Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика осложнений и результаты вентропластики у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ТОРШИН Сергей Анатольевич

Профилактика осложнений и результаты вентропластики у лиц пожилого и старческого возраста

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Дибиров Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

БОГДАНОВ Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России,

ПРОТАСОВ Андрей Витальевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Ведущее учреждение ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Защита состоится « ^ » РУ 2013 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича. д. 10а).

Автореферат разослан </2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Данилевская Олеся Васильевна

Ii l/l ID I Itfivj i •• -

2.013 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) у больных старше 60 лет до настоящего времени остается важной проблемой абдоминальной хирургии и занимает центральное место в современной герниологии. Ежегодно в развитых странах выполняются несколько сот тысяч различных операций по поводу грыж передней брюшной стенки (Тимошин А.Д., 2008).

Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и социально-экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место (Емельянов С.И., 2007). Грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и занимают второе место после аппендэктомии. А послеоперационные вентральные грыжи - довольно частое явление у пациентов старше 60 лет и нередко становятся причиной инвалидности и летальности (Ермолов A.C., 2011).

Еще на заре развития абдоминальной хирургии образование грыж после лапаротомии объяснялось катастрофически большим числом раневых осложнений и подкожных эвентраций. Совершенствование методов асептики, антисептики, антибиотикотерапии, активное внедрение малоинвазивных операций и нового качественного шовного материала не привели к уменьшению формирования ПОВГ (Ярема И.В., 2010; Богданов Д.Ю., 2012).

Лечение вентральных грыж, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, является тяжёлой проблемой в хирургии. Количество больных с вентральными грыжами из года в год неуклонно растёт. Большинство носителей вентральных грыж - это лица пожилого и старческого возраста с полиморбид-ностью (Протасов A.B., 2007). Причинами возникновения послеоперационных вентральных грыж являются: срединная лапаротомия (78-80%), длинный разрез, наличие диабета, инфицирование и нагноение раны, анемия, ожирение, ги-попротеинемия, высокое внутрибрюшное давление, ХОБЛ (кашель), аденома предстательной железы (натуживание), технические погрешности при ушивании передней брюшной стенки (Тимошин А.Д., 2008; Протасов A.B., 2009).

Наличие нескольких факторов риска и сопутствующей патологии значительно повышает риск развития осложнений вентральных грыж.

Несмотря на предложенное большое количество методик оперативных вмешательств, рецидивы наступают у 10-20%, осложнения встречаются до 25%, и летальность доходит до 3%. Для снижения количества послеоперационных осложнений Лукомский Г.И. и Шулутко A.M. (1995) предлагают: провести рациональную предоперационную подготовку для адаптации больного к повышенному внутрибрюшному давлению, выбрать в каждом конкретном случае адекватный способ пластики, полноценную профилактику послеоперационных раневых и общих осложнений.

Успех лечения послеоперационных вентральных грыж у больных старше 60 лет может зависеть от решения следующих задач: выбор оптимального способа пластики и профилактики гемодинамических нарушений за счёт уменьшения внутрибрюшной гипертензии, неизбежно возникающей при пластике больших дефектов брюшной стенки и адекватного введения послеоперационного периода.

Множество вопросов хирургического лечения и разработки эффективных методов операции и послеоперационного введения, профилактики и лечения осложнений с большими послеоперационными вентральными грыжами у больных пожилого и старческого возраста не нашло своего окончательного решения и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования Уменьшить ранние и поздние осложнения хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с большими послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования

1. Определить частоту и характер послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с вентральными грыжами.

2. Изучить факторы риска развития осложнений при оперативном лечении вентральных грыж.

3. Изучить влияние степеней внутрибрюшного давления на количество веноз-

ных тромбозов, тромбоэмболий, респираторную функцию и кардиогемодина-мику.

4. Уточнить оптимальный выбор способа укладки имплантанта и вид пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот для профилактики нарушений функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики после вентропласти-ки.

5. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационных раневых, инфекционных, кардиопульмонапьных и тромбоэмболических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

В результате исследования оценены ближайшие результаты, факторы риска, характер и частота осложнений хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста с проведением протезирующей герниопластики. Достоверно установлено значение комплексного дооперационного обследования, коррекции выявленных нарушений и лечения сопутствующих заболеваний в снижении послеоперационных общих и местных осложнений. Доказаны преимущества ненатяжной герниопластики с размещением сетки непосредственно над брюшиной при больших послеоперационных вентральных грыжах. Определена необходимость пред- и послеоперационной антибактериальной профилактики и иммунопрофилактики в течение 10-15 суток после вентропластики.

При обширном спаечном процессе в брюшной полости доказана целесообразность проведения назоэнтеральной интубации и «шинирования» всей тонкой кишки с целью профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости и существенного снижения внутрибрюшного давления, которые приводят к резкому снижению послеоперационных местных и общих осложнений. Уточнены показания к выбору способа пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот.

Практическая значимость работы

Для практической хирургии определены пути уменьшения осложнений ближайшего и отдалённого послеоперационных периодов у больных с ПОВГ пожилого и старческого возраста. Разработан алгоритм оптимального предоперационного обследования и лечения сопутствующих заболеваний с целью снижения интра- и послеоперационных осложнений местного и общего характера. Уточнены показания к применению различных методов герниопластики в зависимости от размеров грыж, их локализации и сопутствующей патологии. Предложен комплекс мероприятий, направленных на профилактику раневых, кар-диопульмональных, тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Отмечено снижение рецидивов, осложнений и улучшение качества жизни пациентов при соблюдении предложенного алгоритма. Указана необходимость снижения внутрибрюшной гипертензии для профилактики рецидива и развития грозного осложнения - ранней спаечной кишечной непроходимости путём введения раствора «Перфторан» или назоэнтеральной интубации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное дообследование в предоперационном периоде с целью выявления органных и системных нарушений, их коррекции, лечения сопутствующих заболеваний приводит в снижению риска развития осложнений в послеоперационном периоде, вследствие чего улучшаются ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

2. Дифференцированный подход в зависимости от соответствующей патологии функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики к выбору способа вентропластики позволяет снизить частоту осложнений и улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста.

3. Для профилактики развития компартмен-синдрома, рецидива грыжи, ранней спаечной кишечной непроходимости и других осложнений у больных с большими и гигантскими грыжами (\V3-W4) необходимо обязательно проводить мероприятия по эффективному и своевременному снижению внутрибрюшного

давления: наэоэнтеральная интубация или введение раствора «Перфторан». 4. С целью профилактики местных раневых, тромботических, внутрибрюшных и общих кардиопульмональных нарушений важно придерживаться следующего алгоритма:

- Мониторинг внутрибрюшного давления,

- Мониторинг кардиогемодинамики,

- Поддержка адекватной респираторной функции,

- Ранняя нутритивная поддержка и энтеральный лаваж,

- До- и послеоперационная антикоагулянтная и реологическая терапия,

- До- (за 2 часа) и послеоперационная антибактериальная терапия в течение 10-14 суток,

- До- и послеоперационная иммуностимуляция (полиоксидоний) по 600 мкг х 1 р в течение 7-10 суток до операции и после операции,

- Активное дренирование до прекращения отделяемого и адекватное ведение раны под контролем УЗИ.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы диссертации используются при чтении лекций и ведении практических занятий и семинаров студентов и врачей ФПДО кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация работы Основные положения работы доложены на: VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразви-тия РФ (Красноярск, 2012); конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2012); II съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009); юбилейной конференции, посвященной 80-летию

ДМА, 2012; межкафедральном совещании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, урологии, общей хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и врачей ГКБ № 50 и ГКБ № 81, г. Москва, 23 ноября 2012 г.

Степень личного участия в работе

Личное участие в работе составляет более 80%. Сбор литературных данных, обработка и анализ всех вошедших в диссертацию историй болезни, создание электронной базы данных, клинических наблюдений и методов исследования проведены лично автором. Оперативные вмешательства выполнены в 50% случаев автором, а в лечении и ведении послеоперационного периода принимал активное участие. Специальные методы исследования, такие как измерение в динамике внутрибрюшного давления, автор осуществлял самостоятельно. Автором лично оформлена диссертация, написаны научные статьи и подготовлены выступления на научных конференциях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объём работы

Работа выполнена на 163 листах машинописного текста, включая 62 иллюстрации (15 таблиц, 47 рисунков). Список литературы состоит из 196 источников, из которых 143 - отечественные и 53 - зарубежные.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация основана на анализе результатов хирургического лечения 1559 больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Большинство пациентов 1091 (70,0%) с послеоперационными вентральными грыжами было оперировано впервые, а остальные 467 (30,0%) больных были с рецидивом грыжи. Из них: с одним рецидивом было 60, с двумя рецидивами - 43 (22%), с тремя - 42 (9%). Срединные вентральные грыжи были у 70% больных, боковые - у 13%, смешанные - у 17%.

Таблица 1

Распределение вентральных грыж по ширине грыжевых ворот

(классификация .1.Р. СЬеуге! и А.М. 1ЫЬ, 1999)

Ширина грыжевых ворот Число больных

абс. %

(до 5 см) \У2 (5-10 см) Wз (10-15 см) (более 15 см) % } - 679 500 7'7 "V 24 4% 16,7 / ' £5 I

Всего 1559 100,0

Соотношение больных с первичными и рецидивными грыжами составило 2,3 : 1.

Характер первичных операций приведен в таблице 2.

Таблица 2

Первичные операций при вентральных грыжах

Вид операций Количество

абс. %

На желчных путях (разрез по Кохеру и Фёдорову) 249 16,0

Грыжесечения по поводу пупочной грыжи 47 3,0

Гинекологические (лапаротомия) 55 3,5

На тонкой и толстой кишке (лапаротомия) 234 15,0

Аппендэктомия 39 2,5

Лапаротомия при перитоните 218 14,0

Лапаротомия при операциях на желудке, 12-перстной кишке и поджелудочной железе 343 22,0

Травма живота (лапаротомия) 78 5,0

Урологические 187 12,0

Другие (невозможно уточнить) 109 7,0

Итого 1 559 100,0

У 91% вентральные грыжи возникли в течение первых двух лет после первичной операции, что указывает или на технические ошибки пластики, некачественный шовный материал, или на резкое снижение репаративных процессов и неадекватное послеоперационное ведение. Возникновение грыжи после двух лет у 9% указывает на дегенеративные процессы в области рубца и окружающих тканей [рис. 1).

Рис. 1. Сроки возникновения вентральных грыж после первичной операции

Распределение 1559 больных с вентральными грыжами по годам показывает рост поступления больных из года в год (рис. 2).

годы

Рис. 2. Распределение больных по годам

и

Из 1559 больных у 1382 (88,6%), выявлена полиморбидность, которая потребовала дополнительного предоперационного обследования и подготовки. В группе исследуемых больных у 40% имелся избыточный вес, у 37,0% - ожирение, а у 15% - сахарный диабет с метаболическим синдромом.

По методу герниопластики пациенты были разделены на 4 группы.

1 группа - методика «onlay» - 343 (22%),

2 группа - герниопластика по методике «inlay» - 514 (33%),

3 группа - пластика «sublay» - 219 (14%),

4 группа - 483 (31%) пациента с грыжами W], W2 и частично W3, у которых герниопластика выполнялась традиционным способом - созданием мышечно-апоневротической дупликатуры.

Методы диагностики и обследования Комплексное клинико-лабораторное обследование всех больных включало: сбор жалоб и анамнеза, осмотр, лабораторные, лучевые и инструментальные методы исследования. Выполнялись специальные методы исследования:

1. Изучение функции внешнего дыхания, ЭКГ, ЭхоКГ,

2. Эзофагогастродуоденоскопия,

3. Измерение ВБД до и после компрессии живота и в послеоперационном периоде,

4. Исследование толстой кишки (ирригография, фиброколоноскопия),

5. УЗИ брюшной полости, мочевого пузыря, предстательной железы,

6. УЗДГ сосудов нижних конечностей,

7. РКТ брюшной полости и вентральной грыжи,

8. Исследование коагуляционных свойств крови,

9. Изучение углеводного обмена.

В период предоперационной подготовки решались следующие задачи: 1. Профилактика резкого повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде (очищение кишечника, ликвидация кашля и натуживания при мочеиспускании).

2. Адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению - ношение бандажа и эластическое бинтование.

3. Корригирующая терапия сопутствующих заболеваний (кардиапьной патологии, артериальной гипертензии, сахарного диабета и др.).

4. Профилактика тромботических и инфекционных осложнений.

Готовность к операции по функции внешнего дыхания оценивалась по

данным спирографии в бандаже. Нижним пределом компенсации ФВД считалась величина отношения фактической ЖЕЛ к должной, равная 60%. При показателях, не достигших этой цифры, плановая операция откладывалась.

Кроме того, подготовка к операции включала коррекцию сердечнососудистой системы, улучшение реологических свойств крови, при необходимости - восполнение ОЦК, улучшение центральной гемодинамики и иммуно-реактивности (полиоксидоний по 600 мкг в/м трижды в сутки через день).

У больных с гиперкоагуляцией в исходном состоянии 84 (42,6%) с целью профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии проводилась внутривенная гемодилюция и реологическая терапия (800 мл реополиглюкина, 5-10 мл трентала, 2-4 мл никотиновой кислоты и 5 тыс. ед. гепарина) в течение 3-5 дней до операции.

При ЭГДС выявлено, что у 72 пациентов (36,5%) имелась или хроническая язва, или острые эрозии и язвы с реальной угрозой гастродуоденальных кровотечений, и они нуждались в проведении противоязвенной терапии в до-операционном периоде в течение 10-15 суток. Для профилактики ЖКК в предоперационном периоде назначались Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, препараты, улучшающие трофику тканей (квамател, лосек, омез, сол-косерил или актовегин в/м).

У 1559 больных, оперированных в течение 11 лет, отмечено 126 (8%) местных и 90 (5,8%) общих осложнений. От осложнений умерло 14 (0,9%) больных.

Наиболее частыми причинами развития осложнений в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста являются:

1. Размеры грыжевого выпячивания,

2. Длительность грыженосительства,

3. Ожирение,

4. Характер сопутствующей патологии,

5. Локализация грыжи,

6. Травматичность и длительность операции,

7. Состояние иммунного статуса,

8. Гемокоагуляционные нарушения,

9. Состояние слизистых ЖКТ (желудка и 12-перстной кишки),

10. Характер внутрибрюшного давления,

11. Способ пластики,

12. Вид синтетического материала,

13. Качество предоперационной подготовки,

14. Адекватность ведения ближайшего и отдалённого послеоперационного периодов,

15. Возраст.

Из 126 местных (раневых) осложнений наиболее часто встретились: се-ромы 95 (75,4%), гематомы - 18 (14,3%), нагноение - 15 (12%), краевой некроз - 12 (9,5%), инфильтрат - 28 (22,2%), эвентрация - 2 (1,6%), ранняя спаечная непроходимость - 4 (3,2%), перитонит - 2 (1,6%). Характер раневых осложнений приведен в табл. 3.

Таблица 3

Характер местных осложнений вентропластики

№ п/п ~——п, % Вид осложнения —-— Абс. кол-во % к 126 % к общему кол-ву операций

1. Серома 95 75,4 6,1

2. Инфильтрат 28 22,2 1,8

3. Гематома 18 14,3 1,2

4. Нагноение раны 15 12,0 1,0

5. Краевой некроз 12 9,5 0,8

6. Спаечная кишечная непроходимость 4 3,2 0,3

7. Перитонит 2 1,6 0,2

У части больных - 21 (16,7%) было несколько осложнений, которые затрудняли ведение послеоперационного периода и удлиняли сроки госпитализации. Из 1559 больных парез кишечника отмечен у 129 (8,3%), синдром абдоминальной гипертензии - у 39 (2,5%). Общие осложнения возникли у 72 (4,6%) из 1559 оперированных больных.

Характер и количество общих осложнений приведены в табл. 4.

Таблица 4

Характер общих осложнений

№ п/п п, % Вид осложнения — Абс. кол-во % к 72 % к общему кол-ву операций

1. Пневмония 19 26 1,2

2. Инфаркт миокарда 12 17 1,0

3. Нарушения ритма сердца 12 17 1,0

4. ТЭЛА 10 14 0,8

5. Тромбозы вен 18 25 1,6

6. ЖКК из острых эрозий и язв 10 14 0,8

7. Инсульт 4 6 0,2

8. Острая почечная недостаточность 4 6 0,2

9. Перфорация язвы 12-перстной кишки 1 1 0,06

ИТОГО 90

На долю местных осложнений при грыжах и пришлось всего 12 (9,5%) из всех 126 местных осложнений, остальные 114 (91,5%) осложнений отмечены при грыжах и

Из общих осложнений при грыжах и было 8 (9%) из 90, остальные общие осложнения - 82 (91%) отмечены при грыжах и

- Местные осложнения

- Общие осложнения

Рис. 3. Зависимость местных и общих осложнений от размеров грыж

При грыжах до 2-х лет количество местных осложнений составило 50 (40%). Из 126 осложнений 76 (60%) отмечены при длительности грыженоси-тельства 2 и более лет.

Из 1559 больных 140 (9%) имели индекс массы тела более 30. Из 140 больных местные и общие осложнения отмечены у 28 (20%) и 22 (16%) соответственно, а у аналогичного количества больных (140) без ожирения осложнения отмечены у 10 и 4%, что в 2 и 4 раза меньше.

Детально обследовано 350 больных, количество сопутствующих заболеваний и их влияние на частоту осложнений.

Из 350 больных с одним заболеванием было 82. Количество осложнений у них было 4 (5%), с двумя заболеваниями - 102, осложнений - 7 (7%). 3 заболевания было у 40, осложнений - 7 (17%). Более 4-х заболеваний - 36, осложнений - 8 (22%) (рис. 4).

20* 154 10« 5* 0Х

Рис. 4. Зависимость осложнений от коморбидности

Как видно из рисунка 4, чем больше сопутствующей патологии, тем выше

1 эаболааанив

2 заболевания

Э мболваания

процент осложнений в послеоперационном периоде. 20%

60 мин. 120 мин. 180 мин. и более

Рис. 5. Зависимость осложнений от длительности операции

Зависимость осложнений от длительности оперативного вмешательства при равных остальных факторах риска была изучена у 300 больных - по 100 больных в каждой группе: 1-я группа - длительность операций до 60 мин., 2-я группа - 120 мин., 3-я - 18 мин. и более. В первой группе было 6% осложнений, 2-ой - 9%, 3-ей - 15%.

Если длительность операции превышает 3 часа и более, количество осложнений повышается с 6% (1-я группа) до 15%, т.е. в 2,5 раза (см. рис. 5).

Прослеживается прямопропорциональная зависимость количества местных и общих инфекционных осложнений от иммунологического статуса. А на количество тромбозов вен и тромбоэмболических осложнений имеет непосредственное влияние состояние гемокоагуляции, наличие хронической венозной недостаточности и правильная пред-, интра- и послеоперационная реологическая терапия, а также адекватная эластическая компрессия вен нижних конечностей и ранняя активизация.

Изучение коагулограммы у 215 больных показало, что у 86 (40%) в исходном состоянии имеется тенденция к гиперкоагуляции. При этих состояниях проводилась внутривенная гемодилюция и реологическая терапия (400-800 мл реополиглюкина, 5-10 мл трентала, 2-4 мл никотиновой кислоты и 5 тыс. единиц гепарина) в течение 3-5 дней до операции. В послеоперационном периоде всем больным в течение 7-10 суток проводилась специфическая и неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическое бинтование, раннее активизирование, внутривенная реологическая инфузионная тера-

пия в объёме 800-2000 мл в сутки, низкомолекулярные гепарины (клексан 4080 мг 1 р. в сутки, фраксипарин 30-60 мг 2 р. в сутки). Затем через 7-10 суток больные в течение 30 суток принимали варфарин с подбором дозировки, чтобы MHO был в пределах 2-3. У больных, которым проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, ТЭЛА выявлена у 1, в контрольной группе -у 4 (3%).

Для прогноза и профилактики послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений из хронических и стрессорных эрозий и язв всем больным до операции выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.

Операция откладывалась до полной ремиссии язвенной болезни, заживления острых эрозий и язв.

Изучено влияние ИАГ на послеоперационный период и микроциркуля-торные нарушения. Из общего количества (104) выделено 2 группы по 30 больных старше 70 лет, которым по поводу вентральной грыжи W4 выполнена вен-тропластика сетчатым протезом из ПТФЭ одной и той же фирмы.

В основной группе (п = 30) для профилактики внутрибрюшной гипертен-зии при тотальном и субтотальном висцеролизе выполнена назоэнтеральная интубация, а для улучшения микроциркуляции внутривенно, в течение 3-х суток вводилась эмульсия «Перфторана» в дозе 5 мл/кг массы тела со скоростью 40 капель в минуту. В контрольной группе (п = 30) назоэнтеральная интубация и введение «Перфторана» не проводились.

В течение 7 суток 2 раза в сутки у I и II группы измерялось внутрибрюш-ное давление по методике J. Krön и соавт. (1998), М. Cheatham и соавт. (1998) через катетер в мочевом пузыре. У всех больных грыжа была W4. В норме ВБД составляет 4-10 мм рт. ст. Различают 4 степени ВБД: I ст. - 10-15; II ст. - 16-20; III ст. - 21-25; IV ст. - более 25 мм рт. ст.

Для изучения состояния системной и регионарной микроциркуляции нами использовался метод лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ), при помощи аппарата «ЛАКК 02» производства НПП «Лазма», г. Москва.

Регионарная микроциркуляция измерялась интраоперационно на коже

передней брюшной стенки в области пупка на 5 см латерапьнее разреза, до и после операции. Оценка микроциркуляции проводилась по показателям базаль-ного кровотока: М - среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, О - среднее колебание перфузии, К„ - коэффициент вариации.

В основной группе в первые сутки послеоперационного периода средний уровень ВД был 14,2±1,0 мм рт. ст., 3 сутки - 14,5±0,9 мм рт. ст., 5 сутки -12,1 ±0,7 мм рт. ст., на 7-е сутки - 9,3±0,8 мм рт. ст.

В контрольной группе на 1-е сутки послеоперационного периода средний уровень ВД составил 16,9±1,1 мм рт. ст., 3 сутки - 17,3±0,8 мм рт. ст., на 5 сутки - 14,3±0,8 мм рт. ст., на седьмые сутки - 11,9±0,6 мм рт. ст.

Динамика изменения средних значений ВБД в послеоперационном периоде в обеих группах представлена на рис. 6.

оснойнля группа Контрольная группа

Рис. 6. Динамика средних значений внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (в мм рт. ст.)

При наличии назоэнтеральной интубации на фоне введения «Перфтора-на» внутрибрюшное давление снижается и нормализуется быстрее.

Всем больным в послеоперационном периоде определялся уровень пер-фузионного давления брюшной полости. Динамика изменений средних значений перфузионного давления брюшной полости представлена на рис. 7.

-»Осыооная группа »Контроль-мая группа

3 сугни 5 суп

Рис. 7. Динамика средних величин перфузионного давления брюшной полости

Средние величины перфузионного давления брюшной полости в основной группе составили в 1-е сутки послеоперационного периода 69±1,5 мм рт. ст., в 3-й сутки - 85,3±2,5 мм рт. ст., в 5-е сутки -86,8±2,0 мм рт. ст., в 7-е сутки - 88,5±2,5 мм рт. ст.

В контрольной группе средние величины перфузионного давления брюшной полости составили в 1-е сутки 54,6±1,5 мм рт. ст., в 3-й сутки -62,9±3,5 мм рт. ст., в 5-е сутки - 72,4±2,0 мм рт. ст., в 7-е сутки - 69,9±1,5 мм рт. ст.

При всех измерениях показатели микроциркуляции оказались значительно лучше в основной группе по сравнению с показателями в контрольной группе.

В первой группе из 30 больных выявлено 4 (13%) осложнения: инфильтрат раны - 1, серома - 3.

Во второй группе из 30 больных у 14 (46%) выявлены осложнения: длительный парез - 2, дыхательная недостаточность - 2, перитонит со спаечной непроходимостью - 1, нагноение раны - 1, серома - 8.

Из 104 оперированных по поводу вентральных грыж больных, которым применялись все вышеперечисленные целенаправленные методы профилактики послеоперационных осложнений, в основной группе было значительно меньше осложнений, чем у больных контрольной аналогичной (п = 104) группы, у которых эти принципы не соблюдались (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения после вентропластики

Осложнения Основная группа (п = 104) Контрольная группа (п= 104)

Абс. % Абс. %

Лимфорея 4 3,8 8 7,7

Серома 12 11,5 14 13,4

Гематома 2 1,9 3 2,8

Инфильтрат 4 3,8 5 4,8

Нагноение 1 0,96 2 1,9

Инфаркт миокарда 1 0,96 3 2,8

ТЭЛА 1 0,96 3 2,8

ЖКК 2 1,9 3 2,8

Парез кишечника 8 7,6 14 13,5

Кишечные свищи 0 0 1 0,96

ВСЕГО 35 33,4 56 53,6

Умерло 2 1,9 4 3,8

Для лиц пожилого и старческого возраста при размерах грыжевых ворот больше 5 см с нарушениями функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и повышении ВБД при бандажировании живота с компрессией до 2530 мм рт. ст. и при всех рецидивах, с целью профилактики уменьшения объёма брюшной полости и резкого повышения внутрибрюшного давления, нами используется ненатяжная герниопластика «inlay».

Послеоперационные местные осложнения чаще всего - 58 (6%) из 126 выявлены при пластике по методу «onlay». Парез кишечника - у 68 (53%) из 129, синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - у 26 (66%) из 39. При пластике «inlay» местные осложнения - 22%, парез - 30%, СИ А - 14%.

При пластике «sublay» соответственно 20%, 7% и 13%.

При пластике грыж Wb W2 и W3 местными тканями соответственно -12%, 5% и 7%, что отражено на рис. 8.

Наибольшее количество местных осложнений встречается при пластике вентральной грыжи по методу «onlay»; далее - по методу «inlay» - 22%, «sublay» - 13% и местными тканями - 10%.

тканями

Рис. 8. Количество всех местных осложнений в зависимости от вида пластики

У больных в возрасте 60-74 лет (пожилой возраст) местные и общие осложнения отмечены в 1,8 раза реже, чем у больных старческого (75-90 лет) возраста, что является закономерным.

Иммунологические исследования выполнялись на 3-й и 7-е сутки после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом. В качестве контрольной группы для проведения иммунологических исследований была сформирована группа из 22 здоровых волонтёров.

Комплекс иммунологического обследования включал исследования основных популяций лейкоцитов, субпопуляций лимфоцитов с рецепторами СОЗ, СЭ4, СЭ20, СЭ95; определение концентрации оппозитных цитокинов интер-лейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-4 (ИЛ-4), сывороточных иммуноглобулинов А, М, О (1в А, М, С).

При изучении влияния иммунологической реактивности у 80 больных с ПОВГ на развитие раневых осложнений были установлены достоверные иммунологические прогностические критерии риска раневых послеоперационных осложнений, выявленные до операции, а также доклинические маркеры осложнений, обнаруженные на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода. Результаты подобных исследований практически значимы в первую очередь у больных с клиническими факторами повышенного риска раневых осложнений.

Установлена сильная корреляционная связь между исходными показателями зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов и развитием раневых осложнений у больных с ПОВГ. Коэффициент корреляции Спирмена (rs) составил 0,756 (CD3+), 0,675 (CD4+) и 0,696 (CD20+).

Сравнительное изучение результатов использования способов аутопластики позволило нам установить, что герниопластика «inlay" относится к ненатяжной и, является методом выбора при лечении больших и гигантских ПОВГ у больных пожилого и старческого возраста.

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения аутопластики и аллопластики «inlay» методикой у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки видно, что у 95,3% больных «inlay» пластика явилась эффективным и надежным методом лечения. При этом рецидивы грыж за период наблюдения отмечены у 3,0% больных, что статистически значимо достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с дупликатурным методом и в 2 раза меньше по сравнению с «onlay» и «sublay» методикой (р>0,05).

Одним из частых осложнений в послеоперационном периоде явились жидкостные скопления в области послеоперационной раны. Данное осложнение у больных после применения «onlay» метода аллопластики составило 44,5%, при «sublay» и «inlay» - 14%.

Для оценки течения раневого процесса использовалось динамическое

УЗИ.

Эндопротез визуализировался как ровная или волнистая гиперэхогенная однородная полоска, средняя толщина которой составила 1,5 (1,3-1,7) мм. Во всех случаях положение эндопротеза в окружающих структурах было удовлетворительным, и четко визуализируются жидкостные скопления (рис. 9).

Рис. 9. УЗИ картина жидкостных скоплений вокруг аллотрансплантата в ранние сроки после герниопластики

При нарастании объема жидкости до 20 мл или изменении её структуры выполняли пункции под контролем ультразвука с эвакуацией содержимого до полного исчезновения. Как правило, бывает достаточно 1-5 пункций с интервалом в несколько дней.

Причины образования и рецидивов послеоперационных грыж разнообразны. Их разделяют на две группы: 1) контролируемые факторы; 2) неконтролируемые факторы. К первой группе относятся: ожирение; тип разреза; швы и техника шва; инфекция раны. К неконтролируемым факторам относятся: возраст; сепсис; общие заболевания; послеоперационные пневмонии и бронхиты; прием стероидных препаратов; прочие.

Анализ медико-социальной эффективности операций включает в себя и изучение влияния результатов лечения на качество жизни больного.

Проведено анкетирование 102 респондентов, оперированных нами по поводу послеоперационных вентральных грыж.

Нами использовался вопросник, который включает 13 вопросов для оценки качества жизни по 4 шкалам - физического, социального, эмоционального и функционального благополучия. Результаты до 19 баллов расценены как неудовлетворительные, от 19 до 34 баллов - удовлетворительные и от 34 до 52 баллов - хорошие.

Анализ показал, что у 70,4% респондентов отмечено хорошее качество

ЖИЗНИ.

Применение аллопластики с использованием полипропиленовой сетки при послеоперационной вентральной грыже по технологии «inlay», позволяет максимально избежать повышения ВБД и связанные с ним осложнения в раннем послеоперационном периоде, что более важно при оперативных вмешательствах у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Вероятность возникновения рецидивов снижается при этом до минимума.

При этом операция отличается большей простотой, более лёгким послеоперационным течением и минимальным числом рецидивов.

ВЫВОДЫ

1. Местные послеоперационные осложнения после вентропластики отмечаются у 8% (серома - 6%, парез кишечника - 8%, синдром интраабдоминальной ги-пертензия 2,5%, нагноение - 1%, желудочно-кишечное кровотечение - 0,6%) и у 6% - экстраабдоминальные осложнения (пневмония - 1,2%, ТЭЛА - 0,6%, нарушения функции сердца - 1,6%, тромбозы периферических вен - 4%).

2. Основными факторами риска развития осложнений являются: размеры грыжи W3-W4, длительность грыженосительства, ожирение, полиморбидность, пожилой и старческий возраст, снижение иммунореактивности, гиперкоагуляция, способ вентропластики, вид эксплантата и шовного материала, адекватность предоперационной подготовки и послеоперационного периода.

3. Повышение внутрибрюшного давления 1-11 степеней после вентропластики не приводит к достоверному развитию периферических тромботических, тромбоэмболических осложнений, респираторной недостаточности и нарушениям гемодинамики. При III-IV степенях повышения внутрибрюшного давления количество тромботиеских и тромбоэмболических осложнений повышается в 2 раза, респираторная функция снижена на 30-40%, а кардиоге-модинамика на 25-30%.

4. Оптимальным способом пластики при вентральных грыжах W1 и W2 является пластика местными тканями, а при W3 и W4 - пластика лёгкими сетками

по методике «inlay» и «sublay», которые не приводят к повышению внутри-брюшного давления и к нарушениям функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики. 5. Разработанный оптимальный комплекс предоперационной подготовки, ин-траоперационного и послеоперационного периодов, включающий коррекцию кардиопульмональных нарушений, профилактику интраабдоминальной ги-пертензии, тромбозов и тромбоэмболии, иммунокоррекцию, протекцию слизистых, позволяющий в 2 раза уменьшить послеоперационные осложнения у геронтологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор больных на оперативное лечение следует проводить на основании алгоритма обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами. При осмотре оценивается величина грыжи, по данным спирографического контроля решается вопрос о возможности оперативного лечения или необходимости проведения предоперационной подготовки в условиях поликлиники или стационара. В случае декомпенсированного состояния (ЖЕЛ менее 60%) необходима специальная подготовка больных под контролем хирурга, направленная на снижение массы тела и тренировку дыхательной системы, комплексное обследование с целью диагностики и лечения сопутствующей патологии.

2. Выбор способа и метода пластики должен проводиться с учётом анатомо-топографической локализации грыжи, её величины, исходных данных внутри-брюшного давления и спирографии. При ширине грыжевых ворот W, и W2 предпочтительна пластика местными тканями, возможна и эксплантантами в положении «onlay» и «sublay». При грыжевых воротах шириной W3-W4 и внут-рибрюшном давлении более 15 см вод. ст. показана пластика лёгкими сетками по способу «inlay» и «sublay».

3. Комплексная профилактика осложнений, проводимая на всех этапах лечения, должна включать: на догоспитальном этапе - компрессионную адаптацию (бандажирование), коррекцию соматического статуса, коррекцию массы тела; в

предоперационном периоде - бесшлаковую диету, подготовку кишечника; во время операции - тщательную препаровку тканей, герниопластику без натяжения, аспирационное вакуумное дренирование; в послеоперационном периоде -бандажирование, антибиотикопрофилактику, профилактику желудочно-кишечных кровотечений и тромбоэмболических осложнений.

4. При использовании аутопластических и аллопластических способов гер-ниопластики, для профилактики местных раневых послеоперационных осложнений, целесообразно использовать длительное дренирование подкожно-жировой клетчатки, иммунокоррекцию и не допустить повышения интраабдо-минального давления.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Какубава М.Р., Измаилов М.И., Торшин С.А. Профилактика осложнений при хирургическом лечении вентральных грыж в пожилом и старческом возрасте // Врач скорой помощи. - 2012. -№ 6. - С. 44-50.

2. Дибиров М.Д., Торшин С.А., Измаилов М.И. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений при ущемленных грыжах // Мат. VII Всероссийской конференции общих хирургов. - Красноярск, 2012. - С. 306-307.

3. Дибиров М.Д., Торшин С.А., Измаилов М.И. Проблемы лечения вентральных грыж в пожилом и старческом возрасте // Мат. VII Всероссийской конференции общих хирургов. Красноярск, 2012. - С. 307-309.

4. Дибиров М.Д., Торшин С.А., Измаилов М.И. Тактика при инфицировании эксплантата после протезирующей пластики вентральных грыж // Юбилейный сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. Махачкала, 2012. - С. 94-95.

5. Дибиров М.Д., Швыдко B.C., Торшин С.А., Титова Е.А., Юанов A.A. Эффективность применения кишечного лаважа и высокоинтенсивного магнитного поля при динамической кишечной непроходимости в стационаре скорой помощи // Врач скорой помощи. - 2012. -№ 10. - С. 58-62.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 283. Тираж 100 экз.

2012496618