Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография (МРТ) у больных недержанием мочи и пролапсом тазовых органов

На правах рукописи

Баринова Мария Николаевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) У БОЛЬНЫХ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ II ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед.науки) 14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

- 7 ОКТ

кандидата медицинских наук

Москва-2015

005563093

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова).

Научные руководители:

академик РАН, доктор медицинских наук,

профессор ТЕРНОВОЙ Сергей Константинович,

доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Шария Мераб Арчилович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела томографии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России.

Дутов Валерий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздрава России

диссертационного совета Д 208.040.06 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 года

Защита состоится

2015 года в

часов на заседании

Ученый секретарь

Диссертационного совета профессор, д.м.н. Кондрашин С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема комплексной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных с тазовым пролапсом и недержанием мочи находится в центре внимания врачей различных специальностей - гинекологов, урологов, колопроктологов, однако, стандартного комплексного алгоритма диагностических исследований при тазовом пролапсе на данный момент не разработано (Савицкий Г. А., Савицкий А.Г., 2000; Попов A.A., Славутская О.С., 2002; Афендулов С.А., Шептунов Ю.М., Тарасенко С.А., Латышев Ю.П., Введенский B.C., 2003). В мировой практике для диагностики ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле и пролапса тазовых органов, в основном, используются данные клинического исследования,

рентгенологические методы исследования (цистопроктография, дефекография) и ультразвуковой метод (Sarnelli et al., 2003).

MPT является одним из перспективных неинвазивных методов лучевой диагностики, обеспечивающим высокую относительную контрастность мягких тканей, возможность мультипланарных реконструкций и, как следствие, высокую точность диагностики заболеваний внутренних органов (Домбровский В.И., 2004, Кучук П.В., 2006, Мартов А.Г., Лисенок A.A., Серебряный С.А., 2008, Chaudhari V.V. et al., 2010, Солопова А.Е., 2011). Кроме того, важнейшим преимуществом МРТ является отсутствие ионизирующего излучения, что определяет безопасность применения методики даже при многократном повторении до и после хирургического лечения (Prayer D., 2006; Levine D., 2004; Whitby E., 2004).

Среди научных работ по МРТ мочевыделителыюй системы большая часть посвящена проблемам диагностики заболеваний почек (Домбровский В.И., 2004, Кучук П.В., 2006, Айрапетова Г.Д., 2007, Шария М.А., 2009) и мочевыводящих путей (Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев H.A., 2005). Единичные работы посвящены изучению возможностей метода при недержании мочи (Gufler Н. et al., 2000) и использованию МРТ до и после хирургической коррекции недержания мочи (Perk Н. et al., 2001).

Возможности метода MPT у больных с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи изучены недостаточно. Большинство исследований посвящено изучению возможностей только одной из методик МРТ (Чураяиц В.В., 2005; Аляев Ю.Г., Синицин В.Е., Григорьев H.A., 2005; Китаев C.B., 2008), в части исследований возможности одной методики противопоставляются другой (Назареико Г.И, Хитрова А.Н., Головатенко-Абрамов К.В., 2005). В результате данные об эффективности МРТ противоречивы. Кроме того, в литературе не представлено четкой систематизации MP-семиотики анатомо-функциональных изменений при недержании мочи и пролапсе тазовых органов.

Таким образом, несмотря на большие диагностические возможности МРТ в выявлении патологии органов малого таза, в доступной отечественной и зарубежной литературе публикаций по МРТ тазового дна ограниченное количество, данная тема изучена не в полном объеме и требует дальнейшего изучения (Труфанов Г.Е., Панов В.О., 2008).

Уточнение анатомо-функционального состояния у здоровых женщин различных возрастных групп и у больных с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов, а также разработка стандартного алгоритма исследования являются целесообразными, поскольку ряд вопросов на данный момент остаётся без ответа. Среди исследователей нет единого мнения, какие последовательности предпочтительнее для визуализации уретры Т2ВИ, Т1ВИ или «быстрые» импульсные последовательности (Труфанов Г.Е., Панов В.О., 2008; Chaudhari V.V. et al., 2010). Данные о роли внутривенного и контрастирования и контрастирования уретры, влагалища, прямой кишки разнятся. Недостаточно изучены различия в чувствительности метода при использовании внутривлагалищных и поверхностных катушек (Kim J.K. et al., 2003; Patel A.K., Chappie C.R., 2006). Мало данных о стандартных показаниях к статическому и динамическому МРТ тазового дна (Sayed R.F.E. et al., 2008).

Данные о протоколах МРТ тазового дна противоречивы, исследователи используют различные проекции для получения изображений, не разработан стандартный алгоритм исследования (Деринов A.A., 2012). Также, в доступной

отечественной и зарубежной литературе недостаточно данных об эффективности и сроках проведения различных методик МРТ в контроле эффективности хирургического лечения недержания мочи, а также диагностике послеоперационных осложнений (Труфанов Г.Е., Панов В.О., 2008). В отечественной литературе нет данных о возможностях трехмерной MP визуализации патологических изменений, в зарубежной литературе публикации на эту тему редки (Chen L., Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O.L., 2009). Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цель исследования.

Цель исследования Улучшение диагностики стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин методом магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования

1. Сравнить анатомо-функционалыюе состояние тазового дна у больных недержанием мочи и пролапсом тазовых органов, и у женщин, не страдающих данными заболеваниями.

2. Изучить корреляцию данных магнитно-резонансной томографии с данными физикального исследования и других инструментальных методик.

3. Определить диагностическую эффективность метода магнитно-резонансной томографии в диагностике недержания мочи и пролапса тазовых органов.

4. Определить возможности метода магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности хирургического лечения больных недержанием мочи и пролапсом тазовых органов, а также в диагностике послеоперационных осложнений.

5. Разработать оптимальный алгоритм метода статической и динамической магнитно-резонансной томографии у больных недержанием мочи и пролапсом тазовых органов.

Научная новнзна исследования

Впервые проведено усовершенствование протокола МРТ тазового дна при пролапсе тазовых органов и стрессовом недержании мочи путем добавления динамического МРТ с пробой Вальсальвы в сагиттальной и аксиальной плоскостях, Т2 ВИ в аксиальной плоскости с толщиной среза 1мм, а так же проведения

интравагинального и интраректального контрастирования стерильным ультразвуковых гелем. Сформулированы основные преимущества использования данного метода в качестве дополнения к клиническому обследованию.

Впервые в России на большом клиническом материале изучены возможности МРТ в диагностике пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи. Определены MP признаки наиболее часто встречаемых анатомических и структурных нарушений при данных патологиях, проведена сравнительная оценка информативности УЗИ и МРТ в выявлении патологии тазового дна.

Практическая значимость работы Изученные возможности МРТ в диагностике пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи позволяют внедрить в практику и шире использовать данный метод в комплексной диагностике патологии тазового дна.

Внедрение представленного протокола МРТ в клиническую практику повышает эффективность диагностики повреждений поддерживающих структур тазового дна и патологической подвижности тазовых органов, в том числе, в случаях неясной картины при ультразвуковом и физикальном исследовании, при спорных результатах нескольких видов исследования и сочетанной патологи, при необходимости проведения дифференциального диагноза пролапса переднего и среднего отдела с кистами влагалища, дивертикулами уретры, парауретральными кистами, миомой матки, для контроля после проведенного хирургического лечения и диагностики послеоперационных осложнений.

Благодаря оптимальному сочетанию высокой специфичности и отсутствия лучевого воздействия на организм женщины, МРТ может быть рекомендована как метод выбора неинвазивной уточняющей диагностики повреждений поддерживающих структур тазового дна и патологической подвижности тазовых органов при пролапсе и стрессовом недержании мочи.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Статическая магнитно-резонансная томография с различной толщиной среза, проведенная в трех плоскостях и динамическая магнитно-резонансная томография с пробой Вальсальвы в аксиальной и сагиттальной плоскости

обеспечивает объективную оценку основных поддерживающих структур тазового дна.

2. Магнитно-резонансная томография обладает рядом преимуществ по сравнению с ультразвуковым исследованием в диагностике пролапса тазовых органов, релаксации тазового дна и повреждения поддерживающих структур тазового дна.

3. Использование магнитно-резонансной томографии у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи позволяет рационально оценить показания к хирургическому лечению, оптимизировать объем вмешательства и предупредить появление послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику Основные результаты исследования используются в работе отделения лучевой диагностики ГКБ № 50 г. Москвы, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конгрессе Радиология 2014, Европейском конгрессе радиологов в 2014г. в Вене, на ежегодном конгрессе Американской урологической ассоциации в Орландо в 2014г.

Диссертация обсуждена и апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Протокол № 2 от 25 сентября 2014г.) Диссертация рекомендована к защите.

Соответствие работы паспорту научной специальности. Работа выполнена по двум специальностям: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия и 14.01.23 - урология.

Лучевая диагностика - область медицинской науки о диагностике заболеваний органов и систем с помощью физических воздействий (электромагнитных и корпускулярных излучений и ультразвука). Работа соответствует области исследования согласно п.1.

Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, органов мошонки, полового члена), за исключением заболеваний, передающихся половым путем. Работа соответствует области исследования согласно п.2.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в формулировке цели и задач исследования. Автором лично было выполнено более 150 МРТ, детально проанализировано более 200 MP-томограмм, результатов УЗИ, цистоуретерограмм. Автор лично изучила 175 историй болезни пациентов с урогинекологическими заболеваниями.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе, 3 публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (источников, в том числе иностранных). Работа представлена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками и 17 таблицами. Библиографический указатель включает 170 источников литературы, из которых 38 - отечественных и 131 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Работа основана на анализе данных 119 пациенток, находившихся в клинике урологии МГМСУ с 2013 по 2014 годы. Больные находились на лечении и проходили стандартное обследование, предусмотренное при недержании мочи и пролапсе тазовых органов (клиническое обследование, уродинамические исследования). 29 Пациенткам основной группы было выполнено УЗИ. После проведения стандартных исследований всем пациенткам проводили статическое и динамическое МРТ тазового дна. У 34 пациенток основной группы МРТ было проведено в динамике через 1 месяц после операции.

Средний возраст пациентов основной группы составил 53,3±10,7 года (от 32 до 82 лет), индекс массы тела 25,7±3,8, количество родов 1,7±0,9, средняя продолжительность заболевания составила 3,5±1,6 года. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 45,8±11,3 года (от 28 до 76 лет), индекс массы тела 25,2±4,3, количество родов 1,4±0,9.

Помимо стандартных абсолютных и относительных противопоказаний к МРТ были выделены относительные противопоказания к проведению динамической МРТ - невозможность задержать дыхание в течение 15 секунд, неспособность сильно потужиться во время исследования, жалобы на болевые ощущения при натуживании, временной промежуток менее 1 месяца с момента хирургического лечения ПТО или СНМ.

Клиническое обследование

Клиническое обследование проводилось врачом урологом и включало в себя беседу с пациентом и сбор анамнеза, физикальное обследование с осмотром в гинекологическом кресле с выполнением кашлевых проб с различными методами репозиции пролапса тазовых органов, инструментальные и лабораторные методы исследования.

Уродинамические исследования

Исследования проводились с использованием уродинамической установки Duet Medtronic (Дания). При урофлоуметрии оценивали следующие параметры:

максимальную объемную скорость потока, время мочеиспускания, время достижения максимального потока, среднюю объемную скорость потока, характер кривой урофлоуметрии. При цистометрии оценивали давление в мочевом пузыре в начале исследования (базальное давление), давление при первом позыве к мочеиспусканию и объем введённой при этом жидкости, давление при сильном позыве к мочеиспусканию, давление при ургентном позыве. Определяли максимальную цистометрическую ёмкость мочевого пузыря.

На основании данных профилометрии оценивали общую длину уретры, функциональную длину уретры, максимальное внутриуретральное давление, максимальное давление закрытия (разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлением). Диагноз недержание мочи при напряжении, тип III ставился при низком значении максимального внутриуретрального давления, менее 20 см водного столба в положении сидя.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое мультикомпонетное исследование тазового дна было проведено 29 пациенткам основной группы. Данный метод объединяет детальное изучение анатомии с функциональной пробой и включает в себя визуализацию переднего (мочевой пузырь и уретра), среднего (влагалище и матка) и заднего (прямая кишка и анальный сфинктер) отделов. При исследовании использовался В-К Medical Ultrasound Scanner Class I Type В (Дания).

При использовании ультразвукового мультикомпонетного исследования тазового дна транслабиальным, трансперинеальным, трансвагинальным и трансректальным доступами в режимах 2D и 3D с пробой Вальсальвы была получена детальную информацию об анатомических особенностях и пространственном соотношении органов малого таза и поддерживающего аппарата тазового дна у пациенток.

Статическое и динамическое МРТ тазового дна

МРТ проводилась на высокополыюй магнитно-резонансной системе Toshiba Vantage Atlas с напряженностью магнитного поля 1,5Тл. Для оценки анатомо-функционального состояния тазовых органов у пациенток с ПТО и СНМ была разработана методика магнитно-резонансного исследования тазового дна. Получено

решение о выдаче патента по заявке на изобретение в ФИПС №2013151150 от 19.11.2013 г.

Для уменьшения перистальтики кишечника пациентам рекомендовали проводить подготовку к исследованию. Исследование проходило с использованием поверхностной приемно-передающей катушки для таза. Всем пациенткам проводили статическую МРТ органов малого таза в трёх взаимоперпендикулярных проекциях с применением Т1- и Т2-взвешенных изображений и динамическую МРТ с пробой Вальсальвы в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Для улучшения качества визуализации использовалось эндовагиналыюе и эндоректалыюе контрастирование ультразвуковым гелем.

Пациенткам выполняли статическую МРТ по разработанному протоколу (см. таблицу 1).

Таблица 1

Протокол статического и динамического МРТ тазового дна.

Статическая МРТ тазового дна.

Последовательность импульсов Плоскость сканирования Толщина среза TR ТЕ FOV МТХ Время Шаг сканирования

Т2 FSE saqittal Змм 4232 90 30,5 256x352 2,54 0,3мм

Т2 FSE axial 1мм 4435 75 30,5 256x352 5,34 0,1мм

Т2 FSE coronal Змм 4800 100 35,2 320x384 4,20 0,3мм

T2FSEFsat coronal Змм 4993 100 30,5 256x384 4,34 0,3мм

T1 FSE axial Змм 200 4,5 30,5 256x352 2,15 0,3мм

T2W FSE axial 3,5 мм 3000 90 33,0 192x320 0,15 0,6мм

Динамическая MPT тазового дна с пробой Вальсальвы.

T2W FSE saqittal 5мм 2500 104 30,0 256 0,18 0мм

T2W FSE axial 3,5мм 3000 90 33,0 192x320 0,15 0,6мм

На серии снимков Т2 ВИ в сагиттальной плоскости врач определял изображение с наилучшей визуализацией мочеиспускательного канала, который является основным ориентиром для определения расположения уретры при динамическом исследовании.

Пациентку просили максимально потужиться (в течение 15 секунд) и одновременно выполняли динамическое МРТ - ряд последовательных изображений (с интервалом 2 секунды) на указанном срезе в сагиттальной плоскости. Затем проводили серию изображений в аксиальной плоскости (с

наклоном плоскости сканирования перпендикулярно оси проксимальной уретры) с толщиной среза 3,5 мм при натуживании в течение 15 секунд.

Для определения степени пролапса тазовых органов и релаксации тазового дна использовали классификацию НМО, предложенную Pannu в 2000 году (см. таблицу 2).

Таблица 2

НМО - стадирование пролапса тазовых органов.

Степень пролапса тазовых органов Расположение тазовых органов по отношению к Н линии

0 (норма, пролапса нет) выше Н-линии

1 (легкая) на 0-2 см нижеН-линии

2 (средняя) на 2-4 см ниже Н-линии

3 (тяжелая) на =/> 4 см ниже Н-линии

Измерения проводили на сагиттальных изображениях тазового дна, выполненных при дМРТ с пробой Вальсальвы. На Т2-взвешенных МР изображениях, выполненных в сагиттальной плоскости, находили три точки, между которыми проводили линии, относительно которых определяли степень пролапса и релаксации тазового дна.

При описании МР изображений оценивали качество подготовки к исследованию, правильность выполнения динамического МРТ с пробой Вальсальвы, наличие артефактов, контрастирование влагалища и прямой кишки, форму и наполнение мочевого пузыря.

Определяли расположение, тип и степень пролапса, состояние поддерживающих структур таза, размеры, состояние и расположение уретры, целостность сфинктера уретры, оценивали подвижность пузырно-уретрального сегмента, определяли величину везикоуретрального угла и позадилобкового пространства, наличие расширения шейки мочевого пузыря, оценивали размеры, формы и объем внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Проводили измерения поддерживающих структур: Н-линия, М-линия, угол плато леваторов, ширину щели леваторов, подвздошно-копчиковый угол. Определяли степень релаксации тазового дна (см. таблицу 3).

Таблица 3

HMO стадироваиие релаксации тазового дна.

Степень Н, см М, см

0 (норма) <6 0-2

1 (легкая) 6-8 2-4

2 (средняя) 8-10 4-6

3 (тяжелая) >/=10 >/-6

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных в исследовании данных проводилась с использованием коммерческого пакета SPSS 10.0 (the Statistical Package for Social Science, Chicago, IL, USA) и включата определение чувствительности, специфичности, точности исследования, положительного прогностического значения (ППЗ), отрицательного прогностического значения (ОПЗ).

С целью обнаружения различия между средними значениями двух выборок применялись следующие методы статистической обработки: для непрерывных данных использовался t-тест Стьюдента (позадилобковое расстояние, задний уретровезикальный угол).

Для сравнения номинальных данных использовался критерий у2 (хи - квадрат) (наличие патологии периуретральных, парауретральных и пубоуретральных связок, наличие уретроцеле, степень релаксации мышц тазового дна и наличие цистоцеле). В тех случаях, где условия применимости критерия хи -квадрат не выполнялись, использовался точный тест Фишера.

Статистически значимым уровнем считалось p-value равное 0.05, то есть, вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%.

Результаты собственных исследовании

Всем пациенткам, включенным в исследование, МРТ выполнялось в качестве дополнительного исследования с целью уточнения изменений, выявленных при клиническом исследовании и/или УЗИ. Всем пациенткам была проведена

хирургическая коррекция, 30 из них прошли повторное МРТ через 1 месяц после операции.

Результаты исследований у контрольной группы

Исследование поддерживающих структур тазового дна проводилось по Т2-ВИ в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях. Были исследованы основные мышцы и связки тазового дна, а также структуры, обеспечивающие поддержку влагалища и матки, оценивалась форма и состояние уретры и влагалища.

У женщин контрольной группы сфинктер уретры имел подковообразную форму, толщину 1-2мм в передних отделах и 0,5-1мм - в задних. МР сигнал от не измененного сфинктера был однородный, гипоинтенсивный на Т2-ВИ, сфинктер прослеживался на всем протяжении, имел непрерывный ход.

Состояние парауретральных, периуретральных, пубоуретральных связок уретры исследовали на аксиальных и сагиттальных Т2-ВИ изображениях. В норме данные связки были гипоинтенсивны, имели непрерывный ход, их толщина и направление не были изменены, МР сигнал не повышен. Извитые связки, не прослеживающиеся не на всем протяжении, считали поврежденными.

У женщин, удерживающих мочу, уретра целиком располагалась позади лобкового симфиза и нижняя точка уретры определяется выше или на уровне нижнего края лобкового симфиза (см. рисунок 1 а,б).

^г с-74 ^

Рисунок 1, а. МР- томограммы пациентки К., 29 лет без стрессового недержания мочи. Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Уретра с четкими ровными контурами (стрелки), сфинктер уретры равномерной толщины.

Рисунок 1, б. МР- томограммы пациентки Г., 32 года без стрессового недержания мочи. Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Уретра (стрелки) с четкими ровными контурами, расположена типично.

У нерожавших молодых женщин влагалище имеет Н-образную форму, слизистая развита хорошо, гиперинтенсивна на Т2-ВИ. В современной литературе мышцу, поднимающую задний проход, разделяют на четыре пучка: лонно-копчиковую, подвздошно-копчиковую, седалищно-копчиковую, лонно-прямокишечную мышцы. У женщин контрольной группы МР сигнал от данных мышц был средне-гипоинтенсивным, структура - однородной, асимметрии и дефектов мышц выявлено не было.

В контрольной группе не было выявлено признаков ПТО и СНМ при клиническом исследовании. У 28 пациенток контрольной группы (93%) релаксация тазового дна не определялась, у 2 пациенток (7%) выявили релаксацию тазового дна 1 степени.

Результаты исследований у пациенток основной группы

По количеству выявленных нозологий пациентки в основной группе разделились следующим образом (см. таблицу 4):

Таблица 4

Структура нозологий, выявленных у пациентов (п=92).

Тип патологии Абсолютное число Процент, %

Стрессовое недержание мочи 14 14

Пролапс тазовых органов 54 60

Релаксация тазового дна 72 80

Пролапс тазовых органов + стрессовое недержание мочи 24 26

Пролапс тазовых органов + релаксация тазового дна 68 76

Стрессовое недержание мочи + релаксация тазового дна 4 4

Мультикомпонентный пролапс 31 34

*Выявленное количество типов патологии больше, чем количество пациенток вследствие их сочетаемости.

Результаты исследований у пациенток с пролапсом тазовых органов

Наиболее информативными для определения типа и выраженности пролапса, а также релаксации тазового дна были динамические сагиттальные Т2- взвешенные изображения с пробой Вапьсальвы.

Наибольшую группу в исследовании составили пациентки с пролапсом тазовых органов - 77 женщин и у 38 женщин определялось недержание мочи. Сочетание нескольких видов пролапса наблюдалось у 31 пациентки (34%).

Степень ПТО и релаксации тазового дна определяли по классификации НМО (см. рисунок 2). Ширину промежутка между мышцами, поднимающими задний проход, определяли на динамических аксиальных Т2- взвешенных изображений с пробой Вальсальвы.

Статические сагиттальные Т2- взвешенные изображения использовались для предварительного определения типа пролапса, разметки динамических сагиттальных Т2- взвешенных изображений и для диагностики сопутствующих заболеваний органов малого таза.

Рисунок 2. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Пациентка X., 28 лет без стрессового недержания мочи. Признаков пролапса тазовых органов, релаксации тазового дна не выявлено, уретра на всем протяжении расположена выше нижнего края лобкового симфиза. А- нижний край лобкового симфиза, В - задний край лобково-прямокишечной мышцы, С - сочленение 1 и 2 копчиковых позвонков, АС -лобково-копчиковая линия, Н -горизонтальная линия. М-линия - перпендикуляр, опущенный из точки В на лобково-копчиковую линию.

Статические аксиальные и коронарные Т2- взвешенные изображения применялись для оценки состояния поддерживающих структур таза, при наличии заболеваний органов малого таза - для уточнения характера изменений.

Пролапс переднего отдела включает в себя цистоцеле, уретроцеле, цистоуретроцеле и может сопровождаться гипермобильностью уретры, расширением шейки мочевого пузыря при натуживании.

Цистоцеле диагностировали в 35 наблюдениях (I ст. - 13, II ст. - 14. III ст. - 8) при опущении шейки или основания мочевого пузыря ниже Н-линии. Женщины с цистоцеле чаще предъявляли жалобы на недержание мочи, чем при других типах ПТО. В большинстве случаев, за счет опущения задней стенки при натуживании, такой мочевой пузырь принимал форму песочных часов, уретра имела горизонтальный ход и располагалась ниже Н-линии.

В 13 наблюдениях определялось цистоуретроцеле (I ст. - 6, II ст. - 5. III ст. - 2)

- сочетание пролапса мочевого пузыря и уретры. Изолированно уретроцеле встречалось в 5 наблюдениях (I ст. - 3, II ст. - 2, III ст. - 0). Данное состояние нередко сочеталось с СНМ, поскольку уретроцеле возникает при выраженных изменениях поддерживающих структур уретры.

Всего пролапс переднего отдела в основной группе составил 53 (I ст. - 22, II ст.

- 21, III ст. - 10) что может быть связано с тем, что в исследование были включены пациенты из урологической клиники с сочетанием ПТО и СНМ.

Изменение положения уретры при динамической МРТ более чем на 30° от положения в статике принято считать гипермобильностью (см. рисунок 3). Это состояние отмечалось в 27 наблюдениях. Гипермобильность уретры связывают с повреждением пубоуретральных связок, в результате которого положение уретры при натуживании становится горизонтальным.

Рисунок 3. MP-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.

Динамическая МРТ. Пациентка С., 54 года с сочетанием тотального ПТО и СНМ. Цистоуретроцеле, пролапс передней и задней стенок влагалища, ректоцеле, релаксация тазового дна, гипермобильность уретры, миома матки.

Расширение шейки мочевого пузыря при динамической МРТ является признаком недостаточности проксимального сфинктера уретры и встречалось в 23 случаях.

Пролапс среднего отдела может быть представлен опущением стенок и сводов влагалища, опущением матки и шейки матки и определялся в 32 наблюдениях (I ст. -12, II ст. - 9, III ст. - 8). Энтероцеле не относили к пролапсу среднего отдела.

По полученным данным, пролапс передней и задней стенок влагалища у 17 женщин основной группы (I ст. - 7, II ст. - 4, III ст. - 6) и пролапс сводов влагалища был выявлен в 6 наблюдениях (I ст. - 1, II ст. -2, III ст. - 3), из них трое перенесли надвлагагшщную ампутацию матки. Пролапс шейки и тела матки определялся соответственно у 5 (I ст. - 2, II ст. - 2, III ст. - 1) и 4 (I ст. - 2, II ст. - 1, III ст. - 1) пациенток.

Учитывая мультикомпонентность пролапса среднего отдела, данные МРТ очень важны для понимания состава грыжевого выпячивания и планирования объема операции.

При анализе результатов исследования, энтероцеле встречалось у 6 (I ст. - 2, II ст. - 3. III ст. - 1) пациенток основной группы. У 23 пациенток основной группы было выявлено ректоцеле (I ст. - 2, II ст. - 3, III ст. - 1). У 5 пациенток определялся тотальный пролапс - грыжа промежности (см. рисунок 4 а, б).

Рисунок 4. а, б. MP- томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.

Рис. 4, а. Статическая МРТ. Пациентка Д., 53 года с пролапсом тазовых органов. V-

мочевой пузырь, R- прямая кишка, U- матка, С- элонгированная шейка матки.

Звездочками обозначен пролапс передней и задней стенок влагалища.

Рис. 4. б. Динамическая МРТ у той же пациентки. Цистоцеле, пролапс передней и

задней стенок влагалища, ректоцеле, релаксация тазового дна.

Результаты исследований у пациенток со стрессовым недержанием мочи

Было изучено строение уретры у обеих групп пациенток, определялось наличие дефектов сфинктера уретры, величина везикоуретрального угла и позадилобкового пространства, оценивалось состояние поддерживающих структур уретры (парауретральных, периуретральных, пубоуретральных связок) и поддерживающих структур влагалища, выявлялась асимметрия лонно-прямокишечных и лонно-копчиковых мышц, изменение формы влагалища.

Статистически значимых различий при оценке встречаемости гипермобильности уретры у контрольной и основной группы получено не было, несмотря на то, что частота встречаемости данных изменений у пациенток с СНМ была больше. Указанное состояние встречалось у 63,6% женщин с СНМ и у 41,7% женщин с ПТО, р=0,5249.

Несмотря на то, что гипермобильность уретры часто бывает ассоциирована с цистоцеле, статистически достоверных различий получено не было, хотя отмечалась большая частота встречаемости данных изменений у пациенток с СНМ.

Расширение шейки мочевого пузыря при динамической МРТ является признаком недостаточности проксимального сфинктера уретры. Статистически достоверных различий по частоте встречаемости данных изменений в основной и контрольной группах найдено не было. Однако, было выявлено, что у женщин с ПТО и без СНМ также встречается расширение шейки мочевого пузыря при натуживании.

Периуретральные и парауретрапьные связки определяли на аксиальных изображениях на границе верхней и средней трети уретры. Периуретральная связка берет свое начало от медиальных отделов пуборектальной мышцы и прикрепляется к передней стенке уретры. Парауретральные связки соединяют боковые стенки уретры с периуретральной связкой. Пубоуретральные связки соединяют боковые стенки уретры и сухожильную дугу тазовой фасции и получают лучшее отображение в средней трети уретры.

По полученным данным, при СНМ дефекты парауретральных связок встречаются статистически достоверно чаще (р=0,0017).

Величина везикоуретрального угла определялась на сагиттальных Т2-ВИ изображениях в покое (см. рисунок 5). При сравнении двух групп пациенток были выявлены статистически значимые различия величины везикоуретрального угла. У женщин основной группы угол был равен 152,09 ° ± 10.62 у женщин контрольной группы - 138,8 °± 12,59°, р< 0,001.

Рисунок 5. МР- томограммы пациентки 3., 47 лет со стрессовым недержанием мочи. Т2-ВИ. сагиттальная плоскость. (3 - везикоуретральный угол. Увеличение позадилобкового пространства.

Позадилобковое пространство измеряли на сагиттальных Т2-ВИ изображениях в покое как расстояние между задним краем лобкового симфиза и передней стенкой средней трети уретры. Были получены данные, что величина позадилобкового пространства статистически достоверно различается у женщин с СНМ и у здоровых женщин (7,8 мм и 4,9 мм соответственно, р=0,0402).

Для более наглядного отображения различия пубоуретрапьного расстояния у основной и контрольной группы было предложено рассчитывать площадь пубоуретральных треугольников, образованных вертикальной осью проксимальной уретры, касательной к шейке мочевого пузыря, параллельной его основанию и линией, проведенной через лобковый симфиз.

Были получены статистически значимые различия в площади пубоуретральных треугольников у основной и контрольной группы (!52.09± 10.62 мм2 и 242.71±106.04 мм2 соответственно, р=0,0301). Указанное различие наиболее объективно демонстрируют нарушение передней поддержки уретры у женщин с СНМ.

Исходя из полученных данных, асимметрия лонно-копчиковых мышц статистически достоверно чаще встречается у женщин с СНМ и ПТО, чем у женщин

контрольной группы (р=0,0304). По полученным данным, изменение формы влагалища статистически достоверно чаще встречается у женщин с СИМ, чем у женщин контрольной группы р = 0,0165.

Результаты исследований у пациенток после хирургического лечения

Оценивались МР параметры у 15 пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении до и через 1 месяц после оперативного лечения, а также МР параметры 19 пациенток после хирургической коррекции пролапса тазовых органов по сравнению с данными 30 пациенток контрольной группы. Всем пациенткам с СНМ была проведена субуретральная пластика синтетической петлей. После операции всем пациенткам проводили комплексное обследование. По данным клинического обследования ни одна из пациенток после операции не предъявляла жалоб на недержание мочи при напряжении. При осмотре в гинекологическом кресле кашлевые тесты были отрицательные. Комплексное уродииамическое исследование не выявило наличия стрессового недержания мочи.

В отношении площади пубоуретральных треугольников, а также длины их сторон до и после операции статистически значимых различий выявлено не было. Не было получено статистически достоверных различий по величине позадилобкового пространства и везикоуретрального угла, по наличию дефектов поддержки влагалища, а также повреждений связок уретры.

Также следует отметить небольшое уменьшение степени релаксации мышц тазового дна при сопоставлении данных до и после оперативного лечения (81,8% (54,7-108,9) против 50% (16,8-116,4), соответственно).

При сравнении МР параметров до и после оперативного лечения (см. таблицу 3.9), было отмечено статистически значимое преобладание уретроцеле в покое и гипермобилыюсти уретры у пациенток с недержанием мочи до операции в сравнении с состоянием после хирургического лечения (р=0,0323 и р=0,0301).

У пациенток, оперированных по поводу ПТО не было выявлено признаков пролапса при клиническом обследовании и на МРТ.

По результатам проведенного исследования, диагностические возможности МРТ тазового дна у пациенток с ПТО и/или СНМ были высокими и оказали влияние на оценку перспектив и выбор тактики лечения в 10 (34%) случаях.

Чувствительность MPT в диагностике патологии тазового дна составила 97,6%, специфичность — 94%, диагностическая точность метода - 96,5%, предсказательная точность положительных результатов - 95,2%, предсказательная точность отрицательных результатов — 92,7%. Чувствительность, специфичность, точность УЗИ соответственно - 86%, 72,3%, 83,1%.

11а основе изученных результатов проведенных исследований у пациенток с ПТО и СНМ были предложены протоколы для описания статической и динамической МРТ.

ВЫВОДЫ

1. Статическая магнитно-резонансная томография с различной толщиной среза, проведенная в трех плоскостях и динамическая магнитно-резонансная томография с пробой Вальсальвы в аксиальной и сагиттальной плоскости обеспечивает объективную оценку основных поддерживающих структур тазового дна.

2. Сравнительная оценка возможностей магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования показала, что в 41% наблюдений результаты магнитно-резонансной томографии полностью соответствовали данным ультразвукового исследования, в 31 % внесли дополнительную информацию к результатам ультразвукового исследования, в 9% магнитно-резонансная томография привела к существенному изменению дальнейшей хирургической тактики ведения больной, в 19% диагноз был изменен.

3. Магнитно-резонансная томография обладает рядом преимуществ по сравнению с ультразвуковым исследованием в диагностике пролапса тазовых органов, релаксации тазового дна и повреждения поддерживающих структур тазового дна (чувствительность, специфичность, точность магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования соответственно — 97,6%, 94%, 96,5% и 86%, 72,3%, 83,1%).

4. Использование магнитно-резонансной томографии у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи позволяет рационально оценить показания к хирургическому лечению, оптимизировать объем вмешательства и предупредить появление послеоперационных осложнений.

5. Высокая точность магнитно-резонансной томографии обеспечивается соблюдением алгоритма проведения исследования с предварительной подготовкой, эндовагинапьным и эндоректальным контрастированием с использованием Т2- взвешенных изображений в трех плоскостях и динамического магнитно-резонансной томографии с пробой Вапьсальвы в аксиальной и сагиттальной плоскости, при необходимости дополняя их Т1 ВИ, T1 Fsat, Stir, Т2 Fsat, DWI и проводя трехмерную обработку изображений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Благодаря оптимальному сочетанию высокой специфичности и отсутствия лучевого воздействия на организм женщины, магнитно-резонансная томография может быть рекомендована как метод выбора неинвазивной уточняющей диагностики повреждений поддерживающих структур тазового дна и патологической подвижности тазовых органов при пролапсе и стрессовом недержании мочи.

2. При проведении магнитно-резонансной томографии тазового дна у женщин с пролапсом тазовых органов с недержанием мочи, необходимо учитывать данные клинического и физикального обследования, а также адаптировать протокол исследования с учетом поставленной клинической задачи, области интереса, особенностей выявленных изменений и наличия сопутствующей патологии.

3. Магнитно-резонансную томографию целесообразно применять при пролапсе тазовых органов 3-4 степени по классификации POPQ; случаях неясной картины при ультразвуковом и физикалыюм исследовании; спорных результатах нескольких видов исследования; сочетанной патологии; необходимости проведения дифференциального диагноза пролапса переднего и среднего отдела с кистами влагалища, дивертикулами уретры, парауретральными кистами, миомой матки; для контроля после проведенного хирургического лечения; диагностики послеоперационных осложнений.

4. С учетом послеоперационных реактивных изменений мягких тканей, возможных болевых ощущений и чувства дискомфорта у пациенток, а также

сроков развития осложнений хирургического вмешательства, магнитно-резонансную томографию следует проводить через 1 месяц после оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент 2551186 Российская Федерация, МПК А61Б 5/055, А61К 49/06. Методика магнитно-резонансного исследования тазового дна / М.Н. Баринова, Н.В. Тупикина, А.Е. Солопова, Г.Р. Касян Д.Ю. Пушкарь, С.К. Терновой. - №2013151150 от 19.11.2013; заявл. в росреестре ИЗ 16.04.2015, опубл. в БИ №14/2015. - 8с; ил.

2. Баринова М.Н., Солопова А.Е., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при пролапсе тазовых органов // Акушерство, гинекология, репродуктологня. 2014. - Т.8. - №1. - С. 3746.

3. Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Баринова М.Н., Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении после хирургического лечения пролапса тазовых органов // Экспериментальная н клиническая урология. 2014. -№1. - С. 98-102.

4. Баринова М.Н., Солопова А.Е., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография при стрессовом недержании мочи // Акушерство, гинекология, репродуктологня. 2014. — Т.8. - №4. - С. 12-18.

5. Barinova M.N. Tupikina N.V., Solopova А.Е. MR-imaging in patients with pelvic organ prolapse - interobserver agreement study. European Congress of Radiology, Vienna 2014, Abs 1011.

Подписано в печать 16.09.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 11959-9-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39