Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.

На правах рукописи

Хашхожева Ксения Игоревна

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ И РЕЦИДИВНЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2009

003463886

003463886

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском Государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Асланов Ахмед Дзонович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения общей хирургии Российского Научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов Протасов Андрей Витальевич

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится « »_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «___»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Э.Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии, заболеваемость составляет 3-4 %. (Белоконев В.И., 2005, Корнилаев П.Г., 1999, Рехачев В.П., 1999.) Количество ежегодно выполняемых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости постоянно возрастает. По данным российской статистики на долю грыж приходится до 20 % всех операций, выполняемых в хирургических стационарах. Категория больных с послеоперационными и особенно рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии, в основном из-за отсутствия единой точки зрения на эту проблему.

Начало XXI века ознаменовалось стремительным слиянием наукоемких технологий и практической хирургии. В последние годы все более широкое распространение получают протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие пластики, с применением современных высокотехнологичных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5-10 %, в то время как при пластиках местными тканями она нередко превышает 40 % (Антадзе A.A., 2006, Корнилаев П.Г., 1999, Рехачев В.П., 1999).

Проведенное нами клиническое исследование, призвано помочь современному хирургу в правильном выборе способа аллопластики для каждого пациента с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.

Цель исследования. Совершенствование тактики хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки путем рационализации методов хирургического лечения и правильного выбора способа аллопластики.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки.

2. сравнить результаты различных методов пластики и разработать показания к применению аллопластических и аутолластических способов герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

3. Определить наиболее рациональную тактику хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами, исходя из современных подходов с применением аллопластики.

4. Изучить частоту и факторы риска развития рецидива грыж при гер-ниопластиках собственными тканями, аутодермопластике и аллопластиках с использованием сетчатого полипропиленового протеза.

5. Уточнить показания и противопоказания для различных методов пластики при послеоперационных вентральных грыжах.

\

Научная новизна. Показана необходимость дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с грыжами передней брюшной стенки. Разработана рациональная тактика лечения больных с послеоперационными грыжами, основанная на применении наиболее надежных современных методик герниопластики. Усовершенствованы методы дренирования послеоперационных ран в зависимости от способа аллопластики. Впервые применен полимерный латексный клей для предотвращения образования сером и гематом. Уточнены показания и техника применения различных способов аллопластики с использованием полипропиленовых сетчатых протезов у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки.

Практическая значимость исследования. Представленная работа имеет большое практическое значение, так как категория больных с послеоперационными и особенно рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии, в основном из-за отсутствия единой точки зрения на эту проблему. Кроме того, послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются сложным, многоплановым состоянием, лечение которого является серьезной проблемой любого стационара. Разработанный алгоритм выбора метода хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами важен для практического здравоохранения, как при выборе хирургической тактики, так и для улучшения качества жизни пациентов. Полученные результаты подтверждают актуальность общемировой тенденции к расширению сферы применения аллопластики, сужению показаний к пластикам местными тканями при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах. Это обусловлено преимуществами использования принципа «без натяжения» при лечении любых грыж. Таким образом, представленное исследование обосновывает необходимость и доказывает преимущества предлагаемой дифференцированной тактики хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского Государственного университета, Республиканской клинической больницы и Городской клинической больницы № 1; они включены в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского Государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2005- 2007 гг. Основные положения диссертации изложены на:

- ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик, 2006,2007 гг.);

- заседании научного хирургического общества (Нальчик, 2007 г.);

- научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы проведена на заседании кафедры госпитальной хирургии № 142 в ГКБ № 1 30 мая 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в ведущем научном рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, объём её составляет 104 стр. машинописного текста. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 5 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 64 работы отечественных и 63 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 20 таблицами, 7 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты хирургического лечения 1249 больных с грыжами живота, находившихся на лечении на двух лечебных базах кафедры- госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского Государственного университета им. Х.М. Бербекова (отделение ангиохирургии Республиканской клинической больницы и хирургическое отделение Городской клинической больницы №1) за период с 1997 по 2007 гг.

Всего было произведено 1249 грыжесечений, в том числе в плановом порядке 869 (69,5 %), в экстренном - 380 (30,5 %). Операции по поводу рецидивных грыж выполнены у 58 (4,6 %) больных. Мужчин было 608 (48,7 %), женщин- 641 (51,3 %), средний возраст больных составил 57,3±0,22 лет.

В исследование вошли 243 больных, герниопластика с натяжением была выполнена 103 (42,4 %) больным, аутодермопластика - 43(17,7 %) больным герниопластика без натяжения - 97 (39,9 %) больным.

Размеры послеоперационных грыж оценивались по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990 г.), что представлено в табл. 1.

Таблица 1

Размеры послеоперационных грыж

Размер грыжи Количество

Малая (грыжа не изменяет форму живота и определяется только пальпаторно) 37

Средняя (грыжа занимает часть области передней брюшной стенки, выпячивая ее) 127

Обширная (грыжа полностью занимает область передней брюшной стенки, деформируя живот больного) 76

Гигантская (грыжа занимает 2-3 области и более, резко деформирует живот, мешает больному ходить) 3

Практически у всех больных констатировано наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний (алиментарное ожирение, гипертоническая болезнь, ИБС, ХНЗЛ, атеросклероз, аденома простаты, сахарный диабет, варикозная болезнь).

Для целей настоящего исследования больные с послеоперационными грыжами были разделены на 3 группы, в зависимости от характера выполненной пластики. В первую группу вошли больные, оперированные с использованием местных тканей (с натяжением). Во вторую группу вошли больные, которым выполнялась аутодермальная пластика. Больным из третьей группы выполнялись разные виды протезирующих пластик.

Основные характеристики групп представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные клинические характеристики групп

Параметр 1 группа 2 группа 3 группа

N % N % N %

Всего больных 103 100 43 100 97 100

Пол:

мужчины 42 40,8 12 27,9 41 42,3

женщины 61 59,2 31 72,1 56 57,7

Средний возраст 52,5±3,3 52,6±0,9 55,6±0,4

Количество первичных грыж 92 89,3 29 67,4 47 48,5

Количество рецидивных грыж 11 10,7 14 32,5 50 51,5

Размер грыж

малый 37 25,3 : - - - -

средний 58 56,3 14 32,5 55 56,7

большой 8 7,8 29 67,5 39 40,2

гигантский - - - - 3 3,1

Больные всех групп были сопоставимы по основным параметрам, однако, в 3 группе было существенно больше больных с рецидивными грыжами, а также грыжами больших размеров.

Основную массу вмешательств составили герниопластики с использованием местных тканей (42,4 %). Аутодермопластика произведена у 17,7 % больных. Аллопластика выполнялась у 39,9 % больных.

Отдаленный результат удалось проследить у 185 (76,1 %) пациентов. Из них 64 (62,1 %) больных с пластикой местными тканями, 31 (72,0 %) -с аутодермопластикой. Эффективность протезирующих методик оценена у 90 (92,8 %) больных.

Параметры групп больных, у которых были прослежены отдаленные результаты, соответствовали параметрам групп в целом. Для 1 и 2 групп было характерно преобладание больных с малыми и средними грыжами. В 3 группе отмечено большее количество пациентов со средними, обширными и гигантскими грыжами.

Для оптимального выбора метода аллопластики необходимо тщательное обследование каждого пациента, выявление факторов риска развития рецидива, коррекция образа жизни пациента в ближайший послеоперационный период для исключения появления рецидива и многое другое. Так же сюда относятся возможности клиники, опыт и возможности самого хирурга.

Исходя из этого, изучались возраст пациентов, избыток массы тела, физические нагрузки, количество предшествующих герниопластик, размер гры-, жи, сопутствующие терапевтические заболевания. А также выявление жалоб со стороны сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.

Особое внимание уделялось заболеваниям, способствующим периодическому повышению внутрибрюшного давления и, соответственно, могущие вызвать или повлиять на образование грыжи и на послеоперационный период, так же заболеваниям, снижающим регенеративные способности организма. Избыток массы тела вычислялся в процентах от идеального веса по упрощенной формуле - идеальный вес равен рост минус 100.

Ближайшие результаты оценивались по наличию или отсутствию послеоперационных осложнений. Проводились лабораторные исследования крови, УЗИ зоны операции для выявления жидкости в подкожной клетчатке и свободной брюшной полости, повторные консультации кардиолога, эндокринолога.

Для оценки отдаленного результата (наличие или отсутствие рецидива грыжи, качество жизни пациента) проводилось письменное анкетирование, а так же опрос пациентов по телефону. Достоверность данных, полученных после осмотра пришедших пациентов, не вызывает сомнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценку результатов хирургического лечения мы проводили для каждой из выделенных групп герниопластик: местными тканями, аутодермопла-стики и аллопластического метода. Основным параметром для нас было отсутствие или наличие рецидива грыжи. Для выделения факторов риска нами был проведен анализ всех факторов, способных повлиять на развитие рецидива грыжи. Для упрощения дальнейшей оценки, выбранные нами факторы были разделены на составляющие категории.

Результаты пластики послеоперационных и рецидивных грыж переднец брюшной стенки местными тканями

Пластика послеоперационных грыж местными тканями, несмотря на появление разнообразных аллопластических методик, по-прежнему применяется чаще всего. Насколько это обосновано, можно понять, лишь оценив непосредственные результаты и эффективность методики при длительном наблюдении.

Интраоперационных осложнений при выполнении герниопластики местными тканями не было.

Гнойно-воспалительные осложнения развились у 8 (12,5 %) больных с пластикой местными тканями.

Половину гнойно-воспалительных осложнений составили инфильтраты в ране. Их лечили консервативно с применением антибактериальной и противовоспалительной терапии. Во всех случаях наступило выздоровление.

Нагноения раны составили 3,1 % у больных с пластикой местными тканями. Во всех случаях нагноения в качестве шовного материала использовался капрон. У этих больных рану дренировали, промывали растворами антисептиков на фоне общей антибактериальной терапии. Раны в этих случаях зажили вторичным натяжением. У 1 больного сформировались лигатурные свищи.

Ретенционные осложнения наблюдались у 4,7 % больных с пластикой местными тканями. При их возникновении рану зондировали, либо дренировали резиновым выпускником на 1 - 2 суток.

Общий койко-день составил 22,0+1,8 сут. (от 7 до 46 сут.), койко-день после операции - 12,4±1,6 сут. (от 6 до 35 сут.).

В среднем сроки послеоперационной госпитализации в группе больных с пластикой местными тканями составили около двух недель. Это связано не только с возникавшими осложнениями, но и с общей тяжестью послеоперационного периода у больных с послеоперационными грыжами, в основном со сложностями ранней активизации. Проблемы ранней активизации больных определяются не только болями, но и снижением функциональных возможностей брюшной стенки у больных с грыжами, необходимостью дополнительного времени для адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем после. Болевой синдром связан не только с операционной травмой, но и с натяжением тканей брюшной стенки при пластике.

Мы, в настоящем исследовании проводили анализ возникновения рецидивов у пациентов с пластиками собственными тканями в зависимости от возможных факторов риска. В общей сложности рецидивы грыж при пластике собственными тканями составили 36 (56,2 %), что сопоставимо с данными литературы.

Первым из рассматриваемых критериев было количество герниопла-стик в анамнезе. Надо отметить, что каждая последующая пластика сопровождается большим натяжением тканей. Это приводит к нарушению трофики мышц, снижению их функции и, следовательно, не может не влиять на развитие рецидива грыжи.

Количество рецидивов среди первичных послеоперационных грыж в два и более раза меньше, чем у пациентов, у которых уже была выполнена хотя бы одна герниопластика. Для большей точности расчета пациенты с рецидивными послеоперационными грыжами были разделены на две категории - тех, у кого в анамнезе была одна пластика и тех, у кого их было больше одной. Таким образом, мы получили распределение больных по этому фактору на три составляющие категории, что представлено на диаграмме.

При данном разделении отчетливо видно, что тенденция к увеличению количества рецидивов грыжи практически прямо пропорциональна и возрастает почти на 20 % в каждой последующей категории. Достоверность статистически подтверждена (р<0,05).

Диаграмма

Количество предшествующих герниопластик при операции с формированием дупликатуры местными тканями

100%

40%

0 1 2 и более

Количество герниопластик в анамнезе Ш Нет рецидива ■ Рецидив

Следующий фактор, по которому производился анализ, был размер грыжи. Влияние данного фактора на трофику тканей, и, соответственно, на риск возникновения рецидива, трудно переоценить. К тому же хочется отметить, что пациенты с большими грыжами стараются носить бандажи и практически не могут выполнять физические нагрузки. Это приводит к дряблости мышц передней брюшной стенки и увеличивает риск развития рецидива грыжи.

Отчетливо видна тенденция к увеличению количества рецидивов по мере увеличения размера грыжи. Если при малых и средних размерах грыжи этот процент приблизительно одинаков, то при увеличении грыжи до обширной - частота рецидивов возрастает более чем на треть. Несмотря на такие «яркие» цифры, различия получаются статистически недостоверными и значимость этого фактора оказывается незначительной - (Р>0,05).

Следующим анализируемым фактором стал возраст пациентов. Учитывая широкий спектр колебаний этого критерия (от 25 до 73 лет), мы проследили распределение количества рецидивов с интервалом по 10 лет (диаграмма).

Оценка зависимости количества рецидивов от возраста показала, что колебания этого признака незначительны. На уровне 62 лет (в точке пересечения) количество рецидивов и благополучных результатов одинаково. Именно эта точка и была взята для разделения категорий этого фактора и проведения дальнейших расчетов, несмотря на то, что количество больных в этом возрастном диапазоне невелико.

Для оценки возрастного фактора на рецидив грыжи этот фактор был разделен на две категории - до 60 лет и 60 лет и старше.

Несмотря на то, что колебания этого фактора незначительны и статистически не достоверны, мы считаем необходимым учитывать и этот критерий в создании прогностического протокола.

Диаграмма

Зависимость количества рецидивов от возраста пациентов

20

15 10 5 0

Влияние избыточной массы тела на риск развития рецидива грыжи общеизвестно, и поэтому следующим критерием оценки был фактор веса.

Для проведения исследования пациенты были сгруппированы по избытку массы тела с шагом в 20 %.

Из приведенных данных видно, что значительное увеличение рецидивов грыж наступает при избытке массы тела более 60 %. Это различие является статистически достоверным (р<0,01), но значимость этого фактора все-таки остается низкой (коэффициент корреляции = 0,37). Для Волее точного прогнозирования мы не стали объединять избыточную массу тела до 60 % в единый критерий и учитывали весь приведенный спектр колебаний этого фактора.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно выделить следующие факторы, четко влияющие на развитие рецидива грыжи: количество предшествующих герниопластик, избыток массы тела, размер грыжи и возраст больного.

Результаты пластики послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки аутодермальным лоскутом

Интраоперационных осложнений при выполнении герниопластики аутодермальным лоскутом не наблюдалось. В качестве шовного материала использовался капрон.

Раневые осложнения развились у 11 (35,5 %) больных.

Гнойно-воспалительные осложнения наблюдались у 6(19,4 %) больных, основную массу составили инфильтраты в ране. Их лечили консервативно с применением антибактериальной и противовоспалительной терапии.

_______ 62 года

„-л--*""""**"" \у

\

-,-,-Г^

Моложе40 40-50 51-60 61-70 Старив 70

——Нет рецидива Рецидив

Нагноения раны составили 6,5 %, что почти в 2 раза превышает показатель при пластике местными тканями. Возможно причина кроется в особенности кожного трансплантата. Доказано, что гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а также наличие дремлющей инфекции в толще рубцов и вокруг старых лигатур. В случае нагноения рану дренировали, промывали растворами антисептиков, использовали общую антибактериальную терапию. Во всех случаях исход-выздоровление.

Ретенционные осложнения наблюдались у 16.1 % больных с пластикой аутодермальным лоскутом. При их возникновении рану зондировали, пунктировали над местом наибольшей флюктуации, либо дренировали резиновым выпускником на 2-3 суток. Общий койко-день составил 20,6±0,7 сут. (от 7 до 38 сут.), койко-день после операции - 14,6±0,5 сут. (от 5 до 35 сут.).

В группе операций с пластикой грыжевых ворот аутодермальным лоскутом рецидивы грыж были у 6 (19,4 %) больных.

Для группы больных с аутодермальной пластикой мы так же проводили анализ возникновения рецидивов в зависимости от возможных факторов риска.

Влияние предшествующих герниопластик представлено на диаграмме.

Диаграмма

Количество предшествующих герниопластик при операции с использованием аутодермального лоскута

100% 80% 60% 40% 20% 0%

62,5%

25,0%

2 и более

Количество герниопластик в анамнезе

75,0%

ЕЗ Нет рецидива Я Рецидив

В представленной группе больных также наблюдается тенденция к значительному увеличению количества рецидивов среди пациентов, у которых уже была выполнена хотя бы одна герниопластика.

При данном разделении отчетливо видно, что, несмотря на значительное уменьшение количества рецидивов в общей группе, тенденция к увеличению рецидивов при повторных пластиках очевидна и возрастает больше чем на 10 % в каждой последующей категории, что является статистически достоверным признаком (р<0,01).

Следующий фактор, по которому производился анализ, как и в первой группе больных, был размер грыжи. В данной группе больных так же наблюдается прямая зависимость количества рецидивов от размера грыжи.

Как и при анализе первой группы больных, оценивался возраст пациентов.

Диаграмма

Зависимость количества рецидивов от возраста больных

12 10 8 в 4 2 0

Оценка количества рецидивов от возраста в группе пациентов с ауто-дермопластикой показала четкую зависимость этого показателя от возраста больных. На уровне 64 лет (в точке пересечения) количество рецидивов и благополучных результатов одинаково.

В распределении больных в зависимости от влияния избыточного веса на исход заболевания видно, что значительное увеличение рецидивов грыж наступает при избытке массы тела более 40-60 %.

Учитывая тот факт, что количество послеоперационных раневых осложнений в исследуемой группе больных почти в 2 раза больше, чем у пациентов I группы, мы посчитали необходимым проанализировать зависимость рецидива заболевания от данного признака. Нагноение послеоперационной раны наблюдались в 2 (6,5 %) случаях. В обоих случаях развился рецидив заболевания, что по отношению к общему количеству рецидивов составило 33,3 %

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что такие факторы, как количество предшествующих герниопластик, избыток массы тела, размер грыжи и возраст больного действительно играют решающую роль в исходе заболевания, как при пластике местными тканями, так и при аутодермопластике. Кроме того, при пластике грыжевых ворот аутодермаль-ным лоскутом приобретает немаловажное значение такой фактор, как нагноение послеоперационной раны, что, по мнению многих авторов, связано со склонностью кожного лоскута к инфицированию и длительному поддержанию воспалительного процесса (Э.В. Луцевич, 1997).

64 года

.У %,.

/

у* X,

"х ч

-,-,---£-,-

Моложе 40 40-50 51-60 61 -70 Старше 70

— Нет рецидива -Рецидив

Результаты аллопластических методик лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки

Группа больных, у которых применен аллопластический метод гернио-пластики, как указывалось выше, по ряду показателей «тяжелее» группы больных с пластикой послеоперационных грыж местными тканями и группы с ауто-дермопластикой. Тем более интересны и показательны полученные результаты.

Серьезных интраоперационных осложнений при использовании алло-пластического метода не было. У 2 (2,2 %) больных при разделении выраженного спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости была десерозирована кишечная стенка. Произведено ушивание десерозированных участков. Послеоперационное течение без каких-либо последствий.

У 2 (2,2 %) больных, которым одномоментно иссекали лигатурные свищи, вскрыли гранулемы, содержащие лигатуры и гной. Послеоперационных осложнений у этих больных не возникло.

Раневые осложнения развились у 14 (15,6 %) больных. Гнойно-воспалительные осложнения возникли у 5(5,6 %) больных.

Нагноение раны отмечено у 2 (2,2 %) больных.

У 1 (1,1 %) пациентки послеоперационный период осложнился миграцией протеза в брюшную полость.

У 8,9 % больных с аллопластикой образовались серомы. Общий койко-день составил 21,2±9,6 сут. (от 5 до 29 сут.), койко-день после операции -12,6+1,2 сут. (от 5 до 21 сут.). Осложнений, напрямую связанных с имплантацией полипропиленовой сетки не выявлено. Рецидив заболевания наступил у 2 (2,2 %) больных.

Провести анализ зависимости рецидивирования заболевания от факторов риска в данной группе не представляется возможным, ввиду малого количества больных с рецидивом. Можно только отметить, что в обоих случаях имели место операции по поводу рецидивных послеоперационных грыж. Неудачи мы объясняем тем, что методика находилась на этапе освоения, что не позволяло избежать технических ошибок. За последние 3 года не наблюдалось ни одного рецидива заболевания.

В проведенном нами исследовании впервые были объединены все 3 существующих метода лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Полученные в исследовании результаты полностью согласуются с результатами работы ведущих клиник, занимающихся герниологией. Факты, подтвержденные собственными отдаленными результатами пластики грыжевых ворот местными тканями, не позволяют рекомендовать эту методику для применения у больных со средними, обширными, гигантскими послеоперационными и, тем более, рецидивными грыжами. Показания к применению пластики местными тканями целесообразно ограничить первичными грыжами малых размеров у молодых больных без значительного избытка массы тела.

Если хирург не владеет методикой применения аллопластических материалов, или не располагает современным аллопротезами, можно применить

аутодермопластику для закрытия грыжевых ворот. Однако, метод не лишен недостатков. Некоторые авторы отмечали развитие кистозных разрастаний из элементов кожи, кроме того имели место структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровоснабжения, что приводит к атрофии кожного лоскута (H.H. Малиновский, В.П. Золотов, 2001, Э.В. Луцевич, 1997). Полученные отдаленные результаты аутодермо-пластики диктуют необходимость сужения показаний к данному способу пластики. В настоящее время применение аутодермопластики обосновано лишь в «безвыходных» ситуациях при отсутствии других возможностей.

Преимущества комбинированных способов аллопластики очевидны. Прежде всего, они позволяют воссоздать мышечный каркас брюшной стенки. Это не столь важно у престарелых больных с длительным анамнезом, но имеет первостепенное значение для полноценной реабилитации у молодых пациентов с обширными и гигантскими грыжами, возникающими чаще всего после перенесенных экстренных лапаротомий.

Восстановление анатомических соотношений брюшной стенки при комбинированных пластиках позволяет достичь и оптимального косметического результата.

Еще одним важным итогом данного наблюдения является перспективность применения аллопластики у больных с послеоперационными грыжами, осложненными хроническим воспалительным процессом, связанным с лигатурными и иными свищами, мацерациями кожи и пр.; у больных с высоким риском нагноения раны. Современные полипропиленовые протезы способны противостоять инфекции и выполнять свою функцию по обеспечению надежности пластики в случае ее возникновения.

На основе накопленного опыта лечения обширных и гигантских грыж передней брюшной стенки, следует отметить несомненные преимущества использования для герниопластики полипропиленовых сетчатых протезов по сравнению с пластикой собственными тканями или аутодермопластикой.

ВЫВОДЫ

1. Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж определяются, прежде всего, выбором метода герниопластики.

2. Частота рецидивов при пластиках послеоперационных и рецидивных вентральных грыж собственными тканями составляет не менее 50 % независимо от применяемой методики; применение современных аллопласти-ческих методик позволяет снизить частоту неудач до минимума.

3. Развитие рецидивов послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи определяется рядом факторов, среди которых наиболее важными являются: количество перенесенных ранее герниопластик; избыток массы тела; размер грыжи и возраст больного.

4. Единственным значимым доолерационным фактором риска возникновения рецидива после пластики послеоперационных грыж является количество ранее перенесенных герниопластик.

5. Эффективное дооперационное прогнозирование отдаленного результата хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж возможно лишь при комплексной оценке всех выявленных факторов.

6. Аллопластику с применением современных синтетических полипропиленовых материалов следует признать методом выбора при хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж у большинства больных; методика пластики местными тканями применима лишь при небольших послеоперационных грыжах у больных молодого возраста.

7. В настоящее время применение аутодермопластики обосновано лишь в «безвыходных» ситуациях при отсутствии других возможностей.

практические рекомендации

1. Фиксация аллопластического материала должна производиться нерасса-сывающимися нитями, не поддающимися хроническому инфицированию.

2. При отсутствии возможностей или навыков выполнения герниопла-стики с использованием сетчатых протезов, она может быть заменена гер-ниопластикой с использованием аутокожи, в тех случаях, когда риск развития рецидива при пластике местными тканями превышает таковой при ауто-дермопластике (большие размеры грыжи, рецидивная грыжа)

3. При хирургическом лечении послеоперационной грыжи передней брюшной стенки выбор между пластикой местными тканями и аллопластикой должен осуществляться на основе объективной оценки риска рецидива грыжи. Выбор способа аллопластики определяется необходимостью соблюдения принципа пластики «без натяжения». При использовании комбинированных методик предпочтительно подапоневротическое размещение протеза.

4. Аллопластика при послеоперационной грыже передней брюшной стенки должна в обязательном порядке дополняться дозированной компрессией раны с помощью эластичного бандажа и ее активным дренированием на 3-4 суток.

5. При аллопластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки для профилактики образования новых грыж необходимо стремиться к закрытию протезом всего старого послеоперационного рубца.

6. Для успешной реабилитации больных с грыжами целесообразна максимально ранняя их активизация и профилактика тромбоэмболических осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

■ 1. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, К.И. Хашхожева. К оказанию помощи больным с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик, 2007. - С. 17-18.

2. К.И. Хашхожева. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик, 2007. - С. 126-127.

3. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, К.И. Хашхожева. Послеоперационные вентральные грыжи. - Методические разработки. - Нальчик 2007. - 26 с.

4. А.Д. Асланов, М.К. Бапинаев, Т.Б. Керимов, А.Л. Шестаков, К.И. Хашхожева. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения послеоперационных грыж // Анналы хирургии. Научно-практический журнал. - 2007. - № 4. - С. 46-48.

5. А.Д. Асланов М.К. Бапинаев, К.И. Хашхожева. Современные методы ненатяжной герниопластики //Сборник всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию профессора Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2005.-С. 253-255.

6. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, К.И. Хашхожева. Укрепление белой линии живота полипропиленовым сетчатым протезом, при больших и гигантских вентральных грыжах // Сборник всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию профессора Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2005. -С. 261-263.

7. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, К.И. Хашхожева. Использование новых технологии при хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Межрегиональная конференция «новые перспективы в хирургии, анестезиологии и реаниматологии, травматологии и ортопедии. - Владикавказ, 2008.-С. 71-73.

8. А.Д.Асланов, М.К. Бапинаев, К.И. Хашхожева. Предоперационная подготовка, как профилактика послеоперационных осложнений у больных с большими и гигантскими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Межрегиональная конференция «новые перспективы в хирургии, анестезиологии и реаниматологии, травматологии и ортопедии. - Владикавказ, 2008. - С. 44-47.

Хашхожева Ксения Игоревна (Россия) «Выбор метода хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами»

Торжество принципа пластики грыж «без натяжения» на фоне достижений научно-технического прогресса по созданию пригодных для имплантации синтетических материалов позволило герниологии сделать существенный шаг в сторону улучшения результатов лечения.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж оценены у 185 больных. В том числе у 64 больных с пластикой местными тканями, у 31 больного с аутодермопластикой и у 90 пациентов, перенесших аллопластические операции с использованием полипропиленовых сетчатых протезов.

Наш опыт применения аллопластики показал ее высокую эффективность в сравнении с другими методиками герниопластики, у наиболее тяжелой категории больных с большими и рецидивными грыжами передней брюшной стенки. Рецидив заболевания возник у 2 больных (2,2 %).

Полученные результаты подтверждают актуальность общемировой тенденции к расширению сферы применения аллопластики, сужению показаний к пластикам местными тканями при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах.

Khashkhozheva Kseniya Igorevna (Russia) «The choice of methods of surgical treatment of the patients with postoperative and relapsed ventral ruptures»

Triumph of principle of ruptures' plastic "without tension" against background of achievements of scientific and technical progress in creation of useful synthetic materials for implantation let the gerniology to make an important step to improve the results of treatment.

The direct and distant results of surgical treatment of postoperative and relapsed ventral rupture are examined among 185 patients. Including 64 patients with local tissue's plastic, 31 patients with autodermoplastic and 90 patients after al-loplastic operation with the use of polypropylene retinal prosthetic appliance.

Our experience in using of alloplastic has shown its high effectiveness in comparison with other methods of gernioplastic, among patients who are in more serious condition with big and relapsed ruptures of anterior abdominal wall. The relapse of illness has appeared among 2 patients (2,2 %). The results which were obtained confirm the actuality of the world tendency to broadening the sphere of using of alloplastic, narrowing the results of local tissues' plastic in the time of postoperative and relapsed ventral ruptures. '

В печать 24.02.2009. Тираж 100 экз. Заказ № 5677. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Актуальность данного исследования. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии, заболеваемость составляет 3-4% [70, 79, 86, 93, 105]. Количество ежегодно выполняемых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости постоянно возрастает. По данным статистики на долю грыж приходится до 20% всех операций, выполняемых в хирургических стационарах [19, 104, 106, 115]. Распространенность данного заболевания связана с увеличением количества и расширением объема операций, ростом числа больных пожилого и старческого возраста. Категория больных с послеоперационными и особенно рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии, в основном из-за отсутствия единой точки зрения на эту проблему. Кроме того, послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются сложным, многоплановым состоянием, лечение которого является серьезной проблемой любого стационара. Большую грыжу нужно считать отдельно стоящим комплексным заболеванием, с нарушением функций не только дыхательной системы, но и мышц, внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа.

Результаты оперативных вмешательств традиционными методами нельзя считать благоприятными, так как частота рецидивов достигает сорока и более процентов [81, 84, 88, 91, 113, 115].

Начало XXI века ознаменовалось стремительным слиянием наукоемких технологий и практической хирург™. В последние годы все более широкое распространение получают протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие пластики, с применением современных высокотехнологичных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 - 10% , в то время как при пластиках местными тканями она нередко превышает 40% [81, 88, 113, 115].

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность данного исследования. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии, заболеваемость составляет 3-4% [70, 79, 86, 93, 105]. Количество ежегодно выполняемых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости постоянно возрастает. По данным статистики на долю грыж приходится до 20% всех операций, выполняемых в хирургических стационарах [19, 104, 106, 115]. Распространенность данного заболевания связана с увеличением количества и расширением объема операций, ростом числа больных пожилого и старческого возраста. Категории больных с послеоперационными и особенно рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии, в основном из-за отсутствия единой точки зрения на эту проблему. Кроме того, послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются сложным, многоплановым состоянием, лечение которого является серьезной проблемой любого стационара. Большую грыжу нужно считать отдельно стоящим комплексным заболеванием, с нарушением функций не только дыхательной системы, но и мышц, внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа.

Результаты оперативных вмешательств традиционными методами нельзя считать благоприятными, так как частота рецидивов достигает сорока и более процентов [81, 84, 88, 91, 113, 115].

Начало XXI века ознаменовалось стремительным слиянием наукоемких технологий и практической хирургии. В последние годы все более широкое распространение получают протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие пластики, с применением современных высокотехнологичных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 - 10% , в то время как при пластиках местными тканями она нередко превышает 40% [81, 88, 113, 115].

Категория больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии. Правильный выбор оптимального способа пластики для каждого больного является залогом успеха операции. Однако единой точки зрения на эту проблему нет. Равно как нет единого мнения в выборе метода протезирующей операции.

Проведенное нами клиническое исследование, призвано помочь современному хирургу в правильном выборе способа аллопластики для каждого пациента с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.

Цель исследования:

Совершенствование такгики хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки путем рационализации методов хирургического лечения и правильного выбора способа аллопластики. Задачи исследования:

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки.

2. сравнить результаты различных методов пластики и разработать показания к применению аллопластических и аутопластических способов герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

3. Определить наиболее рациональную тактику хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами, исходя из современных подходов с применением аллопластики.

4. Изучить частоту и факторы риска развития рецидива грыж при герниопластиках собственными тканями, аутодермопластике и аллопластиках с использованием сетчатого полипропиленового протеза.

5. Уточнить показания и противопоказания для различных методов пластики при послеоперационных вентральных грыжах.

Объект исследования

Работа выполнена на двух лечебных базах кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского Государственного университета им. Х.М. Бербекова и хирургического отделения Республиканской клинической больницы. Исследование проводилось на основании ретроспективного изучения историй болезни 243 больных, которым в период с 1995 по 2005 гг. выполнена герниопластика по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

Научная новизна

Показана необходимость дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с грыжами передней брюшной стенки. Разработана рациональная тактика лечения больных с послеоперационными грыжами, основанная на применении наиболее надежных современных методик герниопластики. Усовершенствованы методы дренирования послеоперационных ран в зависимости от способа аллопластики. Впервые применен полимерный латексный клей для предотвращения образования сером и гематом. Уточнены показания и техника применения различных способов аллопластики с использованием полипропиленовых сетчатых протезов у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки.

Внедрение результатов работы в практику

Представленная хирургическая тактика лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами позволяет оптимизировать выбор способа операции, что существенно улучшает результаты лечения больных. Обоснована необходимость индивидуального подхода к выбору метода оперативного лечения в зависимости от типа грыжи и ее размеров. Проведен сравнительный анализ различных хирургических методик. Особое внимание уделено проблеме выбора современных оперативных методик пластики передней брюшной стешси. Внедрение аллопластических операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволило уточнить рекомендации по технике аллопластических вмешательств и особенностям послеоперационного ведения этих больных, что позволяет обучать молодых специалистов и студентов старших курсов современной хирургической тактике.

Практическая значимость исследования

Представленная работа имеет большое практическое значение, так как категория больных с послеоперационными и особенно рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии, в основном из-за отсутствия единой точки зрения на эту проблему. Кроме того, послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются сложным, многоплановым состоянием, лечение которого является серьезной проблемой любого стационара. Разработанный алгоритм выбора метода хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами важен для практического здравоохранения, как при выборе хирургической тактики, так и для улучшения качества жизни пациентов.

Продемонстрирована нерациональность применения пластики местными тканями при лечении послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки, поскольку при самых благоприятных условиях рецидивы возникают более чем у 50% больных.

Применение пластики с использованием аутокожи показало, что метод, не лишенный недостатков, все же может быть использован в тех случаях, когда по каким либо причинам нет возможности применить аллопластические способы. При этом в наиболее благоприятных условиях количество рецидивов грыжи составило 19,4%. Ведущими факторами, определяющими возникновение рецидива грыжи, оказались количество ранее выполненных герниопластик, возраст и избыточная масса тела больных.

Наш опыт применения аллопластики показал ее высокую эффективность у наиболее тяжелой категории больных с большими и рецидивными грыжами передней брюшной стенки. Рецидив заболевания возник у 2 больных (2,2%).

Полученные результаты подтверждают актуальность общемировой тенденции к расширению сферы применения аллопластики, сужению показаний к пластикам местными тканями при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах. Это обусловлено преимуществами рюпользования принципа "без натяжения" при лечении любых грыж.

Возможность на дооперационном этапе лечения на основании объективных данных выбрать оптимальный метод герниоп ластики исключает субъективизм прогнозов и, в результате, позволяет улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Таким образом, представленное исследование обосновывает необходимость и доказывает преимущества предлагаемой дифференцированной тактики хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хггрургии КБГУ в 2005, 2006, 2007г.г. Основные положения диссертации изложены на: ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик 2006, 2007г.г.) заседании научного хирургического общества (Нальчик 2007г.)

Апробация работы проведена на заседании кафедры госпитальной хирургии № 142 в ГКБ №1 30 мая 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 методическая разработка.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, объём её составляет 104 стр. машинописного текста. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 5 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 64 работы отечественных и 63 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 20 таблицами, 7 диаграммами.

выводы

1. Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж определяются, прежде всего, выбором метода герниопластики.

2. Частота рецидивов при пластиках послеоперационных и рецидивных вентральных грыж собственными тканями составляет не менее 50% независимо от применяемой методики; применение современных аллопластических методик позволяет снизить частоту неудач до минимума.

3. Развитие рецидивов послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи определяется рядом факторов, среди которых наиболее важными являются: количество перенесенных ранее герниопластик; избыток массы тела; размер грыжи и возраст больного.

4. Единственным значимым дооперационным фактором риска возникновения рецидива после пластики послеоперационных грыж является количество ранее перенесенных герниопластик.

5. Эффективное дооперационное прогнозирование отдаленного результата хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж возможно лишь при комплексной оценке всех выявленных факторов.

6. Аллопластику с применением современных синтетических полипропиленовых материалов следует признать методом выбора при хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж у большинства больных; методика пластики местными тканями применима лишь при небольших послеоперационных грыжах у больных молодого возраста.

7. В настоящее время применение аутодермопластики обосновано лишь в «безвыходных» ситуациях при отсутствии других возможностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фиксация аллопластического материала должна производиться не рассасывающимися нитями, не под дающимися хроническому инфицированию.

2. При отсутствии возможностей или навыков выполнения герниопласгики с использованием сетчатых протезов, она может быть заменена герниопластикой с использованием аутокожи, в тех случаях, когда риск развития рецидива при пластике местными тканями превышает таковой при аутодермопластике (большие размеры грыжи, рецидивная грыжа)

3. При хирургическом лечении послеоперационной грыжи передней брюшной стенки выбор между пластикой местными тканями и аллопластикой должен осуществляться на основе объективной оценки риска рецидива грыжи. Выбор способа аллопластики определяется необходимостью соблюдения принципа пластики "без натяжения". При использовании комбинированных методик предпочтительно подапоневротическое размещение протеза с оставлением дренажной трубки на 24 часа.

4. Аллопластика при послеоперационной грыже передней брюшной стенки должна в обязательном порядке дополняться дозированной компрессией раны с помощью эластичного бандажа и ее активным дренированием на 3-4 суток.

5. При аллопластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки для профилактики образования новых грыж необходимо стремиться к закрытию протезом всего старого послеоперационного рубца.

6. Для успешной реабилитации больных с грыжами целесообразна максимально ранняя их активизация и профилактика тромбоэмболических осложнений.