Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Протезирование внутренней сонной артерии как метод лечения недостаточности мозгового обращения

На правах рукописи

АХМЕТОВ ВЛАДИМИР ВЕНИАМИНОВИЧ

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.44 • сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинский наук

МОСКВА 1997г.

Работа выполнена в отделении неотложной сосудистой хирургии Научно - исследовательского института Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.Л. Леменев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор B.C. Работников доктор медицинских наук, профессор Г.С. Кротовский

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится "_" ^-^у^-е 1997г. в час.

на заседании специализированного Ученого Совета при Российской медицинской академии по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан " ^ _1997г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор М.И. Филимонов.

Актуальность темы:

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих проблем современной невропатологии и сосудистой хирургии. Смертность от нарушения мозгового кровообращения по данным ВОЗ составляет 12-13% от общей смертности, уступая только смертности от инфаркта миокарда и онкологических заболеваний. В 60-75% случаев острые нарушения (ОНМК) и в 40% преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) развиваются в следствии окклюзирующего поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. (Акимов Г.А.,1974г., Шмидт Е.В. с соавт. 1976г. Колтозер А.Н. с соавт. 1975г., Ерохина Л.Г. с со авт., Шток В.Н.,1984г., Гусев В.Г. 1992., Покровский A.B. 1994,1995гг.). При этом в 55-75% случаев поражение сонных и позвоночных артерий имеют экстракраниальную локализацию (Щмидт Е.В.1976г„ Петровский Б.В., 1970г., Верещагин Н.В. 1975г. Покровский A.B. 1979г.1986,1994, Джибладзе Д.Н. 1993г.).

Работами Князева М.Д., Петровского Б.В., А.В.Покровского, Murray, Shimuzu, Sano, De Bakey, Crawford убедительно доказана эффективность хирургического лечения экстракраниальных поражений сонных и позвоночных артерий направленного на коррекцию нарушенного мозгового кровообращения, предотвращение острых ишемических инсультов. Корпоративные исследования проведенные North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail (NASCET) и аналогичным европейским обществом на большом количестве больных и при длительном на-

блюдении убедительно показало преимущество эндартерэктомии перед консервативной терапией.

В настоящий момент, основной операцией при поражении внутренней сонной артерии является эндартерэктомия из ее устья.

Данная операция для ангиохирурга достаточно проста, дает длительные хорошие результаты.

В тоже время эндартерэктомия не является универсальным методом лечения. Так, при пролонгированной атеросклеротической бляшке, распространяющейся на внутреннюю сонную артерию, после эндартерэктомии может завернуться свободный край интимы в дистальном отделе внутренней сонной артерии и вызвать окклюзию или тромбоз артерии в месте операции. При атеронекротическом характере бляшки внутренней сонной артерии удаление бляшки сопряжено с опасностью эмболии атеронекротическими массами. При удалении бляшки возможно повреждение не только интимы, но и медии, а часто и адвентиции. Оставшаяся тонкая стенка опасна в плане тромбообразования и не пригодна для шва (Покровский A.B. 1992, 1994гг., Джибладзе Д.Н. 1993, 1995гг., Купер-бергЕ.Б. 1991,1994гг., Baker W.H. 1991, Chang J.B. 1992, Imparato A.M. 1992).

Это и заставило сосудистых хирургов искать новые виды коррекции измененной внутренней сонной артерии при ишемии головного мозга.

В последнее время за рубежом стали появляться работы , в которых обсуждаются результаты протезирования внутренней сонной артерии

при ее атеросклеротическом поражении (Citrin Р. 1988, Cormier J.M. 1993, Raithel D. 1990, 1992r,). Но по сравнению с количеством больных с эндартерэктомией из внутренней сонной артерии, количество больных, которым выполнено протезирование этой артерии кажется каплей в море. В этих работах данный вид коррекции больше представлен, как материал для обсуждения.

Все выше сказанное и определило цель нашей научной работы.

Цель работы:

разработать тактику хирургического лечения и методику протезирования внутренней сонной артерии у больных с ишемией головного мозга.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к протезированию внутренней сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении.

2. Выявить противопоказания к протезированию внутренней сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении.

3. Разработать оптимальную хирургическую технику протезирования внутренней сонной артерии.

Научная новизна работы:

Впервые на большом количестве клинических наблюдений изучена возможность протезирования внутренней сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении, выработана оптимальная хирургическая техника при протезировании внутренней сонной артерии.

Практическая значимость работы:

1. изучена возможность применения протеза при поражении внутренней сонной артерии

2. разработана оптимальная хирургическая тактика реконструкции при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии.

3. проведено сравнение между протезированием внутренней сонной артерии и эндартерэктомией из нее при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий.

Внедрение в практику. Предложенная методика и техника протезирования внутренней сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении внедрена в клиническую практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно - практической конференции НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского, городском семинаре для невропатологов и нейрохирургов (г. Москва 1996г.).

Публикации.

По теме данной работы опубликовано 8 работ в научных сборниках, в центральной печати 1 работа, опубликовано 2 методических рекомендаций. Получено удостоверение на рационализаторское предложение Н 631 от 5.12.94г" Способ протезирования брахиоцефальных артерий".

Объем и содержание работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 11 таблицами , 4 графиками, 12 рисунками. Список литературы содержит 118 отечественных и 187 зарубежных работ.

Содержание работы и полученные результаты.

Нами обобщен опыт лечения 187 больных с поражением брахио-цефальных артерий, которые находились на лечении в отделении с 1987г. по 1995г. Им выполнено 192 реконструктивных операций. Из них реконструкция внутренней сонной артерии выполнялась в 97 случаях. В 39 случаях выполнена эндартерэктомия из устья внутренней сонной артерии, в 44 случаях произведено протезирование внутренней сонной артерии и в 14 случаях осуществлена редрессация внутренней сонной артерии.

Больные с реконструкцией внутренней сонной артерии разделены на две группы:

1 группа - больные которым выполнялась эндартерэктомия из внутренней сонной артерии (38 больных - 39 операций).

2 группа - больные которым выполнено протезирование внутренней сонной артерии (42 больных - 44 операции).

Распределение по полу, возрастному составу, степени редукции мозгового кровообращения представлено в следующих таблицах.

Распределение по полу в группах.

Первая группа Вторая группа

мужчины 35 41

женщины 3 1

Всего больных 38 42

Возраст первая группа вторая группа

30-40 0 2

41 -50 12 9

51 -60 13 20

61 -65 10 8

66-70 2 2

71-80 1 1

Всего 38 42

Распределение по степени редукции мозгового кровообращения.

первая группа вторая группа

Асимптомные больные 8 10

Хроническая мозговая недостаточность 15 13

Преходящие нарушения мозгового кровообращения 7 7

Ишемический инсульт 8 12

Всего 38 42

Практически все больные имели распространенное атеросклеро-тическое поражение: поражение брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей в 55- 60% случаев, поражение нескольких брахиоцефальных артерий в 60- 70% случаев.

По степени редукции мозгового кровообращения преобладали больные с хронической мозговой недостаточностью и ишемическим инсультом.

Больным с явлениями сосудистой мозговой недостаточностью проводилось комплексное обследование, включающее в себя:

б

- физикальное обследование с определением пульсаций на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, брахиоцефальных артериях, измерением артериального давления на верхних конечностях, аускультацией брахиоцефальных артерий.

- ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий линейным и дуплексным датчиком, измерение объемного кровотока по экстракраниальным артериям, транскраниальная допплерография.

- измерение мозгового кровотока радиоизотопным методом с Тс-99м - пертехнетатом.

- компьютерная томография головного мозга.

- ангиографическое исследование по брахиоцефальной программе.

Во время операции степень редукции мозгового кровотока при пережатии сонных артерий оценивали при помощи пункционной маномет-рии или транскраниальной допплерометрией.

Оценивая две группы больных можно сделать вывод, что выделенные группы практически идентичны как по возрастному составу, так и по характеру и распространенности поражения брахиоцефальных артерий.

При сочетанном атеросклеротическом поражении артерий, поражении брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, мы придерживаемся следующей последовательности реконструкций. В первую очередь производим коррекцию поражений брахиоцефальных артерий, а потом реконструкцию артерий нижних конечностей. При реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей возможны различные гемодинамические и гиповолемиче-ские осложнения, которые могут привести к тромбозу стенозированного участка брахиоцефальных артерий с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, исход которого не предсказуем и может свести на нет успешное восстановление кровотока в ишемизированную конечность.

Показанием к реконструкции брахиоцефальных артерий у больных с бессимптомной формой поражения сонных артерий является гемоди-намически значимый стеноз сонной артерии и необходимость производить реконструкцию в другом сосудистом бассейне. У больных с хронической мозговой недостаточностью показанием к операции является угроза прогрессирования ее с развитием острого нарушения мозгового кровообращения. Для больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения оперативное лечение показано в 100% случаев при клинически значимом стенозе. Нормализация редуцированного кровотока в зоне пораженной артерии предотвращает прогрессирование ишемии и возможность развития завершенного инсульта. Больным с завершенным инсультом операция выполняется для улучшения кровоснабжения в сопредельных с пораженными участками головного мозга.

Хотя проведенные обследования до операции позволяют предположить характер атеросклеротического процесса в артерии, окончательная оценка процесса происходит на операционном столе после выделения бифуркации сонной артерии.

Мы производим оценку атеросклеротического процесса в бифуркации сонной артерии во время операции по следующим критериям:

- протяженность атеросклеротической бляшки

- распространенность бляшки на общую и наружную сонную артерию

- характер самой атеросклеротической бляшки

- степень стеноза артерии.

По протяженности и локализации атеросклеротической бляшки в области бифуркации сонной артерии мы выделили 4 степени поражения.

1 степень - изолированная бляшка в устье внутренней сонной артерии

2 степень - бляшка в устье внутренней сонной артерии с переходом на общую сонную артерию без вовлечения в процесс наружней сонной артерии, бляшка распространяется в дистальном направлении на 0,5 см. от бифуркации общей сонной артерии

3 степень - бляшка захватывает устье внутренней сонной артерии с переходом на общую сонную артерию с вовлечением в процесс наружней сонной артерии, бляшка распространяется в дистальном направлении до 1 см. от бифуркации общей сонной артерии

4 степень - бляшка захватывает всю бифуркацию общей сонной артерии с распространением процесса в дистальном направлении более

1 см. от бифуркации общей сонной артерии.

Степень поражения Графическое представление

1. Изолированная бляшка в устье внутренней сонной артерии у

2. Бляшка в устье внутренней сонной артерии с переходом на общую сонную артерию без вовлечения в процесс наружней сонной артерии, бляшка распространяется в дистальном направлении до 0.5 см от бифуркации общей сонной артерии V

3. Бляшка захватывает устье внутренней сонной артерии с переходом на общую сонную артерию с вовлечением в процесс наружней сонной артерии, бляшка распространяется в дистальном направлении до 1 см. от бифуркации общей сонной артерии V

4. Бляшка захватывает всю бифуркацию общей сонной артерии с распространением процесса в дистальном направлении более 1 см. от бифуркации общей сонной артерии V

Мы выделили следующие виды атеросклеротических бляшек в устье внутренней сонной артерии:

- фиброзная атеросклеротическая бляшка

- кальцинированная атеросклеротическая бляшка

- атеронекротическая бляшка

- атеронекротическая бляшка с наличием пристеночных тромбов.

К фиброзной атеросклеротической бляшке относятся бляшки

имеющие:

- мягко - эластическую консистенцию

- четкое отграничение от интимы и мед и и артерии

- неглубокое проникновение бляшки в стенку артерии

- хорошую отделяемость от стенки артерии без образования грубых дефектов

- малую протяженность самой бляшки.

Во время операции такая бляшка хорошо отделяется от стенки артерии, практически не оставляя дефектов на ней, исключает заворачивание интимы и медии артерии. После удаления бляшки просвет артерии значительно увеличивается, что позволяет произвести ушивание артерии обвивным швом без риска образования стеноза.

К кальцинированной атеросклеротической бляшке относятся бляшки имеющие:

- плотную консистенцию (часто каменистой плотности)

- более глубокое проникновение бляшки в интиму и медию артерии

- плохую отделяемость от стенки артерии с образованием грубых дефектов

- сравнительно малую протяженность самой бляшки.

Во время операции удаление такой бляшки часто сопряжено с повреждением медии артерии, что заставляет более аккуратно производить отделение бляшки от стенки артерии и прибегать к дополнительным методам фиксации отслоенных слоев стенок артерии. При поражении всех слоев артерии такой бляшкой, безопасное удаление ее не представляется возможным.

К атеронекротической бляшке и атеронекротической бляшке с пристеночным тромбозом относятся бляшки имеющие:

- рыхлую консистенцию

- глубокое проникновение бляшки в интиму и медию артерии

- практически не отделяемость от стенки артерии

- большую протяженность бляшки

- наличие изъязвления на поверхности бляшки

- наличие разнокалиберных тромбов на поверхности бляшки.

Во время операции такую бляшку практически невозможно удалить не избежав существенного повреждения стенки артерии. Всегда имеется большая вероятность разрыва артерии или ее расслоения, что может привести к окклюзии ее в дистальном направлении завернувшимися остатками стенки артерии и остатками самой бляшки.

Из всех перечисленных видов атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии фиброзная бляшка имеет самое благоприятное клиническое течение и наиболее проста для удаления во время операции. А самым неблагоприятным, во всех отношениях, поражением внутренней сонной артерии является поражение атеронекротической бляшкой. И если удалить фиброзную бляшку лучше всего при помощи эндартерэктомии, то для ликвидации атеронекротической бляшки необходимо прибегать к другому виду оперативного лечения - протезированию внутренней сонной артерии.

Оценивая атеросклеротический процесс в бифуркации внутренней сонной артерии у больных двух групп мы выявили следующие особенности.

У больных, которым выполнялась эндартерэктомия, из 39 операций у Зв больных, в 11 случаях операция выполнялась при 1 степени поражения бифуркации сонной артерии. На операции обнаружили в основном фиброзные атеросклеротические бляшки, суживающие просвет на 60% в 8 случаях, и на 75% в 2 случаях.

11 операций выполнено при 2 степени поражения бифуркации сонной артерии.

На операции обнаружили в основном фиброзные атеросклероти-ческие бляшки, суживающие просвет на 60% в 6 случаях и на 75% в 5 случаях.

12 операций выполнено при 3 степени поражения бифуркации сонной артерии. В 5 случаях обнаружена фиброзная бляшка и в 7 кальцинированная бляшка. Степень стеноза во всех случаях достигала 75% и более. 5 операций выполнено при 4 степени поражения бифуркации сонной артерии. Во всех случаях имелись атеронекротические бляшка со стенозом в 75% в 2 случаях и 90% в 3 случаях.

Распределение по степени стеноза и характеру бляшки у больных, которым выполнялась эндартерэктомия представлено в следующей таблице.

Степень поражени я Кол-во операци й Степень стеноза Характер бляшки

50% 60% 75% 90% фибро зная кальцинир овапная атеронекр отическая

1 степень 11 1 8 2 0 11 0 0

2 степень 11 0 6 5 0 11 0 0

3 степень 12 0 0 12 0 5 7 0

4 степень 5 0 0 2 3 0 0 5

Анализ данных показывает, что у больных, которым выполнялась эндартерэктомия из внутренней сонной артерии характерно преобладание, в основном, фиброзной, реже кальцинированной бляшки со стенозом артерии в районе 75% и более. Бляшки располагались в устье и распространялись на незначительное расстояние в дистальном направлении. Только на 5 операциях найдена атеронекротическая бляшка со стенозом более 75% и именно у этих больных во время операции отмечались большие технические трудности.

А после операции отмечен наибольший процент неврологических осложнений. Таким образом, можно сказать, что в данной группе больных характер бляшки обуславливал более благоприятное клиническое и хирургическое течение заболевания.

За исключением больных с поражением атеронекротической бляшкой, операция эндартерэктомия была выполнена по показаниям и явилась наиболее подходящей для данной патологии.

Наличие наибольшего процента осложнений у больных с атеро-некротической бляшкой говорит о том, что операция эндартерэктомия им не была показана. Необходимо было предпринять другой вид реконструкции - протезирование внутренней сонной артерии.

У больных, которым выполнялось протезирование, из 44 операций у 42 больных, в 3 случая операция выполнялась при 1 степени поражения бифуркации сонной артерии. На операции обнаружены фиброзные бляшки со стенозом в 75%. В 7 случаях операция выполнялась при 2 степени поражения. На всех операциях обнаружена фиброзная бляшка со стенозом в 60% в 3 случаях и стенозом в 75% в 4 случаях. 15 операций выполнено при 3 степени поражения бифуркации сонной артерии. На операции фиброзная бляшка обнаружена в 4 случаях и кальцинированная в 11 случаях со стенозом артерий в 75% . 19 операций выполнено при 4 степени поражения. Во всех случаях обнаружена атеронекроти-ческая бляшка со стенозом в 50% в 9 случаях, в 60% в 4 и 75% в 6 случаях.

Распределение по степени стеноза и характеру бляшки у больных, которым выполнялось протезирование представлено в следующей таблице.

Степень поражени я Кол-во операци й Степень стеноза Характер бляшки

50% 60% 75% 90% фиСро зная хальцинир ованная атеронекр отическая

1 степень 3 0 0 3 0 3 0 0

2 степень 7 0 3 4 0 7 0 0

3 степень 15 0 0 12 3 4 11 0

4 степень 19 9 4 6 0 0 0 19

Анализ данных показывает, что у больных, которым выполнялось протезирование внутренней сонной артерии характерно преобладание, в основном, атеронекротической и кальцинированной бляшек со стенозом артерии в районе 60% и более. Бляшки распространялись на значительное расстояние в дистальном направлении. Также стоит отметить, что при атеронекротических бляшках большой процент стенозов в 50%.

И не смотря на малый, гемодинамически не значимый, стеноз мы выполняли реконструкцию внутренней сонной артерии.

В таких случаях оперативное лечение предпринимается для удаления изъязвленной бляшки, которая может являться источником дис-тальных эмболии.

Сравнивая две группы стоит отметить более тяжелое клиническое течение больных во второй группе. И хирургическое лечение у данной группы больных было сопряжено с большим риском и техническими и тактическими трудностями.

Другим важным моментом во время реконструкции внутренней сонной артерии является проблема защиты головного мозга от ишемии. Степень коллатеральной компенсации в зоне реконструируемой артерии мы оценивали либо по ретроградному артериальному давлению после пережатия внутренней сонной артерии, или по степени снижения скорости кровотока в средней мозговой артерии при помощи транскраниальной допплерографии. Критическим считаем снижение ниже 50% от исходных цифр.

Для повышения резервных возможностей коллатерального кровообращения на время пережатия сонной артерии практически всегда используем управляемую гипертензию и системную гепаринизацию.

При снижении мозговой гемодинамики в зоне реконструкции ниже 50% от исхода всегда применяли внутрилросветное шунтирование. В качестве шунта используем набор силиконовых шунтов. Во всех случаях после установки шунта мы не обнаружили снижение кровотока в зоне реконструкции ниже исходных цифр.

Выполняя эндартерэктомию из внутренней сонной артерии мы существенно не отклонялись от общепринятой техники.

Единственной особенностью, которую мы стали применять в последнее время, является косопоперечный разрез артерии в области атеросклеротической бляшки. Такой доступ к атеросклеротической бляшке удобен при достаточно большом диаметре общей сонной артерии и расположении атеросклеротической бляшки больше в ней с переходом на внутреннюю сонную артерию.

При этом практически не деформируется артерия при ушивании артериотомического отверстия, из него хорошо удаляется бляшка. Такая методика нами использована в 19 случаях. Каких либо осложнений при этом не отмечалось.

Выполняя протезирование внутренней сонной артерии в качестве протеза в основном использовали аутовену. В 5 случаях нами использовался гомоартериальный протез, разработанный в нашем отделении совместно с лабораторией коллагена Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Гомопротез, как любой протез, имеет свои достоинства и недостатки.

Достоинства гомоартериального протеза являются: конусность, готовность протеза к применению в любое время, возможность приготовления протеза любой конфигурации.

К недостаткам относится инородность протеза. Хотя это недостаток любого протеза, кроме собственной вены.

Протезирование внутренней сонной артерии осуществляли по 3 вариантам хирургической техники.

Первый вариант - протезирование внутренней сонной артерии без использования внутреннего шунта. Выполнено 20 операций.

Второй вариант - протезирование внутренней сонной артерии с использованием внутреннего шунта на протяжении всей операции. Выполнено 20 операций.

Третий вариант - протезирование внутренней сонной артерии с использованием внутреннего шунта только при наложении дистального анастомоза. Выполнено 4 операции.

Общим для всех методик этапом являлось выделение сонных артерий, оценка характера атеросклеротического процесса и степени коллатеральной компенсации.

Степень коллатеральной компенсации оценивалась или по ретроградному давлению, измеренному во внутренней сонной артерии после пережатия общей, наружней, внутренней сонной артерии.

Или по степени снижения скорости кровотока в средней мозговой артерии, измеренную транскраниальным допплеровским прибором.

Какой вариант протезирования использовать в каждом конкретном случае зависел от степени редукции мозговой гемодинамики.

При хорошей степени коллатеральной компенсации протезирование внутренней сонной артерии осуществляли по первому варианту.

При редукции мозгового кровотока до 55 - 60% от исхода, использовали третий вариант.

При редукции мозгового кровотока ниже критических цифр производили протезирование внутренней сонной артерии по второму варианту.

Протезирование внутренней сонной артерии по первому варианту

- без использования внутреннего шунта, производили по следующей методике. Измененный участок внутренней сонной артерии отсекался. Накладывали сначала дистальный анастомоз артерии и протеза. Проксимальный анастомоз старались накладывать на неизмененный участок общей сонной артерии или в старое устье после удаления из него остатков бляшки. Анастомозы накладывали атравматической нитью 5/0 - 6/0. После наложения анастомозов производили пуск кровотока сначала в наружную, а потом во внутреннюю сонную артерию.

Данный вариант имеет следующие преимущества:

- простое наложение дистального и проксимального анастомоза т.к. в ране отсутствуют "посторонние предметы",

- легкое ориентирование протеза в ране и свобода манипуляций в

ране.

Из недостатков следует отметить сравнительно длительное время пережатия внутренней сонной артерии от 15 минут и более и сложность наложения дистального анастомоза в связи с малым диаметром внутренней сонной артерии.

Протезирование внутренней сонной артерии по второму варианту

- с использованием внутреннего шунта во время всей операции, производили по следующей методике.

Производилась продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Разрез на внутренней сонной артерии продолжался до окончания бляшки.

На внутренний шунт надевался протез. Затем внутренний шунт вводился сначала в дистальную часть внутренней сонной артерии, делался изгиб шунта в виде петли, а потом шунт вводился в проксимальную часть артерии. Артерия пережималась турникетами на шунте,

Время на установку шунта составляло 3 - 3,5 минуты.

Далее измененный участок артерии отсекался. На шунте накладывали дистальный анастомоз артерии и протеза. Наличие внутреннего шунта в просвете артерии позволял хорошо контролировать стенки артерии и способствовала более равномерному наложению стежков шва, исключал подшивание "задней стенки" и сужение анастомоза.

Затем определяли необходимую длину сосудистого протеза, отсекали его часть и начинали формировать проксимальный анастомоз.

Проксимальный анастомоз начинали накладывать с задней стенки, подшивая протез к неизмененному участку общей сонной артерии или в старое устье после удаления из него остатков бляшки. Шов задней стенки анастомоза и частично передней стенки производился при работающем внутреннем шунте. Когда до завершения анастомоза оставалось несколько миллиметров (или 4-5 стежков нитью), внутренний шунт извлекался сначала из проксимального анастомоза с последующим пережатием артерии, потом из дистальной части протеза и артерии с последующим артерии. Промывали протез и заканчивали проксимальный анастомоз и осуществляли пуск кровотока.

Время на удаление шунта и окончание анастомоза составляло 3,5 - 4 минуты.

Данный метод имеет следующие преимущества: минимальное время ишемии в следствии пережатия внутренней сонной артерии, гарантированное наложение дистального анастомоза с фиксацией интимы и остатков бляшки без риска стеноза в дистальном анастомозе. Дробное время пережатия внутренней сонной артерии переносится головным мозгом практически незаметно.

К недостаткам относится технические трудности наложения проксимального анастомоза из-за наличия в зоне анастомоза внутреннего шунта.

Протезирование внутренней сонной артерии по третьему варианту - использование внутреннего шунта только на время наложения дис-тального анастомоза, производили по следующей методике.

Основные этапы такие же, как и во втором варианте. Отличие заключается в формировании проксимального анастомоза.

Производили создание площадки для проксимального анастомоза: иссекались остатки бляшки, если проксимальный анастомоз планировалось наложить в старое устье. Если проксимальный анастомоз планировалось наложить проксимальнее старого устья, то производилась арте-риотомия в неизмененном участке общей сонной артерии. После наложения дистального анастомоза внутренний шунт извлекался, артерии пережимались, и проксимальный анастомоз накладывали без внутреннего шунта или в подготовленное старое устье или проксимальнее старого устья, в неизмененную часть общей сонной артерии. В последнем случае, старое устье внутренней сонной артерии ушивалось атравматиче-ской нитью. Осуществляли пуск кровотока.

Время пережатия внутренней сонной артерии при наложении проксимального анастомоза составило 6 - 8 минут.

Такая методика имеет следующие преимущества: гарантированное накладывание дистального анастомоза с фиксацией интимы и остатков бляшки, удобное наложение проксимального анастомоза из-за отсутствия внутреннего шунта, свобода манипулирования в ране, более точное определение длины шунта.

К недостаткам стоит отнести более длительную ишемию головного мозга из-за наложения проксимального анастомоза без шунта.

Длина трансплантата при реконструкции внутренней сонной артерии связана с протяженностью атероскперотического процесса.

При первой и второй степени атероскперотического процесса длина трансплантата составила 2,5 - 3 см.

При третьей степени атероскперотического процесса длина трансплантата составила 3 -3,5 см.

При четвертой степени атероскперотического процесса длина трансплантата составила 3,5 - 4,5 см.

Сводные данные по осложнениям в обеих группах представлены в таблице.

Вид осложнений первая группа вторая группа

ОНМК 4 б-ных (10,2%) 2 б-ных (4,5%)

Смерть 2 б-ных (5,1%) все от ОНМК 3 б-ных (6,8%) 1 больной от инфаркта миокарда

ВСЕГО 6 б-ных (16%) 5 б-ных (12%)

Основные причины осложнений:

При эндартерэктомии - заворачивание интимы в дистальном направлении, недооценка коллатеральной компенсации, геморрагический инсульт.

При протезировании - технические погрешности, недооценка коллатеральной компенсации, инфаркт миокарда.

У остальных больных после реконструкции внутренней сонной артерии отмечалась положительная неврологическая симптоматика, исчезновение преходящих нарушений мозгового кровообращения, нормализация мозгового кровообращения.

Нормализация мозгового кровообращения позволила в последующем без осложнений выполнить реконструкцию пораженных артерий нижних конечностей.

Заключение.

Таким образом, выбор хирургической тактики определяется исходя из следующих критериев:

1. характером атероскперотического процесса в бифуркации сонной артерии.

При пролонгированной кальцинированной или атеронекротиче-ской бляшке показано выполнение протезирования внутренней сонной артерии.

При локальной фиброзной бляшке, или если бляшка не распространяется вдистальном направлении выше 0,5 см. от бифуркации сонной артерии, возможно выполнение эндартерэктомии из внутренней сонной артерии.

2. резервами коллатерального кровообращения головного мозга.

При достаточной коллатеральной компенсации, если ретроградное артериальное давление или скорость кровотока, определяемая методом транскраниальной допплерографией, не снижается ниже 50% от исхода, то использование внутрипросветного временного шунта не обязательно. Применение управляемой гипертензии и системной гепарини-зации в совокупности с сокращением времени пережатия внутренней сонной артерии позволяет избежать интраоперационных неврологических осложнений из-за снижения кровоснабжения головного мозга.

Предоперационное обследование позволяет предположить характер реконструкции внутренней сонной артерии. Окончательно тип реконструкции возможно определить только на операционном столе, после оценки самой атеросклеротической бляшки и степени компенсации коллатерального кровообращения в зоне реконструируемой артерии.

Если характер атеросклеротического процесса не позволяет выполнить эндартерэктомию (как наиболее простую операцию), то необходимо выполнять протезирование внутренней сонной артерии. Сама техника протезирования внутренней сонной артерии зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения. При хорошей степени компенсации можно производить протезирование без использования внутреннего шунта. При неадекватной компенсации показано применение внутрипросветного шунта либо во время всей реконструкции или на время выполнения дистального анастомоза.

Основными преимуществами протезирования внутренней сонной артерии перед эндартерэктомией являются:

- полное удаление пораженного участка артерии с последующим адекватным ее замещением,

- гарантированное наложение дистального анастомоза,

- полное и контролируемое фиксирование оставшейся бляшки или измененной интимы при выполнении дистального анастомоза,

- возможность наложения проксимального анастомоза в не измененной или мало измененной части общей сонной артерии, возможность сформировать новое устье внутренней сонной артерии,

- использовать временный шунт с минимальными техническими неудобствами для хирурга и сокращением времени прекращения кровотока по сонной артерии до 2-3 мин. максимально на период введения и извлечения шунта.

Проведенный нами анализ результатов двух видов реконструкции внутренней сонной артерии по поводу ее стеноза - протезирование и эндартерэктомия - не выявило статистической разницы в результатах операций, хотя во второй группе больные имели более тяжелое клиническое течение атеросклеротического процесса .

Выводы.

1. Операция протезирования внутренней сонной артерии при ее поражении является операцией выбора.

2. Показанием к выполнению протезирования внутренней сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении, является наличие или атеронекротической бляшки или плотной кальцинированной бляшки. При наличии плотной кальцинированной бляшки оперативное ее удаление показано при наличии стеноза артерии более 60%. При атеронекротической бляшке или атеронекротической бляшке с распадом показанием к ее удалению является уже наличие такой бляшки, а не степень ее стенозирования.

3. Противопоказаний к выполнению протезирования внутренней сонной артерии практически нет. Даже при наличии фиброзной бляшки внутренней сонной артерии можно выполнить протезирование.

Однако при подобном виде атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии, более предпочтительным видом реконструкции является эндартерэктомия как более технически простая операция.

4. Оптимальная техника операции протезирования внутренней сонной артерии такова:

- рассечение внутренней сонной артерии вдоль до не измененной артерии в дистальном направлении,

- введение в просвет артерии внутреннего шунта,

- наложение дистального анастомоза на внутреннем шунте,

- извлечение внутреннего шунта и выполнение проксимального анастомоза в максимально не измененной части общей сонной артерии, если степень редукции мозгового кровообращения на время пережатия сонной артерии составляет не менее 50% от исхода. При недостаточных резервах коллатерального кровообращения проксимальный анастомоз частично накладывается на функционирующем внутреннем шунте который извлекается только при выполнение последних стежков анастомоза.

Практические рекомендации.

Мы рекомендуем более широко применять протезирование внутренней сонной артерии. Освоение и внедрение в повседневную практику сосудистых отделений протезирования внутренней сонной артерии позволит проводить реконструкцию сонных артерий более широкому контингенту больных, избежать нежелательных осложнений при коррекции стенотических поражений сонных артерий.

Список работ, опубликованных по теме.

1. "Одномоментное протезирование сонных, подключичных, позвоночных артерий гомоартериальным биопротезом". В кн. " Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой транс-планталогии", Тез. докл., Объединенная конференция ангиологов. 31 мая -2 июня 1990г., г. Тбилиси, стр. 85-86.

2. "Профилактика осложнений при операциях на брахиоцефальных артериях." Методические рекомендации. 1991г. 10с.

3. "Хирургическое лечение ишемии головного мозга при поражении брахиоцефальных артерий экстракраниальной локализации". В

кн."Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенцио-нальной радиологии", Тез. докл. Москва, 12-13 октября 1995г, с. -152.

4."Роль ультразвукового линейного допплера в оценке мозговой гемодинамики". В кн. "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов",Тез. докл.. Москва 1996г. с. 19-21.

5."Извитость брахиоцефальных артерий и внезапная смерть". В кн. "1 научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти", Тез.докл., Санкт-Петербург, май 1996г. с.45-46.

6. "Диагностика и хирургическое лечение ишемии головного мозга, вызванной поражением экстракраниальных брахиоцефальных артерий". В кн."Диагностика и хирургическое лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу", Материалы городского семинара нейрохирургов и невропатологов, Москва - 1996г. с.8-11.

7."Хирургическое лечение острой и хронической ишемии головного мозга в каротидных бассейнах". Вестник практической неврологии №2 -1996 с.5-7.

8. "Гомобиопротез Томографт" в реконструктивной хирургии артерий", В кн."3 всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов", Тез.докл., Москва, декабрь 1996г. с.246-247.