Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор метода лечения атеросклеротических стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий

На правах рукописи 4048968

БАГДАСАРЯН АРТУРСЕПУХ ГАГИКОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 КЮ.Ч 2011

Москва- 2011

4848968

Работа выполнена в Отделе хирургии сосудов и ангиосексологии НИЦ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Кротовский Георгий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Леменев Владимир Леонович НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

доктор медицинских наук, профессор

Дибиров Магомед Дибирович Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущая организация

Российский научный центр хирургии им. Б.В.Петровского Защита состоится «

¿а £СС'£!£с2011 года в часов заседании диссертационного совета Д. 212.203.09

в\РоссиПском Университете дружбы народов (д

( 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8) ^

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов ( 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан » Ь-^и^^л0 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы

Доля ишемических ОНМК в структуре всех инсультов составляет 80-88%. [51, 45, 35, 63, 13] По данным разных авторов доля поражений каротидного бассейна в этиологии ишемических ОНМК составляет 50-68%. [31, 64, 39, 98, 43] Каротидные стенозы, подлежащие реваскуляризации, встречаются у 5-12% больных с новыми случаями ОНМК. [64]

Поскольку КАС является более молодой методикой реваскуляризации, существует справедливое мнение, что она должна сравниваться с КЭЭ, как с референсным методом лечения значимых каротидных стенозов. [64] Однако, у каждого метода лечения есть показания, противопоказания и факторы, увеличивающие риск осложнений и неблагоприятного результата. В связи с этим целесообразно не противопоставлять один метод реваскуляризации другому, а оценивать применимость этих методик у каждого больного индивидуально.

На интерпретацию и оценку проводимых исследований влияют принципиальные факторы: постоянное усовершенствование устройств для КАС, накопление опыта эндоваскулярными хирургами, а также чрезвычайно малое количество отдаленных наблюдений КАС.

На протяжении последних 20 лет с внедрением в практику устройств антиэмболической защиты головного мозга и накоплением успешного опыта эндоваскулярных вмешательств в каротидном бассейне подход к лечению стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий претерпел изменения. На сегодняшний день существует довольно обширная группа пациентов, у которой в равной степени возможно выполнение обоих методов реваскуляризации. Отсюда возникает проблема выбора метода лечения.

В настоящее время показания к проведению КАС представляются крайне сдержанными. Целесообразны выявление и учет новых факторов риска как КЭЭ, так и КАС и проведение исследований КАС у больных без факторов риска КАС.

В организации большинства проведенных сравнительных исследований КЭЭ и КАС допущены недостатки (отсутствие рандомизации, отсутствие единого подхода к показаниям к реваскуляризации каротидного бассейна, низкая частота использования УАЗ, неучет факторов риска КАС, низкий опыт специалистов и клиник), что затрудняет адекватную оценку их результатов, которые дают противоречивую информацию.

Все вышесказанное послужило предпосылкой к тому, что, несмотря на накопленный опыт КЭЭ и КАС, проведенные сравнительные исследования, существует необходимость уточнения показаний для КАС и сохраняет актуальность проблема: какой метод реваскуляризации каротидного бассейна выбрать у конкретного больного, учитывая возможное наличие у него некорригируемых факторов высокого риска в отношении КЭЭ или КАС?

Существует гипотеза, нуждающаяся в проверке, о возможности улучшения результатов лечения больных с каротидными стенозами путем разработки схемы максимально безопасного выбора метода реваскуляризации каротидного

бассейна, основанной на факторах высокого риска КЭЭ и КАС. Кроме того, требует дальнейших исследований установление безопасности КАС у больных без факторов риска КАС при стенозах ВСА более 50 % и определение метода выбора реваскуляризации каротидного бассейна у больных без факторов риска КЭЭ и КАС.

Цель исследования - разработка схемы выбора метода реваскуляризации при атеросклеротических стенозах экстракраниальных отделов сонных артерий

Задачи исследования

1. Определить и систематизировать критерии выявления больных, имеющих высокий риск развития периоперационных осложнений при выполнении КЭЭ и КАС, путем определения факторов риска КЭЭ и КАС, оценить прогностическую ценность факторов риска КЭЭ и КАС

2. Разработать схему максимально безопасного выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при атеросклеротических стенозах экстракраниального отдела сонных артерий, основанную на учете противопоказаний и факторов высокого риска при выполнении КЭЭ и КАС

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты открытой хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации каротидного бассейна при использовании разработанной схемы максимально безопасного выбора путем определения частоты больших, малых периоперационных осложнений и рестенозов у больных как с факторами риска, так и без них

4. Установить безопасность КАС по частоте больших и малых осложнений, а также рестенозов у больных без факторов риска КАС при стенозах ВСА более 50 %

5. Оценить качество жизни пациентов, подвергаемых КЭЭ и КАС

6. Определить метод выбора реваскуляризации каротидного бассейна у больных со значимыми стенозами экстракраниального отдела сонных артерий без факторов риска КЭЭ и КАС

Научная новизна исследования

Систематизированы факторы риска каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования и определена их прогностическая ценность.

Разработана схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при атеросклеротических стенозах экстракраниального отдела сонных артерий, основанная на факторах высокого риска не только каротидной эндартерэктомии, но и ангиопластики и стентирования.

Установлена безопасность каротидной ангиопластики и стентирования по частоте больших и малых осложнений, а также рестенозов у больных без факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования при стенозах внутренней сонной артерии более 50 %.

Определен метод выбора реваскуляризации каротидного бассейна у больных без факторов риска - каротидная ангиопластика и стентирование.

Практическая значимость работы

Разработанная схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при значимых атеросклеротических каротидных стенозах позволяет

улучшить результаты лечения. Продемонстрирована возможность безопасного выполнения каротидной ангиопластики и стентирования у больных без факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования при стенозах внутренней сонной артерии более 50 %. Установлено, что у больных без факторов риска каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования методом выбора реваскуляризации каротидного бассейна является каротидная ангиопластика и стентирование. Установлено, что при самостоятельной оплате лечения пациентом с атеросклеротическим каротидным стенозом при равноприменимости каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования стоимость лечения следует рассматривать как один из определяющих критериев выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в лечебную практику на клинической базе Отдела хирургии сосудов и ангиосексологии НИЦ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова в Отделении сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ №2 «ОАО РЖД» им H.A. Семашко.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на конференциях

]. Семинар-конференция «Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения», Москва, 23 апреля 2010 года

2. Телеконференция «Современное состояние сосудистой хирургии», Москва, 26 ноября 2010 года

3. Научно-практическая конференция «Диагностика и лечение сосудистых заболеваний центральной и периферической нервной системы», Руза, 11 июня 2009 года

4. Материалы международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», Самара, 29 июня 2009 года

5. Сессия ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург, 30 июня 2009 года

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 143 источника, в том числе 46 отечественных и 97 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 1 диаграммой, 1 схемой и 6 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При выборе метода реваскуляризации каротидного бассейна следует исходить из наличия факторов высокого риска КЭЭ и КАС.

2. При использовании предложенной схемы максимально безопасного выбора метода реваскуляризации при значимых атеросклеротических стенозах экстракраниального отдела сонных артерий, основанной на факторах высокого риска КЭЭ и КАС, ближайшие и отдаленные результаты лечения КАС и КЭЭ по показателям больших осложнений достоверно не различаются

3. КАС может быть безопасно проведена у больных с каротидными стенозами более 50% без факторов риска КАС

4. У больных без факторов риска КЭЭ и КАС методом выбора реваскуляризации каротидного бассейна по показателям частоты больших и малых осложнений, а также качества жизни является КАС

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

С марта 2004 по ноябрь 2010 года в отделении хирургии сосудов №2 НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» находились на лечении 364 пациента со стенотическим поражением зкстракраниального отдела сонных артерий. 176 пациентам была выполнена реваскуляризация каротидного бассейна: 120 пациентов перенесли открытую каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) и составили первую группу; 56 пациентов, подвергшихся каротидной ангиопластике и стентированию (КАС), образовали вторую группу. Всего было выполнено 128 КЭЭ и 67 КАС (8 и 11 пациентов с билатеральными стенозами соответственно).

Показаниями к реваскуляризации были симптомный стеноз > 50 % и асимптомный стеноз > 60 %. Указанные критерии были выбраны на основании рекомендаций Руководства по каротидной эндартерэктомии (Stroke, 1995), результатов исследований NASCET (1991) и SAPPHIRE (2008), руководства «Клиническая ангиология» А.В.Покровского (2004), согласительного документа клинических экспертов по каротидному стентированию (2007).

Средний возраст пациентов в I группе составил 67,8±13,84 лет, во II группе - 64,7±12,2 лет (t4,aKT=0,33). Преобладали мужчины - 81,67% % и 76,79% в 1 и И группе соответственно ({факт=0,7б).

В 99,5% случаев причиной стеноза сонных артерий был атеросклероз; в 0,5% случаев - диссекция после выполненной ипсилатеральной КЭЭ (группа КАС). В 3,9% случаев в группе КЭЭ и в 1,5% случаев в группе КАС стенозу сопутствовала S-образная извитость со значимым увеличением ПСК без образования септальных стенозов.

У пациентов с билатеральным стенотическим поражением первым этапом производилась реваскуляризация на стороне с более выраженным стенозом или эмбологенной АСБ (гипоэхогенная структура, изъязвление). Вторым этапом, спустя 1-2 недели, производилась реваскуляризация контрлатерального бассейна.

В остром периоде ОНМК реваскуляризации каротидного бассейна не

проводились. Среди больных, перенесших ОНМК, 60,9% пациентов в группе КЭЭ и 58,3% пациентов в группе КАС оперированы в раннем восстановительном периоде.

Ишемические очаги при КТ головного мозга выявлены в обеих группах.

Факторы риска атеросклероза выявлены у большинства больных.

Сопутствующие заболевания отмечены у 100% больных. У большинства пациентов отмечались 2-3 сопутствующих заболевания, преобладали ИБС (I-II ФК), артериальная гипертензия (1-Й стадии), ХОБЛ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

У 11 пациентов в группе КЭЭ и 5 пациентов в группе КАС выявлено гемодинамически значимое поражение коронарного бассейна. Всем больным первым этапом произведена реваскуляризация коронарного бассейна.

У каждого пациента в обеих группах производилась коррекция факторов риска. Проводилась терапия в отношении сопутствующих заболеваний, обязательным условием являлась их компенсация.

Общие противопоказания (высокая частота осложнений в стационаре, сроки 4 недели после ОНМК, грубый неврологический дефицит, наличие кисты размером 3-4 см и более, внутримозговое кровоизлияние, аневризма интракраниальных артерий или АВМ, нуждающиеся в лечении) к КЭЭ и КАС отсутствовали у всех больных; частные противопоказания к КАС (массивные свежие тромбы в просвете артерии, противопоказания к антиагрегантной терапии, заболевания почек, препятствующие безопасному введению контрастных препаратов) в группе КАС не встречались.

В обеих группах произведен учет факторов риска КЭЭ и КАС.

Все КЭЭ производились под эндотрахеальным наркозом. Операционно-анестезиологический риск по шкале ASA составил III у 96,8% пациентов (II -1,6%, IV-1,6%).

Все пациенты, перенесшие КАС, в послеоперационном периоде получали аспирин 75-100 мг в сутки пожизненно и клопидогрель 75 мг в сутки на 12 месяцев. После КЭЭ пациентам назначался пожизненно аспирин 75-100 мг в сутки.

Через 24 часа, 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев, далее ежегодно состояние имплантированного стента и/или оперированной артерии проверялось при УЗДС. Оценка производилась в В-режиме и режиме ЦДК.

КЭЭ и КАС выполняли хирурги различных отделений — отделение сосудистой хирургии №2 и отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения (зав. отделением — к.м.н. Шугушев З.Х.). Как открытые, так и эндоваскулярные хирургические вмешательства производились хирургами с опытом более 100 вмешательств.

Различия между группами - в группе КАС встречались 2 случая с резидуальным стенозом и диссекцией интимы после предшествующей КЭЭ, 1 случай изолированного поражения БЦС и 2 случая тандемного поражения ВСА; отсутствовали больные с ХПН.

Статистически достоверных различий по возрастному и половому составу,

степени стеноза, морфологическим характеристикам АСБ, стенотического поражения, степени сосудисто-мозговой недостаточности, давности ишемических событий, степени функциональных неврологических расстройств, наличию ишемических очагов ГМ (согласно КТ), оценке неврологического статуса в предоперационном периоде, факторам риска атеросклероза, большинству сопутствующих заболеваний, количеству больных, нуждающихся в реваскуляризации коронарного бассейна, приему антиагрегантов, длительности госпитализации между двумя группами не выявлено.

Методы обследования пациентов

Всем пациентам проводились стандартный набор лабораторно-инструментальных обследований, а также консультации специалистов (невролог, офтальмолог, терапевт). Для оценки коронарного резерва и прогнозирования операционного риска выполнялся тест чреспищеводной стимуляции сердца.

Все пациенты, которым планировалась реваскуляризация (открытая или эндоваскулярная) каротидного бассейна в обязательном порядке до и после реваскуляризации проходили неврологическое обследование.

Локализация, степень стеноза, морфология АСБ, поражение контрлатеральной ВСА определялись при УЗДС. Степень стеноза сонных артерий у больных определялась по североамериканской методике. 32 пациентам (18,18% от общего количества больных - 19 пациентов в группе КЭЭ и 12 пациентов в группе КАС соответственно) для уточнения степени стенозирования выполнена рентгеноконтрастная ангиография брахиоцефальных артерий. Показаниями к ее проведению служили: 1) подозрение на патологическую извитость БЦА; 2) кальцинированная АСБ; 3) невозможность установить дистальную границу стеноза АСБ при ультразвуковом исследовании; 4) окклюзия ВСА.

После КЭЭ АСБ направлялись на патогистологическое исследование. Клинический диагноз получил патогистологическое подтверждение в 100% случаев.

Методики реваскуляризации каротидного бассейна

При выполнении каротидной эндартерэктомии использовалась оригинальная комбинированная техника, которая была разработана и используется в Отделе хирургии сосудов НИЦ ММА более 20 лет. Осуществляется «классический» послойный доступ к бифуркации сонных артерий. Артериотомия начинается на 0,5 см проксимальнее АСБ в ОСА и заканчивается на ВСА на расстоянии 1 — 1,5 см от бифуркации ОСА. Далее производится мобилизация атеросклеротической бляшки (АСБ) из устья ОСА. В большинстве случаев АСБ пересекается ножницами ввиду невозможности ее полного выделения) производится препарирование АСБ до устья НСА, где на расстоянии 0,5 см АСБ также пересекается. После производится выделение АСБ из ВСА путем выворачивания артерии наизнанку наподобие чулка (прием, использующийся при эверсионной эндартерэктомии) до полного выделения

АСБ. При использовании этой методики в большинстве случаев возможна пластика первичным швом.

Подобная техника КЭЭ обладает рядом преимуществ обеих методик: удовлетворительная визуализация (возможность полноценной эндартерэктомии как из ОСА, так и ВСА); непротяженная артериотомия; отсутствие необходимости накладывания сосудистого анастомоза конец в конец; возможность безопасного выполнения пластики первичным швом (в большинстве случаев) - отсутствие риска, связанного с заплатой (кровотечение, нагноение); сокращение времени операции; физиологичная структура бифуркации после КЭЭ.

У 6 пациентов с гипоплазированной ВСА (диаметр < 5 мм) пластика артерии выполнялась с использованием заплаты из материала Gore-Tex.

При КАС в 100% случаев использовался доступ через бедренную артерию. Во всех случаях использовались устройства антиэмболической защиты: дистальный фильтр Emboshield или Filterwire у 55 больных и проксимальная окклюзирующая система МоМА-у 1 пациента. У 12,5 % больных выполнялась предилатация низкопрофильным баллоном 2-3 мм при невозможности провести УАЗ. Использовались прямые (цилиндрические) нитиноловые самораскрывающиеся стенты: Acculink, Carotid wall stent, ХАСТ (2004-2005) и Cristallo ideale (2006-2010). Идеальный ангиографически результат не являлся целью КАС; результат стентирования считался удовлетворительным в случае резидуального стеноза менее 30%, в противном случае выполнялась постдилатация.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ данных проводился с помощью программ Excel 2003 и Statistica 6,0.

Результаты исследования

Результаты лечения в I и II группах оценены у всех оперированных пациентов и структурированы в нескольких разделах — эффективность, безопасность, качество жизни. Раздел эффективность включил в себя показатель - технический успех; раздел безопасность объединил рестенозы и большие осложнения, к которым отнесены летальный исход, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда; раздел качество жизни включил такие показатели, как частота малых осложнений, длительность госпитализации, стоимость лечения и собственно показатель качество жизни.

Показатели эффективности

Эффективность реваскуляризации оценивалась при контрольном УЗДС в течение 10 дней после операции; она считалась успешной при отсутствии резидуальных стенозов более 30%. Резидуальный стеноз более 30% отмечен в 1 случае в группе КЭЭ в ОСА в проксимальном углу артериотомического отверстия, составляющий 30%, а также в 1 случае в группе КАС у больного с выраженным кальцинозом АСБ, составляющий 35%, неоднократные попытки постдилатации имплантированного стента не увенчались успехом.

Показатели безопасности

За основной критерий безопасности реваскуляризации каротидного бассейна в этом исследовании принята частота больших осложнений. (Таблица

I)

Таблица 1. Частота больших осложнений за 30 дней наблюдения

Показатель КЭЭ (%) КАС (%) ^(Ьякт

Летальность 2,4 0 1,27

оим 0,8 0 0,73

онмк 1,6- 0 0,93

ли/оим/онмк 3,2 0 1,48

ТИА 1,6 1,5 0,2

95% доверительный интервал: ^„т 1,645; 99% доверительный интервал: 1кр„т 2,326

Частота больших осложнений в группах за 30 дней наблюдения с учетом факторов риска КЭЭ и КАС. Для оценки эмбологенности процедур приведен показатель частоты ТИА (Таблица 2).

Таблица 2. Частота больших осложнений в группах за 30 дней наблюдения

КЭЭ (%) КАС (%)

Показатель С общими Без общих С общими Без общих

ФР и ФР ФРиФР ФР и ФР ФРиФР

КЭЭ КЭЭ КАС КАС

Летальность 2,4 - - -

ОИМ 0,8 - - -

ОНМК 1,6 - - -

ЛИ/ОИМ/ОНМК 3,2 - - -

ТИА 1,6 - 1,5 -

Для оценки влияния каждого ФР на вероятность развития больших осложнений в каждой группе произведен расчет относительного риска (Таблица 3).

Таблица 3. Расчет ОР для факторов риска КЭЭ и КАС в I группе:

ФР Факторы N* БО** ОР

Стеноз > 50% или окклюзия А. 18.2

Общие ФР контрлатеральной ВСА (2.1-54.3)

Хроническая почечная недостаточность 4 • -

ФРКЭЭ Стенокардия напряжения III ФК 6 3 18.2 (2.1-54.3)

Кальцинированные артерии, 1.0 (0.2-5.8)

выраженная циркулярная или подковообразная кальцификация 51 2

Выраженная извитость, удлинение и 21 1 1.3

кальцификация дуги аорты (0.1-10.8)

Протяженная субокклюзия 12 - -

ФР КАС Протяженность поражения (>15 мм) 85 4 2.0 (0.2-17.6)

Устьевое поражение ВСА 8 - -

Гипоэхогенная АСБ 67 2 0.6 (0.1-3.5)

Сахарный диабет 25 1 1.1 (0.1-9.2)

N - количество пациентов с фактором риска

БО* - большие осложнения (летальный исход, ОНМК, острый инфаркт миокарда)

Таким образом, согласно расчету относительного риска больших осложнений для каждого из факторов риска КЭЭ и КАС, присутствующих в I группе, значимое влияние на развитие больших осложнений оказывают стеноз > 50% или окклюзия контрлатеральной ВСА и стенокардия напряжения III ФК.

Расчет ОР для факторов риска КЭЭ и КАС во 2-й группе не производился ввиду отсутствия больших осложнений за наблюдаемый период. Однако, для оценки эмбологенности процедур и ФР произведен расчет относительного риска развития ТИА. В I группе статистически значимых значений ОР развития ТИА для ФР не выявлено; во II группе отмечено значимое влияние на развитие ТИА стеноза > 50% или окклюзии контрлатеральной ВСА (ОР=7,4, ДИ - 1,3-24) и стенокардии напряжения III ФК (ОР=2,1, ДИ - 1,1-14).

Отдаленные результаты прослежены у 20 пациентов (11,4%). Период наблюдения составил от 8 месяцев до 9 лет.

Больших осложнений (ипсилатеральное ОНМК, летальный исход от неврологических причин) и значимых рестенозов отдаленном периоде не выявлено ни у одного больного.

Показатели качества жизни

В эту категорию включены такие показатели как длительность стационарного лечения, частота малых осложнений, стоимость лечения, субъективная оценка пациентом качества жизни.

Неврологически и гемодинамически стабильные пациенты выписывались из стационара через 2-3 дня и 7-8 дней при КАС и КЭЭ соответственно. Временной период между реваскуляризацией и выпиской у больных без последующих реваскуляризаций и переводов в другие отделения был значимо меньше в группе КАС.

Малые осложнения отмечены в обеих группах. Травмы ЧМН в группе КАС отсутствовали.

Средняя стоимость КЭЭ составила около 100 ООО рублей, в то время как КАС - 220 ООО рублей и более (1факт — 11,75).

При выписке из стационара каждый пациент ответил на 2 вопроса из опросника SF-36. У пациентов, перенесших КАС, средняя сумма баллов на 2 вопроса составила 3,7±1,2, в то время как у пациентов, перенесших КЭЭ, -6,7±2,7 (1факт=2,03).

Выводы

1. При выборе метода реваскуляризации каротидного бассейна следует исходить из наличия факторов высокого риска каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования. Значимое влияние на развитие больших осложнений при выполнении каротидной эндартерэктомии оказывают стеноз > 50% или окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии и стенокардия напряжения III функционального класса; при выполнении каротидной ангиопластики и стентирования стеноз > 50% или окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии и протяженность поражения более 15 мм достоверно увеличивают риск развития транзиторных ишемических атак.

2. Предложенная схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна, основанная на учете противопоказаний и факторов риска при выполнении каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования, позволяет сделать максимально безопасный выбор методики операции.

3. При использовании предложенной схемы выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна ближайшие и отдаленные результаты лечения по частоте больших осложнений достоверно не различаются.

4. Каротидная ангиопластика и стентирование может быть безопасно выполнена у больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий более 50% при отсутствии факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования.

5. Показатели качества жизни (временной период между реваскуляризацией каротидного бассейна и выпиской из стационара, травма черепно-мозговых нервов, стоимость лечения, качество жизни), у больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий, имеют значимое преимущество в группе каротидной ангиопластики и стентирования.

6. У больных атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий без факторов риска каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования методом выбора реваскуляризации каротидного бассейна на основании анализа показателей эффективности, безопасности и качества жизни является каротидная ангиопластика и стентирование.

Практические рекомендации

1. У каждого больного с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий при выборе метода лечения первоначально целесообразно выполнять скрининг противопоказаний и факторов риска как каротидной ангиопластики и стентирования, так и каротидной эндартерэктомии.

2. Облегчить выбор метода лечения и улучшить результаты лечения может предложенная схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна, основанная на учете противопоказаний и факторов риска каротидных эндартерэктомии ангиопластики и стентирования.

3. У больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий более 50% каротидная ангиопластика и стентирование может быть безопасно произведена при отсутствии факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования.

4. Для сохранения высокого уровня качества жизни пациентов у больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий без факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования предпочтение следует отдавать каротидной ангиопластике и стентированию.

5. При самостоятельной оплате лечения пациентом при равноприменимости каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования стоимость лечения может рассматриваться как основной критерий выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Зудин A.M., Багдасарян А.Г. Проблема выбора метода лечения каротидных стенозов// Материалы международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России».- Самара.- 2009. С. 1213.

2. Зудин A.M., Багдасарян А.Г. Выбор метода реконструкции при стенотическом поражении сонных артерий: сравнение открытых операций и эндоваскулярных процедур// Сессия ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий»,- Санкт-Петербург. -

2009. С.11.

3. Кротовский Г.С., Багдасарян А.Г. Диагностика и возможности хирургического лечения окклюзионно-стенозирующих поражений экстракраниальных отделов сонных артерий// Сборник тезисов научно-практической конференции «Диагностика и лечение сосудистых заболеваний центральной и периферической нервной системы»,- Руза,- 2009. С.2.

4. Багдасарян А.Г. Выбор метода лечения стенозов экстракраниального отдела сонных артерий// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010,- Том 16.-№ 2.- С.91-97.

5. Учкин И.Г., Александрова Е.С., Багдасарян А.Г. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике каротидных стенозов// Хирургия: Приложение к журналу Consilium medicum.- 2010,- №1. С. 33-36.

6. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Багдасарян А.Г. Хирургическая профилактика ишемических расстройств головного мозга// Сборник тезисов Семинара-конференции «Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения»,- Москва.- 2010. С.4-5

7. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Багдасарян А.Г. Современное состояние проблемы реваскуляризации каротидного бассейна// Сборник тезисов телеконференции «Современное состояние сосудистой хирургии».- Москва.-

2010. С.З.

8. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Зудин A.M., Багдасарян А.Г. Сравнительная характеристика открытого хирургического и рентгенэндоваскулярного метода лечения стенозов каротидных артерий// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2011.- Том 17.- № 1.- С. 77-82.

Багдасарян Артурсепух Гагикович

Выбор метода лечения атеросклеротических стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий

Работа посвящена разработке схемы выбора метода лечения каротидных стенозов. Приводится сравнительная характеристика открытой хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации каротидного бассейна. Систематизированы противопоказания и факторы риска к обоим методам лечения. Результаты структурированы по разделам - эффективность, безопасность и качество жизни. Представлена схема максимально безопасного метода реваскуляризации каротидного бассейна.

Bagdasaryan Artursepukh Gagikovich The selection of treatment mode of atherosclerotic extracranial carotid stenosis

The investigation is devoted to elaboration of selection chart of carotid stenosis treatment mode. The work is supplied with comparative analysis of surgical and endovascular carotid revascularizations. There are also arranged contraindications and risk factors for both treatment modes. Results are patterned in sections - efficacy, safety and quality of life. There's also presented a chart allowing making of maximally safe selection of carotid revascularization mode.

Заказ № 25-П/05/2011 Подписано в печать 13.05.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 0,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Удельная частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на 1000 населения ежегодно и в абсолютном исчислении составляет не менее 6-10 миллионов инсультов. [5, 4, 15] Смертность при ишемических ОНМК варьирует по данным разных авторов от 8 до 40%. [137, 68, 111] Распространенность ТИА у мужчин составляет 2,7% в возрасте 65-69 лет и 3,6% в возрасте 75-79 лет, у женщин 1,6% и 4,1% соответственно. [51] После перенесенной ТИА риск инсульта в течение года составляет 10-18%. [31, 64]

Лечение и уход за пациентами с ОНМК и его последствиями представляют собой тяжелую социальную, медицинскую и экономическую проблему. Показатель инвалидизации при ОНМК составляет по данным разных авторов 30-80%, а доля нуждающихся в уходе — 20-30%. [111, 14, 29, 37, 78] По данным "Medicare claims data" в среднем прямые затраты на лечение инсульта у одного пациента составляют от $30 000 до $60 000. По данным AHA прямые и непрямые затраты на лечение инсульта в США составляют более 50 миллиардов долларов в год. [106, 50]

Доля ишемических ОНМК в структуре всех инсультов составляет 80-88%. [51, 45, 35, 63, 13] По данным разных авторов доля поражений каротидного бассейна в этиологии ишемических ОНМК составляет 50-68%. [31, 64, 39, 98, 43] Каротидные стенозы, подлежащие реваскуляризации, встречаются у 5-12% больных с новыми случаями ОНМК. [64]

Согласно Cardiovascular Health Study, фремингемскому исследованию, The Berlin Aging Study каротидные стенозы более 50% встречаются у 5-10%, а стенозы более 80% - у 1% мужчин и женщин старше 65 лет. [115, 75, 85]

Хирургическое лечение каротидных стенозов используется в течение более 50 лет. За это время определены показания, противопоказания и факторы риска хирургического лечения каротидных стенозов. Поскольку концептуально операция является профилактической, особое значение приобретает основное правило медицинской этики - по посеге. В этой связи у каждого конкретного больного целесообразна оценка риска ОНМК при консервативном лечении и хирургической реваскуляризации конкретным методом у конкретного хирурга.

Принципиальным является при любом методе реваскуляризации не ставить целью полное устранение стеноза, следуя приоритету - предотвращение тромбоэмболий — основного патогенетического механизма инсультов. [64]

Поскольку КАС является более молодой методикой реваскуляризации, существует справедливое мнение, что она должна сравниваться с КЭЭ, как с референсным методом лечения значимых каротидных стенозов. [64] Однако, у каждого метода лечения есть показания, противопоказания и факторы, увеличивающие риск осложнений и неблагоприятного результата. В связи с этим целесообразно не противопоставлять один метод реваскуляризации другому, а оценивать применимость этих методик у каждого больного индивидуально. Исходя из вышесказанного, корректными представляются исследования методов реваскуляризации, которые производились на сопоставимых группах больных, у которых обе методики равноприменимы, при условии, что велся учет показаний, противопоказаний и некорригируемых факторов риска.

На интерпретацию и оценку результатов этих исследований также влияют как минимум 3 принципиальных фактора: постоянное усовершенствование устройств для КАС, накопление опыта эндоваскулярными хирургами, а также чрезвычайно малое количество отдаленных наблюдений КАС.

На протяжении последних 20 лет с внедрением в практику устройств антиэмболической защиты головного мозга и накоплением успешного опыта эндоваскулярных вмешательств в каротидном бассейне подход к лечению стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий претерпел изменения. Если поначалу открытая каротидная эндартерэктомия являлась методом выбора, а эндоваскулярная ангиопластика и стентирование сонных артерий преимущественно выполнялись у больных группы высокого хирургического риска (у тяжелых больных, исключенных из исследования NASCET, выполнялись КАС [42]), то -—т а, сегодняшний день существует довольно обширная группа пациентов, у к^с^зторой в равной степени возможно выполнение обоих методов реваскуляризации г^з:. Отсюда возникает проблема выбора метода лечения.

Суммируя полученные из J —литературных источников данные российских и зарубежных авторов, можно подвести следующие итоги относительно возможностей и безопасности открытой хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации каротидног 'о бассейна у больных со стенозами экстракраниального отдела сонн 1ч>хх артерий:

• В настоящее время показк проведению КАС представляются крайне сдержанными. Целесообр> ^зны выявление и учет новых факторов риска как КЭЭ, так и КАС и--проведение исследований КАС у больных без факторов риска КАС.

• В организации болынинс-^ хва проведенных сравнительных исследований КЭЭ и КАС допущены нег^^до статки (отсутствие рандомизации, отсутствие единого подхода к показа—к реваскуляризации каротидного бассейна, низкая частота использов^&ния "УАЗ, неучет факторов риска КАС, низкий опыт специалистов и ю . иник), что затрудняет адекватную оценку их результатов, которые дакш>т противоречивую информацию. Корректными представляются сравните^— ^ъные исследования методов реваскуляризации, которые производились н ^рэ: сопоставимых группах больных, у которых обе методики равнопримении^ч^Еы, при условии, что велся учет показаний, противопоказаний и неко~гг>~ригируемых факторов высокого риска.

• У каждого больного три выборе метода лечения первоначально целесообразно выполнит^=~» скрининг противопоказаний и факторов риска как КАС, так и КЭЭ

• Абсолютные противопо-т-сазания к КАС полностью соотносятся с противопоказаниями к ЬСЭЭ и включают в себя дополнительно еще 3 противопоказания: нал^-—. чие свежих тромбов в просвете артерии, противопоказания к антиагрегантной терапии и заболевания почек, препятствующие введению контрастных препаратов.

• К общим факторам риска как КЭЭ, так и КАС относятся поражение контрлатеральной сонной артерии и почечная недостаточность. Остальные факторы риска являются метод специфичными.

• При наличии факторов риска КЭЭ и отсутствии таковых в отношении КАС, выбор должен осуществляться в пользу КАС (доказано рядом исследований). Обратная ситуация (выбор КЭЭ при факторах риска КАС) требует изучения.

• У пациентов без противопоказаний и факторов риска выбор метода на сегодняшний день не определен. Установление роли и преимуществ или недостатков КАС у больных низкого риска является предметом дальнейших исследований.

• Облегчить выбор метода лечения и улучшить результаты лечения может единая схема или алгоритм максимально безопасного выбора метода лечения.

Все вышесказанное послужило предпосылкой к тому, что, несмотря на накопленный опыт КЭЭ и КАС, проведенные сравнительные исследования, существует необходимость уточнения показаний для КАС и сохраняет актуальность проблема: какой метод реваскуляризации каротидного бассейна выбрать у конкретного больного, учитывая возможное наличие у него некорригируемых факторов высокого риска в отношении КЭЭ или КАС? На сегодняшний день сохраняется необходимость разработки схемы выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна.

Существует гипотеза, нуждающаяся в проверке, о возможности улучшения результатов лечения больных с каротидными стенозами путем разработки схемы выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна, основанной на факторах высокого риска КЭЭ и КАС. Кроме того, требует дальнейших исследований установление безопасности КАС у больных без факторов риска

КАС при стенозах ВСА более 50 % и определение метода выбора реваскуляризации каротидного бассейна у больных без факторов риска КЭЭ и КАС.

В связи с этим целью настоящей работы является разработка схемы выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при атеросклеротических стенозах экстракраниального отдела сонных артерий

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи

1. Определить и систематизировать критерии выявления больных, имеющих высокий риск развития периоперационных осложнений при выполнении КЭЭ и КАС, путем определения факторов риска КЭЭ и КАС, оценить прогностическую ценность факторов риска КЭЭ и КАС

2. Разработать схему выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при атеросклеротических стенозах экстракраниального отдела сонных артерий, основанную на учете противопоказаний и факторов высокого риска при выполнении КЭЭ и КАС

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты открытой хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации каротидного бассейна при использовании разработанной схемы выбора путем определения частоты больших, малых периоперационных осложнений и рестенозов у больных как с факторами риска, так и без них

4. Установить безопасность КАС по частоте больших и малых осложнений, а также рестенозов у больных без факторов риска КАС при стенозах ВСА более 50 %

5. Оценить качество жизни пациентов, подвергаемых КЭЭ и КАС

6. Определить метод выбора реваскуляризации каротидного бассейна у больных со значимыми стенозами экстракраниального отдела сонных артерий без факторов риска КЭЭ и КАС

Научная новизна исследования

Систематизированы факторы риска каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования и определена их прогностическая ценность.

Разработана схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при атеросклеротических стенозах экстракраниального отдела сонных артерий, основанная на факторах высокого риска не только каротидной эндартерэктомии, но и ангиопластики и стентирования.

Установлена безопасность каротидной ангиопластики и стентирования по частоте больших и малых осложнений, а также рестенозов у больных без факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования при стенозах внутренней сонной артерии более 50 %.

Определен метод выбора реваскуляризации- каротидного бассейна у больных без факторов риска - каротидная ангиопластика и стентирование.

Практическая значимость работы

Разработанная схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при значимых атеросклеротических каротидных стенозах позволяет улучшить результаты лечения. Продемонстрирована возможность, безопасного выполнения каротидной ангиопластики и стентирования у больных без факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования при стенозах внутренней сонной артерии более 50 %. Установлено, что у больных без факторов риска каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования методом выбора реваскуляризации каротидного бассейна является каротидная ангиопластика и стентирование. Установлено, что при самостоятельной оплате лечения пациентом с атеросклеротическим каротидным стенозом при равноприменимости каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования стоимость лечения следует рассматривать как один из определяющих критериев выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна.

ВЫВОДЫ

При выборе метода реваскуляризации каротидного бассейна следует исходить из наличия факторов высокого риска каротидных эндартерэьсгомии и ангиопластики и стентирования. Значимое влияние на развитие больших осложнений при выполнении каротидной эндартерэктомии оказывают стеноз > 50% или окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии и стенокардия напряжения III I функционального класса; при выполнении каротидной ангиопластики и стентирования стеноз > 50% или окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии и протяженность поражения более 15 мм достоверно увеличивают риск развития транзиторных ишемических атак. Предложенная схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна, основанная на учете противопоказаний и факторов риска при выполнении каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования, позволяет сделать максимально безопасный выбор методики операции.

При использовании предложенной схемы выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна ближайшие и отдаленные результаты лечения по частоте больших осложнений достоверно не различаются. Каротидная ангиопластика и стентирование может быть безопасно выполнена у больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий более 50% при отсутствии факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования. Показатели качества жизни (временной период между реваскуляризацией каротидного бассейна и выпиской из стационара, травма черепно-мозговых нервов, стоимость лечения, качество жизни), у больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий, имеют значимое преимущество в группе каротидной ангиопластики и стентирования.

6. У больных атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий без факторов риска каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования методом выбора реваскуляризации каротидного бассейна на основании анализа показателей эффективности, безопасности и качества жизни является каротидная ангиопластика и стентирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У каждого больного с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий при выборе метода лечения первоначально целесообразно выполнять скрининг противопоказаний и факторов риска как каротидной ангиопластики и стентирования, так и каротидной эндартерэктомии.

2. Облегчить выбор метода лечения и улучшить результаты лечения может предложенная схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна, основанная на учете противопоказаний и факторов риска каротидных эндартерэктомии ангиопластики и стентирования.

3. У больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий более 50% каротидная ангиопластика и стентирование может быть безопасно произведена при отсутствии факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования.

4. Для сохранения высокого уровня качества жизни пациентов у больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий без факторов риска каротидной ангиопластики и стентирования предпочтение следует отдавать каротидной ангиопластике и стентированию.

5. При самостоятельной оплате лечения пациентом при равноприменимости каротидных эндартерэктомии и ангиопластики и стентирования стоимость лечения может рассматриваться как основной критерий выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна