Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Реконструктивно-пластические операции из малоинвазивных доступов в лечении обструктивных заболеваний мочеточников

На правах рукописи

Истокский Константин Николаевич

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

ИЗ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ДОСТУПОВ В ЛЕЧЕНИИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕТОЧНИКОВ

14.01.23- урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 АВГ 2014

Москва-2014

005551552

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Баженов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Лоран Олег Борисович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ.

Борисов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа института профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ.

Зайцев Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.

Ведущая организация:

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится » С&ММ ^<5^/2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.056.01 при ФБГУ «НИИ урологии» Минздрава России по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «НИИ урологии» Минздрава России по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51.

Автореферат разослан _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ........

доктор медицинских наук, Л / .

профессор ' > Перепанова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Стремление к наименьшей инвазивности оперативных вмешательств на фоне роста технического прогресса (создание ввдеооптического волокна, инструментов, видеокамер, изучение свойств химических элементов, полупроводников, металлов) привело к возникновению новых малоинвазивных технологий (H.Bay-Nielsen, A.Schultz, 1982; D.Gaur, 1995; О.И. Аполихин, 1997; Ю.Г.Аляев, 2007; И.В.Баженов, 2003; H.Baumert, 2008; З.А.Кадыров, 2012; О.Б.Лоран, 2012). В настоящее время в клинической практике широко используются эндоскопические доступы к органам брюшной полости, забрюшинного пространства, органам слуха, пазухам носа, структурам головного мозга, в область клетча-точных пространств, а также внутрь органов пищеварительной и мочевой систем (A.Mandressi, 1995; Н.А.Лопаткин, 1998; Ю.Л. Шевченко, 2005; В.Н. Журавлев, 2006; А.Д.Каприн, 2006). Эндоскопическая методика оперативных вмешательств, по сравнению с открытыми, имеет ряд преимуществ. Прежде всего, существенно снижаются кровопотеря, травматичность, менее продолжительным становится реабилитационный период, выражен косметический эффект (отсутствие грубых рубцов, редкое возникновение послеоперационных грыж). При этом прослеживается тенденция к дополнительному снижению травматич-ности доступа за счет совершенствования эндовидеохирургического оснащения: миниатюризации обычных эндоскопических инструментов, использование новых доступов и технологий (Д.В.Лобанов, А.Г.Мартов, 2007; О.В.Теодорович, 2007; L.D.Truong, 2011; J.T. Wu, 2009; F.Zhou, 2010). Технология единого лапароскопического доступа (Single Port Access) - очередной шаг в развитии малоинвазивной хирургии, который стал попыткой дальнейшего повышения косметических преимуществ и уменьшения болезненности минимально инвазив-ной хирургии. Успешно используются в урологии однопортовые доступы к органам (Less-технологии) через брюшную полость, забрюшинное пространство, а также через естественные отверстия организма (E-NOTES). Несмотря на всю привлекательность и потенциальные возможности данной технологии, существует ряд технических трудностей, ограничивающие проведение подобных операций (D.Canes, 2008; D.Ryu, 2009; J.H.Kaouk, 2010; R.Autorino, 2012; О.Б.Лоран, 2012; С.В.Попов, 2012).

К одной из наиболее важных проблем урологии относится реконструктивная хирургия мочеточников - сложный и разносторонний раздел медицины, требующий больших материально-технических затрат, включающих использование дорогостоящего оборудования и подготовку специалистов высокого уровня (В.Н.Степанов, 2001; A.Tsivian, 2010). Несмотря на то, что в большинстве случаев выполняются открытые операции, в последнее время отмечается динамика роста операций, выполненных по малоинвазивным технологиям (лапароско-

пия, ретроперитонеоскопия, операции мини-доступа, рентгенэндоскопические методы лечения), в т.ч. с использованием роботической платформы (T.G.Schuster, 2001; MN.Simmons, 2006; M.O.Schimpf, 2009; С.Н.Нестеров, 2010; S.I.Kozinn, 2012; Z. Lee, 2013).

Основными причинами формирования обструкций мочеточника (кроме опухолевой этиологии) являются: аномалии развития; травматические повреждения; постлучевые изменения и поражения туберкулезом (О.Б. Лоран, 2008). Кроме того, с внедрением малоинвазивных технологий в ежедневную практику гинеколога, уролога, колопрокголога частота ятрогенных повреждений мочеточника значительно возросла (О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, 2002; C.D. Best, 2005; А.Г. Мартов, 2007; МФ. Трапезникова, 2008; A.A. Довлатян, 2008; И.В. Федоров, 2010). В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов лечения стриктуры мочеточника. Прежде всего, это открытая хирургия и рентгенэндоскопические операции (Б.К. Комяков, 2005; D. Koukouras, 2010; J. Klap и соавт., 2012; О. Тгахег и соавт., 2013).

Результаты различных методов лечения мегауретера часто остаются малоутешительными (А.Г. Пугачев, 2008; Е.Б. Мазо, 2008; М.Ф. Трапезникова, 2009; S.J. Hodges, 2010; К.А. Берестенников, 2012). В настоящее время открытые (традиционные) операции для лечения мегауретера у взрослых постепенно уступают место малоинвазивным (рентгенэндоскопиче-ским и лапароскопическим), но эндоскопические методы не всегда достаточно эффективны для лечения этого заболевания (Е.Б. Мазо, 2006). Актуально внедрение новых малоинвазивных доступов, к которым можно отнести открытую (безгазовую) ретроперитонеоскопию как переходный этап между открытой и эндоскопической хирургией (В.Н. Журавлев, И.В. Баженов, 2007). Особенности диагностики обструктивного мегауретера у взрослых, эффективность его оперативного лечения освещены недостаточно, отсутствует тактический алгоритм ведения больных с данной патологией.

Итак, разработка стандартов диагностики, определения показаний к тому или иному виду оперативного лечения, реабилитации больных с обструктивными заболеваниями мочеточников, с использованием современных малоинвазивных технологий, отражает актуальность выбранной темы.

Цель исследования - улучшение результатов реконструктивных операций на мочеточнике и пузырно-мочеточниковом сегменте при мегауретере, стриктурах мочеточника с применением малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии.

Задачи исследования

1. Обосновать показания к выполнению различных способов оперативного лечения пациентов с обструктивными заболеваниями мочеточников, а также определить и оценить преимущества малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций на мочеточнике перед традиционными.

2. Разработать новые оперативные доступы к мочеточнику в зависимости от анатомо-конституциональных особенностей организма, а также уровня и степени поражения верхних мочевыводящих путей.

3. Оптимизировать хирургическую технику выполнения уретероцистоанастомоза при стриктуре нижней трети мочеточника и моделирования мочеточника при мегауретере с учетом особенностей его кровоснабжения.

4. Изучить анатомо-функциональное состояние мочевыводящих путей в ближайшем и отдаленном периоде после малоинвазивных реконструктивных ретроперитонеоскопических операций на мочеточнике и мочевом пузыре.

5. Разработать шкалу для определения степени тяжести мегауретсра у взрослых, основанную на многофакторной модели стадирования заболевания, с использованием современных методов диагностики.

6. Определить реабилитационные мероприятия у пациентов после открытых ретроперитонеоскопических операций на мочеточнике и пузырно-мочеточниковом сегменте.

Научная новизна работы

• Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций на мочеточнике и пузырно-мочеточниковом сегменте;

• разработана новая модификация моделирования мочеточника при мегауретере, позволяющая максимально сохранить васкуляризацию мочеточника при выполнении его обуживающей пластики (патент на изобретение № 2336033 от 20.10.2008 г.);

• разработаны и обоснованы с позиции топографической анатомии хирургические доступы к нижней трети мочеточника и мочевому пузырю для выполнения уретероцистоанастомоза с использованием открытой ретроперитонеоскопии (патент на изобретите К« 2342911 от 10.01.2009 г.);

• в диагностике мегауретера использован иммунохимический метод - определение эпидермального ростового фактора сыворотки крови, как один га диагностических параметров в комплексной оценке степени тяжести и прогноза течения заболевания;

• разработана рабочая шкала определения степени тяжести мегауретера у взрослых на основе оценки клинико-диагностических факторов, влияющих на прогноз заболевания;

• определены сроки реабилитационных мероприятий для пациентов после открытых ретроперитонеоскопических операций на мочеточнике и пузырно-мочеточниковом сегменте.

Практическая значимость работы

Использование различных способов пластики мочеточника с применением новых ма-лоинвазивных доступов, уменьшающих травматичность операции, обеспечивают хорошие возможности хирургии мочеточника, с последующим внедрением в общую урологическую практику и улучшением результатов лечения больных стриктурами мочеточника и мегауре-тером у взрослых. Предлагаемая к использованию шкала оценки тяжести мегауретера является одним из инструментов врача-уролога для определения показаний к операции при данном заболевании. Этапы диспансеризации, а также сроки и мероприятия реабилитации пациентов после малоинвазивных реконструктивных операций на мочеточниково-пузырном сегменте, предлагаемые в работе, позволяют оптимизировать работу амбулаторно-поликлинического звена урологической помощи этой категории пациентов. При этом большое значение имеет как хороший косметический эффект, так и более ранние сроки клинической и трудовой реабилитации пациентов после малоинвазивных реконструктивных операций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операцией выбора при стриктурах тазовых отделов мочеточников различной этиологии является малоинвазивный ретроперитонеоскопический экстрапузырный уретероци-стоанастомоз.

2. При непротяженных стриктурах дистальных отделов мочеточника (до 3 см) операцией выбора является малоинвазивный ретроперитонеоскопический уретеро-уретероанастомоз.

3. При мегауретере 1 ст. и уретероцеле целесообразно выполнять малоинвазивный чреспузырный доступ, для реконструктивной операции при мегауретере 2-3 ст. использовать малоинвазивный ретроперитонеоскопический комбинированный межмышечный или пара-ректальный доступ.

4. Поперечная резекция нижней трети мочеточника и моделирование мочеточника по Starr в модификации клиники урологии Уральского государственного медицинского университета является патогенетически обоснованным лечением больных с мегауретером.

5. При выраженном расширении мочеточника в нижней трети при мегауретере 3 ст. целесообразно выполнять высокую поперечную резекцию мочеточника с выполнением непрямого уретероцистоанастомоза - операцию Боари.

6. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей у больных с врожденными об-структивными заболеваниями дистальных отделов мочеточников обусловлены сочетанным поражением детрузора и мочеточника.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления российского общества эндоскопических хирургов «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005); юбилейной научно-практической конференции урологов «Урология вчера, сегодня, завтра» (Томск, 2008); Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции урологов «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2011); юбилейной научно-практической конференции урологов «Актуальные вопросы региональной урологии» (Екатеринбург, 2012); 3-м Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Ростов на Дону, 2012); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 18-21 сентября 2012); XIII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 6-8 ноября 2013); ежегодных областных конференциях Свердловского отделения РОУ (2008-2013), проведена апробация диссертации на заседании кафедр урологии и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России 23.10.13г.; проведена апробация диссертации на заседании координационного Совета федерального государственного бюджетного учреждения «НИИ урологии» Минздрава России 4.03.2014 г.

Внедрение

Разработанные в диссертации методы реконструктивных операций на мочевыводящих органах внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских клинических больниц № 1, 3, 14 г. Екатеринбурга, Свердловской областной клинической больницы №1, фтизиоурологического отделения Уральского НИИ фтизиопульмонологии, а также региональных урологических центрах Уральского федерального округа в городах Тюмень,

Пермь. Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов, врачей-урологов на цикле усовершенствования по программе последипломного образования на кафедре урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 15 в центральных периодических изданиях, рецензируемых ВАК РФ, издано 2 методические рекомендации, получено 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 306 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 58 рисунками, 16 диаграммами. Библиографический указатель включает 382 источника, из них 206 отечественных и 176 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы обследования

Обструктивные заболевания мочеточников - мегауретер у взрослых и стриктура мочеточника в нижней трети часто являются показанием к реконструктивным операциям на верхних мочевыводящих путях. В настоящее время, несмотря на широкое внедрение современных малоинвазивных (эндоскопических) методов лечения урологических заболеваний, растет количество приобретенных стриктур мочеточника, а проблема лечения обструктив-ных аномалий развития мочеточников у взрослых недостаточно полно освещена. При этом большинство приобретешшх стриктур мочеточника обусловлены операциями на самих мочевых путях, ятрогенными повреждениями мочеточников или их экстраорганной компрессией (деформацией). Настоящее исследование основано на изучении результатов клинических наблюдений 97 пациентов, оперированных по поводу обсгруктивного мегауретера во взрослом возрасте (34 наблюдения) и пациентов со стриктурой нижней трети мочеточника различной этиологии (63 наблюдения), которые были оперированы и наблюдались в урологиче-

ской клинике Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранеия «Свердловская областная клиническая больница №1» с 2005 по 2012 гг. Две группы пациентов с разными обструктивными заболеваниями мочеточников мы объединили в одной научной работе с позиции топографической анатомии, а также единости органов оперативного воздействия, которую можно назвать как хирургия мочеточниково-пузырного сегмента.

Возраст больных мегауретером был от 16 до 56 лет и в среднем составил 29,3 ± 7,6 года, по половому признаку имелось следующее соотношение: женщин - 15 (44%), мужчин -19 (56%). Подавляющее большинство больных мегауретером оперированы во II стадии заболевания - 23 пациента (67,7%), в III стадии - 8 пациентов (23,5%) и в I стадии оперировано 3 пациента (8,8%) (табл.1).

Таблица J

Распределение пациентов с мегауретером по стадиям заболевания (по Н.А.Лопаткину, 1969).

Стадия мегауретера Пациенты

абсолютн. %

I ст. 3 8,8

II сг. 23 67,7

III ст. 8 23,5

Всего 34 100

Возраст больных со стриктурами мочеточника был от 19 до 76 лет и в среднем составил 43,1 ± 6,9 года, по половому признаку имелось следующее соотношение: женщин - 43 (68,3%), мужчин - 20 (31,7%).В этиологии повреждений мочеточников основную долю составили ятрогенные повреждения после различных операций на органах малого таза (табл.2). Большинство ятрогенных травм наблюдалось после акушерско-гннекологических операций (44,7%), после операций на сигмовидной и прямой кишке (12,6%), после эндоурологических манипуляций (15,8%). Постгравматические стриктуры (после ножевого, огнестрельного ранения) встречались в 12,6%, ностлучевые в 7,9% случаев. Сроки заболевания до операции составляли от 1,5 месяцев до 39 лет, в среднем 1,5 года. В обследование не включались пациенты, которым выполнялись повторные реконструктивные операции на верхних мочевыво-дящих путях и заместительная кишечная пластика мочеточника, а также органоуносящие операции.

Таблица 2

Причины возникновения стриктур мочеточника.

Этиология Количество случаев

Послеоперационные стриктуры. - ятрогенная акушерско-гинекологическая травма (лапароскопические и открытые операции) - после операций на толстом кишечнике - после эндоскопических урологических манипуляций 28 (44,7 %) 8 (12,6 %) 10(15,8%)

Посттравматические стриктуры (после ножевого, огнестрельного ранения) 8(12,6%)

Постлучевые стриктуры 5 (7,9 %)

Поствоспалительные стриктуры: - эндометриоз мочеточника; - болезнь Ормонда. 1 (1,6%) 1 (1,6 %)

Аномалии развития (уретеровазальный конфликт): - ретрокавальпый (ретроилеапьный) мочеточник; - синдром правой яичниковой вены. 1 (1,6%) 1 (1,6%)

Всего 63 (100%)

Из пациентов после операций по поводу стриктур нижней трети мочеточника нами были определены 2 группы (всего 63 пациент):

1 группа основная — пациенты после реконструктивных малоипвазивных ретроперито-неоскопических операций (п=35);

2 группа сравнения - пациенты после реконструктивных операций из традиционного доступа (п=28).

По возрастному и половому составу, причинам возникновения обструкции мочеточника, наличию сопутствующей патологии, методам хирургической коррекции стриктуры обе группы пациентов были однородными. Послеоперационный койко-день в основной группе был от 6 до 13 суток и в среднем составлял 7,5±1,7 суток. В группе сравнения этот показатель колебался от 8 до 36 суток и в среднем составлял 13±4,5 суток.

Комплексная оценка состояния больных и выбор метода коррекции мегауретера и стриктуры нижней трети мочеточника основывалась на анализе данных обследования пациента: клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотоп!гых, ультразвуковых, уродинамических, инструментальных, эндоскопических исследований. Раздельную функцию почек у всех оперированных больных мы изучали по данным статической и динамической нефросцинтиграфии. Определялись такие основные показатели как относительный вклад почки (%), период максимального накопления (Тшах, мин), период полувыведения (Тш.мин), клубочковая фильтрация (мл/мин), клиренс крови (%). По результатам радиоизотопных ме-

тодов диагностики, проведенных в динамике, видно достоверное, статистически значимое, улучшение основных почечных функций, соответствующих хорошим результатам (табл. 3).

Таблипа3

Средние показатели данных динамической нефросцшггиграфии группы больных мегауретером (34 пациента, 1о.(в=1,98)

До операции Через 1,5 года после операции

Опериров-я почка Контрлатер. почка Опериров-я почка Контрлатер. почка о. л н

Показатель Среднее значение ±Б„ Доверит, интервал Лр при соответствующей р Среднее значение ± Доверит, интервал Лр при соответствующей р Среднее значебние ± 5„ Доверит, интервал Ар при соответствующей р Среднее значение ± 5„ о и 1а. § 5 §г — о • Л н а. ° ■и О о с* о X н к с с. а ес С? га О ь Си <1> а о ^ ]

Относительный вклад почки, % 35±10,5 +2,34 65+10,5 ±2,34 46,7±9,5 +2,13 53,3±15,2 ±3,4 <0,05

Период максимального накопления, ТптМИН 14,8+2,1 ±0,47 6,0±0,9 ±0,20 9,72+1,85 ±0,41 5,2±1,4 ±0,31 <0.05

Период полу выведения, Т)/21 мин - - 14,3+1,6 ±0,36 17,9±2,3 ±0,51 12,6±1,1 ±0,24 <0,05

Клубочковая фильтрация, мл/мин 72,0±3,7 ±0,83 120,1 ±9,8 ±2,19 89,5±1,9 ±0,43 125,5±4,2 ±0.94 <0,05

Клиренс крови, % (N>35%) 36 46 <0,05

У пациентов после оперативного лечения стриктуры нижней трети мочеточника функциональные показатели реносцинтографии были значительно лучше (вследствие не столь глубоких хронических обструктивных изменений в верхних мочевыводящих путях и почках, чем при мегауретере) и в большинстве случаев приближались к норме.

В комплекс оценки реабилитации больных, подвергшихся малоинвазивному оперативному лечению, мы ввели игольчатую электромиографию мышц брюшно-поясничпой области.

Таблица 4

Результаты ПДЕ (потенциал двигательной единицы) при игольчатой электромиографии мышц передней брюшной стенки до и после оперативного лечения у разных групп больных

я Параметры статистической Амплитуда ПДЕ, мкВ Длительность ПДЕ, мс 5 & 3 S5

Вид операци обработки результатов для 15 больных Оооп2,947, /„„2=2,602, 1о.о5=2,131) до операции после операции до операции после операции ч а 8 о Ё g о- к Я о са q, & » и

Я Среднее значение (дг) 1148 556 6,9 17,18

Традиционн; хирургия Стандартное отклонение ±255 ±143 ±2,38 ±5,98

Доверит, интервал Ар при доверительной вероятности /х0,01(/о.ог=2,947) ±135 ±75,6 ±1,26 ±3,16 <0,01

о Среднее значение (х) 1169 711 7,46 15,51

о Ё § Стандартное отклонение 5Л +266 ±207 ±2,14 ±4,37

Я о S * 1" cj с- Доверит, интервал при доверительной вероятности /><0,02 (/£>02=2,602) ±178 ±139 ±1,44 ±2,93 <0,02

cd я Среднее значение (х) 1009 538 10,8 13,0

и 4j ё с Стандартное отклонение S„ ±256 ±148 ±1,62 ±2,12

о ьй о о о. сз с а С? Доверительный интервал при доверительной вероятности р<0,02(«ш=2,131) ±141 ±81,4 ±0,89 ±1,16 <0,05

Нами проведено исследование участка наружной косой мышцы живота этим методом у 45 пациентов, которым были выполнены следующие операции: 15 - операции на нижней трети мочеточника ретроперитонеоскопическим доступом и 15 традиционным доступом, а также 15 пациентов после лапароскопических операций на органах мочеполовой системы (табл. 4). Аначизируя полученные данные этого исследования, мы выявили минимальную травматичность и более короткий срок реабилитации в послеоперационном периоде у пациентов при ретроперитонеоскопическом доступе (сравнимым с лапароскопическим), благодаря более быстрому и полному восстановлению тонуса мышц живота, обеспечивающему нормализацию давления в брюшной полости и забрюшинном пространстве, что является одним из важных механизмов поддержания нормальной уродинамики верхних мочевых путей (Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, 1986).

Снижение перистальтической активности, а также нарушение эвакуаторной и замыка-тельной функции мочеточника напрямую связаны с апопгозом миощггов стенки мочеточника и с последующим отложения коллагена. Известно, что в основе процессов, определяющих воспалительно-репаративные изменения, лежат местные и общепатологические реакции, которые регулируются сложной системой межклеточных взаимодействий посредством синтеза целого комплекса биологически активных соединений (цитокинов, факторов роста и т. д.). При длительном повреждении ткани мочеточника происходит накопление в крови агрессивных биологических соединений (гуморальных медиаторов воспаления), которые оказывают влияние непосредственно на клетки органа-мишени и на основные клеточные элементы воспаления, привлекая их в очаг альтерации. Специальные методы иммунохимических исследований использовались у пациентов с врожденной обструкцией мочеточников (мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) для оценки прогноза заболевания и результативности операции. Это уровень содержания эпидермального фактора роста - ЭФР (Epidermal growth factor - EGF) сыворотки крови, показатель которого можно использовать как прогностический фактор для принятия решения к выполнению операции, так и в ходе послеоперационного динамического наблюдения за пациентом. Мы исследовали уровень эпидермального фактора роста методом иммунохимического анализа у 34 пациентов с обструктивным мегауре-тером. Из них 15 пациентов обследовались как до операции, так и через год после операции, которые составили основную группу. В качестве контрольных групп были обследованы 15 пациентов с гидронефрозом, а также 15 здоровых людей. В исследовании проводился анализ результатов исследования сыворотки крови на эпидермальный фактор роста указанных 3-х групп пациентов (табл. 5).

Мегауретер является наиболее тяжелой врожденной обструктивной аномалией, сопровождающейся резким угнетением уродинамики верхних мочевыводящих путей и гемодинамики почки, что и проявилось в значительном повышении уровня активности эпидермального фактора роста (средний показатель до операции 260 пкг/мл). У пациентов с врожденным гидронефрозом нами также отмечен повышенный уровень эпидермального фактора роста, хотя и в меньшей степени, чем при мегауретере (средний показатель до операции 190 пкг/мл). Значительное повышение уровня активности этого цитокина у пациентов с обструктивной уропатией верхних мочевыводящих путей (более чем в 2 раз от нормы, т.е. не менее 150 пкг/мл) имеет значение в определении степени тяжести заболевания и выборе тактики лечения (оперативное либо динамическое наблюдение) (рис. 1).

Таблица 5

Сравнительный анализ уровня биомаркера эпидермального фактора роста пациентов

с мегауретером (до и после операции) в зависимости от стадии заболевания и 2-х групп сравнения (норма 2-76 пкг/мл)

№ Мегауретер (EGF пкг/мл) Группа пацингов с гидронефрозом (EGF пкг/мл) Группа здоровых (ЕОР пкг/мл)

до операции после операции степень тяжести (по Лопаткину H.A.)

1 150 140 1 ст. 170 15

2 250 210 2 ст. 210 15

3 300 210 2 ст. 175 8

4 205 170 2 ст. 210 3

5 260 250 2 ст. 300 3

6 200 150 2 ст. 150 2

7 300 250 2 ст. 300 2

8 170 200 2 ст. 250 2

9 225 180 2 ст. 150 5

10 265 280 2 ст. 175 3

11 300 270 Зет. 170 7

12 270 300 3 ст. 135 3

13 320 280 Зет. 200 2

14 330 200 3 ст. 190 1

15 350 320 3 ст. 165 3

среднее значение ЕСР 260±90 227±93 196±46 5,6±2

р =0,005 в группах пациентов с мегауретером и здоровых р =0,005 в группах пациентов с гидронефрозом и здоровых р = 0,018 в группах пациентов с мегауретером до и после операции р = 0,002 в группах пациентов с мегауретером до операции и больных гидронефрозом.

Кроме того, наблюдается увеличение уровня эпидермального фактора роста у пациентов с мегауретером в зависимости от стадии заболевания. При сравнении показателя эпидермального фактора роста с учетом стадии выявлено, что для больных мегауретером 3 ст. этот средний показатель (314 пкг/мл) больше, чем аналогичный показатель у пациентов 1 и 2 стадии (232 пкг/мл). После операции этот показатель несколько уменьшался (227 пкг/мл), причем наибольшая разница в уменьшении этого показателя у пациентов 1 и 2 стадии заболевания, когда имелся хороший отдаленный результат оперативного лечения. Достоверность этого результата подтверждает статистический анализ данных пациентов с мегауретером 1и 2 стадии (р= 0,018). Изменение экспрессии цитокина в послеоперационном периоде застав-

ляет предположить, что его активность уменьшается в связи с улучшением уродинамиви верхних мочевыводящих путей и внутриорганной трофики почки при благоприятном результате реконструктивной операции.

- Мегауретер до операции

- Мегауретер после операции

- группа пацтгов с гидронефрозом

- Группа здоровых

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Рисунок 1. Результаты определения эпидермального ростового фактора у исследуемых групп пациентов (мегауретер - до и после операции).

Таким образом, исследование уровня эпидермального фактора роста обладает высокой диагностической значимостью для оценки степени тяжести нарушений верхних мочевыводящих путей у взрослых пациентов с мегауретером, помогает разграничить функциональные и органические причины мегауретера, диагностировать пиелонефрит при скрытом его течении и позволяет проводить эффективный мониторинг результатов оперативного лечения и последующей реабилитации пациентов.

Выполнялось комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) 30 пациентам с мегауретером до хирургического лечения, а также в послеоперационном периоде в сроки 6 мес. и 1,5 года после вмешательства. Выполнялась урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи, цистомегрия наполнения, цистометрия опорожнения, профилометрия уретры (табл. 6). Полученные показатели (количество остаточной мочи, объем жидкости при первом позыве, максимальная емкость мочевого пузыря, давление при первом позыве, комилаент-ность) служили для установления факта наличия или отсутствия функциональных расстройств мочевого пузыря у пациентов с врожденными аномалиями развития, степени выраженности этих нарушений, а также влияния их на послеоперационную реабилитацию. У 70 % обследованных больных (21 человек) выявлены нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей. Установлено два вида расстройств: гипорефлексия мочевого пузыря

с нормальной функцией пузырно-уретрального сегмента (16 пациентов) и гипорефлексия мочевого пузыря в сочетании с повышенным тонусом сфинктера уретры (5 пациентов). Клинически оба вида нарушения уродинамики проявлялись редким мочеиспусканием большими порциями, наличием остаточной мочи (от 25 до 100 мл).

Таблица 6

Уродинамические показатели у пациентов с мегауретером и дисфункцией

нижних мочевыводящих путей (21 пациент)

Показатель До операции Через 6 мес. Через 1,5 года

Урофлоуметрия Максимальная скорость потока, (2 шах (мл\сек) 20,4±1,7* 22,9±1,7 25,6=Н,0*

Средняя скорость потока, (мл\сек) 13,1±1,2* 16,2±0,9* 18,3±0,8*

Время потока (сек) 21,0±0,6 17,7±1,8* 19,! ±2,1

Время до максимального потока (сек) 9,4±0,8* 8,7±1,8 7,7±1,5

Цистометрия наполнения Объем первого позыва, VI (мл) 175,6±5,8 175,6±5,5 177,0±6,7

Объем нормального позыва, УЫ (мл) 224,4±5,9 219,4±6,4 223,6±8,8

Объем сильного позыва (мл) 315,6±7,9 273,9±34,8 314,4±10,8

Максимальная цистометрическая емкость (V тах), мл 408,7±14,2 401,9±11,0 400±7,9

Эластичность детрузора (комплаентность) (млХсмНгО) 65±6,9 66±5,3 61±4,8

Цистометрия опорожнения Максимальное давление детрузора (см Н20) 36,9±5,2* 38,4±4,6 42,4±4,6*

Давление при максимальном потоке (см НгО) 32,5±3,5 34,25±3,6 32,3±3,5

Профиломет-рия Максимальное давление закрытия уретры (см Н20) 90,4±4,1 88,7±2,8 87,6±2,6

* различия между группами статистически значимы (р<0,05)

При оценке результатов комплексного уродинамического исследования до и после оперативного лечения обструктивного мегауретера у взрослых установлено, что малоинвазив-ные операции на пузырно-мочеточниковом соустье у взрослых не приводят к усугублению имеющихся уродинамических нарушений, а в отдаленном послеоперационном периоде способствуют восстановлению нормальной активности детрузора (рис. 2). Комплексное уроди-намическое исследование целесообразно включать в протокол обследования пациентов с мегауретером, т.к. оно позволяет получить представление о состоянии нижних мочевыводящих путей, что должно учитываться при планировании реконструктивно-пластических вмешательств и подготовке к ним, в послеоперационном периоде, а также в последующей реабилитации.

!

45

40 35 30 25 20 15 10 5 0

До операции Через 6 мес. Через 1,5 года

Рисунок 2. Динамика уродинамических параметров при исследовании давление-поток у пациентов с мегауретером и дисфункцией НМЛ (21 пациент).

Кроме того, с помощью этого метода исследования выявляются тяжелые формы сфинктерно-детрузорной диссинергии, которые не требуют выполнения реконструктивных операций на верхних мочевыводящих путях, а подлежат другим видам лечения.

1. Стадирование мегауретера у взрослых

Различные классификации мегауретера основаны на степени дилятации верхних мочевыводящих путей или функциональной составляющей почки (Н.И. Лопаткин, 1982; О. ВеиПол, 1986; А.Г. Пугачев, 1998; А.Ю. Павлов, 2002; Е.И. Юшко, 2012 и др.), хота это сложное заболевание требует более тщательного и многофакторного подхода к подразделению стадий и типов мегауретера, с использованием современных методов как диагностики, так и системного анализа данных. От этого зависит как выбор метода лечения, так и прогнозирование течения заболевания. Для определения степени тяжести мегауретера у взрослых мы предлагаем такую многофакторную систему оценки, при которой каждый фактор имеет градацию в баллах (табл.7).

Таблица 7

Клинико-диагностические факторы, определяющие степень тяжести мегауретера у взрослых

Фактор 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

Возраст, лет - до 20 21-39 40 и старше

Клинические проявления нет . есть - -

Степень дилятации ВМП нижняя треть мочеточника верхняя и средняя треть мочеточника лоханка лоханка и бокалы почки

Функциональный вклад почки - 40-50% 25-40% менее 25%

Паренхиматозный индекс (УЗИ почек) 61-65% 55-60% 45-55% 30-45%

Хронический пиелонефрит нет да - -

Сторонность процесса - односторонний двухсторонний -

Заболевание контрлатеральной почки нет - есть -

Сочетание с уретероцеле, удвоением почек, камнеобразованием, ПМР нет - есть -

Наличие ХПН (по Лопаткину H.A.) нет 1 ст. 2 ст. 3 ст.

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря нет легкие средней степени тяжелой степени

Лабораторный тест -уровень сывороточного ЭФР (пкг/мл) * норма 75-150 более 150 -

* не обязателен к общему применению

Основные клинико-диагностические факторы, определяющие степень тяжести мегауретера у взрослых в нашем исследован™ определены следующие: возраст; наличие клиники заболевания; рентгенологические данные, показывающие степень расширения верхних мо-чевыводящих путей; функциональные данные радионуклидных методов исследования; планиметрические показатели почек при ультразвуковом исследовании - паренхиматозный индекс (ПИ); наличие признаков хронического пиелонефрита (клинико-лабораторный фактор); сторонность процесса (одно-, двусторонний мегауретер); сопутствующее другое заболевание контрлатеральной почки; сочетание мегауретера с уретероцеле или вторичным камнеобразо-ванием в нижней трети мочеточника; сочетание мегауретера с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря; наличие у пациента ХПН; иммунохимический лабораторный тест - показатель эпидермального фактора роста.

Согласно этому алгоритму стадирования пациент может иметь от 4-х (min) до 28 баллов (max), в итоге новая рабочая классификация мегауретера у взрослых имеет 4-х стадийную градацию:

• 1 стадия - компенсированная (4-6 баллов);

• 2 стадия - субкомпенсированная (7-12 баллов);

• 3 стадия - декомпенсированная (13 - 20 баллов);

• 4 стадия - терминальная (21 и более баллов).

Кроме того, в ходе нашего исследования мы выделили основные клинические типы мегауретера у взрослых, в т.ч. в зависимости от прогноза результатов оперативного лечения:

• обсгруктивный мегауретер, когда имеется дилятация мочеточника различной степени в сочетании с участком органического стеноза в интра- или юкставезикальном отделах. Наиболее благоприятный прогноз оперативного лечения;

• необструктивный мегауретер, когда имеется механическая проходимость мочеточника в нижней трети, но функционально пузырно-мочеточниковый сегмент несостоятелен;

• мегауретер в сочетании с уретероцеле;

• мегауретер в сочетании с камнеобразованием в нижней трети мочеточника (типичное место это наиболее расширенный отдел нижнего цистоида - предпузырный дивертикул), когда вследствие хронической ретенции мочи в этом отделе мочеточника образуются вторичные камни;

• мегауретер на фоне хронического воспалительного процесса верхних мочевыводя-щих путей и почки, когда имеется дилятация мочеточника со значительным утолщением его стенки как исход выраженных эксудативно-пролиферативно-склеротических процессов. Прогноз оперативного лечения самый неблагоприятный.

Предлагаемая рабочая классификация мегауретера у взрослых позволяет более объективно и тонко определить степень тяжести заболевания и, соответственно, тактику лечения. В нашем исследовании, среди 34 пациентов, оперированных по поводу обструктивного мегауретера, в 1 стадии наблюдались 2 пациента (по 6 баллов), в 2 стадии - 12 пациентов, большинство пациентов имели 3 стадию - 17 человек, а в 4 стадии заболевания оперировано 3 пациента. Средний балл для всей группы пациентов составил 12. Кроме того, определяется явная зависимость результата операции от стадии мегауретера: хорошие результаты чаще всего встречаются в начальных стадих заболевания (1 и 2 стадия), при статистическом анализе данных наиболее четко корреляция исхода и стадии заболевания выявлена в 4-х стадийной классификации, созданной в данном исследовании (рис. 3).

Для определения связи между стадией заболевания и результатом операции использовался тест Спирмева, характеризующий тесноту связи. При статистической обработке этих порядковых данных в предлагаемой нами классификации мегауретера у взрослых получился положительный результат: коэффициент Спирмена - 0,4597 и он на уровне 0,05 значимо отличается от 0 (Руа1=0,012). Обнаружена значимая связь между стадией заболевания и результатом, причем наиболее четко корреляция исхода и стадии заболевания выявлена в 4-х стадийной классификации, созданной в данном исследовании.

Рисунок 3. Отдаленные результаты оперативного лечения мегауретера в зависимости от стадии заболевания.

1 стадия 2 стадия

3 стадия 4 стадия

□хорошие

ЁЭудовптв-е

Внеудовлетв-е

В своей работе мы создали собственную рабочую шкалу для определения степени тяжести мегауретера у взрослых, основанную на многофакторных данных обследования, включающих клинико-лабораторные исследования (иммунохимические), ультразвуковое исследование, рентгенологические методы визуализации с определением дилятации чашечно-лоханочной системы и мочеточников, сохранности паренхимы и функции почек (по данным радионуклидных методов исследования), функцию нижних мочевыводяших путей (комплексное уродинамическое исследование). Подобный алгоритм стадирования мегауретера помогает прогнозировать течение заболевания и определить оптимальную тактику лечения индивидуально для каждого пациента (рис. 4).

Рисунок 4. Тактический алгоритм лечения мегауретера в зависимости от стадии заболевания в предлагаемой рабочей классификации.

2. Малоинвазивные хирургические доступы

Пациентам с обструктивными заболеваниями мочеточника выполнялись реконструктивные операции с помощью малоинвазивной методики - открытой (безгазовой) ретропери-тонеоскопии с использованием набора инструментов для малоинвазивной хирургии, разработанного на кафедре урологии Уральского государственного медицинского университета и изготовленного на базе Уральского электромеханического завода. При проведении самой операции выделяли 2 этапа: создание доступа в забрюшинное пространство; основной этап, выполняемый в зонах хирургического интереса под прямым зрительным контролем с помощью вышеописанных инструментов. Доступ выполнялся кожным разрезом длиной 3-4 см, с последующим межмышечным (или чрезапоневротическим) выходом в забрюшинное или околопузырное пространство и выполнением основного оперативного пособия, с последующим послойным закрытием раны с применением внутрикожного косметического шва и установкой раневого дренажа

При топографоанатомическом обосновании ретроперитонеоскопии для выполнения реконструктивных операций на пузырно-мочеточниковом сегменте мы выявили основные анатомические зоны передней брюшной стенки, через которые можно наиболее удобно и малотравматично выполнить ретроперитонеоскопический доступ к мочевому пузырю и нижней трети мочеточника:

1. Аваскулярная белая линия, формирующаяся в результате переплетения апоневрозов мышц боковых стенок живота, ниже пупка узкая и толстая, выше - тонкая и широкая, в надлобковой области может традиционно использоваться для прямого доступа к мочевому пузырю, устьям мочеточников.

2. Нижние пучки внутренней косой мышцы живота направленные книзу и кнутри, параллельно пупартовой связке. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота за-

легают ветви подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Мы используем межмышечный доступ на границе подвздошно-надлонно-паховой областей, после рассечения в этом месте апоневроза наружной косой мышцы живота, волокна внутренней косой мышцы и поперечной раздвигаются с минимальным риском повредить вышеуказанные нервные пучки.

3. Две полулунные линии, проходящие по боковым краям прямых мышц живота (место перехода апоневроза косых мышц в передний и задний листок влагалища прямой мышцы) -линия Спигеля (linea semilunaris). Брюшина и предбрюшинная клетчатка, за исключением области пупка, легко отделяется тупым путем от внутренних слоев передней, боковой, отчасти задней стенки живота. Эта анатомическая особенность имеет большое клинико-хирургическое значение в выборе доступа к забрюшинному пространству и мочевому пузырю именно в этом месте, что определяет выбранные и разработанные нами нижеописанные хирургические доступы, а также комбинацию доступов.

Задачей малоинвазивных доступов является обеспечение необходимого рабочего пространства в операционной ране при минимальном повреждении окружающих тканей. Хирургические доступы для выполнения малоинвазивных ретроперитонеоскопических операции на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре мы разделили на 3 группы:

1. комбинированный межмышечный доступ;

2. чреспузырный доступ;

3. параректальный доступ (через линию Спигеля).

С помощью межмышечного комбинированного доступа формируется два операционных раневых канала (в забрюшинном и предпузырном пространствах), что позволяет выполнить уретероцистоанастомоз малотравматичным образом: для выделения мочеточника и экстрапузырного этапа имплантации мочеточника в мочевой пузырь используется первый раневой канал, а для интрапузырного этапа выполнения анастомоза используется преимущественно второй раневой канал (рис. 5).

а) кожный разрез; б) раневые межмышечные каналы к

мочеточнику и мочевому пузырю. Рисунок 5. Комбинированный межмышечный доступ.

Также используется малоинвазивный доступ через мочевой пузырь (кожный разрез 3,5 - 4 см) с интрапузырным выделением нижней трети мочеточника, возможным иссечением уретероцеле, необходимой уретеропликацией и выполнением уретероцистоанастомоза по интрапузырной методике (рис. 6).

а) кожный разрез

б) раневой межмышечный канал к мочевому пузырю. Рисунок 6. Чреспузырный доступ.

Критерием показаний к тому или другому оперативному доступу к нижней трети мочеточника является степень и уровень дилятации верхних мочевыводящих путей, степень мобильности (избытка) мочеточника (долихоуретер), т.е. при мегауретере 2-3 ст. мы выполняли доступ из забрюшинного пространства, поскольку при этом мы имеем возможность выделить мочеточник максимально проксимально (до средней трети). При дилятации мочеточника только в нижней трети (мегауретер 1-2 ст.), мы считаем возможным выполнение чрес-пузырного оперативного вмешательства, при этом мы имеем более удобный раневой канал и меньшую операционную травму.

В третьей группе операций мы выполняем доступ к мочевому пузырю и мочеточнику только через апоневротические слои, без формирования межмышечных каналов, что является менее травматичным и более удобным и коротким путем в забрюшинное пространство и малый таз (рис.7).

По линии Спигеля выполняется разрез 4-5 см, при этом не повреждаются мышечные волокна, значимые сосудисто-нервные пучки. При хирургической необходимости разрез апоневроза может быть расширен на несколько сантиметров в ту или другую сторону без расширения кожной раны и ущерба для малоинвазивности. Все доступы осуществляются через участки брюшной стенки, мышечно-апоневротические слои наименее безопасные в плане повреждений значимых сосудисто-нервных образований, возникновения послеоперационных осложнений. Конституциональные особенности (узкий, глубокий таз, выраженная мышечная

а) кожный разрез

б) раневой трансапоневротический канал

к мочевому пузырю и мочеточнику Рисунок 7. Параректальный доступ (по линии Spiegel).

масса и др.), сколиоз, наличие ожирения, рубцов от перенесенных ранее хирургических вмешательств в зоне операции имеют важное значение, поскольку могут послужить противопоказанием к выполнению открытой ретроперитонеоскопии. Но в большинстве случаев это относительные противопоказания и при наличии опыта проведения подобных малоинвазивных операций технические пределы метода могут расширяться.

Таким образом, предложенные хирургические доступы соответствуют основным требованиям: хорошая визуализация; максимальный угол операционного действия; минимальная глубина операционной раны; минимальное повреждении окружающих тканей; хороший косметический эффект. Малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции при обегруктивных заболеваниях нижней трети мочеточника и мочевого пузыря с использованием адекватных хирургических доступов являются эффективными, технически воспроизводимыми и топографо-анатомически обоснованными.

3. Оперативное лечение

При установлении диагноза мегауретера у взрослых на основании комплекса диагностических дашгых мы определяли следующие показания к оперативному лечению мегауретера:

• абсолютные показания в стадии 2 и 3 ст., когда улучшения или длительной стабилизации функции почек ждать не приходится. Решается вопрос только о характере операции - реконструктивно-пластическая, либо органоуносящая;

• относительные показания в 1 стадии заболевания.

Для хирургического лечения мегауретера мы использовали метод Starr в модификации - моделирования мочеточника в виде продольных погружных складок дубликатуры мочеточника на стенте с использованием специального погружного шва мочеточника, разработанного в клинике урологии Уральского государственного медицинского университета - патент № 2336033 (рис.8, 9). При этом выполнялась иссечение его избытка по длине (поперечная резекция мочеточника).

При выраженных изменениях мочеточника в нижней трети, заключающихся в резком расширении сегмента (более 3 см в диаметре), истончении и атрофии всех слоев, которые не предполагают использование этих тканей в качестве полноценного пластического материала, мы проводили резекцию нижнего ахалазированного цистоида с замещением нижней трети мочеточника тканями мочевого пузыря. Всего было выполнено 5 операций уретероцистоана-стомоза по Boari.

Рисунок 8. Формирование дубликатуры по длине мочеточника по Stan- в модификации клиники урологии Уральского государственного медицинского университета.

Рисунок 9. Поперечное сечение мочеточника при формировании двойной дубликатуры мочеточника одним швом по Starr в модификации клиники урологии Уральского государственного медицинского университета.

Уретеропликация по Starr в модификации клиники урологии Уральского государствен' ного медицинского университета с экстравезикальным уретероцистоанастомозом по Lieh Gregoire выполнена 17 пациентам, с интравезикальным уретероцистоанастомозом по Hill у ' пациентов, с экстра-интравезикальным уретероцистоанастомозом по Politano-Leadbetter в 3 х случаях. Время выполнения этого этана операции при ингравезикальном уретероцистоана стомозе составляло 75 ± 11 мин, средний койко-день - 7,9 ± 1,0, а неудовлетворительные ре зультаты наблюдались в 12,5 % случаев. Эти же показатели после экстравезикального урете

роцистоанастомоза были соответственно меньше - 65±13 мин, 6,8±1,0 койко-дня и неудовлетворительных результатов не наблюдалось.

При стриктуре мочеточника показаниями к открытому мадоинвазивному вмешательству являются те случаи, когда неэффективны ренггенэндоскопические методы, стриктура имеет длину более 1,5 см, имеются грубые деформации и рубцово-склеротические изменения тканей. При непротяженных сужениях тазового отдела мочеточника, когда мы можем четко выделить проксимальные и дистальную неизмененную часть мочеточника, оправданной является резекция мочеточника с выполнением уретероуретероанастомоза «конец в конец». Этим методом возможно избавление от стриктур протяженностью до 3 см.

Показанием к прямому уретероцистоанастомозу мы считаем сужения мочеточников, расположенные не выше 5 см от устьев с тем, чтобы иметь достаточный запас мочеточника для формирования анастомоза. Методика имплантации по Politano-Leadbetter (в нашей методике из комбинированного доступа) включает в себя экстра- и ннтравезикальный этапы пересадки мочеточника по антирефлюксной методике: выделяется юкставезикальный отдел с мобилизацией боковой стенки мочевого пузыря (из первого межмышечного канала), затем вскрывается полость мочевого пузыря (из второго межмышечиого канала) с выполнением интравезикального этапа уретероцистоанастомоза. В этой операции, из-за необходимости манипуляций как внутри, так и снаружи мочевого пузыря объем наносимой травмы значительно увеличивается. Более щадящими (по отношению к мочевому пузырю) являются эксг-равезикальные способы имплантации мочеточника, которые широко используются детскими урологами, наиболее распространенным из них является метод Lich-Gregoir, обеспечивающий физиологический пассивный антирефлюксный механизм. В случаях, когда имеется небольшой дефицит мочеточника для выполнения протяженного антирефлюксного тоннеля в боковой стенке мочевого пузыря, мы считаем целесообразно выполнять уретероцистонео-стомию с формированием устья в виде соска по Hill - создание антирефлюксного механизма за счет фиксированной инвагинации части мочеточника внутрь мочевого пузыря с вывернутой наружу слизистой мочеточника (формирование «манжетки»).

Показанием к непрямому уретероцистоанастомозу являются дефекты нижней трети мочеточника 5 см и более, когда мы вынуждены выполнять замещение нижней трети мочеточника трубчатым лоскутом из мочевого пузыря - операция Боари, либо смещать верхнебоковую стенку мочевого пузыря в сторону культи - операция Демеля. В случаях выраженного натяжения тканей в зоне анастомоза мы выполнили фиксацию мочевого пузыря к под-вздошно-поясничной мышце (методика psoas hitch). Для хирургического лечения стриктур нижней трети мочеточника в 1-й группе пациентов (РПС доступ) мы применяли прямой уре-

теро-уретероанастомоз в 3-х случаях, экстравезикальный уретероцистоанастомоз с антиреф-люксной защитой по Lich-Gregoire в 14 случаях, экстра-шггравезикальный уретероцистоанастомоз по Hill, Politano-Leadbetter в 16 случаях. Операцию Boari в комбинации с vesico-psoas hitch выполнялась у 1 пациента (табл.10). Способы хирургической коррекции при стриктуре нижней трети мочеточника у пациентов в группе сравнения (традиционный доступ) были аналогичными: прямой уретеро-уретероанасгомоз в 2-х случаях, экстравезикальный уретероцистоанастомоз с антирефлюксной защитой по Lich-Gregoire в 4 случаях, экстра-интравезикаяьный уретероцистоанастомоз по Hill, Politano-Leadbetter в 20 случаях, операция Boari выполнена 2 пациентам (табл.11).

При выполнении уретероцистоанастомоза любым из способов мы отдаем предпочтение установке универсального стента, который точно соответствует длине имплантируемого мочеточника и сводит к минимуму развитие так называемых сгент-зависимых симптомов.

4. Отдаленные результаты оперативного лечения

Отдаленные результаты хирургических вмешательств на мочеточшпеово-пузырном сегменте оценивались с помощью анализа жалоб, ультразвуковых, рештенорадиологических исследований по трехстепенной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетовори-тельные.

Таблица 8

Отдаленные результаты оперативного лечения мегауретераи стриктуры

нижней трети мочеточника

Стриктура мочеточника

Результат Мегауретер Малоинвазизные операции (основная группа) Традиционные операции (группа сравнения)

абс. % абс. % абс. %

Хорошие 17 53,2 22 64,7 15 60

Удовлетворительные 12 37,5 10 29,5 7 28

Неудовлетворительные 3 93 2 5,8 3 12

Всего 32 100 34 100 25 100

При оценке данных реконструктивных операций по поводу обструктивного мегауре-тера у взрослых нужно помнить, что это та категория пациентов, у которых вследствие грубых изменений стенки мочеточника и общего снижения пластических возможностей тканей, положительные результаты труднодостижимы и зачастую невозможны. В нашем исследовании отдаленные результаты малоинвазивной ретроперитонеоскопической коррекции мегау-

регера оценивались не ранее, чем через 1,5 года после операции: хорошие наблюдались в 18 случаях (56,2%), удовлетворительные в 11 случаях (34,5%), неудовлетворительные в 3 случаях (9,3%) (табл.8). При анализе результатов операции при мегауретере, выполненных различными способами, видно, что при экстрапузырных методах хорошие результаты составляют 60%, удовлетворительные 40% и неудовлеторительные 0%. При интра-экстрапузырных методах уретероцистоанастомоза хорошие результаты составляют 62,5%, удовлетворительные 25% и неудовлеторительные 12,5%. У пациентов с экстравезикальным уретероцистоана-стомозом по ис11-01Ч^оне показатели отдаленных результатов оперативного лечения значительно лучше (р<0,05). По нашему мнению, это связано с меньшей инвазивностью, более быстрым выполнением основного этапа операции, физиологичностью способа антиреф-люксной защиты (табл. 9).

Таблица 9

Результаты оперативного лечешм пациентов с мегаурегером в зависимости от способа операции

Способ операции Число операций Число изученных результатов Исходы

хорошие удовл-е неудов-е

абс. % абс. % абс. %

Уретеропликация по Starr в модификации с экстравезикальным уретероцистоанастомозом по Lich- Gregoire 16 15 9 28,1 6 19 - -

Уретеропликация по Starr в модификации с интравезикальным уретероцистоанастомозом по Hill 8 8 5 15,6 2 6,2 1 3,1

Уретеропликация по Stan- в модификации с экстра-интравезикальным уретероцистоанастомозом по Politano-Leadbettcr 3 2 - - - - 2 6,2

Операция Boari с резекцией ахала-зированной части мочеточника 5 5 3 9,4 2 6,2 - -

Экстравезикальная антирефлюкс-ная защита по Lich- Gregoire. (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе) 2 2 1 3,1 1 3,1 - -

Всего 34 32 18 56,2 11 34,5 3 93

Отдаленные результаты оперативного лечения стриктуры мочеточника в обеих группах оценивались через 1 год после операции: в основной группе пациентов хорошие результаты наблюдались в 22 случаях (64,7%); удовлетворительные - в 10 случаях (29,5%); неудовлетворительные - в 2 случаях (5,8%), а в группе сравнения: хорошие результаты наблюдались в 15 случаях (60%); удовлетворительные - в 7 случаях (28%); неудовлетворительные - в 3 случаях (12%) (табл. 10,11).

Таблица 10

Результаты малоинвазивного лечения стриктуры мочеточника (основная группа)

Способ операции Число операций Число изученных результатов Исходы

хорошие удовл-е неудовл-е

Прямой уретеро-уретероанастомоз 3 2 2 - -

Экстравезикальный уретероци-стоанастомоз по Lieh- Gregoire. 15 15 11 4 1

Экстра-интравезикальный уре-тероцистоанастомоз по Hill, Poletano-Leadbetter 16 16 9 5 2

Операция Boari в комбинации с Vesico-psoas hitch 1 1 - 1 -

Всего 35 34 22 10 2

Таблица 11 Результаты открытого (традиционного) метода лечения стриктуры мочеточника (группа сравнения)

Способ операции Число операций Число изученных результатов Исходы

хорошие удовл-е неудовл-е

Прямой уретеро-уретероанастомоз. 2 2 2 - -

Экстравезикальный уретероци-стоанастомоз по Lieh- Gregoire. 4 4 4 - -

Экстра-интравезикальный уре-тероцистоанастомоз по Hill, Poletano-Leadbetter. 20 17 8 7 2

Операция Boari 2 2 1 - 1

Всего 28 25 15 7 3

Операционная рана у всех больных зажила первичным натяжением. Немаловажное значение имеет косметический эффект использования ретроперитонеоскопической коррекции, после такого малоинвазивного лечения образуется небольшой кожный рубец 3-4 см длиной.

5. Осложнения и прнчоиы рецидивов, прогрессиропания заболевания

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 5 пациентов с мегаурегером - 14,7 % от общего числа оперируемых (34 человека). Они обусловлены следующими причинами: острый пиелонефрит или активация хронического пиелонефрита - у 3 больных; в одном случае мы наблюдали кровотечение в рану при межмышечном ретропери-тонеоскопическом доступе; у одного пациента встретилось дистапьная миграция мочеточни-кового стента после моделирования мочеточника на 5 сутки после операции (табл. 12).

Таблица 12

Осложнения в ра}гнем послеоперационном периоде (группа пациентов с мегауретером)

Осложнение Количество больных

абс. %

1. Острый пиелонефрит (обострение активности хронического) 3 8,9

2. Раневое кровотечение 1 2,9

3. Мшрация стента в просвете верхних мочевыводящих путей 1 2,9

Всего 5 14,7

Из 63-х пациентов, прооперированных по поводу стриктуры мочеточника, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались в 9 случаях - 14,2% (табл.13).

Таблица 13

Осложнения в раннем послеоперационном периоде (группы пациентов со стриктурой мочеточника)

Осложнение Основная группа Группа сравнения

абс. % абс. %

1. Острый пиелонефрит (обострение активности хронического). 2 3,2 2 3,2

2. Почечная колика, вызванная отхождением камня - - 1 1,6

3. Околопузырный мочевой затек, несостоятельность анастомоза 1 1,6 - -

4. Стент зависимые симптомы 1 1,6 2 3,2

Всего 4 6,4 5 8

Во-первых, это хронический пиелонефрит - 4 наблюдения (6,3%), у одного пациента (1,6%) возник приступ почечной колики, вызванный конкрементом мочеточника с контрлатеральной стороны, в 3 случаях (4,7%) имелись стент-зависимые ирритативные симптомы (дизурия, странгурия, поллакиурил, гематурия, боли в надлонной области), которые развива-

лись в основном к 4-5 неделе нахождения стента. В одном случае (1,6%) возникла несостоятельность мочеточниково-пузырного анастомоза с формированием околопузырного мочевого затека (после удаления уретрального катетера и начала самостоятельного мочеиспускания). Случаев летальности в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Неудовлетворительные результаты ретроперигонеоскопического лечения мегауретера, проявляющиеся в рецидиве обструкции мочеточниково-пузырного сегмента (стриктура уре-тероцистоанастомоза) или в прогрессировании заболевания в отдаленный послеоперационный период, наблюдались нами в 3 случаях (9,3%). При этом больные подверглись повторной реконструктивной операции традиционным доступом в сроки от 12 месяцев до 3 лет.

Рецидивные стриктуры или рестеноз уретероцистоанастомоза после малоинвазивного оперативного лечения стриктуры нижней трети мочеточника (основная группа) наблюдались в 2-х случаях (5,8%). Одному пациенту выполнена повторная реконструктивная опера-щи с хорошим результатом. В другом случае больной выполнен повторный уретероцистоа-настомоз с неудовлетворительным результатом, приведшая к нефрэктомии по поводу терминального рецидивного уретерогидронефроза через 2 года. В контрольной группе пациентов неудовлетворительные результаты оперативного лечения наблюдались в 3 случаях (12%). У всех больных выполнено эндоскопическое пособие по поводу рецидива стриктуры с положительным эффектом (эндоуретеротомия). При ретроспективном анализе неудовлетворительных результатов лечения, почти всегда имелись различные предпосылки для возникновения такой ситуации в послеоперационном периоде. К плохими прогностическим признакам относится пожилой возраст больного, наличие ожирения, воспалительный процесс в почке в активной фазе, выраженная степень натяжения тканей в анастомозе. Наименьшее количество рецидивов заболевания возникало при пересадке мочеточника экстрапузырными методами, а также в молодом возрасте (до 30 лет), когда репаративные возможности организма достаточно высокие. Очевидно также, что риск прогрессировать заболевания гораздо меньше у лиц, оперированных на ранних стадиях заболевания, при этом необходимо сводить до минимума количество органоуносящих операций, т.к. в прогностическом плане важна даже остаточная функция почки, особенно у лиц с патологией контралатераль-ной почки. Катамнез прослежен у 34 (94,4%) больных мегауретером. У пациентов этой группы средний срок наблюдения составил от 6 месяцев до 7 лет (средний срок - 35,4 месяца). Положительный кэтамнез прослежен у 29 (90,7%) пациентов и средняя его продолжительность составила 33,5 месяца. В группе больных стриктурой мочеточника положительный катамнез имели 58 пациентов (92%), отрицательный - 5 пациентов (8%). Срок наблюдения за пациентами был от 8 лег до 8 месяцев, средняя его длительность составила 33,4 месяца. В

основной группе отрицательный катамнез прослежен у 2 больных (5,8%), средняя длительность его составила 31,8 месяца. В контрольной группе отрицательный катамнез прослежен у 3 больных (12%), средняя длительность его составила 31,8 месяца. Во всех трех группах не выявлено статистически достоверной зависимости длительности катамнеза и его качества, а также половой принадлежности больного.

Клиническую реабилитацию больных с заболеваниями мочегочниково-пузырного сегмента после ретроперитонеоскопичесих операций мы разделяем на 4 этапа (рис. 10):

Рисунок 10. Программа реабилитации больных после малоинвазивных реконструктивных операций на нижней трети мочеточника.

1 этап - превентивный, включает в себя мероприятия, направленные на раннюю установку диагноза и его уточнения, выявление и лечение осложнений, т.е. подготовка больного к операции;

2 этап - ранний послеоперационный (1,5 - 2 мес.), включает в себя лечебные мероприятия с момента операции до восстановления трудоспособности;

3 этап - отдаленный (2-12 мес.), включает медицинские мероприятия, направленные на восстановление функций мочевыделигельной системы и лечение возможных осложнений;

4 этап - диспансерный (более 1 года), наблюдение до 5 лет или пожизненная диспансеризация. Осуществляется регулярный контроль за состоянием оперированной почки, основными почечными функциями. А также профилактические реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение возможных осложнений, рецидива заболевания, в т.ч. направление на санаторно-курортное лечение.

После оперативной коррекции обструктивных заболеваний мочеточников в раннем послеоперационном периоде мочеточников наиболее важные мероприятия заключаются в дренировании операционной раны в среднем на 2 суток; обязательной постоянной катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея на срок 6-7 суток; удалении стента через 6 недель после операции при стриктуре мочеточника; удалении стента не ранее, чем через 8 недель после операции при мегауретере, а в некоторых случаях и позднее (табл.14). Перед удалением стента при мегауретере в сроки 6 недель после операции мы эндоскопически оценивали состояние уретероцистоанастомоза. При статистическом анализе отдаленных результатов оперативного лечения мегауретера в зависимости от сроков дренирования верхних мочевыво-дящих путей достоверной связи не обнаружено.

Таблица 14

Сроки удаления мочеточниковых стентов после оперативного лечения мегауретера.

Срок удаления стента Количество случаев

абс. %

6 недель 10 29,4

8 недель 18 53

10 недель и более 6 17,6

Всего 34 100

В подавляющем большинстве трудовой прогноз у лиц, перенесших реконструктивную операцию на пузырно-мочеточниковом сегменте, благоприятный, особенно после малоинвазивной операции. В большинстве случаев после оперативного вмешательства трудоспособность больных восстанавливается в течение 60 дней после операции. Наиболее короткий период трудовой реабилитации имеют пациенты после ретроперотонеоскопических операций при стриктуре мочеточника (средний срок нетрудоспособности 7,51 ±2,49 недель), далее по длительности этого срока следуют пациенты после открытых операций при стриктуре мочеточника (в среднем 8,57 ± 1,43 недель) и наиболее длительно восстанавливают трудоспособность пациенты с мегауретером у взрослых (в среднем 8,64 ± 2,83 недель) (рис. 11). При сравнении малоинвазивного метода лечения стриктуры мочеточника и традиционного

доступа наиболее благоприятнее протекает трудовая реабилитация у пациентов основной группы - средний срок нетрудоспособности в основной группе меньше на 1,06 недели (р=0,0253).

□Стриктура мочеточника (основная группа)

«Стриктура мочеточника (группа сравнения)

■ Мегауретер

через 4 недели через 6 недель через 8 недель через 10

недель и более

Рисунок 11. Сроки нетрудоспособности пациентов после реконструктивных операций на пузырно-мочеточниковом сегменте.

Диспансеризацию пациентов после операций мы разделили на два этапа:

• ранний (до 1 года) этап диспансеризации;

* отдаленный (от 1 до 3-х лет и более) этап диспансеризации.

На раннем этапе диспансеризации осуществляется более частое и тщательное обследование пациентов, направленное за контролем динамики послеоперационного состояния мочевыводящих путей, общего состояния организма, на выявление осложнений, а также назначения адекватных мероприятий медицинской и трудовой реабилитации. Через 1 месяц после удаления внутренних дренажей проводилось первое контрольное ультразвуковое исследование почек. При этом наблюдалось умеренное расширение чашечно-лоханочной системы, которое является естественным для этого послеоперационного срока. Дальнейшее контрольное ультразвуковое исследование почек проводится через 3 месяца и 6 месяцев после операции. Чтобы оценить функциональную способность почки при ультразвуковом исследовании, мы проводим через 6 и 12 месяцев после операции фармакоуродинамическую пробу. Для оценки основных почечных функций через 6 и 12 месяцев производится динамическая нефросцинтиграфия. Осмотр пациента проводится урологом поликлиники ежемесячно.

На контрольном этапе диспансеризации - через год после операции, проводится комплексное стационарное обследование больного, перенесшего реконструктивную операцию на нижней трети мочеточника, куда входят:

• Обшеклинические методы обследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, анализы мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга, биохимический анализ крови, ЭКГ.

• Посевы мочи.

• Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.

• Фармакоуродинамическая проба с лазиксом.

• Спиральная компьютерная томография почек и мочеточников (обзорная и экскреторная урография).

•Динамическая нефросцинтиграфия.

Поздний этап диспансеризации - этап стабилизации достигнутых результатов лечения послеоперационных больных, дальнейшего контроля функции почки, противорецидивного лечения вторичного пиелонефрита, других осложнений, контроль выполнения мероприятий трудовой реабилитации, необходимая коррекция программы клинической и трудовой реабилитации. Для этого мы выделили следующие группы послеоперационных диспансерных больных:

«Д1» - с односторонним процессом, неосложненным послеоперационным периодом;

«Д2» - с односторонним процессом, осложненным послеоперационным периодом (вторичный пиелонефрит, кровотечение, мочевой затек и т.д.);

«ДЗ» - с односторонним процессом при наличии урологической патологии контрала-теральной почки (нефролитиаз, нефроптоз, гипоплазия почки, аномалии развития почки) или с двухсторонним процессом;

«Д4» - с уретерогидронефрозом (мегауретером) единственной почки.

Все больные после реконструктивных операций на пузырно-мочеточниковом сегменте подлежат длительному диспансерному наблюдению - не менее 5 лет после операции, а пациенты, которые имеют единственную оперированную почку или двухсторонний процесс, подвергнутый оперативному лечению с одной или с обеих сторон, подлежат пожизненной диспансеризации (группы «ДЗ» и «Д4»). В нашем исследовании распределение по диспансерным группам пациентов с обструктивными заболеваниями мочеточников представлено в табл.15.

Таблица 15

Распределение по диспансерным группам больных мегауретером и стриктурой мочеточника

Группы диспансерных больных Пациенты с мегауретером Пациенты со стриктурой мочеточника

1 группа «Д1» 20 44

2 группа «Д2» 5 9

3 группа «ДЗ» 5 8

4 группа «Д4» 2 2

Всего 32 63

В целом, проведение комплекса медицинской и трудовой реабилитации позволило значительно улучшить результаты лечения этой категории больных и восстановить трудоспособность абсолютному большинству (94,2%) пациентов.

В заключении обобщены результаты научного исследования и показана эффективность реконструктивных операций на мочеточнике и пузырно-мочеточниковом сегменте при мегауретере у взрослых, стриктуре мочеточника с применением открытой (безгазовой) ре-троперитонеоскопии, разработанной в клинике урологии Уральского государственного медицинского университета. Представлены сравштгельные данные различных методов лечения и диагностики, диспансеризации больных с обструктивными заболеваниями мочеточников.

38

ВЫВОДЫ

1. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия является альтернативой открытой хирургической операции на пузырно-мочеточниковом сегменте, которая имеет преимущества, заключающиеся в коротком периоде послеоперационной реабилитации, хорошем косметическом эффекте, минимальным воздействием на функцию нижних мочевыводящих путей. Данный метод позволяет добиться положительных результатов лечения у 94,2 % больных со стриктурой мочеточника, у 90,3% больных мегауретером.

2. Универсальным малоинвазивным операционным доступом к мочеточниково-пузырному сегмешу является параректальный; для пластики мочеточника при мегауретере 1 ст. и уретероцеле целесообразнее использовать малоинвазивный чреспузырный доступ; при выполнении шггра-экстравезикальных способах уретероцистоанастомоза оптимально использовать комбинированный доступ.

3. При моделировании мочеточника при мегауретере оптимально использовать метод Starr в модификации клиники урологии Уральского государственного медицинского университета с техникой выполнения хирургического шва без вовлечения в лигатуру магистральных сосудов мочеточника.

4. Операции, из разработанных нами малоинвазивных доступов при обструктивных заболеваниях нижней трети мочеточника, способствуют полноценному восстановлению анатомо-фуикционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента и уродинамики верхних мочевыводящих путей на фоне незначительного воздействия на уродинамику мочевого пузыря (р<0,05).

5. Разработанная [икала определения степени тяжести мегауретера у взрослых, основанная на многофакторной системе стадирования заболевания, является вспомогательным инструментом в выборе тактики лечения пациентов с мегауретером (Pval=0,012).

6. Разработанные реабилитационные мероприятия в painieM и отдаленном послеоперационном периодах больных мегауретером и стриктурой мочеточника, а также профилактические мероприятия при диспансеризации позволяют добиться более ранней и полной реабилитации этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую эффективность и малотравматнчносгь открытой регроперито-неоскопии при мегауретере этот метод может быть рекомендован в работе урологических стационаров.

2. При стриктурах нижней трети мочеточника, подлежащих лечению открытым способом, в качестве операции выбора может служить метод малоинвазивной открытой ретро-перитонеоскопии.

3. При выполнении реимплантации мочеточника в мочевой пузырь при мегауретере у взрослых и стриктуре нижней трети мочеточника оптимально использовать экстравези-кальные методы уретероцистоанастомоза.

4. Реконструктивные операции на пузырно-мочеточниковом сегменте при обструк-тивных заболеваниях мочеточника возможно проводить в условиях специализированных урологических отделений с квалифицированными кадрами и оснащенных необходимым оборудованием.

5. Для объективного прогнозирования лечения мегауретера у взрослых предлагается использовать рабочую шкалу определения степени тяжести заболевания, основанную на многофакторной структуре стадирования процесса, с использованием современных методов диагностики.

6. Для диагностики мегауретера у взрослых и сочетанных нарушений функций нижних мочевыводящих путей предлагается включать комплексное урологическое исследование в стандарт обследования больных с врожденными обструктнвными заболеваниями мочеточников.

7. Определение эпидермалыюго ростового фактора в сыворотке крови пациентов с врожденными обструктнвными заболеваниями мочеточников можно рекомендовать как вспомогательный неспецифический маркер определения тяжести заболевания.

8. Для стснтирования мочеточников после реконструктивно-пластических операций на мочеточниково-пузырном сегменте лучше использовать «универсальные» кэтетеры-стенты.

9. Оптимальные сроки внутреннего дренирования ВМП после оперативного лечения мегауретера - 8 недель, стриктуры мочеточника - 6 недель.

10. Восстановление уродинамики верхних мочевыводящих путей после реконструктивно-пластических операции при мегауретере у взрослых происходит в течение полутора-двух лет, при стриктуре мочеточника - в течение года, что предполагает диспансерное наблюдение за такими больными в течение указанного периода.

11. Предложенная этапность клинической и трудовой реабилитации, распределите

больных по группам диспансерного наблюдения стандартизирует и упрощает ведение документации, проведение и контроль реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лабораторная оценка урологических больных после ретроперитонеоскопических операций / В. В. Базарный, В. II. Журавлев, И. В Баженов, С. Г Вахлов, К. И Истокский II Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 10. - С.18-19.

2. Техника выполнения малоинвззивной открытой ретроперитонеоскопической (РПС) пластики лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, А. В. Зырянов, К. Н. Истокский // Актуальные вопросы урологии и андрологии : материалы IV Дальневосточной межрегион, науч.-практ. конф. - Благовещенск на Амуре, 2004. - С. 10-12.

3. Хирургические доступы при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, К. Н. Истокский, П. Н. Давыдкин, С. А. Бурцев, Д. А. Деминов, А. М. Гальперин, И. В. Борзунов. // Актуальные вопросы урологии и андрологии : материалы IV Дальневосточной межрегион, науч.-практ. конф. - Благовещенск па Амуре, 2004. - С. 12-14.

4. Баженов, И.В. Результаты ретроперитонеоскопических (РПС) реконструктивных операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте при гидронефрозе в отдаленном периоде / И. В. Баженов, А. В. Зырянов, К. Н. Истокский // Актуальные вопросы урологии и андрологии : материалы IV Дальневосточной межрегион, науч.-практ. конф. - Благовещенск на Амуре, 2004.-С. 22-24.

5. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия в лечении кист почек / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, И. В. Борзунов, К. Н. Истокский, Д. А. Деминов, С. А. Бурцев // Актуальные вопросы урологии и андрологии : материалы IV Дальневосточной межрегион, науч.-практ. конф. - Благовещенск на Амуре, 2004. - С. 26-28.

6. Хирургические доступы при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, А. В. Зырянов, К. Н. Истокский, О. В. Журавлев, И. В. Борзунов, С. А. Бурцев // Материалы Пленума правления российского общества урологов. Тюмень, 2427 мая, 2005 г. - Москва, 2005. - С. 104-105.

7. Выбор метода реконструкции ЛМС при гидронефрозе с использованием малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии (РПС) / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, А. В.Зырянов, К.

Н. Истокский, О. В. Журавлев // Материалы пленума правления российского общества урологов. Тюмень, 24-27 мая, 2005 г. -Москва, 2005. -С.107-108. Роль мапоинвазивных ретроперитонеоскопических операций в лечении кист почек / И. В. Баженов, А. В. Зырянов, Д. А. Деминов, К. Н. Истокский, И. В. Борзунов, П. Н. Да-выдкин, С. А. Бурцев / Достижения в лечении заболеваний верхних мочевыводяших путей и стриктуры уретры : материалы пленума правления РОУ. Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г. - Москва, 2006. - С. 38-39.

Выбор хирургического доступа при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, А. В.Зырянов, К. Н. Истокский, Д. А. Деминов, И. В. Борзунов, А. М. Гальперин, С. А. Бурцев // Достижения в лечении заболеваний верхних мочевыводяших путей и стриктуры уретры : материалы пленума правления РОУ. Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г. - Москва, 2006. - С. 61-62.

Методы реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) при гидронефрозе с использованием малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии (РПС) / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, А. В. Зырянов, О. В. Журавлев, К. Н. Истокский, Д. А. Деминов, И. В. Борзунов, А. М. Гальперин, С. А. Бурцев //Достижения в лечении заболеваний верхних мочевыводящих путей и стриктуры уретры : материалы пленума правления РОУ. Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г. - Москва, 2006. - С. 63-64. Баженов, И. В. Оперативный доступ при малоинвазивных ретроперитонеоскопических операциях на нижней трети мочеточшжа и мочевом пузыре / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, И. В. Борзунов // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии : сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции. Абзаково, 19-21 апреля, 2007 г. - Уфа, 2007. - С. 27-28. Баженов, И. В. Оперативное лечение нейромышечной дисплазии мочеточшжа (мегаурете-ра) у взрослых / И. В. Баженов, К. Н. Истокский // Актуальные вопросы урологии. Заболе-ваш!я предстательной железы. Новые технологии в урологии : сборник научных трудов Ш Всероссийской научно-практической конференции. Абзаково, 19-21 апреля, 2007 г. - Уфа, 2007. - С.28-29.

Оперативный доступ при малоинвазиных ретроперитонеоскопических операциях на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре / И. В.Баженов, А. В. Зырянов, К. Н. Истокский, И. В. Борзунов, О. В. Журавлев // Материалы XI съезда урологов России. - Москва, 2007. -С.386-387.

14. Баженов, И. В. Реконструкция мочеточника при мегауретере / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, О. В. Журавлев // Материалы XI съезда урологов России. - Москва, 2007. - С.395-397.

15. Открытые малоинвазивные ретронсритонеоскопические операции в урологии / В. II. Журавлев, И. В. Баженов, А. В. Зырянов, О. В. Журавлев, К. Н. Истокский, С. А. Бурцев II Уральский медицинский журнал. - 2007. - №9. - С. 7-8.

16. Баженов, И. В. Малоинвазивные ретроперитонеоскопические операции на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, О. В. Журавлев // Материалы первого российского конгресса по эндоурологии. - Москва, 2008. - С.293-294.

17. Роль малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций на почке при неф-ролитиазе / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, К. Н. Истокский, О. В. Журавлев, С. Г. Вах-лов, С. А. Бурцев. Ю. В. Еремеев // Материалы первого российского конгресса по эндоурологии. - Москва, 2008. - С.300-301.

18. Робот-ассистированные операции в урологии с использованием системы «daVinci». Первый опыт / В. Н. Журавлев, А. В. Зырянов, И. В. Баженов, О. В. Журавлев, К. Н. Истокский, С. А. Бурцев // Материалы первого российского конгресса по эндоурологии. - Москва, 2008.-С.301-302.

19. Баженов, И. В. Использование ретроперигонеоскопии для выполнения уретеровезикоа-настомоза / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, И. В. Борзунов // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины : материалы межрегиональной конференции. Новосибирск, 28-30 мая, 2008 г. - Новосибирск, 2008. - С 34-35.

20. Журавлев, В. Н. Малоинвазивные операции на мочеточнике при мегауретере / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, К. Н. Истокский // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения РОУ. Томск, 18-19 сентября, 2008 г. - Томск, 2008.-С. 37-40.

21. Баженов, И. В. Ретропернтонеоскопическне (РПС) открытые операции при повторных вмешательствах на органах забрюшинного пространства в урологии / И. В. Баженов, К. II. Истокский, С. А. Бурцев// Уральский медицинский журнал. -2008.-№14.-С. 8-10.

22. Робот-асснстированные операции в урологии с использованием системы «daVinci» / А. В. Зырянов, О. В. Журавлев, К. Н. Истокский, С. А. Бурцев // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №14. - С.10 -12.

23. Опыт малоинвазивных ретроиеритонеоскоппческих (РПС) операций на мочеточнике при мегауретере/ И. В. Баженов, К. Н. Истокскнй, П. Н. Давыдкнн, И. Е. Бе-рестецкий // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №14. - С.34-36.

24. Малоинвазпвная ретроперитонеоскопическая (РПС) резекция почки / В. К Журавлев, И. В. Баженов, Л. В. Зырянов, К. Н. Истокский, С. Л. Бурцев, И. Е. Берестецкий // Материалы Пленума правления российского общества урологов. Н. Новгород, 16-18 сентября, 2009 г. -Москва, 2009.— С. 218-219.

25. Баженов, И. В. Малопивазпвный доступ к почке в десятом межреберье/ И. В. Баженов, К. II. Истокскпй II Уральский медицинский журнал. - 2009. - №11. - С.5-7.

26. Хирургия малых доступов как промежуточный этап между открытой хирургией и эндоскопией / И. В. Баженов, А. В. Зырянов, К. Н. Истокский, С. А. Бурцев, И. Е. Берестецкий // Материалы второго российского конгресса по эндоурологии. - Москва, 2010. - С.305-306.

27. Малоинвазивные методы оперативного лечения неотложных состояний у больных мочекаменной болезнью / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, С. А. Бурцев, Д. А. Деминов, П. Н. Давыдкнн, М. В. Баранов, И. Е. Берестецкий II Уральский медицинский журнал. - 2009. - №11. - С. 25-27.

28. Малоинвазивные методы лечения стриктур нижней трети мочеточника / И. В. Баженов, К. II. Истокский, И. Е. Берестецкий П. Н. Давыдкнн// Уральский медицинский журнал. - 2010. - №. 13. - С. 29-33.

29. Истокский, К. Н. Современные малоинвазивные технологии в лечении стриктур нижней трети мочеточника I К. Н. Истокский // Медицинский вестник Башкортостана. -2011.- № 2. -С. 255-260.

30. Клинические реабилитационные мероприятия после малоинвазивных реконструк-тивно-иластических операций на нижней трети мочеточника / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, И. Е. Берестецкий П. И. Давыдкнн II Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 2.-С. 23-27.

31. Лечение травмы таза, осложненной повреждениями урогенитального тракта / С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, К. Н. Истокскнй, Ю. В. Митрейкпн, А. В. Никольский // Гений ортопедии. - 2011. - № 1. - С 140-144.

32. Аппендикулярная пластика мочеточника (клиническое наблюдение) / И. В, Баженов, К. Н. Истокский, Ю. В. Мансуров, И. Е. Берестецкий II Уральский медицинский журнал. - 2012. -№2. - С. 26-28.

33. Хирургические доступы при малоинвазивной открытой регроперитонеоскопической (РПС) кистэктомии / И. В. Баженов, С. А. Бурцев, К. R Исгокский, И. В. Борзунов // Материалы XII съезда российского общества урологов. - Москва, 2012. - С.358-359.

34. Малошвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции на мочеточниково-пузырном сегменте / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, К. Н. Исгокский, С. А. Бурцев, И. Е. Берестецкий // Материалы XII съезда российского общества урологов. - Москва, 2012. -С.370-371.

35. Баженов, И. В. Уродинамика нижних мочсвыводящих путей при обструктивиом ме-гауретере у взрослых / И. В. Баженов, К. П. Истокский, Е. С. Филиппова II Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. -№ 2. - С.10-14.

36. Клиническая реабилитация пациентов после реконструктивных ретроперитонеоско-пических (РПС) операций на пузырно-мочеточниковом сегменте / В. II. Журавлев, И.

B. Баженов, К. IL Истокский, Е. С. Филиппова, A.M. Гальперин // Уральский медицинский журнал. - 2013. - №9. - С. 34-40.

37. Уродинамическая диагностика функциональной обструкции мочевого пузыря у взрослых / В. Н. Журавлев, И. В. Баженов, К. II. Истокский, Е. С. Филиппова // Уральский медицинский журнал. - 2013. - №9. — С. 41-45.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баженов, И. В. Уретеровезикоанастомоз при мегауретере и стриктурах нижней трети мочеточника (малоинвазивная техника): метод, рекомендации для врачей и слушателей ФПК и ПП / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, И. Е. Берестецкий ; Уральская государственная медицинская академия. - Екатеринбург, 2012. - 36 с.

2. Баженов, И. В. Оперативные доступы при малоинвазивных открытых ретроперитонеоско-пических (РПС) операциях на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре : метод, рекомендации для врачей и слушателей ФПК и ПП / И. В. Баженов, К. Н. Истокский, Е. С. Филиппова; Уральская государственная медицинская академия - Екатеринбург, 2012. - 32 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения мегауретера : пат. 2336033 Российская Федерация : МПК А61 В17 /00/ Баженов И. В., Истокский К. Н., Журавлев О. В.; заявитель и патентообладатель ГУЗ « Свердловская областная клиническая больница №1». -№ 2007113560/14 ; заявл.11.04.2007 ; опубл. 20.10.2008 // Изобретения. Полезные модели : офиц. Бюл. Москва : ФИПС, 2008. - № 29 . -

C. 34-40.

2. Хирургический доступ для выполнения уретеровезикоанастомоза : пат. 2342911 Российская Федерация : МПК А 61 В 17/11 /Журавлев В. Н., Баженов И. В., Исгокский К. R, Журавлев О. В.; заявитель и патентообладатель ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1». - № 2007125292/14 ; заявл. 04.07.2007 ; опубл. 10.01.2009 // Изобретения. Полезные модели : офиц. Бюл. Москва : ФИПС, 2009. -№1 - С. 105-112.

Подписано в печать 16.06.2014 г. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 298. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.