Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Билатеральная травма мочеточников у женщин

министерство здравоохранения рсфср

московский областной ордена трудового красного знамени нлучно-исследовлтельскии клинический институт им. м. Ф. владимирского

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ТРАВМА МОЧ ЕТОЧ НИ К01)

На правах рукописи

МИЧНИК Марк Феликсович

УДК 616.617—001—055.2

У ЖЕНЩИН

14.00.40 — Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Крас-

ного Знамени медицинском им. Н. А. Семашко.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

стоматологическом институте

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских

■аук, профессор ¡Кан Д. В.

доктор медицинских наук, профессор Родоман В. Е.; доктор медицинских наук, профессор

Краснопольский В. И.

1 Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоится « . . . » . . . . 19 г. в . . . часов па заседании специализированного Ученого совета (К.084.02.01) Московского областного ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского по адресу: Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 9.

С диссертацией можно ознакомиться МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского.

в библиотеке

Автореферат разослан « . . . »

19

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

СУХОНОСЕНКО В. М.

""*•'-• ' ' i ВВЕДЕНИЕ

iiE'HiillU;!.:

Актуальность проблемы. Повреждения мочеточников в хирургии органов таза известны на протяжении очень длительного времени. По сей день эта проблема не теряет своей актуальности.

Редко вовлекаются мочеточники э патологический процесс при транспсртной, производственной, военной или бытовой травме. В основном их повреждают во время различных хирургических операций на органах таза.

Билатеральная травма мочеточников - одно из самих тяжелых осложнений.

В гинекологической хирургии наибольшую опасность дня мочеточников представляет радикальная опорация по поводу рана шейкч матки и в меньшей степени - удаление магки по поводу интралигаментар-но расположенных опухолей.

Риск для мочеточников предстазляг? акушерские пособия: наложение щипцов, вакуум экстракция-плода я патологические роды. Краниотомия и кесарево сечение также могут явиться причиной травмы мочеточников.

В последаие годи все чаще мочеточники повреждают во время радикальных операций по поводу рака прямой кишки.

Об односторонней травме мочеточников написано немало работ, но лишь в некоторых из них сообщается о билатеральных повретдеккях (Люлько A.B., Лопаткин H.A., Морозов A.B., weaolousl-.l з. , 1973 и др.).

Между тем, соотношение одно- и двухсторонних повреждений мочеточников составляет 1:7. Билатеральная травма мочеточников имеет специфическую клиничеекуи картину и осложнения, отлнчаиви»-ся от односторонних повреждений, соответственно, диагностика к лечении таких травм имеют- свои особенности.

В литературе практически не освещены причины повреждений, методы их диагностики до и в различные сроки посла операции. Очевидно, что прогноз во многом зависит распознана ли травма мочеточников интраоперацнонно, когда имеется реальная возможность восстановить кх целостность. Значительно труднее осуществить реконструкцию чо-четешиков, если повреждение было замечено и пострадала функция почек.

Билатеральше повреждения мочеточников приводят к серьезным осложнениям. Достаточно сказать, что такие женщины сразу становятся инвалидами I группы. Реабилитация их представляет слоянзпо и до. конца ие решенную проблему.

Весьма разноречивы рекомендации по лечебной тактике при интра-опербдиотю распознанных и нераспознанных травмах мочеточников. Практически не 'обсуждаются в литературе больные с билатеральными мочеточниково-влагалищными свищами и стриктурами мочеточников. Очень важным аспектом проблемы яеляотся функциональное состояние почек в различные сроки с момента травмы и после корригирующих операций. У многих больных развивается острая и хроническая почечная недостаточность. Лечебная тактика в таких ситуациях также ие-достато'шо освещена в литературе.

Все это диктует необходимость дальнейших углубленных исследований, направленных на разработку методов диагностики, лечения и профилактики билатеральных повреждений мочеточников.

Цель исследования. Разработать оптимальные методы лечения больных в билатеральными повреждениями тазовых отделом ыочетотак-коп у женщин.

Задачи исследований:

1. Выявить оскеиные причины билатеральных повреждений мочеточников у жэчщян при операциях на органах таза.

2. Определить лечебную тактику при интраопорационно замеченных ранениях мочеточнпоз.

3. Усовершенствовать'метода диагностики билатеральных повряж-дений мочеточников.

4. Разработать методику лечения больных с острой почечной недостаточностью при билатеральной травме мочеточников.

5. Оценить эффективность различных реконструктивных операций при лечении осложнений повреждений мочеточников.

Научная новизна. Определены основные причины и патогенетические факторы билатеральных повреждений мочеточников. Усовершенствовала диагностика билатеральных повреждений мочеточников. Раз~чбо-тана лечебная тактика в зависимости от вида повреждений мочеточников, осложнений травмы и анатомо-функционального состояния мочевой системы. Определены наиболее рациональные способы деривации мочи при обтурационной анурии. Изучена эффективность различных пластических операций при билатеральной травме мочеточников.

Практическая значимость. Изучечы причины повреждения мочеточников у женщин при операциях на органах таза и на основании этого определены профилактические мероприятия, позволякщие уменьшить риск травмы. Рассмотрены методы диагностики билатералыгых повреждений мочеточников, как в ходе операции, так и в разные срсди после нее, выбраны наиболее оптимальные. Представлены методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных а билатеральными мочеточниково-влагалищтгш сводами. Опрэделены показания в различным методам деривации мочи и реконструктивным операциям на мочеточниках.

Апробация чаботы состоялась на заседаниях Московского научного медицинского общества урологов .1? 897 от 28.00.1989 г. Московок-

го областного научного общества акушеров-гинэкологов, на научной конференции кафедр урологии и хирургии ШСИ им.Н.А.Семашко от 7.01.1990 г.; на пробломно-плансвой комиссии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского от 16.02.1990 г., протокол № 7.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Билатеральная траьма мочеточников является тяжелым осложнением операций на органах таза в акушерской, гинекологической и про-ктологической практике. Причиной Бынужненных нарушений целостности мочеточников является вовлечение их в опухолевый или воспалительной инфильтрат. Случайные травш возникают при недостаточном внимании к мочэвой система в экстремальных ситуациях на фоне кровотечений.

2. Замоченная в ходе операций билатеральная травма мочеточников поляна бить немедленно устранена, При отсутствии условий для этого показано суправезикальное отведение мочи.

3. При незамеченном в ходе операции билатеральном повреждении мочеточников в раннем послеоперационном периоде возникают серьезные осложнения! острая почечная недостаточность, мочевые затеки, перитонит. Основным симптомом такой травмы является анурия, а ведущим методом диагностики - двухсторонняя катетеризация мочеточников с ретроградной уретерограцией,

4. В отдаленные сроки после билатеральной травш формиРУ>°тся свищи, стриктуры и облитердпии мочеточников, чт^ бистро приводит к хронической почечной недостаточности, Ведущим фактором, опреде-Л'./мфи.! лечебную тактику у таких бол наос, является функциональное "'.столпиз почек. С учетом этого выбирают время операции, произве— длг отведение мочи или реконстдокцию мочеточников.

"'ллсткчоские операции при билатеральной травме мочеточников "(¡.¡^•гг прояовсди!?ь из транспвритональього доступа. Лучшие реяуль-

' таты получены при выполнении уретероцистоакастомоЕЛ и операций типа Боари. Успех реконструкции мочеточников зависит от обширности их поражения, функционального состояния почек и параметре? оснор-ного заболевания.

Публикации результатов исследования..По теме диссертации опубликовано 3 научные работа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на стра-

ницах машинописи, Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрировал 63 рисунками и 24 таблицами. Список литературы содеряит 103 о-^честрел-них и 185 иностранных источников.

Содержание работы

В основу настоящей работь. положено наблюдение за 71 больной с билатеральной травмой мочеточников. При этом у 17 (24?'^ из них одновременно был поврежден и мочевой пузырь. Большинство больных (5S - 83,154) были" в возрасте от 50 до 40 лет. У многих травма мочеточников привела к инвалидности, распаду семьи и лишила возможности материнства, В этой точки зрения понятно, какую важную роль играет реабилитация молодой группы пациенток.

Наиболее частой причиной возникновения таких тяжелых осложнений явились акушерские к гинекологические операции (бб - £3:4) наблюдений, причем "гинекологический" травматизм в 1,5 раза преЕН-шает "акушерский", и лигаь у 5 (750 больных коллизий с мочеточниками произошла во время проктологических операций.

Билатеральные повреждения мочеточников у 26 (36,7:*) деот-ин возникли во время акушерских операций. К огорчению этот процент остается сравнительно высоким, что связано с возникновением екстр«-

малышх ситуаций в родах, часто сопровождающихся массовым кровотечением. Немалую' роль играют несвоевременно выставленное показания к операционному родоразрешению и погрешности оперативной техники.

Повреждения мочеточников возникли во время различных акушерских пособий, среди которых первое место занимает удаление матки по поводу разрыва ее в родах • 12 (46,296) наблюдений. У 5 (19,2?6) больных двухсторонняя травма мочеточников произошла во время кесарева сечения, а у 3 (11,596) - при медицинском аборте.

Значительное количество урологических осложнений в акушерской практике объясняется, очевидно, недостаточным вниманием акушеров к мочевой системе. Причина повреждений мочеточников также кроется в недооценке акушерского анамнеза, запоздалой диагностике неправильного положения плода и клинически узкого таза и, главное, е несвоевременном выполнении абдоминального родоразрешения.

У 40 (56,396) больных мочеточники пострадали во время гинекологических операций. Превалирующее число повреждений произошло при удалении матки по поводу миомы - 22 £5596) наблюдения. Как следует из большинства протоколов операций, последние .сопровождались значительными техническими трудностями и кровотечением вследствие атипичного (шеечного или межсвязочного) расположения миоматозных узлов.

Радикальная гистерэктомия по поводу рака шейки матки явилась причиной коллизии с мочеточниками у 14 (35Х) больных. Эти операции чреваты высоким риском повреждений мочеточников, которые могут быть вовлечены в раковый инфильтрат. У 6 (8,496) больных возникла необходимость в резекции мочеточников.

В большинстве случаев повреждения мочеточников были случайными - 65 (91,696) больных. II из них произведена первичная пластика мочеточиинов, но лишь у 3 операции закончились благоприятно. У ос-"ьг.ьныл Зольжд впоследствии сформировались чсчеточнкково-влагалищ-

ные свищи и стенозы мочеточников. Несмотря на то, что многие урог.о-ги пропагандируют первичную пластику мочеточников, наши данные говорят о том, что далеко не всегда имеются благоприятные для этого условия. Трудности обусловлены тем, что после удаления златки или прямой кишки возникает частичная деваскуляризация и денервация мочевого пузыря и дисталышх отделов мочеточников. Обр, дуются кровоизлияния и гематомы в стенке мочзэого пузыря и в полости малого -raía. В таких условиях нецелесообразно выполнять пластические операции на мочеточниках.

Возникающие осложнения при незамеченных интраопорациоино двухсторонних повреждениях мочеточни.св, следует j зделить на ранние и поздние.

В табл.1 представлены осложнения, возникшие у 67 больных с незамеченными бигтгеральными повреждениями кочеточлико? в первые 10 суток после операции.

Таблица I

' Осложнения незамеченных билатеральных ранений мочеточников в раннем послеоперационном периоде.

Характер осложнений | Число больных | &

Острая почечная недостаточность ч/ 70,1

Мочевые затеки б 9,0

Перитонит 4 6,0

Острый пиелонефрит 10 14.?

Всего....................67 100?«

Наибольшую опасность в раннем послеоперационном р-риодз пред' ставляет острая почечная недостаточность, которую наблыдаии у 47 (65,л.Л) больных. У 29 (61,7*0 больных она тродолжалась от 2 до 8 суток и ее пытались разредить консервативными мероприятиями..

Т.'-к как не катетеризировали мочеточники, не была устранена обструкция. В результате* у многих, больных значительно пострадала функция почек.

1Слиническая картина ранних осложнений определялась характером повреждений, При билатеральном лигировании мочеточников возникает поетренальная острая почечная кздостаточность, При пересечении мочеточников моча изливается в забрюшинное пространство и возникают мочевые затеки, а затем флегмона. Из забрюшинного пространства ыоча монет пронукьить в брюшную полость й вызвать перитонит. Клиническая картина осложнений в ранние сроки после операции нередко выражена за счет общего тяжелого состояния больных. Патогномоническиа местные симптомы развиваются спустя 3-4 суток после операции и поэтому затруднена диагностика.

Решающее значение приобретает основной симптом билатеральных повреждений мочеточников - анурия. При появлении анурии должно быть заподозрено одно из перечисленных выше осложнений, Необходимо в экстренном порядке произзести двухстороннюю катетеризацию мочеточников с ретроградной уретеропиелографивй, которая позволит определить обструкцию.

При установлении диагноза требуется экстренная операция для спасчния жизни больных. Огромное значение имеет правильный выбор первичного оперативного пособия. Всего выполнено 59 операций.

Анализируя характер первичного пособия, пришли к выводу, что лучшим способом деривации мочи является нефростомия, которую произвели 24 (50.954) больным, причем у 19 - с обоих сторон. Пиелонефро-стомик скользящим дренажем по А.П.Фрумкину является более надежной и удобной для данной категории больных.

У 12 больных билатеральную нефростомию осуществили в раннем послеоперационном периоде с острой почечной недостаточностью. Такая

тактика позволяет рассчитывать на самопроизвольное восстановления проходимости мочеточнигоЕ, если во время операции применяли абсорбирующий шовный материал. У 2 таких больных отпала необходимость в дальнейшем осуществлении пластической операции на мочеточниках.

У больных с мочевыми затеками кроме отведения мочи широко дренировали забргашинное пространство, При перитонитах тщательно изолировали, промывали и дренировали брюшную полость.

Кожная ур$теростомия - менее предпочтительный метод дерепагшн мочи, так как в дальнейшем затруднено восстановление непрерывности мочеточников. Уретерокутанеостомия показана при замеченном в ходе операции пересечении мочеточников, когда общее состояние больных препятствует проведению пластической операции (7 наблюдений). Выполненная уретерокутанеостомиго следует выводить проксимальные концы мочеточников как можно блгск к паховой области, помятуя, что в дальнейшем больной предстоит произвести реконструктивную операцию.

Согласно нашим данным, релапаротомия с первичной пластикой или делигированией мочеточников редко приводят к успеху (всего у 7 больных).

Среди поздних осложнений доминирующее) значение принадлежит мочеточниково-влагалищным свищам (29 - 51,8^ наблюдений), причэм у 20 больных развитись билатеральные фистулы (таблица 2).

Таблица 2

Поздние осложнения билатеральных повреждений мочеточников

Характер осложнений ¡Число больных | %

I. Мочеточниково-влагалищные свищи

- односторонние 9 16,1

- двусторонние 20 35,7

Характер осложнений

Ч- зло больных

2. Мочеточников'-кожные свищи

- односторонние ' - двусторонние

М. Стриктуры мочеточников

- односторонние

- двусторонние

4. Облитерация мочеточников

Ь. Мочеточниково-Елагалищний свиц с одно1 сторош V. стриктура мочеточника с другой' стороны

6. М о ч о т очн и к о в о-влагал ищны й с. б ни; с чдной сторош и облитеошшя мочеточнуча с -ругой

2

5

3 2

Всего

4 56

3,6 8,9

5,4

3,6

7,1 12,5

7.1

100*

"Ьчеточми эвь"* свищи - очевидно, нэ худший исход травмы, так как при них >;тток мочи хотя и нарушим, но все жэ осуществляется. У втнх больных почти всегда сохраняйся различной степени обструкции ь дистаськн отделах мочеточников и по этой причине отпадает функций почек. В 7 (12,ЬЮ случаях м" наблюдали сочетание мочеточниконо--т с. .пца с одной стороны и стеноза с другой. Реже встречаются моче-точникоио-брпш: сгеночные и мочеточник ,во-промежностные фистуры (.7 - 12,Ьу> наблвдьигч). Кроме того, у 5 (3,9л) болышх наблюдались стриктуры, а у 4 (7,Ш - облитерации мочеточников.

Для оценки состояния моувой системы у больных, юренесших билатеральную травму мочеточников, проводим комплексное урологическое обсиедг-чапие. кспол1зобшш современные методы исследования: клинические, биохимические, бактериологические, эндоскопические, ргигг^норадиэлогические и ультразвуковые.

%

4

7

Обследование начинали с изучения предшествующей медицинской документации. Затем проводили осмотр больных. Б план обследования включали - зучение состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого nj аыря и ост гр per veginum . в случае имеющихся функциональных дренажей обращалось внимание на правильность установки, ежедневно измеряли диурез, коррегн-роали диету и питьевой режим.

Дня изучения анатомо-функциоиального состояния почек и верхних мочевых путей использовали экскреторную урографию и радиоизотопную

тот

ренографшз с таурансы.

Пр^еиили высо..сдозные модификации экскреторной урсграфии с двойной доь^й контрастного вещества. Данный метод дает возможность получить представление о характера анатомических изменений чашечко--лоханочной системы почек, уровне поражения мочеточников и особенностях уродинэмики.

Наиболее информативным методом, позволяющим оценить функцию почек, является радиоизотопная ренография, которая была произведена "ами у 45 больных. У всех были выраженные нарушения почечной функции, связанные с расстройствами уродинамики и хроническим пиелонефрите!... У 19'больных имелись признаки хронической почечной недостаточности.

Для определения уровня обструкции мочеточников применяли катетеризацию мочеточников и ретроградную уретерографию, а при необ:з-димости (в случае наличия неф.прстомического дренажа) - ентеградную пкелоуретерогряфшо.

. Зти мзтода дают возможность более точно установить локализацию поврекде ия, что сущоствеино важно в. выборе методики дальнейшая пластической операции.

•■ Кз эндоскопических методой исследования применяли хромоппсто-скопию. Последняя позволяет подтвердить наличие иоч^точинкосо-йлага-

лшцного свища и определить состояние слизистой оболочки мочевого" пузыря.

30 больным произведена ультрасонография на аппарате Датской фирмы "¿>ги1 У- кЗег . Данный метод позволяет выявить расширение чалючно-лоханочной системы, оценить размеры почки, что тоет важное значение в выборе лечебной тактики. Мы убедились в том, что определение толщины паренхимы почек не-является достоверным критерием в оценке сохранности органа. При трансвагинальноы способе сканирования определяли наличие и характер фистулы, а "акже состоя ние соседних органов, вовлеченных в'патологический процесс.

Следует подчеркнуть, что появление в клинике аппаратуры для ультразвукового сканирования коренным образом изменило диагностическую и лечебную тактику у больных с повреждениями мочеточников и в том числе, с билатеральными. Появилась возможность иполнять пункционную нефростоыию, что и было произведено 3 больным из нашей . группы. Преимущества метода очевидны. Во-первых, ость возможность оценить на фоне восстановленного пассажа ыочи функцию почек, а затем определить лечебную тактику. Во-вФорых, метод ь.алотравмати-чзн и позволяет вовремя и без риска, восстановить пассаж мочи у этих больных.

Выявление возбудителя мочевой инфекции является необходимым для а,".екв^тного проведения противовоспалительной терапии. Чаще всего высевались микроорганизмы группы рго1;й11в(10). В.Руооеоиеига (4)^ Зtap¡;ylacoccugБ и 31;герЪососсиев (4), а также

смешанная флора (14).

Лечение билатеральных повреждений мочеточников представляет значительные трудности.

Всего нами выполнено 52 плановых реконструктивных операций на мочеточниках у 43 больных (таблица 3).

Таблица 3

Пластические операции на мочеточниках

Характер операции | абс.

Уретерошстоанастомоз

- с двух сторон • 10

- с одной стороны 9

Уретеро-уретероцистоанастомоз 4

Операция Ван-Гука-Воари:

- с двух сторон 7

- с одной стороны II

Операция Дгчеля 8

Пиолопиелоанастомоз I

Трансуретероуретероанастомоз I

Операция Мандельштвмма ' I

Всего: 52

Для достижения желаемого эффекта 3 больных пришлось опериро-

вать дважды, а одну - трижды.

Урэтероцистоанастомоз - наиболее часто используемая операция при травме мочеточников, которую выполнили в 20 случаях, причем а II - билатерально.

Мочеточниково-мочеточниховый анастомоз применяли сравнительно редко - 4 наблюдения.

Одной больной выполнен трансуратеро-уратерсанастоиоп с операцией Боари, а другой, страдачжгей распространенным раком прямой кишки, произведена операция Мандельатамма.

Операцией Боари восстановлена проходимость мочеточников"!' 17 больных, причем у 7 - билатерально. Опьрацип Демеля выполнили В больны;.!, а одной -пиелопиелоанастомоз.

Мы убедились, что операция Боари и урет-ероцистоанастомоз дают наилучшие результаты в реконструктивной хирургии мочеточников при их травме.

Дня достилония успеха необходимы следующие условия:

- анастомозы следует выполнять без натяжения;

- бережное отношение к тканям, исключайте • излишнее выделение мочеточников и стенок мочевого пузыря, захватывание этих органов зажимами, что может нарушить их кровоснабжение;

- отсутствие раневой инфекции, гематом и инфильтратов;

- хорошее дренирование верхних-моченых путей, мочевого пузыря .чрчтрогюрктснеального пространства, исключающее образование т-часых затеков.

¿истулопластиха, выполняемая в связи с наличием пузырнс влага-лищиых свищ&Я, произведена у 10 больных из трансвагивального доступа, а у 7 - из трансвезикального. Наиболее физиологическим и приемлемым считаем трансвагинальный доступ. Но следует учесть, что в 7 случаях фистулография осуществлялась одновременно с пластикой мочеточников, тогда использовали тралсве'зикалышГ доступ.

У 8 (17,больных в раннем послеоперационном периоде возник-' ли осложнения, из них у 5 (11,190 закончились летпьнны исходом.

Отделенные результаты операций оценивали как с анатомической, так и функциональной точке зрения. В зависимости от результатов оперативного лечения больные распределены на 4 клинические группы.

Отличный результат наблюдали у больных, у которых полностью восстановлена проходимость мочеточников, а функция почек осталась стабильной или улучшилась. \

Хороший результат - это больные, который удалось восстановить проходимость по одному или обоим мочеточникам. Функция одной почки осталась стабильной или улучшилась, функция втог ">й - нарушена или

полностью утрачена (произведена нефрэктомия). Не было признаков ' хроничес: эй почечной недостаточности.

Удовлетворительный результат - у больных, у которых в результате оперативных пособий удалось восстановить проходимость одного или обоих мочеточников. Однако функция почек снижена и имеются признаки хронической почечной недостаточности.

Плохой результат - у больных, у которых в результате операций не удалось избавиться от свищей или стриктур, функция почек значительно угнетена. Имеется хроническая почечная недостаточность.

Положительные результаты (I и 2 группы) достигнуты у 22 (48,9?0 бсьных, причем у 12 (26,7;0 удалось предотвратить развитие хронической почечной недостаточности. У 10 (22,2%) больных полностью восстановлена проходимость мочеточников к сохранена функция почек.

Стабилизация уродинаники и функции почек после хирургического лечения наступила е среднем через 3-5 мес. В этом мы убедились при анализе результатов комплексного обследования больных с применением клинических и ректгенорадиологическйх ие.одов исследования.

У 16 (35,6?0 больных удалось восстановить пассах мочи по мочеточникам. Однако функция почек у них постепенно ухудшалась и имелись признаки хронической почечной недостаточности.

У 7' (15,6Ю больных-не добились избавления от непроизвольного выделения мочи и наличия дренажей. Причинами неудач явились нарушения функции почек и прогрессирование, ракового процесса. Всего умерло 23 (32,3?0 больных. Большинство (II) погиб/..; от про-грессирования осноеного онкологического заболевания в сроки одного до 5 лет. 5 женщин умерли через 3-7'лет от хронической Точечной" недостаточности. У них в связи с хрок.леским пиелонефритом * неадекватной уродинамикой постепенно ухудшалась функция почек,

что постепенно привело к смерти.

Таким образом, результаты рекокструктивно-пластических операций при двухсторонней травма мочеточников следует считать вполне удовлетворительными.

Реабилитированы 39 больных, что составляет 86,79$ оперированных и 54,9-6 всех наблюдаемых больных.

Основные причины плохих результатов оперативного лечения, по нашему мнению, это ошибки, допущенные на различных этапах оказани) медицинской помогли и позднее обращение в специализированные клиники.

ВЫВОДЫ

1. Билатеральная травма мочеточников является грозным осложж нием при операциях па органах таза. Встречается это осложнении пр< имущественно во время акушерско-гинекслогических операций и в хирк гии прямой киши. В акушерской практике риск повреждений значител! ко возрастает, когда операции выполняются во время массивного кровотечения; в гинекологической практике - при обширных поражениях, распространяющихся на соседние ткани. .

2. При повреждении мочеточников^ замеченном в ходе операции, необходимо попытаться немедленно восстановить их целостность. ЕсЛ! условия для этого неблагоприятные из-за наличия обширных пераиони] гематом, до в ас куля риз аци и и денервация мочевых органов, следует отвести мочу путем уретерокутанеостомии, поскольку реконструкция мочеточников в такой ситуации редко заканчивается-успешно.

3. Основным симптомом билатеральных повреж&зний мочеточников является анурия. При появлении ее следует немедленно произвести натотеризацию мочеточников с двухсторонней уретерографивй. Этот м< тод позволяет определить характер повреждений и тем самым диагнос тировать причину мочевых затеков, перитонита и других осложнений.

вспомогательными методами являются экскреторная урография, радио-[зотопна: ренография и ультразвуковое сканирование.

4. Острая почечная недостаточность возникает в раннем после-шерационном периоде вследствие повреждения мочеточников и требу-

iT немедленных мероприятий, направленных на спасение :г.!пни больных, [ри развитие обтурационной анурии следует прибегнуть к суйравеои-;альпому отведению мочи. Пункционная нефростомия наиболее предпочти-•альна у больных с билатеральными повреждениями мочеточников.

5. Основными критериями эффективности ре кон ст ру кт ив них о пе радей является состояние уродинаники и функция почек. Наилучшие результаты лечения больных, перенесших двухстороннее повреждение мо-[еточников, получены при выполнении уретероцистоанастомоза и опэ-;ации Боари. Реконструктивио-пластические операции на мочеточниках ¡ледует выполнять до наступления серьезных анатсмо-функциональных изменений в почечной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖНДЛЦШ

1. Билатеральная травма мочеточников возникает при операциях ¡а органах таза - в акушерскойг гинекологической и хирургической фактика. Наибольший риск для мочеточников представляю? обширные зад икал ьнке операции по поводу paita прямой кишки или матки. С целью диагностики вовлечения мочевых органов в раковый инфильтрат и со-зутствугсщих за(. клеваний мочевой системы,. перед операций показано урологическое обследование, включающее экскреторную yporpaiiro.

2. Про^илпктика повреждений мочеточников - это, прежде всох'о, трофилактика кровотечений, поскольку' травма чащ-з всего возникает ipi; попытках гемостаза. Необходимо помнить о близком соспдстр.о >.т -leEiix органов, и с учетом этого осуществлять наиболее ссасано л .'очки зрения возникновения трашк йтапы операции. П»-и гитп*-:': •

прямой кишки, матки и других обширных операциях в области таза мочеточники с целью профилактики травмы следует визуализировать.

3. При возникновении острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде следует прежде всего исключить билатеральную обструкцию мочеточников. Основным в дифференцированной диагностике является двухсторонняя катетеризация мочеточников с уретерографией.

4. Основная цель реконструктивных операций, выполняемых по поводу билатеральных ранений мочеточников, - это восстановление уродииамики и функции почек. Успех операции определяют бережное отношение к тканям, отсутствие натяжения анастомозов, раневой инфекции, гематом и инфильтратов, хорошее дренирование мочеточников, мочевого пузыря и ретроперитонеального пространства.

5. Урологическое обследование больных, перенесших реконструктивные операции на мочеточниках, следует выполнять как в ближайшее время после операции, так и в отдаленные сроки. Стабилизация функции почек и уродинамики наступает через 3 месяца после пластической операции. При обследовании в отдаленные сроки помимо урологических осложнений выявляют рецидивы раковогц процесса и метастазы.

Список научных работ, опубликозанных по теме диссертации

I Острый гнойный пиелонефрит при ятрогенных повреждениях мочеточников. (Материалы 7 пленума Всесоюзного об-в& урологов. Казань. 1986, стр.134-135 (в соавт, с Д.В.Каном, О.Б.Лораном).

2. Билатеральная травма мочеточников у женщин. /Урол.нефрол, -1987, Р I, с.15-19'(в соавт. с Д.В.Каном, Я.Б.Елигулшшили).

3. Лечебная тактика при двухсторонней травме мочеточников. (Материалы пленума правления Всероссийского научного общества урологов. Челябинск, 1987 г., стр.125-126).