Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Смешанное и сочетанное с пролапсом тазовых органов недержания мочи у женщин

На правах рукописи

//

РУСИНА

Елена Ивановна

СМЕШАННОЕ И СОЧЕТАННОЕ С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 МАП 2015

005568537

Санкт-Петербург -2015

005568537

Работа выполнена в Федеральном государственном научном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Институт усовершенствования врачей ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова", заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья

доктор медицинских наук, ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

доктор медицинских наук, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», профессор кафедры акушерства и гинекологии

Беженарь Виталий Федорович

Кира Евгений Федорович

Петрова Вера Дмитриевна

Новиков Евгений Иванович

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится » ^2015 г. в ^

со часов

на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта» (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Автореферат разослан

¿^¿^¿f 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ¡/^

доктор медицинских наук /Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Недержание мочи (НМ) у женщин - это заболевание, которое приносит пациенткам физические и моральные страдания, снижает трудоспособность, сексуальную активность, влияет на качество жизни, приводит к социальной дезадаптации (Кан Д.В., 1986; Coyne K.S.,2008; Lasserre А., 2009; Scheiner D. et al., 2012; Yazdany Т., 2014; Abrams P. et al., 2014). Важность данной проблемы в мире обусловлена увеличением заболеваемости, несмотря на успехи в лечении и профилактике. Распространенность НМ среди женщин в США и Европе составляет 12-55 % (Bump R.C., 1997; Hampel С.,1997; Hannestad Y.S., 2000; Hunskaar S. et al., 2004; Staskin D.R., 2006; Saxer S. et al., 2008). В России также отмечается увеличение количества пациенток с НМ. По результатам последних эпидемиологических исследований этот показатель составляет 9% у женщин до 35 лет, увеличиваясь до 36% после 55 лет (Аполихина И.А., 2006), у городских женщин - 38,6 % (Пушкарь Д.Ю., 1996). У женщин репродуктивного возраста преобладает стрессовое НМ, у женщин старше 50 лет превалирует смешанный тип заболевания (Аполихина И. А., 2006). Увеличение частоты НМ с возрастом обусловлено, возрастанием частоты сопутствующих заболеваний, которые в совокупности определяют факторы риска. По данным Всемирной организиции здравоохранения количество пожилых людей в 2005 году составляло 650 миллионов, а к 2050 году увеличится до 2 миллиардов (WHO, 2008). Возрастет и общее количество женщин, страдающих НМ. К 2018 году оно может составить 421 млн. человек (Abrams P. et al., 2009). В связи с предполагаемым ростом количества таких пациенток прогнозируется значительный рост расходов на лечение (Reeves P. et al., 2006).

В последние годы также наблюдается значительный рост числа больных, страдающих пролапсом тазовых органов (ПТО). В России до 15% гинекологических операций выполняются по поводу ПТО (Кулаков И.Б., 2007), 30% пациенток - это женщины репродуктивного возраста (Смольнова Т. Ю., 2010). Проблема нарушения мочеиспускания и недержания мочи у больных с ПТО очень важна. Часто именно эти жалобы заставляют пациенток прибегать к

оперативному лечению. Однако известно, что оперативное лечение ПТО не всегда приводит к исчезновению расстройств мочеиспускания, а в ряде случаев эти симптомы усугубляются или после операции возникают новые жалобы (Lensen J.M., 2012; Guldberg R., 2013). У части больных с ПТО, удерживающих мочу, недостаточность замыкательного аппарата уретры может маскироваться ее сдавлением или перегибом. После оперативного лечения пролапса у 19-30% пациенток клинически выявляется так называемое скрытое недержание мочи (Jha S., 2008; Visco A.G., 2008; Lensen J.M., 2012; Guldberg R., 2013). Также длительная инфравезикальная обструкция может приводить к гиперактивности детрузора (ГД) (De Boer Т.А., 2011). Прогнозировать проявление скрытого недержания мочи, исчезновение или сохранение ГД после операции у больных с ПТО достаточно сложно (Visco A.G., 2008; Miranne J.M., 2012; Lee D.M., 2012). Актуальны исследования, направленные на своевременное выявление характера уродинамических нарушений у больных ПТО. Без учета этого фактора и решения вопроса о симультанной операции по коррекции НМ существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения.

ПТО и стрессовое НМ у женщин - заболевания, в развитии которых важную роль играет патология анатомических структур тазового дна. Традиционное представление о травме тазового дна как основной причине его несостоятельности не объясняет развитие ПТО и стрессового НМ у молодых и нерожавших женщин. Для глубокого понимания механизмов развития и прогрессирования данной патологии актуально изучение врожденных особенностей строения соединительной ткани (Петрова В.Д., 2005; Смольнова Т.Ю., 2009). Исследование клинических маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ), а также полиморфизма генов, ассоциированных с этой патологией, является актуальной задачей для выявления групп риска и выбора метода лечения сочетанного с ПТО недержания мочи.

Использование синтетических материалов при оперативном лечении стрессового НМ значительно улучшает отдаленные результаты (Пушкарь Д. Ю., 2001; Гвоздев М.Ю., 2012). Однако, широкое внедрение в хирургическую практику малоинвазивных слинговых технологий, применяемых без

углубленного предоперационного обследования, установки точного диагноза и, соответственно, адекватного лечения ведет к возрастанию количества неэффективных операций и, в ряде случаев, к усугублению страдания пациенток. В клинической практике особенно трудны для диагностики и лечения смешанные формы заболевания, включающие в себя анатомические нарушения в сочетании с так называемыми нейромышечными дисфункциями мочевого пузыря и уретры: гиперактивностью детрузора, нестабильностью уретры (НУ), детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) и другими. Трудности диагностики заключаются в том, что различные формы заболевания могут проявляться сходной клинической симптоматикой (Ромих В.В., 2005; Савицкий Г.А., 2008). Большинство исследователей согласны, что такие современные методы обследования как комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), УЗИ с трехмерной реконструкцией сфинктера уретры позволяют комплексно оценить функцию мочеиспускания (Пушкарь Д.Ю., 1996; Попов A.A., 2001; Flisser A.J. et al., 2002; Петрова В.Д., 2005; Савицкий Г.А., 2008; Visco A. et al., 2008; Чечнева М.А., 2011). По данным И.А. Аполихиной (2006) расхождение анамнестического, клинического и уродинамического диагнозов достигает 18%, при стрессовом, при императивном - 42% и 30% при смешанном НМ (Аполихина И.А., 2006). При этом в отечественной и зарубежной литературе постоянно дискутируются вопросы о низкой диагностической значимости отдельных показателей КУДИ (Пушкарь Д.Ю., 2006; Колонтарев К.Б., 2009; Dillon В.Е., 2011). Так, гиперактивность детрузора у части пациентов не проявляется в момент выполнения цистометрии, а возникает лишь при движении или перемене положения тела. Именно в таких случаях у больных со сложными нарушениями мочеиспускания, при несоответствии клинической картины и полученных данных стандартного КУДИ необходима разработка углубленных алгоритмов уродинамического исследования с применением широкого спектра возможных методов.

Точная диагностика, выбор метода консервативного лечения в зависимости от типа выявленных нейромышечных дисфункций, а также

проведение адекватной хирургической коррекции стрессового компонента НМ и сопутствующего ПТО с использованием современных синтетических имплантов - важные проблемы, которые требуют решения и диктуют необходимость исследований в этом направлении.

Цель исследования. На основании комплексного изучения патогенетических механизмов и клинических особенностей смешанного и сочетанного с пролапсом тазовых органов недержания мочи у женщин научно обосновать концепцию мероприятий, направленных на совершенствование диагностики и повышение эффективности лечения данной патологии.

Задачи исследования

1. Определить клинико-анамнестические факторы риска смешанного недержания мочи у женщин, а также оценить частоту сочетания смешанного и стрессового недержания мочи с пролапсом тазовых органов.

2. Изучить варианты нейромышечных дисфункций мочевого пузыря, уретры и уточнить диагностическое значение амбулаторного уродинамического мониторинга у больных с жалобами на смешанное и стрессовое недержание мочи.

3. Оценить роль комплексного уродинамического исследования для выявления «скрытого» недержания мочи, нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры в предоперационном обследовании клинически континентных женщин с пролапсом тазовых органов.

4. Определить сочетание клинико-анамнестических признаков и фенотипических особенностей дисплазии соединительной ткани у больных с сочетанием стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов, а также провести клинико-генеалогическое обследование данных больных для уточнения диагноза наследственной дисплазии соединительной ткани.

5. Изучить полиморфизм генов NAT2 (N-ацетилтрансфераза 2), GST Т 1 (глютатион-З-трансфераза Tl), GST М 1 (глютатион-Б-трансфеаза Ml), ММР1 (матриксная металлопротеиназа-1), ММРЗ (матриксная металлопротеиназа-3), РАН (ингибитор активатора плазминогена) у больных при сочетании стрессового недержания мочи с пролапсом тазовых органов.

6. Определить эффективность комплексной консервативной терапии (медикаментозной, электростимуляции мышц тазового дна) при различных вариантах нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры при смешанном и стрессовом недержании мочи.

7. Изучить эффективность, ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения при смешанном и стрессовом НМ в зависимости от объема предоперационного обследования и тактики лечения.

8. Провести анализ причин рецидивов после проведенного оперативного лечения недержания мочи у женщин.

9. Разработать эффективные алгоритмы диагностики и лечения женщин со смешанным и сочетанным с пролапсом тазовых органов недержанием мочи.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые изучены клинико-анамнестические факторы риска смешанного недержания мочи в сравнении со стрессовым недержанием мочи у женщин. Доказано влияние сопутствующей соматической патологии, возраста, перенесенных оперативных вмешательств на риск развития данного заболевания.

Впервые последовательно охарактеризованы варианты нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры и установлена их частота у больных с жалобами на смешанное и стрессовое недержание мочи. На основании этого патогенетически обосновано использование комплекса методик уродинамического исследования с применением амбулаторного уродинамического мониторинга в алгоритме раннего и уточняющего диагноза вариантов недержания мочи у женщин.

Впервые проведены оценка клинико-анамнестических признаков, фенотипических особенностей ДСТ, а также генеалогический анализ у больных с сочетанием стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов, что подтвердило наследственный характер недифференцированной дисплазии соединительной ткани в семьях больных с данной патологией. Впервые выполнено комплексное изучение сочетания стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин с позиции конституционально-детерминированного патогенеза, обусловленного фактором активности

ферментов метаболизма соединительной ткани. Впервые изучены особенности полиморфизма генов NAT2, GST Tl, GST Ml, ММР1, ММРЗ, РАН, определяющих активность ферментов метаболизма соединительной ткани и второй фазы системы детоксикации у пациенток со стрессовым недержанием мочи и пролапсом тазовых органов. Установлено значение полиморфизма данных генов в патогенезе заболевания. Доказано, что пролапс тазовых органов и стрессовое недержание мочи являются полигенными, мультифакториальными заболеваниями, со сходными генетическими факторами риска.

Впервые оценены результаты применения различных методов консервативной терапии при выявлении нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры в лечении смешанного и стрессового недержания мочи у женщин. Обосновано применение вариантов консервативного и оперативного лечения при смешанном и сочетанном с ПТО недержании мочи у женщин. На основании изучения частоты послеоперационных нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры, анализа рецидивов недержания мочи, субъективной оценки эффективности проведенной терапии пациентками доказана необходимость комплексного обследования и этапного лечения при смешанном и сочетанном с пролапсом тазовых органов недержании мочи у женщин.

Впервые разработана методологическая основа применения оптимального комплекса диагностических и лечебных мероприятий при скрытом недержании мочи у женщин с ПТО.

Практическая значимость. Определена эпидемиологическая структура вариантов нейромышечных дисфункций у женщин с жалобами на смешанное и стрессовое недержание мочи. Установлен адекватный спектр уродинамических исследований необходимый для эффективного выявления нейромышечных дисфункции мочевого пузыря и уретры у пациенток, планирующих оперативное лечение недержания мочи. Разработаны алгоритмы диагностики у пациенток с жалобами на смешанное и сочетанное с пролапсом тазовых органов недержание мочи, которые позволили оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к больным с различными вариантами нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры. Определены новые

клинико-лабораторные показатели скрининга женщин групп риска по развитию сочетанного с пролапсом тазовых органов недержания мочи на основании оценки полиморфизма генов, определяющих активность ферментов соединительной ткани. Проведена оценка эффективности различных вариантов медикаментозной и физиотерапии при смешанном и стрессовом НМ. Определены показания и разработаны методики консервативного и оперативного лечения на основе малоинвазивных инновационных технологий при смешанном и сочетанном с пролапсом тазовых органов недержании мочи у женщин. Проанализированы причины рецидивов после оперативного лечения недержания мочи у женщин. Разработанная тактика диагностики и лечения позволила получить значительный экономический эффект, так как патогенетическая консервативная терапия нейромышечных дисфункций, выявление у части больных противопоказаний к оперативному лечению (детрузорно-сфинктерная диссинергия, выраженная гипотония детрузора с повышенным количеством остаточной мочи) позволили отказаться от неоправданных оперативных вмешательств у 55,9% пациенток с жалобами на смешанное НМ. Разработан алгоритм обследования и лечения континентных женщин с пролапсом тазовых органов, позволяющий выявить «скрытое» недержание мочи и улучшить отдаленные функциональные результаты оперативного лечения при пролапсе тазовых органов у женщин.

Личный вклад автора в работу. Автором самостоятельно проведен подбор пациенток, включенных в исследование, комплексное обследование: сбор анамнеза, клиническое обследование, выполнение всех уродинамических исследований, анализ лабораторных данных, выполнена часть оперативных вмешательств. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы, предложены алгоритмы обследования и лечения больных.

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на V Всероссийской конференции "Расстройства мочеиспускания у женщин", Москва, 2006; 1-УП международных научных конгрессах "Оперативная гинекология - новые технологии", Санкт-

Петербург, 2005, 2006, 2007, 2009, 2011, 2012, 2014; международном конгрессе «Дисфункции тазового дна женщин», Москва, 2008; научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных», Москва, 2008; XXII ежегодной конференции по урогинекологии Венского Университета, Вена, 2012; VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», Санкт-Петербург, 2013; совещании экспертов «Синтетические импланты в тазовой хирургии», Москва, 2013; научно-практической конференции «Современные технологии акушерства и гинекологии в решении проблем демографической безопасности», Калининград, 2014; 43-й и 44-й Ежегодных научных конференцях Международного общества по диагностике и лечению недержания мочи (ICS), Барселона, 2013; Рио-де-Жанейро 2014; 23-м Европейском конгрессе по акушерству и гинекологии, Глазго, 2014.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения гинекологии с операционным блоком, научно-поликлинического отдела, отделения гинекологической эндокринологии, лаборатории пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», отделения гинекологии Медицинского центра ОАО «Адмиралтейские верфи», отделения гинекологии ФГБУЗ Клиническая больница № 122 имЛ.Г. Соколова ФМБА России, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова" МЗ РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе студентов, аспирантов, а также при проведении выездных школ и на научно-практических конференциях в Санкт-Петербурге и Северо-Западном регионе РФ. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе - 13 печатных работ в рецензируемых научных журналах и изданиях, 3 методических рекомендаций для практических врачей. Подана заявка на патент «Способ прогнозирования

необходимости симультанной слинговой операции при планировании хирургического лечении пролапса тазовых органов у женщин, удерживающих мочу» № 2014107060 (дата приоритета 25.02.2014, решение о выдаче патента 24.03.2015)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы и иллюстрирована 58 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 458 источника литературы, из которых 91 отечественных и 367 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование, включающее КУДИ с применением урофлоуметрии, цистометрии наполнения и опорожнения с ЭМГ, стресс-профилометрии, динамической профилометрии, амбулаторного уродинамического мониторинга позволяет оптимально диагностировать варианты нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры при смешанном и сочетанном с пролапсом тазовых органов недержании мочи у женщин. Результаты КУДИ влияют на выбор тактики лечения данных больных, определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению.

2. Результаты клинико-генеалогического обследования больных с сочетанием стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов позволяют рассматривать данную патологию как проявление наследственной недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Полученные данные анализа полиморфизма генов NAT2, GST Tl, GST Ml, ММР1, ММРЗ, РАН подтверждают гипотезу о роли наследственной патологии в этиологии и патогенезе стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов. Наличие «неблагоприятных» генотипов изученных генов является фактором риска развития данной патологии.

3. Патогенетическая консервативная терапия нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры при смешанном недержании мочи у

женщин, отбор пациенток для оперативного лечения приводят к значительному снижению количества дисфункций в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, рецидивов недержания мочи и повышению удовлетворенности больных лечением.

4. Комбинированное лечение женщин со смешанным и сочетанным с пролапсом тазовых органов недержанием мочи при использовании на этапе хирургической коррекции синтетических имплантов, является высокоэффективным методом помощи при данной патологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в гинекологическом отделении с операционным блоком ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» в 2005-2014 гг. (руководитель — д.м.н. профессор Беженарь В.Ф.). Всего проведено обследование 1007 пациенток. Среди них - 633 больных 22-88 лет с жалобами на недержание мочи. Критериями включения явились жалобы на недержание мочи вследствие физической нагрузки и позыва к мочеиспусканию (356 больных), жалобы на недержание мочи при физической нагрузке (277 больных). Для выявления возможного «скрытого» НМ обследованы 257 пациенток 30-86 лет, удерживающих мочу и обратившихся для хирургической коррекции ПТО. Критериями включения явились жалобы на опущение или выпадение половых органов, отсутствие жалоб на недержание мочи, 1Г-1У стадия ПТО, выявленная при осмотре. Также критериями включения для всех больных считали способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время. Критериями исключения для всех больных явились:

• инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей в фазе обострения и сопутствующие урологические заболевания, при которых вероятно нарушение акта мочеиспускания (камни в мочевом пузыре и мочеточнике, дивертикулы мочевого пузыря, новообразования мочевого пузыря, наличие мочепузырного свища);

• заболевания, сопровождающиеся нейрогенной дисфункцией мочеиспускания (острое нарушение мозгового кровообращения, острые травматические поражения ЦНС) и психические заболевания;

• хирургические вмешательства на тазовых органах менее чем за 3 месяца до включения в исследование;

• проведение лучевой терапии в настоящее время или в анамнезе;

• наличие постоянного мочевого катетера;

• прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию нижних мочевых путей и суточный диурез;

• медикаментозное и немедикаментозное лечение гиперактивности детрузора в период 6 месяцев, предшествующих включению в исследование.

В зависимости от объема проведенного предоперационного обследования и предпринятой лечебной тактики больные были разделены на группы (рисунок 1). Пациентки со смешанным и стрессовым НМ, которым перед началом лечения проведено клиническое и комплексное уродинамическое обследование составили группы 1а, (п=334) и - 16 (180). Больные со смешанным и стрессовым недержанием мочи, которым было проведено только клиническое обследование, составили группы 2а (п=22) и 26 (п=97). Женщины с ПТО и без жалоб на недержание мочи, которым проведено комплексное обследование составили группы 3 а (п=96) и 3 б (п=59). Больные с ПТО, которым было проведено только клиническое обследование составили группы 4а, (п=89) и 4б(п=13). Контрольную группу составили 117 женщин, не имевших на момент исследования клинических признаков пролапса и недержания мочи. Все больные были обследованы до начала и после окончания лечения. Комплексное обследование с использованием КУДИ после оперативного лечения проведено в сроки 1-Змес. и 12-36 мес. Клиническое обследование включало общий и гинекологический осмотр с применением функциональных проб (кашлевая проба, проба Вальсальвы). Оценка тяжести ПТО проведена в соответствии с классификацией POP-Q (ICS, 1996 г.). Жалобы больных оценивались при заполнении специализированных опросников UB-VAS, ICIQ-LUTS (Abrams Р., 2006), анализе дневников мочеиспусканий, заполненных в течение 3 дней. Всем пациенткам выполнялся

клинический анализ мочи с помощью экспресс теста-полоски и бактериологическое обследование мочи. Бактериурию учитывали при наличии 105 КОЕ/мл и более. Для исключения поражений мочевого пузыря и почек органической этиологии у части пациенток выполняли цистоскопию, УЗИ почек и экскреторную урографию. УЗИ уретровезикального сегмента и тазового дна выполняли в лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением УЗД (руководитель - д.м.н., профессор Павлова Н.Г.). При УЗИ (аппарат Voluson-730 expert, GE) оценивали дислокацию уретровезикального сегмента, сфинктерную недостаточность уретры, наличие цистоцеле, состояние тазового дна по критериям, описанным Чечневой М.А. (2011). КУДИ выполнено на установках «Uroscreen» (tic Medizintechnik, Германия), «Delphis» (Labory, Канада) согласно рекомендациям ICS, 2002. При профилометрии исследование внутриуретрального давления проводилось во время покоя, во время кашля или натуживания (стресс-профилометрия), в положении сидя с применением «барьера» - ложкообразного зеркала Симса, при опорожненном и при заполненном мочевом пузыре (300-400 мл). Основным оцениваемым параметром являлся коэффициент трансмиссии давления (КТД) (КТД = уретральное давление (Pura)/ внутрипузырное давление (Pves) х100%), значения которого в норме более 100%. При цистометрии наполнения оценивали функцию детрузора, сенсорные свойства мочевого пузыря. Для выявления нестабильности уретры проводилась динамическая профилометрия (уретероцистометрия) с одновременной регистрацией Pves и максимального Pura при наполнении мочевого пузыря. При несоответствии клинической картины и полученных данных стандартных методик проводился амбулаторный уродинамический мониторинг с применением дистанционного модуля на установке «Delphis» («Labory», Канада). Исследование проводилось в течение двух микционных циклов в условиях естественного наполнения мочевого пузыря мочой и отсутствия ограничения повседневной активности больной. Для исследования эвакуаторной функции мочевого пузыря проводили урофлоуметрию, цистометрию опорожнения с одновременной регистрацией внутрипузырного давления и сфинкгерной ЭМГ-активности.

Рисунок 1 - Группы обследованных больных

Генетическое исследование проведено в лаборатории пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней (руководитель — членкор. РАМН, з.д.н. РФ, проф. Баранов B.C.). Для изучения признаков ДСТ у 85 пациенток по разработанному нами алгоритму проведена оценка клинико-анамнестических данных, антропометрических параметров (рост, вес, размах рук, длина ладони, среднего пальца, стопы) и фенотипических признаков. Клинико-генеалогический анализ включал составление родословной по 4 - 6 поколениям. Образцы ДНК, полученные стандартным методом из лимфоцитов периферической крови 132 пациенток и 117 женщин контрольной группы, были использованы для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ПЦР с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ) генов NAT2 fC481T (SI), G590A (S2), G857A (S3) аллели), GST TI (Del), GST Ml (Del) MMP1 (rs1799750), MMP3 (rs3025058), PAI1 (rs1799768).

Всем пациенткам в пери- и постменопаузальном периоде осуществлялся подбор менопаузальной гормонотерапии (МГТ). Местную интравагинальную гормонотерапию проводили эстриолом (500 мкг/день). Общую гормонотерапию проводили с учетом проявлений климактерического синдрома, возможных противопоказаний совместно со специалистами отдела эндокринологии репродукции (руководитель з.д.н. РФ, проф. Потин В.В.). Применяли общую циклическую или непрерывную моно- или комбинированную гормонотерапию, критериями назначения которой были возраст менее 60 лет, длительность менопаузы менее 10 лет. В соответствии с данными КУДИ в течение трех и более месяцев проводилась консервативная терапия выявленных нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры. При ГД применяли препараты из группы блокаторов м-холинорецепторов в комбинации с ноотропом, при НУ - блокаторы alD адренорецепторов в комбинации с ноотропом, при гипотонии детрузора - ингибитор ацетилхолинэстеразы, при ДСД - блокаторы alD адренорецепторов. Также при стрессовом НМ легкой степени проводилась фармакотерапия дулоксетином. Применялась тренировка мышц тазового дна: комплекс упражнений пациентки выполняли ежедневно 3 раза в сутки, по 20-30 упражнений максимально возможной для них

длительности. Электростимуляция мышц тазового дна осуществлялась портативным электромиостимулятором «Bio Bravo» (Германия) через день в течение 11недель±6,4дня (Юнедель 5дней - 12 недель). Для терапии при смешанном НМ применяли стандартную для данного устройства программу №6, длительностью 30 мин, для терапии при стрессовом НМ - программу № 3, длительностью 20 мин. Всего у обследованных больных выполнено 424 операции по коррекции недержания мочи, среди которых подавляющее большинство - слинговые уретропексии с использованием синтетических имплантов (п=423) и 1 операция Берча. Также выполнено 527 операций по коррекции ПТО, из них 446 операций с использованием синтетических имплантов.

Статистическая обработка данных проведена с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа («Instat»; Statistica for Windows, v 7.0; описательной статистики программы Excell 2003) методами описательной статистики и сравнения выборок, с использованием t-критерия Стюдента, точного критерия Фишера, критерия хи-квадрат коэффициента корреляции Пирсона (г). Уровень статистической значимости (р) принят <0,05.

Результаты исследования Клиническая характеристика женщин со смешанным и стрессовым недержанием мочи Средний возраст пациенток составил 55±9,7 лет. Наиболее крупной являлась возрастная группа - 46-55 лет (44,5%). Среди пациенток с жалобами на смешанное НМ доля больных возрастной группы старше 56 лет (44,7%) была достоверно больше, чем среди женщин с жалобами на стрессовое НМ (32,5%); (р<0,05). Также среди больных со смешанным НМ доля пациенток в постменопаузальном периоде (70,6%) была достоверно больше, чем среди пациенток со стрессовым НМ (60,3%); (р<0,05).

При этом у женщин с жалобами на смешанное НМ достоверно чаще, чем у больных с жалобами на стрессовое НМ встречалась такая сопутствующая

патология как гипертоническая болезнь (46,3%), ИБС (42,1%), дисциркуляторная энцефалопатия (10,6%), хронический цистит (14,4%), сахарный диабет (12,7%), неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, миастения); (2,5%). Среди больных с жалобами на смешанное НМ чаще встречались пациентки, оперированные ранее по поводу ПТО (6,5%) и НМ (4,2%). У большинства женщин, оперированных ранее (83%), первая операция произведена без учета смешанных жалоб, без соответствующего обследования и адекватной терапии. Значимых различий в количестве беременностей и родов между женщинами со смешанным и стрессовым НМ не обнаружено. Также у большинства пациенток всех обследованных групп имелась избыточная масса тела (ИМТ=27,8±2,7 кг/м2). У 54,7% больных во всех обследованных группах встречается ПТО различной степени выраженности, различий между группами не выявлено. По результатам рассчитанного коэффициента соотношения шансов были выделены значимые факторы риска смешанного НМ в сравнении с группой стрессового недержания (таблица 1).

Таблица 1 - Факторы риска смешанного недержания мочи

Фактор риска Отношение шансов (Odds Ratio -OR) Доверительный интервал Confidence Interval - 95% P

min max

Возраст старше 56 лет 1,67 1,2 2,36 p<0,05

Постменопауза 1,59 1Д5 2,22 p<0,05

Гипертоническая болезнь 1,99 1,43 2,76 p<0,001

Хронический цистит 1,85 1,09 3,1 p<0,05

Сахарный диабет 1,86 1,07 3,23 p<0,05

ИБС 2,13 1,51 3,0 p<0,001

Дисциркуляторная энцефалопатия 3,62 1,72 7,61 p<0,001

Операции по поводу ПТО в анамнезе 3,12 1,25 7,77 p<0,05

Операции по поводу НМ в анамнезе 6,05 1,37 26,69 p<0,01

Неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, миастения) 7,1 0,9 56,8 P=0,048

Результаты клинического обследования женщин при смешанном и стрессовом НМ При анализе жалоб пациенток и дневников мочеиспускания установлено, что симптомы ГАМП встречались достоверно чаще у больных с жалобами на смешанное НМ. Наиболее часто встречаемым симптомом при смешанном НМ являлась поллакиурия (68-86%). Частота затрудненного мочеиспускания не различалась в обследованных группах, при этом жалобы на затруднения мочеиспускания пациентки нередко считали незначимыми для диагностики НМ и отмечали их только при активном опросе. При УЗИ уретровезикального сегмента признаки гипермобильности уретры встречались с высокой частотой у обследованных пациенток всех групп. Величина угла а более 23° выявлена у 78-90,6%, ротация угла а более 20° - у 80,3-86% пациенток 1а, 16, 26 групп. Несостоятельность сфинктера уретры наблюдалась значительно реже, у 10,513,6% пациенток 1а,16,26 групп. Только в группе клинически обследованных больных со смешанным НМ (2а) преобладали пациентки с признаками несостоятельности сфинктера уретры (62%). Выявление несостоятельности сфинктера уретры в большой степени повлияло на то, что больные данной группы со смешанным НМ были оперированы без выполнения дальнейшего дообследования и выполнения КУДИ.

Результаты КУДИ у женщин со смешанным и стрессовым НМ Как у больных с жалобами на смешанное НМ, так и у больных с жалобами на стрессовое НМ выявлены нейромышечные дисфункции мочевого пузыря и уретры (рисунок 2).

ГД (32,9%) и нестабильность уретры (23,1%) до операции встречались более часто у пациенток с жалобами на смешанное НМ, но и у пациенток с жалобами на стрессовое НМ эта патология также обнаружена соответственно в 5% и 8,3% случаев. При этом сниженная чувствительность мочевого пузыря чаще присутствовала у больных с жалобами на стрессовое НМ (10,6%) Возможно, с гипосенсорностью связано отсутствие ургентных жалоб при наличии ГД и НУ у больных с жалобами на стрессовое НМ. Использование амбулаторного уродинамического мониторинга позволило выявить ГД у 34,8% больных с жалобами на смешанное НМ, у которых данные нарушения не

регистрировались при стандартном обследовании. Помимо обструктивного мочеиспускания, у пациенток с жалобами как на смешанное, так и на стрессовое НМ обнаружены гипотония детрузора в 5% случаев, детрузорно-сфинктерная диссинергия (у 6 и 4% пациенток соответственно), что позволило определить противопоказания к слинговым операциям у данных больных.

Нестабильность уретры, %, Р<0,001 Гиперактвностъ детрузора, %, Р<0,001 Гипосенсорный мочевой пузырь, %, Р<0,01 Гиперсенсорный мочевой пузырь, % Обструктмвное мочеиспускание, % Гипотония детрузора , % Детрузорно-сфинктерная диссинергия, %

117

1£Д.

10,6

] 9,9

%

30 35

□ Группа 1а ш Группа 16

Рисунок 2 - Спектр нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры, выявленных при КУДИ у больных со смешанным и стрессовым НМ

Результаты генетического обследования больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым НМ

При изучении анамнестических и клинических признаков ДСТ у больных с ПТО и стрессовым НМ установлено, что клинические проявления дисплазии были полиморфны и соответствовали недифференцированной форме этой патологии. У 79 % больных выявлены 3 и более признаков дисплазии соединительной ткани. Наиболее часто имелась патология скелета - в 80,0% случаев (деформации позвоночника, грудной клетки, суставов, плоскостопие, синдактилии пальцев стоп). Второй группой часто встречаемых признаков явились нарушения со стороны сосудистой системы. Варикозное расширение вен нижних конечностей выявлено у 76% пациенток. Оно сочеталось со склонностью к образованию синяков и длительным кровотечениям при травматизации. Установлено что, в большинстве родословных (у 63% больных) имелись признаки ДСТ у родственников пациенток в нескольких поколениях. При этом отмечен клинический полиморфизм и утяжеление проявлений ДСТ у

потомков первой - второй степени родства.

Согласно современным представлениям, основными ферментами биосинтеза соединительной ткани являются лизилоксидаза и N-ацетилтрансфераза. Также известно, что структурно и/или функционально неполноценные компоненты соединительной ткани при ее дисплазии в большей степени, чем здоровые ткани, подвержены действию оксидативного стресса (Охрименко А.А, 2006). Благодаря своей способности к гидролизу белков внеклеточного матрикса, система металлопротеиназ (MMPs) может играть важную роль в патогенезе СИМ и ПТО. Ингибитор активатора плазминогена препятствует превращению плазминогена в плазмин и, следовательно, противодействует данному пути активации MMPs, замедляя деградацию соединительной ткани.

При анализе полиморфизма изученных генов ферментов второй фазы системы детоксикации и метаболизма соединительной ткани обнаружены достоверные различия в частоте генотипов у больных со стрессовым НМ в сочетании с пролапсом тазовых органов и женщин контрольной группы. Полиморфизмы указанных генов играют предрасполагающую, либо протективную роль при данной патологии:

- наличие генотипа N/NNAT2 («быстрый» ацетилятор) ассоциировано со сниженным в 3,7 раза риском развития стрессового НМ в сочетании с ПТО (OR=3,67 95% CI: 1,01—13,38) и сниженным в 6,1 раза риском ПТО (OR=6,l 95% CI: 1,33—27,7);

- наличие сочетанного генотипа GST Т1+ / GST М1+ ассоциировано со сниженным в 2,5 раза риском развития стрессового НМ в сочетании с ПТО (OR=2,5 95%С1: 1,19—2,24);

- наличие функционально ослабленного генотипа GSTM1 del повышает риск развития стрессового НМ в сочетании ПТО приблизительно в 1,5 раза (OR=l,49 95% CI: 1,04—2,15) и не ассоциировано с изолированным ПТО;

- наличие генотипа 5А/5А -W1XMMP3 повышает вероятность ПТО приблизительно в 3,4 раза (OR=3,38 95%С1: 1,64-6,99), также как вероятность

сочетанной патологии (стрессовое НМ +ПТО) приблизительно в 3,3 раза (OR=3,29 95%С1:1,43-7,57);

- наличие генотипа 1G/1G -1607 ММР1 повышает вероятность развития ПТО в 2,1 раз (OR=2,l 95%С1: 1,05-4,38), и не ассоциировано с риском развития стрессового НМ в сочетании с ПТО;

- наличие функционально ослабленного генотипа 5G/5G -675 PAI 1 повышает вероятность ПТО в 3,2 раза (OR=3,16 95% CI: 1,6-6,2), а вероятность стрессового НМ в сочетании с ПТО в 5,3 раза (OR=5,3 95% CI: 2,7-10,7).

Полученные данные анализа подтверждают гипотезу о роли наследственной ДСТ в этиологии и патогенезе стрессового НМ и ПТО. Это позволяет выделять группы риска по данной патологии, выбирать адекватные методы хирургической коррекции и планировать профилактические мероприятия.

Результаты лечения больных со смешанньш и стрессовым НМ

У комплексно обследованных пациенток мы начинали лечение с консервативной терапии в соответствие с выявленными нейромышечными дисфункциями. Достаточный эффект лечения для обоих компонентов смешанного НМ был достигнут при медикаментозном лечении у 40 % пациенток с гиперактивностью детрузора, у 32 % больных с нестабильностью уретры и у 28% женщин при лечении гиперактивности детрузора методом электростимуляции. Таким образом, эффективная терапия и выделение группы пациенток с противопоказаниями к оперативному лечению позволило нам ограничиться консервативной терапией у 55,9% комплексно обследованных пациенток с жалобами на смешанное НМ.

Лечение методом электростимуляции мышц тазового дна в сочетании с их тренировкой было эффективно у 81% больных репродуктивного возраста при стрессовом недержании мочи легкой степени, а также у 74 % больных пери - и постменопаузального возраста при дополнении терапии МГТ.

Операции по поводу недержания мочи проведены с установкой различных синтетических имплантов, большинство из которых во всех группах составили операции ТУТ с трансобтураторным доступом (74%); (рисунок 3). 84% операций

по коррекции пролапса тазовых органов также выполнены с установкой синтетических имплантов (рисунок 4). Частота рецидивов стрессового НМ через год и более после оперативного лечения (12-36мес.) у пациенток со смешанным и стрессовым НМ достоверно не различалась и составила 4,8 и 2,1%. Ургентное недержание мочи «de novo» в раннем послеоперационном периоде практически не возникало в группах комплексно обследованных больных (1а группа - 0,5%, 16 группа - 0%) и встречалось достоверно чаще у клинически обследованных больных со смешанными и стрессовыми жалобами (2а группа - 9% и 26 группа -6%), (р<0,05). ГД и нестабильность уретры «de novo» в отдаленном послеоперационном периоде (12-36 мес.) в комплексно обследованных группах возникали достаточно редко: у больных 1а группы - 0,5% и 0,5% соответственно, у больных 16 группы - 1,9% и 2,8% соответственно (р<0,05). В группе 2а клинически обследованных больных со смешанными жалобами ГД и нестабильность уретры встречались достоверно чаще - в 9% и 23% соответственно. У комплексно обследованных больных со смешанными жалобами в отдаленном периоде наблюдались рецидивы нейромышечных дисфункций, имевшихся до операции (ГД- 2,7%, нестабильность уретры - 3,8%). Это было связано, в основном, с самостоятельным досрочным прекращением курса лечения пациентками на фоне неврологической патологии или в связи с возникновением побочных эффектов терапии.

Группа 26 Группа 2а Группа 16 Группа 1а

<* I.........I I I „

Г .....Г.. fl«:i

i

i

I жттш

Г т ' / / /

20%

40%

60%

80%

□ TVT-Obturator

□ TVT-Secur IS MONARC HTVT-ABBREVO ■ MiniArk

В MiniSling

□ TVT-exact

□ TVT

□ TOT

Рисунок 3 - Виды уретропексий в обследованных группах

Группа 26

Группа 2а

Группа 16

Группа 1а

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

□ Кольпопексия Prolift Total

□ Кольпопексия Prolift posterior в сочетании с передней кольпоррафией из Кольпопексия Prolift anterior

■ Кольпопексия Prosima combined И Кольпопексия Prosima anterior В Кольпопексия Prosima posterior S MESH- сакроцервико/вагинопексия ES Кольпопексия Elevate anterior et posterior

□ Передняя и/или задняя MESH кольпоррафия с леваторопластмкой

□ Передняя и/или задняя кольпоррафия с леваторопластшой

□ Манчестерская операция В Атипичный кольпоклейзис

Рисунок 4 - Операции по коррекции ПТО в обследованных группах

Частота дисфункций опорожнения после оперативного лечения НМ (2,5%) статистически не различалась в обследованных группах.

Суммарно больше всего дисфункций мочевого пузыря и уретры (46%) за изученный послеоперационный период (1-36 мес.) выявлено у пациенток с жалобами на смешанное НМ, которым не выполнялось КУДИ до операции и, соответственно, не проводилась дооперационная терапия, что достоверно больше, чем у комплексно обследованных и получивших этапное лечение больных со смешанным НМ (9,7%); (СЖ 14,6 95% С1 5,7-37,5); (рисунок 5).

Группа 26 Группа 2а Группа 16 Группа 1а

10 15 20 25 30 35 40 45

Рисунок 5 - Дисфункции мочевого пузыря и уретры после операции (1-36

мес)

Дисфункции мочеиспускания влияли на субъективную оценку результатов лечения. Клинически обследованные больные со смешанным НМ

достоверно чаще были неудовлетворенны лечением (рисунок 6).

Группа 16 Группа 2а

□ ив-УАЗ до лечения,% П \JB-VAS после лечения,%

а ЮЮ-ШТЭ до лечения, баллы □ ЮКЗ-И-ГПЗ после лечения, баллы

Рисунок 6 - Результаты анкетирования пациенток обследованных групп до и после лечения (12-36 месяцев, р<0,05 до и после лечения во всех группах, р<0,05 после лечения между 2а и 1а, 16, 26 группами)

В результате анализа причин рецидивов НМ после операции у 47 пациенток установлено, что неправильная тактика при наличии нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры является ведущей причиной и составляет 53,2%, (рисунок 7).

□ Неправильная тактика при наличии нейро-мышечных дисфункций

□ Развитие нейромышечных дисфункций «de novo»

21,3%

......''':ЩВР41

6,4%

6,4%

EJ Операция без имплантэ

□ Особенности

хирургической техники при установке имплантов

И В связи с рецидивом ПТО

Рисунок 7 - Причины рецидивов оперативного лечения недержания мочи

Результаты обследования и лечения больных с ПТО, удерживющих мочу

Для выявления «скрытого» недержания мочи у континентных больных с

ПТО, мы проводили обследование с редукцией пролапса ложкообразным зеркалом Симса. При клиническом обследовании кашлевой тест был положительным 19,4% пациенток. При УЗИ уретровезикального сегмента признаки гипермобильности уретры встречались с одинаково высокой частотой (68-77,1%) у больных всех изучаемых групп вне зависимости от выявления недержания мочи. Недостаточность сфинктера уретры подтверждена лишь у 2 пациенток с положительным кашлевым тестом. Среди комплексно обследованных больных в 38 % случаев при профилометрии было обнаружено снижение КТД менее 100%, которое характеризует функциональную недостаточность уретры. Помимо этого, у больных были выявлены различные нейромышечные дисфункции детрузора и уретры. Их частота была сопоставима у больных с нормальным и сниженным коэффициентом трансмиссии (рисунок

Рисунок 8 - Спектр нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры, выявленных при КУДИ у континентных больных с ПТО П-1У ст

Учитывая что указанные дисфункции могут быть причиной трасмиссионных нарушений импульса внутрибрюшного давления на уретру, а также могут влиять на качество жизни больных после оперативного лечения

ПТО, обязательно необходимо проводить их консервативное лечение, чтобы профилактировать послеоперационные дисфункции мочеиспускания. В комплексно обследованной группе континентных больных с ПТО симультанные слинговые операции выполнялись при значениях КТД менее 100% и отсутствии нейромышечных дисфункций. У клинически обследованных больных такие операции выполняли при положительном кашлевом тесте.

Обследование в отдаленном послеоперационном периоде (12-36 мес.) показало, что ни одна женщина с КТД более 100% не нуждалась в оперативном лечении по поводу недержания мочи, что свидетельствует о высокой чувствительности метода. Общее количество пациенток с такими неудачными отдаленными результатами предоперационной диагностики как появление недержания мочи и дисфункции мочеиспускания среди клинически обследованных больных было достоверно больше, чем среди комплексно обследованных женщин, (ОИ. 24,4 95 С1 1,38-432,8, р<0,01).

На основании проведенного исследования разработаны алгоритмы обследования и лечения (рисунки 9,10,11).

Рисунок 9 - Алгоритм обследования и тактика лечения при ПТО и «скрытом» недержании мочи

Алгоритм обследования при планировании оперативного лечения недержания мочи

Рисунок 10 - Алгоритм обследования при планировании оперативного лечения недержания мочи

Алгоритм лечения при смешанном и сочетанном с II ГО недержании мочи

Рисунок 11 - Алгоритм лечения при смешанном и сочетанном с ПТО недержании мочи

30

выводы

1 .Клинико-анамнестическими факторами риска смешанного недержания мочи у женщин в сравнении со стрессовым недержанием мочи являются: возраст старше 56 лет ((Ж 1,67; 95% С11,2-2,36; р<0,05), постменопауза ((Ж 1,59; 95% СИ,15-2,22; р<0,05), сопутствующие соматические заболевания -гипертоническая болезнь (ОЯ 1,99; 95% С11,43-2,76; р<0,001), хронический цистит (СЖ 1,85; 95% СИ,1-3,1; р<0,05), сахарный диабет (СЖ 1,86; 95% СИ,1-3,23;р<0,05), ишемическая болезнь сердца (СЖ 2,13; 95% С11,5-3,0;р<0,001), дисциркуляторная энцефалопатия (СЖ 3,62; 95% СИ,7-7,6; р<0,001), неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, миастения) ((Ж 7,1; 95% С11,0-56,8; р<0,05); операции по поводу пролапса тазовых органов (СЖ 3,12; 95% С11,25-7,77; р<0,05) и недержания мочи в анамнезе (СЖ 6,05; 95% 01,37-26,7; р<0,01). Недержание мочи сочетается с пролапсом тазовых органов у 54,7% больных, при этом различий в частоте сопутствующего пролапса при смешанном и стрессовом недержании мочи не выявлено.

2. При комплексном уродинамическом обследовании больных с жалобами на смешанное недержание мочи гиперактивность детрузора диагностирована у 32,9% женщин, нестабильность уретры - у 23,1% пациенток. У больных с жалобами на стрессовое недержание мочи данные дисфункции выявлены реже, у 5% и 8,3% пациенток соответственно (р<0,001). При этом сниженная чувствительность мочевого пузыря чаще обнаружена у женщин с жалобами на стрессовое НМ (10,6%; р<0,01), что, по-видимому, обусловливает «маскировку» клинических симптомов ургентности в данной группе больных.

3. Помимо обструктивного мочеиспускания, обусловленного сопутствующим пролапсом тазовых органов, у пациенток с жалобами, как на смешанное, так и на стрессовое недержание мочи обнаружены дисфункции опорожнения -гипотония детрузора (у 5,1% и 5,6% соответственно), детрузорно-сфинкгерная диссинергия (в 6,0% и 3,9% случаев соответственно), что позволило выделить группу больных с противопоказаниями к слинговым операциям.

4. Использовании метода уродинамического мониторинга оптимизирует

диагностику гиперактивность детрузора. Данная патология выявлена у 34,8% пациенток с жалобами на смешанное недержание мочи и нормальными показателями стандартной цистометрии.

5. Изучение значений коэффициента трансмиссии абдоминального давления на уретру при проведении профилометрии континентных пациенток с ПТО позволило достоверно чаще диагностировать «скрытое» недержание мочи (38%) по сравнению результатами клинического обследования (19,4%); (OR 2,5; 95% Cil,5-4,3; р<0,001).

6. Установлено, что у части женщин с пролапсом тазовых органов II-IV стадии выявленное «скрытое» недержание мочи имеет смешанный генез. Так, гиперактивность детрузора имелась у 11,8%, нестабильность уретры — у 5,1%, детрузорно-сфинктерная диссинергия - у 1,7%, гипотония детрузора - у 13,5% пациенток.

7. Клинические проявления дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи полиморфны и соответствуют недифференцированным формам заболевания. У 78,8% больных выявлены 3 и более признаков дисплазии соединительной ткани. Наиболее значимыми являются сочетания пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи с костно-суставной (80%) и сосудистой патологией (76,1%).

8. В 63,3% родословных больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи выявлены признаки дисплазии соединительной ткани у родственников пробандов в нескольких поколениях. Обнаружен полиморфизм клинических проявлений ДСТ и утяжеление проявлений у потомков первой - второй степени родства.

9. Установлена ассоциация полиморфизма генов NAT2, GST Т1, GST Ml, ММР1, ММРЗ, PAI1 с развитием пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи у женщин. Наличие генотипов GSTM1 del, SA/SA -1171ММРЗ, 5G/5G-675 PAI 1 повышает вероятность стрессового недержания мочи в сочетании с пролапсом тазовых органов, наличие генотипа 1G/1G -1607 ММР1 увеличивает вероятность пролапса тазовых органов. Генотип N/N NAT2 («быстрый» ацетилятор), а также сочетанный генотип GSTT1+ / GSTM1+

ассоциированы со сниженным риском стрессового недержания мочи в сочетании с пролапсом тазовых органов.

10. Медикаментозная терапия ургентного и стрессового компонента смешанного недержания мочи эффективна у 40,4% пациенток с гиперактивностью детрузора при применении блокаторов холинорецепторов и у 32,5% пациенток с нестабильностью уретры при применении блокаторов аШ адренорецепторов, что позволило отказаться от хирургического вмешательства у данных больных.

11. Консервативное лечении методом электростимуляции мышц тазового дна в сочетании с их тренировкой наиболее эффективно у больных репродуктивного возраста при стрессовом недержании мочи легкой степени (81,5%). При сочетанном применении электростимуляции мышц тазового дна, тренировки мышц тазового дна и менопаузальной гормональной терапии у больных в пери- и постменопаузе со стрессовым недержанием мочи легкой степени, эффективность лечения составила 74,3%. При смешанном НМ этот метод эффективен у 28,3% женщин.

12. Эффективность оперативного лечения с использованием слинговых операций с установкой синтетических имплантов при смешанном НМ и стрессовом НМ через 12-36 месяцев после вмешательства достоверно не различалась и составила 95,2% и 97,9% ((Ж 2,3; 95% С1 0,68-7,86 р>0,05) соответственно.

13. Частота ранних и отдаленных послеоперационных нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры у комплексно обследованных и получивших этапное лечение пациенток со смешанным НМ составила 9,7%, что достоверно менее таковой у аналогичных клинически обследованных больных -46% ((Ж 7,7; 95% С12,9-20,3).

14. Рецидивы недержания мочи после оперативного лечения обусловлены неправильной тактикой обследования и лечения при наличии нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры (53,2%); особенностями хирургической техники при установке имплантов (21,3 %); выполнением операции по коррекции недержания мочи у больных с дисплазией соединительной ткани без

применения синтетических имплантов (6,4 %); в связи с рецидивом сопутствующего ПТО (12,7 %); в связи с развитием «de novo» послеоперационных нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры (6,4 %).

15. Разработанные алгоритмы диагностики с использованием комплекса уродинамических обследований и этапного комбинированного лечения у женщин со смешанным и сочетанным с ПТО недержанием мочи позволили отказаться от неоправданных хирургических вмешательств у 55,9 % больных, в 4,7 раз снизить количество нейромышечных дисфункций у оперированных пациенток, что привело к улучшению общей удовлетворенности больных лечением при данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациенток с жалобами на смешанное и стрессовое НМ, планирующих оперативное лечение, необходимо клиническое обследование дополнять КУДИ.

2. Для эффективного выявления нейромышечных дисфункции мочевого пузыря и уретры у пациенток, планирующих оперативное лечение НМ, необходим адекватный спектр уродинамических исследований. Комплексное уродинамическое исследование должно включать урофлоуметрию, стресс-профилометрию, динамическую профилометрию, цистометрию наполнения. При дисфункции опорожнения, несоответствии клинических и уродинамических данных исследование должно быть дополнено цистометрией опорожнения с электромиографией, амбулаторным уродинамическим мониторингом.

3. На первом этапе лечения при смешанном НМ необходимо проведение консервативного лечения соответственно выявленным нейромышечным дисфункциям мочевого пузыря и уретры: при выявлении гиперактивности детрузора целесообразным является применение блокаторов холинорецепторов, при нестабильности уретры - блокаторов alD адренорецепторов. В случае непереносимости медикаментозного лечения в связи с побочными эффектами, а также при противопоказаниях к медикаментозной терапии, возможно

применение электростимуляции мышц тазового дна в сочетании с тренировкой мышц тазового дна, а также в комплексе с менопаузальной гормональной терапией у больных в пери - и постменопаузапьном периодах.

4. При стрессовом недержанием мочи легкой степени у больных репродуктивного возраста рекомендуется применение консервативного лечения методом электростимуляции мышц тазового дна в сочетании с тренировкой мышц тазового дна. У больных в пери - и постменопаузальном периодах целесообразно дополнение лечения менопаузальной гормональной терапией.

5. Детрузорно-сфинктерная диссинергия, выраженная гипотония детрузора с большим количеством остаточной мочи (более 100 мл) являются относительными противопоказаниями к оперативному лечению недержания мочи.

6. Положительная динамика симтомов ургентного и стрессового компонента смешанного НМ на фоне консервативного лечения в течение 3 месяцев является показанием к продолжению данной терапии. Сохранение стрессового компонента НМ при коррекции ургентных жалоб является показанием к хирургической коррекции с продолжением консервативного лечения в послеоперационном периоде. Слинговые операции с использованием синтетических имплантов являются методом выбора для оперативного лечения.

7. В послеоперационном периоде целесообразно дальнейшее длительное динамическое наблюдение и продолжение терапии у больных с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря и уретры. При дооперационном консультировании необходимо разъяснять это пациенткам.

8. В алгоритм обследования континетных женщин с ПТО, которым планируется оперативное лечение, необходимо включать КУДИ для выявления «скрытого» НМ. При проведении профилометрии у данных пациенток следует выполнять редукцию ПТО задней ложкой зеркала Симса. Женщины с ПТО, у которых значения КТД более 100%, не нуждаются в проведении симультанной слинговой операции. Для обнаружения возможных функциональных причин нарушения трансмиссии абдоминального давления на уретру необходимо проведение цистометрии наполнения и опорожнения, динамической профилометрии. При отсутствии нейромышечных дисфункций и значениях

КТД менее 100% целесообразно выполнение симультанной слинговой операции. При выявлении нейромышечных дисфункций показана их консервативная коррекция и оперативное лечение ПТО с последующим решением вопроса о необходимости хирургического лечения недержания мочи.

9. С целью выделения группы риска развития ПТО и СНМ у женщин рекомендовано проводить анализ полиморфизма генов NAT2, GST Т1, GST Ml, ММР1, ММРЗ, PAI1. Наличие генотипов GSTM1 del, 5А/5А -1171ММРЗ, 5G/5G-675 PAI1 — факторы риска развития стрессового недержания мочи в сочетании с пролапсом тазовых органов, наличие генотипа 1G/1G -1607 ММР1- фактор риска развития пролапса тазовых органов.

10. Оперативное лечение следует проводить с использованием синтетических имплантов у больных с признаками ДСТ и сочетанием «неблагоприятных» генотипов генов, ассоциированных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи.

11. Женщинам группы риска по развитию ПТО и стрессового НМ целесообразно рекомендовать профилактические курсы метаболической терапии, используемые при ДСТ, комплексы упражнений для тренировки мышц тазового дна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения синтетических материалов в хирургии тазового дна / В.Ф. Беженарь Р.Д. Иванова, Л.К. Цуладзе [и др.]// Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т LIV, спецвып. - С.61.

2. Русина, Е.И. Особенности проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с опущением и выпадением половых органов / Е.И. Русина, М.В. Кречмар, В.Ф. Беженарь // V Всероссийская конференция "Расстройства мочеиспускания у женщин": программа и тезисы. - М., 2006. - С.110.

3. Русина, Е.И. Проявления дисплазии соединительной ткани у больных с опущением и выпадением половых органов / Е.И. Русина, М.В. Кречмар, М.В. Рулев // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т LV, спецвып. -С.84-85.

4. Русина, Е.И. Клинико-фенотипические проявления и генеалогические особенности у пациенток с пролапсом гениталий/ Е.И. Русина, MB. Кречмар, В.Ф. Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней, 2007. - Т LVI, спецвып.-С.182.

5. Русина, Е.И. Оптимизация предоперационного обследования больных с комбинированными и сложными формами недержания мочи / Е.И. Русина, Г.А. Савицкий, В.Ф. Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней, 2007. - Т LVI, спецвып. - С. 207.

6. Русина, Е.И. Эффективность комплексного уродинамического обследования при планировании оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин / Е.И. Русина, Г.А. Савицкий, В.Ф. Беженарь // Российский вестник акушера гинеколога. — 2008. — спецвып. - С. 66 -67.

7. Русина, Е.И. Клинико-фенотипические и генеалогические особенности проявлений дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом тазовых органов / Е.И. Русина, М.В. Кречмар, В.Ф. Беженарь // Российский вестник акушера гинеколога. — 2008. - спецвып. - С. 67 -68.

8. Оптимизация диагностики сложных форм недержания мочи у женщин пожилого возраста / Е.И. Русина, В.Ф. Беженарь, A.B. Дячук [и др.] // Научно-практическая конференция «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных»: тезисы докладов. — М., 2008. - С.107-108.

9. Русина, Е.И. Генеалогические особенности и клинико-фенотипические признаки у больных с пролапсом тазовых органов / Е.И. Русина, М.В. Кречмар, В.Ф. Беженарь // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Т 26, №2. - С. 68-71.

10. Осложнения забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift при пролапсе тазовых органов у женщин: меры профилактики и способы устранения / В.Ф. Беженарь, Е.В. Богатырева, A.A. Цыпурдеева [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, № 6. - С. 28-35.

11. Русина, Е.И. Комплексное уродинамическое исследование при осложненных формах пролапса тазовых органов у женщин / Е.И. Русина, В.Ф.

Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, № 5. -С. М45-М46.

12. Пролапс тазовых органов у женщин: этиология, патогенез, особенности диагностики: пособие для врачей / В.Ф. Беженарь, JI.K. Цуладзе, А.А. Цыпурдеева [и др.]; ред. Э. К. Айламазян, В. Ф. Беженарь. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2010.-25с.

13. Физиология и патология механизма удержания мочи у женщин: теоретические и практические аспекты / Г.А. Савицкий, В.Ф. Беженарь, А.Г. Савицкий [и др.] // Журнал экспериментальной и клинической урологии. - 2011. - №1. - С.26-32.

14. Физиология и патология механизма удержания мочи у женщин: теоретические и практические аспекты проблемы. Ч. 2 / Г.А. Савицкий, В.Ф. Беженарь, А.Г. Савицкий [и др.] // Журнал экспериментальной и клинической урологии. - 2011. - №4.-С16-22.

15. Сложные и комбинированные формы недержания мочи у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики: пособие для врачей / Е. И. Русина, Т. Э. Иващенко, И. М. Кветной [и др.]; ред. Э. К. Айламазян, В. Ф. Беженарь. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2012. - 48 с.

16. Эффективность применения системы «PROLIFT TOTAL» при хирургическом лечении декомпенсированных форм пролапса тазовых органов у женщин / В.Ф. Беженарь, Э.К Айламазян., М.В. Рулев [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, N 1. - С.21-29.

17. Русина, Е.И. Фактор полиморфизмов генов GST T1 (del) (глютатион-S-трансфераза Tl), GST Ml (del) (глютатион-8-трансфераза Ml) в патогенезе пролапса тазовых органов / Е. И. Русина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, спецвып. - С.76.

18. Русина, Е.И. Оптимизация предоперационнй диагностики сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин / Е. И. Русина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, спецвып. - С.75.

19. Русина, Е.И. Оценка отдаленных результатов операции TVT-0 у пациенток со стрессовой и смешанной формами недержания мочи / Е. И.

Русина, К.Е.Кира // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - T. LX, спецвып. - С.76-77.

20. Недержание мочи у женщин: современные возможности консервативного и хирургического лечения: пособие для врачей / Е. И. Русина,

A. А. Цыпурдеева, JI. К. Цуладзе [и др.]; ред. Э. К. Айламазян, В. Ф. Беженарь. -СПб.: Изд-во Н-Л,2012. — 48 с.

21. Эффективный клинический опыт использования субуретральных слингов в лечении недержания мочи у женщин / В. Ф. Беженарь, Е. И. Русина, Л. К. Цуладзе [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. -2012. -T. LXI, N 5. - С.30-36.

22. Осложнения при коррекции тазового пролапса с использование проленовой системы PROLIFT: пути профилактики и качество жизни /

B.Ф.Беженарь, Е.В. Богатырева, А.А. Цыпурдеева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012,- № 4-2. -С. 116-121.

23. Новые возможности хирургической коррекции тазового пролапса с использованием синтетических имплантов: пути профилактики послеоперационных осложнений /В.Ф.Беженарь, Е.В. Богатырева, А.А. Цыпурдеева [идр.] // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. -Т.6, № 2. - С. 6-13.

24. Bezhenar, V.F. 7- year old clinical experience of treating women's urinary incontinence using suburethral slings / V.F. Bezhenar, E.I. Rusina, E.S. Guseva // 43rd Annual Scientific Meeting of the International Continence Society (ICS) 2013. Abstract 768. URL: http://www.ics.org/Abstracts/Publish/180/000768.pdf (assesed 09.11.2014).

25. Беженарь, В.Ф. Лапароскопическа промонтопексия: проспективный анализ результатов / В.Ф. Беженарь, Е.И. Русина, Е.С. Гусева // Бюллетень ФЦСКЭ им. В .А. Алмазова. - 2013. - прилож. - С.12. (Тезисы VIII Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» СПб., 2013).

26. Сравнительная оценка качества жизни больных после коррекции гепитального пролапса различными синтетическими имплантами / В. Ф. Беженарь, Е.С. Гусева, А. А. Цыпурдеева [и др.] // Журнал акушерства и

женских болезней. - 2013. - T.LXII, №5. - С15-28.

27. Русина, Е.И. Роль комплексного уродинамического исследования при планировании оперативного лечения у континентных женщин с пролапсом тазовых органов / Е.И. Русина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - Т. LXIII, №1. - С17-25.

28. Опыт коррекции генитального пролапса с использованием импланта Prosima / В. Ф. Беженарь, Е.С. Гусева, JI. К. Цуладзе [и др.] // Современные технологии акушерства и гинекологии в решении проблем демографической безопасности: сборник тезисов научно-практической конференции. — Калининград, 2014. - С.101-105.

29. Русина, Е.И. Особенности диагностики «скрытого» недержания мочи у женщин с пролапсом тазовых органов / Е. И. Русина // Современные технологии акушерства и гинекологии в решении проблем демографической безопасности: сборник тезисов научно-практической конференции. — Калининград, 2014. -С.14-15.

30. Русина, Е.И. Оптимизация диагностики и лечения при смешанном и стрессовом недержании мочи у женщин / Е. И. Русина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. -Т. LXIII, №3. - С44-52.

31. Особенности полиморфизма генов ММР1, ММРЗ, РАН у больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи / Е.И. Русина, В.Ф.Беженарь, Т.Э.Иващенко [и др.]// Акушерство и гинекология. -2014. - №9. - С.63-68.

32. GST Т1, GST Ml gene polymorphism and the risk of the development of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence / E. I. Rusina, V. F. Bezhenar, Т. E. Ivashchenko [et al.] // 44 rd Annual Scientific Meeting of the International Continence Society (ICS) 2014. Abstract 258 URL: http://www.ics.org/Abstracts/Publish/218/000258.pdf (assesed 09.11.2014).

33. Русина, Е.И. Анализ причин рецидивов оперативного лечения недержания мочи / Е.И. Русина, В.Ф.Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. -Т. LXIII, спецвып. - С5.

34. Сравнительная оценка осложнений и качества сексуальной жизни после коррекции генитального пролапса различными синтетическими имплантатами / В. Ф. Беженарь, Е.С. Гусева, А. А. Цыпурдеева [и др.] // Российский вестник акушера гинеколога. -2014. - Т14, № 2. - С 57 -62.

35. Особенности полиморфизма генов NAT2, GSTT1, GSTMI у больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи / Е.И. Русина, В.Ф.Беженарь, Т.Э.Иващенко [и др.] II Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2014. - №2. -С.36-40.

Подписано в печать 15.04.2015 Формат 60x84'Лв Цифровая Печ. л. 2.0 Тираж 100 Заказ № 29/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)