Диагностика и тактика лечения различных форм недержания мочи у женщин

Раздорская, Мирослава Витальевна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и тактика лечения различных форм недержания мочи у женщин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Раздорская, Мирослава Витальевна Москва 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и тактика лечения различных форм недержания мочи у женщин

На правах рукописи

Раздорская Мирослава Витальевна

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 с:н ¿и и

Москва - 2013

005533008

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского» Дутов Валерий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ЛФ ГЪОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения РФ Кривобородов Григорий Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Министерства здравоохранения РФ Амосов Александр Валентинович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «¿У» ¿Р^- ?2013г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.049.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан «_» _2013г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из значимых и до сих пор не решенных проблем, затрагивающих смежные дисциплины - урологию и гинекологию, является недержание мочи у женщин (Пушкарь Д.Ю.,1996; Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Буянова С.Н. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Аполихина И.А., 2006; Лоран О.Б., 2006; McGuire E.J. et al., 1996; Cheater F.M. et al., 2000; Abrams P. et al., 2004; Deutchman M.M. et al., 2005; Schemer D. et al., 2012). Повышенный интерес к этому весьма сложному и недостаточно изученному вопросу вызван высокой частотой распространения различных форм недержания мочи и тем, что все большее количество больных не хотят мириться с этим заболеванием (Аполихина И.А. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Евсюкова JI.B., 2006; Cardozo L.A. et al., 1993; Bump R.C. et al., 2003; Cardozo L.A. et al., 1993; Boone T.B. et al., 2000; Bump R.C. et al., 2003; Corcoles M.B. et al., 2008).

Недержание мочи не представляет смертельной угрозы, однако отрицательно сказывается на качестве жизни пациенток (Мажбиц А.М., 1964; Тетрадов А.Н., 1968; Кан Д.В., 1986; Пушкарь Д.Ю., 1996; Аполихина И.А., 2006; Сорока П.Г., 2009; Стеняева Н.Н. и соавт., 2011; Hampel С. et al., 1997; Ко Y.J. et al., 2005; Pons M.D. et al., 2007; Hendriks E.J. et al., 2008; Pons E.M. et al., 2008; Scheiner D. et al., 2012). Расстройства мочеиспускания возникают независимо от условий жизни, характера труда и в любом возрасте, но в большей степени им подвержены женщины старше 50 лет (Тихомирова Е.В., 2004; Буянова С.Н. и соавт., 2005; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Смольнова Т.Ю., 2009; Серов В.Н., 2010; Ермакова Е.И. и соавт., 2011; Перепанова Т.С. и соавт., 2011; Samsioe G. et al., 1999; Grady D. et al., 2000; Tadic S.D. et al., 2012). Недержание мочи, по данным авторов, встречается у 30% женщин, а в старшей возрастной группе достигает 50% и более (Балан В.Е. и соавт., 2004; Аполихина И.А., 2006; Хайруллина Д.М., 2007; Березовская Ю.А. и соавт., 2008; Семенюк А. А. и соавт., 2010; Абдеева Д.М. и соавт., 2012).

лов В.В. и соавт., 2012; Ибинаева Е.С. и соавт., 2012; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2012; Blaivas J.G. et al., 1997; Abrams P.J. et al., 2003). Наибольшие трудности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со сложными и смешанными формами недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Евсюкова JI.B., 2006; Гаджиева З.К., 2010; Саидова А.С., 2011; Данилов В.В. и соавт., 2012; Русина Е.И. и соавт., 2012; Blaivas J.G. et al., 1997; Rovner E.S., 2000; Abrams P. et al., 2003; Schiotz H.A., 2007; Santiagu S.K. et al., 2008; Wijma J.D. et al., 2008; Mastoroudes H. et al., 2012). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Ромих В.В. и соавт., 2004; Марилова Н.А., 2007; Гаджиева З.К., 2009; Колонтарев Е.Б., 2009; Ней-марк А.И. и соавт., 2010; Казихинуров А.А., 2011; Савицкий Г.А. и соавт., 2011; Bump R.S. et al., 2003; Castro N.M. et al., 2007; Dalenz S.V. et al., 2008; Jeong S.J. et al., 2012; Salinas J. et al., 2012). Необходимость оперативного вмешательства у пациенток со смешанными и сложными формами недержания мочи трактуется неоднозначно. Эффективность коррекции симптомов недержания мочи у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60% (Пушкарь Д.Ю., 1996; Вольных И.Ю., 2005; Данилов В.В., 2006; Евсюкова ЛВ., 2006; Зиятдинова Г.М. и соавт., 2006; Лоран О.Б., 2006; Хайруллина Д.М., 2007; Чунаева Е.А., 2008; Петрова В.Д. и соавт., 2009).

На современном этапе научно-технические достижения привели к созданию «новых» оперативных пособий, отличающихся низкой травматичностыо, минимальным объёмом хирургического вмешательства при сохранении высокой эффективности (Шамов Д.А., 2002; Козаченко И.Ф., 2004; Хелая А.В., 2005; Евсюкова JI.B., 2006; Куренков А.В. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Кудря-кова Н.А., 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2012; Даренков С.П. и соавт., 2012; Камое-ва C.B., 2012; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2012; Ulmsten U. et al., 1995; Quicios Dorado С. et al., 2005; Diallo S. et al., 2012; Petri E. et al., 2012; Serati M. et al., 2012; Song P.H. et al., 2012). Однако применение предложенных ранее хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи на протяжении длительного времени доказали свою безопасность и эффективность. Совершенствование техники оперативных вмешательств и поиск новых, наиболее рациональных вариантов этих операций, являются вполне оправданными (Горский C.JI., 2000; Савицкий Г.А. и

соавт., 2000; Максютов P.P. и соавт., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Иванов А.Г., 2006; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2009; Дремин Д.И. и соавт., 2012; Almeida M.N. et al., 2004; Bezerra C.A. et al., 2004; Aniuliene R.S. et al., 2006; McKertich K., 2008).

Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Ада-мян Л.В. и соавт., 2006; Евсюкова Л.В., 2006; Сорока П.Г., 2009). Лечение недержания мочи у женщин продолжает оставаться во многом еще не решенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи (Тевлин К.П., 1997; Дьяков В.В., 2000; Кривобородов Г.Г. и соавт., 2003; Вишневский Е.Л. и соавт., 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Савицкий Г.А. и соавт., 2008; Гаджиева З.К., 2009; Колонтарев К.Б., 2009; De Lancey J.O.L., 1988; Defreitas G. et al., 2003; Madersbacher H., 2004; Jeong S.J. et al., 2012).

Проблема недержания мочи у женщин обнаруживает все большее несовпадение мнений и порождает массу вопросов. Диагностика и лечение остаются предметом дискуссий, что и определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении (Петрова В.Д., 2005; Аполихина И.А., 2006; Евсюкова Л.В., 2006; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Хайруллина Д.М., 2007; Ковалева Л.А. и соавт., 2012; Schiotz Н.А., 2007; Minassian V.A. et al., 2012; Santiagu S.K. et al., 2012).

Цель исследования

Разработать и обосновать комплексные подходы к дифференциальной диагностике и лечению различных форм недержания мочи у женщин.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс методов обследования для диагностики императивного, стрессового и смешанного недержания мочи у женщин.

2. Разработать комплекс консервативного лечения пациенток с императивным недержанием мочи и оценить его эффективность при помощи клинико-анамнестических методов, урофлоуметрии, цистометрии, лазерной допплеровской

флоуметрии мочевого пузыря, ультразвукового исследования мышц-леваторов с допплером, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.

3. Разработать метод оперативного лечения недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища путем комбинации трансвагинального и позадилонного доступов, направленных на коррекцию тазового дна, укрепление сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры.

4. Изучить отдаленные результаты и эффективность комбинированного метода оперативного лечения и слинговых операций (ТУТ и Р/Б) у женщин со стрессовым недержанием мочи по данным клинико-анамнестических методов, урофлоуметрии, сфинктерометрии, ультразвукового исследования мочевого пузыря и уретры, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.

5. Выяснить причины рецидивов стрессового недержания мочи у женщин после комбинированного метода оперативного лечения путем морфологического изучения парауретральных тканей и разработать дальнейшую тактику ведения пациенток.

6. Разработать тактику лечения пациенток со смешанным недержанием мочи с учетом клинических и анатомо-функциональных особенностей и оценить эффективность по результатам комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические методы, урофлоуметрию, цистометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию мочевого пузыря, ультразвуковое исследование мышц-леваторов с допплером, электромиографию мочевого пузыря и его замыкательного аппарата, сфинктерометрию, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры.

7. Разработать алгоритм диагностики и лечения различных форм недержания мочи у женщин.

Научная новизна исследования

Впервые разработан комплекс инструментальных методов обследования, включающий: ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры, урофлоуметрию, цистометрию, сфинктерометрию, ультразвуковое исследование мышц-леваторов с допплером, электромиографию мочевого пузыря и его замыкательного аппарата, лазерную допплеровскую флоуметрию мочевого пузыря для дифференциальной диагностики различных форм недержания мочи у женщин. Оценены информативность и значимость методов обследования для каждой формы недержания мочи.

Разработан комбинированный метод оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи, несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища, включающий в себя переднюю кольпорафию с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексию к апоневрозу и прямым мышцам живота, заднюю кольпорафию с перинеолеваторопластикой.

Впервые на основании комплекса инструментальных методов обследования произведена оценка отдаленных (более 10 лет) результатов комбинированного метода оперативного лечения, а также слииговых операций (ТУТ или 1УЙ) у пациенток со стрессовым недержанием мочи и доказана их эффективность.

Впервые изучены морфологические аспекты рецидивов стрессового недержания мочи у женщин после комбинированного метода оперативного лечения путем исследования парауретральных тканей, выявлены: фрагментация, дегенеративные изменения, утолщение с формированием полей склероза коллагеновых волокон и зернистый распад, фрагментация, снижение количества эластических волокон, что свидетельствует о несостоятельности соединительной ткани.

Разработана тактика ведения пациенток в менопаузе с рецидивами стрессового недержания мочи после комбинированного метода оперативного лечения. Обоснована необходимость назначения местной гормонозаместительной терапии, учитывая выявленный при помощи морфологического изучения парауретральных тканей фиброз, свидетельствующий об утрате эластических свойств исследуемых тканей и нарушении микроциркуляции. При отсутствии эффекта от лечения показано проведение слинговой операции (ТУТ или ГУБ).

Впервые доказано при помощи ультразвукового исследования мышц-леваторов с допплером, что оперативное лечение стрессового недержания мочи не влияет на ширину мышц-леваторов и кровоток, поэтому женщинам в менопаузе в послеоперационном периоде показано назначение местной гормонозаместительной терапии.

Впервые доказано при помощи сфинкгерометрии и электромиографии мочевого пузыря с проведешкм пробы с сокращением мышц тазового дна у пациенток со стрессовым недержанием мочи, что произвольная мускулатура тазового дна, играющая неотъемлемую роль в генезе удержания мочи, слинговыми операциями не корригируется, поэтому операция ТУТ или ГУБ показана пациенткам без анатомических изменений, т.е. несостоятельности тазового дна и опущения стенок влагалища.

Практическая значимость исследования

Разработан комплекс консервативного лечения женщин с императивным недержанием мочи, состоящий из медикаментозной терапии, включающей алтимускариновый препарат, агадреноблокатор, метаболическую терапию; упражнений для укрепления мышц тазового дна; магнито-лазеротерапии на область мочевого пузыря. Это способствовало стабилизации состояния у 87% пациенток - по данным клинических и инструментальных методов исследования, полученным через 3 месяца лечения.

Одномоментная коррекция стрессового недержания мочи и опущения стенок влагалища комбинированным методом позволила повысить эффективность лечения, снизить количество рецидивов и улучшить качество жизни пациенток. Хороший результат достигнут у 94% женщин через 1 год после операции, у 83% - через 5 лет и у 76% женщин - через 10 и более лет после операции. Рецидив опущения стенок влагалища через 5 лет составил 12%, через 10 лет - 19%.

Разработан способ профилактики осложнений при оперативном лечении больных стрессовым недержанием мочи посредством использования медицинского клея «Сульфакрилат» путем введения его в позадилонное пространство. Это позволяет избежать кровотечений во время и после операции, что исключает необходимость установки дренажа и способствует ускорению заживления.

Результаты исследования позволили получить значительный медико-социальный эффект - снижение частоты неоправданных оперативных вмешательств у пациенток со смешанным недержанием мочи. Комплексное консервативное лечение на первом этапе устраняет императивную симптоматику, улучшает качество жизни и позволяет отказаться от оперативного лечения у 55% пациенток.

Назначение местной гормонозаместительной терапии у женщин в менопаузе с рецидивами стрессового недержания мочи снижает количество теряемой мочи, что улучшает качество жизни и позволяет избежать повторного оперативного вмешательства у 40% пациенток.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения позволил оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациенткам с различными формами недержания мочи, что повысило эффективность лечения - по данным клинических и инструментальных методов исследования.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения урологии КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» г. Барнаула, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», ООО Клиника пластической и лазерной хирургии «Антуриум» г. Барнаула, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональное сочетание клинических и инструментальных методов исследования дает возможность оценить анатомо-функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин с недержанием мочи. Позволяет выбрать адекватный метод консервативного или оперативного лечения либо их комбинацию и оценить результаты.

2. Тактика лечения пациенток с недержанием мочи требует индивидуального подхода с учетом выраженности клинических и анатомо-функциональных изменений: при императивном недержании мочи - комплексное консервативное лечение; при стрессовом недержании мочи - различные методики оперативного лечения; при смешанном недержании мочи — консервативно-выжидательная тактика с соблюдением эталности консервативного и оперативного лечения.

3. Комбинированный метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища, включающий переднюю кольпорафшо с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексию к апоневрозу и прямым мышцам живота, заднюю кольпорафию с перинеолеваторопластикой, позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество рецидивов недержания мочи и опущения стенок влагалища.

4. Слинговая операция (ТУТ или ТУБ) у женщин со стрессовым недержанием мочи без анатомических изменений, а также при рецидивах стрессового недержания мочи и отсутствии эффекта от местной гормонозаместительной терапии является операцией выбора.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции (Томск, 2003); научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003; 2007;

2011); итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004); научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004); 7-й, 8-й, 9-й, 11-й, 12-й и 13-й итоговых научных конференциях «Молодежь - Барнаулу» (2007, 2008, 2009, 2011, 2012, 2013); на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); Сибирской межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010); 11-й региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Барнаул, 2011); Urological Society of Australia and New Zealand 65th Annual Scientific Meeting (Darwin, Australia, 2012); 1-м конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); 12-м съезде Российского общества урологов (Москва, 2012).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии № 1, общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ 11 марта 2013 года.

Лнчный вклад автора. Автор принимал личное участие в оперативном и консервативном лечении всех больных, курации, в статистической обработке и интерпретации данных, полученных при проведении клинических и инструментальных методов исследования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 22 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации, изданы 2 монографии, получен патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 256 страницах компьютерного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 323 источника, из них 181 отечественных и 142 зарубежных публикации. Работа содержит 66 таблиц, 2 приложения и иллюстрирована 75 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД» - клинической базе кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ за период с 2000 по 2012 гг.

Протокол исследования утвержден локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 800 женщин в возрасте от 21 до 80 лет (средний возраст - 50,5±4,2 лет) с различными формами недержания мочи (НМ) — императивной, стрессовой и смешанной (рисунок 1).

В зависимости от клинической формы НМ больные были разделены на 3 группы, с делением на подгруппы в зависимости от методов проведенного лечения.

1-я группа - 200 пациенток (средний возраст - 43,0±4,1 года) с императивным НМ получали комплексную консервативную терапию. В свою очередь, пациентки данной группы в зависимости от методов лечения были разделены на 2 подгруппы:

в 1-ю (I) подгруппу вошли 100 женщин, которые получали базисную терапию (антимускариновый препарат, препараты, улучшающие метаболизм детрузора, физиолечение, ЛФК для укрепления мышц тазового дна и упражнения Кегеля);

во 2-ю (I) подгруппу вошли 100 пациенток, которым базисная терапия была дополнена приемом агадрепоблокатора.

П-я группа - 400 больных (средний возраст — 51,3±1,8 года) со стрессовым НМ (СИМ) средней и тяжелой степени подверглись оперативному вмешательству. В свою очередь, пациентки данной группы в зависимости от выраженности анатомических изменений и методов оперативного лечения были разделены на 2 под(руппы:

в 1-ю (II) подгруппу вошли 200 женщин, у которых выявлены несостоятельность тазового дна и опущение стенок влагалища. Этим пациенткам была произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цисто-уретропексия к апоневрозу и прямым мышцам живота; 70 женщинам операция дополнялась задней кольпорафией с перинеолеваторопластикой.

во 2-ю (II) подгруппу вошли 200 пациенток без опущения стенок влагалища, которым была произведена слинговая операция (ТУТ или ГУБ) по общепринятой методике.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Ш-я группа - 200 пациенток (средний возраст - 63,1±3,8 года) со смешанным НМ получали: 1 этап - комплексную консервативную терапию по поводу императивного НМ; 2 этап - оперативное лечение оставшегося СНМ с последующим назначением местной гормонозаместительной и антимускариновой терапии, в связи с чем больные данной группы были разделены на 2 подгруппы:

в 1-ю (III) подгруппу вошли 110 пациенток, которые после курса базисной терапии по поводу императивного НМ отметили значительное улучшение состояния и отказались от оперативного лечения;

во 2-ю (III) подгруппу вошли 90 женщин, которым было проведено оперативное лечение по поводу оставшегося СНМ. Из них 60 пациенткам с опущением передней стенки влагалища была произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексия к апоневрозу и прямым мышцам живота; 20 женщинам с опущением задней стенки влагалища операция дополнялась задней кольпорафией и перинеолеваторопластикой. 30 пациенткам без опущения стенок влагалища при наличии СНМ была произведена слинговая операция (ТУТ или 1УЭ) по общепринятой методике. В послеоперационном периоде пациенткам в менопаузе назначалась местная гормонозаместительная терапия и антимускарино-вая терапия при сохранении императивной симптоматики.

Базисная терапия включала:

— медикаментозное лечение препаратом антимускаринового действия - солифена-цин (Везикар) — 10 мг утром в течение 3-х месяцев; препаратом, улучшающим ме-диаторную терапию и кровообращение детрузора - никотинол-гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон) — по 50 мг 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев; метаболическая терапия — витамины группы В (В^ В6) - по 1,0 в/м поочередно в течение 1 месяца.

— физиолечение: магнито-лазеротерагапо проводили ежедневно (15 процедур на курс) на аппарате «Милта-Ф» по следующей методике. Время воздействия - 15-20 минут, мощность излучения - 0,14 мВт, частота - 80 Гц, в непрерывном режиме, с длиной волны НИЛИ 0,63 мкм.

— ЛФЬС для укрепления мышц тазового дна и упражнения Кегеля.

Пациенткам 2-й подгруппы с императивным НМ базисная терапия была дополнена назначением агвдреноблокатора - теразозин (Сетегис) 2 мг на ночь в течение 3-х месяцев под контролем АД.

Оперативные методы лечения применялись у пациенток с СНМ (II группа) и со смешанным НМ (III группа, 2-я подгруппа).

В 1-й (II) подгруппе (130 женщин) и 2-й (III) подгруппе (60 женщин) с несостоятельностью тазового дна и опущением передней стенки влагалища была произведе-

на передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексия к апоневрозу и прямым мышцам живота, 70 женщинам 1-й (II) подгруппы и 20 пациенткам 2-й (III) подгруппы с опущением задней стенки влагалища операция дополнялась задней кольпорафией и перинеолеваторопластикой.

Во 2-й (II) подгруппе (200 пациенток) и 2-й (III) подгруппе (30 женщин) без опущения стенок влагалища была произведена слинговая операция (ТУТ или по общепринятой методике.

Оценка клинических проявлений. Все женщины подвергались углубленному клиническому обследованию с изучением акушерско-гинекологического анамнеза, социального статуса, семейного положения. Все пациентки с СНМ осматривались на гинекологическом кресле с проведением пробы Вальсальвы и кашлевого теста.

Для объективизации симптомов пациенткам проводилось анкетирование с помощью анкет-опросников, заполнялся дневник мочеиспусканий.

Для получения более полной характеристики пациенток с императивным НМ была использована анкета, предложенная сотрудниками Приморского краевого клинического центра «Патология мочеиспускания» г. Владивосток. Анкета представлена в виде таблицы с балльной оценкой симптоматики. Норма- 10-12 баллов.

Для оценки субъективной симптоматики пациенток с СНМ была использована параметрическая характеристика симптомов СНМ. Считалось, что 5 баллов и менее -легкая степень; 6-7 баллов - средняя степень; 7 баллов и более—тяжелая степень НМ.

Для проведения анализа результатов оперативного лечения СНМ разработана анкета с учетом опросника Алипова В.И. и Савицкого А.Г. (1985), Краснопольско-го В.И. (1997). Анкета включала 8 вопросов, отражающих функцию мочевого пузыря и общее состояние пациенток после оперативного лечения СНМ. По сумме баллов от 0-2 считали результат хорошим, от З-б баллов - удовлетворительным, 7 и больше баллов - неудовлетворительным.

Для пациенток со смешанным НМ использовали опросник с балльной оценкой состояния, разработанный Е.Л. Вишневским, Д.Ю. Пушкарем, О.Б. Лораном и соавт. (2004). Субъективная симптоматика оценивалась по сумме баллов: 0-7 баллов - незначительное негативное влияние клинических симптомов на качество жизни; 7-14 баллов - негативное влияние клинических симптомов на качество жизни; 14-21 баллов -выраженное негативное влияние клинических симптомов на качество жизни.

Инструментальные методы обследования. Объем проведенных инструментальных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных инструментальных исследований

Метод исследования Количество исследований (до лечения/ после лечения)

Императивное НМ (п=200)

Инструментальные методы УЗИ мочевого пузыря и уретры 200 (200/0)

Урофлоуметрия 400 (200/200)

Цистометрия 400 (200/200)

Сфинктерометрия 200 (200/0)

ЛДФ мочевого пузыря 400 (200/200)

УЗИ мышц-леваторов с допплером 400 (200/200)

ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата 400 (200/200)

СИМ (п=4<Щ

Инструментальные методы УЗИ мочевого пузыря и уретры 2000 (400/1600)

Урофлоуметрия 800 (400/400)

Цистометрия 800 (800/0)

Сфинктерометрия 2000 (400/1600)

ЛДФ мочевого пузыря 400 (400/0)

УЗИ мышц-леваторов с допплером 800 (400/400)

ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата 800 (400/400)

ЭМГ мочевого пузыря с пробой 800 (400/400)

Смешанное НМ (п=200)

Инструментальные методы УЗИ мочевого пузыря и уретры 380(290/90)

Уро флоуметрия 580 (290/290)

Цистометрия 400 (200/200)

Сфинктерометрия 580 (290/290)

ЛДФ мочевого пузыря 400 (200/200)

УЗИ мышц-леваторов с допплером 380(290/90)

ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата 580 (290/290)

ЭМГ мочевого пузыря с пробой 180 (90/90)

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры проводили на аппарате «Hawk-2102» фирмы «В-К Medical» трансвагинальным мультичастотным датчиком с частотой 7,5 МГц.

Уродинамические методы (урофлоуметрия, цистометрия) исследования проводили на аппарате «Laborie Delphis 1Р», США.

Сфинктерометрию для определения силы замыкательного аппарата мочевого пузыря проводили с помощью сфинктерометра (удостоверение на рационализаторское предложение № 66, выдано Комитетом здравоохранения администрации Алтайского края 6.04.1998 г.).

Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) мочевого пузыря проводили на аппарате JIAKK-02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18.

Исследование мышц тазового дна проводили на ультразвуковом сканере «Hawk-2102» фирмы «В-К Medical» трансректальным биплановым мультичастотным датчиком с частотой 7,5 МГц.

Электромиографию (ЭМГ) мочевого пузыря и его замыкательного аппарата проводили на аппарате «ЭМГ-Микро» (компания «Нейрософт», Россия).

Патоморфологическое исследование. Морфологическое изучение образцов парауретральной ткани проводилось у 12 пациенток с рецидивами СНМ во время повторного оперативного вмешательства — слинговой операции (TVT или IVS). Для световой микроскопии образцы парауретральной ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, забуференном по Лили. Приготовленные стекло-препараты окрашивали гематоксилином и эозином, затем для выявления коллаге-новых волокон - пикрофуксином по Ван Гизону и резорцин-фуксином по Вейгерту для выявления эластических волокон. Парафиновые срезы изучали в универсальном микроскопе Leica DM 4000В, фотографировали с помощью цифровой камеры Leica DFC320 и компьютерной программы Leica QWinV3.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку и графическое представление данных проводили с помощью программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 (Боровиков В.П., 1997, 2001). Использовали t-критерий Стьюдента, F-критерий, критерии Шапиро-Уилка, Тьюки, Даннетта, Шовене, а также непараметрические методы статистической обработки: U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков применяли критерий х2. При наличии малых частот для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность или точный

критерий Фишера, в случаях сравнения качественных признаков в связанных выборках - (^-критерий Кочрена. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Во всех случаях применяли двухсторонние варианты критериев.

Результаты исследования 11 их обсуждение Влияние комплексной консервативной терапии па результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток с императивным недержанием мочи

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток с императивным НМ было выявлено, что самыми частыми симптомами являются: поллакиурия — в 100%, неотложный позыв к мочеиспусканию — в 100% и императивное НМ - в 100% случаев. После проведенной терапии в 1-й подгруппе больных поллакиурия сохранялась у 40 (40%) женщин, при этом количество мочеиспусканий днем не превышало 10 раз, императивные позывы к мочеиспусканию были купированы у 58 (58%) больных, императивное НМ — у 78 (78%) пациенток. После проведенной терапии во 2-й подгруппе пациенток императивные позывы к мочеиспусканию сохранялись лишь у 6 (6%) женщин, императивное НМ было купировано у 91 (91%) пациенток, а поллакиурия - у 90 (90%) больных. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что проведенные комплексы лечения императивного НМ оказали различную клиническую эффективность. Так, частота купирования императивных позывов к мочеиспусканию, императивного НМ и поллакиурии у пациенток 2-й подгруппы в 3,2; 2,6 и 4 раза соответственно была выше, чем у 1-й подгруппы больных.

При анализе анкет до лечения у пациенток с императивным НМ средний суммарный балл симптоматики в 2,7 раза превышал контрольный уровень (р<0,05) и составил 21,5±1,35 балла. Такое повышение происходило за счет императивной симптоматики. Так, средний балл императивных позывов к мочеиспусканию в 2,4 раза превышал контрольный уровень, а императивного НМ - в 7 раз (в обоих случаях р<0,05). После лечения отмечалось уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих подгруппах больных, но статистически значимое снижение и нормализация исследуемых параметров регистрировались во 2-й подгруппе. Так, средние баллы императивных позывов к мочеиспусканию и императивного НМ

статистически значимо снизились - в 2,1 и 3,2 раза соответственно (в обоих случаях р<0,05), а суммарный балл симптоматики императивного НМ уменьшился в 2,5 раза (р<0,05) и достиг контрольного уровня.

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток 2-й подгруппы: обшая клиническая эффективность составила 87%, что на 29% выше, чем в 1-й подгруппе больных.

При проведении качественной оценки урофлоуграмм у пациенток с императивным ИМ до лечения прерывистый тип мочеиспускания наблюдался у 80 (40%) больных, прервашшй - у 40 (20%), обструктивный - у 60 (30%) пациенток, стремительный тип - у 20 (10%) женщин. Сравнительная качественная оценка урофлоуграмм показала, что после базисной терапии (1-я подгруппа) полное восстановление мочеиспускания наблюдалось у 80% больных, при комплексном лечении с использованием агадреноблокатора (2-я подгруппа) прерывистый или нормальный тип мочеиспускания регистрировался уже у 97% женщин.

По данным урофлоуметрии, у пациенток с императивным НМ до лечения было отмечено увеличение показателя Т<3 в 4,4 раза, снижение показателей С*тах и Усотр на 68,6 и 36% соответственно в сравнении с контрольными (во всех случаях р<0,05). После лечения у пациенток 2-й подгруппы отмечалось более выраженное, по сравнению с 1-й подгруппой, увеличение показателя ртах (до 26,9±0,37 мл/сек), снижение и нормализация показателя ТС> (до 10,3±0,13 сек) и увеличение показателя Усошр (до 186,9±12,52 мл).

Таким образом, на основании результатов, полученных при урофлоуметрии у пациенток с императивщш НМ, можно сделать вывод, что базисная терапия, дополненная приемом агадреноблокатора, способствует восстановлению показателей урофлоуметрии и устраняет обструктивный тип мочеиспускания у 100% женщин.

По данным цистометрии, исходно у женщин с императивным НМ — по сравнению с контрольной группой - наблюдалось увеличение объема остаточной мочи в 2 раза, максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря была снижена в 5 раз, а объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве был уменьшен - в 3 и 2,5 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). На цистометро-

грамме наблюдались непроизвольные сокращения детрузора в фазе наполнения, колебания внутрипузырного давления составили 19,6 см Н20.

На фоне лечения в 1-й и 2-й подгруппах больных регистрировалась положительная динамика в восстановлении цистометрических показателей, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей максимальной цистометрической емкости - в 5,5 и 4,9 раза соответственно, объема мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве — в 2,9 и 2,5 раза соответственно (во всех случаях р<0,05), и тем самым увеличился объем жидкости, вызывающий первый позыв к мочеиспусканию. Наряду с этим отмечалось снижение внутрипу-зырного давления при первом позыве и при неудержимом позыве — на 41,3 и 38,6% соответственно (1-я подгруппа), на 39,2 и 41,2% соответственно (2-я подгруппа) (во всех случаях р<0,05). Более выраженное уменьшение объема остаточной мочи наблюдалось во 2-й подгруппе пациенток, данный показатель снизился в 2,9 раза и достиг контрольного уровня. Вместе с тем на цистометрограммах в обеих подгруппах пациенток регистрировалось снижение максимальной амплитуды сокращений детрузора до 10 см Н2О, что соответствует нормальным показателям.

Таким образом, по результатам цистометрии у пациенток с императивным НМ, можно сделать вывод, что базисная терапия способствует нормализации цистомет-рических показателей и позволяет добиться состояния «стабильности» мочевого пузыря, а с использованием агадреноблокатора приводит к нормализации количества остаточной мочи.

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря у пациенток с императивным НМ до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдалось снижение показателей ПМ на 26,6%, СКО - на 24,8% и ИЭМ - на 77,9% (во всех случаях р<0,05). После лечения максимальное возрастание показателей базального кровотока обнаружено во 2-й подгруппе, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей ПМ и ИЭМ.

По данным ЭМГ мочевого пузыря, у пациенток с императивным НМ до лечения выявлялось статистически значимое увеличение показателей максимальной амплитуды интерференционной кривой в сравнении с показателями контрольной группы на уровне детрузора в 2,6 раза и сфинктера уретры - в 1,5 раза (в обоих случаях р<0,05). После лечения более полное восстановление исследуемых параметров наблюдалось

у пациенток 2-й подгруппы. Так, показатели максимальной амплитуды интерференционной кривой снизились на уровне детрузора и сфинктера уретры на 11,6 и 59,1% соответственно (в обоих случаях р<0,05), и статистически значимо не отличались от группы контроля.

Таким образом, базисная терапия с использованием агадреноблокатора у пациенток с императивным НМ способствует восстановлению биоэлектрической активности на уровне детрузора и сфинктера уретры, что приводит к нормализации ре-зервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря и запирательной функции сфинктера уретры.

По данным результатов УЗИ мышц-леваторов с допплером, у пациепток с императивным НМ до лечения отмечалось статистически значимое уменьшение показателей ширины мышц-леваторов на всех трех уровнях, повышение показателей Урв и Ы в сравнении с группой контроля, что свидетельствует об изотоническом сокращении мышц-леваторов.

После лечения в 1-й подгруппе больных статистически значимых изменений в восстановлении исследуемых параметров не наблюдалось. Во 2-й подгруппе пациенток после лечения регистрировалось статистически значимое увеличение показателей ширины мышц-леваторов на всех трех уровнях на 54,7; 51,8 и 59,9% соответственно (во всех случаях р<0,05). Показатели Ур.ч и Ы снизились на 35,1 и 32,3% соответственно (в обоих случаях р<0,05).

Таким образом, па фоне проведенного комплексного консервативного лечения пациенток с императивным НМ отмечено устранение изотонического сокращения мышц-леваторов, что способствовало повышению эффективного сечения мочеиспускательного канала и снижению максимального уретрального и детрузорного давления. Такой эффект связан с вазоактивным действием агадреноблокатора (2-я подгруппа). Влияние различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со стрессовым недержанием мочи

У пациенток со стрессовым НМ до лечения наряду с симптомами СНМ (100% случаев) чаще других встречались жалобы на ощущение инородного тела во влагалище - в 44,5% случаев, дискомфорт и сухость во влагалище испытывали 25% женщин. После проведенных операций у 400 (100%) пациенток купировались симптомы СНМ, ощуще-

ние инородного тела во влагалище испытывали только 17 (4,3%) пациенток, а сухость, дискомфорт во влагалище и диспареуния сохранялись у 7 (1,8%) больных.

По данным анкет пациенток 1-й подгруппы через 3 месяца после операции, 200 (100%) пациенток оценили результат оперативного лечения как хороший. С течением времени количество неудовлетворительных и удовлетворительных результатов после комбинированного метода оперативного лечения увеличивалось. Так, через 1 год после операции всего 2 (1%) женщины оценили результат операции как неудовлетворительный, через 5 лет-уже 12 (6%) пациенток, а через 10 лет-16 (8%) больных. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оперативного лечения у пациенток 1-й подгруппы с течением

времени, по данным анкет (п=200)

Результат Срок наблюдения

3 месяца 1 год 5 лет 10 лет и более

п % п % п % п %

Хороший 200 100 188 94 166 83 152 76

Удовлетворительный - - 10 5 22 11 32 16

Неудовлетворительный - - 2 1 12 6 16 8

У пациенток 2-й подгруппы - также как и в 1-й подгруппе - с течением времени количество неудовлетворительных и удовлетворительных результатов после слинговой операции (ТУТ или ГУБ) также увеличивалось, однако результаты были лучше. Так, через 10 лет после операции 164 (82%) пациентки оценили результат оперативного лечения как хороший, 24 (12%) женщины - как удовлетворительный, 12 (6%) больных - как неудовлетворительный. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты оперативного лечения у пациенток 2-Й подгруппы с течением

времени, по данным анкет (п=200)

Результат Срок наблюдения

3 месяца 1 год 5 лет 10 лет и более

п % п % п % п %

Хороший 200 100 199 99,5 184 92 164 82

Удовлетворительный - - 2 1 10_, 5 24 12

Неудовлетворительный - - - - 6 3 12 6

Вагинальный осмотр у пациенток 1-й подгруппы после оперативного лечения показал, что с течением времени количество рецидивов опущения передней и зад-

ней стенок влагалища увеличивалось. Так, через год после операции рецидивы регистрировались у 1 и 0,5% женщин соответственно, через 5 лет - у 9 и 3% пациенток соответственно, а через 10 лет — уже у 14 и 5% больных соответственно. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты оперативного лечения у пациенток 1-й подгруппы с течением

времени, по данным вагинального осмотра (п=200)

Результат Срок наблюдения

3 месяца 1 год 5 лет 10 лет и более

п % п % п % п %

Рецидив опущения передней стенки влагалища - - 2 1 18 9 28 14

Рецидив опущения задней стенки влагалища - - 1 0,5 6 3 10 5

Вагинальный осмотр пациенток 2-й подгруппы как до, так и после операции с течением времени показал отсутствие опущения стенок влагалища.

Таким образом, получена высокая клиническая эффективность оперативного лечения у пациенток с СНМ, что проявлялось устранением симптомов СНМ у 76% женщин с опущением стенок влагалища, у 82% женщин без анатомических изменений, низким процентом неудовлетворительных результатов лечения в течение 10 лет и низкой встречаемостью рецидивов опущения передней и задней стенок влагалища

При проведении урофлоуметрии у пациенток с СНМ до лечения при достаточном объёме выделяемой мочи было отмечено снижение показателя ТО на 25,8%, показатель ртах был на 38,4% выше контрольной величины. После проведенного оперативного лечения наблюдалось увеличение показателя ТС) на 46,5% и снижение показателя С?тах на 35% (в обоих случаях р<0,05), данные показатели достигли контрольного уровня.

При качественной оценке урофлоуграмм до лечения у 400 (100%) пациенток регистрировался стремительный тип кривой мочеиспускания, после оперативного лечения наблюдался нормальный или прерывистый тип кривой у всех женщин.

Таким образом, оперативное лечение СНМ способствовало нормализации показателей урофлоуметрии и устранению стремительного типа мочеиспускания у 100% женщин.

По данным результатов УЗИ мышц-леваторов с допплером, у пациенток с СНМ до операции отмечалось статистически значимое уменьшение показателей

ширины мышц-леваторов на всех трех уровнях в среднем на 23,9%, при оценке кровотока регистрировалось снижение показателей Урь- и Ы на 25,9 и 36,8% соответственно по сравнению с показателями группы контроля (во всех случаях р<0,05). После оперативного лечения наблюдалась лишь тенденция к нормализации исследуемых параметров, однако статистически значимых изменений по сравнению с группой контроля не было.

По данным трансвагинального УЗИ нижних мочевых путей, у пациенток с СЯМ до операции показатели величины заднего пузырно-уретрального угла в покое и при натуживании на 18,5 и 27,1% соответственно были выше, чем в контрольной группе, а показатели длины уретры в покое и при натуживании достоверно ниже в 1,3 и 1,2 раза, чем в контрольной группе (во всех случаях р<0,05). Через 3 месяца после операции показатели величины заднего пузырно-уретрального угла в покое и при натуживании снизились на 14,6 и 21,7% соответственно, а показатели длины уретры в покое и при натуживании увеличились на 29,6 и 39,2% соответственно (во всех случаях р<0,05), данные показатели достигли контрольных величин. С течением времени (10 лет и более) показатели изменялись. Так, показатели величины заднего пузырно-уретрального угла в покое и при натуживании выросли на 4,6 и 18,4% соответственно, показатели длины уретры в покое и при натуживании снизились на 6,8 и 7,9% соответственно, однако показатели статистически значимо не отличались от контрольной группы.

Таким образом, у пациенток с СНМ после операции наблюдалось восстановление анатомии пузырно-уретрального сегмента - величины пузырно-уретрального угла и длины уретры, при этом данные результат лечения сохранялись более 10 лет.

По данным сфинктерометрии, до операции у пациенток 1-й подгруппы, по сравнению с группой контроля, наблюдалось снижение показателей силы и максимальной силы сфинктера. После операции показатель силы сфинктера статистически значимо увеличился на 20,8%, а максимальной силы сфинктера — на 31,7% (в обоих случаях р<0,05), эти показатели достигли контрольного уровня. С течением времени (через 10 лет) после операции показатель максимальной силы сфинктера снизился на 22,4% и в 1,3 раза стал ниже контрольного уровня (р<0,05).

Таким образом, оперативное лечение у пациенток с СНМ способствует восстановлению сфипктерной системы мочевого пузыря, но сроки восстановления, как правило, не превышают 10 лет.

До операции показатели силы сфинктера и максимальной силы сфинктера у пациенток 2-й подгруппы были также снижены и достоверно отличались от группы контроля. После операции показатель силы сфинктера достоверно вырос - на 18,5% (р<0,05) и достиг контрольного уровня. Через 10 лет после операции данный показатель не менялся. Показатель максимальной силы сфинктера после операции, как в ранние сроки, так и с течением времени достоверно не менялся и оставался ниже контрольной величины, что свидетельствует об отсутствии коррекции произвольной мускулатуры тазового дна

У пациенток контрольной группы и больных с СНМ (1-й и 2-й подгрупп) до и после операции во время ЭМГ мочевого пузыря проводилась проба с сокращением мышц тазового дна с оценкой прироста максимальной амплитуды интерференционной кривой.

У пациенток обеих подгрупп до операции данный показатель был в пределах 10±1,4%, что является диагностическим признаком СНМ. После операции у больных 1-й подгруппы отмечался прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой в среднем на 31±1,2%, что свидетельствует о неотъемлемой роли мышц тазового дна в удержании мочи, коррекция которых и была произведена. У пациенток 2-й подгруппы прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой регистрировался в среднем на 10±1,2%. Отсутствие изменений данных показателей у пациенток, прооперированных методикой ТУТ или ГУЗ, еще раз доказывает важную роль мышц тазового дна в генезе СНМ, которые не подвергались коррекции в данном случае.

Рецидивы СНМ после оперативного лечения были выявлены всего у 20 (5%) женщин. Учитывая состояние менопаузы, данным пациенткам была назначена местная гормонозаместительная терапия. После проведенной терапии из 20 больных у 8 (40%) женщин клинические проявления СНМ были купированы, оставшимся 12 (60%) пациенткам было выполнено оперативное вмешательство с использованием синтетической ленты (ТУТ или 1У8). При этом после выделения средней трети уретры из парауретрального пространства бралась ткань для морфологического исследования. В исследуемых образцах парауретральной ткани выявлены морфологические изменения коллагеновых волокон: фрагментация, дегенеративные изменения, утолщение их с формированием полей склероза. Наряду с этими изменениями

обнаружены дегенеративные нарушения эластических волокон, которые способствовали утрате эластических свойств исследуемых тканей, нарушая их растяжимость и повреждая мышечно-эластический каркас.

Таким образом, обнаруженные морфологические изменения парауретральных тканей у женщин с рецидивами СНМ приводят к снижению эластичности тканей, нарушению микроциркуляции и свидетельствуют о несостоятельности соединительной ткани, что и явилось возможной причиной рецидивов СНМ. Все это и определило необходимость применения синтетических материалов во время повторной операции. В то же время пациенткам в менопаузе патогенетически обоснованно назначение местной гормонозаместительной терапии при рецидивах СНМ, которая в 40% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства. Влияние консервативной терапии и различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со смешанным недержанием мочи

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток со смешанным НМ было выявлено, что самыми частыми симптомами являются: поллакиурия, императивный позыв, императивное НМ и СНМ - в 100%. После проведенной базисной терапии поллакиурия сохранялась у 40 (20%) женщин, при этом количество мочеиспусканий днем не превышало 10-12 раз. Императивные позывы к мочеиспусканию были купированы у 160 (80%) больных, императивное НМ - у 170 (85%). Симптомы СНМ сохранялись у 200 (100%) пациенток.

Исходя из полученных данных опросников пациенток со смешанной формой НМ до лечения, клинические проявления расстройств мочеиспускания - 0-7 баллов регистрировались у 30 (15%) пациенток, 7-14 баллов наблюдалось у 100 (50%) пациенток, 14-21 баллов встречалось у 70 (35%) жешцин. Через 3 месяца после лечения клинические проявления расстройств мочеиспускания - 0-7 баллов наблюдались у 110 (55%) пациенток, 7-14 баллов-у 70 (35%) больных, 14-21 баллов-у 20 (10%) женщин.

У исследуемых пациенток со смешанным НМ до лечения — по данным дневника мочеиспусканий — регистрировались клинические проявления императивных нарушений мочеиспускания, при этом количество мочеиспусканий за сутки в 3,7 раза превышало данный показатель в группе контроля, количество императивных позывов и эпизодов императивного НМ - в 10,7 и 5,6 раз соответственно (во всех случа-

ях р<0,05). Отмечалось снижение функциональной емкости мочевого пузыря в 2,5 раза Наряду с клиническими проявлениями императивных нарушений мочеиспускания регистрировались признаки СНМ. Так, количество эпизодов СНМ в 5,3 раза превосходило в группе контроля (р<0,05). Проводимая базисная терапия у пациенток данной группы через 3 месяца лечения способствовала снижению императивных позывов и императивного НМ на 66,4 и 78,6% соответственно, увеличению среднего объема мочеиспускания в 2,6 раза и снижению количества мочеиспусканий за сутки в 2,1 раза (во всех случаях р<0,05). При этом количество эпизодов СНМ до и после лечения не менялось.

Таким образом, у пациенток со смешанным НМ проведение базисной терапии способствовало устранению императивных симптомов заболевания и не влияло на проявления СНМ.

По данным урофлоуметрии, у пациенток со смешанным НМ до лечения было отмечено увеличение показателя Т<3 в 2,1 раза, снижение показателей С2тах и Усотр на 21,8 и 37,2% соответственно в сравнении с группой контроля (во всех случаях р<0,05). После лечения у пациенток с СНМ регистрировалось уменьшение показателя Т<3 на 43,1%, увеличение показателей С|тах и Усотр на 17,9 и 54,6% соответственно (во всех случаях р<0,05), данные показатели достигли контрольных величин.

При качественной оценке урофлоуграмм до лечения у 70 (35%) женщин регистрировался стремительный тип мочеиспускания, у 40 (20%) - обструктивный тип мочеиспускания, у 40 (20%) - прерванный и у 50 (25%) - прерывистый тип мочеиспускания. После базисной терапии стремительный тип мочеиспускания сохранялся у 70 (35%) женщин, обструктивный тип мочеиспускания - у 20 (10%) пациенток, прерывистый - у 110 (55%), прерванного мочеиспускания не наблюдалось.

Таким образом, на основании результатов, полученных при проведении урофлоуметрии у пациенток со смешанным НМ, можно сделать вывод, что базисная терапия способствовала восстановлению показателей урофлоуметрии, не влияя на стремительный тип мочеиспускания.

По данным цистометрии, до лечения у женщин со смешанным НМ по сравнению с контрольной группой наблюдалось увеличен е показателя объема остаточной мочи на 31%, снижение показателя максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря в 1,9 раза, показатели объема мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом

позыве были снижены - в 1,8 и 1,7 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). После лечения отмечалось увеличение показателя максимальной цистометрической емкости на 84,6%, показателей объема мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве - на 82,1 и 71% соответственно, снижение показателей внутрипузырного давления при первом позыве и при неудержимом позыве - на 29,5 и 35% соответственно (во всех случаях р<0,05). Показатель объема остаточной мочи уменьшился на 3,9% (р>0,05), однако достоверно отличался от нормальной величины.

Исходно на цистометрограмме регистрировались непроизвольные сокращения детрузора в фазе наполнения, колебания внутрипузырного давления составили 15,7 см Н20, после лечения отмечалось снижение максимальной амплитуды сокращений детрузора до 8 см Н20, что соответствовало нормальным показателям.

Таким образом, по результатам цистометрии у пациенток со смешанным НМ, можно сделать вывод, что базисная терапия нормализовала цистометрические показатели и позволила добиться состояния «стабильности» мочевого пузыря, однако не влияла на объем остаточной мочи.

По данным ЭМГ, у пациенток со смешанным НМ до лечения выявлялось статистически значимое увеличение показателей максимальной амплитуды интерференционной кривой в сравнении с показателями группы контроля на уровне детрузора в 2,6 раза и сфинктера уретры в 1,2 раза (в обоих случаях р<0,05). После лечения показатели максимальной амплитуды интерференционной кривой снизились на уровне детрузора и сфинктера уретры на 13,5 и 62,% соответственно (в обоих случаях р<0,05) и достигли контрольных величин.

Таким образом, на фоне базисной терапии у больных со смешанным НМ снижались показатели биоэлектрической активности детрузора и сфинктера уретры, т.е. нормализовалась резервуарная и эвакуаторная функции мочевого пузыря и запира-тельная функция сфинктера уретры.

Итак, 110 (55%) пациенток со смешанным НМ отметили значительное улучшение состояния после консервативного лечения и отказались от операции. Эти пациентки составили 1-ю подгруппу.

2-я подгруппа - 90 (45%) пациенток с жалобами на СНМ, оставшимися после консервативного лечения, и желающие от них избавиться, были прооперированы.

Через 3 месяца после операции 64 (71%) пациеіггки оценили результат оперативного лечения как хороший, 26 (29%) - как удовлетворительный. Через 1 год удовлетворительный результат после операции регистрировался у 29 (32%) женщин, неудовлетворительный - у 2 (2%). Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты оперативного лечения пациенток 2-й подгруппы,

по данным анкет (п=90)

Результат Срок наблюдения

3 месяца 1 ГОД

п % п %

Хороший 64 71 59 66

Удовлетворительный 26 29 29 32

Неудовлетворительный - - 2 2

При проведении урофлоуметрии у пациенток 2-й подгруппы до операции отмечено снижение показателей Т<3 и Усотр на 23,6 и 29,4% соответственно, увеличение показателя С>тах на 35,1% (во всех случаях р<0,05). Через 3 месяца после операции у пациенток данной подгруппы отмечено снижение показателя <3тах на 19,1%, увеличение показателей Т<3 и Усошр на 28,3 и 37,5% соответственно (во всех случаях р<0,05), показатели достигли контрольного уровня. Через 1 год после операции данные показатели оставались в пределах нормальных величин.

При качественной оценке урофлоуграмм до лечения у 60 (67%) пациенток регистрировался стремительный тип кривой мочеиспускания, после оперативного лечения наблюдался прерывистый тип кривой у всех женщин.

По данным ЭМГ, при регистрации показателей интерференционной кривой во время проведения пробы с сокращением мышц тазового дна на уровне детрузора, сфинктера уретры и шейки мочевого пузыря в группе контроля отмечался прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой, в среднем на 31±1,7%. У пациенток 2-й подгруппы до оперативного лечения данный показатель был в пределах 10±1,5%, что является диагностическим признаком СНМ. После операции отмечался прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой в среднем гга 31±1,3%.

По данным УЗИ мышц-леваторов с допплером, у пациенток 2-й подгруппы до операции наблюдалось статистически значимое уменьшение показателей ширины мышц-леваторов в сравнении с группой контроля, а также снижение показателей

кровотока (Урэ и Ы), что свидетельствует об эстрогенодефиците. Через 3 месяца после операции на фоне гормонозаместительной терапии регистрировалось увеличение показателей ширины мышц-леваторов в среднем на 38,1%, при этом показатели Урв и Ы повысились на 45,6 и 28,8% соответственно и не отличались от контрольных (во всех случаях р<0,05). Через 1 год после операции, без гормонозаместительной терапии, исследуемые показатели статистически значимо отличались от контрольного уровня. Так, показатели ширины мышц-леваторов в среднем уменьшились на 23,5%, показатели УрБ и Ы уменьшились на 25 и 17,9% соответственно (во всех случаях р>0,05) и вернулись к исходному уровню.

По данным трансвагиналыюго УЗИ нижних мочевых путей, у пациенток 2-й подгруппы до операции показатели величины заднего пузырно-уретрального угла в покое и при натуживании на 18,8 и 25,2% соответственно были выше, чем в контрольной группе, а показатели длины уретры в покое и при натуживании достоверно ниже — в 1,3 и 1,2 раза соответственно, чем в контрольной группе (в обоих случаях р<0,05). После операции задний пузырно-уретральный угол становился более острым, а уретра удлинялась в покое и при натуживании, показатели приходили в норму, что выявлялось через 3 месяца и через 1 год после операции.

По данным сфинктерометрии, у пациенток 2-й подгруппы до операции, по сравнению с группой контроля, показатели силы сфинктера и максимальной силы сфинктера были снижены на 19,5 и 26,8% соответственно (в обоих случаях р<0,05). После операции показатели силы сфинктера и максимальной силы сфинктера увеличивались в среднем на 25,3 и 37,9% соответственно (в обоих случаях р<0,05) и не отличались от группы контроля ни через 3 месяца, ни через 1 год.

Таким образом, оперативное лечение у пациенток со смешанным НМ способствовало восстановлению сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры на сроки не ниже 1 года после операции.

В целом в результате комплексного исследования разработан алгоритм диагностики и лечения различных клинических форм НМ у женщин, включающий клини-ко-анамнестические и инструментальные методы обследования, а также консервативное, различные виды оперативного лечения и их комбинацию (рисунок 2).

о л s

тз S

я о я to

о ■та

S ?! S К

п> л а я

Т)

е й

9 я

-е-о ■о S я

п> ■о

Пациентки с недержанием мочи *

Анамнез, »нкета с балльной оценкой состояния (па Вольных И.Ю. и соавт.)>10 баллов, дневник мочеиспусканий

Клтико-анамнеспшчесше методы

Анамнез. пиек о логический осмотр с

проведением проб, параметрическая характеристика симптомов СНМ > б баллов

Атквд, гинекологический осмотр с проведением проб, параметрическая характеристика симптомов СНМ > й баллов, опросник с бал^ькой о состояния (по Вишневскому Е.Л. к соавт.)> 7 баллов

Урофлоуметрил (| TQ, \ Qnuix, [V comp) Цистометрия (| V остаточной мочи, j. емкости мочевого пузыря, t колебаний вЛтузыриого давления)

УЗИ мытц-аезаторов с допплером Ц ширины мьшщ, t Vpf, 1 RI)

ЛДФ мочевого пузыря (J ПМ, I СКО, J. ИЭМ) ЭМГ мочевого пузыря биоэлектрической

активности сфхвжтера уретрьгидетрузора) 4 ♦ -

Урофлоуметрия | ртах) Сфинктерометрия Ц силы сфинктера, А максимальной ашл сфинктера) УЗИ мочевого пузыря и уретры пузырно-уретральнаго угла,I длины уретры) ЭМГ мочевого пузыря (прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой во время пробы < ЗОИ)

Уро флоуштрия TQ, 1 Qmax, J,V comp) Цистометрия (f V остаточной мочи. \ емкости мочевого пузыря, f колебаний в^тузырного давления) Сфинктерометрия (I силы сфинктера, 1 максимальной силы сфинктера) УЗИ алшщ-леваторов с допплером (I ширины мышц, iVps, IRI)

УЗИ мочевого пузыря и уретры <t пузырно-уретралъкого угла, I длины уретры) ЭМГ биоэдвктричккой активности сфинктера уретры ндетрузорп)

ЛДФ мочевого пузыря (1 ПМ, | СКО, | ИЭМ) ^ i -

Нмпгрятивгюе HM

Базисная тер ация + ai-адреноблокатор

Комбишрованный метод охкрагиишго лечения СИМ (несостоятельность тазового дна и опущение стенок влагалища) Передняя хсльпорафия с пластикой сфиюсгерного аппарата мочевого пузыря, цнстоуретропексия; задняя кольпорафия, пер нне олев атсропластика

Смешанное ИМ

Слинговая операция (TVT или IVS)

(без опущения стенок елагалища)

Базисная терапия по поводу имгоратквой симптоматики Клиническое

улучшен«»

Оперативное лечение / улучшение

стрессового компонента, /

в послеоперационном периоде гор моноз аместитеяьная терапия у женщин в менопаузе \ Гормоно заместительная и атымускариновая терапия периодически

выводы

1. Недержание мочи у женщин - мультидисциплинарная проблема, требующая индивидуального, многофакторного подхода к диагио тике клинической формы, выбору тактики консервативного или оперативного лечения либо их комбинации.

2. Разработан комплекс методов обследования для диагностики различных форм недержания мочи у женщин, который включает в себя клинические, уродипамиче-ские, ультразвуковые исследования мочевого пузыря и мышц тазового дна, оценку микроциркуляции с использованием лазерной допплеровской флоуметрии, сфинк-терометрию, исследование биоэлектрической активности мочевого пузыря при помощи электромиографии.

3. Разработан комплекс консервативного лечения императивного недержания мочи у женщин, включающий в себя медикаментозную терапию с использованием антимускаринового препарата и арздреноблокатора, упражнения для укрепления мышц тазового дна, физиолечение. Эффективность отмечена у 87% пациенток по данным клинических и инструментальных методов обследования.

4. Для лечения стрессового недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища разработан комбинированный метод оперативного лечения, включающий переднюю кольпорафию с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексию к апоневрозу и прямым мышцам живота, заднюю кольпорафию с перинеолеваторопластикой.

5. У пациенток, прооперированных комбинированным методом по поводу стрессового недержания мочи, несостоятельности тазового дна и опущения стенок влагалища, хороший результат достигнут у 83% через 5 лет и у 76% - через 10 лет. При этом количество рецидивов опущения стенок влагалища через 5 лет составило 12%, через 10 лет - 19%. У женщин без анатомических изменений после слинговой операции (ТУТ или 1У8) хороший результат через 5 лет достигнут у 92% пациенток, через 10 лет - у 82% пациенток. Хорошие отдаленные результаты получены путем тщательного отбора пациенток на разные методы оперативного лечения.

6. По результатам морфологического изучения парауретральных тканей, у пациенток с рецидивами стрессового недержания мочи после комбинированного метода оперативного лечения выявлено, что основной причиной рецидивов являются из-

менения коллагеновых волокон (фрагментация, дегенеративные изменения, утолщение их с формированием полей склероза) и эластических волокон (зернистый распад, фрагментация, снижение количества), свидетельствующие о наличии фиброза и утрате эластических свойств, т.е. несостоятельности соединительной ткани. В таком случае пациенткам, находящимся в менопаузе, обоснованно назначение местной гормонозаместительной терапии, что в 40% случаев позволяет избежать повторного оперативного вмешательства. Остальным пациенткам показано оперативное лечение с использованием синтетического материала в объеме слинговой операции (ТУТ и 1У5).

7. Тактика лечения смешанного недержания мочи у женщин должна бьггь консервативно-выжидательной и включать несколько этапов: на первом этапе назначается комплексное консервативное лечение, включающее антимускариновый препарат, физиолечение и упражнения для укрепления мышц тазового дна, что приводит к устранению императивной симптоматики у 55% пациенток и позволяет отказаться от оперативного лечения. У 45% пациенток консервативная терапия явилась этапом отбора на оперативное лечение стрессового компонента с продолжением анти-мускариновой терапии в послеоперационном периоде у 68% больных.

8. Разработан алгоритм диагностики и лечения пациенток с различными формами недержания мочи, включающий в себя на основе клинических и инструментальных методов обследования возможные варианты путей диагностического поиска, определяющего дальнейшую тактику выбора схем консервативной терапии, вариантов оперативного лечения или их комбинации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с недержанием мочи для дифференциальной диагностики и постановки диагноза показано комплексное обследование, включающее в себя: кли-нико-анамнестические методы (беседа и сбор анамнеза, анализ дневника мочеиспусканий и анкеты-опросника, осмотр на гинекологическом кресле с проведением проб), инструментальные методы (ультразвуковое исследование мочевого пузьгря и уретры, урофлоуметрия, цистометрия, сфинктерометрия, ультразвуковое исследо-

вание мышц-леваторов с допплером, электромиография мочевого пузыря и его за-мыкательного аппарата, лазерная допплеровекая флоуметрия мочевого пузыря).

2. Пациенткам с императивным недержанием мочи показана комплексная консервативная терапия, включающая в себя медикаментозное лечение на протяжении 3 месяцев антимускариновым препаратом - солифенацин (Везикар) - по 10 мг утром; препаратом, улучшающим медиаторную терапию и кровообращение детрузора

- никотинол-гамма-аминомасляиая кислота (Пикамилон) - по 50 мг 3 раза в сутки; витаминами группы В - чередовать витамин В1 и В6 - по 1,0 мл в сутки в/м; аг адреноблокатором - теразозин (Сетегис) - по 2 мг на ночь под контролем АД; ЛФК для укрепления мышц тазового дна и упражнения Кегеля не менее трех раз в сутки по 15-20 минут; физиопроцедуры - магнито-лазеротерапия на аппарате «Милта-Ф»

- по 15-20 минут ежедневно, на курс 15 процедур.

3. Для повышения эффективности оперативного лечения пациенток со стрессовым недержанием мочи, несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища рекомендуется комбинированный метод оперативного лечения недержания мочи у женщин, включающий в себя переднюю кольпорафию с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексию к апоневрозу и прямым мышцам живота, заднюю кольпорафию с перинеолеваторопластикой.

4. Для повышения эффективности оперативного лечения пациенток со стрессовым недержанием мочи без анатомических изменений, т.е. опущения стенок влагалища, или рецидивами после ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу недержания мочи показано применение слинговой операции (ТУТ или ІУБ) по общепринятой методике.

5. Женщинам в менопаузе с рецидивами стрессового недержания мочи показано назначение местной гормонозаместительной терапии препаратом Овестин по 1 свече на ночь вагинально по убывающей схеме в течение 3 месяцев, при отсутствии эффекта - оперативное лечение - слинговая операция (ТУТ или 1УЭ) по общепринятой методике.

6. Пациенткам со смешанным недержанием мочи первым этапом показана комплексная консервативная терапия императивного компонента, аналогичная той, что назначается пациенткам с императивным недержанием мочи без использования а,-адреноблокатора на протяжении 3 месяцев. Вторым этапом показано оперативное

лечение оставшегося стрессового компонента комбинированным методом или слинговой операцией (TVT или IVS) - в зависимости от выраженности анатомических изменений. При сохранении императивной симптоматики необходимо продолжать антимускариновую терапию, длительность которой зависит от эффективности и переносимости. В послеоперационном периоде женщинам в менопаузе следует назначать гормонозаместительную терапию препаратом Овестин по указанной выше схеме не реже 2 раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ряполова М.В., Москвитин A.B. Ультразвуковое исследование нижних мочевых путей у женщин со стрессовым недержанием мочи, как метод диагностики и контроля эффективности хирургической коррекции // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - Барнаул. - 2000. - Т.8. - № 2. -С. 128-130.

2. Ряполова М.В., Литвиненко Л.Я., Неймарк А.И., Фадеева Н.И. Сравнительная характеристика методов лечения стрессового недержания мочи // Урология. -2000. - № 3. _ С.28-32.

3. Неймарк А.И., Ряполова М.В., Мазырко A.B. Консервативное лечение стрессового недержания мочи у женщин // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Ярославль 21 -24 мая 2001 г. - С. 130-131.

4. Неймарк А.И., Мазырко A.B., Ряполова М.В. Консервативные методы лечения стрессового недержания мочи у женщин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии». - Барнаул 5-6 июня 2002г. - С.290-292.

5. Ряполова М.В. Спазмекс в лечении гиперактивного мочевого пузыря у женщин // Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». - Белокуриха. -2003.-С.88.

6. Неймарк А.И., Мазырко A.B., Ряполова М.В., Неймарк Б.А. Урогинекологиче-ская помощь в Алтайском крае // Материалы научно-практической конференции

урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». - Белокуриха. -2003. - С. 158.

7. Неймарк А.И., Ряполова М.В., Мазырко A.B., Береговая О.В. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин: диагностика и лечение // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урогинекологии». -Томск,-2003. -С.59.

8. Неймарк А.И., Ряполова М.В., Мазырко A.B. Использование Кар дуры в комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря // Материалы научной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы фармакологии». — Барнаул. - 2003. -С.34-35.

9. Ряполова М.В. Проблемы урогинекологии // Периодическое ежемесячное издание для акушеров-гинекологов «Акушерство и гинекология в world wide web (AW)». - Барнаул. - 2003. - №5 (май). - С.2-6.

10. Ряполова М.В., Мазырко A.B., Снегирев И.В. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Диагностика и лечение // Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии». - Бийск 12-13 мая 2004г. - С.60.

11. Неймарк А.И., Мелышк М.А., Мазырко A.B., Ряполова М.В. Лечение гиперактивного мочевого пузыря // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень 24-27 мая 2005г. - С.390.

12. Неймарк А.И., Мельник М.А., Мазырко A.B., Ряполова М.В. Гиперактивный мочевой пузырь // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии «Избранные вопросы урологии». - Новосибирск. - 2005. - С.41.

13. Неймарк А.И., Ряполова М.В., Снегирев И.В. Консервативное лечение инфраве-зикалыюй обструкции у женщин // Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних и нижних мочевых путей и стриктуры уретры». - Екатеринбург 14-16 июня 2006г. - С.471.

14. Неймарк Б.А., Ряполова М.В., Мазырко A.B., Мельник М.А. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин // Материалы 6-й региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные во-

просы диагностики и лечения урологических заболеваний». -Белокуриха. -2007.-С. 107.

15. Неймарк А.И., Мельник М.А., Ряполова М.В. Применение Везикара у больных с ГАМП // Материалы 6-й региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». - Белокуриха. - 2007. — С. 107.

16. Неймарк А.И., Ряполова М.В., Мельник М.А. Нейрогенный мочевой пузырь у женщин с недержанием мочи, особенности лечения // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Санкт-Петербург 29-31 октября 2008г. -С. 177.

17. Неймарк А.И., Мельник М.А., Ряполова М.В., Клыжина Е.А. Возможности транскраниальной магнитотерапии в лечении ГАМП // Материалы межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины». - Новосибирск 29-30 мая 2008г. - С.220-222.

18. Ряполова М.В., Мазырко A.B., Мельник М.А., Неймарк Б.А., Снегирев И.В., Шадеркин H.A. Наши результаты оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин // Материалы межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины». - Новосибирск 29-30 мая 2008г. - С.260-261.

19. Неймарк А.И., Ряполова М.В., Мазырко A.B., Снегирев И.В., Неймарк Б.А. Стрессовое недержание мочи у женщин: оперативное лечение и результаты // Проблемы клинической медицины. - Барнаул. - 2008. - № 2. - С.82-86.

20.Ряполова М.В., Снегирев И.В., Мазырко A.B., Неймарк Б.А. Диагностические признаки недержания мочи у женщин // Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии». - Красноярск 6-7 мая 2010г. -С.243-244.

21.Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Гиперактивный мочевой пузырь как осложнение переломов костей таза при политравме // Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии». - Красноярск 6-7 мая 2010г. - С.57-58.

22. Неймарк А.И., Мельник М.А., Неймарк Б.А., Ряполова М.В., Клыжина Е.А. Оптимизация подхода к лечению недержания мочи у женщин с учетом результатов уродинамичеекого исследования у женщин // Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии». - Красноярск 6-7 мая 2010г.-С.240-241.

23. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Сизов К.А., Ряполова М.В., Мазырко A.B. Комплексная терапия больных хроническим циститом с применением методики озо-нотерапии // Материалы 9-й региональной научно-практической конференции урологов Дальнего Востока «Совершенствование высокотехнологической урологической помощи от регионов до федерального центра». - Хабаровск 9-10 сентября 2010Г.-С.103-104.

24.Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Синдром гиперактивного мочевого пузыря как осложнение переломов костей таза при политравме // Материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий 9-10 сентября 2010г. - С.206.

25. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Гиперакгивный мочевой пузырь как осложнение переломов костей таза при политравме // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения». - Новокузнецк. - 2010. - Т.2. - С.138.

26. Неймарк А.И., Ряполова М.В. Консервативное лечение императивного и смешанного недержания мочи у женщин // Казанский медицинский журнал. -2010. -№ 4. - С.508-511.

27. Неймарк А .И., Ряполова М.В. Комбинированный метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин // Казанский медицинский журнал. -2010. -№ 5. - С.637-642.

28. Неймарк А.И., Ряполова М.В., Мельник М.А. Лечение гиперактивного мочевого пузыря, с императивным недержанием мочи у женщин // Урология. - 2010. -№ 2. - С.36-38.

29. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Сизов К.А. Принципы терапии женщин с дизу-рическими расстройствами в климактерии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2010. -№4. -С.49-52.

30. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Гиперактивный мочевой пузырь как одно из осложнений повреждения костей тазового кольца // Материалы 15-й Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий 8-9 сентября 2011 г. - С.75-77.

31. Неймарк А.И., Раздорская М.В. Проблемы урогинекологии. Недержание мочи у женщин // Проблемы клинической медицины. - Барнаул. - 2011. - № 1-2. -С.28-35.

32. Раздорская М.В., Снегирев И.В., Мазырко A.B., Неймарк Б.А. Нарушения мочеиспускания у женщин в климактерии // Материалы 10-й региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». - Барнаул - 2011. - С.162-163.

33. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С., Шарапов В.В., Раздорская М.В. Местные иммукомодуляторы в терапии сочетанных воспалительных заболеваний гениталий и нижних мочевых путей, осложненных синдромом хронической тазовой боли у женщин//Лечащий врач. -2011. -№ 11. -С.99-101.

34. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Раздорская М.В. Хронический тригонит при начальных стадиях пролапса у женщин, осложненный синдромом тазовой боли: принципы консервативного лечения П Акушерство и гинекология. - 2011. - № 7/1. -С.94-96.

35. Неймарк А.И., Раздорская М.В. Актуальные проблемы урогинекологии. Недержание мочи у женщин // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2011. -Т.5. - № 4. — С.27-34.

36. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С., Раздорская М.В. Лечение хронической тазовой боли у женщин с рецидивирующим эндометритом и циститом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 4. -С.20-23.

37. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Неймарк Б.А. Некоторые особенности урологических заболеваний у женщин: медицинские аспекты и практические рекомендации // Монография. - Барнаул: Алтайский дом печати. - 2011. - 128с.

38. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Сизов К.А. Коррекция нарушений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с расстройствами мочеиспускания // Казанский медицинский журнал. - 2012. - №1. - С.68-72.

39. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Шелковникова Н.В. Урогенитальные проявления климактерического синдрома, лечение // Казанский медицинский журнал. -2012. —№2. - С.208-211.

40.Неймарк А.И., Раздорская М.В., Неймарк Б.А. Коррекция стрессового недержания мочи у женщин с помощью свободной субуретралыюй петли // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С.538-541.

41. Неймарк А.И., Раздорская М.В. Диагностика и лечение женщин со смешанным недержанием мочи // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. -№3. -С.61-66.

42. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Снегирев И.В. Новое в лечении гиперактивного мочевого пузыря с императивным недержанием мочи у женщин // Бюллетень сибирской медицины. -2012. -№ 2. -С.115-121.

43. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Кондратьева Ю.С., Музалевская Н.И. Коррекция нарушений уродинамики у женщин с обструктивным мочеиспусканием // Урология. - 2012. - №5. - С.34-37.

44. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Кондратьева Ю.С. Императивное недержание мочи у женщин с гиперактивным мочевым пузырем // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - №2. - С.38-45.

45.Неймарк А.И., Раздорская М.В., Шелковникова Н.В. Смешанная форма недержания мочи у женщин и эстрогенодефицит // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - №1. - С.61-67.

46. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Гервальд В.Я., Шарапов В.В., Шашев Н.С. Анализ результатов оперативного лечения женщин с недержанием мочи: морфологические аспекты // Акушерство, гинекология н репродукция. - 2012. -Т.6. -№4.-С.13-17.

47.Неймарк А.И., Сизов К.А., Раздорская М.В., Юрова В.А. Применение препарата «Уропрофит» в лечении женщин с хроническим циститом» // Материалы Первого конгресса урологов Сибири. - Кемерово 17-18 мая 2012г. - С.221 -224.

48. Раздорская М.В., Мазырко А.В., Снегирев И.В., Неймарк Б.А., Тачалов М.А. Комбинация методов оперативного лечения недержания мочи у женщин, результаты // Материалы Первого конгресса урологов Сибири. - Кемерово 17-18 мая 2012г. -С.274-277.

49. Сизов К.А., Лушникова А.К., Неймарк А.И., Раздорская М.В. Нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с расстройствами мочеиспускания // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». — Москва 20-23 марта 2012г. - С.338-341.

50.Неймарк А.И., Раздорская М.В., Снегирев И.В., Мазырко А.В., Неймарк Б.А., Тачалов М.А. Оперативное лечение недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна // Материалы 12-го съезда Российского общества урологов. - Москва 18-21 сентября 2012г. - С.407-408.

51.Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко А.В., Раздорская М.В. Нарушение функции нижних мочевых путей после повреждения костей тазового кольца // Материалы 16-ой Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий 6-7 сентября 2012г.-С.155-156.

52.Neimark A.I., Razdorskaya M.V., Aliev R.T., Kondratyeva Y.S. Correction of disorders of microcirculation in the urinary bladder wall for women with urination disorders // BJU International. SAPPLEMENTS / Abstracts of the Urological Society of Australia and New Zealand 65th Annual Scientific Meeting (Darwin, Australia. 21-24 April 2012. - Vol. 109. - Abstract 48. - P.27-28.

53. Неймарк А.И., Раздорская М.В. Недержание мочи у женщин // Монография. -М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2013. - 128с.

54. Неймарк А.И., Бондаренко А.В., Войтенко А.Н., Раздорская М.В. Профилактика развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря при повреждении тазового кольца // Материалы Второго конгресса урологов Сибири с международным участием. - Томск 25-26 апреля 2013г. - С. 103-105.

55. Раздорская М.В., Снегирев И.В., Мазырко A.B., Неймарк Б.Л., Тачалов М.А. Результаты различных методов оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин // Материалы Второго конгресса урологов Сибири с международным участием. -Томск 25-26 апреля 2013г. - С.142-145.

56. Раздорская М.В., Неймарк А.И., Алиев Р.Т. Современные подходы к лечению пациенток с ГАМП и императивным недержанием мочи // Урология. - 2013. -№ 1. — С.44-49.

57. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Войтенко А.Н. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин со стрессовым недержанием мочи // Андрология и генитальная хирургия. -2013.-№1.-С.33-39.

58. Раздорская М.В., Неймарк А.И., Мазырко A.B., Шелковникова Н.В. Некоторые особенности предоперационной подготовки у женщин со стрессовым недержанием мочи// Акушерство, гинекология и репродукция. -2013. -Т.7. -№ 1.-С.26-30.

59. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Федорова И. А. Пластика тазового дна у женщин с недержанием мочи // Фарматека. - 2013. -№3. С.80-83.

Изобретения, использованные при выполнении работы

1. Ряполова М.В. Устройство для лечения стрессового недержания мочи у женщин // Патент на полезную модель РФ №> 87348. - 2009. - Бюл. X» 28. - С. 1076

Условные сокращения

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛФК — лечебная физкультура НМ - недержание мочи ПМ - показатель микроциркуляции

СКО - среднеквадратическос отклонение колебаний перфузии СНМ - стрессовое недержание мочи

IVS (intra vagynal sling) - петля без натяжения, устанавливаемая трансвагинально и выведенная позадилонно

Qmax - максимальная объемная скорость тока мочи Vcomp - объем выделенной мочи TQ — время мочеиспускания

ТУТ (tension-free vagynal tape) - петля без натяжения, устанавливаемая трансвагинально и выведенная позадилонно Vps - пиковая скорость кровотока RI — индекс резистентности

На правах рукописи

Раздорская Мирослава Витальевна

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

Подписано в печать 30.07.2013 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 70

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Раздорская, Мирослава Витальевна

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

05201351531

Раздорская Мирослава Витальевна

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.01.23 - Урология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор А.И. Неймарк

Барнаул -2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение_4

Глава 1. Недержание мочи у женщин (обзор литературы)_ 12

1.1. Классификация недержания мочи у женщин_ 12

1.2. Эпидемиология недержания мочи у женщин_ 15

1.3. Этиология и патогенез недержания мочи у женщин_ 17

1.4. Диагностика недержания мочи у женщин_26

1.5. Лечение недержания мочи у женщин_34

Глава 2. Материал и методы исследования_ 49

2.1. Общая характеристика и структура проведенного исследования_49

2.1.1. Характеристика пациенток с императивным недержанием мочи_52

2.1.2. Характеристика пациенток со стрессовым недержанием мочи_53

2.1.3. Характеристика пациенток со смешанным недержанием мочи_55

2.2. Методы обследования_56

2.2.1. Клинико-анамнестические методы обследования_56

2.2.2. Осмотр больных_60

2.3. Лабораторные исследования_61

2.4. Инструментальные методы обследования_62

2.4.1. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры_62

2.4.2. Исследование уродинамики (урофлоуметрия, цистометрия)_64

2.4.3. Сфинктерометрия_68

2.4.4. Лазерная допплеровская флоуметрия мочевого пузыря_70

2.4.5. Исследование мышц тазового дна,_76

2.4.6. Электромиография мочевого пузыря и его замыкательного аппарата_79

2.4.7. Морфологическое изучение образцов парауретральной ткани_ 82

2.5. Характеристика методов лечения_83

2.5.1. Методы лечения больных с различными формами недержания мочи_83

2.6. Методы статистического анализа_97

Глава 3. Комплексное исследование различных форм недержания мочи у женщин_99

3.1. Клиническая характеристика пациенток с различными формами недержания мочи_99

3.2. Результаты инструментальных методов обследования у пациенток

с различными формами недержания мочи_ 105

Глава 4. Влияние комплексной консервативной терапии на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток

с императивным недержанием мочи_ 118

Глава 5. Влияние различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток

со стрессовым недержанием мочи_ 142

Глава 6. Влияние консервативной терапии и различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных

методов обследования у пациенток со смешанным недержанием мочи_ 166

Глава 7. Обсуждение собственных результатов_ 192

Выводы_215

Практические рекомендации_217

Список сокращений_ 219

Список использованной литературы_220

Приложение 1. Дневник мочеиспусканий_ 255

Приложение 2. Алгоритм диагностики и лечения различных форм недержания мочи у женщин_256

ВВЕДЕНИЕ

Одной из значимых и до сих пор не решенных проблем, затрагивающих смежные дисциплины - урологию и гинекологию, является недержание мочи у женщин (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002; Буянова С.Н. и соавт., 2005; Лоран О.Б., 2006; McGuire E.J. et al., 1996; Cheater F.M. et al., 2000; Abrams P. et al., 2004; Deutchman M.M. et al., 2005; Scheiner D. et al., 2012). Повышенный интерес к этому весьма сложному и недостаточно изученному вопросу вызван высокой частотой распространения различных форм недержания мочи и тем, что все большее количество больных не хотят мириться с этим заболеванием (Аполихина И.А. и соавт., 2005; Евсюкова J1.B., 2006; Cardozo L.A. et al., 1993; Boone T.B. et al., 2000; Bump R.C. et al., 2003; Corcoles M.B. et al., 2008).

Недержание мочи не представляет смертельной угрозы, однако отрицательно сказывается на качестве жизни пациенток (Отт Д.О., 1914; Мажбиц A.M., 1936; Тетрадов А.Н., 1968; Кан Д.В., 1986; Пушкарь Д.Ю., 1996; Аполихина И.А., 2006; Стеняева Н.Н. и соавт., 2011; Hampel С. et al., 1997; Ко Y.J. et al., 2005; Pons M.D. et al., 2007; Hendriks E.J. et al., 2008; Pons E.M. et al., 2008; Scheiner D. et al., 2012). Расстройства мочеиспускания возникают независимо от условий жизни, характера труда и в любом возрасте, но в большей степени им подвержены женщины старше 50 лет (Тихомирова Е.В., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Смольнова Т.Ю., 2009; Серов В.Н., 2010; Ермакова Е.И. и соавт., 2011; Перепанова Т.С. и соавт., 2011; Samsioe G. et al., 1999; Grady D. et al., 2001; Tadic S.D. et al., 2012). Недержание мочи, по данным авторов, встречается у 30% женщин, а в старшей возрастной группе достигает 50% и более (Балан В.Е. и соавт., 2004; Аполихина И.А. и соавт., 2009; Петрова В.Д. и соавт., 2009; Семенюк А.А. и соавт., 2010). При этом в первые 10 лет менопаузы преобладает стрессовое недержание мочи, с течением времени появляется императивная симптоматика и на первое место выходит смешанная форма недержания мочи (Хайруллина Д.М., 2007; Березовская Ю.А. и соавт., 2008; Абдеева Д.М. и соавт., 2012).

Ведущими урологами и гинекологами мира обсуждается объём необходимых диагностических манипуляций у пациенток с недержанием мочи, нет единых алгоритмов обследования и лечения (Аполихина И.А., 2006; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Миронов В.Н., 2010; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2012; Blaivas J.G. et al., 1997; Rovner E.S., 2000; Abrams P. et al., 2003; Schiotz H.A., 2007; Santiagu S.K. et al., 2008; Wijma J.D. et al., 2008; Mastoroudes H. et al., 2012). Наибольшие трудности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со сложными и смешанными формами недержания мочи (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Гаджие-ва З.К., 2010; Данилов В.В. и соавт., 2012; Русина Е.И. и соавт., 2012; Kondo A. et al., 1990; Wein A.J., 2001; Bump R.C. et al., 2003; Abrams P. et al., 2012; Baker J. et al., 2012). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Ромих В.В. и соавт., 2004; Марилова Н.А., 2007; Гаджиева З.К., 2009; Колонтарев Е.Б., 2009; Неймарк А.И. и соавт., 2010; Казихинуров А.А., 2011; Савицкий Г.А. и соавт., 2011; Bump R.S. et al., 2003; Castro N.M. et al., 2007; Dalenz S.V. et al., 2008; Jeong S.J. et al., 2012; Salinas J. et al., 2012). Необходимость оперативного вмешательства у пациенток со смешанными и сложными формами недержания мочи трактуется неоднозначно (Пушкарь Д.Ю., 1996; Вольных И.Ю., 2005; Петрова В.Д., 2005; Зиятдинова Г.М. и соавт., 2006). Эффективность коррекции симптомов недержания мочи у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60% (Пушкарь Д.Ю., 1996; Лоран О.Б., 2006; Данилов В.В., 2006; Хайруллина Д.М., 2007). Совершенствование хирургической техники и научные достижения на современном этапе привели к созданию так называемых «новых» оперативных пособий, отличающихся низкой травматичностью, минимальным объёмом хирургического вмешательства при сохранении высокой эффективности (Шамов Д.А., 2002; Козаченко И.Ф., 2004; Хелая А.В., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Куренков А.В. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Кудрякова Н.А., 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2012; Даренков С.П. и соавт., 2012; Камоева C.B., 2012; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2012; Ulmsten U. et al., 1995; Quicios Dorado С. et al., 2005; Diallo S. et al., 2012; Petri E. et al., 2012; Serati M. et al., 2012; Song P.H. et al.,

2012). Однако применение предложенных ранее хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи на протяжении длительного времени доказало свою безопасность и эффективность. Совершенствование техники оперативных вмешательств и поиск новых наиболее рациональных вариантов этих операций является вполне оправданным (Кан Д.В. и соавт., 1987; Горский С.Л., 2000; Карманов О.Г., 2004; Максютов P.P., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Иванов А.Г., 2006; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2009; Дремин Д.И. и соавт., 2012; Almeida M.N. et al., 2004; Bezerra C.A. et al., 2004; Aniuliene R.S. et al., 2006; McKertich K., 2008).

Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Адамян JI.B. и соавт., 2006; Гаджиева З.К., 2009). Лечение недержания мочи у женщин продолжает оставаться во многом еще не решенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции мочевого пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи (Тевлин К.П., 1997; Дьяков В.В., 2000; Кривобородов Г.Г. и соавт., 2003; Вишневский Е.Л. и соавт., 2004, Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Савицкий Г.А. и соавт., 2008; Гаджиева З.К., 2009; De Lancey J.O.L., 1988; De-freitas G. et al., 2003; Madersbacher H., 2004; Dalenz S.V. et al., 2008; Jeong S.J. et al., 2012; Nager C.W. et al., 2012).

Проблема недержания мочи обнаруживает все большее несовпадение мнений и порождает массу вопросов (Петрова В.Д., 2005; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Хайруллина Д.М., 2007; Тарасов Н.И., 2008). Диагностика и лечение остаются предметом дискуссий, что и определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении (Пушкарь Д.Ю., 1996; Аполихина И.А., 2006; Евсюкова Л.В., 2006; Ковалева Л.А. и соавт., 2012; Schiotz Н.А., 2007; Minassian V.A. et al., 2012; Santiagu S.K. et al., 2012).

Цель исследования: разработать и обосновать комплексные подходы к дифференциальной диагностике и лечению различных форм недержания мочи у женщин.

Задачи:

2. Разработать комплекс консервативного лечения пациенток с императивным недержанием мочи и оценить его эффективность при помощи клинических методов, урофлоуметрии, цистометрии, лазерной допплеровской флоуметрии мочевого пузыря, ультразвукового исследования мышц-леваторов с допплером, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.

4. Изучить отдаленные результаты и эффективность комбинированного метода оперативного лечения и слинговых операций (ТУТ и ГУБ) у женщин со стрессовым недержанием мочи по данным клинико-анамнестических методов, урофлоуметрии, сфинктерометрии, ультразвукового исследования мочевого пузыря и уретры, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.

6. Разработать тактику лечения пациенток со смешанным недержанием мочи с учетом клинических и анатомо-функциональных особенностей и оценить эффективность по результатам комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические методы, урофлоуметрию, цистометрию, лазерную допплеров-скую флоуметрию мочевого пузыря, ультразвуковое исследование мышц-леваторов с допплером, электромиографию мочевого пузыря и его замыкательно-

го аппарата, сфинктерометрию, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры.

7. Разработать алгоритм диагностики и лечения различных форм недержания мочи у женщин.

Научная новизна исследования:

Впервые разработан комплекс инструментальных методов обследования, включающий: ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры, урофло-уметрию, цистометрию, сфинктерометрию, ультразвуковое исследование мышц-леваторов с допплером, электромиографию мочевого пузыря и его замыкательно-го аппарата, лазерную допплеровскую флоуметрию мочевого пузыря для дифференциальной диагностики различных форм недержания мочи у женщин. Оценены информативность и значимость методов обследования для каждой формы недержания мочи.

Впервые на основании комплекса инструментальных методов обследования произведена оценка отдаленных (более 10 лет) результатов комбинированного метода оперативного лечения, а также слинговых операций (ТУТ или ГУБ) у пациенток со стрессовым недержанием мочи и доказана их эффективность.

Разработана тактика ведения пациенток в менопаузе с рецидивами стрессового недержания мочи после комбинированного метода оперативного лечения. Обос-

нована необходимость назначения местной гормонозаместительной терапии, учитывая выявленный при помощи морфологического изучения парауретральных тканей фиброз, свидетельствующий об утрате эластических свойств исследуемых тканей и нарушении микроциркуляции. При отсутствии эффекта от лечения показано проведение слинговой операции (ТУТ или ГУБ).

Впервые доказано при помощи сфинктерометрии и электромиографии мочевого пузыря с проведением пробы с сокращением мышц тазового дна у пациенток со стрессовым недержанием мочи, что произвольная мускулатура тазового дна, играющая неотъемлемую роль в генезе удержания мочи, слинговыми операциями не корригируется, поэтому операция ТУТ или 1У8 показана пациенткам без анатомических изменений, т.е. несостоятельности тазового дна и опущения стенок влагалища.

Практическая значимость исследования:

Разработан комплекс консервативного лечения женщин с императивным недержанием мочи, состоящий из медикаментозной терапии, включающей антиму-скариновый препарат, ои-адреноблокатор, метаболическую терапию; упражнений для укрепления мышц тазового дна; магнито-лазеротерапии на область мочевого пузыря. Это способствовало стабилизации состояния у 87% пациенток - по данным клинических и инструментальных методов исследования, полученным через 3 месяца лечения.

Одномоментная коррекция стрессового недержания мочи и опущения стенок влагалища комбинированным методом позволила повысить эффективность лечения, снизить количество рецидивов и улучшить качество жизни пациенток. Хороший результат достигнут у 94% женщин через 1 год после операции, у 83% -через 5 лет и у 76% женщин - через 10 и более лет после операции. Рецидив опущения стенок влагалища через 5 лет составил 12%, через 10 лет - 19%.

Внедрение результатов исследования в практику:

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения урологии КГБУЗ «Городская клиническая больница № И» г. Барнаула, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», ООО Клиника пластической и лазерной хирургии «Антуриум» г. Барнаула, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональное сочетание клинических и инструм

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и тактика лечения различных форм недержания мочи у женщин

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и тактика лечения различных форм недержания мочи у женщин

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Раздорская, Мирослава Витальевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций