%, онкохирургических вмешательствах - в 7,5%, сочетанных операциях - в 6,4% случаев [Харченко В.П. и соавт., 2006].

Основным и радикальным методом лечения сужений и облитераций мочеточников любого генеза являются пластические операции с использованием неизмененных участков мочевых путей или изолированных сегментов желудочно-кишечного тракта, которые продемонстрировали свою высокую эффективность [Комяков Б.К., 2013; Armatys S.A., 2009; Wolff В., 2011]. Однако у ряда пациентов с рецидивными, протяжёнными или опухолевыми сужениями мочеточников эти операции не могут быть выполнены из-за значительных технических сложностей и/или прогрессирования онкологического заболевания [Давранов А.Ж., 2010; Смирнова C.B., 2009].

В настоящее время стали выделяться различные способы реканализации мочеточников у пациентов с обструктивной уропатией, при наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению [Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2012; Allen D.J. et al., 2010; Sountoulides P. et al., 2010].

Наиболее распространённым из них является стентирование мочеточника [Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Rosevear Н.М. et al., 2007; Wenzler D.L. et al., 2008; Yu S. H. et al., 2013]. По мнению большинства авторов, преимущества данного способа заключаются в простате, ранней активизации больных и снижении риска воспалительно-инфекционных осложнений [ Yachia D., 2009; Yu S. H. et

al., 2013]. Однако при протяжённой и/или полной обструкции мочеточника проведение стентов становится невозможным, а при опухолевых сужениях их применение ограничено недостаточной жёсткостью материала, из которого они изготовлены [Christman M.S. et al.,2009]. Кроме того, при наличии стента больные нередко жалуются на дизурию, гематурию, наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инкрустация дренажа, а также существует необходимость его регулярной замены [Damiano R. et al., 2005; Joshi H.B. et al., 2003; Kawahara T. et al., 2012].

За последние годы в литературе появились отдельные публикации об использовании эндопротезов при опухолевых, протяжённых и рецидивных стриктурах мочеточников [Гулиев Б.Г., 2008, 2013; Kim J. H., 2012; Liatsikos E.N., 2009]. В связи с недостаточным количеством клинических наблюдений отсутствуют чёткие показания и противопоказания к данной операции, не изучены её отдалённые результаты.

При облитерации мочеточника на протяжении дренировать ВМП стентом или эндопротезом не представляется возможным. В этих случаях применяется обходное подкожное нефровезикапьное шунтирование, являющееся новым методом реканапизации мочеточников [Janitzky A. et.al., 2012; Leroux S., 2007; Li G., 2010; Muller С.О. et al., 2011]. Незначительное количество наблюдений не позволяет сделать выводы о его эффективности, что требует проведения дальнейших клинических исследований в данном направлении.

Таким образом, наличие существующих и появление новых методов реканализации мочеточников в лечении больных с обструктивной уропатией, отсутствие чётких показаний и противопоказаний к ним, анализа ближайших и отдалённых результатов данных операций вызывают необходимость проведения дальнейших исследований и определяют цель данной работы.

Степень разработанности темы исследования.

За последние годы в отечественной и зарубежной литературе стали появляться сообщения об использовании нефровезикального шунтирования и эндопротезирования у больных с обструктивной уропатией различного происхождения. Однако при анализе литературных источников выявлено, что

на сегодня отсутствуют данные об отдалённых результатах этих операций, не разработаны показания и противопоказания для них.

Не разработана хирургическая тактика использования различных методов реканализации мочеточников у больных с обструктивной уропатией.

Отсутствуют данные о сравнительной эффективности различных методов реканализации мочеточников.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с обструктивной уропатией путём оптимизации методов реканализации мочеточников.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты применения методов реканализации мочеточников и уточнить их особенности при обструктивной уропатии различного генеза;

2. Установить показания и противопоказания к эндопротезированию мочеточников;

3. Исследовать особенности применения эндоскопической уретеротомии при лечении больных с рецидивными стриктурами мочеточников;

4. Уточнить показания и противопоказания к нефровезикальному обходному шунтированию и изучить результаты лечения больных данным методом;

5. Провести сравнительный анализ результатов использования различных методов реканализации мочеточников при лечении пациентов с обструктивной уропатией;

6. Разработать алгоритм выбора способа реканализации мочеточников при всех видах их обструкции.

Научная новизна.

На разнообразном клиническом материале показана целесообразность и необходимость применения методов реканализации мочеточников при обструктивной уропатиии различного генеза. Проведена сравнительная оценка эффективности всех методов реканализации мочеточников. Уточнены

показания и противопоказания к эндопротезированию мочеточника. Получены новые данные об эффективности нефровезикального подкожного шунтирования. Уточнены показания и противопоказания к данному методу дренирования почек. Изучены отдалённые результаты всех видов реканапизации мочеточников. Предложен дифференцированный подход к выбору оптимального метода реканализации мочеточников у больных с обструктивной уропатией.

Практическая значимость.

Разработана хирургическая тактика паллиативного лечения больных с обструктивной уропатией, внедрён алгоритм дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики при данной патологии. Определена последовательность выбора оптимального метода реканализации мочеточников при их сужениях различной этиологии. Установлены показания и противопоказания к эндопротезированию мочеточника и обходному нефровезикальному шунтированию при обструкции верхних мочевых путей. Подробно приведена техника выполнения протезирования мочеточника нитиноловыми стентами и установки нефровезикального шунта, облегчающая внедрение этих методов в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние верхних мочевых путей, степень и протяжённость обструкции мочеточников должны быть определяющими в выборе метода их реканализации.

2. Методы реканализации мочеточников позволяют восстановить пассаж мочи из почек при любой степени и протяжённости обструкции верхних мочевых путей.

3. Наиболее доступным методом реканализации мочеточников является их стентирование, которое особенно показано при опухолевой обструкции ВМП у больных с лимитированным сроком выживаемости.

4. При непротяжённых рецидивных стриктурах мочеточников целесообразно выполнять эндоуретеротомию со стентированием.

5. Эндопротезирование является эффективным методом реканализации мочеточников, не приводящим к развитию мочепузырного рефлюкса.

6. Нефровезикальное подкожное шунтирование является эффективным при обструкции мочеточников любого генеза и протяжённости.

Личное участие автора в проведении исследования.

Принимал участие в операциях в качестве хирурга или ассистента у 128 (72,3%) обследованных больных, проводил сбор анамнеза, анализ медицинской документации у пациентов с обструкцией верхних мочевых путей, последующее их динамическое наблюдение. Выполнил статистическую обработку полученных результатов.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации методы реканализации мочеточников внедрены в работу урологических отделений Санкт-Петербургской городской многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербургской городской клинической больницы Святителя Луки, клиники урологии СЗГМУ им И. И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах для студентов 4-6 курсов, при подготовке клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова.

Методология и методы исследования.

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Степень достоверности диссертации и апробация результатов.

Материалы диссертации доложены на 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); городской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009); научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (СПб, 2009); IV, V городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009, 2010); Всероссийской научно-праетической конференции «Фундаментальная наука и практическая медицина» (М., 2012); заседании научной проблемной комиссии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2013, 2014).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель включает 262 источника, из них 48 отечественных и 214 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты клинических наблюдений 177 больных с обструкцией мочеточников, обусловленной новообразованиями органов малого таза, рецидивными и протяжёнными

сужениями мочеточников, находившихся на лечении в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы №2 с 2004 по 2012 год. Мужчин было 76 (43%) и женщин - 101 (57%). Возраст их колебался от 28 до 76 лет, в среднем составил 50,6 ± 7,4 года. 148 (83,6%) больных поступили в клинику в плановом порядке и 29 (16,4%) -по экстренным показаниям, в связи с постренальной олигоанурией, почечной коликой и обострением ХП.

Основной причиной обструкции ВМП у 150 (84,7%) наблюдаемых больных были опухоли органов малого таза, у 26 (14,7%) имели место рецидивные протяжённые стриктуры мочеточников, развившиеся после неоднократных безуспешных реконструктивных операций на ВМП или лучевой терапии. У одной пациентки причиной обструкции мочеточника было сдавление его ангиолипоматозными узлами почки (болезнь Бурневилля-Прингла).

Распределение больных, в зависимости от причины обструкции мочеточников, приведено в табл. 1.

Таблица 1

Причины обструкции мочеточников у больных, которым выполнялась

реканализация мочеточников

Заболевания, приведшие к обструкции мочеточников Количество больных

абс. %

Опухоли женских половых органов 85 48,0

Рак прямой или сигмовидной кишки 37 20,9

Рак простаты 28 15,8

Рецидивные стриктуры мочеточника 26 14,7

Болезнь Бурневилля-Прингла 1 0,6

Всего 177 100,0

Из таблицы следует, что среди опухолей органов малого таза, приведших к обструкции мочеточников, превалировали новообразования женских половых

органов (48,0%). У 54 (63,5%) из 85 пациенток с опухолями женской половой системы был диагностирован рак шейки матки, у 13 (15,3%) - рак тела матки, и у 18 (21,2%) - новообразования яичников.

Для определения функционального состояния ВМП и почек, активности воспалительного процесса всем больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные обследования. Лабораторные методы обследования включали общий и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи и посев её на питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Клиренс эндогенного креатинина расчитывали по формуле Cockcroft-Gault. Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах Siemens. Всем больным до операции производилась экскреторная урография, с помощью которой оценивалось положение почек, своевременность их функции и особенности строения полостной системы, состояние ВМП. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) на аппарате Siemens Sobroline SL-1 осуществлялся мониторинг за течением заболевания, состоянием уродинамики ВМП после различных способов реканализации мочеточников. Динамическая сцинтиграфия почек до и после дренирования ВМП также выполнялась всем больным.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета Statistica 6.0, Microsoft Excel 2007, Microsoft Windows 7. Для сравнения количественных показателей в группах с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента. Сравнивая показатели, характеризующие клинико-лабораторное и функциональное состояние ВМП до и после реканализации мочеточников, использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных имелись разной степени ретенционные изменения со стороны ВМП. Одностороннее нарушение уродинамики диагностировано у 112

(63,3%), двустороннее - у 65 (36,7%) больных. ХП имел место у 155 (87,6%) пациентов. Нарушение функции почек наблюдалось у 151 (85,3%) больного, в том числе у 37 (24,5%) из них была выявлена латентная стадия, у 89 (58,9%) -компенсированная, и у 25 (16,6%) имела место интермитгирующая стадия ХПН.

Реканализация мочеточников — обобщающее обозначение всех имеющихся в настоящее время методов нефизиологичного отведения мочи из почек без создания наружных свищей. Это собирательное понятие, объединяющее все существующие на сегодняшний день возможности внутреннего нефизиологического дренирования почек. С этой целью могут быть применены пункционные, эндоскопические и открытые хирургические вмешательства с установкой различных специальных дренажных устройств. Реканализация мочеточников включает паллиативное восстановление утраченного просвета мочеточника, или создание внутреннего канала для поступления мочи из почки в МП в обход мочеточника. Таким образом, различные хирургические вмешательства, направленные на паллиативное восстановление оттока мочи из почек с использованием различных синтетических или металлических дренажных систем, объединены одним термином — реканализация мочеточников. К таким вмешательствам для временного или окончательного дренирования ВМП приходится прибегать при невозможности проведения радикальных реконструктивных операций на мочеточниках. Это позволяет восстановить пассаж мочи, избежать утраты функции почки и улучшить качество жизни пациентов.

Всем обследованным пациентам были применены различные методы реканализации мочеточников. Эти данные приведены в табл. 2.

92 (95,8%) пациента после стентирования мочеточников были более подробно обследованы в течение 3 месяцев. С целью определения оптимальных сроков использования стентов при обструкции мочеточников и установления критериев, влияющих на их функцию, каждые 4 недели этим больным проводились клинические, ультразвуковые и рентгенологические исследования.

Таблица 2

Методы реканализации мочеточников, выполненные больным с обструкцией верхних мочевых путей

Методы реканализации мочеточников Кол-во операций

абс. %

Стентирование мочеточников 96 54,2

Эндоуретеротомия 32 18,1

Эндопротезирование мочеточников 35 19,8

Нефровезикальное обходное шунтирование 14 7,9

Всего 177 100,0

В процессе наблюдения учитывали возраст, пол пациентов, наличие болевого синдрома до операции, оценивали размеры используемых стентов, локализацию зоны обструкции мочеточников, её протяжённость, дооперационный уровень креатинина и стадию гидронефротической трансформации до и после дренирования почки. Степень гидроуретеронефроза оценивали по классификации Б. К. Комякова и Л. А. Строковой (2010), которая включает четыре стадии ретенционных изменений: гиперкинетическую, дискинетическую, гипокинетическую и акинетическую.

Нарушением функции стента в течение 3 месяцев считали его окклюзию за период наблюдения, проявляющуюся болевым синдромом, обострениями ХП и персистирующим гидронефрозом. У больных с билатеральной обструкцией или единственной почкой признаками ухудшения проходимости стента являлись олигурия с клинической картиной нарастания явлений ХПН. Для минимизации влияния пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) через стент на степень гидронефроза всем больным ультразвуковое исследование почек и ВМП выполняли при пустом МП. Результаты стентирования в течение 3 месяцев в зависимости от различных изучаемых предоперационных критериев, приведены в табл. 3.

Таблица 3

Критерии, влияющие на результаты стентирования мочеточников при их опухолевой обструкции

Критерии Количество Количество больных

эффективности обследован- с хорошей функцией

стентирования ных больных стента в течение 3 Р

мочеточников (п - 92) месяцев

абс. %

Пол:

Мужчины 10 6 60,0 >0,05

Женщины 82 49 59,8

Болевые ощущения

Есть 24 13 54,2 >0,05

Нет 68 40 58,8

Стадия гидроуретеронефроза

Гиперкинетическая 8 7 87,5

Дискинетическая 47 33 70,2 <0,05

Гипокинетическая 37 15 40,5

Протяжённость обструкции

Менее 5см 50 32 64,0 >0,05

Более 5 см 42 23 54,8

Локализация обструкции

Верхняя треть Средняя треть 25 15 60,0 >0,05

Нижняя треть 67 40 59,7

Размеры стента (Шр)

7 40 25 62,5 >0,05

6 34 21 61,8

4,7 18 9 50,0

Системная химиотерапия

после установки стента Да 50 35 70,0 <0,05

Нет 42 20 47,6

Уровень креатинина крови

нормальный 58 44 75,9 <0,05

повышенный 34 16 47,1

Полученные результаты показали, что при опухолевой обструкции мочеточников такие показатели, как пол больных, наличие болей до стентирования, локализация и протяжённость обструкции мочеточника в течение 3 месяцев наблюдения достоверно не влияли на функцию стента.

При использовании стентов 6 и 7 Шр распространённость нарушения их проходимости была практически одинаковой (38,2% и 37,5%). Если устанавливался стент 4,7 Шр, то этот показатель составил 50,0%, однако достоверной разницы мы не получили.

Нами выявлено, что среди изучаемых критериев, достоверное влияние на результаты стентирования мочеточников имели: стадия гидронефроза и уровень креатинина сыворотки крови. Так, у больных с адекватной проходимостью стента на протяжении 3 месяцев уровень креатинина сыворотки крови в среднем составил 169 ± 16 мкмоль/л, а при нарушении функции — 296 ± 31 мкмоль/л (р < 0,05). Повышенный уровень креатинина сыворотки отмечен у больных с высокой стадией гидронефроза, у них же отмечен высокий процент нарушения функции (р < 0,05).

Достоверное влияние химиотерапии на результаты стентирования мочеточников, вероятно объясняется регрессом опухолевой массы сдавливающей мочеточник. В целом функция стентов через 3 месяца была нормальной только у 55 (59,8%) из 92 больных. При дальнейшем наблюдении результаты дренирования ухудшались до 30,8% через 4 месяца и на 13,0% спустя 5 месяцев (р<0,05). Таким образом, после стентирования мочеточников у онкологических больных с обструктивной уропатией в течение 3-5 месяцев в большинстве случаев (87,0%) происходит нарушение функции стентов. С этих позиций мы считаем, что вопрос о замене стента должен ставиться через 3 месяца после его установки.

Отрицательной стороной стентирования является развитие таких осложнений как дизурия и гематурия. Для снижения их количества в группе из 38 больных в течение 3-х месяцев назначали альфа-адреноблокаторы (тамсулозин 0,4 мг ежедневно), контрольную группу составили 42 пациента, не

получавших подобное лечение. Средний возраст больных, соотношение мужчин и женщин, локализация стриктуры мочеточника, размер используемого стента в обеих группах были идентичными и достоверно не отличались. Оценивались различные симптомы нижних мочевых путей, обусловленные установленным стентом. Полученные результаты приведены в табл. 4.

Таблица 4

Симптомы нижних мочевых путей у больных, получавших и не

получавших альфа-адреноблокаторы в процессе стентирования мочеточника

Изучаемые показатели при стентировании мочеточника Больные, получавшие альфа-адреноблокаторы в течение 3-х мес. (п - 38) Контрольная группа (п - 42) Р

Частота мочеиспускания 1,97 2,63 0,001

Ноктурия 1,86 2,17 0,012

Ургентность 2,09 2,55 0,001

Ургентное недержание мочи 1,18 1,35 0,036

Дизурия 1,51 1,71 0,1

Чувство неполного опорожнения МП 1,88 1,92 0,76

Гематурия 1,32 1,37 0,65

Качество жизни 3,29 4,02 0,001

При анализе данных, представленных в табл. 4, статистически достоверная разница между исследуемыми группами получена в частоте дневного мочеиспускания. Достоверная разница также получена при изучении таких ирритативных симптомов, как ноктурия, ургентность и ургентная инконтиненция. При таких симптомах, как чувство неполного опорожнения, дизурия и частота гематурия статистической разницы не выявлено.

Эндоскопическая уретеротомия выполнена у 32 (18,1%) больных. Антеградный способ эндоскопической коррекции стриктур мочеточников использован у 10 (31,3%) пациентов. При такой коррекции стриктур мочеточников положение больного и техника доступа к полостной системе почки были аналогичными таковым при перкутанной нефролитотрипсии. После этого рассекался суженный участок мочеточника «холодным» ножом через всю толщу стенки до жировой клетчатки. Признаком правильности выполнения уретеротомии являлся «затёк» рентгеноконтрастного вещества при антеградной пиелоуретероскопии. Операция заканчивалась установкой стента и нефростомического дренажа.

В 22 (68,7%) случаях использовалась техника ретроградной эндоскопической уретеротомии. Во всех случаях операция выполнялась в литотомическом положении больного, позволяющем одновременно произвести трансуретральные и перкутанные вмешательства на почках и ВМП. На первом этапе к зоне облитерации антеградно подводили под рентгенологическим контролем рентгенопозитивный торцевой катетер или гибкий уретеропиелоскоп (либо нефроскоп). Затем, не меняя положения больного, выполняли трансуретральную уретероскопию ригидным эндоскопом, подробно осматривали весь мочеточник и зону облитерации. По направлению на ориентир со стороны лоханки под постоянным рентгенологическим и визуальным контролем выполняли рассечение стриктуры «холодным» ножом до появления в поле зрения дистальных концов антеградно установленных инструментов. После удаления уретероскопа выполняли баллонную дилатацию суженного участка и дренирование эндоуретеротомическим стентом.

Интраоперационные осложнения наблюдались только в двух случаях. У одного пациента имело место кровотечение из вены в области пиелоуретерального сегмента, выполнена её электрокоагуляция. У другого больного были сложности со стентированием мочеточника при перкутанной реканализации облитерированного пиелоуретерального сегмента. Поэтому произведена трансуретральная уретеропиелоскопия с ретроградной установкой

стента по струне. Послеоперационные осложнения в виде обострения хронического пиелонефрита наблюдались у 5 пациентов.

Внутренняя оптическая уретеротомия была успешной у 26 (81,3%) из 32 оперированных больных с облитерацией ВМП. У шести пациентов не удалось восстановить просвет ВМП, что было связано с большой протяжённостью облитерации и неоднократными операциями на ВМП. Однако хорошие результаты были получены только у 14 (43,8 %) больных. У них, наряду с восстановлением пассажа мочи и улучшением секреторной функции почки, за время наблюдения отсутствовал рецидив обструкции. Удовлетворительные результаты отмечены у 11 (34,4 %) пациентов. Им в различные сроки после операции в связи с рецидивом сужения выполнялась баллонная дилатация со стентированием. Неудовлетворительные результаты наблюдались в 7 (21,8 %) случаях, когда в связи с рецидивом облитерации производились реконструктивные операции на мочеточниках.

Эндопротезирование мочеточника выполнено 35 (19,8%) больным. У 24 из них показаниями к данной операции были рецидивные сужения мочеточников, а у 11 - их опухолевая обструкция. У 13 пациентов были диагностированы протяжённые сужения брюшного отдела мочеточника, у 6 -пиелоуретерапьного сегмента, у одного - стриктура уретерокаликоанастомоза после операции Нейверта, и у 4 больных обструкция мочеточника пересаженной почки. Из них двум в связи с некрозом мочеточника-донора производилось анастомозирование собственного мочеточника с лоханкой пересаженной почки, однако в обоих случаях возник рецидив стриктуры пиелоуретерального сегмента. У остальных двух пациентов образовалось сужение уретероцистанастомоза. Повторные реконструктивные и эндоскопические операции у них были безуспешными.

Среди пациентов с опухолевой обструкцией мочеточников причиной стеноза у 3 пациентов был рак прямой кишки, у 7 - рак шейки матки и у одной больной с ' нарушением уродинамики ВМП из-за сдавления

ангиолипоматозными узлами (туберозный склероз), нитиноловый протез был установлен в пиелоуретеральный сегмент единственной почки.

Первые операции производились антеградным доступом, что было обусловлено наличием нефростомы, установленной ранее по поводу обструктивного пиелонефрита. Кроме того, у ряда больных выполнить уретероскопию, например, после аллотрансплантации почки из-за нетипичного положения мочеточника, было технологически невозможно. Основные этапы операции эндопротезирования из антеградного доступа заключались в следующем. Больным с пересаженной почкой вмешательство производилось в положении на спине. Сначала выполняли нефроскопию, оценивали зону сужения. После чего по сохранённому просвету мочеточника проводился интродьюсер, выполнялось рассечение стриктуры «холодным» ножом и дилятация суженного участка до 14 Шр. По проводнику устанавливали доставочное устройство таким образом, чтобы его рентгеноконтрастный дистальный конец выходил за стриктуру на 1,5-2,0 сантиметра. Затем удаляли струну и внутреннюю жёсткую часть доставочного устройства, в которое вводился катетер с встроенным в него металлическим эндопротезом. После его установки выполняли антеградную пиелоуретерографию и при правильном положении эндопротеза извлекали толкатель. Перед завершением опереции устанавливали нефростомический дренаж. На 4-5-е сутки выполняли антеградную пиелоуретерографию: при хорошей проходимости ВМП нефростомический дренаж удаляли и больного выписывали на амбулаторное лечение. Эндопротезирование ВМП с ретроградным доступом начиналось с цистоскопии и уретероскопии. После осмотра МП и мочеточника этапы установки эндопротеза были аналогичны как и при антеградном доступе.

В послеоперационном периоде у двух пациентов имело место обострение ХП, у трёх наблюдалась умеренная гематурия. За время наблюдения (от 8 до 65 месяцев) результаты эндопротезирования у 22 (62,8%) больных были хорошими, удовлетворительными у 10 (28,6%), и только в 3 (8,6%) случаях -плохими. Неудовлетворительные результаты были вызваны обструкцией

эндопротеза пролиферативной тканью, наблюдавшейся через 8, 12 и 18 месяцев после операции. Всем им была выполнена уретероскопия с реканализацией нитинолового эндопротеза. За период наблюдения 6 из 10 онкологических пациентов умерли от прогрессирования опухолевого заболевания. Двум больным была выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, а в другом - из-за отсутствия функции трансплантированной почки. Но проходимость нитинолового эндопротеза у этих 8 пациентов до конца была хорошей. В отдалённые сроки у больной с болезнью Бурневилля-Прингла наблюдалась обструкция мочеточника единственной почки вследствие сдавления мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами, расположенными ниже ранее установленного в пиелоуретрального сегмента эндопротеза. Поэтому ретроградно в верхнюю треть мочеточника был установлен второй нитиноловый эндопротез.

Нефровезикальное обходное шунтирование мы произвели 14 (7,9%) больным. У 2 (14,2%) был использован Detour шунт диаметром 27 lilp, а у 12 (85,8%) - нефровезикальный стент 8 Шр. Данная операция является новым малоизученным способом реканализации мочеточников при их обструкции любого происхождения. Мы измеряли внутрилоханочное давление после нефровезикального шунтирования и внутрипросветного стентирования. Ранее всем этим больным для декомпрессии ВМП была выполнена нефростомия. Внутрилоханочное давление измеряли сразу после операции, а затем через 7 и 14 дней при пустом и наполненном МП. Полученные результаты приведены в табл. 5.

Из табл. 5 следует, что внутрилоханочное давление после двух видов дренирования ВМП при максимальном наполнении МП значительно возрастало по сравнению с аналогичными показателями до операции и после неё при пустом МП (р<0,05). Однако достоверной разницы между показателями внутрилоханочного давления до операции и при пустом МП в различные сроки мы не наблюдали.

Таблица 5

Показатели внутрилоханочного давления после стентирования мочеточника и нефровезикального обходного шунтирования

Вид Коли- Внутрилоханочное давление

дренирования чество (см вод. ст.)

ВМП боль- После Через 7 дней Через 14 дней

ных ЧПНС Пустой Макс. Пустой Макс.

МП объем МП МП объем МП

Стентирование 30 16,32 ± 17,30± 25,24± 16,90± 19,14±

мочеточника 0,15 0,17 0,14 0,15 0,16

Нефровезикальное шунтирование 12 16,11 ± 0,17 17,18 ± 0,15 25,25± 0,15 17,02± 0,14 19,55± 0,17

Нефровезикальное подкожное шунтирование тонкими стентами применимо у многих пациентов с экстенсивной обструкцией мочеточников и лимитированным сроком выживаемости. Для более длительного постоянного отведения мочи мы использовали Détouré шунт с широким просветом. Отрицательной стороной его является высокая стоимость. Относительным противопоказанием к нефровезикальному шунтированию является малая ёмкость мочевого пузыря и непроходимость уретры.

Анализ возможностей каждого из существующих на сегодня методов реканализации мочеточников позволил выработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики их применения (рис. 1).

При его составлении мы старались максимально использовать положительные стороны каждого из применяемых современных способов паллиативного восстановления оттока мочи из почек. Исходя из предложенного алгоритма, необходимо первоначально определить стадию гидроуретеронефроза и степень активности воспалительного процесса в почке.

Рис. 1. Алгоритм выбора метода реканализации мочеточников при обструкции

верхних мочевых путей

При выраженном снижении тонуса ВМП (III - IV стадии нарушения уродинамики) и обострении ХП следует первоначально выполнить ЧПНС. Она позволяет купировать обострение ХП, разгрузить блокированную почку, улучшить её анатомо-функциональное состояние и резервные возможности.

После декомпрессии почки, купирования активной фазы ХП и отдельного изучения её функционального состояния устанавливаем окончательную стадию гидроуретеронефроза. При наличии IV терминальной стадии гидронефротической трансформации и хорошей функции противоположной почки выполняем лапароскопическую нефруретерэктомию. Тактика обследования и лечения при выявлении II-III стадии гидроуретеронефроза

аналогичная, как и у пациентов с ранними стадиями заболевания. Выбор метода реканализации мочеточников зависит от степени закрытия их просвета. При облитерации выполняем нефровезикальное обходное шунтирование. Обструкция, проходимая для струны-проводника, является показанием для эндопротезирования мочеточника. Попытка эндоуретеротомии со стентированием целесообразна при плохо проходимой для инструментов стриктуре мочеточника, а при её неудаче следует выполнить нефровезикальное обходное шунтирование.

Таким образом, в настоящее время реканализация мочеточников является эффективным и разноплановым хирургическим направлением в лечении больных с обструкцией ВМП любого генеза.

ВЫВОДЫ

1. Реканализация мочеточников является современным

высокоэффективным, но не физиологичным методом восстановления пассажа мочи из почек при любой степени и протяжённости обструкции верхних мочевых путей. Она включает в себя: стентирование, эндопротезирование мочеточников, эндоуретеротомию и нефровезикальное обходное шунтирование.

2. Органическая обструкция верхних мочевыводящих путей, обусловленная

сдавлением мочеточников опухолями органов малого таза и рецидивные протяжённые стриктуры служат показанием к различным методам реканализации мочеточников. Среди них наиболее доступным является их стентирование. Оно особенно показано онкологическим больным с лимитированным сроком выживаемости, однако технически его выполнение зависит от степени проходимости мочевых путей. На результат стентирования достоверно влияют стадия гидронефроза и уровень креатинина сыворотки крови.

З.Эндоуретеротомия в сочетании с последующей установкой эндоуретеротомических стентов показана при непротяженных (не более

5 мм) рецидивных стриктурах мочеточников, прежде всего в их прилоханочных отделах с применением антеградного доступа. Этот же доступ целесообразно применять и при стриктурах мочеточниково-кишечных анастомозов и мочеточников трансплантированных почек.

4. Эндопротезирование является эффективным методом реканализации

мочеточников, позволяющим, в отличие от стентирования, более стабильно и эффективно восстановить их проходимость, избежать возникновения таких осложнений как: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, симптомы нижних мочевых путей, а также исключить повторные эндоскопические вмешательства.

5.Нефровезикальное обходное шунтирование позволяет восстановить пассаж мочи из почек на длительный срок при обструкции мочеточников любого происхождения и протяжённости. Подъём внутрилоханочного давления у пациентов после его выполнения имеет место только при наполненном мочевом пузыре, после его опорожнения оно не отличается от такового у пациентов с нефростомами. Малая ёмкость мочевого пузыря и инфравезикапьная обструкция являются относительными противопоказаниями к нефровезикапьному шунтированию.

6. Выбор метода реканализации мочеточников должен проводиться с

учётом протяжённости и степени их обструкции. В первую очередь следует рассматривать наиболее простые и малотравматичные, какими являются стентирование, в том числе в сочетании с ретроградной эндоуретеротомией и эндопротезирование. При недостаточном просвете мочеточника или его отсутствии показаны эндоуретеротомия или нефровезикальное обходное шунтирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода реканализации мочеточников необходимо выявить причину обструкции, определить её протяжённость и степень сохранности просвета мочеточника.

2. Замену стента необходимо производить не реже чем один раз в 3 месяца и в два раза чаще у больных с гидроуретеронефрозом и хронической почечной недостаточностью.

3. Больным с мочеточниковыми стентами, установленными на длительный период, для уменьшения дизурических явлений целесообразно назначить альфа-адреноблокаторы.

4. Нефровезикапьные шунты с просветом 8 Шр, представляющие собой модифицированные Л-стенты без отверстий на протяжении, следует применять для временного дренирования почек у пациентов с негативным прогнозом выживаемости. Они требуют периодической смены каждые 6-12 месяцев и в большей степени подвержены инкрустации и обструкции просвета.

5. Эндоскопическую коррекцию сужений уретерокишечных анастомозов и стриктур мочеточников трансплантированных почек целесообразно проводить антеградным доступом.

6. Нефровезикапьные шунты крупного диаметра (27 Шр) целесообразно использовать для длительного дренирования верхних мочевых путей на срок от 1 до 5 лет.

7. Нефровезикальное шунтирование является более травматичным, по сравнению с другими способами реканализации мочеточников, что следует учитывать при лечении ослабленных больных.

8. Предложенный алгоритм выбора хирургической тактики при рецидивных протяжённых и опухолевых стриктурах мочеточников, основанный на дифференцированном подходе, позволяет выбрать оптимальный метод внутреннего дренирования верхних мочевых путей.

9. Внутрипросветные способы реканализации мочеточников обеспечивают лучшее качество жизни больным с обструкцией мочеточников опухолевого происхождения. При отсутствии возможности внутрипросветного дренирования стентами или металлическими эндопротезами показано нефровезикальное шунтирование.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Серов, Р. А. Результаты эндопротезирования мочеточника. / Р. А. Серов // 3-я Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». Материалы. — СПб., 2008. — С. 77-78.

2. Комяков, Б. К. Отдалённые результаты протезирования стриктур мочеточника нитиноловыми стентами. / Б. К. Комяков, Б. Г. Гулиев, Р. А. Серов // Урология. — 2009. — № 4. — С. 30-34.

3. Комяков, Б. К. Подкожное обходное нефровезикальное шунтирование при обструкции мочеточников. / Б. К. Комяков, Б. Г. Гулиев, Т. X. Эль-Атгар, Р. А. Серов // Урология. — 2009. — № 5. — С. 3-8.

4. Гулиев, Б. Г. Длительная реабилитация пациентки с ангиолипоматозом почек (болезнь Бурневилля-Прингла). / Б. Г. Гулиев, А. И. Новиков, Р. А. Серов // Онкоурология. — 2009. — №3. — С. 68-70.

5. Давранов, А. Ж. Паллиативные и реконструктивно-пластические операции у больных с опухолевой обструкцией мочеточников. / А. Ж. Давранов, Р. А. Серов // Вестник российской военно-медицинской академии. — 2009. — №1 (25). — С. 813.

6. Очеленко, В. А. Реканализация верхних мочевых путей у пациентов с обструкцией мочеточников после ангиохирургических вмешательств. / В. А. Очеленко, Р. А. Серов // Научно-практическая конференция «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний». Материалы. — СПб., 2009. — С. 87-88.

7. Давранов, А. Ж. Результаты внутренних методов дренирования верхних мочевых путей. / А. Ж. Давранов, Р. А. Серов // IV городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. — СПб., 2009. — С. 34-37.

8. Гулиев, Б. Г. Отдалённые результаты эндопротезирования мочеточника. / Б. Г. Гулиев, Р. Г. Шиблиев, Р. А. Серов // Научно-практическая

конференция «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии». Материалы. — СПб., 2009. — С. 283-284.

9. Гулиев, Б. Г., Серов Р. А, Загазежев А. В. Эндопротезирование мочеточника при обструкции верхних мочевых путей. / Б. Г. Гулиев, Р. А. Серов, А. В. Загазежев // V городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. — СПб., 2010. — С. 44-^46.

10. Очеленко, В. А. Реканализация мочеточников у больных с ретроперитонеальным фиброзом после операций на органах забрюшинного пространства. / В. А. Очеленко, Р. А. Серов // V городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. — СПб., 2010. — С. 107-109.

11. Гулиев, Б. Г. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей. / Б. Г. Гулиев, А. В. Загазежев, Р. А. Серов, И. С. Гончар // Научно-практическая конференция «Фундаментальная наука и практическая медицина». Материалы. — М., 2012. — С.56-57 .

Список сокращений и условных обозначений:

ВМП - верхние мочевыводящие пути

МП - мочевой пузырь

ГУН - гидроуретеронефроз

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

КЖ - качество жизни

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

Подписано в печать 15.04.14 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №291

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

-7482

2014154438