Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика и лечение обструктивной уропатии верхних мочевых путей у больных раком шейки матки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛЛО и . ОРДЕНА ТРУДОВию КРАСНОГО ЗНАЛ1ЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИМ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

КА РАЗА НАШ ВИЛ И Гурам Георгиевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.40— урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1091

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

Н а у ч ные р у к о в о д и т е л и:

доктор медицинских наук, профессор Рябинский В. С., доктор медицинских наук, профессор Костромина К. Н.

О ф и ц и а л ь л ы е о п и о н е н т ы:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Родоман В. Е.,

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Горюнов В. Г.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

7 I) . ... о Защита диссертации состоится « » . 1991 г.

в 14 час. на заседании специализированного совета К 084.02.01 при Московском областном ордена Трудового Кр^смиго Знамени научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2.

0 у м о ^

Автореферат разослан « » . . . 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

В. И. Сухоносенко

Г1ЕКШ .

Актуальность щюблемн. Обструктивноя уропатяя верхтс: коче-■•ейик тутвИ язляется однну из наиболее частых ослогтэшй ¡отничес-—«яУ тачания злокачественных опухолей шейки матки. Рак ¡пайки •латка - наиболее распространенное онкологическое заболевание яенсвой половой системы. По данным БОЗ в миро аявгодио выявляется 600 ООО больных раком шейки матки, а в Советском Союзе -30 ООО (К.Н.Коотроьшна, 1979; Я.Б.Бохман, 1989). Ведущим методом лечения более чем 80% этого'контингента больных является лучевая терапия.

Развитие оботруктивной уропатии при раке шейки матки обусловлено сдавлением мочеточников алокачеотвенной опухолью или ах сужением в результате постлучевнх патологических изменений в малом тазу. Обструктивная уропатия часто протекает латентно и впоследствии осложняется развитием пиелонефрита или уремии. В результате 75# этих больных умирают от почечных осложнений ( Ниш , 1972). В связи о этим проблема оботруктивной уропа-тии у больных раком шейки матки заслуживает особого внимания. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы диагностики причин сужений мочеточшшов и лечения возникшей уропатии у данных больных. В частности, значительную трудность составляет даф-. ференцирование постлучевнх стриктур мочеточников и их сдавлений рецидивом рака шейки матки (Д.В.Кан и соавт., 1988). Установление причины сужения мочеточников имеет принципиальное значение дяя определения тактики лечения оботруктивной уропатии. Не разработан единый подход к лечению нарушения уродинамики, обусловленной сдавленней мочеточников раком шейки матки. Сложность заключается в том, что показания к дренированию верхних мочевых путей у данных больных определяются не только состоянием мочевых путей, но-и рядом факторов, связанных с течением и прогно-

8ом основного заболевания. Проблематичным является также вопроо лечения стриктур мочеточников, возникших в результате фиброза в малом тазу после лучевой терапии рака шайки матки. Основным методом лечения этого патологического процесса до сегодняшнего дня остается хирургическая коррекция. Однако реконструктивные операции часто являются неэффективными или неосуществимыми в связи о целым рядом факторов, связанных с последствиями лучевой таранив.

В связи с вышеуказанным целесообразна разработка и внедрение в практику новых методов днагностийи причин стеноза мочеточников после лучевой терапии рака шейки матки, разработка оптимальной тактики лечения обструктивной уропатии у больных раком шейки матки, применение нового неоперативного метода лечения стриктур мочеточника - баллонной далатации.

Цель работы. Целью нашего исследования явилось решение наиболее актуальных вопросов диагностики и лечения одного из тяжелых осложнений рака шейки ыатки - обструктивной уропатии верхних мочевых путей.

Задачи работы. В соответствии с целью работы определены следующие задачи:

1. Изучить возможности трансвезикального ультразвукового сканирования в дифференциальной диагностике нарушения уродинамики верхних мочевых путей, обусловленного рецидивом ракд шейки матки и постлучевым фиброзом в малом тазу.

2. Разработать и внедрить методику транспвритонеальной тонко игольной асггарационной биопсии для получения материала из пери-уретерального пространства, расположенного в области суженного отдела мочеточника. Определить ценность этого метода в дкф$врен-

циальной диагностика постлучевой стриктуры и сдавления мочеточника рецидивом рака шейки матки.

3. Изучить динамику изменения пассажа мочи по верхним моченым путям во время лучевой терапии у больных со сдавлением мочеточников раком шайки матки.

4. Разработать оптимальную тактику отведения мочи из верхних мочевых путей с учетом клинических проявлений обструктивной уропа-тии, течения и прогноза основного заболевания.

5. Установить показания к применению метода баллонной дила-тации у болыгах с постлучевыми стриктурами мочеточников.

Научная новизна. Научная новизна заключается в том, что нами впервые применено трансвезикальное ультразвуковое сканирование с целью дифференциальной диагностики нарушения уродинамики, обусловленного рецидивом рака шейки матки и постлучевым фиброзом в малом тазу.

Нами впервые в нашей стране разработана и внедрена в практику методика трансперитонеальной тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяющей получить материал из периуретерального пространства, расположенного в области суженного отдела мочеточника, и изучена ценность этого метода в дифференциальной диагностике. постлучевой стриктуры и сдавления мочеточника рецвдивом рака шейки матки.

Разработана тактика дренирования верхних мочевых путей с учетом прогноза, течения основного заболевания и клинического проявления обструктивной уропатии верхних мочевых путей у больных раком шейки матки.

Изучена возможность применения баллонной дилатации в лечении постлучевой стриктуры мочеточника.

Практическая ценность. Описана эхографическая картина шейки матки и параметральной клетчатки при раке шейки матки и постлучевом фиброзе в малом тазу, что позволило эффективно дифференцировать нарушения уродинамики верхних мочевых путей, обусловленные указанными патологическими процессами, с помощью трансва-зикального ультразвукового сканирования.

Разработана методика траяслеритонеальной тонкоигольной аспи-рационной биопсии, позволяющей получить материал из периуретераль-ного пространства в области стенозированного участка мочеточника и тем садам отдифференцировать постлучевую стриктуру от сдавленна мочеточника рецидивом рака шейки матки.

Внедрены в клиническую практику трансвезикальное ультразвуковое сканирование и трансперитонеальная аспярационная биопсия, которые позволяют правильно выбрать тактику лечения обструктивной уропатли вершах мочевых путей, возникшей после лучевой терапии рака шейки матки. ,

Установлено, что сужение мочэточшва и развившаяся обструк-тивная уропатия у больных, раком шейш матки не являются - абсолютным показанием к отведению мочи. Кроме этого следует учитывать прогноз и течение основного заболевания. Учет всех вышеперечисленных факторов облегчает урологам, онкогинекологам и радиологам принять правильное решение о целесообразности и методике дренирования: верхних мочевых путей. •

Установлена возможность эффективного применения баллонной дилатации в лечении стриктуры мочеточника, обусловленной фиброзом в малом тазу после лучевой терапии рака шейки матки. Это позволяет избавить больных от тяжелых реконструктивных операций.

Апробация диссертации. Основные материалы доложены на:

1. ХНУ научно-практической конференции, посвященной Ц9-й годовщине со дня рождения В.И.Ленина (Ульяновск, 1989).

2. ХУШ научно-практической конференции молодых медиков Грузии (Тбилиси, 1989).

3. Ш научно-практической конференции молодых медиков Грузии (Тбилиси, 1989).

4. На 906 заседании псковского научного общества урологов (29 мая 1990 г.).

5. На рабочем совещании Всероссийского медицинского общества урологов (Красноярск, 29 июня 1990 г.).

6. На научно-практической конференции урологического отделения МОНИКИ ш.М.Ф.Владамирского (18 апреля 1991 г.).

7. ЮТ научно-практической конференции, посвященной 121-й годовщине со дня рождения В.И.Ленина (Ульяновск, 1991 г.).

Публикации. По тема диссертации опубликовано 5 научных работ (в сборниках тезисов, докладов) я 2 приняты к печати в журналах "Урология и нефрология" и "Мэдицинская радиология". Имеется три рационализаторских предложения М 30/90, 31/90 и 32/90 от 27.03.90.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций ж указателя литературы, включающего 53 отечественных и 84 иностранных источников. Работа содержит 50 рисунков и II таблиц. ■

Основные положения, выносимые на защиту

Трансвезикальное ультразвуковое сканирование и трансперито-неальная тонкоигольная аснирационная биопсщ являются новыми соответственно неинвазивннм и малоинвазивннм методами дифферен-

циальной диагностики нарушений уродинамики, обусловленных рецидивом рака шейки матки и постлучевым фиброзом в малом тазу'. Они значительно облегчают выбор тактики лечения обструктивной уропатии верхних мочевых путей у больных раком шейки «и,

Уро динамика верхних мочевых путей у больных со с давление;,! мочеточников раком шейки матки находится в прямой зависимости от эффективности лучевого лечения основного заболевания. При значительной ш полной регрессии опухоли, в результате облучения, проходимость мочеточников улучшается или полностью восстанавливается. . •

При решения вопроса о дренировании верхних мочевых путей у больных со сдавленней мочеточников раком шейки матки должна обя заташго учитываться односторонность или деусторонность поражения мочеточников, клинические проявления обструктивной уропатии прогноз и течение основного заболевания.

Баллонная дотация может быть эффективным методом восстановления 'уродинамшси при наличии постлучевых 'стриктур мочеточни ков. Это позволяет в ряде случаев избавить больную от слояной пластической операции или пожизненного дренирования верхних моч вых путей с помощью нефростомы.

Внедрение в практик?. Результаты исследования внедрены в практику урогинекологического отделения городской клинической больницы им. С.П.Боткина и радиологической клиники Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Всего обследовано 156 больных с обструктивной уропатией верхних мочевых путей. У 56 из них нарушение уроданамики было обусловлено сдавленном мочеточников раком шейки матки П, И и D стадии, у 7G - продолженным ростом или рецидивом рака шейки маа ки, у К больных сулсошго мочеточника возникло вследствие постлу чового фиброза в молом тазу.

СОДЕШШЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных большие. Под нашим наб-здением находилось 156 больных с нарушением уродинамики верхних клевых путей, обусловленным раком шейки матки зшг патолопгчесалки изменениями в тканях и органах малого таза в результате ¡учевой терапии злокачественной опухоли шейки матки (табл.1).

Таблица I

Причины возникновения обструктизной. уропатии у больных раком шейки матки

1ричина возникновения обструктивной уропатии

! Количество больных 1-абс. !-Г"

76

ИТОГО:

156

42

1. Сдавление мочеточника раком шейки матки П стадия 22

2. Сдавленно мочеточника раком шайки матки Ш стадии 32 { 66

3. Сдавление мочеточника раком шейки матки 17 стадии 12

4. Сдавленна мочеточника продолженным ростом рака шейки матки 14

5. Сдавление мочеточника рецидивной опухолью шейки матки ' 62

6. Стриктура мочеточника, возникшая вследствие постлучевого фиброза в малом газу 14

49

Г00

Нарушение уродинамики верхних мочевых путей в 132 наблюдениях было односторонним, а в 24 - двусторонним. Обструктивная уропатия протекала "латентно" или проявлялась какими-либо "ре-налъными" симптомами (табл.2).

Таблица 2

Юшническле проявления обструктивной уропатин у больных раком шейки матки с односторонним или двусторонним стенозом мочеточников

Клинические проявления ! Кол-во !Сухеша од¡Сужение обо-

обструктивной уропатии !больных !ного моче-.'их ыочеточ-

___;_[__?точника f ник ов

Латентное течение 117 115 2

Боли в поясничной области 3 2 I

Хронический пиелонефрит в

активной фазе . • 7 7

Острый серозный пиелонефрит 9 6. 3

Острый гнойный пиелонефрит 3 2 I

Хроническая почечная недостаточность, азотемия 17 - 17

ИТОГО: 156 132 24

В определении тактики лечения стеноза мочеточников учитывали не только клинические проявления нарушения оттока мочи, односторонность или двусторонность патологического процесса, но и прогноз основного заболевания. У 80 больных раком шейки матки • прогноз был относительно благоприятный, в связи с чем у 54 из них была проведена сочетанная лучевая терапия, а у 26 - дистанционная. В 28 наблюдениях в связи с .диссеышацией злокачественного процесса или с явным отсутствием эффекта лучевой терапии проводилось симптоматическое лечение. Радикальное лечение злокачественной опухоли шейки матки проводилось с использованием соче-танной (внутридолостная и дистанционная) лучевой терапии, а паллиативное - с примененном только дистанционного облучения первичного очага' злокачественной опухоли.

69 больным раком ивйки мата:;, у которых отмечалось одностороннее латентно протекающее сдавление мочеточников и проводилось лучевое лечение основного заболевания, дренирование верхних мочевых путей не осуществляли. По окончании лучевой терапии у 40 больных наступило полное восстановление уроданашки, у 5 - частичное, у 18 - состояние уроданашки не изменилось и у 6 наступило ухудшение оттока мочи из верхних мочевых путей.

II пациенткам, у которых отмечались различные проявления сдавленна: мочеточников опухолью шейки матки (боли в пояснице, обострение хронического пиелонефрита, острый серозный пиелонефрит, почечная недостаточность) осуществили деривации мочи из верхних мочевых путей. Дренирование почки с помощью ретроградного введения мочеточникового стента произвели в 5 наблюдениях, с применением чрескокной пункционной нефростомин - в б. Лункцпонная нефростомия осуществлялась по известной методика под сочетанным контролем ультразвукового сканирования и рентгенотелевидения (О.В.Теодорович, 1990). Во всех случаях удалось ликвидировать клинические проявления обструктивной уропатш. Этим больным в дальнейшем проводилась'лучевая терапия рака шейки матки. Вследствие улучшения уродинамики верхних мочевых путей после завершения лучевого лечения основного заболевания в 3 наблюдениях моче-точниковый стент удалили, в I - нефростому закрыли.

У 20 (из 28) больных со сдавленном мочеточников опухолью шейки матки, не подлежащих лучевому лечению из-за генерализации злокачественного процесса и неэффективности лучевой терапии, деривацию мочи произвели с применением чрескожной пункционной нефростомин. В связи с острым гнойным пиелонефритом у 2 (из 28) большое выполнили нефрэктомию, у I (из 28) - двустороннюю нефроеммию и декалсуляцию почки. У 5 (из 28) пациенток с асимптоматически

протекающей обструктивной уропатией и практически с полной потерей функции почек дренирование верхних мочевых путей не осуществляли. В 5 наблюдениях состояние больных было крайне тяжелым вследствие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (4 наблюдения) и гнойной интоксикации (I наблюдение), развившейся в результате гнойного пиелонефрита и паранефрита. Несми ря на проведенное лечение у этих больных наступил летальный исход В остальных наблюдениях проводимые нами лечебные мероприятия о целью устранения осложнений обструктивной уропатии оказались эффективными. . •

У 4 (из 7) больных с постлучевыми стриктурами мочеточников уродинамику верхних мочевых путей удалось восстановить с помощью баллонной далатацш стриктур мочеточников. Баллонная дотация осуществлялась ретроградным доступом по известной методике (В.К.Карпов, 1988). В 3.(из-7) наблюдениях баллонную дплатацию не смогли выполнить' из-за невозможности проведения баллонного катетера через суженную часть мочеточника. В этих случаях почки дренировали с помощью пункционноЗ нефростомии. Сведения о притт емых наш методах лечения обструктивной уропатии верхних мочевых путей представлены в табл.3. Ш не ставили своей целью изучение эффективности восстановительных операций при лечении постлучевых стриктур мочеточников, так как этот вопрос подробно изучен и изложен в доступной литературе. В .связи.с этим в наш клинический материал не вошли больные, которым с целью восстановления проходимости мочеточников•применялись классические реконструктивные операции. " '

41 больная с латентно протекающей односторонней обструктивной уропатией верхних мочевых пугай, возникшей после лучевой те-рашш рака шойкп матки, была обследована с целью выявления при-

- II -

пш нарушения уродинамики. После уточнения диагноза нами были щш рекомендации по проведению соответствующего лечения по месту жительства в стационарных или амбулаторных условиях.

Таблица 3

Методы лечения больных о обструктивной уропатией верхних мочевых путей, обусловленной сдавлением мочеточников опухолью шейки матки или постдучевыми стриктурами мочеточников

Методы лечения обструктивной уропатии ¡КД^"

Чрескожная пункционная нефростоыия 29

Установление мочеточникового стента 5

Баллонная дилатащя стриктуры мочеточника 4,

Декапсуляция почки, нефростомия 2

Нефрэктомия 2

•ИТОГО» 42

Методы исследования. С целью изучения анатомо-функцнональ-ного состояния верхних ыочевых путей и выявления патологических изменений внутренних половых органов всем больным проведено комплексное оболедование. Кроме хлшшко-лабораторннх методов (клинический анализ крови, мочи, определение мочевины и креатинша в сыворотке крови, биохимические исследования крови) и бимануального исследования внутренних половых органов применялись: радиоизотопная ренография, ультразвуковое исследование, почек, трансвеэи-кальное ультразвуковое сканирование шейки матки и параиетральной клетчатки, экскреторная урография, антеградная каликошелоуретеро-графия, ретроградная уретропиелокаликографпя и транспоритонеаль-ная тонкоЕГОЛЬная аспирационная биопсия перпуретеральной клетчатки. Данные о проведенных исследованиях представлены в табл.4.

Таблица 4

Метода исследований, применяемые с целью установления состояния'верхних мочевых путей и выявления причин нарушения уродинамики у 156 больных раком шейки матки

Наименование методов исследования |вашй° исследо'

тог '

Радаопз'отопная ренографпя с I гишураном 179

Экере торная урография 164

Антеградная пиелоуретерография 26

Ретроградная уретеропи'елография _ '9

Трансперитонеальная тонкоигольная аспирационная биопсия:

- под контролем экскреторной урографии ■ II

- под контролем антеградной пиелоуретерографии 4

- под контролем ретроградной .уретерошшлографии ' 4

Ультразвуковое исследование почек : 55

Трансвезикальное ультразвуковое сканирование . '61

ИТОГО: . 513

Кратко излагаем цель и методику трансвезикального ультразвукового сканирования й'трансперитонеальной тонкоигольной аспи-рационной биопсии. Цель этих исследований заключалась в проведении дифференциальной диагностики мевду с давлением мочеточников рецидивной опухолью шейки матки и их сужением вследствие постлучевого фиброза в малом тазу.

Трансвезикальное ультразвуковое сканирование проводилось • с помощью ультразвукового сканирующего устройства фирмы "Брюль и Кьер", работающего в реальном масштабе времени.- Применяли ротационный эндоскопический зонд, снаб-^аедпй. £0 , 90 135 -ым урет-

ральншл датчиками.' Специальную подготовку боль них к исследовании не проводили, за исключением тех случаев, когда тлелись выра-яенные дазурическне явления. В этих наблюдениях осуществляли пре-медикацию путем парентерального введения I мл 2% раствора цроме-дола или 5 мл баралгша. Мочевой пузырь заполняли теплым раствором фурацюиюа. Производили ультразвуковое 'сканирование мочевого пузыря, области шейки матки, параметрального и паравезикального пространства. Шейка матки и параметральная клетчатка лучше визуализируются при применении 90° уретрального датчика.

Грансвезикальное ультразвуковое сканирование шейки матки и параметрального пространства выполняли больным с обструктивной уропатией верхних мочевых путей, возникшей после лучевого лечения рака шейки матки, с целью дифференцирования постлучевой стриктуры и сдавления мочеточников рецидивной опухолью шейки матки. Всего было выполнено 61 обследование. В 57 случаях трансвезикальное ультразвуковое сканирование оказалось эффективным методом диагностики.

1£ансперитонеальную тонкоигольную асщрационную биопсию выполняли после визуализации области сужения мочеточника с применением экскреторной урографии, ретроградной или актеградной урете-рографии. Больным проводили прешдикацию путем введения I мл 2$ раствора промедола и 0,6 мл 0,1% раствора атропина. Переднюю брюшную стенку обрабатывали 0,5$ спиртовым раствором хлоргекси-дина. Через переднюю брюшную стенку и брюшную полость, под рент-гентелевизионным контролем вводили сверхтонкую иглу Чиба так, чтобы кончик её располагался непосредственно под сугенной частью мочеточника или рядом с проксимальным участком стенозированного отдела мочеточника. Правильное местонахоздение иглы контролировали в двух проекциях под рентгентелевизионним контролем, Произ-

водили аспирационную биопсии. Получепкнй материал наносили на предметное стекло, С помощью светового микроскопа проводили скри-1Шнговый отбор нативных препаратов, содержащих тканевой субстрат. Если элементы ткани не обнаруживались, то аспирационную биопсию повторяли до достижения желаемого результата. В дальнейшем полученный пунктат высушивали,, окрашивали по методу Папенгейма и изучали под световым микробкопом.

Транспаритонеальную тонкоигольную аспирационную биопсию выполнили у 19 пациенток. Под контролем экскреторной урографии было произведено II исследований, антеградной уретерографии -4, ретроградной уретерографии - 4. Во всех случаях аспирационная биопсия оказалась эффективным методом диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И Ш ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования показали, что возможности трансвезнкального ультразвукового сканирования гораздо шире, чем предполагалось до сих пор. too дает возможность получить информацию не только о состоянии мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, но и шейки матки и параыетральной клетчатки. С этой целью следует применять 90° уретральный -датчик. Выявленные .новые • возможности трансвезнкального ультразвукового сканирования мы иснользбвали для дифференциации сдавления мочеточника рецидивом -опухоли шейки матки, локализованного в параметральном пространстве и постлучевой стриктуры мочеточника. Оказалось, что постлучевой фиброз в малом тазу не имеет специфических ультразвуковых признаков. В этих случаях наблюдали практически нормальные эхограммы. Однако рецидивная злокачественная опухоль шейки матки проявляется характерными симптомами. Последние были подразделены на две группы: постоянные'- наличие гипоэхогенных участков с не-

ровным, нечеткими контурами в проекции параметрального пространства и непостоянные - смещение и неровность контуров' шейки матки, руководствуясь полученными данными, в подавлгащем большинства : случаев удалось провести правильный дифференциальный диагноз между постлучевым фиброзом в малом тазу и рецидивом рака шейки матки, что дало возможность определить причину, стеноза мочеточника. Трансвезикальное ультразвуковое сканирование позволило не только выявить рецидив рака шейки матки, но и установить взаимоотношение злокачественного процесса с мочевым пузырем, В определении степени распространения опухоли шейки матки в мочевой пузырь в ряде случаев ультразвуковое сканирование оказалось эффективнее, чем цистоскопия и биопсия мочевого пузыря. Кроме того, с поморю трансвезикального ультразвукового сканирования смогли отдифференцировать первичный рак мочевого пузыря от прорастания его при рецидиве рака шейки матки.

Для дифференцирования причины обструкции мочеточников, возникшей после лучевой терапии рака шейки матки, применяли также трансперитонеальную аспирационную биопсию. С помощью сверхтонкой иглы Чиба трансперитонеальным доступом проводили, аспирационную биопсию периуретеральной клетчатки в области сужения мочеточника. Место обструкции мочеточника визуализировали с помощью экскреторной урографии, ретроградаой или антеградной уретерогра-фии, что позволяет выполнить обследование в различных условиях, независимо от функционального состояния почки. Однако следует отметить, что в большинстве случаев выполнение асплрационной биопсии возможно под контролем экскреторной урографии. Если же возникает необходимость осуществления биопсии под контролем ретроградной или антеградной уретерографии, следует заранее намотать пути дренирования почки после манипуляция. С этой целью

,.yyii> крик..Ж1Ч- .аазбо" маполнваг,шшы0 метода, такие как установление мочеточэтясово^ стента чрескожнуго пункционную неф-ростомию. Одним из Еаг,;,1„'С положит'-ганых качеств аспирационной биопсии является то, что выполнение ее возможно при .локалпзац: стеноза в любом отделе мочеточника.

Трансперитонеальная тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет провести цитологический анализ периуретеральной ткани и, тем самым, дифференцировать постлучевой фиброз или злокачественный процесс, которые обычно вызывают стенозирование мочеточника после лучевой терапии рака шейки матки. Кроме того, аспирационная биопсия в большинстве случаев дает возможность дифференцировать гистологическую форму опухоли шейки матки, что может иметь принципиально важное значение для решения тактики лечения основного заболевания. В нашей серии наблюдений биопсия во всех случаях позволила установить причину возникновения обструктквно? уропатии, .то есть диагностическая точность этого метода высокая. Трансперитонеальная тонкоигольная аспирационная биопсия практически не дает каких-либо серьезных осложнений. Тошнота и рвота, возникшие сразу после завершения манипуляции, связаны с раздражением брхшшн и органов брюшной полости и легко купируются с применением спазмолитических препаратов. Страх перед транспери-тонеальным доступом мы считаем неуместным, так как калибр сверхтонкой иглы Чиба (применяемой при биопсии) меньше, чем диаметр иглы для ушивания кишечника. Поэтому, даже при прохождении иглы через органн бршной полости перитонит не возникает.'Применение трансвезикального ультразвукового сканирования и трансперитоне-альной тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике постлучевой стриктуры и сдавленна мочеточников реци дивной опухолью шейки мйтки позволяет решить один из наиболее

актуальных вопросов в диагностике ойструктивной уропатии.' Это имеет важное практическое значение в выборе метода лечения нарушения уродинамики верхних мочевых путей у больных роком шейки матки.

Тактика лечения обструктивной уропатии, обусловленной сдавленней мочеточников опухолью шайки матки, должна определяться в зависимости от клинических проявлений нарушения уродана'лши верхних мочевых путей, прогноза и течения основного заболевания. Это обусловлено тем, чего когда прогноз рака шейки матки относительно йяагшркятдай я ярододется лучевая терапия, в большинстве случаев уродшшдша шрхзш мочевых путей и функциональное сос-чснхш пачек поасеамтятт'ёви. Все зависит от эффекта лучевого лечения каршгшсго очш?а злокачественной опухоли. В тех случаях, корда всдедствгвз лучешй терагопг происходит полная' регрессия первичного очага злокачественной опухоли, то есть когда наступает клиническое излечение, практически полностью восстанавливается отток мочи из верхних мочевых путей и функциональное состояние почен (табл.5). Если в результате лучевого лечения злокачественный инфильтрат претерпевает выраженное обратное развитие,' но полностью не исчезает, то есть при достижении клинического улучшения, пассаж мочи частично восстанавливается, однако все же остается сужение мочеточника и дилагация мочевых путей (табл.5). В остальных случаях, когда при облучении первичного очага рака шейки матки опухолевый инфильтрат практически не уменьшается, то есть когда лучевое лечение не эффективно, состояние уродина-мини верхних мочевых путей ухудшается или остается неизменным (табл.5).

Таблица 5

Изменение состояния ^тадаамики хюрхних мочевых путей во время лучевой терашш рака шо]1кн матки в зависимости от аффекта лучевого лечения, при сдавлениях мочеточников злокачественной опухолью шейки матки

Результаты лучевого ¡Кол-во!Изменения состояния !Кол-во лечения . !наблю-!уродинамики во время !наблю-_!дений ¡лучевой терапии_I .нений

I. Клиническое Полное восстановление

излечение 40 уроданамики 40

2. Клиническое Частичное восстанов-

улучшение 5 ление уроданамики 5

3. Отсутствие эффекта а)Отсутствие измене-

< лучевого лечения 24 ния состояния урода- 18

- намики

:б)Ухудшение состоя-

ния уроданамики 6

Сказанное щто объяояить тем, что по мере регрессии злокачественной опухоли шейки цатки вследствие лучевого воздействия уменьшается сдавление мочеточников опухолевым инфильтратом и улучшается их проходимость, чего не происходит при отсутствии реакции рака шейки матки на облучение.' В связи о выявленной закономерностью, при одностороннем латентно протекаицем сдавлении мочеточников опухолью шейки матки, дренирование почек не следует осуществлять, если планируется проведение лучевой терапии. Деривацию мочи следует производить при латентно протекающем нарушении уроданамики верхних иочевнх путей, если прогноз рака шейки матки плохой {отсутствие аффекта лучевой терашш, генерализация злокачественного процесса), так как проведение лучевой терапии и самопроизвольное восстановление проходимости мочеточников не

представляется возможным. Исключением являются те случаи,- когда издается длительно существующее одностороннее сдавленна мочеточника, которое привело к резкому истончению пареюшш почки и практически к полной потере еЭ функции. Нофрэктошго у этих пациентов нецелесообразно выполнять з связи с наличием генерализованной формы рака шейки матки. Драпирование почки у больных со сдавленней мочеточников опухолью шейки матки необходимо также при наличии каких-либо клинических проявлений обструктивной уропатии (боли в поясница, обструктявшй пиелонефрит, уремия).

В выбора метода лечения может тшть значение прогноз -основного заболевания. Если имеется одностороннее сдавленна мочеточника опухолью шайки матки, проявляющегося болями зли активизацией хронического пиелонефрита, и прогноз основного заболевания относительно благоприятный, целесообразнее дренирование почни с помощью мочеточникового стента. Это объясняется том, что в результате дальнейшего лучевого воздействия на злокачественную опухоль, возможно восстановление паосага мочи по верхним мочевим путям, что позволит удалить стент. Если жэ улучшение уродинамики не происходит, производится чрескожная пункционная нефростомия, а стент удаляется. Восстановление проходимости мочеточников в результате лучевой терапии рака шейки матки может наступить также у больных с нефростомой, наложенной в связи с острым обструк-тивным пиелонефритом или уремией. В этих случаях нефростомичес-кий свищ следует закрыть. Что касается больных с плохим прогнозом опухоли шейки матки, то на проведение лучевой терапии и самостоятельное восстановление уродинамики у них не приходится надеяться, в связи с этим дренирование верхних мочевых путей должно осуществляться методом, обеспечивающим пожлзнэнноо адекватное отведение мочи из почек.

- 20 -

Тактика лечения обсгруктивной уропатии у больных о постлучевыми стриктурами мочеточников заключается в восстановлении щ. ходимости мочеточников путем различных урологических вмешательс.: Как показали наши исследования, баллонная дилатация. стриктур мочеточников в 8тих случаях может являться аффективным методом лечения. В связи о этим считаем, что лечение больных о поотлучевн-ми стриктурами мочеточников необходимо начинать о баллонной дат-тацш, а оперативное лечение выполнять лишь при отрицательных результатах или невозможности выполнения данного метода лечения.

ВЫВОДЫ

1. Трансвезикальное ультразвуковое сканирование является методом, который позволяет дифференцировать рецидив рака шейки матки от постлучевого фиброза в малом тазу и тем самым установить причину возникновения обструктйвной уропатии после лучевой терапии рака шейки матки.

2. Т^ансвазикальше ультразвуковое сканирование дает возможность установить взаимоотношение рака шейки матки с мочевым пузырем и дифференцировать первичный ра>: мочевого пузыря от его прорастания опухолью шейки матки. • •

3. Транспаритонеальная тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет с большой точностью выявить постлучевой фиброз или злокачественную опухоль в периуретеральной области и тем самым

' дифференцировать постлучевую стриктуру от с давления мочеточника рецидивом рака шейки матки. Выполнение метода возможно независимо от места локализации стриктуры, степени сужения мочеточника и функционального состояния почки.

4. У больных со сдрлением мочеточников злокачественной опухолью шейки матки под влиянием лучевой терапии уродинамика

' - 21 -

верхних мочевых путей улучшается, остается прежней или ухудиает-оя в зависимости от степени регрессии опухоли.

5. Дренирование верхних мочевых путей не является необходимым у больных с односторонним латентно протекающим сдавленней мочеточников раком шейки матки, подлежащим лучевому лечению, или при потере функции почки вследствие длительно существующей обст-руктивной уропатии.

6. Дренирование верхних мочевых путей у больных со сдавленном мочеточников раком шейки матки необходимо, когда лучевая терапия неэффективна,'а также при выраженном болевом синдроме, хроническом пиелонефрите в активной фазе, остром пиелонефрите или хронической почечной'недостаточности.

7. Баллонная дилатация является достаточно эффективным методом восстановления проходимости -верхних мочевых путей при наличии стриктур мочеточников, обусловленных фиброзом в малом тазу после лучевой терапии рака шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ. РЕКОМЗЩЦЩ

1. Траясвезикальное ультразвуковое сканирование не требует специальной подготовки больных к исследованию.

2. С целью визуализации шейки иатки и параметральной клетчатки при трансвезикальном ультразвуковом сканировании следует применять 90° уретральный датчик.

3. Трансперитонеальная тонкоигольная асгирационная биопсия не требует общей или местной анестезии, достаточно провести пре-медикацию путем парентерального введения I т. 2% раствора омно-пона и 0,6 мл 0,158 раствора атропина.

4. Трансперитонеальная тонноигольная аспирационная биопсия

под контролем ретроградной уретеропиедографпи производится при невозможности получения достаточно четкого изображения суженного отдела мочеточника с помощью экскреторной урографии, а также при болях в поясничной области или явлениях активно.протекающего пиелонефрита, когда возникает необходимость дренирования почки. В этих случаях после завершения обследования необходимо установить мочеточниковый стент.

6. Трансперитонеальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем антеградаой пиелоуретерографии производится, если ретроградная уретеропиелография невыполнима в связи с невозможностью катетеризации мочеточника, а также при наличии нефростомы.

7. Пунктат, полученный с помощью трансперитонеальной тонкоигольной аспирацпонной биопсии следует сразу же исследовать с помощью светового.микроскопа. При отсутствии элементов ткани в пунктате сверхтонкая игла Чиба, применяемая при аспирационной биопсии, вводится в ином направлении для осуществления биопсии из другого участка периурегерального пространства.

8. Дренирование верхних мочевых путей с помощью мочеточни-кового стента целесообразно только при сдавлении мочеточников

■ опухолевым .процессом шейки матки, подлежащим лучевому лечению, проявляющимися болями в поясничной области или активизацией хронического пиелонефрита. В остальных случаях следует применять чрескожную пункционную нефростомию, при этом исключение составляют те больные, у которых имеется острый гнойный обструктив-ный пиелонефрит.

Э. У.больных со сдавлением мочеточников раком шейки матки установленные ранее мочеточншовке стенти илп нефростомы следует соответственно удалить или закрыть при паяной регрессии злокачественной опухоли вследствие лучевого воздействия. В случае

' - 23 -

отрицательного результата лучевой терапии мочеточншсовый стент заменяется пункционной нефростомой для пожизненного дренирования почки.

10. При сдавленшг обоих мочеточников раком шейки матки, проявляющегося почечной недостаточность», или протекающем латентно, достаточно дренирование функционально наиболее сохранившейся почки.

11. При баллонной дилатации постлучевой стриктуры мочеточника необходимо производить наполнение баллона- насколько раз в связи с тем, что под влиянием лучевой терапии,в области сужения, в стенке мочеточника и окружающей клетчатке развивается очень плотная соединительная ткань.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение обструкции мочеточников при раке женской половой системы // Сборник тезисов ХОТ" научно-практической конференции, посвященной 119-й годовщине со ,дня рождения В.ИЛенина. Ульяновск, 1989, с.420-422. (Совместно с В.С.Рябин-скнм, Й.С.Колпаковым, К.Н.Костроииной, О.В.Теодоровичем).

2. Чрескажная пункционная нефростошя под ультразвуковым наведением в лечении обструктивной уропатии при раке женской половой системы // Сборник тезисов ХУЛ научно-практической конференции молодых медиков Грузии. Тбилиси, 1989, о.97-98.

3. Профилактика почечной недостаточности у больных гинекологическим раком // Сборник тезисов ХУИ научно-практической конференции колодах медиков Грузии. Тбилиси, 1990, с.181-182.

4. Принципы динамического наблюдения за состоянием верхних мочевых путей после лучевой герапжг у больных гинекологическим

разом // Сборник г'зйисо рабочего совещания Всероссийского ко» цинского обществ«, урс.-ог-'Е. Красохгрск, 1990, с.37-38. (Оовкес; но с В.С.Рябинским, К.Н.Костроминой, И.С.Колпаковым).

5. Динамика изменений функционального состояния ночек и в; них мочевнх путей во время лучевой терапии у больных раком шей маткк // Сборник тезисов ХХУ1 научно-практической конференции, посвященной 121-й годовщине со дня рождения В.И.Ленина. Ульяноз 1991, с. .(Совместно с В.С.Рябинским, К.Н.КостроминоЙ, И.С.Колпаковым).

Подписано к печати 24.04.91 г. Тираж 100, зак.510 Типография Ш СССР