Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор метода хирургического лечения функционального недержания мочи (ФНМ) у женщин в зависимости от состояния уретры и тазового дна

о

Министерство здравоохранения Республики Беларусь ^ ^ Белорусский Государственный институт о? усовершенствования врачей

На правах рукописи

УДК 616.61 -008.2221223 -089

АЛЬ-АБДАЛА ОМАР СУБХИ

Выбор метода хирургического лечения функционального недержания мочи (ФНМ) у женщин в зависимости от состояния уретры и тазового дна.

14.00.40 -Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1997 г.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 курс по урологии МГМИ.

Научный руководитель: академик АН РБ,

профессор Н. Е. Савченко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. А. Мохорт, доктор медицинских наук, профессор H.A. Ничипоренко.

Ведущее учреждение: Минский Государственный Медицинский Институт.

Защита состоится "29" декабря 1997 г. в 14.00 часов на заседании

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусской государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь профессор Гресь A.A.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Функциональное недержание мочи у женщин (ФНМ) является актуальной проблемой современной уроги-некологин и одним in наиболее распространенных заболевании, трудно поддающихся iepanini. Не угрожая жшни больных, это заболевание создает для женщины серьезные психо-социалыше проблемы в семье и обществе. Тяжелые формы заболевания часто приводят к полной социальной дезадаптации, крушению семьи, невозможности находиться в трудовом коллективе.

ФНМ, по литературным данным, имеет место у 5-30% женщин среднего возраста (чаше приводятся данные 18-19%), нтл страдают женщины различного возраста, но преимущественно от 40 до 50 ист. Широкое распространение функционального недержания мочи у женщин среди урологических заболеваний связано с анатомо-топогра-фическими н физиологическими особенностями женского организма (Holst 19S8, Kathryn, Burgio 1991, Norton 1990).

Поиски путей лечения ФНМ шли по нескольким направлениям. Легкие формы - когда эпизоды недержания мочи возникают редко и только при тяжелых физических HaqmKax - пытались лечить консервативно. В ряде случаев удавалось достичь положительных результатов, однако они, как правило, оказывались не стойкими.

Для тяжелых форм ФНМ, когда женщина теряет мочу при незначительных физических напряжениях, при кашле, смехе, при переходе из горизонтального в вертикальное положение, альтернативы хирургическому лечешпо нет. Предложено несколько десятков операций для лечения тяжелых форм ФНМ. Однако, поиски наиболее адекватных вариантов продолжаются и в настоящее время.

Все предложенные ранее операции выполняются влагалищным, абдоминальным и комбинированным доступами.

Несмотря на многочисленные исследования и достаточно обширную литературу, многие вопросы данной патологии до настоящего времени остаются окончательно нерешенными (Blaivas 1990). Объективные критерии для выбора объема операции (только абдоминальным или комбинированным абдоминально-влагалищным доступами) отсутствуют (N. А. Black; S. N. Downs -1996). Нет объективных критджев оценки состояния тазового дна, как одного из компонентов удержания мочи. Выявленный при цистографии т. н. "симптом языка" не всегда в полной мере отражает степень поражения тазового дня. Электрофизиологиче-скне исследования мускулатуры тазового дна очень сложны и крайне трудны для практического клинического применения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать простой объективный метод оценки состояния уретры и тазового дна у женщин, страдающих ФНМ. для использования этих параметров при выборе метода и объема операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Ретроспективно изучить методы оценки состояния уретры и та> зового дна у 80 ранее оперированных в клинике женщин, страдающго ФНМ.

2. Изучить и дать оценку выбора метода и характера оперативного вмешательства (только надлобковый, комбинированный влагалшц-но-надлобковый) у ранее оперированных в клинике больных.

3. Изучить результаты обоих применяемых методов у 38 больных кхкдой группы.

4. Апробировать новый метод опенки состояния уретры и тазового дна и сопоставить полученные результаты с тяжестью проявлений ФНМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые создан простой, объективный метод оценки состояния уре:гры и тазового дна, как основных компонентов удержания мочи. Сопоставив эти параметры с тяжестью клинических проявлений, были выработаны объективные критерии для выбора объема операции (изолированная уретро-, везико- , кольпопексия или в комплексе с передней кольпорафией).

В зависимости от выраженной податливости тазового дна, длины уретры в покое и степени укорочения уретры под воздействием стандартного груза, разработаны рекомендации по определению степени тяжести ФНМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования могут быть использованы в практической работе хирургов и урологов при хирургическом лечении ФНМ. Прежде всего они дают ориентировку для определения степени тяжести заболевания н выбора объема операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изучение отдаленных результатов при хирургическом лечении больных с ФНМ различивши методами (изолированная уретовезиколь-попексня и комбинация уретровешкокольпопексии с передней кольпо-рафиеи).

2. Оценка состояния уретры и тазового дна у больных с ФНМ и определение степени тяжести ФНМ.

3. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от степени подвижности тазового дна и укорочения длины уретры.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в педагогический процесс Минского медицинского института, в клиническую практику урологии 4-й клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа апробирована на 335 заседании Общества урологов г. Минска.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы в журналах "Медицинские новости" и "Здравоохранение".

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертации изложен на ^^ страницах машинописного текста; диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований и их обсуждения, оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, заключения, выводов, пр актических р екомендаций.

Материалы диссертации иллюстрированы 7 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 178 источников литературы (48 на русском и 130 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Методика исследования и общая характеристика Зольных.

Настоящая работа основана на результатах комплексных клини-ко-функционалъных исследований двух групп больных. В первую группу входят 32 больных с ФНМ в возрасте от 37 до 74 лет, у которых выбор объема операции был обоснован на нашем методе.

Вторая группа состоит из 80 больных с ФНМ, ранее оперированных в нашей клинике. Оценка тяжести болезни во второй группе производилась по ранее принятой схеме, в основном, по данным клинических проявлений.

Средний возраст больных первой группы составил 44,7, а второй -49,4. В основном ото были женщины в возрасте от 40 до 50 лег (53 наблюдения).

Распределение больных по возрасту и тяжести заболевания представлены в таблице ?Й1.

Таблица №1

Распределение больных по возрасту и тяжести заболевания

Степень Возраст

тяжести 25-30 31-40 41-50 51-60 61 годи Всего

пег лет лет пет старше

Средняя ст. 1 10 23 11 5 50

Тяжелая ст. 1 1 26 20 8 62

Всего: 2 17 49 31 13 112

Из таблицы видно, что с возрастом увеличивается удельный в а тяжелых форм. Мы объясняем этот факт тем, что у женщин после 40 лез к первичным причинам ФНМ присоединяются возрастные дисторофи чесхис изменения в структурах удержания мочи, что и приводит к по вышению тяжести заболевания. Большинство больных (100 из 112) об рати ли сь за медицинской помощью в сроки от 2-х и более лет от начал: заболевания. Это связано с медленным развитием заболевания и по пытками врачей получить эффект от консервативной терапии. Сведешь" о продолжительности заболевания у оперированных больных представ лены в таблице №1

Таблица №2

Распределение больных по степени тяжести и продолжительности заболевания

Продолжительность заболевания по годам

Степень тяжести до 1 2-5 6-10 11-20 более 20 Beere

года лет лет лет лет

Средняя степень 10 25 10 4 1 50

Тяжелая степень 2 14 25 16 5 62

Всего: 12 39 35 20 6 112

Причиной заболевания в 78,5% случаев явились патологические роды, в 9,8% - тяжелая физическая нагрузка, в 8, 2% - перенесенные ранее операции на органах малого таза и в 3,5% случаев причина осталась невыясненной.

Рассматривая характер патологических родов, мы выявили следующую зависимость: быстрое изгнание плода с разрывами шейки матки, влагалища и промежности - 54 больных, длительное стояние головки в одной плоскости - 28 больных, применение акушерских щипцов - у 6 больных.

Распределение больных в зависимости от причин заболевания представлены в таблице №3.

Таблица №3.

Распределения больных в зависимости от причин заболевания

Причины заболеваний Число наблюдений

1. Патологическиероды: 88 (78,5%)

а).бысгрыероды сразрьгаами 54 (48,2%)

б).длитеяьные фиксированные роды и роды с применением акушерских щипцов 34 (30,3%)

2, Тяжелая физическая работа 11 (9.8%)

3. Операции на органах малого таза 9 (8,2%)

4. Прочие (причина осталась невыясненной) 4(3,5%)

Всего: 112 (Ш%)

Из таблицы видно, что у 11 больных причиной заболеаания была тяжелая физическая работа. Однако физичеосие нагрузки не вызывают недержание мочи, а лишь провоцируют его. Очевидно, и у этих больных

были какие-то неучтенные или незамеченные осложненные в родах Нормальные роды, даже многократные, не сопровождаются возникло веннеы недержания мочи. Не влияют на развитие болезни и медицин оше аборты. У 72женишн в анемнезе бьшо от 1 до 4-х абортов. Однако ни одна из них начало заболевания не связывала с пергаесошымн абортами.

Таблица №4.

Распределение больных по срокам возникновения болезни после одних патологических родов и по количеству родов

К-во сразу от 0,5- 3-5 6-10 11-20 20 лет и Всего

детей 2 лет лет пет лет более

1 4 6 2 4 4 - 20

2 20 11 15 16 11 73

3 4 5 2 4 2 1 18

4 - - 1 . . - 1

Всего: 28 22 20 24 17 1 112

Из таблицы №4 видно, что у 28 женщин из 112 недержание мочи развивалось непосредственно сразу после патологических родов. Основную группу составляют 73 женщины, которые имели по 2ребенка.

Для определения степени тяжести заболевания мы пользовались классификацией Д. В. Кана (1986).

38 больным до поступления в клинику проводилась, но без эффекта, консервативная терапия: лечебная гимнастика, инсталляции мочевого пузыря, различные медикаментозные средства, физиопроцедуры, включая пшноз и иглоукалывание.

Оперативная коррекция представила определенные трудности, поскольку 14 нз 112 страдали рецидивным недержанием мочи. Из них 12

оперированы один рал, а 2- по два рала. При этом у двух было нагноение операционной раны, у 1 - мочеполовой свищ, у 1 - лигатурный свищ и у 1 -остеомиелит лонныххостей.

Анализ ранее проведенных операций в группе больных, гае наступили рецидивы, свидетельствует, что их выбор не всегда определялся анатомо-функциональными изменениями в мочеполовой системе.

Сведения о предшествующих операциях и характер ранее перенесенных операций приведены в таблице №5.

Таблица №5.

Характер ранее перенесенных операций

Метод операции Число наблюдений

1. Передняя кольпорафия 6

2. Вентропексия и передняя кольпорафия 2

3. Операция Маршалла-Марчетти-Кранца 4

4. Операция Маршалла-Марчетти-Кранца и передняя кольпорафия 2

Всего: 14

Результаты обследования больных.

Важное значение в диагностике заболевания имеет тщательно собранный анамнез с выявлением всех этиологических факторов, предшествовавших возникновению заболевания. Целенаправленный стандартный опрос пациенток, перенесших осложненные роды, физические перегрузки и последствия оперативных вмешательств на органах малого таза.

В распознавании болезни большое значение имеет объективное исследование больных. В первую очередь следует исключить пороки развития мочевой системы: эктопию мочеточника, rano- или эписпадию и приобретенные мочеполовые свшци. Среди наших больных этих заболеваний не было.

Эндоскопическому, рентген-радио логическому обследованию предшествует осмотр мочеполовых органов. У части больных постоянное ношение прокладок, пропитанных мочой, вызвало гиперемию и мацерацию кожи наружных половых органов.

Анатомические признаки пролапса половых и мочевых органов (опущение стенки влагалища, уретероцистоцеле, дилятация и зияние наружного отверстия) выявлены у 100% больных. Кроме того, у некоторых больных отмечалось сочетание опущения передней стенки влагалища суретроцистоцеле и у большинства больных имело место зияние наружного отверстия уретры, совершенно свободно пропускающее буж №30 по шкале Шарь ер а.

У всех больных визуально подтверждена потеря мочи при легком физическом напряжении или кашле. Симптом кашлевого толчка, который определяли после наполнения мочевого пузыря 200 мл физиологического раствора, был у всех больных положительным.

Ценным диагностическим приемом для выбора метода и показаний к операции является тест элевации шейки мочевого пузыря. Осуществляют его следующим образом: во влагалище вводят указательный палец до уровня пузырного треугольника. Сгибают концевую фалангу и приподнимают шейку мочевого пузыря, но не сдавливая уретру предлагают больным сделать несколько кашлевых движений. Тест считается

и

положительным, когда моча при покашливании не вытекает из наружного отверстия уретры. Он у всех больных был положительным.

При эндоскопии у 10 больных выявлена гиперемия шейки мочевого пузыря и пузырного треугольника, у 2- уретероцеяе, у 26 - западение дна мочевого пузыря, у 13 - зияло внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Основным в системе диагностических мероприятий, для получения более объективных, документируемых данных, являлось рентгенологическое исследование.

Цистоуретрография у всех больных выявила четкие морфологические изменения. Исследование проводили в покое и при напряжении, в прямой и, иногда, в левой боковой проекции. Интерпретация рентгенограмм в прямой проекции предполагала оценку взаимоотношений между дном мочевого пузыря и лонного сочленения, состояния угла шейки мочевого пузыря, наличие симптома "везикализации уретры", длину уретры.

Мы пользовались классификацией (А. Н. Тетрадов, 1963) для определения отношения дна мочевого пузыря к лонному сочленению, в которой выделяют четыре позиции:

Первая позиция - когда дно мочевого пузыря опущено до верхнего края лонного сочленения.

Вторая позиция - дао мочевого пузыря расположено на уровне между верхней и нижней ветвью лонного сочленения.

Третья позиция - дао мочевого пузыря находится на уровне нижнего края лонного сочленения.

Четвертая позиция - когда дао мочевого пузыря расположено значительно ниже нижнего края лонного сочленения.

В состоянии покоя первая позиция (А. Н. Тетрадов, 1963) была у 8 больных, вторая - у 85, третья - у 17, четвертая - у двух.

В состоянии напряжения первой позиции не наблюдали, вторая - у 5, третья - у 72, четвертая - у 35. Изменения положения два мочевого пузыря особенно выражены при напряжении, что связано с повреждением связочного аппарата мочеполовых органов, и тяжесть заболевания находилась в прямой зависимости от степени опущения дна мочевого пузыря. Угол шейки мочевого пузыря уменьшался во время напряжения. Симптом "везикализации уретры", указывающий на нарушение сфинктеров мочевого пузыря и выражающийся в затекании контрастного вещества в проксимальный отдел уретры, был выявлен в 67 наблюдениях. Это говорит о патогномоничности признака. Однако, он не всегда в полной мере отражает степень поражения тазового дна.

Особое внимание уделяли длине уретры в покое (расстояние от баллона Фаллея до отметки у наружного отверстия уретры) и при напряжении, у всех больных длина уретры в покое была меньше, чем в норме, а при напряжении уретра укорачивалась и становилась еще меньше. Изменения длины уретры в покое и при напряжении являются патогномоничнымн и находятся в прямой зависимости от степени тяжести заболевания.

Длина уретры (во второй группе) в среднем в покое, у больных со средней тяжестью заболевания равнялась 3,1 см, а при напряжении - 2,8 см, а у больных со средней степенью заболевания - в покое - 2,9 см, а при напряжении - 2,5 см.

На цистоурегрограммах, выполненных в левой боковой проекции, фиксировали внимание на пузырно-урегральном сегменте. Задний пу-

¡ырно-уретралъный угол: в покое в среднем равнялся 123°, а при напряжении - 148е, угол отклонения оса уретры относительно вертикали в покое равен 20°, а при напряжении -51,5°.

Таким образом, в результате проведенного рапгено логического исследования, получили ценную информацию о степени изменений сфинктерного и фиксирующего аппарата мочевого пузыря.

Сведения об изменениях угла шейки мочевого пузыря, угла отклонения оси уретры относительно вертикали и заднего пузырно-уретрального угла и длины уретры в состоянии покоя и напряжения у оперированных больных представлены в таблицей.

Таблица Ж.

Изменения угла шейки мочевого пузыря, заднего пузырно-ур егрального угла и угаа отклонения оси урегры относительно вертикали и длины уретры в зависимости от тяжести заболевания

Тязкгсгь заболевания Угол шейки моч. гг>_ыря Угол накл. оси уретры от. вертикали Зад. гтуырно->регралшый угол Длина уретры всм

вгкжее при напр. впсксе при напр. вггате при напр. впоюэе при нале.

Средняя ст. (ФНМПсг.) 145±б 112±б 15,5±5 45±9 119±6 144±8 3,1±0,3 2,аьо,4

Тяжелая ст. (ФНМШс.) 136±8 123±13 25±5 58412 121±В 152Ы2 2,9±0,2 2,510,3

Р<0,05

Информацию о функциональном состоянии нижних мочеаых путей получили с помощью ур о динамических исследований. Последние включали в себя ретроградную цистометрию и урофлоуметрию (на аппарате Дисса). Эти исследования выполнены у 36 больных.

Максимальная объемная скорость потока мочи в среднем составила 27,9 мл/сек, а время мочеиспускания - 25 сек.

Ретроградная цисгометрия выявила у 5 больных пшеррефлектор-ньш мочевой пузырь, у 25 - нормотоничный, норморефлекторный и у 6 пшотоничный норморефлекторный мочевой пузырь. Кроме выявления рефлекторной и тонической функции детрузора выявляли степень повышения давления в мочевом пузыре (в среднем оно равно 25,7 см ЩО).

Таким образом, на основании рентгенологических и уродинамиче-скнх данных, характерными признаками оказались: опущение дна и уменьшение угла шейки мочевого пузыря, укорочение длины уретры, всзикашпация уретры, увеличение заднего пузырно-уретрального угла и угла отклонения оси уретры относительно вертикали. Увеличение максимально объемной скорости потока мочи, укорочение времени мочеиспускания и превышение внутрипузырного давления.

Вышеперечисленные изменения связаны с нарушением поддерживающего и сфинктерного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это препятствует равномерной передаче давления на проксимальный отдел уретры при внезапном повышении внутрибрюш-ного давления.

Отдаленные результаты хирургического лечения

Критически оценивая ряд оперативных методик в стране и за рубежом, мы остановили внимание на операции Маршалла-Марчетти-Кранца. Её применяли в изолированном виде или в комбинации с передней кольпорафией. При выборе метода (во второй группе) руководствовались степенью опущения стенок влагалища и шейки мочевого

пузыря, обнаруживаемых при осмотре. При резко выраженном опущении применяли комбинированную операцию.

Нами изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения у 80 женщин, оперированных по поводу ФНМ с наблюдением в сроки до 5 лег. Из них 38 женщинам выполнена операция Маршалла-Марчсгга-Кранца в изолированном виде, 38 - операция Маршалла-Мпрчепн-Краша и передняя кольпо-рафия, и 4женщинам вьшолнена только перешшхолыгорафня.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: задержка мочи посте извлечашя постоянного катетдза в течение 7-10 дней, ликвидированная периодической катетеризацией - 6, острый цистит - у 2 больных, остеомиелит лонных костей - у 1 больной. В более позднем периоде у 1 больной возник лигатурный свищ и у 2 больных образовались камни мочевого пузыря.

Ощаленные результаты считали хорошими, ест женщина полностью удерживала мочу при самых различных ситуациях. Удовлетворительными - если случались редкие единичные эпизоды потерн мочи при больших физических напряжениях Неудовлетворительными считали результаты, если посте операции удержание мочи не изменилось.

В срок до 6 месяцев положительный эффост (хороший и удовлетворительный результат) получен у 66 женщин из 80 (82,5%). В сроке до 1 года положительный эффост сохранился у 77,5% и в сроке от 2 до 5 лег - у 70% больных Эти цифры можно считать вполне удовлетворительными, они соответствуют данным других авторов. (Веща, 1975).

Таблица №7.

Отдаленные суммарныерезупьтаты оперативного лечения больных сФНМ в разных сроках

Отдаленные результаты Сроки наблюдший

до 6 месяцев 6 мес-1 год в 2 года от 2 до 5 лег

1. Хорошие результаты 60(75%) 53(66,25%) 48(60%) 40 (50%)

2 Удовлетворит, результаты 6 (7,5%) 9(11,25%) 14(17,5%) 16 (20%)

3. Неудовлетворит, результаты 14(17,5%) 18(225%) 18(22,5%) 24(30%)

Веете: $0 $0 80 80

Опиленные результаты, в зависимости от црименяемого метода, выглядят следующим образом. При операции Маршалла-Марчегти-Кранца в изолированном виде положительный эффасг получен у 24 из 38 больных (63,1%). При комбинации этой операции с передней кольпорафией положительный результат получен у 31 больной из 38 (81,6%). Более высокие цифры положительных результатов во второй группе, несмотря на то, что в нее включены женщины с более высокой степенью тяжести ФНМ свидетельствуют о преимуществах комбинации операции Маршалла-Марчегш-Кранца с передней кольпорафией. В свете этих данных вполне оправданной будет выглядеть рекомендация расширить показания для включения в комплженую операцию компонента передней коль-порафии. Сравнительная оценка отдаленныхраультатов эффективности хирургического летения больных с ФНМ в зависимости от применяемого метода приведена в таблице №8.

Таблица Ж.

Сравнительная оценка отдаленныхрезультатов эффасгавности хирургического лечшия больных с ФНМ в зависимости от применяемого метода

Отдаленные результаты Операция МЖ Операция М.МК+пркольп. Всего

1. Хорошиерезультаты 17 3 40

2Удовлегворигельныерез-ты 7 8 15

3. Неудовлегворит. рез-ты 14 7 21

Вся«: 38 38 38

Из таблицы видно, что неудачи в оперативном лечении при операции Маршалла-Марчетги-Крацца в изолированном виде были в 2 раза больше, чем при еекомбннацииспереднейкольпорафией(14и7 соответственно).

Чтобы быть более объашшнымн, мы рассматривали эти результаты в зависимосга от применяемого метода и тяжести заболевания, которые отражены в таблице 9.

Таблица №9.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с ФНМ

в зависимости от применяемых методов и тяжести заболевания

Метод операции <] ОНМПсх. Ф] ЕШШсг. Всего

хор. удовл. неуд хор. удовл. неуд

Маршалла-Марчегт-Кранца 10 3 6 7 4 8 38

Маршалпа-Марчегти-Кранца+пер. хольп. 12 1 2 11 7 5 38

Всего: 22 4 8 18 И Б и

Из таблицы видно, что при ФНМ П и Ш степени комбинация операции Маршашта-Млрчетти-Кранца с передней кольпорафией более эффжгивна, чен в юопированном виде, а операция Маршалла-Марчетти-Кранца была более эффективна у больных сФНМП степени тяжести, чем у больных с ФНМ Ш степени.

Наша мггодака исследования

Мы предлагаем достой, объастивный, на наш взгляд метод оценки состояния уретры и тазового дна. Сопоставив полученные параметры с тяжестью клинических проявлений, мы рассчитывали выработать объвсптные критерии для выбора объема операции (шошфованная урегро-везикопшеия или ее комбинация с передней кольпорафией).

Мьг исходили из того, что, поскольку наружное отверстие уретры фиксировано, длина уретры может изменяться только за счет податливости проксимального отдела, что, в свою очередь, отражает степень ослабления тазового дна (тазовой диафрагмы). Последний показатель мог коррелировать со степенью опущения влагалища и тяжестью проявления ФНМ

Таим образом, измеряя степень измшошя уретры под напряженная (давлением), можно получил, объааившые данные о состоянии тазового дна, сто податливости и смешении. Необходимо было, однако, заменить субъективно^ ни чем не измеряемое "напряжение живота" на реально измеряемое дашгаше, стандартное для всех исследований. В качестве стандартного, объективно измеряемого давления мы избрали давление на область внутреннего сфинктера пузыря эмпирически подобранного груза весом в 1 кг.

Техника исследования: В мочевой пузырь вводят катетер Фоллея, его баллон заполняют контрастным веществом. В покое; без напряжения, определяют длину уретры (расстояние от

баллона Фоллея до отметки наружного отверстия). Затем к катетеру Фоллея прикрепляют груз в 1 кг и через блок создают стандартное (одинаковое во всех исследованиях) натяжение; передающееся на шейку пузыря и тазовое дно. Степень податливости тазового дна отражается в умеяьшшии длины уретры.

Для проверки надежности и корректности нашей методики, исследования предлагаемым методам выполнены в двух группах, отнесенным по общепринятым клиническим критериям ко П и Ш степени тяжести. Средние результаты, полученные в двух группах, приведены в таблице №10.

Таблица №10.

Средние показатели длины уряры в покоен при подвешивании груза

Тяжесть заболев ания Число больных Длина уретры, ал

в покое при подвешивании груза 1 кг

Средняя (ФНМП ст.) 12 3,1 24

Тяжелая (ФНМШсг.) 20 2,9 1,5

Р<0,05

Из таблицы видно, что имеется коррелятивная связь мекду тяжесшо проявлений болезни, длиной уретры в покое и степенью укорочения уретры (подвижность тазового дна) под воздействием стандартного груза.

У больных с более тяжелыми проявлениями, уретра в покое была короче, а степень ее укорочения более выражена. Иными словами, получен объективно выраженный показатель состояния тазового дна и }ретры, который можно использовать при выборе объема операции - там, где нарушения со стороны тазового дна и уретры выражены резче (укорочение уретры до 1,5 см) необходима комшгасош операция, включающая урегро-везико-кольпопжаш) и переднюю кольпорафию. При менее выраженных нарушениях (укорочение урезры не пре-

вышаег 0,5-0,7 см) можно ограничиться урегро-вешко-кольпопассией в изолированном виде, через надлобковый доступ.

Интерполяция этого вывода на ранее полученные результаты хирургического лечения подтверждает его обоснованность и корросгаосгь. Там, где эмпирически (только по клиническим проявлениям) была установлена Ш степень ФНМ и был применен комбинированный метод лечения (операция Маршалла-Мдрчегш-Кранца в сочетании с передней кольпорафией), результаты были существенно лучше; чем при изолированной уретро-везико-кольпопоссии (81,6% и 63, 1% соответственно). В дальнейшем предложенный нами метод для определения объема операции при хирургическом лечении женщин с ФНМ мы использовали у 32 больных. У 20 больных, при исследовании по нашему методу, выявлено укорочение уретры на 1,4 см, что явилось основанием для выполнения комбинированной операции, включающей надпонную урегро-везико-кольпопочсшо и переднюю кольпорафию. У 12 больных, с менее выраженными нарушениями (укорочение уретры не превышает 0,5 - 0,7 афьтолнена урстро-везико-кольпопоссия в изолированном виде).

В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения; задержка мочи посте извлечения постоянного катетера в течение 5-7 дней, ликвидированная периодической катетеризацией - у 2 больных, острый цистит - у 1 бохтнони нагаоет1е послеоперационной раны-у 1 больной.

Для оценки эффективности предлагаемого нами метода, мы изучали отдаленные результаты хирургического лечения ФНМ у 22 больных в течение от < месяцев до 1,5 лег, у 6 из них выполнена урпро-везико-кольпопекеш и у 16 вы поднялась уретро-везико-кольпопексия в комбинации с передней кольпорафией.

У 19 больных было полное выздоровление, результаты оценены как хоро шна у 1 - улучшение (результат удовлетворительный), у 2 - хирургическое лече

ние было безуспешным. Результаты оперативного лечения представлены в таблице №11.

Таблицами.

Отдаленные результаты оптативного печения больных сФНМП-Ш ст. в разные сроки

Отдаленные результаты Сроки наблюдения

до 6 мес 6 меЫгод 1-1,5 года

1. Хорошиерезупьтаты 21 (95,4%) 20(91%) 19 (86,4%)

2 Удовлетворительные 0 0 1 (4,6%)

3. Неудовлетворительные 1 (4,6%) 2(9%) 2(9%)

Bctro: 22 22 22 (100%)

В срок до 6 месяцев положительный эффект (хорошшрезультат) порчен у 21 женщин из 22 (95,4%). Б срок до 1 года он сохранился в 91%н в арок до 1,5 лег положигеяьныерезультаты (хорошие и удовлетворительные) сохранились у 91% больных. Эти результаты были значительно лучше, чем те, которые mi получали в хирургическом лечении ФНМ до использования нашего метода и до расширения показаний для комбинированного вманатеяьства (77% и 91% соответственно).

Таким образом, опыт дифференцированного подхода к выбору объема хирургических вмешательств подтверждает обоснованность и коррапность нашего метода.

С целью получения объективных данных 30 больным произведено контрольное исследование, которое включало цнегоурегрографию, урофлоумегршо и измерение длины уретры.

Аналш цисгоурегрограмм свидетельствует, что в результате операции дно мочевого пузыряувсех женщин поднята значительно выше. В состоянии покоя в прямой проекции первая позиция определена у 22, вторая позиция - у 8, третья и четвертая позиции не наблюдались. В состоянии напряжения первая позиция наблюдалась у 20, вторая - у 9, третья - у 1 женщины, четвертая позиция не наблюдалась, угол шейки мочевого пузыря в покое равнялся 122", при напряжении -119°, длина уретры в покое - 4 см, при напряжении -3,8 см.

Урофлоумегрические данные выявили, что максимальная объемная скорость потока мочи по сравнению с доопфацнонной шшипась до 24,7 ш/сас, а время мочеиспускания удлинилось до 30 сас.

Данные пиелографии и урофлоумецлш до и посте операции представлены в таблице №12

Таблица №12

Данные пиелографии и урофлоумприи до и после операции

Показатели До операции После операции

цисгоур етрографии в покое при напр. в покое при напр.

Длина уретры в см. 3 26 4,0 3,8

Угол шейки мочевого

пузыря 140° 117° 122° 119°

Задний пузырно-ур егральный угол 123° 148е 73° 81°

Угол отклонения оси

уретры относительно 20° 51,5° 6,5е 12°

вфтнкали

Максимальная объем-

ная скорость потока 27,9 мл/сас ТА, 7 т/ах

мочи

Время мочшатускания 25 СПС 30 сас

Р<0,№

Таким образом, в результате операции восстанавливается функция сфинктеров мочевого пузыря и уретры, уменьшается ее диаметр, восстанавливаются анатомо-топографичеасие взаимоотношения мочеполовых органов и не нарушается их подвижность.

На основании анализа полученных данных в двух группах больных с ФНМ П и Ш ст. существенных различий со стороны срезнего показателя возраста больных, продолжительности заболевания и причин заболевания не выявлено. Средний возраст больных 1 группы составил 44,7, а во второй группе - 49,5 пет. Продолжительность заболевания среда больных первой группы составила 5,8, а во второй группе - 7,6.

Основной причиной заболевания в первой и во второй группах были пато-логичеошероды (82% и 75% соответственно), нарушающие целостность тазового дна и промежности. При этом анатомические признаки пролапса мочеполовых органов выявлены у всех больных. Однако, они были более выражены у больных первой группы, где применяли наш метод благодаря которому выявлены более четкие морфологические шменапи со стороны подвижности тазового дна и степень укорочения длины уретры, что отражалось на определении степени тяжести заболевания и подходек выбору метода хирургического лечения.

Урофлоумегричесжие данные до и после операции в двух группах были почти одинаковые.

Таблица №13.

Сравнительная оценка анализа наблюдений за больным сФНМП и Ш ст. в двух группах больных

I группа больных П группа больных

Показатели до опера- посте до опера- после опе-

шш операции ции рации

Ср. возраст 44,7 49,9

Ср. продолжит, заболевания 5,8 7,6

Причина заболевания (пат. роды) 82% 75%

Максимальная скорость Д 2 мл/сек 25,3 мл/с® 27,6 мл/сек 24,1 мл/сех

мочеиспускания

Время мочеиспускания 24,5 сек 28,6 с® 25,5 сек 31,4 сек

Длина уретры 3-1,9 см 4,3-4,1 см 3-26 см 4,0-3,8 см

Положительный эффект операт. лечения 91% 77%

Р<0,05

Существенные отличия отменены в отдаленных результатах: успеха доспали в хирургическом лечении больных первой труппы, где выбор метода был обоснован на нашем методе в 91%, а во второй группе- в 77%

Таким образом: наш опыт дал большую возможность оценки состояния тазового дна и уретры как основных компонентов удфжания мочи и полнее раскрыл истинные изменения в этих структурах, возникающих в результате патоло-пиескихродов у женщин, страдающих ФНМ.

На этом основании мы можем считать, что наш метод оправдан и коррж-тея в определении тяжести заболевания и выбора метода хирургического лечения.

25

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной ФНМ является отклонение в естественном течении родов, сопровождающееся повреждением связочного аппарата мочеполовых органов.

1 В диагностике функционального недержания мочи важное значение приобретает оценка состояния уретры и тазового дна, как основныхкомпонентов удержания мочи.

3. Имеется коррелятивная связь между тяжестью проявлений болезни, длиной уретры в покое и стшеныо укорочашя уретры (подаижносга тазового да) под воздействием стандартного груза.

4. Предлагаемый нами метод обьсспшной оценки длины уретры и состояния тазового дна позволит более обоснованно выбирать объем операции и повы-агг оффочТИЕНостъ оперативного лечения.

5. Операция Маршалла-Марчегги-Кранца в комбинации с передней коль-порафией болееэффаепшна, чем в изолированном вше (81,6% и 63,1% соответственно).

6. Передняя кольпорафия в изолированном виде не позволяет получил, эффоаивное украшение сфинктера и создание дополнительного перегиба в области везико-урорального сегмента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью установления степени тяжести проявления ФНМ и более обоснованного выбора объема операции, целесообразно шмд>ять длину уретры в покое и при подвешивании стандартного груза (1 кг) через блок.

1У больных с выраженным нарушением со стороны тазового дна и уретры (укорочение уретры под напряженней до 1,5 см, что соответствует ФНМ Ш ст.) необходима комплексная операция, включающая урегро-везико-кольпопехешо и переднюю кольпорафию.

3. У больных с менее выраженными нарушениями (укорочение уретры не превышает 0,5 - 0,7 см, что соответствует ФНМ II ст.) можно ограничиться урстро-везикопексией в изолированном виде.

4. Для достижения успеха большое значение в предоперационном периоде придается устранению воспалительных заболеваний влагалища, мочевого пузыря, кожных покровов наружных половых органов, а также коррекции сопутствующих заболеваний.

5. Результаты зависят от соблюдения техники операции и рационального ведения послеоперационного периода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение фуекционального недержания мочи у женщин. Журнал "Здравоохранение" №7, 1997. с. 4041. (Соавторы Савченко Н. Е.; Скачок Е. С.)

2. Выбор метода хирургического лечения функционального недержания мочи у женщин в зависимости от состояния уретры и тазового дна. Журнал "Медицинские новости" №7, 1997. (Соавторы Савченко Н. Е.; Скачок Е. С.)

РЕЗЮМЕ

В результате исследования выработан простой, объективный метод оценки состояния уретры и тазового дна, как основных компонентов удержания мочи. Полученные параметры (степень подвижности тазового дна, дднна уретры в покое и степень укорочения уретры под воздействием стандартного груза) применяются для определения степени тяжести ФНМ, и при выборе метода и объема операщш.

По этой методике оперированы 32 женщины, положительные результаты получены в 91% случаев, что является основанием для применения и внедрения в хирургической практике.

SUMMARY

As a result of the investigation a simple and objective method of th< urethva and julvic floor coudition assessment as the main components of tin urinary continency has been wovked out The obtained parameters (th< pelvic floor mobility under the standard) are applied for determining thi degree of the functional urinary incontinece and for choosing the methot and the volume of the ofuration.

In accordance with method 32 women have been operated. The positiv results have been obtained in 91% of cases and fhis is thereason for it application and introduction in surgical practice.