Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Оптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий

□03492315

На правах рукописи

ПОПОВА Людмила Афанасьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Якутск-2010

1 8 ФЕВ ?Ш

003492315

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тобохов Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сажин Александр Вячеславович ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич

ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова», г. Якутск

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва.

Защита состоится «_» марта_2010 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова» по адресу : 677000 г. Якутск, ул. Белинского 58

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Якутского государственного университета

Электронная версия автореферата размещена на сайте www.ysu.ru

Автореферат разослан «_» февраля_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Нарушение мозгового кровообращения занимает одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения, принося огромный экономический ущерб. Распространенность инсульта в мире составляет 450-560 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно от инсульта в мире умирает 4,5 — 5 млн. человек (Бокерия JI.A., ГудковаР.Г., 2001;).

До настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся определения показаний к операции, особенностей хирургической техники, путей снижения периоперационного риска и улучшения отдаленных результатов хирургического лечения при атеросклеротическом поражении сонных артерий. До сих пор нет единого мнения среди хирургов в отношении методик операций, наилучшего вида наркоза при каротидной эндартерэктомии (Белов Ю .В.,2005;).

Предметом дискуссии также являются вопросы контроля переносимости интраоперационного пережатия сонной артерии и способов профилактики ишемии головного мозга во время операции, в частности, необходимость использования временного шунта, экстравазального шунтирования (Дударев В .Е., Лоенко В.Б., Поташов Д.Д., 2005;).

Частота рестенозов после каротидных эндартерэктомий составляет в среднем 14%. Нерешенным остается вопрос о реальном риске развития неврологических осложнений при рестенозе, следовательно, не определены показания к повторным операциям на сонных артериях (Джибладзе Д.Н., Аминтаева А.Г., Лагода О.В., Ионова В.Г., 2003;).

Таким образом, возрастающие показатели заболеваемости инсультом при низкой продолжительности жизни, определяют актуальность данной проблемы. Существует необходимость усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма для оказания хирургической помощи больным с атеросклеротическими поражениями сонных артерий, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями сонных артерий. Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявляемости атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий у лиц с хронической сосудисто - мозговой недостаточностью.

2. Оценить чувствительность ультразвуковой допплерографии и рентгентконтрастной ангиографии в диагностике стенозов сонных артерий.

3. Усовершенствовать алгоритмы диагностики и оценить их эффективность у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.

4. Усовершенствовать алгоритмы выбора метода хирургического лечения и оценить их эффективность у больных со стенозами сонных артерий.

Научная новизна: В результате проведенных исследований нами впервые:

- изучена частота атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий у лиц с хронической сосудисто - мозговой недостаточностью и выявлено, что атеросклероз сонных артерий имеет этническую обусловленность и чаще наблюдается у некоренного населения.

- проведена сравнительная оценка чувствительности ультразвуковой диагностики и рентгентконтрастной ангиографии в диагностике стенозов сонных артерий и выявлено, что ни один из методов в отдельности не дает полную картину структуры и степени стенозов сонных артерий.

- усовершенствован алгоритм диагностики больных с хронической -сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволило комплексно оценить мозговую гемодинамику при стенозах сонных артерий и улучшить результаты исследований.

- усовершенствован алгоритм выбора метода хирургической тактики стенозов сонных артерий, что позволило улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни больных.

Практическая значимость

Применение усовершенствованных алгоритмов диагностики атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий позволяет выявить стенозирующие поражения сонных артерий на ранних стадиях заболевания.

Изучение структуры атеросклеротической бляшки, комплексная оценка мозговой гемодинамики и выявление заболеваний головного мозга позволяет своевременно определить показания к оперативному вмешательству у больных со стенозами сонных артерий.

Усовершенствованный алгоритм выбора метода хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий позволяет улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни больных с этой патологией.

Положения выносимые на защиту:

1. Атеросклеротические поражения экстракраниальных артерий являются одной из ведущих причин развития хронической сосудисто - мозговой недостаточности и имеют статистически достоверную этническую обусловленность.

2. Только последовательное и комплексное инструментальное исследование экстракраниальных и интракраниальных артерий дает полную анатомическую и гемодинамическую картину атеросклеротических поражений сонных артерий и устанавливает показание к операции на сонных артериях.

3.У совершенствованный алгоритм диагностики атеросклероза экстракраниальных артерий позволяет выявить стенозирующие поражения сонных артерий на ранней стадии заболевания и улучшить результаты первичной профилактики ишемического инсульта.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», на X Международном Российско-Японском симпозиуме, Якутск, 2003г; на научно-практической конференции « Современные проблемы сердечно-сосудистой

патологии на Крайнем севере», Якутск, 2004; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии», Новосибирск, 2005; на V ежегодной межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирургии, Якутск, 2005; на межрегиональной научно -практической конференции «Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития», Якутск, 2006; на межрегиональной научно- практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты», на VI научно- практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Научные исследования в реализации национального проекта «Здоровье», Якутск, 2008; на научно-практической конференции «Аспирантские чтения ЯГУ им. М.К. Аммосова», Якутск, 2009;

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу врачей - хирургов клинико-консультативного отдела, сосудистого и кардиохирургического отделений КЦ РБ№1 - НЦМ и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 39 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 117 отечественных и 70 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

При выполнении настоящей работы нами проанализированы данные ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием 1825 пациентов с признаками атеросклеротического поражения сонных артерий, наблюдавшихся в период с 2001 по 2007 год. Возраст в этой группе пациентов колебался с 40 до 80 лет. Мужчин было 797 (43,7%), женщин - 1028 (56,3%). По национальности пациенты распределились следующим образом: 853 (46,7±1,2%) человека представлены коренными национальностями (якуты, эвены, эвенки), остальные 972 (53,3±1,2%) пациентов - других национальностей (русские, белорусы, украинцы).

168 больным проведено комплексное исследование экстракраниальных артерий и оперативное лечение.

По стадии нарушения мозгового кровообращения оперированные пациенты, согласно классификации А.В. Покровского (1979), распределились следующим образом:

I. Асимптомная стадия и начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения -17 (10,1±2,3%) пациентов;

II. Транзиторно- ишемическими атаки - 79 (47,0±3,8%) пациентов;

III. Дисциркуляторная энцефалопатия —19 (11,3±2,4%) пациентов;

IV. Последствия ишемического инсульта - 53 (32±3,5%) пациентов;

Пациентам проведены следующие методы исследований: ультразвуковая

допплерография с дуплексным сканированием, транскраниальная допплерография, ангиографическое исследование сонных артерий, магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме.

Статистическая обработка материала выполнялась с помощью программы SPSS statistics v.170. Применялся непараметрический критерий хи - квадрат Пирсона. Корреляция проводилась методом вычисления коэффицента корреляции Спирмена (Spearman). Достоверность различий средних величин определяли на основании t- критерия Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследование пациентов с нарушениями мозгового кровообращения проводилось поэтапно. Амбулаторный этап обследования прошли 1825

пациентов.

Таблица 1

Результаты исследований по данным дуплексного сканирования

Патологии ЭКА Всего п=1825 В том числе:п (М+т)%

Коренные п=853 Некоренные п=972

Стеноз <50% 1284(70,3±1,0) 576(67,5±1,6) 708(72,8±1,7)*

Стеноз >60% 204(1 ],2±0,7) 94(11,0±1,0) 110(11,3±1,0)

ПА 69(3,8±0,4) 35(4,1±0,6) 34(3,5±0,6)

Кинг-кинг 202(11,1±0,7) 112(13,1±1,1) 90(9,3±0,9)*

Патологии нет 66(3,6±0,4) 36(4,3±0,7) 30(3,1±0,5)

Итого 1825(100,0) 853(100,0) 972(100,0)

Примечание: * различие статистически значимо (р<0,05)

Как видно из представленной таблицы, 1284 (70,3±1,0%) пациентов имели атеросклеротическое поражение сонных артерий с гемодинамически незначимыми стенозами, которые не требовали хирургической коррекции. Поражение позвоночных артерий наблюдалось у 69 (3,8±0,4%) пациентов. Патологическая извитость отмечена у 202 (11,1±0,7%) пациентов. У 204 (11,2±0,7%) пациентов выявлены умеренно - выраженные и критические стенозы внутренних сонных артерий. У этой категории пациентов были показания к углубленному исследованию сердечно - сосудистой системы.

При сравнении обеих групп по степени стеноза сонных артерий, гемодинамические незначимые стенозы у коренного населения выявлены в 576 (67,5±1,6%) случаях, у некоренного - в 708 (72,8±1,7%) случаях (р<0,05). Гемодинамические стенозы сонных артерий у коренных жителей выявлены в 94 (11,Ш,0%), у некоренных - в 110 (11,3±1,0%) случаях.

У мужчин частота выявляемое™ умеренных стенозов составила 575 (72,1±1,5%), у женщин - 709 (69,0±1,4%) случаев. Гемодинамически значимые стенозы выявлены у мужчин - в 131 (16,4±1,3%) случаев, у женщин - в 73 (7,1 ±0,8), (р<0,05) случаях. Патология позвоночных артерий выявлена у

мужчин - в 18 (2,3±0,5%), у женщин - в 51 (4,9±0,6%) случае, ангуляция сонных артерий у мужчин - в 54 (6,8±0,8%), у женщин - в 148 (14,4±1,0%) случаях. (Р<0,05).

Выраженные стенозы сонных артерий выявлены у коренных 46 (9,0±1,3%) и 27 (5,2±0,9%) у некоренных женщин, патологические изменения позвоночных артерий в 29 (5,7±1,0%) и 22 (4,3±0,8%) случаев. Патологическая извитость сонных артерий у коренных женщин выявлена в 89 (17,4±1,7%), у некоренных 59 (11,4±1,4%) случаев (р<0,05). Выраженные стенозы у мужчин коренного этноса составили 48 (14,ОН,8%), у некоренных жителей - 83 (18,2±1,8%) случаев (р<0,05). Патологические изменения позвоночных артерий у коренных мужчин составили 6 (1,8±0,7%) случаев, у некоренного - 12 (2,6±0,7%). Патологическая извитость сонных артерий отмечена у 23 (6,7±1,3%)коренных и у 31 (6,8±1,1%) некоренных мужчин.

Таким образом, атеросклеротическое поражение сонных артерий по нашим данным имеет статистически достоверную этническую обусловленность и наблюдается чаще у лиц некоренного населения. Данные, полученные в ходе работы, подтверждаются результатами морфологических исследований сонных артерий.

Стационарный этап обследования прошли 168 пациентов. В соответствии с классификацией Европейской ассоциации каротидной хирургии стенозы ВСА делятся на «умеренно-выраженные» - 30-69% и «выраженные или критические» 70-99%, окклюзия - полная закупорка просвета артерии. Результаты исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота выявленных гемодинамических стенозов брахиоцефальных артерий

Степень стеноз % Всего: п (М±ю%) В том числе по локализации: п (М±ш%)

Стеноз одной ВСА: Бикаротидный стеноз:

1 ВСА ПА КК 2 ВСА ПА

<69 93(55,3±3,8) 24(25,8±3,4) 12(13,0±2,0) 4(4,3±1,6) 34(36,5±3,7)* 19(20,4±3,1)

>70 65(38,7±3,7) 18(27,7*3,4) 3(4,6±1,6) 3(4,6±1,6) 28(43,0±3,8)* 13(20,0±3,0)

Окклюзия 10(6,0±1,8) - - - 6(60,0±3,8) 4(40,0±3,8)

Итого 168(100,0) 42(25,0±3,3) 15(8,9±2,2) 7(4,2±1,5) 6(40,5±3,8)* 36(21,4±3,7)

Различие статистически значимо по сравнению с другими локализациями (р<0,05).

Как видно из представленной таблицы, умеренно - выраженный стеноз устья сонных артерий выявлен у 93 (55,3±3,8%) пациентов, в том числе: стеноз одной ВСА — у 24 (25,8±3,4%), сочетание его с патологией ПА - у 12 (13,0±2,6%), сочетание стеноза одной ВСА с патологической извитостью - у 4 (4,3±1,6%) пациентов. Бикаротидный умеренно выраженный стеноз наблюдался у 34 (36,5±3,7%) (р<0,05), а в сочетании с патологией ПА у 19 (20,4±3,1%) пациентов. Критический стеноз ВСА отмечен нами в 65 (38,7±3,7%) наблюдениях, в том числе критический стеноз с одной стороны у 18 (27,7±3,4%) пациентов, в сочетании с патологией ПА - в 3 (4,6±1,5%), с патологической извитостью - в 3 (4,6±1,5%) случаях. Критический стеноз ВСА с двух сторон наблюдался у 28 (43,0+3,8%) (р<0,05), в сочетании с ПА артерий - в 13 (20,0±3,0%) наблюдениях. Окклюзия сонных артерий с одной стороны и критический стеноз с другой составили 10 случаев (6,0±1,8%). Патология ПА (гипоплазия) наблюдалась у 51 (30,3+3,5%) пациентов. Кинг - кинг (КК) или патологическая извитость ВСА наблюдался у 7 (4,2+1,5%) пациентов.

Нами проведена сравнительная оценка результатов ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием и рентгентконтрастной ангиографии по степени стенозов сонных артерий. Такой подход аргументирован тем, что результаты дуплексного сканирования, как и любой другой ультразвуковой методики, являются субъективными и определяются профессиональными качествами оператора, поэтому для оценки эффективности методики, проведен анализ их результатов в сравнении. Использована классификация по степени стенозов Европейской Ассоциации каротидной хирургии с учетом поражения сонных артерий с одной или с двух сторон. В соответствии с классификацией стенозы ВСА делятся на «малые» - <30%, «умеренно-выраженные» - 30—69% и «выраженные или критические» 70-99%, окклюзия — полная закупорка просвета артерии.

У пациентов с умеренно - выраженными стенозами одной ВСА из 83 пациентов, прошедших КАГ, данные УЗДГ и ДС подтверждены в 57

(68,7±5,0%) случаях. 4 (4,8±2,3%) пациента в эту группу перешли из других групп. У пациентов с критическими стенозами из 49 стенозы подтверждены по данным КАГ у 44 (89,8±4,3%) пациентов. 25 (36,2±5,7%) пациентов в эту группу перешли из группы умеренно - выраженных стенозов. Окклюзия ВСА с одной стороны и критический стеноз с другой внутренней сонной артерии ангиографически подтвержден у 7 пациентов 100,0%. 2 пациента перешли из группы умеренно - выраженных и критических стенозов.

Чувствительность УЗДГ и ДС составила при умеренно - выраженных стенозах — 68,7±5,9%, при критических стенозах — 89,8±3,6%, при окклюзии сонных артерий -100,0%, что вполне соответствует данным литературы. Чувствительность УЗДГ при критических стенозах и окклюзиях сонных артерий всегда выше, чем при малых и умеренно выраженных стенозах.

При верификации же ангиографических исследований с операционными данными полное совпадение с данными ангиографии составило 120 (86,3±2,9%) случаев. Переход из группы умеренно - выраженных стенозов в критические стенозы при интраоперационной интерпретации составило 15 (10,8±2,6%) случаев из 19. 4 (2,8±1,3%) случая не совпали с протоколами ангиографии по степени стеноза сонных артерий, стенозы оказались умеренно - выраженными. Это объясняется тем, что когда имеется плотная атеросклеротическая бляшка, расположенная по переднебоковой поверхности внутренней сонной артерии, создается «экранирующий» эффект с «ложноположительной» ангиографической оценкой.

И несмотря на ряд ожидаемых осложнений и недостаточной визуализации при наличии тромботических масс и изъязвлений атеросклеротических бляшек, ангиографические методы определения степени стеноза ВСА до сих пор считают определяющим при лицензировании ультразвуковых исследований, а также при установлении показаний к хирургическому лечению.

Крайне важным является изучение мозговой гемодинамики и определение функционального состояния ВК. Мониторинг кровотока по СМА

проводили для контроля адекватности коллатерального кровотока головного мозга во время пережатия сонных артерий. При показателях линейной скорости кровотока по СМА менее 20 см/сек после пережатия ОСА мы применяли внутрисосудистый временный шунт.

При определении функционального состояния ВК у пациентов с I стадией ХСМН чаще встречается состоятельный коллатеральный кровоток - 8 (57,1±4,0%) случаев, что определяет асимптомность течения недостаточности мозгового кровообращения, несмотря на выраженные и критические стенозы ВСА.

У пациентов со II стадией ХСМН разомкнутый ВК отмечен в 6 (8,8±2,3%) случаях. 1-2 балла ВК выявлены у 12 (17,7±3,1%) пациентов. 3-4 балла ВК наблюдались у 27 (39,б±4,0%) пациентов. Состоятельный ВК с баллом 5-6 наблюдался у 23 (33,8±3,9%) пациентов. У пациентов III стадией ХСМН у 1 пациента отмечен полностью несостоятельный коллатеральный кровоток. У 1 пациента ВК оценен в 1 балл. 3-4 балла ВК выявлен в 7 (38,8±4,0%) случаях, у 9 (50±4,1%) пациентов коллатеральный кровоток состоятельный.

У пациентов IV стадией ХСМН в 4 случаях выявлен несостоятельный коллатеральный кровоток. 1-2 балла ВК наблюдалось в 16 (34±3,9%) случаях. 3-4 балла ВК - у 15 (31,9±3,8%) пациентов. У 14 (25,6±3,5%) пациентов определен замкнутый ВК. У пациентов перенесших ишемический инсульт ВК может иметь исходные врожденные индивидуальные анатомические особенности, которые определяют функционирование ВК. В зависимости от развития соединительных артерий он может быть разомкнутым, полным, неполным.

Таким образом, важную роль в развитии ХСМН играет исходное состояние ВК, которое зависит от врожденных индивидуальных анатомических особенностей строения передних и задних соединительных артерий. Пациенты с разомкнутым ВК относятся к группе риска. Но исходное состояние ВК не является величиной постоянной, оно меняется в течение жизни в зависимости

от атеросклеротического процесса, от изменений структуры головного мозга, от травмы и сосудистых мальформаций.

У пациентов с I стадией ХСМН при проведении пробы Матаса толерантность головного мозга к ишемии удовлетворительная у 12 (80±3,3%) пациентов из 15, что соответствует клинической картине данной группы пациентов. При II стадии ХСМН толерантность удовлетворительная у 45 (67,2±3,8%), низкая - у 22 (32,8±3,8%) пациентов. При III стадии недостаточности мозгового кровотока удовлетворительная толерантность (1-Й степени) отмечена у 14 (77,8±3,4%) пациентов, что также соответствует неврологической симптоматике данной категории пациентов. При ДЭ в зависимости от степени ДЭ, неврологический дефицит бывает разным.

Необходимо отметить, что у пациентов, перенесших ишемический инсульт, низкая толерантность отмечена у 25 из 47 (53,2±4,1%) пациентов, что указывает на то, что у этой группы пациентов порог развития повторных ишемических инсультов очень высокий.

Прослеживается четкая зависимость толерантности головного мозга к ишемии от функционального состояния виллизиева круга. Снижение степени толерантности соответствует снижению бальной оценки ВК. Так, при полном разомкнутом ВК(0) критическая степень толерантности головного мозга к ишемии отмечена у 100,0% пациентов. При четырех и пяти бальной состоятельности коллатерального кровотока толерантность к ишемии головного мозга чаще всего соответствует 1-П степени - 49 (33,3±3,8%) случаев.

Таким образом, толерантность к ишемии головного мозга при пережатии ОСА имеет прямую зависимость от состоятельности коллатерального кровотока и от функции ВК. Все эти три показателя являются функциональными, они меняются в зависимости от степени стеноза сонных артерий, от распространенности атеросклеротического процесса, от стабильности атеросклеротических бляшек и от показателей центральной гемодинамики.

Магнитно - резонансную томографию прошли 47,6% пациентов. По нашим данным только у 20% пациентов со стороны головного мозга патологии не выявлено. Постишемические изменения головного мозга выявлены у 13,7% пациентов. Лакунарные кисты выявлены у 25% пациентов, в том числе кисты с размерами до 1см у 16,2%, больше 1см - у 8,7% пациентов. Интракраниальное поражение сонных артерий выявлено у 22,4% пациентов, аневризмы - у 3,7%, другие заболевания головного мозга: аденома гипофиза, синдром Арнольда -Киари и ретроцеребеллярная киста выявлены у 8,7% пациентов.

Необходимо отметить, если постишемические изменения и кисты головного мозга у 11 пациентов с ишемическим инсультом, являлись как бы ожидаемым при состоявшемся инсульте, то «немые» инфаркты мозга у 7 пациентов с пациентов второй группы с транзиторно - ишемическими атаками оказались находкой исследования. К таким находкам также мы относим поражение интракраниального сегмента ВС А, диагностированных у 18 (22,5%) пациентов. На сегодняшний день некоторые авторы считают, что эмболизация может быть определена не только при ТКДГ, но и при магнитно - резонансной томографии. Выявленные «немые» инфаркты мозга, несмотря на отсутствие неврологической симптоматики, считают маркерами эмбологенной атеросклеротической бляшки.

Алгоритмы диагностики больных со стенозами сонных артерий

После изучения эффективности методов диагностики стенозов сонных артерий, мы пришли к выводу, что каждый диагностический метод имеет свои преимущества и ограничения, и в отдельности не позволяет диагностировать наличие стенозов сонных артерий. Исходя из этого, для оптимизации диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий мы предлагаем алгоритм исследований, который разбит на 3 этапа. (рис.1).

1ст.а.ДЭ:голо вные боли

1ст.б.ДЭ:голо вокоужение

ХСМНIV ст.а

ХСМН IV ст.б.в.г.

2Г

3 гр. -пациенты с III ст. ХСМН

4 гр. -пациенты с IV ст. ХСМН

Каротидиая ангиография

Рис.¡.Алгоритм диагностики на I (амбулаторном) этапе обследования Пациенты, которые отмечают преходящее нарушение мозгового кровотока, с дисциркуляторной энцефалопатией и с последствиями ишемического инсульта должны пройти УЗИ-исследование сонных артерий в

плановом или экстренном порядке в зависимости от неврологической симптоматики.

Этап стационарного исследования больных. Показания к каротидной ангиографии ставятся по данным УЗДГ. Только после интерпретации протокола исследования, пациенту предлагается стационарное углубленное

исследование сонных артерий (рис. 2).

Рис.2. Алгоритм диагностики на II (стационарном) этапе обследования. К рентгентконтрастной ангиографии сонных артерий подлежат пациенты со стенозами сонных артерий >60%, патологические извитости в сочетании со стенозом внутренних сонных артерий, аневризмы сонных артерий. Также

хемодектома (доброкачественное образование, исходящее из каротидного синуса), гетерогенная бляшка и тромб в просвете артерий.

Этап дополнительных методов исследования. Дополнительные методы исследования проводятся больным, которым мы ставим показания к оперативному лечению. Цель дополнительных исследований - это выявление сопутствующих патологий головного мозга (рис 3).

Стеноз >60%

Объемное образ, г/м.

Аденома гипофиза

Окклюзия ВСА

Хемодектома

П/киста >4 см

Гематомы

^ V

Противопоказания к операции

П/киста < 4 см

\

Кинг-кинг

Аневризма Магнитно-резонансная томография Экстравазальная

СА компрессия

1 1 1 1

Аневризма СМА 1 Атрофия г/мозга. ■ Лакунарные кисты Ретроцеребелляр ная киста

Показана операция

Рис.3. Алгоритм диагностики на III этапе обследования.

Магнитно- резонансная томография проводится с целью выявления заболеваний головного мозга, сосудистых мальформаций, «немого инфаркта головного мозга». Пациентам, у которых в анамнезе ишемический инсульт, МРТ исследование проводится с целью выявления постишемических изменений, их локализации и размеров постишемических кист. Размеры постишемических кист имеют важную роль в тактике ведения и показания к оперативным вмешательствам.

Хирургическое лечение больных со стенозами сонных артерий

По поводу ХСМН нами выполнено 175 операций у 168 пациентов, у 7 (4%) пациентов проведена поэтапно двухсторонняя КЭ.

Все операции КЭ в зависимости от методики операции разделены на 2 группы. В зависимости от проведенного метода операции пациенты разделены на 2 группы. В контрольную группу вошли пациенты, которым проведена классическая КЭ -100 больных (57,1%).

Необходимо отметить, что в основную группу вошли пациенты для лечения которых, применен разработанный нами алгоритм выбора вариантов операций (рис.4).

Классическая ЭАЭ

Варианты операций

С пластикой Без пластики

устья CA устья CA

* f

Пролонг.стеноз Сегмент.

стеноз

Стенот.расширение

Протезирова ние

я:

Хемодектома

ЭИКМА

Окклюзия ВСА

Кальциноз

Кинг-кинг+ стеноз

Эверсионная

ЭАЭ »

Кинг-кинг

Сегмент, стеноз

Рис.4. Алгоритм выбора метода хирургического лечения стенозов сонных

артерий.

Все эти операции проводились нами в последние годы и составили от общего числа операций - 75 (42,9%), в том числе пластика устья сонных артерий - 46 (26,3%), эверсионная КЭ -26 (14,9%) операций. Резекция ВСА при патологических извитостях ВСА - 7 (4,0%), протезирование сонных артерий - 3 (1,7%) случая.

При анализе ближайших результатов операций в сравнимаемых группах улучшение отмечено в 84 (84,0±3,6%) случаях, а в основной группе - в 67 (89,3±3,5%) случаях. Осложнения развились у пациентов контрольной группы — в 5 (5,0%), в основной группе - в 2 (2,0%) случаях, в том числе летальность в контрольной группе составила - 2 (2,0%), в основной группе -1 (1,4%) случай.

Из 165 оперированных пациентов у 117 (71,0±3,5%) прослежены отдаленные результаты в сроки от 12 и 36 месяцев. Результаты приведены в таблице 3.

Таблица 3

Отдаленные результаты операций по группам

Результаты операций Всего Группы: п (М± т%)

Контрольная Основная

п=117(М±ш%) п=65(М± т%) п=52(М± т%)

Нет стенозов 104(88,9±2,9) 54(83,1±4,6) 50(96,2±2,7)*

Стеноз <50% 7(5,9±2,1) 6(9,2±3,6) 1(1,9±1,9)*

Стеноз >60% 6(5,2±2,0) 5(7,7±3,3) 1(1,9±1,9)*

Итого 117(100,0) 65(100,0) 52(100,0)

*- Различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Пациенты прошли контрольную ультразвуковую допплерографию с дуплексным сканированием. При этом рестенозы до 50 % выявлены у 7 (5,9%) пациентов, в 6 (5,2%) случаях выявлены рестенозы на 60 %.

У пациентов контрольной группы рестенозы до 50% составили 6(9,2%) случаев, в основной группе выявлен 1 (1,9%) случай. Рестенозы на 60% в контрольной группе 5 (7,7±3,3) случаев, в основной группе - в 1(1,9±1,9) случае. Различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05). 2 случая рестеноза в основной группе выявлены при протезировании сонных артерий. В последующем эти пациенты оперированы повторно.

выводы

1. В структуре обследованных больных с хронической сосудисто -мозговой недостаточностью частота выявляемое™ стенозирующих поражений экстракраниальных артерий различной степени выраженности составила 81,6±0,9%, в том числе у коренного населения 78,5±0,9%, у некоренного -84,1±0,7% (р<0,05).

2. Сравнительная оценка достоверности диагностики стенозов сонных артерий ультразвуковой допплерографией с дуплексным сканированием и рентгентконтрастной ангиографией составила 77,7±3,2% и 86,4±2,9% (р<0,05) и показала, что ни один инструментальный метод в отдельности не позволяет установить структуру стенозов экстракраниальных артерий, в связи с чем обследование должно быть последовательным и комплексным.

3. Усовершенствованный алгоритм диагностики стенозов сонных артерий позволил достоверно улучшить ее эффективность с 77,7±3,2% до 97,1±1,3% (р<0,05).

4. Усовершенствованный алгоритм хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий позволил улучшить результаты операций с 84,0±3,6% до 89,3±3,5% и снизить осложнения с 5,0% до 2,0%, в том числе летальность с 2,0% до 1,4% случаев, а случаи рестенозов на 60% с 5 (7,7%) до 1 (1,9%) случая (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения профилактики ишемических инсультов и своевременного выявления атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование в соответствии с усовершенствованным алгоритмом диагностики.

2. Определяющим в выборе тактики ведения больного со стенозом сонных артерий должна быть морфологическая структура зоны стеноза.

3. Диагностика мозговой гемодинамики и заболеваний головного мозга должна быть последовательной и комплексной и проводиться в соответствии с усовершенствованным нами алгоритмом.

4. Выбор метода операции на сонных артериях должен проводиться в соответствии с усовершенствованным алгоритмом хирургического лечения стенозов сонных артерий.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попова JI.A. Анализ атеросклеротического поражения сонных артерий среди населения Республики Саха (Якутия) // Захаров П.И., Васильев А.И., Федосеева А.К. Якутский медицинский журнал -2007.-№4 (20). С.57-58.

2. Попова JI.A. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий как профилактика ишемических инсультов // Тобохов A.B., П.А.Неустроев., Петров А.П. Якутский медицинский журнал -2009.-№1 (25). C33-36.

3. Захаров П.И. Хирургическое лечение критических стенозов сонных артерий // Федосеева А.К., Попова JI.A. Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере: Матер, науч.- прак. конф.-Якутск. -2004.- С.81.

4. Тобохов A.B. Лечение артерио- венозных мальформаций // Попова Л.А., Васильев А.И., Федосеева А.К. Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Д-Востока: Матер.науч.- прак. V конференции по проблемам сосудистой хирургии. -Якутск.-2005.- С.53.

5. Тобохов A.B. Интраоперационная защита головного мозга от ишемии при операциях на сонных артериях // Попова Л.А., Мосунов А.И., Федосеева А.К. Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Д-Востока: Матер.науч.- прак. V конференции по проблемам сосудистой хирургии. -Якутск. -2005.- С.54.

6. Попова JI.A. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений сонных артерий // Захаров П.И., Васильев А.И., Федосеева А.К. Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Д-Востока: Матер.науч,- прак. V конференции по проблемам сосудистой хирургии. -Якутск.-2005.- С.55

7. Попова Л.А. Хирургическое лечение ишемии головного мозга при стенозах сонных артерий // Федосеева А.К., Мосунов А.И., Майер Е.О. Актуальные проблемы современной хирургии. -Новосибирск. -2005,- С. 145.

8. Попова Л.А. Хирургическое лечение пациентов со стенозами сонных артерий // Васильев А.И., Федосеева А.К., Павлов И.А. Современное состояние хирургической службы PC (Я). Перспективы развития: Межрегиональная науч.- прак. конф. -Якутск. -2006.- С. 178.

9. Попова Л.А. Хирургическая тактика при окклюзионных поражениях сонных артерий // Васильев А И., Федосеева А.К., Павлов И.А. Современное состояние хирургической службы PC (Я). Перспективы развития: Межрегиональная науч.- прак. конф.- Якутск. -2006. - С.176.

Ю.Попова Л.А. Хирургическое лечение двухсторонних окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий // Васильев А.И., Федосеева А.К., Степанов Н.П. Якутский медицинский журнал -2007.-№1 (17). С. 53-54.

П.Попова Л.А. Метод временного внутрипросветного шунтирования при операциях на сонных артериях // Васильев А.И., Федосеева А.К., Степанов Н.П. Якутский медицинский журнал - 2007- №2 (17). С.47-48.

12. Попова Л.А. Метод коррекции мозгового кровотока при операциях на сонных артериях // Тобохов A.B., Васильев А.И., Федосеева А.К., Неустроев П.А. Матер. VI науч.- прак. конф. « Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. - Якутск. -2008.- С. 120.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вк виллизиев круг

ВСА внутренняя сонная артерия

дс дуплексное сканирование

дэ дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КАГ каротидная ангиография

КЭ каротидная эндартерэктомия

МРТ магнитно - резонансная томография

НСА наружная сонная артерия

ОСА общая сонная артерия

ПА позвоночная артерия

ПМА передняя мозговая артерия

пике постинфарктный кардиосклероз

СА сонные артерии

СМА средне - мозговая артерия

ТИА транзиторно - ишемические атаки

ТКДГ транскраниальная допплерография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ХИНК хроническая ишемия нижних конечностей

ХСМН хроническая сосудисто - мозговая недостаточность ЭИКМА экстра - интракраниальный микроанастомоз ЭКА экстракраниальная артерия

Подписано в печать 09.02.2010. Формат 60х 84/16. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,87. Тираж 100 экз. Заказ 23 . Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии издательства ЯГУ