Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Аномалии уретеровезикального сегмента

На правах рукописи

ДЕРЕВЯНКО Татьяна Игоревна

АНОМАЛИИ УРЕТЕРОВЕЗИКАЛЬНОГО СЕГМЕНТА 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1998

СХ

•о

\

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный консультант: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Пугачев А.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Аляев Ю.Г., доктор медицинских наук, профессор Гельдг В.Г., доктор медицинских наук, Кудрявцев Ю.В.,

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного обучения

ОО

_часов

на заседании диссертационного совета Д 084.46.01

в НИИ урологии Минздрава Российской Федерации (105483, Москва, 3-я Парковая улица, дом 51).

Защита состоится "Л7" д^е/юа^Р, 1998 в_ /л

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ Российской Федерации

Автореферат разослан " 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РФ,

доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В уретеровезикальном сегменте наблюдаются три аномалии: эктопия устья мочеточника, уретероцеле и сегментарная дисплазия околопузырных отделов мочеточников.Каждая из них имеет много типов и вариантов.В медицинской литературе по существу отсутствует конкретное описание этих типов и вариантов, а некоторые варианты из них вообще не описаны в литературе. В связи с этим возникает необходимрсть разработки рабочих классификаций типов и вариантов эктопии устьев мочеточников с учетом шести аномалий,часто сочетающихся,а также классификаций внутрипузырных, ше-ечно-сфинктерных и внепузырных типов и вариантов уретероцеле,вариантов сегментарной дисплазии околоцузырных отделов мочеточников. Разработка классификаций позволит улучшить диагностику конкретных вариантов этих аномалий, а также объективизировать выбор рационального хирургического лечения.Первая классификация вариантов эктопии устьев мочеточников, предложенная Б.Томом фшпо Шепъ ) в 1928 году, касалась только внепузырной эктопии. Она учитывала только один критерий: наличие или отсутствие^удвоенного мочеточника. В 1953 году Ю.Г.Единый предложил классификацию экстрапузырной эктопии усть-ез мочеточников, касающиеся женщин. Классификаций внутрипузырных вариантов эктопии устьев мочеточников до публикации наших работ в литературе нами не выявлено.

Уретероцеле впервые описал в 1834 году и только в

195? году была опубликована первая классификация вариантов этой аномалии. Выделяются два варианта уретероцеле - простое (идя орто-

S'cfl, U.&iwljil' 1957). Однако рабочая классификация всех вариантов внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле в литературе отсутствует.

Требует разработки дифференциальная диагностика динамической

топическое) и эктопическое уретероцеле

обструкции (ПМР) мочеточника при этих аномалиях.

Не разработаны показания к выбору вида и сроков лечения диагностированных аномалий, выбор вида хирургических коррекций, мало уделено внимания оценке степени эффективности проведенного лечения в отдаленные сроки.

Связь с планом НИР Ставропольскрй государственной медицинской академии. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии й государственной

■V .

регистрации: 01.980003584-, а также в соответствии с планом НИР межведомственного научного Совета й 36 по "уронефрологии" РАШ1 МЗ РФ и госэпиднадзора Российской Федерации.

Цель исследования. Обосновать и разработать рабочие классификации аномалий уретеровезикального сегмента у детей и взрослых пациентов, а также .разработать комплекс диагностических и лечебно-тактических методов, направленных на повышение эффективности лечения данных заболеваний и их осложнений.

Задачи работы.

1. Изучить типы и варианты аномалий уретеровезикального сегмента мочеточника.

2. Разработать рабочие классификации типов и вариантов эктопии устьев мочеточников, уретероцеле и сегментарной дисплазии

околопузырных отделов мочеточников, позволяющие "вычислить" варианты аномалий, еще. .не описанных в литературе, на основании этих классификаций.

3. Разработать методы определения степени потери функции мочеточника для выбора хирургической тактики.

Изучить ыорфогистологическую структуру околопузырных отделов мочеточников при этих аномалиях.

5. Усовершенствовать диагностику эктопии устья мочеточника, уретероцеле и сегментарной дисплазии околопузырных отделов моче-

точников.

6. Изучить и дифференцировать варианты аномалий уретерове-зикального сегмента, вызывающие механическую и динамическую обструкции мочеточника.

7. Проанализировать и критически оценить существующие методы хирургического лечения аномалий уретеровезикального сегмента и определить оптимальные виды с учетом особенностей каждой аномалии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Описание типов и вариантов низкой, высоко^ внепузырной и внутрипузырной эктопии устьев мочеточников, внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле.и сегментарной дисплазии околопузырных отделов мочеточников.

2. Изучение морфологических вариантов эктопии устьев мочеточников и уретероцеле, вызывающих динамическую обструкцию мочеточника в виде пузырно-мочеточникового- рефлюкса (ПМР) и механическую обструкцию мочеточника.

3. Описание закономерностей, наблюдаемых при всех различных типах и вариантах эктопии устьев мочеточников с другими аномалиями уретеровезикального сегмента.

Разработка рабочих классификаций всех типов и вариантов эктопии устьев мочеточников с учетом четырех аномалий, сочетающихся с эктопией устьев мочеточников (полное удвоение мочеточника,. неполное удвоение мочеточника, уретероцеле и отсутствие инт-рамурального отдела мочеточника).

5. Предложение рабочей классификации всех типов и вариантов внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле и сегментарной дисплазии мочеточника.

6. Усовершенствование -методов диагностики аномалий уретеро-

везикального сегмента и их ослокнений (уретероцелеграфия, пост/

цккционнап цистография, методы диагностики немой почки, методы интраоперациоцной диагностики).

Научная новизна работы. Впервые изучен и проанализирован клинический материал, включающий 242 больных, страдающих внутрипузырной и вяепузырной эктопией устьев мочеточников; 153 больных, страдающих внутрипузырным, шеечно-сфинктерным и внепу-зырньш уретероцеле; 118 больных, страдающих сегментарной гипоплазией и (или) фиброзным блоком околопузырных отделов мочеточников. Всего автор диссертации наблэдал и анализировал 513 больных с аномалиями уретеровезикального сегмента. Впервые были предлояены рабочие классификации всех типов и вариантов низкой и высокой, внутрипузырной и внепузырной эктопии устьев мочеточников, описаны пять вариантов высокой, внутрипузырной эктопии устьев мочеточников, которые являются причиной врожденного первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Впервые описаны и классифицированы типы высокой и низкой эктопии устьев мочеточников, внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле. Впервые были описаны и классифицированы типы сегментарной дисплазии.околопузырных отделов мочеточников в виде сегментарной аплазии, атрезии, гипоплазии и фиброзного блока.

Впервые были изучены закономерности, наблюдаемые при аномалиях уретеровезикального сегмента. Установлено, что закон Вейгерта-Мейера никогда не нарушается при любом варианте этих аномалий. Установлено, что уретероцеле не бывает в основном мочеточнике и при высокой эктошш устья мочеточника. Установлено, 41 о уретероцеле добавочного мочеточника часто сочетается с высокой эктопией устья ипсилатеральннго основного мочеточника, а такне с высокой или низкой эктопией устьев контрлатерального

или контрлатеральных мочеточников (при двусторонней удвоении мочеточников). Установлено, что у людей наблюдается много различных сочетаний отдельных вариантов эктопии устьев мочеточников и различных вариантов уретероцеле при удвоении мочеточников. В то же время сегментарная дисплазия околопузырных отделов мочеточников никогда не сочетается с удвоением мочеточника и очень редко сочетается с высокой эктопией устья веудвоенного мочеточника. Установлено, что при любом варианте эктопии устья мочеточника и при любом варианте эктопического уретероцеле отсутствует интрамуральный отдел мочеточника. Ери сегментарной гипоплазии и фиброзном блоке околопузырного отдела мочеточника устье его рас-полозено в нормальном месте и хорошо катетеризируется.

Теоретическая и практическая ценность. Руководствуясь разработанными рабочими классификациями различных типов и вариантов низкой и высокой эктопии уст.ьез мочеточников, внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле, а также типов сегментарной дисплазии околопузырных отделов мочеточников, возможно диагностировать сочетания разных вариантов этих аномалий. При целенаправленном обследовании всех больных, страдающих пиелонефритом, недержанием мочи, пузырно-мочеточниковым рефлыксом, мегауретером, уретерогидронефрозом, сморщиванием почки, нефро-генной гипертонией и хронической почечной недостаточностью, а такие больных с эластическими опухолевидными образованиями, пальпируемыми через переднюю брюшную стенку, моано выявить боль-шоё число больных, страдающих эктопией устьев мочеточников, уретероцеле и сегментарной дисплазией околопузырных отделов мочеточников.

Предложено новое диагностическое исследование - пункцион-ная уретероцелеграфия, - которое необходимо выполнить и эндове-

\ь

зикально и экстравезикалыю. Предложена новаг иодификация цисто-графии - постыикционная цистография.

В качестве диагноза основного заболевания должна фигурировать четкая конкретная аномалия (эктопия устья мочеточника, уретероцеле, сегментарная дисплазия околопузырного отдела мочеточника, а не её осложнения). В диагнозе обязательно должен быть указан тип и вариант аномалии. При двусторонней аномалии часто регистрируется хроническая почечная недостаточность.

Медико-социальная эффективность. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение аномалий уретеровезикального сегмента значительно снижает количество и степень осложнений этих заболеваний в виде пиелонефрита, уретерогидронефроза, хронической почечной недостаточности и уменьшает процент инвалиди-зации этих больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании У111 пленума Всесоюзного научного общества урологов в г. Вильнюсе 24.II.1988. Диссертация апробирована на заседании ученого совета НИИ урологии Министерства здравоохранения (Москва, 23.06.1998).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 23 печатных работах, из которых три монографии: I. Монография "Эктопия устьев мочеточников". Усл.печ.л, 12, тираж 1000 экз., Ставрополь: Кн.изд-во, 1988, 221 е., иллюстраций 63, таблиц"3, библиография 252 названия. 2. Монография "Аномалии околопузырных отделов мочеточников". Усл.печ.л. 5,04, тираж 1000 экз., Ставрополь: Кн.ивд-во, 1996, 92 е., иллюстраций 27, таблиц I, библиография 50 названий. 3. Монография "Этюды детской урологии, урогинекологии и хирургической сексологии".Ставропольское книжное издательство, К£8г'. С. I-I3U.

Еесть статей опубликованы в сборниках научных работ Ставропольской медицинской академии в 1985-1995 годах. Одна работа опубликована в тезисах докладов УШ пленума Всесоюзного научного общества урологов. Вильнюс, 1988. Одна работа опубликована в аурнале "Клиническая хирургия" в 1987 г. Три работы опубликованы в журнале "Вестник хирургии" в 1987-1989 годах. 6 работ опубликовано в курнале "Урология и нефрология" в 1988-1996 годах.

Структура и объем работы. Диссертация содержит 354 страниц машинописи, 8 таблиц и 97 иллюстраций. Причем текст содержит 2?с страниц, 84 страницы занимают иллюстрации. Список использован- " ной.литературы занимает 30 страниц и содержит 192 отечественных источника и ИЗ иностранных источников. Всего 305 литературных источников.

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и практических рекомендаций. Первая глава - "Характеристика клинического материала и методов исследования". Вторая глава - "Эктопия устьев мочеточников" содер-кит 24 раздела, которые носят названия: I. Типы и варианты эктопии устьев мочеточников. 2. Механическая обструкция мочеточников при эктопии их устьев (клиника и диагностика). 3. Варианты низкой эктопии устьев мочеточников, вызывающие механическую .обструкцию. 4. Низкая внутрипузырная'эктопия устья мочеточника с уретероцеле. 5. Низкая внутрипузырная шеечносфинктер-'ная эктопий устья мочеточника, б. Низкая внепузырная эктопия устья мочеточника в заднюю уретру. 7. Низкая внепузырная эктопия устья мочеточника в предстательную железу. 8. Низкая внепузырная эктопия устья мочеточника в половые органы. 9. Механиче-

окая обструкция при высокой эктопии устья мочеточника. 10. Динамическая обструкция мочеточников при эктопии их устьев (клиника и диагностика). II. Варианты низкой внутрипузырной эктопии устьев мочеточников, вызывающие пузырно-ыочеточниковый ре-флюкс. 12. Низкая внутрипузырная эктопия устья добавочного мочеточника с пузырно-ыочеточниковый рефлюксом. 13. Низкая внугрипузырная эктопия устья не полностью удвоенного мочеточника с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. 14-. Низкая внугрипузырная эк-гопия устья неудвоенного мочеточника с пузыряо-мочеточниковьш рефлюксом. 15. Варианты высокой внутрипузырной эктопии устьев иочеточников, вызывающие пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 16. Высокая внугрипузырная эктопия, устья о'-'овного мочеточника. 17. Высокая'внугрипузырная эктопи^ 'тьев основного и добавочного мочеточников. 18. Высокая ~..утрипузырная эктопия устья не полностью' удвоенного мочеточника. 19. Высокая внутрипузырная односторонняя эктопия ,, -тья неудвоенного мочеточника. 20. Высокая внутрипузырная э-^опия устьев об- . неудвоенных мочеточников. 21. Лечение эктопии устьев г лочников. 22. Хирургическое лечение механической обструкции при эктопии устья мочеточника. 23. Хирургическое лечение динамической обструкции (пузырно-мо-четочникового рефлюкса). при эктопии устья мочеточника. 24. Результаты и техника, хирургического лечения эктопии устьев мочеточников.

Третья глава диссертации называется "Уретероцеле", содержит 4- раздела,, которые.носят названия: I. Варианты уретероцеле и-их классификация. 2. Клиничемше проявления уретероцеле. 3. Диагностика уретероцеле. Принципы лечения уретероцеле.

Четвертая глава диссертации - "Сегментарная дисплазия околопузырных отделов мочеточников" содержит 4 раздела, кото-

рыв носят названия: I. Морфология и классификация сегментарной дисплазии'околопузырных отделов мочеточников. 2. Клинические проявления. 3. Диагностика. Лечение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Изучили и анализировали материалы о 24-2 больных, страдавших эктопией устьев мочеточников, о 153 больных, страдавших уретероцеле, и о 118 больных, страдавших сегментарной дисплазией околопузырного отдела мочеточника. Всего изучили и анализировали 513 больных, страдавших аномалиями уретеровезакального сегыента. Для диагностики эткх аномалий использовались эндоскопические, рентгенологические, изотопные, эхографические, манометрические и гистологические исследования. Использовались методы интраоперационной диагностики (осмотр мочепузырного треугольника), антеградная катетеризация мочеточников во время операции, ревизия интрааурального отдела мочеточника, биопсия, измерение колебаний внутршдочзточни-кового давления во время операции и др.).

Из 242 больных, страдавших эктопией устьев мочеточников, детей было 174- или 71,9%, взрослые составили 68 больных или 28,1%. Возраст больных - от I месяца до 68 лет. Больные женского пола составили 175 человек (72,3/3), больных мужского пола было 67 (27,7%). Полное удвоение мочеточников было у 66 (27,27%) больных, неполное удвоение мочеточников отмечено у 13 (5,37%) больных и неудвоенные мочеточники были у 163 (67,36%) пациентов. Больных с внепузырной эктопией устьев мочеточников было 13 (5,3%). Больных с внутрипузырлоы эктопией устьев мочеточников наблюдали 227 (93,8%)..У 2-(0,9%) больных било соие- • тание внепузырной и внутрипузыряой эктопии устьев аочеточяи-

иов.

Из 153 больных, страдавших уретероцеле, детей было 80 (52,3%), взрослые составили 73 (47,7$) человек. Возраст больных - от трех дней до 67 лет. Больные ленского пола составили 123 (80,4 %) человека. Больных муиского пола было 30 (19,6$). Уретероцеле добавочного мочеточника страдали 79 (49$) больных. Уретероцеле не полностью удвоенного мочеточника страдали 6 (4$) больных. Уретероцеле неудвоенного мочеточника было у 72 (47$) больных. Простое (ортотопическое) уретероцеле было у 17 (II,I$S) больных. Эктопическое внутрипузарное уретероцеле было у 113 (73,8$) больных. Эктопическое шеечносйинктерное уретероцеле было у 14 (9 $) больных. И эктопическое знелузырное уретероцеле было у 9 (6$) больных-

Из 118 больных, страдавших сегментарной дисплазией около-¡пузырного отдела мочеточника, детей было 96 (81,35%), взрослых было 22 (18,65$). Возраст больных - от трех месяцев до 56 лет. Лиц мукского пола было 61 (51,7%), лиц женского пола было 57 (48,3$). Двустороннюю сегментарную гипоплазию околопузырных отделов мочеточников наблюдали у 28 больных, что составит 23,7$.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эктопйя устьев мочеточников

При нормальном развитии мочеточниково-пузырных сегментов устья мочеточников расположены в углах мочепузырного треугольника ж между устьями четко выранена, так называемая, меашочеточ-никовая складка или связка. Основным критерием нашей рабочей классификации типов эктопии устьев мочеточников слунило распо- ' лохение устья мочеточника югае или выше мекиочеточниковой связки, то есть выше или нйне места нормального его расположения.

Мы выделили три типа эктопии устьев мочеточников:

1. Низкая эктопия - устье мочеточника располагается ниже межмочетоздиковой связки и медиально.

2. Высокая эктопия - устье мочеточника располагается вше межмочеточниковой складки и латерально.

3. Сочетание низкой эктопии о высокой эктопией устьев мочеточников. Этот тип эктопии состоит из двух вариантов: или имеет место низкая эктопия устья добавочного мочеточника и высокая эктопия устья основного мочеточника на стороне удвоения иочеточника, или имеет место низкая эктопия устья мочеточника на одно": стороне и высокая эктопия устья мочеточника на контрлатералькоЯ стороне.

Низкую эктошш устьев мочеточников мы наблюдали у 69(28,5>) больных, высокую эктопию - у 156 (64,5%) и сочетание низкой и высокой эктопии устьев мочеточников было у 17 {!%) больных.

Каждый из трех вышеописанных типов эктопии устьев мочеточников имеет много вариантов.

При полном удвоении мочеточников ш наблюдали б вариантов низкой эктопии устья добавочного мочеточника (рис.1, схема I): I. Низкая внутрипузырная эктопия устья добавочного мочеточника с пир. 2. Низкая внутрипузырная эктопия устья добавочного мочеточника с уретероцеле. 3. Низкая шеечносфшшерная эктопия устья добавочного мочеточника с механической обструкцией. 4. Низкая внепузырная эктопия устья добавочного мочеточника в заднюю уретру с механической обструкцией (у лиц женского пола).5. Низкая внепузырная эктопия устья добавочного мочеточника в предстательную железу с механической обструкцией (у лиц мужского пола). 6. Низкая внепузырная эктопия устья добавочного мочеточника в мужские и женские половые органы (семенные протоки, семенной пузырек, преддверие влагалища, влагалище, шейка матки, матка) с механической обструкцией.

?ко.1 Схемамческов изображение заркигов нжзас* актояы устье а мочеточников. Схема Г - вариант» яяако! зкгошси устья добавочного мочеточника. Схема 2 - хариаятн ндзго* актовая устьев добавочного 1 осЕазвогс «источников. Схема 3 - задал гн нлзкоЛ эктопяи устья ве ^лвостьо удвоенного иочего чаикаТ Схема 4 - 'зараанга нлггся эктошш устья неугьоен-эаго мочеточника. Обозначеняя расунг&х: I ~ «вечное*янк-терная эктопия. 2. - эктопая уст^д в аадню уретру или простату. 3 - эктопия устья в полегае оргады.

При полном удвоении мочеточника наблюдается еще 5 вариантов низкой эктопии устьев добавочного к основного мочеточников (рясЛ» схема 2): I. Низкая внутриттузырная зктолия устьев добавочного и основного мочеточников с [ЫР. 2. Низкая шеечносфинк-терная-эктопия устьев добавочного и основного мочеточы'ков с механической обструкцией. 3. Низкая внепузырная эктопия устьев

добавочного и основного мочеточников в заднюю уретру. 4. Низкая внепузырная эктопия устьев добавочного и основного мочеточников в предстательную железу. 5. Низкая внепузырная эктопия устьев добавочного и основного мочеточников в денские и (или) :.'уяскпе половые органы.

При наличии не полностью удвоенного мочеточника наблюдается 6 вариантов низко»! эктопии не полностью удвоенного мочеточн:-:-ка (рис.1, схема 3): I. Низкая знутрипузырная эктопия устья Кг; полностью удвоенного мочеточника с ГЫР. 2. Низкая знутрипузырная эктопия устья с наличием уретероцеле не полностью удвоенного мочеточника. 3. Низкая шеечносфанктерная эктопия устья но полностью удвоенного мочеточника. 4. Низкая внепузырная эктоп/.г. устья не полностью удвоенного мочеточника в заднюю уретру. 5. Низкая внепузырная эктопия устья не полностью удзоо.;:;ого мочеточника в простату. 6. Низкая внепузырная эктопия устья ни полностью удвоенного мочеточника в женские а (или) иувмме половые органы.

При наличии солитарного (неудвоенного) мочеуччнидй набяг-да-стся такке 6 вариантов низкой эктопии устья неудвоенного мочеточника (рпс.1. схема 4): 1. Низкая знутрипузырная эктопля усгья неудвоенного мочеточника с ШР. ¿. Низкая внутрааузырная. экхопая устья неудзоенногс кочеточн'лка а уретероцеле. 3. Низкая шеечкс-офинкторная эктопия.устья солитарного мочеточника. 4. Низкая внепузырная эктопия устья неудвоенного мочеточника в заднюю уре-,тру. 5. Низкая внепузырная эктопия устья неудвоенного мочеточника в предстательную железу, б. Низкая внепузырная эктопия устья неудвоенного мочеточника в женские и (или) мужские половые органы.

Итак, нами выделены 23 рарианта'низкой внутри- и ваепузыр-ной эктопии устьев мочеточников«. Если не считать рефлюксируэде-

го уретероцеле, только 4 варианта низкой экхошш устьев мочеточ-" ников являются причиной врожденного первичного пузырноиочеточни-кового рефлюкса, а остальные 19 вариантов низкой как внутри-, так и внепузырной актопии устьев мочеточников вызывают врожденную механическую обструкцию мочеточников.

Мы наблюдали и дифференцировали всего 5 вариантов высокой внутрипузырной эктопии устьев мочеточников и все они являлись причиной врожденного первичного Ш1Р (рис.2): I. Высокая внутри-пузырная эктопия устья основного мочеточника с 1ШР (рис.2, схема I). 2. Высокая внутрипузырная эктопия устьев основного и добавочного мочеточников с ПНР (рис.2, схема 2). 3. Высокая внутрипузырная эктопия устья не полностью удвоенного мочеточника с ПМР (рис.2, схема 3). 4. Односторонняя высокая внутрипузырная эктопия устья неудвоенного мочеточника с IMP (рис.2, схема 4). 5. Двусторонняя высокая внутрипузырная эктопия устьев обоих неудвоенных мочеточников с ПМР (рис.2, схема 5)..

При комбинации высокой и низкой эктопии устьев мочеточников встречается много разнообразных вариантов, которые состоят из сочетаний выаеоапсанаых 28 основных вариантов высокой и низкой эктопии устьев мочеточникоз. Чаще всего встречаются два варианта комбинации: I. Высокая эктопия устья основного мочеточника с ПМР и низкая внутрипузырная эктопия устья добавочного мочеточника с уретероцеле. 2. Высокая эктопия устья основного мочеточника с ПМР и низкая внутрипузырная эктопия устья добавочного мочеточника с ПИР. Из 242 больных, страдавших эктопией устьев мочеточников, больных с разными комбинациями вариантов эктопии устьев мочеточников мы наблюдали 22 (9,09%).

Из 242 больных, страдавших эктопией устьев мочеточников у 60 (24,7%) больных была механическая обструкция, у 167 (69,0%) был ПШ? через эктопированное устье и у 15 (6,3$) больных было

Рис.2 Схематическое изображение .вариантов высокое внутрипузыр-ной эктопии усгьзз мочеточников. I - высокая эктопия устья основного мочеточника. 2. - высокая эктогшя устьев основного и добавочного мочеточников. 3 - высокая эктопия устья не полаостыо удвоенного мочеточника. ^ - односторонняя высокая ' эктопия устья неудвоенного мочьточнкха. 5 - двусторонняя высокая эктодая устьев обоих иеудас-;нкых мочеточников

сочетание .механической обструкции в одной мочеточнике с через другой мочеточник.

Если почка мочеточника, гшеищего эктопию устья, хорошо функционирует, то экскреторная урогра$ик псоьоляех выявить х удвоение иочеточника, и уретероцеле, и обструкцию мочеточника

в околопузырном отделе. Цистоскопия дает иного информации о локализации устьев мочеточников и о развитии ыочепузырного треугольника. Цистография позволяет выявить пузырноыочеточниковый рафлювс. 3 случаях плохой функции почки приходится прибегать к ретроградной урегеропиелографии и нередко к антеградной пункци-ониой чрескоаной пиелоуретерографии.

;Аы дифференцируем три состояния почки, мочеточник которой имеет обструкцию: функционирующая почка, немая почка, ^функционирующая почка. Под немой почкой мы подразумеваем такую почку, когда она не выделяет рентгеноконтрастное вещество и изотопы, но начинает их накапливать и выделять после ликвидации обструкции мочеточника.

Для решения вопроса о характере операции (органосохраняю-цеН или органоуносящей) при эктопии устья мочеточника, урегеро-целе и сегментарной дисплазии околопузырного отдела мочеточника нужно иметь информацию о функции почки и функции мочеточника выше места его обструкции. Для диагностики немой почки (при которой могут быть показаны органосохраняющие операции) и ^функционирующей почки в нашей клинике используются несколько критериев, которые могут быть получены после пункции лоханки или чашечки почки: I. За 1-2 часа до пункции лоханки больному внутривенно вводится индигокармин (5 мл 0,4%). По степени интенсивности окрашивания асларированной во время пункции лохарки мочи иоано судить о функции почки. 2. Для выявления функции немой почки, через 60 минут после введения контрастного-вещества в лоханку через иглу необходимо производить снимок почек и мочевых утей для выявления, так называемого, контрлатерального зффек- • та. Этот эффект заключается в появлении контрастного вещества в чаиечках и лоханке контрлатеральной здоровой почки, что свиде--сльстзуе? о сохранении функциональной реабсорбции кочи з не-

ион почке. 3. Третьим тестом для диагностики немой.почки является высокое знутрилоханочное давление, которое должно всегда измеряться при пункции лоханки с помощью водного манометра в см водного столба. Нормальное давление з лоханке обычно не превышает 10-15 см водного столба. При давлении в лоханке выше 3040 см водного столба после ликвидации обструкции почка всегда начинает хороао функционировать. 4. Весьма надежным критерием потенциально сохраненной функции немой почки является уродяна-шческий индекс функции почки (И.У.Деревянно, П.й.Чумаков, 1951), получаемый от деления емкости лоханочно-чашечной системы в миллилитрах на внутрилоханочное давление в см водного столба. ¿¡¿- ' кость лоханочпо-чаиечной системы определяется путем аспирации содержимого лоханки после ее пункции. 3 случаях эктопии устья мочеточника с механической обструкцией, уретероцеле и сегментарной дисплазии околопузырного отдела мочеточника уродинамиче-ский индекс меньше цифры II свидетельствует о том, что почка начнет хороио функционировать после ликвидации обструкции. Огромное значение для выбора характера операции при аномалиях везикоуретерального сегмента имеет степень сохранности функции мочеточника. Обычно темпы развития декомпенсации моторики ;«;очо-точника опережают по времени темпы прогрессировали потери функции почки. Наблюдаются такие ситуации, когда при сравнительно хорошей функции почки, но плохой функции мочеточника, выполняется операция, устраняющая механическую обструкцию или ПИР, но .пиелонефрит продолжается и объясняется он плохой иоторакоЕ (атонией) мочеточника. Сохранность функции мочеточника можно определить с помощью регистрации сокранениЯ мочеточника, видимых на глаз, с помощью электроуретеромиографки и пункционного измерения амплитуды колебаний внутримочеточникового давления. Чем выше амплитуда колебаний внутримочеточникового давления,

гем лучае функция мочеточника. И, наконец, много информации да- " га- биопсия мочеточника и гистологическое исследование степени атрофии мышц и степени склероза стенки мочеточника. Все эти методики определения функции мочеточника выполнимы во время операции .

Именно во время операции и решается вопрос о характере операции. При сохранении функции почки и потере функции мочеточника возможны органосохраняющие операции в виде анастомозов между верхней и низшей лоханками удвоенной почки, меаду прило-ханочиым отделом добавочного мочеточника и лоханкой основного мочеточника или между нрилоханочным отделом основного мочеточника и лоханкой добавочного мочеточника. А также возможны иек-мочеточниковые анастомозы между добавочным и основным мочеточниками или между неудвоенными мочеточниками. Все эти операции .предполагают удаление (ниже анастомоза) мочеточника, потерявшего свою функцию.

Низкая внепуэырная эктопия устьев мочеточников в предстательную иелезу, семявыносящие протоки и семенной пузырек, а также сегментарная аплазия и атрезия околопузырного отдела мочеточника приводят к быстрому развитию уретерогидронефроза. Причем, как правило, при этом пальпируются почка и мочеточник. При этом мочеточник иногда достигает гигантских размеров и пальпируется в виде опухоли через переднюю брюшную стенку. Для диагностических целей в таких случаях можно пунктировать этот иочеточник как через боковую брюшную стенку, так и эндовезикаль-ко через мочевой пузырь. Околопузырный отдел такого мочеточника выпячивается в мочевой пузырь. Затем через иглу вводится контрастное вещество. Выполняется пул/.ишнная уретеропиеяография, которая дает иного информации и решает многие диагностические ¿опросы.

Из 242 больных, страдавших разными вариантам« эктопии устьев мочеточников, у 24 £9,5'£) наблюдалась хроническая почечная недостаточность (ХПН), причем чаце ХПН наблюдалась при наличии двустороннего ПИР.

Пузырномочеточниковый рефлюкс мы наблюдали у 182 больных, страдавших эктопаей устьез мочеточников (в это количество входит 15 больных, у которых механическая обструкция сочеталась с ГШ"). Мы различаем врожденный и приобретенный ПИР, причем, и врожденный и приобретенный ПИР делим на первичный и вторичный (си.таблицу I). Мы изучали только первичный врожденный П«Р, причиной которого является эктопия устья мочеточника.

• Антирефлюксный механизм срабатывает при наличии двух компонентов: наличие и хоровая функция тригональной мышцы и наличие и достаточная протяженность кнтрамуралького отдела мочеточника. При любом типе и варианте эктопии устья мочеточника всегда полностью отсутствует интрамуральный отдал эктопирозанного мочеточника. При внепузырной эктопии устья, когда мочеточник вообще не впадает в мочевой пузырь, отсутствие интрамурального отдела мочеточника вполне очевидно. Но как показали наши наблюдения, при любом варианте и внутрипузырной высокой или низкой эктопии устья мочеточника всегда отсутствует интрамуральный отдел мочеточника, что и является причиной врожденного первичного пузырномочеточ-никового рефяюкса.

Диагностика пузкрномочеточникового рефлюкса в настоящее .время особых трудностей не представляет. Восходящая и микцион-ная цисюграфия - распространенные, простые и надежные методы диагностики ПНР. При цистоскопии хороню определяется асимметрия расположения устьев, выраженность развития или недоразвития мо-чепузырного треугольника, зияние- отверстий устьев мочеточников и, наконец, можно определить длину внугрипузырного подслизисто-

Таблица I

Таблица

л:-тсгш иочЕПУзырно-ао^точниково-лш^ночнсго | РЕФЛЮКСА .__1

ЕЗРдй'-йЫЯ РаФЛМС. Возникает оа сорахекип устья и интраиу-ральисгс стлала мочеточника.

I) Внутрипузыркая эктопия устья мочеточника с отсутствием янтрааурального омела мочеточника.

ВТОРИЧНО Р5ФДЮКС. Возникает вследствие нарушений опорожнения ыочевогс пузыря и атонии его.

1) Иехакическая ицфравеэи-кзльная обструкция (стеаоз наружного отверстия уретры, клапан уретры, врожденная стриктура уретры и т.д.).

2) Динамическая инфравези-нальная оострухцая (аллозял иочепузыркого треугольника, спази шейки мочевого пузыря, нейрогеиный мочевой пузырь

и т.д.)»

__

ШРВИЧИЫл ГЩЦКС. Возникает от ~ норадеимя устья и интраыуральао-ро отдела мочеточаика. -

1) Зияние устья и ригидность интраыуральиого отдела-мочеточника г результате воспаления и рубцевания (туберкулез, лучевые

поражения и т.д.). _-_

*_—

ВТОРИЧНЫЙ РЕФЛСКС. Возникает вследствие нарушений' опорожнения мочевого пузыря, резкого увеличения или уменьшения емкости мочевого пузыря.

I) Приобретенная механическая инфравьзикальная обструкция (аденома простаты , травматические и воспалительные стриктуры уретры и т.д.).

2) Спекиокогговая стоная ио-ч520г0 пузнра (травмы' опухоли, воспалительные поражения спинного мозрй). _

3) Рубцовосморщенный^микропу-зырь (туберкулез, янтерстициадь-ный цистяг, лучевые поражения мочевого-'йугк-ря к т.д..).

го отдела мачетечайка. При выполнении цистографик целесообразно пользоваться очень простой методикой, предложенной и аиробаро-занкой каин в клинике, кочевой пузырь заполняется рентгеноконт-рцетньш вецеетзом до появления позыва на йочсаспускапае и делается снимок, на которой выявляется пассивный 1ЫР. Затем делает-

ся снимок во время акта мочеиспускания для выявления активного ПИР. Этот снимок называется иикционной цистограшой. Сразу же после мочеиспускания производится третий снимок. Мы называем его постмикдионной цистограшой. Она (эта цистограмма) несет много ценной информации для дифференцирования первичного и вторичного рефлюкса. При'эктопии устьев мочеточников на постмикционной цис-тограмме хорошо видно контрастное вещество в мочеточниках и совсем нет контрастного вещества в полости мочевого пузыря. Это значит, что мочевой пузырь хорошо сокращается, остаточной мочи нет и, следовательно, ПМР первичный. Если на цистограммах мочевой пузырь большой и на постмикционной цистограше определяется остаточная моча, то ПИР расценивается как вторичный.

В клинике часто встречаются наблюдения, когда при цистоскопии определяется большой ыочепузырный треугольник (мегатриго-нум), цеямочеточниковой складки нет, есть высокая латеральная эктопия устьев обоих неудвоенных мочеточников. Устья их зияют, интрамуральныа отделы мочеточников отсутствуют. При этом наблюдается такае мегацистис и остаточная моча. Это сочетание высокой двусторонней эктопии устьев обоих неудвоенных мочеточников с полной аплазией мышц мочепузырного треугольника. Аплазия мыац мочепузырного треугольника нарушает функцию мочевого пузыря и создает динамическую инфравезикальную' обструкции. В нашей работе такие случаи сочетания высокой эктопии устьев мочеточников с динамической инфравезавальной обструкцией не анализировались. У всех, фигурирующих з этой работе больных, была нормальная емкость мочевого пузыря и не было остаточной мочи.

Для характеристики стадий компенсации, субкомпенсации л декомпенсации анатомофункционального состояния мочеточника при ПМР используется классификация ПМР на 4 или 5 степеней. Первая и вторая степени ПМР характеризуют- состояние компенсации функции

мочеточника. Третья и четвертая степени ПИР - это состояние суб-комленсации и 5 степень ПМР характеризует состояние декомпенсации функции мочеточника. Таким образом, состояние компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функции мочеточника при ШР можно оценивать рентгенологически (цистография), а также с помощью электроуретерошюграфии и измерения амплитуды колебаний внутри-мочеточникового давления. Но самым точным и объективным критерием оценки функции мочеточника при наличии дикамической(ШР) и механической обструкции мочеточника является гистологическое исследование стенки мочеточника. В состоянии компенсации определяется гипертрофия мышечного слоя стенки мочеточника. В состоянии субкомпенсации наблюдается гипертрофия мышечного слоя с развитием склеротических изменений, то есть замещением мыиц соединительной тканью. И, наконец, пр? декомпенсации функции иочеточ-ншса гистологически определяется полная атрофия мышечного слоя стенки мочеточника с замещением щшц рубцовой. соединительной тканью (склероз).

Совершенно очевидно, что ПНР, возникший вследствие порока развития (аномалии), не может быть излечим консервативными методами и подлежит хирургическому лечению. Болызинство авторов основные показанием для хирургического лечения 1ШР считает активность и выраженность пиелонефрита. Но совершенно очевидно, что так называемый "стерильный" ПМР так хе губит и мочеточник и почку. Мы полагаем, что при I и 2 степенях ШР (состояние компенсации) можно не спешить выполнясь антарефлюксиые операции, если нет пиелонефрита и других ослокнеяий ПМР. При наличии состояния субкомпенсацич (3-4 степень ПМР) айтирефдюксные операции показаны и при отсутствии пиелонефрита. В состоянии декомпенсации функции мочеточника (5 степень ЕМР) спасти еще функционирующею почку можно только с помощью межлоханочных, мочеточниковолоха-

ночных и меямочеточниковых ипсилатеральных анастомозов с удалением рефлексирующего мочеточника. Антирефлюксные операции на уретеровезйкальном сегменте при наличии мегадолихоуретера неэффективны. Такие операции, несмотря на устранение ТШР не могут ликвидировать пиелонефрит потому, что атония мочеточника приводит к динамической обструкции мочеточника (он не сокращается) и при отсутствии ПИР.

Анализируя низкую и высокую эктопию устьев мочеточников, а также механическую и динамическую обструкцию мочеточников, мы убедились, что высокая эктопия устьев мочеточников встречается гораздо чаще низкой и ПМР при эктопии устьев мочеточников встречается гораздо чаще, чем механическая обструкция. Для лечения как механической обструкции, так и ПНР применяются одни и те зе органосохраняищие или органоуносящие операции: нефруретерэкто-мия, геминефруретерэктомия, резекция околопузырного отдела мочеточника с антирефлюксным уретероцистоанастомозом, меалоханочные, мочеточниковолоханочные и межмочеточниковые анастомозы с удалением мочеточника ниже анастомоза.

Из 242 больных, страдавших разпшш вариантами низкой и высокой и сочетанием низкой и высокой эктопии устьев мочеточников хирургическому лечению подверглись 166 больных. Геминефруретерэктомия и нефруретерэктомия сделаны 21 больному. Все они выздоровели. Меамочеточниковые и мочеточникого-лоханочные ипсилате-ральные анастомозы с удалением мочеточника ниже анастомоза били .выполнены у 10 больных. После этих операций все больные так ;••:> выздоровели. Резекция околопу-'ырного отдела эктопированного мочеточника с антирефлюксным уретероцистоанастомозом была выполнена у 135 больных. После этой операции наблюдались осложнения. Стеноз неостоны возник у б (4.4%) больных, ПМР через неостому отмечен у 7 (5,2$) больных. По поводу этих осложнений 9 больных

были оперирована повторно: 5 вторичных нефруретерэктоний, 2 втБ4-рнчаых гемкнефруретерэктоаии и у двух больних был сделан повторный уреаероцистоанасгсмоз. Хорошие результаты после- этих 135 ' • операций ш получили у 131 больного (в ток числе, у 9 больных после повторных операция).

Необходимы:.! компонентом операции, выполняемой по поводу эктопии устьев мочеточников, является ревизия интрамурального отдела мочеточника, а также ревизия устьев мочеточников на пироко вскрытом мочевом пузыре. При любом типе и варианте эктопии устья интрамуральный отдел мочеточника отсутствует. При внутрипузырной эктопии устья вариант эктопии легко определяется при осмотре полости мочевого пузыря. В случаях шеечносфинктерной и внепузырной эктопии устья мочеточника локализацию устья можно определить с помощью антеградяой катетеризации мочеточника. Пунктируется или

вскрывается мочеточник в околопузырном отделе. В просвет его

■> -

вводится мочеточниковый катетер я продвигается вниз по мочеточнику, пока конец катетера не выходит из внутрипузырно или вне-пузырно расположенного устья. Таким образом, во время операции точно диагностируется вариант эктопии устья мочеточника. Зо время операции мы определяем путем пункции мочеточника амплитуду колебания внутримочеточншеового давления для объективной оценки силы сокращения мочеточника, что позволяет прогнозировать результат операции.

Хирургическое лечение эктопии устьез мочеточников при односторонних аномалиях всегда излечивает больных. Дажг- в случаях неудачной органосохранявдей операции вторичная геминефруретер-рятомия или вторичная нефруретерэктомия ведет к выздоровлению.-Основное значение в прогнозе эффективности лечения эктопии устьев обоих неудвоенных мочеточников имеет состояние мочеточников до операции. В случаях компенсации функции мочеточников прогноз

хороший. 3 случаях субкомпенсации функции иочеточпп:-:ов прогноз сомнительный. В случаях декомпенсации функции мочеточников прогноз лечения эктопии устьев мочеточников плохой.

УРЕТКРОЩЗЛЕ

Под термином уретероцеле подразумевается локальное (ограниченное, сегментарное) расширение терминального отдела мочеточника. Причем, стенки уретероцеле не имеют мышечного слоя,который имеет стенка мочеточника. Как и другие аномалии мочевых путей, уретероцеле имеет много различных типов и вариантов и часто сочетается с двумя другими, весьма часто встречающимися аномалиями: удвоением мочеточника и эктопией устья мочеточника. В учебниках и руководствах по урологии описывается одна закономерность, которая называется "законом Вейгерта-аейера"эгот закон касается аномалии удвоения мочеточника и гласит, что устье добавочного мочеточника, отходящего от верхней лоханки, располагается в мочевом пузыре всегда низсе и медиальнее устья основного мочеточника (отходящего от низшей лоханки), который располагается выше и латеральнее устья добавочного мочеточника. Автор настоящей работы обнаружил другую закономерность, которая заключается в т'ои, что уретероцеле никогда не наблюдается в основном мочеточнике (если он имеет свое отдельное устье) и уретероцеле никогда не наблюдается в мочеточнике, имеющим высокую вну-трипузырную эктопию устья. Очень часто уретероцеле сочетается с низкой эктопией устья добавочного, не полностью удвоенного и неудвоенного мочеточника. Эктопическое уретероцеле всегда вызывает или механическую или динамическую (ПМР) обструкцию мочеточника.

Все варианты уретероцеле необходимо классифицировать на три типа: I." Внутрипузырное уретероцеле, которое имеет того

вариантов. шеечноефинктерное уретерицело (при теечносфинктер-ной эктопии устья мочеточника). Это промежуточный тип уретероцеле между внутрипузырныи и внепузырным уретероцеле. 3. Внепу-зырное уретероцеле, которое наблюдается при внепузырной эктопии устья мочеточника.

Варианты внепузырного уретероцеле можно обозначить по вариантам низкой внепузырной эктопии устья добавочного мочеточника (рис.3).

Рис. 3. Схематическое изображение вариантов внепузырного эктопического уретероцеле набавочного мочеточника. ! — уретероцеле при шеечносфинктерной эктопии устыс. добавочного мочеточника. 2 — уретероцеле при эктопни устья добавочного мочеточника в уретру. 3 — уретероцеле при параурет-' ральной эктопни устья добавочного мочеточника (наблюдается у женщин). 4 — уретероцеле при эктопни устья добавочного „ мочеточника в половые органы (мужские и женские)

На рисунке схематически изображены уретероцеле добавочного 'мочеточника при низкой эктопии его устья в сфинктер мочевого пузыря, в заднюю уретру, парауретрально и в половые органы. Такие-, .

точно варианты уретероцеле жжет иметь не полностью удвоенный и неудвоенный мочеточники. Все эти варианты экстравезикаль-ных видов уретероцеле весьма плохо и весьма редко диагностируют летому, что они мало известны даке врачаи-урологам.

Варианты впутрипузыркого уретероцеле нужно классифицировать' на две группы: I. Ортотопическое или простое уретероцеле. '¿.. Знутрипуэырное эктопическое уретероцеле.

Простое или ортотопическое уретероцеле наблюдается только при неудвоенноы или не полностью удвоенном мочеточнике. При цистоскопии видно, что ыочепузырный треугольник сохранен. В области нормальной локализации устья (в углу мочепузырного треугольника) имеется уретероцеле небольших размеров, обычно в одно поле зрения цистоскопа. Инграиуральный отдел мочеточника частично сохранен. Нарушений пассаха мочи нет. Такое, уретероцеле обнаруживается случайно при обследовании по поводу какого-либо другого урологического заболевания и не требует никакого лечения.

Эктопическое внутрипузырное уретероцеле бывает больших размеров и, как правило, не помещается в одном поле зрения цистоскопа. При полном удвоении мочеточника, если устье основного, мочеточника открывается в нормальном месте, то устье до'бавоч'но-го мочеточника будет иметь низкую эктопию (согласно закону Зей-гзрха-Меиера). Б качестве иллюстрации эктопического уретероцеле обычно приводится схема эктопического внутрипузырного уретероцеле добавочного мочеточника (рис.4).

Рис. 4. Схемы простого (ортотопического) эктшг.:';еекото уретероцеле (По Н. Л- Лопаткину и Л. Б. Люлько* ! — прост а уретероцеле. 2 — эктопическое уретероцеле добавочного мочеточника

ыы различаем три варианта внутрапузырного эктопического уретероцеле: 1. Эктопическое уретероцеле добавочного мочеточника. '¿. 31стопические уретероцеле не полностью удвоенного мочеточника. 3. Эктопические уретероцеле неудвоенного цочеточ^ка (рис.5).

Рис. 5. Схематическое изображение трех вариантов внутрияузырно-го эктопического уретероцеле. 1—уретероцеле добавочного мочеточника. 8—эктопическое уретероцеле не полностью удвоенного мочеточника. 3—эктопическое уретероцеле неудвоенного мочеточника

При больших уретероцеле сам "мешок" уретероцеле сдавливает и прикрывает устья как ипсилатерального (смежного) устья основного мочеточника на стороне удвоения, так и устья (или устьев при двусторонней удвоении) контрлатерального мочеточника

или контрлатеральных мочеточников. Зто вызывает механическую обструкция всех мочеточников, впадающее в мочевой пузырь.

Устье внутрипузырного эктопического уретероцеле монет быть большим зияющим. В таких случаях может быть пузкрноиочеточнако-вый рефлюкс через уретероцеле. Если при наличии уретероцеле на цистограммах определяется пузырнокочеточкиковыЕ рефлюкс, нужно четко дифференцировать, через какое устье он возникает. Дело в том, что эктопическое уретероцеле чаще наблюдается при полком удвоении мочеточника. Яри этом в мочевом пузыре ка стороне уретероцеле будет еще одно устье основного мочеточника. Уретероцеле всегда наблюдается в добавочном мочеточнике при низкой эктопии ' его устья. Основной мочеточник при этом по закону Зейгерта-ысКе-ра должен иметь высокую эктопию устья. А высокая эктопия устья всегда сопровождается отсутствием интрамурадьного отдела мочеточника и пузырномочеточниковым рефлюксом. Таким образом, самым частым вариантом сочетания высокой и низкой внутрипузырной эктопии устьев мочеточников на стороне удвоения их является высокая эктопия устья основного мочеточника с пуэырномочеточниковшл рефлюксом и низкая эктопия устья добавочного мочеточника с уретероцеле. Кроме этого самого частого варианта сочетанной аномалии, мы наблюдали еще много вариантов сочетания эктопического уретероцеле добавочного мочеточника с высокой и низкой внутрипузырной эктопией устьев контрлатеральных мочеточников. Нередко при двустороннем удвоении почек и мочеточников эктопию устьев имеют гее .четыре мочеточника. Таким образом, может наблюдаться любое сочетание высокой и низкой эктопии устьев мочеточников при наличия любого варианта уретероцеле. При наличии уретероцеле всегда нужно делать больным цистографию для выявления пузырномочеточнико-гого рефлюкса. И если рефлюкс обнаружится, нужно четко дифференцировать, через какое устье или.через какие устья он возникает.

п:лР мо;:;ет наблюдаться черва устье самого уретероцеле, но чаще ои возникает через устье основного мочеточника на стороне эктопического уретероцеле добавочного мочеточника. Реже ПМР обнаруживается на контрлатеральной стороне и объясняется он внутрипу-зариой эктопией ипсилатерального иликонтрлатерального устьев.

З.В.Малюга (1969) считает,''что по мере существования и предположительного увеличения уретероцеле добавочного мочеточника сначала возникает ПМР в смежный мочеточник,а потом он возникает в контрлатеральный мочеточник, а потом уретероцеле выпадает через уретру. Получается, что уретероцеле выпадает через уретру наружу только в конечных стадиях его увеличения. Но мы наблюдали выпадение уретероцеле у девочек на первых двух-трех днях жизни ребенка. ПНР не возникает вследствие увеличения уретероцеле, а существует параллельно с уретероцеле вследствие эктопии устьев ипсилатерального и контрлатерального мочеточников.

На таблице 2 представлена полная классификация всех' типов и вариантов уретероцеле.

Типов этой аномалии мы выделили три: внутрипузырное уретероцеле, шеечносфинктерное уретероцеле и внепузырное уретероцеле. Внутрипузырное уретероцеле имеет много вариантов (см.таблицу),а внепузырное уретероцеле имеет еще больше вариантов (си.таблицу). Чтобы понять все варианты эктопического уретероцеле, нужно знать все типы и варианты высокой и низкой, внутрипузырной и внзпузыр-ной эктопии устьев мочеточников и все варианты удвоения мочеточников. Все обозначенные варианты уретероцеле могут быть односторонние и двусторонние. Причем, при двусторонних уретероцеле справа и слева могут быть одни и те же или разные варианты уретероцеле. Получается, что конкретных вариантов этой аномалии очень много. Изучая все эти варианты, мы выявили две закономерности:

Таблиц:1 2

Кл>ссйф*Еацяя уретероцеле

Уретероцеле не бывает при высокой эктопии уст* мочеточника

Г. Уретероцеле никогда не бывает в мочеточнике, устье которого имеет высокую знуярипузырнув эктопию.

2. Уретероцеле никогда не бывает в основном мочеточнике при полном удвоении мочеточника.

. Если уретероцеле не сочетается с эктопией устья мочеточника, оно не нарушает пассаж мочи и не требует хирургического ле-

чения. В случаях, когда уретероцеле сочетается с эктопией устья мочеточника (или мочеточников), всегда наругается пассаж мочи и возникает или механическая обструкция мочеточника, или динамическая обструкция мочеточника в виде ПИР. Причем пузырномочеточ-никовый рефлюко может возникать и через само уретероцеле,и через соседнее ипсилатеральное,и через контрлатеральное устья мочеточников. При обнаружении уретероцеле нужно искать у этого больного еще две аномалии: удвоение мочеточников и эктогаш устьев мочеточников.

Клинические проявления уретероцеле могут быть весьма разнообразны, что зависит от типа и варианта уретероцеле. Общим симптомом для всех типов и вариантов уретероцеле является обст-руктивный пиелонефрит. Выпадение уретероцеле через уретру у девочек приводит к острой задержке мочеиспускания. У мальчиков уретероцеле также может вызвать острую задержку мочи в случаях пролабирования уретероцеле во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.

Мы наблюдали 153 больных, страдавших уретероцеле. Двустороннее уретероцеле было у 18 больных, что составит 11,1$. .'Эктопическое уретероцеле отмечено у 136 больных, что составит 88,9/5. Эктопическое внутрипузырное уретероцеле было у 113 (73,8%) больных. Эктопическое шеечносфинктерное уретероцеле наблюдалось у 14 (9%) наших больных. Внепузырное уретероцеле имело место у 9 (6%) больных. Уретероцеле добавочного мочеточника мы наблюдали у 75 (49/5) больных. Уретероцеле не полностью удвоенного мочеточника было у б (4%) больных. К уретероцеле неудвоенного мочеточника отмечено у 72 (47%) больных. Сочетание.уретероцеле с эктопией устьев основного и контрлатеральных мочеточников ш диагностировали у 45 (30%) больных. У 44 (29/5) больных были каши в уретероцеле. Пузырномочеточниковый рефлюкс через само

урегероцеле был у <3 (4%) больных. Пузырноиочеточниновый рефлнкс ~ в основной мочеточник на стороне уретероцеле добавочного мочеточника отмечен у 29 (19$) больных. ПМР в контрлатеральные мочеточники бил у 12 (8/5) больных. Выпадение уретероцеле через уретру мы наблюдали у 9 девочек, что составит Наблюдали также пять новорожденных мальчиков с острой задержкой мочеиспускания, вызванной эктопическим уретероцеле, .вследствие обструкции "мешком" уретероцеле внутреннего отверстия уретры. В случаях выпадения уретероцеле и ущемления его в уретре необходимо • пунктировать уретероцеле, иприцем отсосать немного мочи и затем ввести в полость уретероцеле рентгенконтрастное вещество и сделать рентгеновский снимок. На такой экстравезикальной пункцион-ной уретероцелеграмне четко определяется, какой мочеточник имеет уретероцеле (правый, левый, добавочный, не полностью удвоенный или неудвоенныЯ). На снимке также определяется состояние мочеточника, несущего уретероцеле и состояние почки, дренируемой этим мочеточником. Затем уретероцеле опорожняется через иглу и вправляется в мочевой пузырь.

С .помощью катетеризационного цистоскопа эндовезшсально можно сделать весьма ценное диагностическое исследование, которое предложено нами и называется эндовезикальной пункционной уретероцелеграфией. С помощью мочеточникового катетера, на конце которого вмонтирована полая игла, эндовезикально производится пункция уретероцеле. По мочеточниковсму катетеру начинает выделяться моча. К мочеточниковому 1сатетеру подсоединяется манометр и измеряется давление в урегероцеле в см водного столба. Если почка функционирует, давление в уретероцеле оказывается положитгльныы и достигает 15-25 см водного столба и выше. Если почка не функционирует, давление в уретероцеле оказывается отрицательным, и жидкость, заполняющая манометр, втягивается в

полость уретероцеле. Завей по мочеточниковому катетеру в полость уретероцеле вводится рентгенконтрастное вещество и делается снимок. На таких уретероцелеграммах хорошо видны само уретероцеле, мочеточник, лоханка и чашечки почки. Эндовезикальная функция уретероцеле и временное дренирование полости его снимает атаку острого пиелонефрита и позволяет дифференцировать немую почку от ¡«функционирующей почки.

Во всех руководствах и учебниках по урологии указывается, что для лечения уретероцеле нужно вскрыть полость уретероцеле и сформировать широкое сообщение меаду полостью уретероцеле и полостью мочевого пузыря. Такой метод лечения уретероцеле в принципе порочен, потому что возникает пузырноночеточниковый рефлюкс через уретероцеле. Состояние больных после таких операций значительно ухудшается, пиелонефрит прогрессирует и становится более тяжелым, чем был до операции. Мы давно отказались как от эндове-зшсального рассечения стенки уретероцеле, так и от иссечения уретероцеле на вскрытом мочевом пузыре.

В случаях некроза и гангрены выпавшего через уретру и ущемленного з уретре уретероцеле быстро развивается и нарастает не Только почечная недостаточность, но еще развивается гнойный пиелонефрит в виде апостематоза или карбункула почки. В таких случаях выполняются экстренные операции, которые -заключаются не только в пункции, рассечении и вправлении в мочевой пузырь уретероцеле, но и в дренировании почки или почек, то есть налоае-нии нефростомы или пиелостомы. Характер плановых операций по поводу уретероцеле зависит от типа и варианта уретероцеле. Операции, целесообразные при уретероцеле добавочного мочеточника, • отличаются от операций, которые используются пои уретероцеле не полностью удвоенного или неудвоенного мочеточника. Кроме этого, характер операций еще напрямую зависит от того: функционирует

ли почка мочеточника, несущего уретероцеле, или не функционирует потому, что погибла от гидронефроза и пиелонефрита. В таких, случаях выполняется нефруретерэктомия или гекинефруретерзктоши. При выполнении этих операций .уретероцеле больших и средних размеров нужно удалять. Маленькие, спавшиеся после пункции уретероцеле, не нарушающие акт мочеиспускания, можно и не удалять.

Мы полагаем, что радикальной органосохранявдей операцией при эктопической уретероцеле неудвоенного мочеточника является резекция тазового околопузырного отдела мочеточника с иссечением уретероцеле и выполнением антирефлюксного уретероцистоакае-томоза с формированием интраыурального отдела пересаживаемого мочеточника за счет широкого лоскута стенки мочевого пузыря. Таких операций выполнено 43 с хорошими результатами.

Если при наличии уретероцеле добавочного мочеточника функция обеих половин удвоенной почки сохранена, должны выполняться принципиально другие операции в виде межлоханочных, мочеточни-коволоханочных и межыочеточниковых ипсилатеральных анастомозов (рис.6).

добавочный мочеточник, а — 1!(;елоплелоан;^?о.ч:оз; б -лочнастомсз; а — Уретер0-урете;!0г!!аст0м05

Показаниями для выполнения ипсилатеральных цежлоханочных, моче-точниковолоханочных и межмочеточниковых анастомозов служат разные варианты всего двух аномалий: эктопии устьев мочеточников и уретероцеле. Эти операции возможны только при удвоении мочевых путей. Межлоханочный анастомоз можно выполнить голько в случаях, когда верхняя и нижняя лоханки удвоенной почки внепочечные, расширены и стенки их соприкасаются. В нашей клинике выполнено всего четыре операции мехлоханочного анастомоза при уретероцеле добавочного мочеточника с удалением всего добавочного мочеточника и иссечением уретероцеле. Межмочеточниковые анастомозы при уретероцеле добавочного мочеточника, в той числе и в сочетания с эктопией устьев основного и контрлатеральных мочеточников с ПМР были выполнены у 26 больных. Причем у трех из них эти операции были двусторонние. Легче всего технически выполняется уре-теропиелоанастомоз. Добавочный мочеточник пересекается несколько ниже уровня расположения нихней лоханки и пересаживается в переднюю стенку нижней лоханки по типу "конец в бок". Добавочный мочеточник ниже анастомоза удаляется. Мочеточниковедоханоч-ный анастомоз сделан у 8 больных. У одной из них, шестимесячной девочки, уретероп^елоанастомоз сделан с двух сторон, в два этапа. Всего в клинике выполнено 42 операции ипсилатеральных анастомозов при удвоении мочевых путей у 38 больных. У четырех больных операции были двусторонними и выполнялись они в два этапа, сначала справа, затем слева или наооорог. Ближайшие и отдаленные результаты у всех больных оказались хорошими.

Всего в клинике сделано 145 операций по поводу уретероцеле. Простое рассечение или иссечение уретероцеле было сделано 21' раз- Ярвчея, у БОёх больных после операции был обнаружен ¡Ш? через рассеченное уретероцеле или через устье мочеточника,сформированное после иссечения уретероцеле. Больные после этих опера-

ций продолжали страдать пиелонефритом, другой вариант операций в виде иссечения уретероцеле с последующий формированием антнре-флвнсноя защиты за счет тканей "метка" уретероцеле и слизистой мочевого пузыря был применен в клинике всего у 5 больных. На основании пяти наблюдений нельзя делать никаких выводов, но у нас создалось впечатление, что зти операции не предотвращают возникновение ПНР. Иссечение уретероцеле с резекцией околопузырного отдела мочеточника с антярефлюксным уретероцистоанастомозом сделано у 43 больных. Результаты этих операций хорошие, но примерно у этих больных после операции возникают или стеноз урете-роцистоанастомоза или ПМР через у^егероцистоанастокоз. Эпигеми-нефруретерэктомия сделана у 23 больных. Все эти больные выздоровели, а пиелонефритом не страдают. Нефруретергктомия сделана II больным. Все выздоровели. Ыы считаем, что самыми аффективными органосохранявщиыи операциями при уретероцеле дооавочного моче-точназа являются ипсилатеральные межлоханочные, мочеточниково-лоханочяые и межмочеточяиковые анастомозы с удалением добавочного мочеточника а иссечением уретероцеле. Таких операций было сделано 42. Результаты у гсех больных хорошие, все больные выздоровела и пиелонефритом не страдают.

Сегментарная дисплазия околопузнриых отделов кочетотаияоа

Под сегментарной дисллазпеа мн подразумеваем порок развития стенпн *;очгточника, когоркЗ гыгагаст п ыеханзческуэ и дггге динакачосжуо сострукцпа мочеточника п является прпчзпой обет-р унт итого пиелонефрита и уретерогидронефроза. Эта апсяалия са-хлэтзется в тем, что на участке околепуэаряого отдела г'очъуск-нпка, прсзЕаенностьэ от нескольких миллипетроз до пссзолыпа: се^гглозроз совсем отсутствует мочеточник (еегвовзарт&я азлп-

зия), или отсутствует мышечный слой стенки мочеточника (сегментарная гипоплазия), или мыиечный слой стенки мочеточника замещен эмориональныии коллагеновыми волокнами (сегментарный фиброзный блок).(рис.7).

Дети, страдающие дисплазией околопузырного отдела мочеточника, лечатся педиатрами с омбочными диагнозами: "пиелонефрит", "дизметаболическая нефропатия", "мочевая инфекция". Педиатры не в состоянии диагностировать эту аномалию хотя бы потону, что она совсем не значится в учебниках и руководствах по педиатрии, детской хирургии и детской урологии.

При сегментарной аплазии мочеточник в околопузырном отделе оканчивается слепо. Совершенно отсутствует участок околопузырного отдеда мочеточника на протяжении от нескольких милли-иетров до нескольких сантиметров. Устья этого мочеточника в мочевом пузыре нет. При сегментарной атрезии участок мочеточника з околопузырном отделе не имеет просвета и представляет из себя тонкий соединительнотканный тях. Сегментарная гипоплазия мочеточника вырагается тем, что в околопузырном отделе неболь-

ГШ

Рис. ?. Схематмче скос изображение вариантов сегментарной дн-сплазкн околопузырного отдела ыочеточинка.

1. Сегментарная аплазия околопузырного отдела мочеточилка.

2. Сегментарная атрезяя охолопуэырного отдела мочеточника.

3. Сегментарная гипоплазия околопузырного отдела мочеточника.

4. Фиброзный блок окол^пузырного отдела мочеточника.

■ой участок мочеточника имеет суженный как наружный диаметр, так и просвет мочеточника. Причем в этом месте стенка мочеточника состоит только из слизистой оболочки и адвентиции. Мышечного слоя стенки мочеточника совсеи нет или почти нет. При этой четко определяется граница между нормально развитым отделом мочеточника я сегментом гипоплазии. На участке гипоплазии стенка мочеточника истончена я зонд, введенный в просвет мочеточника,просвечивается через стенку мочеточника, устье этого мочеточника при этом варианте аномалии в мочевом пузыре расположено правильно в латеральном углу мочепузырного треугольника. Устье при цистоскопии выглядит нормально, хорошо сокращается. При катетеризации мочеточниковый катетер легко проходит в устье и свободно проходит участок сегментарной гипоплазии. Пузырномочеточниково-го рефлюкса нет. Обструкция мочеточника объясняется не столько механическим фактором (сужение просвета мочеточника), сколько динамическим фактором (отсутствие сокращений мочеточника в месте сегментарной гипоплазии;. Аномалия в виде фиброзного блока мочеточника заключается в тон, что на участке от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, в околопузырном отделе, в стенке мочеточника мышечный слой замещен эмбриональными кол-лагеновнми волокнами. На этом участке мочеточника мышц совсем нет или имеются единичные мышечные волокна в толще слоя эмбриональных коллагеновых волокон. При этом наружный диаметр мочеточника нормальный, но просвет его сужен. Устье мочеточника при фиброзном блоке выглядит нормально. Мочеточниковый катетер легко проходит место фиброзного блока. Обструкция мочеточника объясняется как механическим фактором (сужение просвета мочеточника), так и динамическим фактором ^отсу-гслзс сокращеииа мочеточника на участке фиброзного блока). Дузырномочеточнико-вого рефлюкса нет.

При сегментарной аплазии и сегментарной атрезии околопузырного отдела мочеточника почка хорошо функционирует и поэтому ухе в эмбриональном периоде жизни развивается уретерогидронеф-роз, который ужа на первых месяцах внеутробной жизни достигает гигантских размеров, j ребенка в животе пальпируется какое-то большое объемное образование, занимающее всю половину живота и уходязее внизу в таз, а вверху в подреберье. Ребенок попадает к детским хирургам, которые оиибочно устанавливают диагнозы: "опухоль брюшной полости", "опухоль вильма", "нефробластома". Если выполняется ультразвуковое исследование, го устанавливается диагноз гидронефроз. Делается операция нефруретерэктоиия, причем, как правило, мочеточник пересекается вше места сегментарной аплазии или атрезии мочеточника и поэтому эти варианты сегментарной дисплазии мочеточника не диагностируются и во время операции. До настоящего времени используется диагноз: "врожденный гидронефроз", хотя давно известно, что гидронефроз - это не самостоятельное заболевание, а осложнение многих аномалий мочеточника, которые вызывают обструкцию мочеточника.

Судьба больных, страдающих сегментарной гипоплазией а (или) фиброзным блоком околопузырного отдела мочеточника, выглядит иначе. У детей педиатры ошибочно диагностируют пиелонефрит и лечат таких детей диетой, антибиотиками, уроантисептикани, травами и курортными факторами. Такое лечение не дает никакого эффекта. Терапевты даже лридуиади схему трехлетнего лечения пиелонефрита.

Мы наблюдали и анализировали материалы о 118 больных, страдавших сегментарной гипоплазией и (или) фиброзным блоком околопузырного отдела мочеточника в возрасте от трех месяцев до 56 лет. По поводу этих аномалий сделано 94 операции {»ефросгоиня, нефроучетерэктоиия, резекция околрпузырного отдела мочеточника

о антирефлюксныц анастомозом.). Нефруретерэктомий было сделано 15, а резекций околопузырного отдела мочеточника сделано 66. Таким образом, после 81 операции в качестве послеоперационного препарата был участок мочеточника, который подвергался гистологическому исследованию. На основании этих гистологических исследований и описана морфология сегментарной гипоплазии и фиброзного блока околопузырного отдела мочеточника.

Клинические проявления, диагностика и методы лечения при сегментарной гипоплазии и фиброзном блоке околопузырного отдела мочеточника совершенно одинаковы. Клиника этих аномалий такая же, как и при эктопии устья мочеточника и при уретероцеле. То есть это клиника обструкции мочеточника, а, следовательно, пиелонефрита. Атака острого гнойного пиелонефрита может иметь характер апостематозного пиелонефрита, карбункула или абсцесса почки. Причем могут возникнуть показания для экстренной операции в виде нефростомии и дренирования почки. В случаях односторонней гипоплазии или фиброзного блока, в понце концов, погибает дочка и её приходится удалять. При односторонних аномалиях и при наличии контрлате^альной здоровой почки почечная недостаточнозтз нз развивается. Двустороннюю сегментарную гипоплазию околопузырньк отделов мочеточников наблюдали у 28 (из 118) больных, что составит 23,7%. У этих больных рано или поздно развивается хроническая почечная недостаточность. Она также наблюдается у больных, у которых имеется сочетание диспдазии околопузырного отдела мочеточника с аномалиями контрлатеральной почки или контрлатерального мочеточника, мы отметили сочетание сегментарной гипоплазии околопузырного отдела мочеточника с иультикистозоа контрлатеральной почки (1 больной;, с'аплазиеи .-.онтрлатепалькой почки (6 больных) с высокой внутрипузырной эктопией устья ковтрлатералз-ного мочеточника с ЬУР (8 больных), с „ретероцеле контрлатераль-

ного мочеточника (2 больных), с сегментарной i-ипоплазией прило-ханочного отдела контрлатерального иочеточника (4 больных). Всего двусторонние аномалии были у 49 больных из 118, что составит 41,5%. Из 118 больных, страдавших дисплазией околопузырного отдела мочеточника, поступили в клинику с выраженной хронической почечной недостаточностью, с азотемией и уремией II больных, что составит почти 10%.

Сегментарная гипоплазия и фиброзный блок околопузырного отдела мочеточника не сочетаются с удвоением ночеючника, не сочетаются с эктопией этого же мочеточника и не сочетавтся с урете-роцеле этого хе мочеточника. При этих аномалиях мочепузырный треугольник хорошо развит и устьн мочеточников располагаются в латеральных углах мочепузырного треугольника.

В урологических отделениях с помощью экскреторное, ретроградной и антеградной урографии, а также цистоскопии обычно устанавливается диагноз "обструкция мочеточника" или "врожденная стриктура околопузырного отдела мочеточника".

В зависимости от клинических проявлений и осложнений сегментарной гипоплазии и (или) фиброзного блока околопуаырного отдела мочеточника используются экстренные и плановые операции, паллиативные и радикальные, органосохраняющие и органоуносявде операции. Нередко операции (особенно экстренные) выполняются без установления диагноза гипоплазии или фиброзного блока околопузырного отдела мочеточника. Устанавливается только обструкция мочеточника и диагностируется гнойный пиелонефрит в виде аяос-тематозного пиелонефрита, карбункула почки, абсцесса почки или некроза почечных сосочков. Поскольку у всех этих больных имеет место хронический обструктивный пиелонефрит, то диагноа обычно звучит как атака острого гнойного пиелонефрита. Если антибиотики и катетеризация мочеточника не дают положительного эффекта,

больному накладывается нефростома. В нашей клинике нефростомия при сегментарной гипоплазии и фиброзном блоке околопузырного отдела мочеточника была выполнена у 13 больных. Как правило,нефростомия купир; зт атаку гнойного пиелонефрита. И в дальнейшем этим больным выпс шялась или органосохраняющая, или органоуносящая операция. После наложения нефростомы и при наличии её плановая операция - резекция околопузырного отдела мочеточника с антиреф-лвксным уретероцистоанастомозом, выполнялась в случаях сохранения функции почки и функции мочеточника выше места обструкции. Функция почки определялась количеством мочи,выделяющейся по неф-ростоме за сутки.Сохранность функции мочеточника можно определить с помощью периодического выполнения чрездренахной антеградной пиелоуретерографии. Ыы обычно первую антеградную чрездренажную урографию делали через 2 недели после наложения нефростомы. И, как правило,мочеточник был расширен и удлинен.Затем это исследование повторялось через I месяц и, если эктазия и удлинение мочеточника уменьшались, делали вывод о восстановлении тонуса и функции мочеточника. Удлинение мочеточника определялось по наличию множественных изгибов и сифонообразных перегибов мочеточника. При наличии атонии мочеточника эти изгибы и перегибы мочеточника сохранялись и через несколько месяцев после выполнения нефростонии. При хорошем тонусе (а значит и хорошей функции) мочеточника эти изгибы и перегибы мочеточника сглаживались обычно уже через 1-2 месяца после выполнения нефростомии. В случаях восстановления функции почки и мочеточника через 1-2 месяца после наложения нефростомы выполнялась операция резекции околопузырного отдела мочеточника с уретероцистоанастомозои. Нефростома закрывалась через 3-4 недели после операции уретероцистоана-стоноза, в случаях хорошей проходимости уретероцистоанастомоза, что устанавливалось с помощью чрездренажной антеградной пиело-

уретерографии. На снимках было видно, что контрастное вещество свобод-до поступало иг мочеточника в мочевой, пузырь. Если почка после наложения нефростомы не восстанавливала свою функцию, мочи по нефростоме выделялось за сутки не оолее 50 мл, эктазия и удлинение мочеточника не ликвидировались (что свидетельствовало о необратимой атонии мочеточника), то выполнялась нефруретерэк-томия. При выполнении нефрэкюмии нужно обязательно удалить и весь мочеточник до уровня дисплазии его в околопузырном отделе. Если останется культя мочеточника выше уровня сегментарной гипоплазии или фиброзного блока, может развиться эмпиема культи мочеточника.

Нефруретерэктомия была сделана 15 больным. Все они выздоровели. Операция резекции околопузырного отдела мочеточника с антирефлюксным уретероцистоанастомозом сделана у 66 больных. В 92$ случаев эта операция оказалась успешной. Пиелонефрит у этих больных ликвидировался. Почка оперированного мочеточника хорошо функционирует. Пузырномочеточникового рефлюкса нет.

Мы полагаем, что в настоящее время нельзя пользоваться диагнозами: гидронефроз, уретерогидронефроз и обструкция оголопу-зырного отдела мочеточника. При наличии этой обструкции нужно устанавливать конкретную аномалию: или эктопию устья мочеточника, или уретероцеле, или сегментарную дисплазии с 'допузырного отдела мочеточника в виде сегментарной аплазии, цтрезии, гипоплазии, или фиброзного блока.

в ы в и д а

1. Эктопия устья иочеточника, уретероцеле и сегиентарная дисплазия иочеточника - основные аномалии околопузырньк отделов мочеточника, которые имеют различные типы и варианты.

2. Аномалии уретеровезинального сегмента являются причиной развития механической или динамической обструкции, ословнениями которых являются уретерогидронефроз и пиелонефрит.

3. Аномалии уретеровезикального сегмента чаще встречаются у лиц женского пола. Наибольший процент аномалий - внутрипузыр-ная эктопия устья мочеточника.

Разработанные рабочие классификации типов и вариантов эктопии устьев мочеточника, уретероцеле и сегментарной диспла-зии околопузырных отделов мочеточников помогают в диагностике и выборе вида их оперативной коррекции.

5. Выделено 23 основных внутрипузырных и внепузырных вариантов низкой эктопии устьев мочеточника, чаце диагностируется внутрипузырная низкая эктопия устьев мочеточника.

6.. Низкая эктопия устья мочеточника в заднюю уретру наблюдается только у девочек и ненцин, основным мшптоиом которой является капельное недержание мочи при сохраненном нориаяь:.л* акте мочеиспускания. У мужчин аналогичным вариантом является низкая эктопия устья иочеточника в простатическую железу.

7. При двусторонней эктопии устьев кочеточников(неудвоеи-ньо£) успех оперативного вмешательства зависит от функционального состояния ыочегочников и почек. При потере функции кочеточ-ников и почечной недостаточности оперативное лечение эктопии устьев мочеточников не дает положительных результатов.

8. "Выл'мено три типа уретероцеле: внутрипузырное, шеечно-

сфинктерное и внепузыраое; при внутрипузырном уретероцеле различают ортотопическое и эктопическое внутрипузырное уретероцеле.

9. Эффективными органосохраняющими операциями при уретероцеле добавочного мочеточника при высокой и низкой актопии устьев удвоенных мочеточников являются: ипсилатеральные межлоханоч-ние, цочеточниково-лоханочные и менмочеточниковые анастомозы с иссечением ниже анастомоза мочеточника, потерявшего функцию. Необходим отказ от рассечения или иссечения уретероцеле как неэффективных видов операций.

10. Уретероцелеграфия способствует уточнению диагноза и выбору оптимального вида оперативного вмешательства.

11. Выявлено четыре варианта сегментарной дисплазии около-пузарных отделов мочеточников: сегментарная аплазия-, сегментарная атрезия, сегментарная гипоплазия и сегментарный фиброзный блок.

12. Сегментарная дисплазия околопузырнш; отделов мочеточников не сочетается с удвоением мочеточников и крайне редко - с эктопией неудвоенного мочеточника.

13. Чресконная или открытая нефростония, интраоперационное манометрическое исследование сократительной функции мочеточника позволяют выбрать рациональную оперативную коррекцию.

14. Основными эффективными видами оперативной коррекции сегментарной дисплазии мочеточника являются резекция патологического сегмента мочеточника с созданием нового устья и анти-рефлюксного механизма.

15. При гистологическом исследовании резецированного уре-теровезикального сегмента мочеточника при эктопии устья мочеточника, уретероцеле и сегментарных дисплазиях околопузырных отделов мочеточников определены характерные морфофункциональные на-

тушения для каждой аномалии, свидетельствующие в пользу порока развития мышечного слоя этого сегмента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностированная аномалия уретеровезикального сегмента шляется абсолютным-, показанием к оперативному лечению.

2. Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать щекватный вид оперативного вмешательства для разных типов и ва-мантов аномалий уретеровезикальных сегментов.

3. Применение интраоперационных манометрических методов ис-:ледования функции мочеточника, а такие уретероцелеграфии, ан-:еградной пункционной и чрездренажной урографии способствует щбору адекватного вида оперативного вмешательства. .

4. Оперативное лечение эктопии устья мочеточника, уретеро-;еле и сегментарной дисплазии мочеточника должно сопровождаться .нтирефлюксной защитой. Противопоказано рассечение или иссечете уретероцеле как неэффективные виды оперативной коррекции уре-ероцеле.

5. Наиболее эффективными органосохрангаощими операциями при ктопии устьев мочеточников и эктопическом уретероцеле являются псилатералъные межлоханочные, мочеючниково-лоханочные и межыо-;еточниковые анастомозы с удалением аномального мочеточника ни-е анастомоза (при удвоении мочеточника) на данной стороне.

6. При диагностировании сегментарной дисплазии мочеточника оказана резекция патологического сегмента и создание нового стья с антирефлюксным механизмом.

ВНЕДРЕНИЕ

Все теоретические, практические и методические положения аботы внедрены в практику работы двух урологических отделений

Ставропольской городской многопрофильной боль..«цы ¡й 4, а такае урологических отделений городской поликлиники и городской больницы г.Кисловодска. Основные положения диссертации используит-ся при чтении .лекций и проведении практических занятий по урологии для студентов 1У-У1 курсов лечебного и педиатрического ' факультетов, для интернов, клинических ординаторов, а также для факультета последипломного образования Ставропольской медицинской академии.

По теме диссертации изданы три монографии: I) Эктопия устьев мочеточников. Ставрополь, 1988. 2) Аномалии околопузырных отделов мочеточников. Ставрополь, 1996. 3) Этюды детской урологии и хирургической сексологии. Ставрополь, 1998 г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификация эктопии устьев кочеточников. // В книге: "Актуальные проблемы хирургии". - Ставрополь* 1985. - С.235-241 (в соавторстве с И.М.Деревянно).

2. Пункционная уретероцелеграфия // В книге: "Актуальные проблемы хирургии". - Ставрополь, 1986. - С.268-273.

3. Варианты эктопии устьев мочеточников, являющиеся причиной луэырно-мочеточникового рефлюкса// В книге: "Актуальные проблемы практической медицины". Ставрополь, 1986. - 123-125

(в соавторстве).

4. Причины врожденного первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса// В книге: "Актуальные проблемы практической медицины". - Ставрополь, 1986.-С.125-129 (в соавторстве).

5. Аномалии устьев мочеточников, симулирующие заболевания органов брюшной полости// Вестник хирургии. - 1987. - И 5. -С.Ю7-П0 ( в соавторстве с И.М.Деревянно).

\

6. Наложение мезшочеточникового анастомоза при эктопии ио-четочниковых отверстий// Клиническая хирургия. - 1987. - й б. -С.44-45 (в соавторстве).

Ч. Хирургическое лечение врожденной сочеганной обструкции мочеточника// Вестник хирургии. - 1987. - 1й 7. - С.99-101 (в' соавторстве).

8. Варианты эктопии устьев мочеточников// Урология и нефрология. - 1988. - й I, - С.24-30 (в соавторстве с И.М.Деревянно).

9. Эктопия устьев мочеточников (монография). - Ставропольское книяное издательство, 1988. - 221 е., 65 иллюстрации (в соавторстве с И.М.Деревянко).

10. Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса// УШ пленум Всесоюзного научного общества урологов. Тезисы докладов. - Вильнюс, 24-25 ноября 1988. - С.29-30 (в соавторстве с И.¡1.Деревянно).

11. Эктопическое уретероцеле// Вестник хирургии. - 1989. -)й 4. - С.57-60 (в соавторстве).

12. Сочетание разных типов и вариантов эктопии устьев мочеточников// Урология и нефрология. — 1991. — ¡й 3. — С.15-21 ( в соавторстве с И.51.Деревянно).

13. Межлоханочные, мочеточниково-лоханочные и межмочеточни-ковые анастомозы при удвоении почки и мочеточника// Урология и нефрология. - 1995. - Ш I. - С.6-10 (в соавторстве).

14. О причинах пузырно-мочеточникового рефлюкса// В книге: "Актуальные вопросы хирургии детского возраста" (сборник научных трудов). - Ставрополь, 1995. - С.45-49 (в соавторстве).

15. Органосохраняющие операции при удвоении почек и мочеточников// В книге; "Актуальные вопросы хирургии детского возраста" (сборник научных трудов). - Ставрополь, 1995. - С,52-55.

16. Двусторонний уретеропиелоанастомоз при шеечно-сфинктер ной эктопии устьев обоих добавочных мочеточников// Урология и нефрология. - 1996. - I. - С.34-37 (в соавторстве).

17. Аномалии околопузырных отделов мочеточников (монография) - Ставропольское книжное издательство, 1996. - 92 е., 27 иллюстраций (в соавторстве с И.М.Деревянно).

18. Уретероцеле у детей// Урология и нефрология. - 1996. -й 3. - С.5-8 (в соавторстве с И.Ы.Деревянко).

19. Сегментарная дисплазия околопузырного отдела мочеточни ка// Урология и нефрология. - 1997. - й I. - С.19-22 (в соавтор стве с И.Ы.Деревянко).

20. Врожденные причины пиелонефрита и гидронефроза (конспект врача). Медицинская газета 1й 51 от 04.07.1997 г.. - С.8-9 (в соавторстве с И.М.Деревянно).

21. Пиелонефрит (конспект практического врача). - Ставрополь, 1998. - С.1-16.

22. Аномалии мочевыводящих путей, как причина острого и хронического пиелонефрита у детей// В книге: "Материалы конференции акушеров-гинекологов, педиатров, 15-17 апреля 1998 г. -Пятигорск, - С.75..

23. Этюды детской урологии, урогинекологии и хирургическоЯ сексологии. Монография. - Ставрополь, 1998 (в соавторстве с й.1, Деревянно). С. I - 130.

Материалы диссертации доложены на УШ пленуме Всесоюзного научного общества урологов. - Вильнюс, 1988; на Ставропольской краевой научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и педиатров: "Младенческая смертность в Ставропольском крае и пути ее снижения".

Рационализаторское предложение - зндовезикальная пункцион-

пая уретероцелеграфия. Ставропольский цедкцинский институт. Удостоверение й 352 от 5.11.1985.

Кандидатская диссертация на аецу: "Зктопия устьев мочеточников". Защищена в 1989 году, г.Киев.

Зал. № // / Поил, с ют,1Ч-1О.0'г Тир. ¡00 мсэ.

РЪтапркнт ВНИИОК, Ставрополь, пер.Зоотвхиический, 15