Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация подходов к коррекции недержания мочи у женщин с помощью сетчатых имплантов

На правах рукописи

КАЧМАЗОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТОВ

14.01.23-Урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата наук

Г СПИ 2014

Москва 2014

005552800

005552800

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аполихин Олег Иванович

Официальные оппоненты:

Зайцев Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова, кафедра урологии, профессор.

Гаджиева Заида Камалудиновна, доктор медицинских наук, научно-исследовательский институт уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «14» октября 2014 г. в «14» часов на заседании Диссертационного совета Д208.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51. И на сайте www.uro.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Перепанова Тамара Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Стрессовое недержание мочи у женщин является одной из актуальных проблем современной урогинекологии. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин (О.Б. Лоран, 2001; И.А. Аполихина, В.М. Адикям, 2005; В.П. Александров, A.B. Куренков, Е.В. Николаева, 2006; G.R. McCracken, N.A. Henderson, R.G. Ashe, 2007). Стрессовое недержание мочи значительно ухудшает качество жизни, влияет на профессиональную и личную активность женщины и делает этих пациенток социально нетерпимыми.

Из большого количества существующих методов хирургической коррекции недержания мочи у женщин в последние годы бесспорное предпочтение отдается малоннвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических, чаще полипропиленовых субуретральных лент (В.Н. Дубрович, 2004; D.Y. Pushkar, 2004; В.А. Жуковский, С.Б. Петров, A.B. Куренков, 2006; О.Н. Шалаев, В.Е. Радзинский, М.М. Озова, 2008; H.A. Нечипоренко, Г.В. Юцевич, А.Н. Нечипоренко, 2009). После сообщений Petros P., Ulmsten U. (1990) (S. Raz, A.L. Siegel, J.L. Short, 1989; P.E. Petros, 2007), применение свободной синтетической петли получило широкое распространение, приобретя статус «золотого стандарта» в лечении данной патологии у женщин (О.Г. Карманов, 2004; И.Ф. Козаченко, 2004; О.В. Тарабанова, 2005; A. Sadiq, A. Manunta, S. Chograni, 2005; G. Novara, V. Ficarra, R. Boscolo-Berto, 2009; A. Schroder, P. Abrams, K-E. Andersson, 2010).

Некоторые отличия существуют в методиках имплантации лент различных производителей. На рынке медоборудования в настоящее время представлено большое количество продуктов различных компаний для выполнения слинговых операций. Эти продукты отличаются плетением и растяжимостью синтетических лент, методикой имплантации слингов

(трансобтураторная, надлонная, минислинги без точек выхода). При всех достоинствах слинговых операций единственным «недостатком» является высокая стоимость самой ленты, что значительно снижает возможности широкого использования данных методик в России (U. Ulmsten, С. Falconer, P. Jonson, 1998; П.А. Рыкин, 2004; O.A. Демина, 2009; A.B. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В.М. Алексеева, 2009; A.A. Железная, К.В. Чайка, Н.В. Петренко, 2011; Д.Д. Шкарупа, 2011).

Однако несмотря на большое число публикаций по оперативной коррекции стрессовой инконтиненции, отношение авторов к различным видам слинговых операций неоднозначно (В.И. Краснопольский, A.A. Попов, 2007; П.А. Кононов, 2008). Отсутствуют единые показания к выбору материала и методики слинговой операции, а также единые критерии оценки эффективности данных операций (A.A. Попов, 2005; В.И. Кулаков, 2006; G. Novara, A. GaLfano, R. Boscolo-Berto, 2009). Кроме того, в литературных источниках недостаточно представлено данных по результатам проведения сравнительного анализа клинико-экономической эффективности различных методик слинговых операций, выполненных у женщин по поводу стрессового недержания мочи (Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гаджиева, 2006; В.Е. Балан, 2006). Поэтому необходимы дальнейшие исследования для получения более точных данных относительно качества жизни, эффективности, безопасности и стоимости петлевых операций в лечении стрессового недержания мочи (O.A. Демина, 2009; A. Schroder, P. Abrams, К-Е. Andersson, 2010).

Цель исследования: улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин за счет применения различных видов сетчатых имплантов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности различных методик слннговых операций: TVT;TVT-obturator; TVT-secur; IVS; IVS-obturator; Ans и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.

2. Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде при выполнении разных методик слинговых операций.

3. Оценить изменение различных аспектов качества жизни у пациенток при стрессовом недержании мочи после проведения слинговых операций.

4. Дать клинико-экономическую оценку применения слингов разных производителей.

Научная новизна исследования

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности 7 методик установки свободной синтетической петли.

Доказано, что слинговые операции у пациенток с недержанием мочи с применением различных сетчатых имплантов являются равнозначными и высокоэффективными. Суммарная эффективность лечения в группах составила от 91,2 % (IVS) до 95,2% (ТУТ).

Определены критерии адекватности проведенного хирургического лечения: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки.

Показаны экономические преимущества антистрессовой операции с использованием эндопротеза Урослинг(снижение затрат на 14,2-37,6%) при проведении клинико-экономического анализа слинговых операций с использованием разных эндопротезов: ТУТ, TVT-obturator, TVT-secur, IVS, IVS-obturator, Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.

Практическая значимость работы

На эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, независимо от применяемого импланта влияют:

1. Подтверждение уродинамическими методами исследования стрессового недержания мочи.

2. Отсутствие гиперактивности детрузора;

3. Отсутствие клинически значимого (не требующего хирургической коррекции) пролапса гениталий.

При выполнении слинговых операций:

¡.Средняя уретра является «мишенью» хирургического воздействия -под нее проводится петля.

2. Натяжение слинга должно быть достаточным для предотвращения потери мочи при кашлевой пробе, являющейся обязательным элементом оперативного вмешательства на завершающем этапе.

Высокая эффективность и безопасность различных методик слинговых операций дает возможность успешно применять их при лечении больных со стрессовым недержанием мочи различной степени тяжести.

Использование отечественного импланта «Урослинг» имеет экономические преимущества перед имплантацией других свободных синтетических петель за счет низкой цены протеза.

Положения, выносимые на защиту:

1.Различия в методиках имплантации лент различных производителей, не влияют на эффективность и безопасность хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин при условии правильного определения показаний к операции и отсутствии технических ошибок при её выполнении.

2. Сравнение эффективности результатов различных слинговых операций показало их равнозначную эффективность.

3. Объективными критериями адекватности проведенного хирургического лечения являются: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки.

4. Использование отечественного импланта «Урослинг» позволяет снизить стоимость лечения одной пациента! со стрессовым недержании мочи, без снижения клинической эффективности, сопоставимой с эффективностьюимплантации эндогтротезов TVT, TVT-obturator, TVT-secur, IVS, IVS- obturator, Aris.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты научных исследований внедрены в практику работы научно-исследовательского института урологии г. Москвы, в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга и ГУЗ Областного онкологического диспансера г. Иркутска.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработал программу исследования, сформулировал цель, задачи и положения, выносимые на защиту. Соискатель осуществил отбор пациентов, выполнил сбор и формирование базы данных. Проводил клиническое обследование, наблюдение и лечение больных. Все хирургические вмешательства, произведенные и проанализированные в ходе данного исследования, выполнены автором (либо при его непосредственном участии). Диссертант самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных в исследовании данных и провел научный анализ, сформулировал выводы и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Пленуме Правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, октябрь 2008 года); на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, май 2009 года); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической урологии» (Белоруссия, г. Гродно, 6 ноября 2010 года); на Московском обществе урологов (Москва, июнь 2011 года); на II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 5-6 марта 2013 г.); на Пленуме Российского Общества Урологов (Москва, 6-8 ноября 2013 г.).

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 12 рисунками и 21 таблицами. Список литературы содержит 172 источника, из них 102 отечественных и 70 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы обследования

Диссертационное исследование основано на исследовании результатов хирургического лечения 240 пациенток со стрессовой инконтиненцией, которым были выполнены различные методики имплантации синтетических среднеуретральных слингов в научно-исследовательском институте

урологии г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга за период с 2007 по 2011 гг. включительно.

На этапе включения в исследование у всех пациенток получали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенток оперировали при:

• наличии 1-3 типов мочевой инконтиненции в сочетании или без

пролапса тазовых органов, требующего хирургического вмешательства;

• желании женщины сотрудничать с врачом, вести дневник, заполнять

опросник.

Противопоказаниями к операциям являлись:

• отказ больной от проведения исследования;

• органическая инфравезикальная обструкция;

• нестабильная уретра и нарушение анатомии тазовых органов;

• острый инфекционный процесс любой локализации;

• наличие беременное™ или планируемая беременность;

• некорригируемая коагулопатия;

• тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, ишемическая болезнь сердца, тяжелая недостаточность кровообращения).

С учетом вида выполненных слинговых операций для коррекции недержания мочи все обследуемые женщины были разделены на группы:

- TVT (Tension-free Vaginal Таре) - 42 чел.

- TVT-obturator (Transobturator vaginal tape) - 39 чел.

- Слинг петля TVT-secur — 28 чел.

- IVS (Intra-vaginal slingplasty) - 34 чел.

- IVS-obturator—35 чел.

- Aris (Coloplast) - 36 чел.

- УроСлинг - 26 чел.

Средний возраст пациенток со недержанием мочи в целом составил (М±8) 50,1±7,7 лет (16-75 лет). Распределение среднего возраста женщин по группам в годах: TVT - 48,6±9,1; TVT-obturator - 49,5±7,3; TVT-secur -50,8±8,2; IVS - 51,2±7,9; IVS-obturator - 49,7±6,9; Aris - 51,0±7,9; УроСлинг - 49,8±7,1, что не имеет значимых отличий между группами.

В нашем исследовании средняя длительность заболевания у обследованных женщин в группах составила от 5,8±0,4 до 6,7±0,5 лет (от 2 до 10 лет). Соматический статус был отягощен сопутствующими заболеваниями. Каждая вторая пациентка имела два и более заболевания. Среди этих заболеваний преобладала патология сердечно-сосудистой системы (от 15,4% до 26,2% случаев).

Таким образом, распределение больных по возрасту, соматическому статусу, продолжительности заболевания у пациентов в сравниваемых группах однородно (рг >0,05), что позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов исследования.

Комплексная оценка результатов лечения стрессового недержания мочи проводилась в соответствии с рекомендациями Международного общества по удержанию мочи (ICS, 2010). Пациентки обследованы по единому плану. На этапе отбора больных осуществлялся сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспусканий и анкеты-опросника до операции. Проводились физикальный осмотр, инструментальные и лабораторные методы обследования.

Эффективность оперативного лечения недержания мочи оценивали по изменению параметров комплексного уродинамического исследования больных, которое включало в себя цистометрию с определением параметров максимального объема мочевого пузыря (Ушах), профилометрию уретры с регистрацией функциональной длины уретры (Lfun), максимального

уретрального давления (Pur) и порога абдоминального давления (VLPP). Состояние уретрального сфинктера оценивали по величине максимального запирателыюго давления уретры (Pclos).

Спустя месяц после операции проводилась субъективная оценка выраженности симптомов с помощью проведения прокладочного теста (Pad-тест). Через 3, 6, 12 и 24 месяцев по специальному опроснику изучали отдаленные результаты лечения.

Был проведён анализ частоты возникновения различных послеоперационным осложнений по всем исследуемым группам.

Для оценки качества жизни до и после оперативного лечения использовался модифицированный опросник Кинга о здоровье (King's Health Questionnaire - KHQ) и анкета-опросник, специально разработанная в клинике урологии.

Экономический анализ проводился по критерию «минимизации затрат» (Cost-Minimization Analysis/CMA), при котором сравнительная оценка двух и более разных форм вмешательств одной медицинской технологии, характеризуется идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Анализ «минимизации затрат» имел цель определения прямых затрат 7 альтернативных методов лечения больных с недержанием мочи.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 8.0. При анализе данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. При нормальном распределении данных величины анализируемых признаков представляли как среднее арифметическое (М±гп) и среднеквадратичное отклонение (М±а). Значимость различий количественных показателей в независимых группах определяли при использовании критерия Манна-Уитни (рм-w), а сравнение связанных групп - непараметрическим критерием Вилкоксона (pw).

Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия Фишера (рг). Различия считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ результатов использования слппговых операций у исследуемых больных со стрессовым недержанием мочи

В задачи исследования входило проведение сравнительного анализа клинической и субъективной эффективности различных методик слинговых операций ТУТ, ТУТ-оЬШгайг, ТУТ-весиг, ГУБ, 1У5-оЬШгасог, Але и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.

Результаты исследования функциональных параметров мочеиспускания

В нашем исследовании ценная информация о состоянии нижних мочевых путей до и после оперативного лечения стрессового недержания мочи получена с помощью параметров комплексных уродинамических исследований. Результаты исследования пациенток до выполнения операции представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели уродинамических исследований у женщин со стрессовым недержанием мочи до лечения

Параметры (M±m) TVT TVT-obt. TVT-secur IVS IVS-obt. Aris УроСлинг

п =42 п =39 п =28 п=34 п =35 п=36 п =26

Максимальный объем мочевого пузыря (Vmax), мл 267,5±16,0 263,1 ±17,2 250,9±15,8 239,5±13,9 259,7±17,2 256,1±17,6 245,0±15,8

Функциональная длина уретры (Lfun),MM 21,8±1,0 20,3±1,1 24,6±0,9 22,0±1,1 23,9±0,9 24,5±0,8 23,0±0,7

Максимальное уретральное давление (Pur), СМ Н;0 37,5±1,7 38,4±2,2 41,7±2,1 40,3±1,9 39,7±2,4 38,7±1,б 37,6±2,1

Максимальное запирательное давление уретры (Pelos), смИ20 28,8±1,3 2fi,5±l,S 30,2±1,1 28,1±1,7 26,0±1,3 27,9±1,9 25,5±1,3

Порог абдоминального давления (VLPP), см Н20 71,9±4,2 68,б±2,9 72,3±3,4 69,9±3,1 70,6±4,0 68,8±2,5 69,7±3,2

Между группами - pM_w>0,05

Средние показатели объема мочевого пузыря до лечения у исследуемых женщин в группах составляли от 239,5±13,9 мл (ГУБ) до 267,5±16,0 мл (ТУТ) (рм.\у>0,05). Длина уретры у женщин со стрессовым недержанием мочи в среднем составила от 20,3± 1,1 мм в группе ТУТ-оЫ. до 24,6±0,9 мм в ТУТ-весиг, не имея значимых различий между группами (рМЛУ>0,05).

По результатам профилометрии уретры средние показатели максимального уретрального давления в группах отмечены от 37,5±1,7см Н20 (ТУТ) до 41,7±2,1 см Н20 (ТУТ-эссиг). Статистически достоверных отличий между группами не выявлено (рмду>0,05).

Было установлено, что максимальное запирательное давление уретры у пациенток в среднем составило от 25,5±1,3 см Н20 в группе УроСлинг до 30,2±1,1 см Н:0 в ТУТ-весиг, не выявив статистически достоверных различий между группами (рМ-\у>0,05). У больных в дооперационном периоде порог абдоминального давления не имел статистически значимых отличий между группами (рМЛУ>0,05) и в среднем составил от 68,6±2,9 см Н20 (ТУГ-оЫ.) до 72,3±3,4 см Н20 (ТУТ-Бссиг).

При проведении сравнительного анализа выявления уродинамических нарушений у пациенток с недержанием мочи в группах после проведения

различных модификации слинговых операций нами установлена следующая тенденция. По сравнению с дооперационными показателями произошло увеличение Lfun на 15,7%-38,4 %, Pelos на 21,9-50,8 %. Так же отмечено сравнимое для изучаемых групп увеличение максимальной цистометрической емкости (Ушах) на 4,1%-16,2%. Максимальное уретральное давление (Pur) у больных возросло на 40,8%-66,9%, порог абдоминального давления (VLPP) повысился на 55,8%-65,3% (табл. 2).

Таблица 2

Показатели уродинамических исследований у женщин со стрессовым недержанием мочи после выполнения операции

Параметры (М±т) TVT TVT-obt. TVT-secur IVS IVS-obt. Arís УроСлинг

п =42 п =39 п =28 п =34 п =35 п =36 п =26

Максимальный объем мочевого пузыря (Vmax), мл 278,4±15,1 283,9±13,4 275,4±14,4 269,3±14,5 289,6±14,8 286,7±14,0 284,б±13,3

Функциональная длина уретры (Lfun).mm 29,3±1,1 28,1±1,0 30,1±1,7 27,1±1,8 28,8±1,4 29,5±0,9 26,6±0,8

Максимальное уретральное давление (Pur), см Н:0 61,3±2,7 64,1 ±2,3 58,7±2,2 65,3±3,1 59,8±3,4 62,9±3,6 61,5±3,1

Максимальное запирательное давление уретры (Pelos), см Н20 40,9±2,5 38,2±1,9 36,8±2,7 41,3±2,7 39,2±1,8 42,8±2,5 38,4±2,1

Порог абдоминального давления (VLPP), см Н20 110,3±5,3 113,4±5,4 114,3±5,1 1Ï1,7±4,9 109,9±4,8 112,2±5,5 113,6±4,8

Между группами -Pm-w>0,05

При проведении сравнительного анализа выявленных уродинамических нарушений у пациенток со стрессовым недержанием мочи в группах после проведения различных модификаций слинговых (петлевых) операций, нами установлена следующая тенденция. По сравнению с дооперационными показателями произошло увеличение Lñm на 15,7%-38,4 %, Pelos на 21,9-50,8 %. Так же отмечено сравнимое для изучаемых групп увеличение максимальной цистометрической емкости (Vmax) на 4,1%-16,2%. Максимальное уретральное давление (Pur) у больных возросло на 40,8%-66,9%, порог абдоминального давления (VLPP) повысился на 55,75%- 65,3%.

По данным цистометрии после различных модификаций слинговых операций отмечено увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря (Vmax) у женщин во всех группах (269,3±14,5 мл в группе IVS — 289,6±14,8 мл в IVS-obt.) по сравнению с дооперационными показателями, не выявив значимых различий - pw>0,05 (рис. 1).

УроСлинг

Y//Á до лечения Í>>;.N после операции

Bar/Со 1шпп Plot (240v*240c)

TVT TVT-obc TVT-sccur tVS lVS-obL Arts

Pw >0,05

Рис. 1. Показатели максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, мл

Функциональная длина уретры (Lfun) у больных недержанием мочи после лечения по сравнению с результатами до лечения во всех группах имела увеличение этого показателя до 26,6±0,8 мм (УроСлинг) - 30,1 ±1,7 мм (TVT-secur). Достоверное увеличение отмечалось только в группах TVT ,TVT-obt., TVT-secur (р<0,01) (рис. 2).

Bar/Column Plot (240с)

m

уА// \

Щ: -il

I

I

Шу

щ

ш

в

II ш

I I

ш

ш

I

I

9 É

1 i

I

ш Ш

É i

I......

ША

m

m _

У//Л до лечения ES после операции

TVT TVT-obl. *pw<0,01

УроСлинг

Рис. 2. Показатели функциональной длины уретры у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, мм

Максимальное уретральное давление (Pur) у больных со стрессовым недержанием мочи в каждой группе после оперативного лечения достоверно (pw<0,05; pw<0,01) повысилось (58,7±2,2см Н20 TVT-secur - 65,3±3,1см Н20 IVS), в отличие от значений до операций (рис. 3).

Bar/Column Plot (240c)

TVT TVT-obt TVT-secur 1VS lVS-obt Ли УроОшнг

*pw<0,00; **pw<0,01

Рис. 3. Показатели максимального уретрального давления у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, см Н20

В ходе выполнения комплексного уродинамического исследования отмечено статистически достоверное повышение (pw<0,05) послеоперационных показателей максимального запирательного давления уретры Pelos во всех группах (36,8±2,7 см Н20 TVT-secur - 42,8±2,5 см НгО Aris) по сравнению с показателями до лечения, что соответствовало увеличению силы замыкательной функции внутреннего сфинктера уретры (рис. 4).

Bar/Column Plot (240c)

Ш

Ш,

Ш m

W

ж ж

i

m ........

ш

§ ш

I

Ш

Ш

ж ж

Ш

i

i

i w

Ш

Ш

ж

У//Л до лечения Кч-^ после операции

TVT-obi. Т VT-SC

Рис. 4. Показатели максимального запирательного давления уретры у

женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, см Н20 Как видно из выше приведенных данных, сразу после операции порог абдоминального давления у женщин в каждой группе возрос с 109,9±4,8 см Н20 1У8-оЫ - 114,3±5,1 см Н20 ТУТ-весиг (рш<0,05), что объективно доказывает патогенетическую обоснованность выполненных методик (рис. 5).

Ваг/Со1итп Р1о1 (240с)

до лечения после операции

ТУТ TVT-obt TVT-i

Pw<0,05

Рис. 5. Показатели порога абдоминального давления у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, см Н20 Таким образом, проведенные нами исследования позволяют сделать вывод, что данные уродинамических исследований, полученные после

выполнения слинговых операций, объективно подтверждают восстановление и укрепление фиксирующих элементов мочеиспускательного канала.

Эффективность различных слинговых операций при

стрессовом недержании мочи по данным прокладочного теста

Для объективной количественной оценки степени недержания мочи использовался РАО-тест (прокладочный тест), который является наиболее показательным для практического применения и позволяет объективно оценить степень недержания мочи до операции и после установки слинга.

В нашем исследовании динамику статуса недержания мочи оценивали по данным дневника наблюдений до лечения и через месяц после выполнения слинговых операций (п=240).

Было установлено, что все пациентки до лечения пользовались гигиеническими прокладками. Число использованных прокладок в сутки колебалось от 3 до 12 (в среднем 5,1±1,6-6,2±1,8), причем 79,4%-85,7% пациенток использовали 4-6 прокладок в сутки и имели среднетяжелую степень недержания мочи по классификации Д.В. Кана (табл. 3).

Таблица 3

Степень стрессового недержания мочи у женщин в зависимости от количества используемых прокладок (Рас1-тест) до лечения (%)

Степень ТУТ ТУТ-оЫ. ТУТ-эесиг 1Ув ГУЭ-оЫ. Апв УроСлинг

п =42 п =39 п =28 п=34 п =35 п =36 п =26

Легкая (3 и менее штук) 2 (4,8%) 2 (5,1%) 1 (3,6%) 2 (5,9%) 2 (5,7%) 2 (5,6%) 1 (3,9%)

Средняя (4-6 штук) 34 (80,9%) 31 (79,5%) 24 (85,7%) 27 (79,4%) 29 (82,9%) 29 (80,6%) 22 (84,6%)

Тяжелая (более 6 штук) 6 (14,3%) 6 (15,4%) 3 (10,7%) 5 (14,7%) 4 (11,4%) 5 (13,9%) 3 (11,5%)

Между группами -рм^>0,05

Через месяц после проведенных операций среднее число прокладок, используемых женщинами за сутки, снизилось в группах с 5,1±1,6-6,2±1,8 перед началом лечения до 2,5±0,8-3,3±1,1 штук. Результаты непараметрического анализа продемонстрировали статистическую значимость различия во всех группах (р\у<0,05).

Степень недержания мочи у больных в исследуемых группах снизилась (как правило, ургентное недержание или недержание от переполнения) (табл.

4).

Таблица 4

Степень стрессового недержания мочи у женщин в зависимости от количества используемых прокладок (Рас1-тест) через месяц после выполнения операции (%)

Степень ТУТ ТУТ-оЫ. ТУТ-Бесиг 1УЭ ГУЭ-оЫ. АПБ УроСлинг

п =42 п =39 п =28 п =34 п =35 п =36 п =26

Легкая (3 и менее штук) 3 (7,1%) 3 (7,7%) 2 (7,2%) 2 (5,9%) 3 (8,6%) 2 (5,6 %) 2 (7,7%)

Средняя (4-6 штук) 1 (2,4%) 2 (5,1%) 1 (3,6%) 2 (5,9%) 2 (5,7%) 2 (5,6 %) 1 (3,8%)

Тяжелая (более 6 штук) 1 (2,4%) 1 (2,5%) 1 (3,6%) 1 (2,9%) - 1 (2,8 %) 1 (3,8%)

Не применяли прокладки 37 (88,1%) 33 (84,6%) 24 (85,7%) 29 (85,3%) 30 (85,7%) 31 (86,1%) 22 (84,6%)

Между группами -рМ-\у>0,05

Так, средняя степень течения заболевания уменьшилось с 79,5% (ТУТ-оЫ.) - 85,7% (ТУТ-весш-) до 2,4% (ТУТ) - 5,9% (ГУБ). По степени недержания мочи между группами значимых различий не установлено (рм. №>0,05).

Полное удержание мочи удалось достичь от 84,6% (ТУТ-оЫ:. и УроСлинг) до 88,1% (ТУТ) пациенток, эти женщины не использовали прокладки. Улучшение состояния подразумевало снижение эпизодов НМ >50% от исходного состояния, оно отмечено от 5,6% (Аш) до 8,6% (1У8-оЫ.) женщин (табл. 5).

Таблица 5

Эффективность проведения слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи через месяц после выполнения операции (%)

Параметры ТУТ ТУТ-оЫ. ТУТ-весиг 1УБ 1УБ- оЫ. АПБ УроСлинг

п =42 п =39 п=28 п =34 п =35 п =36 п =26

Общая 40 (95,2%) 38 (97,4%) 27 (96,4%) 33 (97,1%) 34 (97,1%) 35 (97,2%) 25 (96,2%)

Излечение 38 (90,5%) 36 (92,3%) 26 (92,9%) 31 (91,2%) 32 (91,4%) 33 (91,7%) 24 (92,3%)

Улучшение 2 (4,8%) 2 (5,1%) 1 (3,6%) 2 (5,9%) 2 (5,7%) 2 (5,6%) 1 (3,8%)

Отсутствие эффекта 2 (4,8%) 1 (2,6%) 1 (3,6%) 1 (2,9%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 1 (3,8%)

Между группами - рМЛу>0,05

Суммарная эффективность (улучшение + излечение) через месяц после выполнения операций с использованием свободной синтетической петли у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении по результатам прокладочного теста в группах колебалась от 91,2 % (1У8) до 95,2% (ТУТ) и не имела значимых различий между группами (рис. 6).

Stackcd Plot (240c)

100 80 60 40 20

ЕШ Ш

Ш И

TVT TVT-ь

TVT-obL

IVS-obL УроСпинг

IVS Aris

Х&Л отсутствие эффекта E23 улучшение I—I излечение

Между группами - Рмду>0,05

Рис. 6. Эффективность проведения слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи, %

С целью оценки эффективности лечения стрессового недержания мочи в отдаленном периоде было проанкетировано 202 (84,2%) бывших пациентки с давностью операции от 3-х до 24-х месяцев. Анкетирование проводилось посредством приватного телефонного интервью на основе опросника.

Случаев гнойно-воспалительных осложнений, а также отторжения имплантированной полипропиленовой ленты не зафиксировано. При анализе полученных данных было установлено, что все пациентки хорошо удерживают мочу. Ухудшения состояния не отмечено ни в одном случае. Необходимо отметить, что, результаты лечения носили постоянный характер на протяжении всего прослеженного 24-месячного послеоперационного периода. Эффективность семи модификаций слинговых операций сравнима, значимых различий не было выявлено.

Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов позволил сделать вывод о клинической ценности конкретных методики показал, что эффективность лечения стрессового недержания мочи в зависимости от них практически равнозначна.

Послеоперационные осложнения

Разнообразие материалов, применяемых под общим термином «свободная синтетическая петля», приводит к различной частоте послеоперационных осложнений. После операций с использованием синтетических материалов среди специфических осложнений наиболее часто выделяют обструктивное мочеиспускание (табл. 7).

Таблица 7

Послеоперационные осложнения у женщин со стрессовым недержанием

мочи (%)

Параметры (%) ТУТ ТУТ-оЫ. ТУТ-весиг 1У5 ГУБ-оЫ. Апв УроСлинг

п =42 п =39 п =28 п =34 п =35 п =36 п =26

Обструктивное мочеиспускание 1 (2,4%) 1 (2,6%) 1 (3,6%) 1 (2,9%) 1 (2,9%) 1 (2,7%) 1 (3,8%)

Ургентность «с!епоуо» 1 (2,4%) - - 1 (2,9%) - 1 (2,7%) 1 (3,8%)

Гематомы - - - - - - -

Травма мочевого пузыря - - - - 1 (2,9%) - -

Инфекции мочевыводящих путей - - 1 (3,6%) - - 1 (2,7%) -

Болевой синдром - 1 (2,6%) - - 1 (2,9%) - -

Всего 2 (4,8%) 2 (5,2%) 2 (7,2%) 2 (5,8%) 3 (8,6%) 3 (8,3%) 2 (7,7%)

Между группами -рм.\у>0,05

В нашем исследовании признаки инфравезикалыюй обструкции в группах появились у пациенток во всех группах с разбросом показателей от 2,4% (TVT) до 3,8% (УроСлинг). По одной пациентки в группах TVT и TVT-secur через 6 мес. была проведена повторная операция IVS-obt. В группе TVT-obt. через 2 мес. одной больной выполнена слинговая операция IVS. Остальным пациенткам проводилась медикаментозное лечение. В раннем послеоперационном периоде в 4-х группах у 2,4% (TVT) - 3,8% (УроСлинг) больных отмечены жалобы на частые позывы к мочеиспусканию (ургентность «denovo»). Указанные жалобы были купированы приемом м-холинолитиков в течение 1-2 месяцев. При сравнительном анализе осложнений было выявлено, что перфорация мочевого пузыря встречалась только у 1 женщины (2,9%) при использовании IVS-obt. В зависимости от объема операции нами проводилась антибиотикопрофилактика при выполнении только антистрессовой операции, при выполнении комбинированных вмешательств - всегда антибактериальная терапия. Инфекции мочевыводящих путей имели место по 1 случаю в группах TVT-secur (3,6%), Ans (2,7%). Болевой синдром встречался по 1 больной в группах TVT-obt. (2,6%) и IVS-obt. (2,9%). Это осложнение расценено нами как результат сдавления веток бедренного нерва. После применения нестероидных противовоспалительных средств болевой синдром был купирован. В целом при статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений у женщин со стрессовым недержанием мочи выявлено, что она составила в группах 4,8%-8,6% случаев, применение TVT достоверно (pM.w<0,05) приводило к меньшему количеству осложнений (4,8%), чем использование других типов петель.

Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержании

мочи с помощью специализированных опросников.

Оценка по опроснику Кинга о здоровье.

Из множества существующих методик для оценки качества жизни женщин при недержании мочи мы выбрали опросник Кинга о здоровье (King's Health Questionnaire-KHQ), предложенный Королевским университетским госпиталем Лондона. Эта анкета включена 2-м Международным совещанием по недержанию мочи в рекомендации для оценки влияния недержания мочи на качество жизни и позволяет оценить состояние здоровья и степень выраженности симптомов.

Все вопросы в анкете с 1 по 21 разделены на блоки с 1 по 8, освещающие один группировочный фактор жизнедеятельности человека (табл. 7).

Таблица 7

Структура опросника качества жизни

Блок Вопросы Описание блока

1 1 Общая оценка здоровья

2 2 Влияние нарушений мочеиспускания на здоровье

3 3,4 Ограничения в повседневных занятиях

4 5, 6, 7, 8 Ограничения в физической и социальной активности

5 9, 10, 11 Влияние нарушений мочеиспускания на личные взаимоотношения

6 12, 13, 14 Оценка эмоционального статуса

7 15,16 Влияние проблем с мочеиспусканием на сон

8 17, 18, 19, 20,21 Оценка тяжести нарушений мочеиспускания

Оценку анкет проводили по бальной шкале, разработанной A.A. Железной и соавт. (2011). Предлагаемая шкала представляет многообразие признаков недержания мочи числовым рядом, дающим их количественную бальную оценку. Для удобства анализа баллы разбиты по интервалам и интерпретируют ситуацию качества жизни женщин как: - норма (26-30 баллов), -хорошее (31-50), -удовлетворительное (51-70), -плохое (71-90).

Нами проанализирован 21 вопрос. В каждом случае ответ на вопрос оценивался баллами от 1 (самый благоприятный) до 5 или 4 (самая плохая оценка). Максимально возможное количество баллов - 85, минимальное - 21.

Детальный анализ анкет пациенток с недержанием мочи до лечения показал, что удельный вес удовлетворительного и плохого качества жизни высок - от 94,1% в группе IVS до 96,4% в TVT-secur. Достоверных отличий между группами не выявлено (pM.w>0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержщшем мочи по анкете Кинга до лечения (%)

Норма Хорошее Удовлетворит. Плохое

Группы (26-30 (31-50 (51-70 баллов) (71-90

баллов) баллов) баллов)

п % п % п % п %

TVT (п=42) 0 0 2 4,8 34 80,9 6 14,3

TVT-obt. 0 0 2 5,1 31 79,5 6 15,4

(п=39)

TVT-secur 0 0 1 3,6 24 85,7 3 10,7

(п=28)

ГУБ (п=34) 0 0 2 5,9 27 79,4 5 14,7

ГУБ-оЫ. (п=35) 0 0 2 5,7 29 82,9 4 11,4

Але (п=36) 0 0 2 5,6 29 80,6 5 13,9

УроСлинг (п=26) 0 0 1 3,9 22 84,6 3 11,3

Между группами -рМлу>0,05

После проведения слинговых операций число пациенток в группах, оценивающих свое состояние здоровья как плохое, снизилось более чем в 5,0-6,2 раза и составило 2,4%-2,9%. В группах ТУТ-весиг, ГУБ-оЫ., УроСлннг больные не оценивали качество жизни как плохое (табл. 9).

Таблица 9

Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по

анкете Кинга через 3 месяца после проведения слинговых операций

Группы Норма (26-30 баллов) Хорошее (31-50 баллов) Удовлетворит. (51-70 баллов) Плохое (71-90 баллов)

п % п % п % п %

ТУТ (п=42) 38 90,5 2 4,8 1 2,4 1 2,4

ТУТ-оЫ. (п=39) 36 92,4 1 2,5 1 2,5 1 2,5

ТУТ-весиг (п=28) 26 92,9 1 3,6 1 3,6

ГУБ (п=34) 31 91,2 1 2,9 1 2,9 1 2,9

1У8-оЫ. (п=35) 32 91,4 2 5,7 1 2,6 - -

Апб (п=36) 33 91,7 1 2,8 1 2,8 1 2,8

УроСлинг (п=26) 24 92,3 1 3,8 1 3,8

Между группами -рМЛу>0,05

При суммарной оценке качества жизни по данным анкеты Кинга установлено, что после проведенного лечения пациентки статистически значимо реже указывали на негативное влияние симптомов недержания мочи на качество жизни. Так, если до лечения суммарная оценка качества жизни составляла в среднем в группах от 61,7±13,7 (Aris) до 67,2±17,1 балла (TVT-obt.), то через 3 месяца после проведения слинговых операций разброс показателей отмечался от 40,6±11,9 (Aris) до 48,7±14,7 балла (TVT-secur), что свидетельствует об улучшении качества жизни женщин со стрессовым недержанием мочи. На основании этих данных для каждой группы построена суммарная оценка качества жизни (рис. 7).

Bar/Column Plot (240v*240c)

70 60 50 3 40 ш 30 20 10 0

ййй I

I I

W

ш В*

1

II §

ш

Ш ; ^

»1 II

Ж

II

II

II

i

i

т.

Р

т

т

1

ы

1 до лечения i после операции

TVT-obi. TVT-se

Между группами - рм^>0,05, до и после лечения - *руу<0,05 Рис. 7. Суммарная оценка качества жизни пациенток со стрессовым

недержанием мочи по анкете Кинга до лечения и после проведения слинговых операций (баллы) Результаты анализа показали наличие значимых отличий (pw<0,05) в каждой исследуемой группе между результатами самооценки качества жизни по анкете Кинга до лечения и после проведения слинговых операций пациентками со стрессовым недержанием мочи, однако нами не выявлено статистически значимых различий при сравнении среднего суммарного балла между группами как до, так и после лечения (рм.№>0,05).

По нашему мнению, повышение точности оценки качества жизни предполагает раздельный анализ составляющих качества жизни по отдельным вопросам анкеты. Стрессовое недержание мочи приводит к своеобразному ограничению образа жизни, и в основном в области социальных отношений.

Необходимо отметить, что 70,6% (1УБ) - 80,0% (1УБ-оЫ.) обследованных до лечения считали, что проблемы с мочеиспусканием значительно влияли на их жизнь; 20,5% (ТУТ-оЫ.) - 25,7% (ГУБ-оЫ.) женщин отмечали, что проблемы с мочеиспусканием мешали общению с другими людьми.

У пациенток со стрессовым недержанием мочи до лечения наблюдалась клинически выраженная тревога, в целом зависящая от степени нарушения мочеиспускания. Это можно объяснить тем, что выраженные симптомы недержания мочи вызывают усиление тревожного состояния (табл. 10).

Было установлено, что у 31,4% (1УБ-оЫ.) - 42,9% (ТУТ-эесиг) больных имелись проблемы в отношениях с супругом. Около половины женщин в группах (от 46,4% в ТУТ-Бесиг до 58,3% в УроСлинг) чувствовали себя подавленными. Две трети пациенток (60,0% в 1УБ-оЫ. - 66,7% в ТУТ-оЫ.) постоянно испытывали тревогу и нервничали из-за проблем с мочеиспусканием, а у 36,1% (Апв) - 42,9% (ТУТ-весиг) была снижена самооценка.

Таблица 10

Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи

до лечения по отдельным вопросам анкеты Кинга (%)

Параметры ТУТ ТУТ-оЫ. ТУТ-весиг ГУБ ГУБ- оЫ. АПК УроСлинг

п =42 п =39 п =28 п =34 п =35 п =36 п =26

Проблемы с мочеиспусканием значительно влияют на жизнь 32 (76,2%) 29 (74,3%) 22 (78,6%) 24 (70,6%) 28 (80,0%) 26 (72,2%) 20 (76,9%)

Проблемы с мочеиспусканием мешают общению с другими людьми 10 (23,8%) 8 (20,5%) 6 (21,4%) 8 (23,5%) 9 (25,7%) 8 (22,2%) 6 (23,1%)

Проблемы в отношениях с супругом 14 (33,3%) 14 (35,9%) 12 (42,9%) 12 (35,3%) 11 (31,4%) 13 (37,1%) 11 (42,3%)

Чувствуют себя подавленными 23 (54,8%) 22 (56,4%) 13 (46,4%) 20 (58,8%) 20 (57,1%) 21 (58,3%) 14 (53,8%)

Постоянно испытывают тревогу или нервничают из-за проблем с мочеиспусканием 28 (62,2%) 26 (66,7%) 18 (64,2%) 24 (70,5%) 21 (60,0%) 24 (66,7%) 16 (61,5%)

Снижена самооценка 17 (40,4%) 15 (38,5%) 12 (42,9%) 13 (38,2%) 14 (40,0%) 13 (36,1%) 10 (38,4%)

Между группами -рм^>0,05

После лечения от 23,8% (ТУТ) до 37,1% (ГУБ-оЫ:.) пациенток, оценивающих свое состояние здоровья считали, что проблемы с мочеиспусканием значительно меньше (в 2-3 раза) влияли на жизнь, а также на взаимоотношения с другими людьми - от 7,1% в ТУТ-весиг до 9,5% в ТУТ. У 10,3% (ТУТ-оЫ.) - 14,7% (ГУБ) женщин улучшились взаимоотношения с супругом (табл. 11).

Таблица 11

Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по отдельным вопросам анкеты Кинга после проведения слинговых

операций (%)

Параметры ТУТ ТУТ-оЫ. Т\ГГ-весиг ГУБ 1У5-оЫ. Апэ УроСлинг

п =42 п =39 п =28 п =34 п =35 п =36 п =26

Проблемы с мочеиспусканием значительно влияют на жизнь 10 (23,8%) 12 (30,8%) 9 (32,1%) 11 (32,4%) 13 (37,1%) 12 (33,3%) 8 (30,8%)

Проблемы с мочеиспусканием мешают общению с другими людьми 4 (9,5%) 3 (7,7%) 2 (7,1%) 3 (8,8%) 3 (8,6%) 3 (8,3%) 2 (7,7%)

Проблемы в отношениях с супругом 5 (11,9%) 4 (10,3%) 3 (10,7%) 5 (14,7%) 4 (11,4%) 4 (11,1%) 3 (11,5%)

Чувствуют себя подавленными 7 (16,7%) 6 (15,4%) 4 (14,3%) 6 (17,6%) 5 (14,7%) 6 (16,7%) 4 (15,3%)

Постоянно испытывают тревогу или нервничают из-за проблем с мочеиспусканием 6 (14,3%) 5 (12,8%) 3 (10,7%) 4 (11,8%) 5 (14,7%) 5 (13,9%) 3 (11,5%)

Снижена самооценка 8 (19,0%) 7 (17,9%) 6 (21,4%) 6 (17,6%) 7 (20,0%) 7 (19,4%) 5 (19,2%)

Между группами - р0,05

Частота тревожных расстройств и нарушений настроения снизилась у 10,7% (ТУТ-яесиг) - 14,7% (¡УБ-оЫ.) больных. Снижение самооценки отмечено у меньшего количества женщин - 17,6% (1УЯ) - 21,4% (ТУТ-весиг).

Таким образом, эффективность по анкете Кинга показала высокую оценку качества жизни у женщин со стрессовым недержанием мочи, которое после выполнения антистрессовых операций в целом по группам составила 94,1%-97,1%.

Эффективность слинговых операций по оценке результатов

анкеты-опроспика

Спустя месяц после операции, эффективность лечения определялась по субъективной оценке женщинами своего состояния по данным анкеты-опросника. Прослежены результаты операции у 240 женщин, были полностью удовлетворены результатом как гигиеническим, так и социальным 91,7% (Ans) - 95,2% (ТУТ) женщин, при этом они считали, что решение оперироваться было верным. Были не довольны результатами операции 4,8% (ТУТ) - 8,3 % (Ans) пациентки (pw<0,05).

Возвращение к полноценной активности (включая половую жизнь), как правило, происходит через 1 месяц после слинговой операции. От 23,8% (ТУТ) до 37,1% (IVS-obt.) опрошенных со стрессовым недержанием мочи в группах жаловались на неспособность выполнять значительные физические нагрузки, заниматься спортом, из них 12,5% (УроСлинг) - 23,1% (IVS-obt.) связывали это с недержанием мочи. Однако значимости разности показателей между группами не выявлено (Pm-w>0,05).

У 85,3% (IVS) - 89,7% (TVT-obt.) опрошенных женщин в послеоперационном периоде исчез дискомфорт при половой близости, от 10,3% до 14,7% женщин в группах теряли мочу во время полового акта (рм_ w>0,05).

Большинство женщин встают ночью для мочеиспускания. При этом женщины делают это в среднем за ночь 1,69±0,06 (TVT-Secur) - 2,25±0,08 раза (УроСлинг). По данным анкеты пациентки указывают, что днем им приходится часто посещать туалет 5,51±0,18 (TVT-Secur) - 6,53±0,22 (Aris).

Таким образом, разброс показателей эффективности антистрессовых операций согласно данным анкетирования в целом по группам составил от 91,7% до 95,2%, при этом женщины считали, что решение оперироваться было верным. Исследование качество жизни пациенток после выполнения слинговых операций является неотъемлемым компонентом оценки эффективности проведенного лечения в целом.

Клинико-экономический анализ слинговых операций у больных со

стрессовым недержанием мочи

Цель проведенного клинико-экономического исследования состояла в определении экономической эффективности различных вариантов слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи.

В связи с тем, что конечные клинические результаты данного исследования в семи группах были одинаковы, экономическое исследование прямых затрат проведено как Cost-Minimization Analysis/CMA. В этом случае сравнение сводилось к оценке суммарной стоимости лечения в каждой группе, где учитывалась и стоимость синтетических петель TVT, TVT-obt., TVT-secur, IVS, IVS-obt., Aris, УроСлинг. В расчет принимались также затраты на лечение осложнений, возникших при применении данных методик.

Для вычисления медицинских расходов на лечение был произведен перерасчет стоимости медицинских услуг по ценам 2010 года, поскольку в исследование вошли истории болезни за период с 2007 по 2011 годы. При сопоставлении результатов лечения были рассчитаны все прямые затраты на одного больного, понесенные при подготовке и выполнении каждого из указанных оперативных вмешательств, расходы на предоперационное обследование и стационарный период лечения. Оценка стоимости лекарственных препаратов, импортных и отечественного синтетических протезов производилась в рублях.

Стоимость синтетической петли «TVT» («Jonson & Jonson» - 32000 рублей; «TVT-O» («Jonson & Jonson») - 32000 рублей; несколько дороже «TVT-secur» («Jonson & Jonson») - 33500 рублей. Использование имплантов «IVS» («Tyco Healthcare Ltd») - 24000 рублей; «IVS-O» - 24000; «Ans» («Coloplast») — 16000 рублей обходится дешевле. Стоимость отечественного «УроСлинга» (ООО «Линтекс», С-Петербург) составляет 10000 рублей (до сентября 2009 года - 3650 рублей) по данным официальных представителей компании в Москве. Затраты были разделены на основные виды расходов.

Учитывая проведенное исследование, нами выявлено значительное снижение стоимости (pM-w>0,05) оперативного вмешательства в группе, где применялся отечественный УроСлинг - 36311,05 руб., по сравнению со стоимостью операций, при которых применялись импортные синтетические протезы: TVT-secur - 58159,44 руб; TVT-obt. - 55127,87 руб.; TVT - 55008,05 руб.; IVS-obt.-50551,07 руб.; IVS-48299,58 руб.; Ans - 42310,96 руб.

В исследовании отчетливо видно, что УроСлинг является экономически более выгодным методом лечения больных со стрессовым недержанием мочи. Значительная разница расходов при слинговых операциях является следствием высокой цены импортных синтетических протезов, но без учета расходов на них по затратам на лечение осложнений в послеоперационном периоде.

Таблица №12

Стоимость петель, общие затраты на операцию и экономическая

эффективность.

Методика Стоимость петли (рублен) Затраты на операцию (рублей) Экономическая эффективность в сравнении с TVT-s

TVT 32000 55008,05 5,4%

ТУТ-О 32000 55127,87 5,3%

ТУТ-Бсеиг 33500 58159,44 -

1У8 24000 48299,58 17%

1У8-0 24000 50551,07 13,1%

АПБ 16000 42310,96 27,6%

УроСлинг 10000(до сентября 2009 Г.-3650) 36311,05 37,4%

В этой связи создание отечественных безопасных синтетических петель может стать одним из путей снижения расходов на лечение больных с данной патологией.

Внедрение в практику различных методик имплантации синтетических среднеуретральных слингов в научно-исследовательском институте урологии г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга позволило существенно повысить эффективность лечения данной категории больных и улучшить качество жизни пациенток. В 95,2%-97,4% случаев удалось добиться положительного эффекта и ликвидировать стрессовое недержание мочи. Кроме того, мы доказали, что изученные методики являются равнозначными и высокоэффективными, не имея значимых отличий. Частота осложнений при использовании различных слинговых операций может варьировать, но разность частоты возникновения осложнений не является статистически значимой. Это позволяет нам считать эти методы равнозначными также и по безопасности.

Это значит, что благодаря хирургическому вмешательству, женщины избавились от проблем, связанных с недержанием мочи, и получили полную социальную, гигиеническую и моральную реабилитацию.

выводы

1. Методики уретроеуспезии у женщин со стрессовым недержанием мочи 1 -3 ст. являются равнозначными и высокоэффективными ( в сроки от 1 до 24 месяцев). Суммарная эффективность лечения (улучшение + излечение) в группах составила от 91,2 % (1УБ) до 95,2% (ТУТ). Достоверной зависимости от их применения не выявлено.

2. Количество осложнений в группах после различных методик установки субуретрального слинга равнозначно и статистически не отличается. Наиболее частым специфическим послеоперационным осложнением являлось обструктивное мочеиспускание в группах от 2,4% (ТУТ) до 3,8% (УроСлинг).

3. При оценке пациентками показателей качества жизни в послеоперационном периоде полностью удовлетворены результатом как гигиеническим, так и социальным от 91,2% (1У8) —96,4% (ТУТ-зесиг) женщин.

4. Экономические преимущества при сходных функциональных результатах имеет антистрессовая операция с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) трансобтураторным доступом перед имплантацией свободных синтетических петель при лечении стрессового недержания мочи у женщин (снижение затрат на 14,2-37,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Отмечено три наиболее значимых диагностических и три технических аспекта, влияющих на эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, которые не зависят от применяемого импланта. К диагностическим критериям относятся:

А. Уродинамически доказанная стрессовая инконтиненция; Б. Отсутствие гиперактивности детрузора;

В. Отсутствие клинически значимого (не требующего хирургической коррекции) пролапса гениталий.

К техническим аспектам относятся:

A. «Мишенью» хирургического воздействия обязательно должна быть «средняя» уретра;

Б. Натяжение слинга должно быть достаточным для предотвращения потери мочи при кашлевой пробе;

B. Материал, из которого произведен слинг, должен быть полипропилен.

Больным со стрессовым недержанием мочи рекомендовано выполнение имплантации синтетических слингов различных производителей - ТУТ, ТУТ-оЫ., ТУТ-Бесиг, ГУЯ, ¡УЗ-оЬ*., Апэ, УроСлинг, как одинаково безопасных и достаточно эффективных способов хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин

2. Слинговые операции универсальны, они могут использоваться и при сопутствующих болезнях женской половой системы (пролапс гениталий).

3. В связи с незначительным количеством осложнений операция УроСлинг легко переносится пациентками. Как положительный момент следует отметить короткий восстановительный период, что в итоге приводит к ранней социальной адаптации и улучшению качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи.

4. Использование «УроСлинга» отечественного производства (Линтекс, С-Петербург), позволяет существенно сократить финансовые затраты на лечение стрессового недержания мочи и является экономически более выгодным методом для больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Качмазов A.A. Уретросуспензия TVT и TVT-ассоципрованные операции у женщин со стрессовым недержанием мочи. /A.A. Качмазов, A.B. Зырянов, И.В. Баженов [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 9 (37). - С. 14-17.

2. Качмазов A.A. Уретросуспензия у женщин со стрессовым недержанием мочи. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 11 (65).-С. 8-12.

3.Качмазов A.A. Сравнительное исследование результатов лечения недержания мочи у женщин с применением сетчатых имплантов. / Качмазов A.A., Ромих В.В. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - №2. - С. 122-127.

4. Качмазов A.A. К хирургическому лечению стрессового недержания мочи женщин./Качмазов A.A., Журавлёв В.Н., Баженов И.В. [и др.] // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001. -С. 21-41.

5. Качмазов A.A. Ретроперитонеоскопическая (РПС) операция Бёрча./ Качмазов A.A., Журавлёв О.В., Бершадский Я.В. Ретроперитонеоскопическая (РПС) операция Бёрча // Вестник 1-ой обл. клинической больницы №1 г. Екатеринбурга. - 2002. - С. 3-4.

6. Качмазов A.A. Наш опыт лечения гаперактивного мочевого пузыря у женщин / Качмазов A.A., Зырянов A.B., Бершадский Я.В. [и др.] // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005. - С. 375-376.

7. Качмазов A.A. Уретросуспензия в лечении стрессового недержания мочи у женщин./ Качмазов A.A., Зырянов A.B., Бершадский Я.В. [и др.] // Фундаментальные исследования в уронефрологии: материалы Российской

научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009 - С. 307-308.

8. Качмазов A.A. Опыт применения уретросуспензии TVT-secur* при недержании мочи у женщин. / Качмазов A.A., Журавлев В.Н., Ромих В.В. [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - №2. - С. 10-12.

9. Качмазов A.A. Сравнительное исследование эффективности и безопасности 7 различных сетчатых имплантатов при лечении недержания мочи у женщин./ Чернышев И.В., Качмазов A.A., Перепечин Д.В. //Материалы XIII Конгресса Российского общества урологов,- Москва 6-8.11.2013г.0- С.468.

Бумага «5\реюсору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 эю. Подписано в печать14.08.2014 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190