Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Функциональные основы недержания мочи у женщин

На правах рукописи

Касян Геворг Рудикович

«ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН»

14.01.23 - Урология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2014 г

2 4 ИЮЛ 2014

005550692

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Д.Ю.

Официальные оппоненты:

Лоран Олег Борисович - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Дутов Валерий Викторович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Попов Александр Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий отделением эндоскопической гинекологии ГБУЗ Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова МЗ РФ

Защита состоится «10» декабря 2014 г. в АО часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета

имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте

http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Недержание мочи у женщин - это одна из наиболее распространенных заболеваний в женской урологии и урогинекологии. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении этого состояния, что связано, в первую очередь, с широким внедрением в клиническую практику операций с применением свободных субуретральных синтетических петель (Лоран, 2008). Несмотря на это, многие вопросы касательно механизмов удержания мочи остаются неясными. Более того, по данным разных авторов, рецидивы недержания мочи после хирургического лечения достигают 20% (Lose, 1990). Остаются открытыми вопросы устранения недержания мочи у пациенток в детородном возрасте, когда применение синтетических протезов не всегда желательно. Эти и другие факты делают актуальным дальнейшее изучение механизмов удержания мочи у женщин, а также патогенеза недержания мочи.

Владение детальной информацией о биомеханике процесса удержания мочи, а также об этиологии этого заболевания может быть полезно для разработки новых методов лечения и улучшения уже существующих (Аляев, 2012). Для решения данной задачи было разработано несколько концепций. На сегодняшний день данные о механизмах удержания мочи у женщин ограничиваются тремя противоречивыми теориями, которые, следует заметить, были предложены для объяснения уже существующих методов лечения: теорией трансмиссии давления, интегральной и гамачной теориями. Тем не менее, принципы этих теорий никогда не были подтверждены биомеханическим путём. В последние годы неуклонно возрастает интерес к уродинамике нижних мочевых путей у пациентов, страдающих различными формами недержания мочи. Основные исследования в нашей стране выполнялись в рамках работ О.Б. Лорана (2000), Мазо Е.Б. (2003), Айламазяна Э.К. (2003), Г.Г. Кривобородова (2004), Ю.Г. Аляева (2012) и других авторов (Гаджиева, 2010; Пушкарь, 2010) по изучению патогенеза

недержания мочи и недержания мочи у женщин, Сегодня уродинамические исследования нижних мочевых путей позволяют не только оценивать функцию органов мочевыделения специальными методами, но и моделировать процессы накопления и эвакуации мочи (Лоран, 1982). Изучение уродинамики нижних мочевых путей у больных, страдающих расстройствами мочеиспусканий, позволит выявить причины этого состояния и применить патогенетически обоснованное лечение, что, в свою очередь, обеспечит наилучшие результаты в лечении этой сложной категории больных.

Эффективность устранения недержания мочи с помощью хирургической операции с применением субуретральной петли колеблется от 67% до 96% (Novara, 2007). Данные литературы по частоте рецидивов и послеоперационных осложнений остаются противоречивыми (Novara, 2008). Данный факт может быть связан с многообразием операций и используемых материалов. Отдаленные результаты применения синтетических петель все еще остаются предметом тщательного изучения. Таким образом, изучение патофизиологии недержания мочи, уродинамики нижних мочевых путей, а также разработка комплексных методов диагностики и лечения недержания мочи у женщин — актуальные вопросы современной женской урологии и урогинекологии, требующие дальнейшего изучения и лечения.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение методов обследования и лечения женщин, страдающих различными формами недержания мочи с учетом особенностей патофизиологии этого заболевания.

Задачи исследования

Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:

1. Изучить функциональные особенности и уродинамику нижних мочевых путей пациенток, страдающих различными формами недержания мочи

2. Создать формулу континенции, учитывающую все факторы, способствующие удержанию мочи, позволяющую рассчитывать давление потери мочи для больных, страдающих недержанием мочи при напряжении

3. Изучить анатомо-топографические особенности уретры, мочевого пузыря и тазового дна при помощи магнитно-резонансной томографии у больных недержанием мочи.

4. Разработать метод изучения нормальной и патологической подвижности тазового дна у пациенток, страдающих недержанием мочи и другими тазовыми расстройствами.

5. Изучить взаимодействие мышц тазового дна и сфинктера уретры у больных с недержанием мочи.

6. Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения недержания мочи при напряжении.

7. Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения смешанной формы недержания мочи.

Научная новизна

1. Впервые разработан диагностический комплекс изучения уродинамических свойств уретры, включающий статические и динамические тесты, сформулированы особенности функции уретры для пациенток разных возрастных групп.

2. Впервые сформулировано уравнение континенции, позволяющее рассчитывать давление потери мочи с учетом основных факторов, ответственных за континенцию у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении.

3. Впервые разработан метод оценки анатомии уретры и мочевого пузыря при магнитно-резонансной томографии в сагиттальной проекции с определением площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения.

4. Впервые разработан метод создания цифровой трехмерной модели тазового дна и уретры у женщин, страдающих различными расстройствами мочеиспусканий, позволяющий оценить естественную и патологическую подвижность стенок влагалища в покое и при физическом усилии.

5. Впервые выявлены факторы патогенеза недержания мочи, связанные с биомеханикой полуциркулярного дистального сфинктера уретры и тазового дна, в частности леватора ануса, сформулирована обновленная концепция патогенеза недержания мочи.

6. Впервые изучены отдаленные результаты, эффективность и безопасность применения операций с использованием субуретральных синтетических петель у больных с разными формами недержания мочи.

Положения, выносимые на защиту

1. При расчете давления потери мочи следует учитывать факторы активной и пассивной резистентности уретры и шейки мочевого пузыря, а также изменения уретрального давления, связанные с положением тела, наполненностью мочевого пузыря и кашлевой нагрузкой. Непроизвольное выделение мочи при физических усилиях может происходить, если давление в мочевом пузыре превосходит внутриуретральное давление, которое может быть рассчитано по предложенной формуле.

2. У больных недержанием мочи подвижность тазового дна и передней стенки влагалища значительно превосходит таковую в контрольной группе. Это сопровождается каудальным смещением шейки мочевого пузыря и ротацией уретры. Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры. Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействует с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях

6

физических нагрузок, кашле или чихании.

3. Эффективность петлевых операций при лечении недержания мочи может быть связана с улучшением работы наружного сфинктера уретры посредством его фиксации в зоне воздействия тазового дна, а также с увеличением пассивной резистентности уретры.

4. Операции с использованием синтетической субуретральной петли являются высокоэффективными и безопасными в отдаленном периоде наблюдения для лечения стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин вне зависимости от типа доступа (трансобтураторного или позадилонного), а частота осложнений, не связана с возрастом, индексом массы тела и особенностями акушерского анамнеза.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволят внедрить в клиническую практику критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволит оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволит изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии позволит оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения создадут дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники урологии МГМСУ им. Евдокимова, отделения женской урологии Московской городской клинической больницы № 50. Полученные результаты позволили применить критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин с целью изучения причин недержания мочи и уточнения тактики лечения. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволило оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволило изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи с оценкой состояния тазового дна. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии создало возможность оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат, новым метод оценки состояния уретры позволил оптимизировать диагностику пациенток с недержанием мочи. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения недержания мочи при напряжении и смешанной формы недержания создали дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на XII Съезде Российского общества урологов в г. Москве в 2012 г., Европейской урологической академии в 2014 г. в Париже, на Глобальной конференции по симптомам нижних мочевых путей в Брюсселе (призовое место) в 2014 г., а также на ежегодном конгрессе Американской урологической ассоциации в Орландо в 2014 г. Результаты диссертации были представлены и обсуждены Форуме университетской науки МГМСУ им. А.Е. Евдокимова в 2014 г.

Личный вклад автора Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в исследование, их клиническое обследование, выполнение комплексных уродинамических исследований, хирургическое лечение, а также анализ полученных данных. Автор обладает обширным опытом выполнения различных хирургических операций для устранения недержания мочи. Автором лично разработан метод трехмерного сканирования тазового дна и метод оценки подвижности уретры, выполнены исследования по созданию трехмерных моделей. Автором был разработан метод оценки состояния уретро-везикального сегмента при динамическом МРТ. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулирована концепция удержания мочи, разработана формула континенции.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 24 публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 14 научных работ в международных изданиях, в том числе 4 статьи, цитируемые Scopus и Pubmed, 2 патента на изобретение и 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах, в 8 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами. Работа включает в себя 33 таблицы, 1 диаграмму и 54 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на анализе данных в общей сложности 1314 пациенток, находящихся в клинике урологии с 2001 по 2013 годы по поводу различных форм недержания мочи. В данном разделе приводятся основные методы исследований, которые применялись в ходе выполнения работы. Кроме того, здесь же приведены методы хирургического лечения недержания мочи у женщин, которые мы применяли при лечении пациенток в нашей клинике.

Основным методом исследования функции нижних мочевых путей у больных недержанием мочи в работе являлось комплексное уродинамическое исследование, которое включает в себя целый ряд различных процедур, основными из которых являются урофлоуметрия, цистометрия наполнения, цистометрия опорожнения (давление-поток) и профилометрия уретры. Для изучения анатомии уретры и ее сфинктера применялась магнитно-резонансная томография малого таза с последующим анализом корональных и сагиттальных срезов на уровне уретры, шейки мочевого пузыря и лонно-уретральных связок.. Более того, нами предложен метод создания математической трехмерной модели тазового дна, который позволяет формулировать ЗД компьютерную модель передней стенки влагалища и уретры в покое и при натуживании. Все эти методы приведены в подробности ниже.

Уродинамические исследования

Техника урофлоуметрии, цистометрии наполнения и опорожнения (исследование «давление-поток») не отличалась от стандартно принятой. Всем больным выполнялась расширенная профилометрия с применением статических и динамических тестов. Скорость движения пуллера составляла 2 мм/сек. для тех случаев, когда пациент находился в сидячем или лежачем положении. При выполнении профилометрии в положении стоя, катетер извлекался в ручную. Начальная профилометрия уретры выполнялась при

опорожненном мочевом пузыре, далее мочевой пузырь наполнялся ретроградно при помощи помпы уродинамической установки до появления выраженного позыва к мочеиспусканию (обычно 250 — 350 мл). Ориентация бокового отверстия трех-ходового катетера была строго латеральной. После выполнения стандартного теста в положении сидя или лежа, больная сокращала мышцы тазового дна по команде исследователя, при этом регистрировалось максимальное уретральное давление и его изменения в момент сокращения мышц. Далее выполнялся кашлевой тест (5-8 интенсивных покашливаний) с измерением максимального уретрального давления — стресс-профилометрия уретры. После этого измерялось давление утечки мочи при натуживании. В последующем повторно измерялось максимальное уретральное давление до и через пять минут после кашлевой нагрузки (10-15 интенсивных покашливаний). В завершение выполнялась профилометрия уретры в положении стоя.

Методика динамического МРТ тазового дна

С целью повышения точности диагностики цистоцеле и гипермобильности уретры нами разработан собственный протокол магнитно-резонансного исследования органов таза (заявка на изобретение в ФИПС №2013151150 от 19.11.2013г).

Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят динамическую магнитно-резонансную томографию тазового дна с контрастированием влагалища. Методика предусматривает динамическое МРТ после повышения внутрибрюшного давления (пробы Вальсальвы) в течение не менее 10 секунд. Для определения степени релаксации тазового дна, либо оценки степени опущения органов, на сагиттальном Т2- взвешенном МР-изображении проводят горизонтальную линию от нижнего края лобкового симфиза до заднего края лобково-прямокишечной мышцы. Способ позволяет повысить точность диагностики гипермобильности уретры. Измерение перпендикуляра, опущенного от горизонтальной линии на лобково-копчиковую линию позволяет определить степень релаксации тазового дна.

11

Рисунок 1. Лонно-уретральный треугольник (указан стрелкой) образован линиями, проведенными вдоль уретры, шейки мочевого пузыря и лонного сочленения.

С целью определения локализации шейки мочевого пузыря в сагитальной I проекции использовалось соотношение шейки пузыря к линии, проведенной I вдоль лонной кости и к перпендикулярной линии, начинающейся от нижнего края лонного сочленения. С целью расчета взаимоотношения уретры, шейки мочевого пузыря к костным структурам таза нами предложена методика

I

расчета площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения (рисунок 1).

Способ оценки подвижности тазового дна у женщин с использованием трехмерного моделирования

Задача исследования была направлена на выявление патологической подвижности тазового дна на ранней стадии заболевания до его клинических проявлений, обеспечивая возможность проведения профилактических мероприятий (тренировка мышц тазового дна, методика биологической обратной связи) и объективизации данных динамического наблюдения; а также диагностика степени и типа опущения тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи, планирование объема хирургической коррекции, включая выбор метода, с учетом индивидуальных резервов

12

подвижности тазового дна во избежание создания гиперкоррекции тазового дна и развития функциональных осложнений (тазовые боли, диспареуния, вновь возникшее недержание мочи при напряжении, запоры).

Сущность предложенного метода заключается в создании реконструкции тазового дна с помощью метода оптической фотометрии. Технический результат метода представляет собой оценку подвижности тазового дна путем определения динамики изменения объема пролапса от состояния покоя к состоянию напряжения (повышения внутрибрюшного давления/проба Вальсальва).

Для создания модели тазового дна был использован трехмерный сканер Artec™ модель Eva™ (ООО «Artec Group», Россия), в основе работы которого лежит принцип структурированной подсветки - оптический метод, позволяющий оцифровывать за один кадр достаточно большую область поверхности снимаемого объекта (рисунок 2). Съемка поверхности объекта проходила с частотой до 16 кадров в секунду. В результате получали трехмерную математическую модель тазового дна (рисунок 3).

Рисунок 2. Портативный сканер Артек (Россия), использованный в исследовании

Рисунок 3. Пациентка Н, 67 лет. Результат первичного сканирования тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое.

Рисунок 4. Пациентка Н, 67 лет. Результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое.

Далее выполнялось построение плоскости через край данной фигуры, после чего плоскость перемещают вне полости фигуры и рассчитывают площадь и объем данной фигуры (рисунок 4).

Операции ТУТ и ТУТ-0 были выполнены пятью хирургами по стандартной методике согласно утвержденному общепринятому протоколу. Большинство (987, 91,3%) вмешательств проведены под спинномозговой анестезией, в остальных случаях операции выполнялись с использованием общей анестезии. Часть пациенток, страдавших и недержанием мочи, и пролапсом гениталий (121, 11,19%) одномоментно перенесли операции по

т

Методы хирургического лечения недержания мочи

коррекции пролапса, такие как передняя или задняя кольпорафия, влагалищная гистерэктомия.

Статистический анализ

Для описания цифровых данных мы использовали средние значения и значения стандартных отклонений. Категориальные данные представлялись в виде процентных соотношений. Для статистического анализа взаимосвязанных выборок использовался метод Вилкоксона. Для анализа независимых выборок использовался критерий Хи2. Анализ материала осуществлялся при помощи программы Статистика 6.0.

Для статистического анализа и расчета необходимой выборки вероятность эффективности операции с использованием свободной субуретральной петли была принята за 90%. Разница в 20% в эффективности операций оценивалась как клинически значимая. Таким образом, для обнаружения 20% разницы с а-значением 0,05 и мощностью 80% в каждой группе должно было быть не менее 72 человек. При этом изучались качественные и количественные параметры. Статистически значимым уровнем считалось р-уа1ие равное 0.05, то есть вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уродинамика нижних мочевых путей при недержании мочи

В работе выполнен анализ данных комплексного уродинамического исследования больных недержанием мочи. У женщин, страдающих различными нарушениями функции НМП, в отличие от здоровых женщин, возраст оказывает существенное влияние на максимальную и среднюю скорость потока мочи, что видно из таблицы 1.

Таблица 1

Влияние возраста на объемную скорость потока мочи у женщин с недержанием мочи: с увеличением возраста скорость мочеиспускания снижается

Возраст Число пациенток От ах С^е

менее 49 лет 31 38 24

49-60 лет 88 27 13

более 60 лет 61 22* 11*

Р 0,0001 0,0004

Уродинамические свойства уретры

Предпринят ретроспективный анализ данных 70 пациенток, которым ранее в нашей клинике выполнялось комплексное уродинамическое исследование, включая профилометрию уретры, из-за различных расстройств мочеиспускания. Не включены в исследование данные пациенток, страдавших нейрогенными расстройствами мочеиспускания или имевших значительный пролапс гениталий (более 2 степени по классификации РОР-<3). Согласно данным историй болезни, больные были разделены на четыре группы: пациенты со стрессовым недержанием мочи, больные со смешанной формой недержания, с императивным недержанием, а так же без недержание мочи, но предъявлявших жалобы на дизурию и ургентные позывы. Средний возраст пациенток составлял 54.2 ± 14.4 года (от 35 до 82 лет). При анализе распределения давления закрытия уретры на диаграмме рассеяния определяется взаимосвязь между давлением закрытия уретры и возрастом пациенток, так давление закрытия имеет тенденцию к снижению при увеличении возраста пациенток. Более того, при анализе диаграммы рассеяния данных по давлению закрытия уретры определяется выраженное двухмерное рассеяние с пороговым значением приблизительно в 65 лет. Учитывая этот факт, мы выполнили дальнейший внутригрупповой анализ пациенток, разделив их на две возрастные категории: до 65 лет и после.

Таблица 2

Сравнительный анализ данных, полученных при урофлоуметрии и цистометрии

пациенток, включенных в исследование

Стрессовое недержание мочи (64 пациенток) Смешанное недержание мочи п=56 Императивн ое недержание мочи п=60 р-уа1ие

Групп а 1 V« групп а2 Группа 2 Ув группа 3 Группа 1 уб группа 3

Урофлоуметрия ((¿тах более 30 мл/сек) 65,9% ДИ (49,082,9) 42,8% ДИ (24,961,3) 18,0% ДИ (15,232,6) >0,05 >0,05 <0,05*

Остаточный объем мочи более 100 мл 16,8% ДИ (4,432,31) 12,48% ДИ (6,732,9) 18,89% ДИ (15,222,6) >0,05 >0,05 >0,05

Гиперактивность детрузора по цистометрии наполнения 14,1% 41,7% 76,2% >0,05 <0,05* <0,05*

Гипорефлекторность детрузора по исследованию «давление-поток» 23,8% 20,7% 15,7% >0,05 >0,05 >0,05

Уродинамическое стрессовое мочи 47% 25% 4% <0,05* >0,05 <0,05*

Инфравезикальная обструкция по исследованию давление-поток 13,8% 13,8% 15,7% >0,05 >0,05 >0,05

* статистически достоверный результат

Еще одной задачей исследования являлось изучение различных механизмов удержания мочи у женщин. Одним из основных выводов настоящей работы является изменения давления закрытия уретры в зависимости от наполнения мочевого пузыря. Согласно полученным данным, давление в уретре в значительной степени зависит от наполненности мочевого пузыря, при чем наполнение мочевого пузыря приводит к снижению давления в пузыре, в особенности у больных, страдающих недержанием мочи на 18% (с 52 до 44 см водн.ст.). Это снижение давления закрытия уретры достигало достоверных значений у больных пожилого возраста. Можно предположить, что при наполнении мочевого пузыря происходит определенная деформация

сфинктера уретры, что приводит к его смещению и нарушению его замыкательной функции.

180

160

140

_ 120

=■100 О

£ «и

Н

I 40 т

£ 20

1 <> О)

Возраст

Рисунок 5. Распределение значений давления закрытия уретры у больных различного возраста на диаграмме рассеяния: отмечается обратная корреляция между возрастом больных и давлением закрытия уретры (белая линия); в качестве разделительного возраста выбрано значение в 65 лет, так как определяется двухмерное рассеяние данных (синяя линия).

Согласно полученным нами данным, давление закрытия уретры в покое было ниже у больных, предъявлявших жалобы на недержание мочи при физических усилиях, и, особенно, старшей возрастной группы. При анализе же динамических тестов выявились определенные различия, в частности, в положении стоя давление закрытия уретры снижалось у больных, страдающих стрессовым (с 44 до 37 см водн.ст., 16%) и смешенным недержанием мочи (с 46 до 40 см водн.ст., 13%). Это снижение уретрального давления также было связано с возрастом. Возможным объяснением этого феномена может быть лишь то, что в положении стоя изменяется соотношение сфинктера уретры к тазовому дну, что, возможно, может приводить к нарушению его

замыкательной функции. Показательным является тот факт, что давление закрытия уретры не меняется в положении стоя у женщин без недержания мочи.

Стресс-профилометрия приводит к снижению давления закрытия уретры. Это связано, скорее всего, с динамическими процессами, происходящими в тазовом дне, во время кашлевой нагрузки, или же с частичным открытием уретры под воздействием увеличивающегося давления в мочевом пузыре. Полученные нами данные указывают на то, что снижение давления происходит во всех случаях, за исключением пациенток с императивным недержанием. Изменения давления закрытия уретры при стресс-профилометрии составили: у больных, страдающих недержанием мочи - 10% (с 50 до 45 см водн.ст.), в особенности стрессовым недержанием - 13% (с 44 до 38 см водн.ст.), со смешанным недержанием — 13% (с 46 до 40 см водн.ст.). У больных с императивным недержанием мочи стресс-профилометрия не приводила к существенному снижению давления закрытия уретры (с 58 до 55 см водн.ст., р=0.6)

Таблица 3

Влияние положения тела на давление закрытия уретры больных, страдающих

различными формами недержания мочи и без недержания мочи

Пациенты Количество Давление закрытия уретры при наполненном мочевом пузыре в положении лежа (стандартная профилометрия) Давление закрытия уретры при наполненном мочевом пузыре в положении стоя Р

Недержание мочи 59 50+-30 44+-18 0.01

Стрессовое недержание 17 44+-20 37+-24 0.02 *

Смешанное недержание 22 46+-25 40+-24 0.13

Императивное недержание 20 58+-39 52+-32 0.2

Контрольная группа (без недержания мочи) 11 69+-30 68+-34 0.46

* Отмечается статистически значимое уменьшение давления закрытия уретры в положении стоя у больных, страдающих стрессовой и смешанной формами недержания мочи.

Рисунок 6. Влияние положения тела на давление закрытия уретры: первая кривая выполнена в положении лежа, вторая и третья в положении стоя. С изменением положения тела давление закрытия уретры меняется, это может быть связано как с частичным открытием шейки мочевого пузыря и укорочением уретры, так и с дисфункцией сфинктера уретры, связанной со смещением тазового дна.

Еще одним динамическим тестом, описывающим функцию уретры, является измерение давления закрытия после интенсивной кашлевой нагрузки -так называемый тест на «утомляемость». Этот тест был описан Deffieux в 2007 году и основывался на гипотезе, что при интенсивной физической нагрузке возникает истощение мышц сфинктера уретры, что может приводить к недержанию мочи. В нашем исследовании наиболее выраженное снижение давления отмечалось у больных, страдающих недержанием мочи (с 50 до 41 см водн.ст., 18%), в особенности стрессовым недержанием (с 44 до 35 см водн.ст., 20%). В то же время у больных с императивным недержанием мочи кашлевая нагрузка не приводила к существенному снижению давления закрытия уретры (с 58 до 52 см водн.ст., р=0.5).

Результаты исследования позволяют сформулировать основные тесты для пациенток разного возраста. Так, для пожилых больных, основным аспектом является снижение давления закрытия в покое и, соответственно, при любых динамических тестах. В группе же пациенток более молодого возраста давление закрытия уретры в покое может быть в пределах нормы, и тогда

совокупность динамических тестов может подтвердить диагноз. Основным

20

ограничением нашего исследования безусловно является его ретроспективный дизайн. Кроме того, разделение пациенток по возрасту не всегда учитывает их гормональный статус, акушерский и гинекологический анамнез и многое другое. Безусловно, эти факторы могут влиять на давление закрытия уретры, но в то же время, полученные результаты основаны на тщательном статистическом анализе данных. Основными выводами нашего исследования являются снижение давления закрытия уретры при наполнении мочевого пузыря или же в положении стоя у пациенток с недержанием мочи пожилого возраста. Комплекс статических и динамических тестов позволяет изучить и описать функцию уретры у женщин с различными формами недержания мочи.

Моделирование функции нижних мочевых путей: формула континенции

Создание формулы континенции имеет как теоретическое значение для изучения и моделирования функции удержания мочи, так и практическое, связанное с созданием новых методов лечения, которые смогут изменить те или иные факторы, участвующие в этом процессе.

Принято считать, что недержание мочи - это результат превалирования давления в мочевом пузыре над давлением в уретре. Эта теория основывается на идее Эндхорлинга о трансмиссии абдоминального давления на уретру при физических усилиях. Линейная взаимосвязь между давлением в мочевом пузыре и уретре при кашле - основа для определения формулы континенции. Стандартная формула, основанная на этом принципе, следующая:

Р урет. стресс — Р урет. в покое = а (Р вез стресс — Р вез в покое), где а — это коэффициент трансмиссии давления на уретру.

Другим часто используемым уродинамическим термином является максимальное уретральное давление (МУД), которое, по сути равно давлению уретры в покое (Р урет. в покое ) и, в свою очередь, сумме максимального

давления закрытия уретры (ДЗУмакс) и давлению в мочевом пузыре в покое. На основании вышесказанного формула может быть модифицирована:

Давление потери мочи (стресс) =

МУД - а Рвез в покое ДЗУмакс

+ Рвез в покое

1- а

1 - а

Очевидно, что данная формула не отражает многие другие факторы, участвующие в удержании мочи и является упрощенной.

Согласно нашим данным, детрузорное давление в начале мочеиспускания было значительно ниже у женщин с недержанием мочи при напряжении, чем у здоровых. Градиент, или угол наклона графика «давление-поток», позволяет получить полезную информацию об эластических свойствах уретры во время мочеиспускания. Чем более положителен градиент (ЛР/Л<3) и менее эластична уретра, тем более очевидно, что выраженные изменения пузырного давления ведут к незначительным изменениям скорости потока мочи. Таким образом модифицированная формула континенции с учетом уретральной резистентности может бьггь представлена следующим образом:

„ МУД-а Рвез в покое Давление потери мочи (стресс) = -—-=

Где: ДР/Д(2 - это отношение прироста давления к приросту скорости потока мочи, а Я — это коэффициент резистентности

Другим способом оценки резистентности уретры является изучение везикального давления открытия уретры, давления в мочевом пузыре при максимальном потоке и среднее значение давления в мочевом пузыре при мочеиспускании. Давление при максимальном потоке напрямую зависит от объема мочеиспускания, а среднее давление, развиваемое мочевым пузырем при мочеиспускании, может отражать резистентность шейки мочевого пузыря и

ДЗУмакс 1-а

+ Рвез в покое + Я(ДР/Д(2)

уретры.

Таким образом, при практических расчетах показатель Я (ДР/Д<3) может быть заменен на среднее давление в мочевом пузыре при мочеиспускании, определяемого в ходе исследования давление — поток.

Р (\PZkQ) = Р вез сред, при мочеиспускании

Рисунок 7. Исследование «давление поток» у больной со стрессовым недержанием мочи: небольшое повышение давления в мочевом пузыре приводит к резкому нарастанию потока мочи, фактор уретральной резистентности минимальный, так как умеренное повышение давления в мочевом пузыре приводит к резкому нарастанию скорости потока мочи, среднее давление в мочевом пузыре при мочеиспускании - 6 см водного столба.

Уретральный фактор резистентности

Нами выдвинута гипотеза о влиянии тазового дна на работу сфинктера на

основании собственных клинических исследований. Эти данные приведены в

отдельной главе, учитывая значительный объем информации. Здесь же мы

ограничимся использованием корригирующего коэффициента для

максимального давления закрытия уретры при стрессе (К).

23

Таким образом, давление потери мочи может быть рассчитано по формуле:

ДЗУмакс

(К) —---Ь Рвез в покое + Р вез сред, при мочеисп.

Где а - коэффициент трансмиссии абдоминального давления, К — коэффициент изменения уретрального давления при деформации тазового дна.

Коэффициент изменения уретрального давления

Согласно данным выполненного нами исследования по изучению давления закрытия уретры, определены закономерности изменений давления в уретре в зависимости от различных стрессовых состояний, от положения тела или степени наполненности мочевого пузыря. Другим важным фактором, приводящим к изменению давления закрытия уретры, является положение тела пациентки. Это снижение уретрального давления также было связано с возрастом. Вероятно, в положении стоя изменяется соотношение сфинктера уретры к тазовому дну, что, возможно, может приводить к нарушению его замыкательной функции. Стресс-профилометрия также приводит к снижению давления закрытия уретры. Причиной этого наблюдения может быть то, что при динамических процессах, происходящих в тазовом дне, во время кашлевой нагрузки возникает частичное открытие сфинктера уретры. Полученные нами данные указывают на то, что снижение давления происходит во всех случаях, за исключением пациенток с императивным недержанием.

Возвращаясь к формуле континенции следует внести определенные изменения с учетом данных, представленных выше, в частности, коэффициент изменения уретрального давления (К) равен отношению ДЗУмакс к ДЗУ в положении стоя с полным пузырем и после теста на утомляемость (ДЗУкорр).

ДЗУмакс (К)\_а = ДЗУкорр /(1 - а)

Исходя из этого:

А формула континенции может быть представлена следующим образом: Давление потери мочи (стресс) ДЗУкорр

1 — а

- + Рвез в покое + Рвез. ср. моч.

Оценка подвижности стенок влагалища

Решение, сформулированной ранее задачи, достигается тем, что предложено определять не только абсолютный объем полученной фигуры, но и динамику изменения этого объема, вводя новый параметр — «динамический прирост объема пролапса» (ПОП) из состояния покоя к состоянию напряжения (повышения внутрибрюшного давления), определяемый по формуле прироста объема пролапса, выраженной в процентах:

ПОП= ((У(Вальсальва)-У(покой))/У(покой))х100%,

Где ПОП - динамический прирост объема пролапса, У(Вальсальва) - объем пролапса при напряжении, У(покой) — объем пролапса в состоянии покоя.

В случае наличия у пациентки пролапса тазовых органов, или же гипермобильности передней стенки влагалища предложен новый показатель «полный объем пролапса тазовых органов» (ПОПТО), рассчитываемый как разность объема пролапса при пробе Вальсальва и объема пролапса после мануальной репозиции пролапса тазовых органов:

ПОПТО = У(Вальсальва)-У(репозиция),

Где ПОПТО - полный объем пролапса тазовых органов, У(Вальсальва) - объем пролапса при пробе Вальсальва, У(репозиция) - объем пролапса после мануальной репозиции пролапса тазовых органов.

Для оценки подвижности передней стенки влагалища используется разность объема фигуры, образуемой передней стенкой влагалища и плоскостью гименального кольца в покое и при натуживании.

Результаты сканирования тазового дна

Нами было проведено трехмерное моделирование тазового дна 72 пациенткам, обратившимся к урологу по поводу наличия симптомов нижних мочевых путей. Все пациентки были разделены на 2 группы в соответствие с наличие симптоматического пролапса тазовых органов.

Недержание мочи

Группа А (без симптоматического пролапса тазовых органов) состояла из 53 пациенток, при этом у 28 из них не отмечалось пролапса тазовых органов по классификации POP-Q (группа А.1), а у 25 пациенток имел место бессимптомный пролапс тазовых органов 1-2 стадии по классификации POP-Q (группа А.2).

Все больные группы AI были разделены на тех, которые предъявляли жалобы на стрессовое недержание мочи, и тех, которые не имели вышеописанных жалоб. Для определения подвижности тазового дна у этих категорий женщин выполнен статистический анализ их данных, в том числе, сравнение средних значений с учетом стандартных отклонений (Т-тест).

Согласно полученным данным, подвижность тазового дна у женщин страдающих стрессовым недержанием мочи почти что в 1,6 раз превышает таковую у больных, без недержания мочи. Доверительный интервал для разности составил 77.991 <151< 224.01 (по Wald). Таким образом можно сделать вывод о том, что стрессовое недержание мочи у женщин сопровождается достоверным увеличением подвижности тазового дна, что может быть зафиксировано при анализе трехмерных моделей

Рисунок 8. Пациентка Н, 67 лет. Результат первичного сканирования тазового дна женщины, страдающей недержанием мочи

Рисунок 9. Пациентка Н, 67 лет. Результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей недержанием мочи

Пролапс гениталий

Группа Б была представлена 25 женщинами, страдающими симптоматическим пролапсом тазовых органов и планирующими оперативное лечение. Всех пациенток из группы Б мы разделили на 2 группы: 11 пациенток с пролапсом тазовых органов 1-2 стадии (группа Б.1) и 14 пациенток с пролапсом тазовых органов 3-4 стадии по классификации РОР-(3 (группа Б.2). Группу Б.2, в свою очередь, мы разделили на 2 подгруппы, согласно показателю прироста объема пролапса (группа Б.2.1 и группа Б.2.2).

У пациенток без пролапса тазовых органов прирост объема пролапса составлял 28% (95% ДИ 16-51%), что может считаться нормальной подвижностью тазового дна. В это же время у пациенток с бессимптомным

27

пролапсом тазовых органов исследуемый показать уже составлял 75% (95% ДИ 52-97%).

Рисунок 10. Пациентка В, 75 лет. При натуживании (Б) отмечается увеличение объема пролапса в 2 раза, но степень пролапса по общепринятым классификациям остается преждней.

При появлении симптомов, непосредственно связанных с пролапсом тазовых органов (ощущение инородного тела во влагалище) пророст пролапса тазовых органов был равен 85% (95% ДИ 75-97%). Таким образом, можно сделать предварительный вывод, что показатель прироста объема 75% является пороговым для возникновения симптомов пролапсом тазовых органов, а патологическая подвижность тазового дна отмечается с 52% прироста объема пролапса, что требует и начала профилактических мероприятий по укреплению мышц тазового дна (методика биологической обратной связи) с последующим динамическим наблюдением.

Для пациенток с выраженным пролапсом тазовых органов (3-4 стадией по классификации РОР-С?) определяется иная тенденция. В группе Б.2.1 прирост объема пролапса составлял 290% (125-437%), тогда как в группе Б.2.2 данный показатель равнялся лишь 48,8% (41-55%) (рисунок 10). Однако полный объем пролапса тазовых органов в обеих группах существенно не отличался - 50875 мм3 и 64892 мм3 соответственно. Важно отметить, что в первой группе пророст объема пролапса осуществлялся не за счет наиболее выступающего компонента

28

пролапса тазовых органов (например, матки), а был вызван пролабированием других компонентов, таких как цистоцеле либо энтероцеле. В отличие от классификации РОР-0 только благодаря трехмерной реконструкции тазового дна было возможно выявить это изменение, т.к. параметры в средне сагиттальной проекции наиболее выступающего края пролапса тазовых органов оставались на прежнем уровне.

Результаты магнитно-резонансной томографии тазового дна при недержании мочи

Было определено положение уретро-везикального сегмента в состоянии покоя относительно данной системы координат (х, у) для обеих групп пациенток. Согласно полученным данным, у всех пациенток, удерживающих мочу при напряжении, уретро-везикальный сегмент располагался в положительной зоне оси ординат (выше уровня 5 мм), тогда как для подавляющего числа пациенток, страдающих недержанием мочи, данный сегмент определялся на нулевом уровне оси абсцисс либо в отрицательной зоне оси ординат, что указывает на нарушение значимость положения уретро-везикального сегмента в патогенезе развития недержания мочи при напряжении у женщин (рисунок 11).

Для более детальной оценки нарушения уретральной поддержки у женшин, страдающих недержанием мочи, были проведены дополнительные линии вдоль оси проксимальной уретры и по касательной к основанию мочеЕого пузыря (к шейке мочевого пузыря при её расширении). Пересечение данных линий с продольной лобковой осью формировало пубо-уретральный треугольник, вершиной которого являлась шейка мочевого пузыря.

Рисунок 11. Схематическое расположение шейки мочевого пузыря к лонной кости у групп женщин, страдающих недержанием мочи и удерживающих мочу.

В итоге, нами было выполнено измерение длины перпендикуляра (пубо-уретральное расстояние), опущенного к лобковой оси из шейки мочевого пузыря, величины заднего уретро-везикального угла (Р), а также площади полученного пубо-уретрального треугольника, что в теории позволило оценить изменения передней уретральной поддержки у пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении (рисунок 12).

Площадь треугольника была вычислена по следующей формуле:

8 = 'А* а* Ъ

где Э - площадь треугольника,

а - длина стороны треугольника (лобковая сторона),

Ь - длина перпендикуляра, опущенного из вершины высота треугольника к данной стороне (высота треугольника).

Рисунок 12. Схематическое изображение пубо-уретрального треугольника у пациентки, удерживающей мочу, (А) и у пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении (Б, В), Ъ - длина перпендикуляра, опущенного из шейки мочевого пузыря к лобковой оси, а - длина лобковой стороны треугольника, Р - задний уретро-везикальный угол.

Получены следующие результаты (таблица 4), свидетельствующие о наличии статистически значимых различий площадей пубо-уретральных треугольников при сравнении групп пациенток с недержанием мочи при

напряжении и удерживающих мочу (152,09± 10,62 мм2 против 242,71±106,04 мм2, р=0,0301), длины лобковой стороны пубо-уретрального треугольника (14,14±5,04 мм против 20,82±7,69 мм, р= 0,0281) и заднего уретро-везикального угла (152,09±10,62° против 138,8±12,59°, р=0,0167, соответственно). Данные параметры наиболее объективно демонстрируют нарушение комплекса передней поддержки женского мочеиспускательного канала у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении.

Таблица 4

Сравнение параметров пубо-уретрального треугольника в исследуемых группах. М -

средняя величина, ЯО - стандартное отклонение, р-уа!ие - уровень достоверности

Норма, (N=10) Недержание мочи при напряжении, (N=11) р-уа1ие

Высота треугольника (Ь), (пубо-уретральное расстояние), мм (М±8Б) 23,05±4,19 21,02±3,34 0,2228

Длина лобковой стороны треугольника (а), мм (\liSD) 20,82±7,69 14,14±5,04 0,0281*

Задний уретро-везикальный угол (Р), 0 (М±50) 138,8±12,59 152,09±10,62 0,0167*

Площадь пубо-уретрального треугольника, мм2, (М±5В) 242,71±106,04 152,09±10,62 0,0301*

* - р<0,05

Безусловно, ограничением исследования является малая выборка пациенток, отсутствие применения МР-технологий в рутинной практике врача-урогинеколога, однако данное исследованием демонстрирует новый подход к изучению механизмов развития недержания мочи на основании анатомо-топографических особенностей женского мочеиспускательного канала у женщин, страдающих недержанием мочи, что, в свою очередь, может послужить началом разработки новых патогенетически обоснованных методик лечения данной нозологии.

В связи с затрудненной визуализацией пара- и периуретральных поддерживающих структур, требующей выполнения тонкий срезов (до 2-3 мм) и МР-аппаратуры высокой мощности (1,5-3 Тл), предложенная нами система является наиболее информативным и доступным методом оценки топографии уретро-везикального сегмента у пациенток, страдающих тазовыми расстройствами.

Взаимодействие тазового дна и сфинктера уретры

Повышение внутрибрюшного давления означает увеличение напряжения брюшной стенки и, следовательно, также увеличение напряжения тазового дна. Это может означать наличие деформации во многих отношениях, в том числе в виде опущения и растяжения мочеполовой диафрагмы. Неизбежно это также означает, что любая структура, которая является механической частью этой "пограничной зоны" подвергнется такому же повышенному растяжению и напряжению. Следовательно, любой сегмент уретры, который является механической частью этой "площадки", подобно подковообразному дистальному сфинктеру уретры, проходящему через эту площадку, подвергнется воздействию натяжения, возможно, направленного радиально относительно оси уретры, что, таким образом, будет препятствовать закрытию.

Рисунок 13. Пациентка 34 лет., не страдает недержанием мочи. Леватор ануса (пунктирные стрелки) непосредственно взаимосвязан с компрессором уретры — полуциркулярным дистальным сфинктером уретры (непрерывные стрелки).

Рисунок 14. Биомеханика сфинктера уретры и тазового дна. В норме полуциркулярный сфинктер уретры, расположенный в зоне средней трети, функционирует благодаря сопряженному вектору сил, создаваемому леваторами (А). При наполнении мочевого пузыря и изменении положения тела дистальный полуциркулярный сфинктер уретры выходит из зоны противодействия леватора ануса. Такой же механизм развития недержания мочи возможен при недостаточности леватора ануса или гипермобильности уретры (Б). Блокирование леватора ануса при помощи зеркала или пессария приводит к снижению давления закрытия уретры за счет недостаточности полуциркулярного дистального сфинктера уретры (В).

В ежедневной клинической практике специалисты сталкиваются с известным феноменом, когда кашлевой тест становится более очевидным при смещении задней стенки влагалища гинекологическим зеркалом. Возможным объяснением этому явлению может быть блокирование работы леватора ануса и, соответственное, нарушение работы полуциркулярного сфинктера уретры с падением давления закрытия. С целью доказательства этой гипотезы нами было предпринято исследование давления закрытия уретры в ходе профилометрии при блокировании леватора ануса влагалищным пессарием. С этой целью было отобрано 27 пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов (РОР-С> > 2 ст.), лидирующий компонент - матки, ректоцеле, энтероцеле. Все включенные в исследование пациентки имели жалобы на стрессовое недержанием мочи. Больные, страдающие цистоцеле были исключены из исследования, так как, как известно, цистоцеле часто ассоциируется с гипермобильностью уретры и недержанием мочи. Средний возраст больных составлял 67+-13 лет, средний период наличия жалоб на пролапс гениталий -5,6 лет. Большинство пациенток страдали опущением матки (17/27), другие же — ректоцеле (10/27). Всем больным в ходе предоперационного исследования была выполнена профилометрия уретры с репозицией пролапса с использованием кубического пессария и без него.

Согласно данным исследования, отмечается существенное снижение максимального давления закрытия уретры, наблюдаемое при использовании влагалищного пессария (103,94±66,99 смН20 и 60,00±36,35 смН20 соответственно, р=0,006) при доверительном интервале в 95%. Более того, отмечается значительное снижение других уродинамических показателей, таких как трансмиссия уретрального давления и функциональная длина уретры, однако, ни один из этих показателей не достиг статистически значимых уровней.

Таблица 5

Уродинамические свойства уретры больных пролапсом гениталий, не страдающих недержанием мочи, с использованием влагалищного пессария и без него

Уродинамические показатели Без пессария С пессарием р-уа1ие

Общая длина уретры, мм, (ШЗО) 32,3±7,58 29,1±7,66 Р = 0,1349

ДЗУмакс, см Н20, (М±80) 103,94±66,99 60,00±36,35 Р = 0,0060*

Функциональная длина уретры, мм, (М±5В) 17,74±8,84 14,74±6,26 Р = 0,1613

Положительная трансмиссия уретрального давления, %, (95% ДИ) 64 (40,5387,47) 37 (17,53-56,47) Р = 0,0953

Максимальное уретральное давление, как и длина мочеиспускательного канала, уменьшаются с возрастом, что важно учитывать при проведении профилометрии женщинам, страдающим пролапсом гениталий и недержанием мочи. Как уже было сказано, у данной категории пациенток нередко наблюдается обструктивное мочеиспускание, что может препятствовать и снижать проявления потери мочи. В связи с чем, показатели уретрального давления в покое могут оказаться выше ожидаемых у пациенток при наличии цистоцеле. В данной ситуации необходимо рекомендуется выполнить данное исследование с репозицией пролапса тазовых органов. В отличии от вышеперечисленных данных, пациентки, включенные в настоящее исследование не страдали выраженным уретроцистоцеле, что позволяет нам полагать, что снижение давления закрытия уретры может быть связано с

дискоординацией работы полуциркулярного наружного сфинктера уретры вследствие блокады леватора ануса влагалищным пессарием. Подводя итоги нашей теории, мы сформулировали следующие тезисы, защиту которых привели выше:

• Биомеханика замыкательного аппарата женской уретры представлена комплексом различных мышечных структур, замкнутых круговых мышечных волокон и полуциркулярных волокон в зоне средней уретры.

• Продольные волокна уретры могут участвовать в замыкательной функции посредством уменьшения диаметра просвета уретры. Слизистая и подслизистая уретры участвуют в удержании мочи, обеспечивая оптимальную величину просвета уретры.

• Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействует с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях физических нагрузок, кашле или чихании.

• Существует анатомическая и механическая интеграция сфинктера уретры и тазового дна. Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры и нарушением равновесия баланса сил.

Результаты хирургического лечения пациентов с недержанием мочи

Исследование, представленное нами, является результатом обобщения и анализа многолетнего опыта, накопленного в клинике урологии МГМСУ в оперативномом лечении недержания мочи у женщин [36].

Всего 1081 больная была прооперирована по поводу недержания мочи при напряжении или смешанной формы недержания мочи с преобладанием стрессового компонента (диаграмма 1). Больные, находящиеся в клинике урологии МГМСУ, проходили стандартное обследование, которое предусмотрено для пациентов, страдающих недержанием мочи.

Оперировано □ клиника по адноду недержания •■'■' (и с¿001 па 7005 годы (пй!0315

Диаграмма 1. Распределение пациенток, получивших хирургическое лечение в клинике урологии МГМСУ.

Согласно принятой в клинике практике, все больные осматривались в клинике через 1 месяц после операции. В ходе этого визита пациенты проходят стандартное обследование, включающее в себя осмотр в гинекологическом кресле с кашлевым тестом, урофлоуметрию и определение остаточной мочи. Эти данные были проанализированы ретроспективно. Также были собраны данные о типе операции и интра- и послеоперационных осложнениях. Инфекцию мочевыводящих путей исключали путем бактериологического анализа мочи.

В период с 2009 по 2011 г. проведен проспективный опрос пациенток при помощи телефонного интервью. Пациентки были опрошены на предмет их удовлетворенности операцией с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая предусматривала 5 степеней удовлетворенности результатами лечения: 1 - очень не удовлетворена, 2 - не удовлетворена, 3 - удовлетворена, 4 - довольна, 5 - отлично. Для удобства статистического анализа результаты были объединены в три категории: не удовлетворена (1-2), удовлетворена (3) и очень довольна (4—5). В тех случаях, когда пациентки предъявляли жалобы, их приглашали в клинику на дополнительное обследование

Антропометрические данные пациенток 1-й и 2-й групп приведены в таблице 4. Значимых различий по возрасту, сроку наступления менопаузы, числу беременностей между пациентками двух групп не было. Индекс массы тела (ИМТ) пациенток 2-й группы был выше, чем у больных 1-й группы.

Спустя 1 месяц после операции в 1-й группе данные по результатам кашлевой пробы были собраны только у 187 пациенток из 207, что составило 90,33%, во 2-й - у 531 (93,15%). Как видно из таблицы 4, существенных различий в степени удовлетворенности пациенток в зависимости от использованного метода лечения не было. Подавляющее число пациенток было удовлетворено или очень довольно результатом операции.

Таблица 6

Характеристика пациенток 1-й и 2-й групп

Характеристика 1-я группа 2-я группа Р

Возраст, годы 54,14±9,31 55,33±8,97 0,105

имт 25,33±2,89 26,51±4,42 0,01

Роды 0/1/2/3 28/102/58/19 13,5/49,3/28,0/9,2 69/289/157/55 12,1/50,7/27,5/9,7 0,949

Число беременностей в анамнезе <4/4/5/>5 58/31/52/66 28,02/14,98/25,12/31,88 175/79/134/182 30,7/13,86/23,51/31,93 0,882

Постменопауза нет/да 64/143 31/69 141/429 25/75 0,102

Как было указано ранее, изучение отдаленных результатов лечения

недержания мочи с применением позадилонной и трансобтураторной

синтетических петель проводилось в период с 2009 по 2011 г. включительно.

Средний период наблюдения в 1-й и 2-й группах составил 51,1±7,6 и 30,1±3

месяц соответственно. Для правильного применения методов статистического

анализа мы включили в исследование только тех пациенток, у которых были

проведены оба теста (кашлевая проба и ВАШ). Окончательный анализ включал

в себя данные 104 (50,24%) пациенток 1-й группы и 211 (37,01%) - 2-й.

Значительная часть пациенток 2-й группы не вошла в исследование по причине

короткого срока наблюдения (менее 12 мес). Несмотря на то что ранние

результаты кашлевой пробы свидетельствовали о превосходстве ТУТ-О, в ходе

длительного периода наблюдения различия в объективных и в субъективных

показателях эффективности лечения стерлись. Только 8,69% пациенток 1-й

группы и 13,27% — 2-й не были удовлетворены результатами операции

(р=0,091). Данные о частоте осложнений представлены в таблице 4. Травмы

мочевого пузыря случались чаще при использовании позадилонной техники

(5,35% против 0,56%; р = 0,001). Все травмы мочевого пузыря были

40

подтверждены цнстоскопически и лечились консервативно. Повреждение стенки влагалища случалось чаще при трансобтураторном методе (0 против 3,79%; р = 0,044). Частота других осложнений в группах была сопоставима.

Мы предположили, что осложнения могут коррелировать с возрастом, ИМТ и акушерским анамнезом. Для подтверждения этой теории мы сравнили характеристики пациенток 1-й и 2-й групп, у которых развились интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, с характеристиками пациенток, у которых осложнений не было. Оказалось, что частота интраоперационных осложнений ни в одной из групп не была связана с рассматриваемыми характеристиками.

Прогностическое значение кашлевой пробы

Кашлевая проба является наиболее распространенным методом субъективной оценки эффективности операций, направленных на удержание мочи. Однако до сих пор нет единого мнения относительно длительности периода, в течение которого кашлевая проба будет иметь прогностическую ценность. Прогностическая ценность кашлевой пробы у больных через 1 месяц и через 12 месяцев после операции оказалась высокой. У большинства (90,6%) больных, у которых кашлевая проба была отрицательной через 1 месяц после операции, она оставалась таковой и через 12 мес. В то же время у 14,8% пациенток, у которых наблюдалась потеря мочи при кашле через месяц после операции, кашлевая проба становилась отрицательной через год наблюдения. Но большинство больных с рецидивом заболевания (85,5%) даже через год после операции продолжали терять мочу при кашле. Статистический анализ доказал, что по результатам кашлевой пробы первого месяца можно сделать долгосрочный прогноз результатов с высокой вероятностью.

Лечение больных со смешанной формой недержанием мочи

Операция ТУТ-0 была выполнена 160 пациенткам, страдающим смешанной формой недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента. Этих пациенток мы включили в отдельную 3-ю группу. Средний возраст пациенток был 54,91±8,52 года, а средний ИМТ составил 27. У большинства (68,75%) пациенток наступила менопауза. Для выполнения сравнительного анализа мы использовали данные пациенток 2-й группы, при лечении которых была использована такая же субуретральная петля.

Отрицательная кашлевая проба наблюдалась у 141 (91,56%) пациентки со смешанным недержанием мочи и у 455 (85,69%) - со стрессовым. Только 7,91% пациенток, страдающих смешанным недержанием мочи, не были удовлетворены результатами операции. Статистически значимых различий показателей эффективности лечения в раннем и долгосрочном периодах наблюдения не выявлено. Частота операционных осложнений в группах в раннем и позднем послеоперационном периодах также была одинаковой.

Осложнения петлевых операций

При проведении петли позадилонным доступом существует риск перфорации мочевого пузыря и образования гематом. В нашем исследовании гематома встретилась с частотой 9,09% после операции ТУТ и 1,48% - после ТУТ-0 [13]. Использование операции ТУТ-О вместо ТУТ позволяет значительно снизить, но не полностью предотвратить перфорацию мочевого пузыря (0,56% против 5,35% соответственно).

Травма влагалища, боли в области бедер и паха чаще возникают при трансобтураторном методе, так как петля проходит через запирательные отверстия к паховой складке. В нашем исследовании мы также не обнаружили связи послеоперационных болей с тем или иным методом, однако для операции ТУТ-О, действительно, существует более высокий риск травмы стенки влагалища, в частности латерального свода (0% против 3,79%; р = 0,044) [9].

Считается, что операция TVT сопряжена с большим обструктивным компонентом по сравнению с операцией TVT-O. Но нашим данным остаточный объем мочи (более 100 мл) после операции был у 5,88% пациенток после операций TVT и 2,98% - после TVT-O (р=0,114), что согласуется с данными ранее проведенных работ. По результатам полученных нами данных, императивное недержание мочи и de novo гиперактивность мочевого пузыря были обнаружены у 2,14 и 8,02% пациенток после операции TVT и 1,49 и 4,84% — после операции TVT-0 соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Давление закрытия уретры пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи, уменьшается в зависимости от положения тела, от наполненности мочевого пузыря и после кашлевой нагрузки. Наполнение мочевого пузыря приводит к снижению давления закрытия уретры на 18% (с 52 до 44 см водн.ст., р<0.05); а также в положении стоя давление закрытия уретры снижается на 16% (с 44 до 37 см водн.ст., р<0.02); и после интенсивного кашлевого усилия давление закрытия уретры снижается на 28% (с 44 до 35 см водн.ст., р<0.04).

2. Непроизвольное выделение мочи при физических усилиях может происходить, если давление в мочевом пузыре превосходит внутриуретральное давление, которое может быть рассчитано по формуле: Давление потери мочи = (К) ДЗУмакс/(1-а) + Рвез в покое + AP/AQ (11)[или Рвез сред], где К — коэффициент изменения уретрального давления при деформации тазового дна, возникающего при физическом усилии; а — это коэффициент трансмиссии абдоминального давления на уретру; Рвез в покое — давление в мочевом пузыре в покое; a R - это коэффициент резистентности шейки мочевого пузыря и уретры.

3. При магнитно-резонансной томографии в сагиттальной проекции у пациенток с недержанием мочи отмечается каудальное смещение шейки

43

мочевого пузыря и снижение площади пубо-уретрального треугольника по сравнению с женщинами, не страдающими недержанием мочи (152 мм2 против 242 мм2, р=0,03)

4. Подвижность передней стенки влагалища у женщин страдающих стрессовым недержанием мочи в 1,6 раз превышает таковую у больных, без недержания мочи (397+-277 ммЗ против 246+-149 ммЗ). У пациенток без дисфункции тазовых органов динамический прирост объема составил 28% (95% ДИ 16-51%), что может считаться нормальной подвижностью тазового дна. Динамический прирост объема в 75% (95% ДИ 52-97%) является пороговым для возникновения тазовых расстройств.

5. Блокирование леватора ануса при помощи влагалищного пессария снижает давление закрытия уретры на 40% (с 103,94±66,99 смН20 до 60,00±36,35 смН20, р=0,006) Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры. Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействуют с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях физических нагрузок, кашле или чихании.

6. Операции с использованием синтетической субуретральной петли являются высокоэффективными и безопасными в отдаленном периоде наблюдения для лечения стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин вне зависимости от типа доступа: трансобтураторного (через 30,1 месяцев - 84,36%) или позадилонного (через 51,5 месяцев - 85,6%).

7. Недержание мочи смешанной формы с преобладающим стрессовым компонентом может быть устранено при помощи операции с использованием субуретральной синтетической петли. Объективные и субъективные показатели эффективности лечения в течение 32,6±8,6 месяцев составили 86,15 и 87,69% соответственно, что сопоставимо с результатами лечения пациентов со стрессовым недержанием мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование формулы континенции для расчета давления потери мочи может позволить улучшить результаты лечения больных недержанием мочи посредством разработки новых методов лечения и усовершенствования уже существующих. Применение этой концепции позволит, например, рассчитать натяжение субуретральной петли или же изменение резистентности уретры и шейки мочевого пузыря для достижения континенции.

2. Для корректной оценки уродинамических свойств уретры следует использовать комплекс уродинамических тестов, включающий в себя определение давления закрытия уретры в положении стоя, с наполненным мочевым пузырем и после интенсивной кашлевой нагрузки.

3. Повышенная подвижность передней стенки влагалища является негативным фактором прогноза развития недержания мочи. При достижении динамического прироста объема подвижности передней стенки влагалища более 75% у пациенток вероятно появление тазовых расстройств.

4. Площадь треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения является новым методом оценки состояния тазового дна при выполнении магнитно-резонансной томографии, и может быть использован при обследовании пациенток с недержанием мочи.

5. Операции с использованием синтетической субуретральной петли могут быть использованы для лечения как стрессовой, так и смешанной форм недержания мочи.

6. При достижении положительного эффекта после операций с применением субуретральных синтетических петель отдаленные результаты как правило остаются неизменными.

7. Результаты кашлевой пробы, полученные в первый месяц после операции, могут быть использованы для прогноза результата лечения на протяжении последующих 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в научных журналах

1. Касян Г.Р. Осложнения свободной синтетической петли при лечении недержания мочи при напряжении у женщин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - № 2. - С. 220.

2. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Касян Г.Р. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин свободной синтетической петлей при напряжении у женщин: сравнительный анализ послеоперационных осложнений // Урология. - 2006. - № 5. - С. 30-34

3. Касян Г.Р., Дьяков В.В., Пушкарь ДЛО. Анатомические особенности трансобтураторного доступа при использовании свободной синтетической петли для лечения недержания мочи при напряжении у женщин // Урология. -2007.-№ 6. - С. 19-23

4. Касян Г.Р., Дьяков В.В., Пушкарь Д.Ю. Анатомические особенности трансобтураторного доступа при использовании свободной синтетической петли для лечения недержания мочи при напряжении у женщин // Урология. -2007.-№6.-С. 19-23.034

5. Пушкарь Д., Зайцев А., Раснер П., Каеян Г.Р. Определение и способы измерения выраженности ургентности у больных с гиперактивным мочевым пузырем. Гинекология - 2007- № 3- том 10

6. Касян Г.Р. Инфравезикальная обструкция у женщин - редкий диагноз в урогинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. Т. 8. № S9. С. 27-30.

7. Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Стационарная уродинамика не требует антибактеральной профилактики // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8. - № S9. С. 25а-26.

8. Дьяков В.В., Вишневский А.Е., Касян Г.Р. Ятрогенная инфравезикальная обструкция у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. -Т. 8. -№S9. - С. 25.

9. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Колонтарев К.Б. Отдаленные результаты использования свободной синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин (восьмилетние результаты)// Урология - № 2 — 2010 -с 32-34

10. Пушкарь Д.Ю., Зайцев A.B., Раснер П.И., Касян Г.Р., Колонтарев К.Б., Этиология, патогенез и методы определения ургентного мочеиспускания // Урология. - 2010. - № 3. - С. 61-67

11. Касян Г.Р., Кайфаджян М.М., Малхасян В.А., Пушкарь Д.Ю. Влияние синтетических материалов, используемых для лечения пролапса гениталий, на функцию нижних мочевых путей. // Урология. - 2011. —

№ 5. - С. 20-23.018

12. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Лынова Ю.Л., Куприянов Ю.А., Малоинвазивные операции для лечения недержания мочи у женщин // Урология. - 2011. - № 4. - С. 16-20.

13. Гвоздев М.Ю., Касян Г.Р., Лынова Ю.Л., Пушкарь Д.Ю. Осложнения оперативного лечения недержания мочи с использованием синтетической петли // Уральский медицинский журнал // 2012. - № 2. - С. 53-59.011

14. Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Анализ результатов лечения недержания мочи у женщин с

47

использованием свободной синтетической петли: опыт 1000 операций // Урология. - 2013. - № 4. - С. 5-11

15. Касян Г.Р. Недержание мочи: современные стандарты лечения и новые перспективы // Урология. - 2013. - № 6. - С. 111-117

16. Касян Г.Р. Гибкий подход к назначению солифенацина: кому и когда? // Урология. - 2013. - № 5. - С. 92-95.

17. Гвоздев М.Ю., Глотов A.B., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Мини-петля ophira в лечении недержания мочи при напряжении: опыт клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 4. - С. 125-128

18. Касян Г.Р., Тупикина Н.В., М.Ю. Гвоздев, Д.Ю. Пушкарь. Пролапс тазовых органов и скрытое недержание мочи при напряжении // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. - №1. — С. 98-102.

19. Лынова Ю.Л., Цыбуля O.A., Тупикина Н.В., Гвоздев М.Ю., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Роды у пациентки с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, перенесшей позадилонную субуретральную пластику свободной синтетической петлей // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13,-№2.-С. 69-72

20. Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у пациенток с опущением и выпадением тазовых органов // Эндоскопическая хирургия. 2013. - Т. 19. - № 4. - С. 87-94.

21. Касян Г.Р. Принципы удержания мочи у женщин: формула континенции // Урология. 2014 - № 2. - С 94-97

22. Касян Г.Р. Оценка подвижности тазового дна у женщин с недержанием мочи и пролапсом гениталий с использованием трехмерного моделирования // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. - №3 — с 32-38

23. Касян Г.Р. Куприянов Ю.А. Функциональные аспекты различных форм недержания мочи // Медицинский совет. №2. -2014- с. 56-60

24. Баринова М.Н., Солопова А.Е., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при пролапсе тазовых органов. // Акушерство Гинекология Репродукция. — том 8. № 1- 2014. - с. 37-45

25. Kasyan G. К., Pushkar D, Sumerova N. Comparison of complication rates of retropubic and transobturator approaches in application of Tension-free Vaginal Tape. International Continence Society Annual Meeting 2008. Abs 511

26. Pushkar D.Y.,Kasyan G.R. TVT VS. TVT-O: does surgical approach affect cure rate? European Urology, | Vol.7 iss.3 p 148 Mar 2008

27. Kasyan G., Pushkar D, Berketova T. Urodynamic characteristic of postmenopausal women suffering type 2 Diabetes Mellitus. International Continence Society Annual Meeting 2009. Abs 869

28. Kasyan G., Gvozdev M., Pushkar D., Godunov В., Preliminary results of treatment of stress urinary incontinence with Ophira mini-sling. The 3rd World Congress on Controversies in Urology (CURy), February 25-28, 2010, Abs 74.

29. Pushkar D, Kasyan G, Gvozdev M, Sosnowski R. Analysis of 1,000 cases of a synthetic midurethral slings used for treatment of female urinary incontinence -single-center experience. Cent European J Urol. 2011

30. Pushkar DY, Godunov BN, Gvozdev M, Kasyan GR. Complications of midurethral slings for treatment of stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(l):54-7.

31. Pushkar D., Kasyan G., Godunov В., Gvozdev M., Lynova Y. Preliminary results of treatment of stress urinary incontinence with Ophira mini-sling. International Continence Society Annual Meeting 2011. Abs 800

32. Kasyan G., Pushkar D. Predictive value of stress cough test after the treatment with Tension-free vaginal tape. Annual Meeting of European Society of Urology 19 March 2011, page 286

33. Kasyan G., Pushkar D. Treatment of mixed urinary incontinence with single incision sling. International Continence Society Annual Meeting 2011. Abs 851

34. Pushkar D., Kasyan G. Synthetic materials for management of POP and urinary

incontinence. European Urology Today, Feb 2012

49

35. Pushkar D., Kasyan G. The bladder neck slings: what the role remains? // Current Bladder Dysfunction Reports. 2013. T. 8. № 1. C. 32-37Pushkar D„ Kasyan G., Tupikina N. Three-Dimensional dynamic prolapse volume: a new evaluation tool for pelvic organ prolapse. Global Congress of Lower Urinary Tract Diseases, Brussels, 2014, Winner Abstract.

36. Kasyan GR, Tupikina NV, Glotov A, Malkhasyan AA and Pushkar DY. MRI in patients suffering pelvic organ prolapse and incontinence. Annual Meeting of AUA, Orlando 2014, Abs MP07-07

37. Kasyan, G.R. Tupikina N.V., Gvozdev M.Y., Glotov A.V.,Pushkar D.Y Follow up for urinary continence after pelvic organ prolapse repair. Annual Meeting of EAU, Stockholm 2014, Abs 377

Книги и монографии

1. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р, Функциональная урология и уродинамика (монография) - М, 2013.-375 с.

Патенты на изобретения

1. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Устройство для контроля натяжения субуретральной петли при лечении недержания мочи //патент на изобретение RUS 2453279 28.12.2010

2. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Устройство для контроля натяжения субуретральной петли при лечении недержания мочи // патент на изобретение RUS 2454182 28.12.2010

3. Баринова М.Н., Касян Г.Р. Методика магнитно-резонанского исследования тазового дна. Заявка на изобретение в ФИПС №2013151150 от 19.11.2013г

4. Касян Г.Р., Тупикина Н.В., Пушкарь Д.Ю. Способ оценки подвижности тазового дна у женщин с использованием трехмерного моделирования. Заявка на изобретение в ФИПС №2013151651 от 21.01.2014г

Подписано в печать: 25.06.2014 Тираж: 100 экз. Заказ №414 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.