Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий

На правах рукописи

Попопа Людмила Афанасьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0ЯНЭ2 011

Москва - 2011

004619621

Работа выполнена в Медицинском институте ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Тобохов Александр Васильевич Золкин Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Сажин Александр Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор

Зотиков Андрей Евгеньевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва.

Защита состоится

¡.#2.03

2011 г. в

/V

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росдрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росдрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нарушение мозгового кровообращения занимает одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения, принося огромный экономический ущерб. Распространенность инсульта в мире составляет 450-560 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно от инсульта в мире умирает 4,5 - 5 млн. человек. Во многих случаях оперативное лечение является методом профилактики ишемического инсульта и его последствий. (Л.А. Бокерия, Р.Г. Г'уд ко и а 2008).

До настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся определения показаний к операции, особенностей хирургической техники, путей снижения периоперационного риска и улучшения отдаленных результатов хирургического лечения при атеросклеротическом поражении сонных артерий (А.В.Покровский 2010). До сих пор нет единого мнения среди хирургов в отношении методик операций, наилучшего вида наркоза при каротидной эндартерэктомии (Ю.В. Белов 2005).

Предметом дискуссии также являются вопросы контроля переносимости интраоперационного пережатия сонной артерии и способов профилактики ишемии головного мозга во время операции, в частности, необходимость использования временного шунта, экстравазального шунтирования (В.Е. Дударев, В.Б. Лоенко, Д. Д. Поташов 2005).

Согласно различным источникам частота рестенозов после каротидных эндартерэктомии в отдаленном периоде колеблется от 2 до 34%. Вопросы степени сужения, при котором необходимо проводить реконструкцию на сонной артерии, и методики оперативного вмешательства до настоящего времени остаются открытыми (Д.Н. Джибладзе, А.Г. Аминтаева с соавт, 2003, A.B. Покровский, Г.И. Кунцевич с соавт. 2007, Д.Ф. Белоярцев 2007).

Таким образом, возрастающие показатели заболеваемости инсультом при низкой продолжительности жизни, определяют актуальность данной проблемы. Существует необходимость усовершенствования лечебно-диагностического

алгоритма для оказания хирургической помощи больным с атеросклеротическими поражениями сонных артерий, что и определило цель настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями сонных артерий.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Изучить частоту выявляемое™ атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий у пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.

2. Оценить чувствительность ультразвуковых методов диагностики и рентгентконтрастной ангиографии в диагностике стенозов сонных артерий.

3. Разработать алгоритм обследования больных с окклюзионно-стенотическим поражением брахиоцефальных артерий.

4. Усовершенствовать алгоритм выбора метода хирургического лечения у больных со стенозами сонных артерий.

Научная новизна В результате проведенных исследований нами впервые:

- изучена частота атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий у пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью и выявлено, что атеросклероз сонных артерий имеет этническую обусловленность и чаще наблюдается у некоренного населения в Якутии.

- проведена сравнительная оценка чувствительности ультразвуковой диагностики и рентгентконтрастной ангиографии в диагностике стенозов сонных артерий и выявлено, что ни один из методов в отдельности не дает полную картину структуры и степени стенозов сонных артерий.

- разработан алгоритм диагностики больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволило комплексно оценить мозговую гемодинамику при стенозах сонных артерий.

- усовершенствован алгоритм выбора метода хирургической тактики лечения стенозов сонных артерий, что позволило улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов.

Практическая значимость

Применение предложенных алгоритмов диагностики атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий дает возможность выявить стенозирующие поражения сонных артерий на ранних стадиях заболевания.

Изучение структуры атеросклеротической бляшки, комплексная оценка мозговой гемодинамики и выявление заболеваний головного мозга дает возможность своевременно определить показания к оперативному вмешательству у больных со стенозами сонных артерий и снизить риск послеоперационных осложнений.

Усовершенствованный алгоритм выбора метода хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий дает возможность улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с этой патологией.

Положения выносимые на защиту

1. Атеросклеротические поражения экстракраниальных артерий являются одной из ведущих причин развития хронической сосудисто-мозговой недостаточности и имеют статистически достоверную этническую обусловленность.

2. Только последовательное и комплексное инструментальное исследование экстракраниальных и интракраниальных артерий дает полную анатомическую и гемодинамическую картину атеросклеротических поражений артериального русла и устанавливает показания к оперативному лечению.

3. Разработанный алгоритм диагностики окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий позволяет выявить стенозирующие поражения сонных артерий на раннем этапе заболевания и улучшить результаты первичной профилактики ишемического инсульта.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу врачей - хирургов клинико-консультативного отдела, сосудистого и кардиохирургического отделений КЦ РБ № 1 - НЦМ и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии и лучевой диагностики Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены: на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», на X Международном Российско-Японском симпозиуме, Якутск, 2003; на научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем севере», Якутск, 2004; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии», Новосибирск, 2005; на V ежегодной межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирургии, Якутск, 2006; на межрегиональной научно- практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты», на VI научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Научные исследования в реализации национального проекта «Здоровье», Якутск, 2008; на научно-практической конференции «Аспирантские чтения ЯГУ им. М.К. Аммосова», Якутск, 2009;

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 237 источник, в том числе 122 иностранных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 21 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

При выполнении настоящей работы нами проанализированы данные ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием 1825 пациентов с клиникой хронической сосудисто-мозговой недостаточности и результаты 211 реконструктивной операции, выполненных у 168 больных со стенозами сонных артерий. Эти больные находились на лечении в отделении сосудистой хирургии Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины (РБ № 1 -НЦМ) г. Якутска за период с 2002 г. по 2008 г.

Возраст в этой группе пациентов колебался с 40 до 80 лет. Мужчин было 797 (43,7%), женщин - 1028 (56,3%). По национальности пациенты распределились следующим образом: 853 (46,7± 1,2%) представлены коренными национальностями (якуты, эвены, эвенки), остальные 972 (53,3±1,2%) пациентов - других национальностей (русские, белорусы, украинцы).

По стадии нарушения мозгового кровообращения оперированные пациенты, согласно классификации A.B. Покровского (1978), распределились следующим образом:

I. Асимптомная стадия и начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения - 17 (10,1%) пациентов;

II. Транзиторно-ишсмические атаки - 79 (47,0%) пациентов;

III. Дисциркуляторная энцефалопатия --19 (11,3%) пациентов;

IV. Последствия ишемического инсульта - 53 (31,6%) пациентов;

Пациентам проведены следующие методы исследований: ультразвуковая

допплерография с дуплексным сканированием, транскраниальная допплерография, ангиографическое исследование сонных артерий, магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме.

У большинства больных отмечалось мультифокальное атеросклеротическое поражение. Поражение коронарных артерий с ишемической болезнью сердца (ИБС) выявлено у 121 (72%) пациентов, при

этом в 13,6% отмечен постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей II Б-Ш стадии ишемии наблюдался в 56 (33,3%) случаях. У мужчин наблюдался чаще - в 52 (31,0%) случаях, чем у женщин - 4 (2,3%) случая (р<0,05). Хронические ишемии нижних конечностей чаще встречались у некоренного населения - 47 (27,9%) случаев, чем у коренного - 9 (5,4%) случаев. Различия между этническими группами было значимо (р<0,05).

У 33 (15,6%) пациентов реконструктивные вмешательства были выполнены по поводу окклюзии брюшной аорты, синдрома Ляриша и облитерирующего атеросклероза бедренно-подколенного сегмента. На подключичном сегменте оперированы 3 (1,4%) пациента.

Статистическая обработка материала выполнялась с помощью программы SPSS statistics v.170. Применялся непараметрический критерий хи-квадрат Пирсона. Корреляция проводилась методом вычисления коэффицента корреляции Спирмена (Spearman). Достоверность различий средних величин определяли на основании t - критерия Стъюдента. Для определения продолжительности проходимости артерий использован life table метод (LT) - анализ таблиц жизни и анализ выживаемости Kaplan-Meier (КМ).

Результаты исследований Обследование пациентов с нарушениями мозгового кровообращения проводилось поэтапно. Амбулаторный этап прошли 1825 пациентов (табл.1).

Таблица 1

Результаты исследований по данным дуплексного сканирования

Патологии ЭКА Всего п=1825 В том числе:п (М+т)%

Коренные п=853 Некоренные п=972

Стеноз 30-59% 1284(70,3±1,0) 576(67,5±1,6) 708(72,8±1,7)*

Стеноз 60-99% 204(11,2*0,7) 94(11,0±1,0) U0(1U±1,0)

ПА 69(3,8±0,4) 35(4,1±0,6) 34(3,5±0,6)

Кинг-кинг 202(11,1*0,7) 112(13,1±1,1) 90(9,3±0,9)*

Патологии нет 66(3,6±0,4) 36(4,3±0,7) 30(3,1±0,5)

Итого 1825(100,0) 853(100,0) 972(100,0)

Примечание: * различие статистически значимо (р<0,05)

Как видно из представленной таблицы, 1284 (70,3±1,0%) пациентов имели атеросклеротическое поражение сонных артерий с гемодипамически незначимыми стенозами, которые не требовали хирургической коррекции. Поражение позвоночных артерий наблюдалось у 69 (3,8±0,4%) пациентов. Патологическая извитость отмечена у 202 (11,1±0,7%) пациентов. У 204 (11,2±0,7%) пациентов выявлены умерепло-выраженные и критические стенозы внутренних сонных артерий. У этой категории пациентов были показания к углубленному исследованию сердечно-сосудистой системы.

При сравнении обеих групп по степени стеноза сонных артерий, гемодинамические незначимые стенозы у коренного населения отмечены в 5/6 (67,5±1,6%) случаях, у некоренного - в 708 (72,8±1,7%) случаях (р<0,05). Гемодинамические стенозы сонных артерий у коренных жителей установлены в 94 (11,0±1,0%), у некоренных - в 110 (11,3±1,0%) случаях. У мужчин умеренные стенозы составили 575 (72Д±1,5%) наблюдений, у женщин - 709 (69,0±1,4%) случаев. Гемодипамически значимые стенозы отмечены у мужчин -в 131 (16,4±1,3%) случаев, у женщин - в 73 (7,1±0,8), (р<0,05) случаях. Патология позвоночных артерий выявлена у мужчин - в 18 (2,3±0,5%), у женщин - в 51 (4,9±0,6%) случае, ангуляция сонных артерий у мужчин - в 54 (6,8±0,8%), у женщин - в 148 (14,4±1,0%) случаях (р<0,05).

Выраженные стенозы сонных артерий наблюдались у коренных 46 (9,0±1,3%) и 27 (5,2±0,9%) у некоренных женщин, патологические изменения позвоночных артерий в 29 (5,7±1,0%) и 22 (4,3±0,8%) случаев. Патологическая извитость сонных артерий у коренных женщин выявлена в 89 (17,4±1,7%), у некоренных 59 (11,4±1,4%) случаев (р<0,05). Выраженные стенозы у мужчин коренного этноса имели место в 48 (14,0±1,8%) случаях, у некоренных жителей - 83 (18,2±1,8%) случаях (р<0,05). Патологические изменения позвоночных артерий у коренных мужчин составили 6 (1,8±0,7%) случаев, у некоренного -12 (2,6±0,7%). Патологическая извитость сонных артерий отмечена у 23 (6,7±1,3%)коренных и у 31 (6,8±1,1%) некоренных мужчин.

Таким образом, атеросклеротическое поражение сонных артерий по нашим данным имеет статистически достоверную этническую обусловленность и наблюдается реже у лиц коренного населения. Данные, полученные в ходе работы, подтверждаются результатами морфологических исследований сонных артерий.

Стационарный этап обследования прошли 168 пациентов. В оценке степени окклюзионно-стенотического поражения сонных артерий мы использовали классификацию Европейской ассоциации каротидной хирургии. Стенозы внутренней сонной артерии (ВСА), согласно классификации, выделяют «умеренно-выраженные» - 30-69% и «выраженные или критические» 70-99%, а так же окклюзию - полную закупорку просвета артерии. Полученные результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота выявленных гемодинамических стенозов экстракраниальных артерий

Степень стеноз % Всего: п (М±т%) В том числе по локализации: п (М±т%)

Стеноз одной ВСА: Бикаротидный стеноз:

1 ВСА ПА КК 2 ВСА ПА

30-69% 93(55,3±3,8) 24(25,8±3,4) 12(13,0*2,0) 4(4,3±1,6) 34(36,5*3,7)* 19(20,4*3,1)

70-99% 65(38,7±3,7) 18(27,7±3,4) 3(4,6*1,6) 3(4,6± 1,6) 28(43,0*3,8)* 13(20,0*3,0)

Окклюзия 10(6,0±1,8) - - - 6(60,0*3,8) 4(40,0*3,8)

Итого 168(100,0) 42(25,043,3) 15(8,9±2,2) 7(4,2±1,5) 6(40,5±3,8)» 36(21,4±3,7)

Примечание:* Различие статистически значимо по сравнению со стенозом 1 ВСА (р<0,05).

Как видно из представленной таблицы, умеренно-выраженный стеноз устья сонных артерий выявлен у 93 (55,3+3,8%) пациентов, в том числе: стеноз одной ВСА - у 24 (25,8±3,4%), сочетание его с патологией позвоночных артерий (ПА) - у 12 (13,0+2,6%), сочетание стеноза одной ВСА с патологической извитостью - у 4 (4,3±1,6%) пациентов. Бикаротидный умеренно-выраженный стеноз наблюдался у 34 (36,5±3,7%) (р<0,05), а в сочетании с патологией ПА у 19 (20,4±3,1%) пациентов. Критический стеноз ВСА отмечен нами в 65 (38,7±3,7%) наблюдениях, в том числе критический стеноз с одной стороны у 18 (27,7±3,4%) пациентов, в сочетании с патологией

ПА - в 3 (4,6+1,5%), с патологической извитостью - в 3 (4,6±1,5%) случаях. Критический стеноз ВСА с двух сторон наблюдался у 28 (43,0±3,8%) (р<0,05), в сочетании с ПА артерий - в 13 (20,0±3,0%) наблюдениях. Окклюзия сонных артерий с одной стороны и критический стеноз с другой составили 10 случаев (6,0±1,8%). Патология ПА (гипоплазия) наблюдалась у 51 (30,3+3,5%) пациентов. Кинг - кинг (КК) или патологическая извитость ВСА наблюдался у 7 (4,2+1,5%) пациентов.

Нами проведена сравнительная оценка результатов ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с дуплексным сканированием (ДС) и рентгентконтрастной ангиографии по степени стенозов сонных артерий. Такой подход аргументирован тем, что результаты дуплексного сканирования, как и любой другой ультразвуковой методики, являются в определенной мере субъективными и определяются профессиональными качествами оператора, поэтому для оценки эффективности методики, проведен анализ их результатов в сравнении.

У пациентов с умеренно-выраженными стенозами одной ВСА из 83 пациентов, прошедших каротидную ангиографию (КАГ), данные УЗДГ и ДС подтверждены в 57 (68,7±5,0%) случаях. 4 (4,8±2,3%) пациента в эту группу перешли из других групп. У пациентов с критическими стенозами из 49 стенозы подтверждены по данным КАГ у 44 (89,8±4,3%) пациентов. 25 (36,2±5,7%) пациентов в эту группу перешли из группы умеренно-выраженных стенозов. Окклюзия ВСА с одной стороны и критический стеноз с другой внутренней сонной артерии ангиографически подтвержден у 7 пациентов 100%. 2 пациента перешли из группы умеренно-выраженных и критических стенозов.

Чувствительность УЗДГ и ДС составила при умеренно-выраженных стенозах - 68,7±5,9%, при критических стенозах достигает 89,8±3,6%, при окклюзии сонных артерий - 100%. Чувствительность УЗДГ при критических стенозах и окклюзиях сонных артерий всегда выше, чем при малых и умеренно выраженных стенозах.

При сравнении данных дооперационной ангиографии с результатами интраоперационной ревизии полное совпадение составило 120 (86,3±2,9%) случаев. Переход из группы умеренно-выраженных стенозов в критические стенозы при интраоперационной интерпретации составило 15 (10,8*2,6%) случаев из 19. 4 (2,8±1,3%) случая не совпали с протоколами ангиографии по степени стеноза сонных артерий, стенозы оказались умеренно-выраженными. Мы это объясняем тем, что плотная атеросклеротическая бляшка, расположенная по переднебоковой поверхности внутренней сонной артерии, создает «экранирующий» эффект с «ложноположительной» ангиографической оценкой и это не дает возможность точно определить степень стеноза.

Однако, несмотря на ряд ожидаемых осложнений и недостаточной визуализации при наличии тромботических масс и изъязвлений атеросклеротических бляшек, ангиографические методы определения степени стеноза ВСА до сих пор считают определяющим при лицензировании ультразвуковых исследований, а также при определении показаний к хирургическому лечению.

Крайне важным является изучение мозговой гемодинамики и определение функционального состояния виллизиева круга (ВК). Функционирование виллизиева круга мы оценивали по шестибальной системе Г.И. Кунцевич с совт. 2005, в соответствии которой функционирование передней соединительной артерии в одну сторону оценивалось в 2 балла, в обе стороны - в 4 балла. Одной задней соединительной артерии - в 1 балл, обеих задних соединительных артерий - в 2 балла, разомкнутый виллизиев круг - 0 баллов, функционирующий виллизиев круг - в 6 баллов.

Нами проведен анализ зависимости стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) от функционального состояния ВК. Как видно из приведенной ниже таблицы 3, у пациентов с I стадией ХСМН чаще встречался состоятельный коллатеральный кровоток - 6 (42,9±4,0%) случаев.

Вот почему эта группа пациентов более стойко и асимптомно переносят недостаточность мозгового кровотока, несмотря на критическую степень стеноза

внутренних сонных артерий. Они являются «находкой» при ультразвуковых исследований.

У пациентов со II стадией ХСМН разомкнутый виллизисв круг отмечен в 6 (8,8±2,3%) случаях. 1-2 балла виллизиева круга выявлены у 12 (17,7±3,1%) пациентов. 3-4 балла ВК наблюдались у 27 (39,6±4,0%) пациентов.

Таблица 3

Функциональное состояние виллизиева круга при хронической

сосудисто-мозговой недостаточности

ВК( балл) Всего Стадии ХСМН

I II 111 IV

0 12(8,2±2,2) 1(7,1*2,1) 6(8,8*2,3) 1(5,5*1,8) 4(8,5±2,3)

1 11(7,5*2,2) - 4(5,9±1,9) - 7(14,9±2,9)

2 19(13*2,8) 1(7,1±2.1) 8(11,8*2,6) 1(5,5*1,8) 9(19,1±3,2)*

3 28(19±3,2) 1(7,1±2,1) 13(19,1*3,2) 5(27,7*3,7) 9(19,1±3,2)*

4 25(17*3,1) 3(21,5*3,4) 14(20,5±3,5) 2(11,1±2,5) 6(12,7*2,7)

5 30(20,4*3,5) 6(42,9*4,0)** 11(16,2±3,0) 6(33,3*3,8)** 7(14,9*2,9)

6 22(14,9*2,9) 2(14,3*2,8) 12(17,6±3,1) 3(16,7±3,0) 5(10,7*2,5)

Всего 147(100,0) 14(9,5*2,4) 68(4634,1) 18(12,2±2,7) 47(32,1*3,8)

Примечание: **- Различие между стадиями и ВК значимо, только между ВК (р<0,05).

Состоятельный ВК с баллом 5-6 наблюдался у 23 (33,8±3,9%) пациентов. У пациентов с транзиторно-ишемическими атаками, несмотря на степени стеноза и гетерогенности атеросклеротической бляшки, благодаря состоятельности коллатерального кровотока и функционированию ВК, развитие полного инсульта в какой - то степени во времени удлиняется. У 1 пациента с III стадией ХСМН отмечен полностью несостоятельный коллатеральный кровоток. У 1 пациента ВК оценен в 1 балл. 3-4 балла виллизиева круга отмечены в 7 (38,8±4,0%) случаях, у 9 (50±4Д%) пациентов коллатеральный кровоток был состоятельный. У 4 пациентов с IV стадией ХСМН отмечен несостоятельный коллатеральный кровоток. 1-2 балла виллизиева круга наблюдались в 16 (34±3,9%) случаях. 3-4 балла виллизиева круга отмечен у 15 (31,9±3,8%) пациентов. У 14 (25,6±3,5%) пациентов оказался замкнутый ВК. У пациентов перенесших ишемический

инсульт ВК может иметь исходные врожденные индивидуальные анатомические особенности, которые определяют функционирование виллизиева круга. В зависимости от развития соединительных артерий может быть разомкнутый полный и неполный ВК. При оценке состоятельности ВК при I стадии ХСМН в 6 (42,9±4,0%) случаях и при III стадии ХСМН 6 (33,3±3,8%) случаях, часто встречаются ВК с баллом 5. Различие между стадиями и ВК значимо (р<0,05). При IV стадии часто наблюдались ВК с баллом 2 и 3 - в 18 (38,2±3,2%) случаях (р<0,05).

Таким образом, важную роль играет исходное состояние ВК, которое зависит от врожденных индивидуальных анатомических особенностей строения передних и задних соединительных артерий. Пациенты с разомкнутым ВК относятся к группе риска. Мы проводили мониторинг кровотока по средне-мозговой артерии (СМА) и для контроля адекватности коллатерального кровотока головного мозга во время пережатия сонных артерий. При показателях линейной скорости кровотока по СМА менее 20 см/сек после пережатия общей сонной артерии (ОСА) использовался внутрисосудистый временный шунт.

Одним из важнейших разделов дооперационной диагностики является оценка толерантности головного мозга к ишемии. У пациентов с I стадией ХСМН при проведении пробы Матаса толерантность головного мозга к ишемии удовлетворительная у 12 (80±3,3%) пациентов из 15, что соответствует клинической картине данной группы пациентов. При II стадии ХСМН удовлетворительная толерантность выявлена у 45 (67,2±3,8%), низкая - у 22 (32,8±3,8%) пациентов. При III стадии недостаточности мозгового кровотока удовлетворительная толерантность (I-II степени) отмечена у 14 (77,8±3,4%) пациентов, что также соответствует неврологической симптоматике данной категории пациентов. При дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от ее степени, неврологический дефицит бывает разным.

Необходимо отметить, что у пациентов, перенесших ишемический инсульт, низкая толерантность отмечена у 25 из 47 (53,2±4,1%) пациентов, что

указывает на то, что у этой группы пациентов риск развития повторных ишемических инсультов очень высокий.

По нашим данным прослеживается четкая зависимость толерантности головного мозга к ишемии от функционального состояния виллизиева круга. Снижение степени толерантности соответствует снижению бальной оценки ВК. Так, при полном разомкнутом ВК(0) критическая степень толерантности головного мозга к ишемии отмечена у 100% пациентов. При четырех и пяти бальной состоятельности коллатерального кровотока толерантность к ишемии головного мозга чаще всего соответствует 1-Н степени - 49 (33,3±3,8%) случаев.

Таким образом, толерантность к ишемии головного мозга при пережатии ОСА имеет прямую зависимость от состоятельности коллатерального кровотока и от функции ВК.

Магнитно-резонансную томографию провели 80 больным (47,6%). По нашим данным только у 20% пациентов не выявлено патологии со стороны головного мозга. Постишемические изменения головного мозга отмечены в 13,7% случаях. Лакунарные кисты выявлены у 25% пациентов, в том числе кисты с размерами до 1 см у 16,2%, больше 1 см - у 8,7% больных. Интракраниалыюе поражение сонных артерий установлено у 22,4% пациентов, аневризмы - у 3,7%, другие заболевания головного мозга: аденома гипофиза, синдром Арнольда-Киари и ретроцеребеллярная киста имели место у 8,7% пациентов.

Важно отметить, если постишемические изменения и кисты головного мозга у 11 пациентов с ишемическим инсультом, являлись ожидаемыми при состоявшемся инсульте, то «немые» инфаркты мозга у 7 пациентов с транзиторно-ишемическими атаками оказались «находкой» исследования. К таким «находкам» также мы относим поражение интракраниального сегмента ВСА, которое диагностировано у 18 (22,5%) пациентов.

После изучения эффективности методов диагностики стенозов сонных артерий, мы пришли к выводу, чтд каждый диагностический метод имеет свои преимущества и недостатки, и в отдельности не позволяет оценить тяжесть

стенотического поражения брахиоцефальных артерий. Исходя из этого, для оптимизации диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий мы предлагаем следующий алгоритм исследований (рис.1).

Алгоритмы диагностики больных со стенозами сонных артерий

Шум на ОСА

Ожирение

I

Женщины стасше 50 лет

X

ИБС, ПИСС

Гиперхолестер инемия

Мужчины >45 лет

Сахарный диабет

Болезнь Такаясу

Пациенты с риск-факторами

Сильные голов.боли Головокружение

Нарушение зрения, речи Нарушения координации,он емение в конечностях

Пациенты с клиникой ТИА

Пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией

Пациенты с инсультом в анамнезе

Рис.1. Алгоритм диагностики на амбулаторном этапе обследования

Показания к каротидной ангиографии определяются данными УЗДГ и ДС. Только после интерпретации всего протокола исследования и в зависимости от неврологической симптоматики, пациенту предлагается стационарное обследование (рис. 2).

Рис. 2. Этап стационарного исследования

Рентгентконтрастной ангиографии сонных артерий подлежат пациенты с симптомными стенозами сонных артерий >60%, асимптомные пациенты со стенозами больше 70%, патологические извитости в сочетании со стенозом внутренних сонных артерий, аневризмы сонных артерий. Также хемодектома

(доброкачественное образование, исходящее из каротидного синуса), гетерогенная бляшка и тромб в просвете артерий.

Магнитно-резонансную томографию необходимо проводить всем пациентам для исключения патологии интракраниальных артерий, сосудистых мальформаций и заболеваний головного мозга. Важна также верификация постишемических кист, их размеров и локализации. Основным аргументом в пользу проведения магнитно-резонансной томографии мы считаем, что многие пациенты страдают различными сочетанными заболеваниями головного мозга, которые требуют также оперативного вмешательства, порой даже экстренных. Немаловажно иметь всю картину структур головного мозга, сосудистых бассейнов, так как каждая патология головного мозга несет опасность осложнений наркоза и самого вмешательства.

Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных

артерий

Обсуждая хирургическое лечение пациентов с оккшозионио-стенотическим поражением экстракраниальных артерий необходимо отметить, что 36 (21,2%) пациентам были выполнены одномоментные и этапные операции в различных артериальных бассейнах. Это вызвано мультифокальным характером атеросклеротического поражения, которое захватывает различные сосудистые регионы и приводит хронической ишемии нижних конечностей, а у части пациентов к критической ишемии. Все это, безусловно, влияет на выбор хирургической тактики, определение сроков и этапности операций. Так в нашем исследовании у 33 (15,6%) пациентов реконструктивные вмешательства были выполнены по поводу окклюзии инфрареналыюго отдела брюшной аорты, односторонней окклюзии подвздошных артерий и окклюзии бедренно-подколенного сегмента. При окклюзии подключичной артерии оперированы 3 (1,4%) пациента. В 7 (4,1%) случаях выполнена поэтапная каротидная эндартерэктомия.

Виды реконструктивных сосудистых операций представлены в таблице 4

Хирургические вмешательства у пациентов

Хирургические вмешательства Всего операций % от всех опер-й

Каротидная эндартерэктомия 175 83,0

Подключично-общесонной шунтирование 3 1,4

Протезирование аорты 4 1,9

Бифуркационное аорто бедренное шунтирование 10 4,7

Линейное аорто-бедренное шунтирование 2 0,9

Профундопластика 4 1,9

Бедренно-подколенное шунтирование 13 6,2

Всего 211 100%

Таким образом, хирургическая тактика определялась в зависимости от общего состояния больного и характера поражения сосудов. Оперировано 168 больных, общее количество выполненных операций составило 211.

По поводу ХСМН нами выполнено 175 операций у 168 пациентов, у 7 (4,0%) пациентов проведена поэтапно двухсторонняя каротидная эндартерэктомия (КЭ). В зависимости от проведенной методики операции пациенты разделены на 2 группы. В контрольную группу вошли пациенты, которым проведена классическая каротидная эндартерэктомия без реконструкции устья сонных артерий - 100 (57,1%)больных.

В основную группу вошли пациенты, которым проведена реконструкция устья сонных артерий: операция с наложением заплаты из аутовены и синтетической заплаты, эверсионная КЭ, протезирование сонных артерий - 75 (42,9%) больных.

Пластика устья сонных артерий произведена 46 (26,3%) пациентам, из них пластика аутовеной 16,6%, искусственная заплата - 9,7%. эверсионная КЭ выполнена 26 (14,9%) пациентам. Резекция ВСА с эверсионной эндартерэктомией при патологической извитости ВСА со стенозом произведена 7 (4,0%) пациентам, протезирование сонных артерий составили 3 (1,7%) случая (табл.5).

Характеристика операций по методике каротидной эндартерэктомии

Группы пациентов: п (%)

Всего Контроль:. п-100 Основная группа: п-75

КЭ Пластика устья СА Эверсионная КЭ Протез.

без заплаты аутовена заплата эверсион. резекция ВСА

175(100%) 100(57,1%) 29(16,6%) 17(9,7%) 26(14,9%) 7(4,0%)* 3(1,7%)

Примечание: * в том числе резекция ВСЛ

При анализе ближайших результатов операций в сравнимаемых группах улучшение отмечено в 84 (84,0%) случаях, а в основной группе - в 67 (89,3%) случаях. Осложнения развились у пациентов контрольной группы — в 5 (5%), в основной группе - в 2 (2%) случаях, в том числе летальность в контрольной группе составила - 2 (2%), в основной группе - 1 (1,4%) случай.

Нами проведен сравнительный анализ результатов операций у пациентов, оперированных без контроля мозгового кровотока во время операции и с контролем скорости кровотока по средне-мозговой артерии (СМА) транскраниалыюй допплерографией (ТКДГ). Результаты приведены в табл. 6.

Таблица 6

Анализ ближайших результатов оперативного лечения

Результаты операций Всего п=175 В том числе

Без ТКДГ п=86 С ТКДГ п=89

Абс. % Абс. % Абс. %

Улучшение 151 86,3 76 88,4 75 84,3

Без перемен 14 8,0 2 2,3 12 13,5**

Ухудшение 3 1,7 3 3,5 - -

Инсульт 4 2,3 3 3,5 1 1,1

Летальность 3 1,7 2 2,3 1 1,1

Итого: 175 100,0 88 100,0 80 100,0

Примечание: ** -в категории «без перемен» р>0,01.

Как видно из приведенной таблицы, у пациентов без контроля мозгового кровотока в категории «ухудшение» составило 3 (3,5%) случая, «инсульт» - 3 (3,5%) и «летальность» - 2 (2,3%). У пациентов с контролем мозгового кровотока в категории «без перемен» из 12 пациентов, 11 составили пациенты с инсультом в анамнезе. При анализе 3 случаев летального исхода, выявлено,

что у первого пациента исходно был несостоятельный коллатеральный кровоток с двух сторон, крайне низкая толерантность головного мозга к ишемии. Также было сочетанное поражение позвоночной артерии с контрлатеральной стороны. И защита головного мозга с установкой внутрисосудистого шунта не привела к должному исходу.

Во втором случае коллатеральный кровоток по ТКДГ до операции был состоятельный с двух сторон, интраоперационно не было контроля мозгового кровотока. Из-за нестабильной гемодинамики во время операции установлен внутрисосудистый шунт. Однако, недооцененная до операции постишемическая киста больших размеров повлияла на исход лечения.

У третьего пациента с сочетанным поражением сонных артерий и патологической извитостью ВСА с обеих сторон во время операции контроль мозгового кровотока не проведен из-за отсутствия темпоральных окон.

Анализ проходимости зоны выполненных реконструкций в сроки наблюдения до 60 месяцев проанализирован методом life table (анализ таблиц жизни). Результаты приведены в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика проходимости артерий

Интервал времени Пациенты Тромбозы Выбывшие Уровень тромбозов Проходим, артерий % Станд. ошибка%

0-6 168 5 4 0,970 97,0 7,56

6-12 159 2 4 0,987 95,7 7,71

12-18 153 1 4 0,993 95,0 7,84

18-24 148 0 8 0,000 95,0 7,94

24-30 140 2 4 0,985 93,5 8,10

30-36 134 0 7 0,000 93,5 8,28

36-42 127 1 4 0,992 92,7 8,46

42-48 122 0 3 0,000 92,7 8,63

48-54 119 0 2 0,000 92,7 8,74

54-60 117 2 2 0,0982 91,0 8,76

При этом количество тромбозов впервые 6 месяцев составило 5 случаев, в дальнейшем окклюзия ВСА наблюдалась равномерно. Через 5 лет после операции уровень проходимости артерий составила 91,0% (рис.3).'

6 И 18 24 30 36 42 48 54 60

Рис.3. Кривая проходимости артерий Кроме этого мы изучили частоту рестенозов в зависимости от типа выполненной операции. Нами проведено обследование 117 (71%) пациентов, прослежены отдаленные результаты в сроки от 12 до 60 месяцев. Результаты приведены в таблице 8.

Таблица 8

Отдаленные результаты операций по группам

Результаты операций Всего Группы: п (М± ш%)

Контрольная Основная

п=117(%) п=65(%) п=52(%)

Нет стенозов 104(88,9) 54(83,1) 50(96,2)*

Стеноз <50% 7(5,9) 6(9,2) 1(1,9)*

Стеноз >60% - 6(5,2) 5(7,7) 1(1,9)*

Итого 117(100,0) 65(100,0) 52(100,0)

Примечание: * - Различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Всем пациентам выполнена динамическая ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. При этом рестенозы до 50% выявлены у 7 (5,9%) пациентов, в 6 (5,2%) случаях отмечены рестенозы до 60%.

У пациентов контрольной группы рестенозы до 50% составили 6 (9,2%) случаев, в основной группе выявлен 1 (1,9%) случай. Рестенозы до 60%

отмечены в контрольной группе в 5 (7,7%) случаев, в основной группе - в 1 (1,9%) случае. В последующем эти пациенты оперированы повторно. Данное различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. В структуре обследованных больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью частота выявляемое™ стенозирующих поражений экстракраниальных артерий различной степени выраженности составила 81,6%, в том числе у коренного населения 78,5%, у некоренного - 84,1% (р<0,05).

2. Достоверность верификации стенозов сонных артерий ультразвуковыми методами диагностики и рентгентконтрастной ангиографией соответственно составила 77,7% и 86,4% (р<0,05) и показала, что обследование должно быть последовательным и комплексным.

3. Разработанный алгоритм диагностики стенозов сонных артерий позволил достоверно улучшить ее эффективность с 77,7% до 97,1% (р<0,05).

4. Предложенный алгоритм хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий позволил улучшить результаты операций с 84,0% до 89,3% и снизить осложнения с 5,0% до 2,0%, в том числе летальность с 2,0% до 1,4% случаев, а частоту рестенозов на с 7,7% до 1,9% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения профилактики ишемических инсультов и своевременного выявления атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование в соответствии с предложенным алгоритмом диагностики.

2. Определяющим в выборе тактики ведения больного со стенозом сонных артерий должна быть морфологическая структура зоны стеноза.

3. Оценка внутримозговой гемодинамики и выявление заболеваний головного мозга должны проводиться в соответствии с предложенным алгоритмом.

4. Выбор метода операции на сонных артериях должен проводиться в соответствии с предложенным алгоритмом хирургического лечения стенозов сонных артерий.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.А. Попова, П.И. Захаров, А.И. Васильев, А.К. Федосеева / Анализ атеросклеротичеекого поражения сонных артерий среди населения Республики Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. - 2007. -№ 4(20). - С.57-58.

2. Л.А. Попова, A.B. Тобохов, П.А. Неустроев, А.П. Петров / Хирургическое лечение стенозов сонных артерий как профилактика ишемических инсультов // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 1(25). - С.ЗЗ -36.

3. Л.А. Попова, В.Н. Золкин, A.B. Тобохов / Сравнительная характеристика методов диагностики стенозов сонных артерий // Якутский медицинский журнал. - 2010. - № 3(31). - С.48-51.

4. П.И. Захаров, А.К. Федосеева, Л.А. Попова / Хирургическое лечение критических стенозов сонных артерий // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере: Матер, науч.-прак. конф. - Якутск. - 2004. - С.81.

5. A.B. Тобохов, Л.А. Попова, А.К. Федосеева / Лечение артерио-венозных мальформаций // Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока: Матер.науч.-прак. V конференции по проблемам сосудистой хирургии. - Якутск. - 2005. -С.53.

6. A.B. Тобохов, Л.А. Попова, А.И. Мосунов, А.К. Федосеева / Интраоперационная защита головного мозга от ишемии при операциях на сонных артериях // Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока: Матер.науч.-прак. V конференции по проблемам сосудистой хирургии. - Якутск. - 2005. - С.54.

7. .Л.А. Попова, П.И. Захаров, А.И. Васильев, А.К. Федосеева / Хирургическое лечение окклюзирующих поражений сонных артерий // Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока: Матер.науч.-прак. V конференции по проблемам сосудистой хирургии. - Якутск. - 2005. - С.55

8. Л.А. Попова, A.K. Федосеева, А.И. Мосунов, Е.О. Майер / Хирургическое лечение ишемии головного мозга при стенозах сонных артерий // Актуальные проблемы современной хирургии. - Новосибирск. - 2005. -С.145.

9. Л.А. Попова, А.И. Васильев, А.К. Федосеева, И.А. Павлов / Хирургическое лечение пациентов со стенозами сонных артерий // Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития: Межрегиональная науч.-прак. конф. -Якутск.-2006.-С. 178.

10.Л.А. Попова, А.И. Васильев, А.К. Федосеева, И.А. Павлов / Хирургическая тактика при окклюзионных поражениях сонных артерий // Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития: Межрегиональная науч.-прак. конф. -Якутск.-2006.-С. 176.

11.Л.А. Попова, А.И. Васильев, А.К. Федосеева, Н.П. Степанов / Хирургическое лечение двухсторонних окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий // Якутский медицинский журнал. - 2007.-№ 1(17). - С.53-54.

12.Л.А. Попова, А.И. Васильев, А.К. Федосеева, Н.П. Степанов Метод временного внутрипросветного шунтирования при операциях на сонных артериях // Якутский медицинский журнал. - 2007. - № 2(17). - С.47-48.

13.Л.А. Попова, A.B. Тобохов, А.И. Васильев, А.К. Федосеева, П.А. Неустроев / Метод коррекции мозгового кровотока при операциях на сонных артериях // Матер. VI науч.-прак. конф. «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. - Якутск. - 2008. - С.120.

Подписано в печать:

21.12.2010

Заказ № 4736 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 И 5230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvvvw.autoreferat.ru