Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методики герниопластики рецидивных вентральных грыж с применением имплантатов "Линтекс" и "Карбоникус И"

На правах рукописи

ПАК Виктор Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ГЕРНИОПЛАСТИКИ РЕЦИДИВНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ "ЛИНТЕКС" И "КАРБОНИКУС И".

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск 2005 год

Работа выполнена в хирургическом отделении городской больницы № 2 г. Петропавловска-Камчатского (главный врач - О.А.Ефимов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ташкинов Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Рудик Александр Алексеевич

Воронов Александр Викторович

Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится 2005 года в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2005 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01 профессор

Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на постоянное совершенствование техники хирургических операций, количество больных с послеоперационным вентральными грыжами остается достаточно большим. По данным разных авторов после операций на органах брюшной полости у 2-20% больных формируются послеоперационные вентральные грыжи (P.Dev, 1983; J.Bauer, 1987; L.Bresler et al., 1995, H.Gislason et al., 1995; G.Weber, O.Horvath, 2002; M.Franklin et al., 2004).

В свою очередь устранение послеоперационных вентральных грыж местными тканями в 10-63% случаев приводит к формированию рецидивных грыж передней брюшной стенки, представляющих еще более сложную задачу для хирурга (Л.М.Сазонов и соавт., 1976; Н.И.Шпаковский, 1980; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1983; В.Ф.Егизарян, Л.П.Некрасов, 1985; Г.И.Лукомский и соавт., 1994; В.В.Жебровсий и соавт., 1996; В.Н.Янов, 2000; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; J. Champetier et al., 1990; P.Colombo et al. 1992; T.Liakakas et al., 1994; C.Langer et al., 2001; J.Burger et al., 2004).

В настоящее время считается, что основными причинами рецидивов послеоперационных вентральных грыж являются дистрофические процессы в тканях передней брюшной стенки, которые наблюдаются в той или иной мере при любых послеоперационных грыжах, а также нагноение послеоперационной раны (В.Н.Егиев и соавт., 2002; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; L.Nyhus, 1998; J.Burger et al., 2004).

Внедрение аллопластики современными пластическими материалами, позволяющей в ряде случаев выполнить пластику грыжевых ворот без натяжения тканей, привело к уменьшению частоты возникновения рецидивных вентральных грыж (В.Н.Егиев и соавт., 2000; О.А.Краснов, 2000;

А.Е.Борисов, 2002; Д.А.Федоров, 2002; R. Stoppa et al., 1984; J.Rives et al., 1985; D.McLanahan et al., 1997; J.Bauer et al., 2002; A.Machairas et al., 2004).

Другим путем, позволяющим уменьшить частоту возникновения рецидивных вентральных грыж, является применение видеолапароскопических вмешательств с использованием аллопластики (В.Н.Егиев и соавт., 2002; В.Н.Эктов и соавт., 2004; M.Holzman et al., 1997; A.Park et al., 1998; M.Franklin et al., 2004). В то же время, эндохирургический метод лечения имеет существенные ограничения: требуется дорогостоящее оборудование и специальная подготовка хирургов (В.М.Седов, В.В.Стрижелецкий, 2002; Д.А.Федоров, 2002; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; Е. DeMaria et al., 2000).

В небольшом количестве исследований, посвященных хирургическому лечению рецидивных вентральных грыж, приводятся разноречивые данные относительно выбора оптимального способа герниопластики, шовного и синтетического материалов.

В подавляющем большинстве работ проводится анализ использования при герниопластике дорогостоящих импортных синтетических материалов, которые не всегда доступны пациенту в нашей стране. Что касается применения отечественных синтетических материалов, то в литературе имеются лишь единичные работы (Д.Н.Белослудцев, 2000; А.И.Гузеев, 2004), посвященные анализу применения отечественного углеродного им-плантата "Карбоникус И" и полипропиленового имплантата "Линтекс" при лечении рецидивных вентральных грыж (РВГ). Данные исследования основываются на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет авторам делать обобщающие выводы.

Также не изучен вопрос применения косметического кожного шва при проведении герниопластики рецидивных вентральных грыж.

Не выработан эффективный комплекс мероприятий по профилактике местных осложнений при герниопластике рецидивных вентральных грыж

с использованием синтетических материалов, о чем свидетельствует относительно высокий процент нагноений послеоперационных ран.

Это диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы.

Целью исследования является оценка результатов хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с применением отечественных синтетических имплантатов "Линтекс" и "Карбоникус И".

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и противопоказания к аллопластике рецидивных вентральных грыж.

2. Изучить возможность применения косметического кожного шва при ушивании раны после проведения герниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И".

3. Изучить общие осложнения после применения герниопластики местными тканями и герниопластики с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах.

4. Изучить раневые осложнения после применения герниопластики местными тканями и герниопластики с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах.

5. Изучить влияние применяемого комплекса мероприятий по профилактике раневых осложнений после проведения герниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и

углеродным имплантатом "Карбоникус И" на частоту местных осложнений.

6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов герниопла-стики при рецидивных вентральных грыжах с применением пластики местными тканями и аллопластики с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И".

Научная новизна

Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты применения полипропиленового им-плантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Доказано, что диагноз рецидивной вентральной грыжи является абсолютным показанием к проведению аллопластики современными синтетическими материалами.

Доказана возможность применения косметического кожного шва при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Показана высокая эффективность применения полипропиленового имплантата "Линтекс" с надапоневротическим расположением протеза при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Предложен эффективный комплекс мероприятий по профилактике раневых осложнений после применения полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Практическая значимость

Высокая эффективность и относительная простота практического использования полипропиленового имплантата "Линтекс" позволяет реко-

мендовать его для широкого применения при аллопластике рецидивных вентральных грыж с целью значительного уменьшения рецидивов.

Использование косметического кожного шва при выполнении гер-ниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплан-татом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И" позволяет улучшить косметический эффект операции и не повышает частоту нагноений операционной раны.

Применение предложенного комплекса мероприятий по профилактике осложнений после герниопластики рецидивных вентральных грыж с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" обеспечило у подавляющего большинства больных гладкое течение раннего послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Всем больным с рецидивными вентральными грыжами показано применение аллопластики с использованием современных синтетических материалов.

2. Надапоневротический метод аллопластики рецидивных вентральных грыж с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" является наиболее простым способом операции и сопровождается низкой частотой нагноений операционной раны и рецидивов заболевания.

3. Использование разработанных технических приемов и предложенного комплекса мероприятий по профилактике осложнений позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты проведения аллопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И".

Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в г. Петропавловск-Камчатский (1999), на научно-практической конференции Общества эндоскопических хирургов России в г.Красноярске (2004) и на первой хирургической конференции "Актуальные вопросы хирургии" в г. Хабаровске (2005).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Реализация работы в практическом здравоохранении Основные положения и практические рекомендации исследования используются в повседневной клинической практике хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петропавловска-Камчатского и в хирургических отделениях городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, главу собственных клинических исследований, главу обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (115 источников отечественных и 94 источника иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 4 фотографиями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петропавловска-Камчатского.

Исследование основано на анализе результатов лечения 66 больных с рецидивными вентральными грыжами, которым с 1987 по 2004 г.г. производилась герниопластика различными способами. Все больные были разделены на три группы.

Контрольную группу составил 31 больной с рецидивными вентральными грыжами, которым с 1987 по 1996 г.г. производилась герниопласти-ка местными тканями.

В первую основную группу вошли 16 больных с рецидивными вентральными грыжами, которым с 1997 по 2000 г.г. производилась аллопластика углеродным имплантатом "Карбоникус И".

Во вторую основную группу вошли 19 больных с рецидивными вентральными грыжами, которым с 2001 по 2004 г.г. производилась аллопластика полипропиленовым имплантатом "Линтекс". Распределение больных по полу представлено в таблице № 1.

Таблица 1

Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами по полу

Пол Мужчины Женщины

Контрольная группа (п=31) 8 (25,8%) 23 (74,2%)

I основная группа (п=16) 3 (18,8%) 13 (81,2%)

II основная группа (п=19) 4(21,1%) 15 (78,9%)

Всего (п=66) 15(22,7%) 51 (77,3%)

Как следует из таблицы № 1, среди больных с РВГ было 15 мужчин и 51 женщина. Распределение больных по возрасту дано в таблице № 2.

Таблица 2

Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами

по возрасту

Возраст Молодой Средний Пожилой Старческий

(до 40 лет) (41-60 лет) (61-75 лет) (76-90 лет)

Контрольная группа (Ъ=31) 5 (16,1%) 16(51,6%) 8 (25,8%) 2 (6,5%)

I основная группа (п=16) 2 (12,5%) 9 (56,2%) 4 (25,0%) 1 (6,3%)

II основная группа (п=19) 1 (5,3%) 12 (63,1%) 5 (26,3%) 1 (5,3%)

Всего (п=66) 8 (12,1%) 37 (56,1%) 17 (25,8%) 4 (6,0%)

Как видно из таблицы № 2, большинство больных в группах были в возрасте от 41 до 60 лет. Распределение больных с РВГ по локализации представлено в таблице № 3.

Таблица 3

Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами

по локализации

Локализация В/средин. С/средин. Н/средин. Подвздош. Подреб.

Контрольная группа (п=31) 3 (9,7%) 10(32,2%) 9 (29,1%) 8 (25,8%) 1 (3,2%)

I основная группа (п=16) 4 (25,0%) 4 (25,0%) 3 (18,8%) 3 (18,8%) 2(12,4%)

II основная группа(п=19) 4(21,1%) 7 (36,8%) 4(21,1%) 3 (15,7%) 1 (5,3%)

Всего (п=66) 11(16,7%) 21(31,8%) 16(24,2%) 14(21,2%) 4(6,1%)

Как видно из представленной таблицы, во всех группах преобладали грыжи срединной локализации, наблюдавшиеся у 72,7% больных. Также большую группу (21,2%) составили больные с рецидивными вентральными грыжами, расположенные в правой подвздошной области.

Согласно классификации К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского (1990), среди 66 больных с рецидивными вентральными грыжами наблюдались следующие размеры грыж (Таблица № 4).

Таблица 4

Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами

по размерам

Размеры Малые Средние Обширные Гигантские

Контрольная группа (п=31) 10 (32,3%) 15 (48,4%) 5 (16,1%) 1 (3,2%)

I основная группа (п=16) 2 (12,5%) 7 (56,2%) 6 (25,0%) 1 (6,3%)

И основная группа (п=19) 1 (5,3%) 11 (57,9%) 6(31,5%) 1 (5,3%)

Всего (п=66) 13(19,7%) 33 (50,0%) 17 (25,8%) 3 (4,5%)

Как видно из таблицы № 4, у больных с рецидивными вентральными грыжами в большинстве случаев наблюдались средние по размерам грыжи. В то же время, в основной группе более часто, чем в контрольной, встречались больные с обширными и гигантскими грыжами.

Кроме размеров грыж на исходы хирургического вмешательства оказывают влияние также количество рецидивов грыжи в анамнезе и длительность грыженосительства до операции. Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами в зависимости от количества предшествующих рецидивов заболевания представлено в таблице № 5.

Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами по количеству предшествующих рецидивов

Количество Однократно Двухкратно Трехкратно Рецидив >

рецидивов рецидивные рецидивные рецидивные 3 раз

Контрольная группа (п=31) 15 (48,4%) 9 (29,0%) 4 (12,9%) 3 (9,7%)

I основная группа (п=16) 6 (37,5%) 6 (37,5%) 3 (18,7%) 1 (6,3%)

II основная группа (п=19) 12 (63,1%) 4(21,1%) 2 (10,5%) 1 (5,3%)

Всего (п=66) 33 (50,0%) 19 (28,8%) 9 (13,6%) 5 (7,6%)

Как видно из представленной таблицы, у половины больных (50,0%) был один рецидив грыжи в анамнезе.

Наибольшее количество больных с двумя и более рецидивами грыж в анамнезе (62,5%) наблюдались в I основной группе. Напротив, во II основной группе больных с двумя и более рецидивами грыжи в анамнезе было 36,9%. В контрольной группе больные с двумя и более рецидивами грыж в анамнезе наблюдались в 51,6% случаев.

Значительное место среди причин образования рецидивов грыж играли различные послеоперационные раневые осложнения, которые наблюдались у 24 (36,4%) больных перед последним рецидивом. Таких в контрольной группе было 11 пациентов, в I основной группе - 6 и во II основной группе - 7 пациентов.

Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами по срокам грыженосительства после последнего рецидива до хирургического вмешательства представлено в таблице № 6.

Распределение больных с рецидивными вентральными грыжами по срокам грыженосительства до операции

Сроки До I года От 1 до 5 От 6 до 10 Более 10

грыженосительства лет лет лет

Контрольная группа (п=31) 7 (22,6%) 14(45,1%) 8 (25,8%) 2 (6,5%)

I основная группа (п=16) 1 (6,3%) 9 (56,2%) 5 (31,2%) 1 (6,3%)

II основная группа (п=19) 3 (15,6%) 8 (42,2%) 4 (21,1%) 4(21,1%)

Всего (п=6б) 11 (16,7%) 31 (46,9%) 17 (25,8%) 7 (10,6%)

Как видно из таблицы, своевременно (в течение первого года с момента появления последней рецидивной грыжи) за стационарной хирургической помощью обратились только 11 (16,7%) больных с рецидивными вентральными грыжами.

Как видно из представленных данных, характеризующих контрольную и основные группы, они сопоставимы по вышеуказанным показателям, что позволяет проводить сравнительную оценку результатов лечения

Результаты исследований

Для сравнительной оценки ближайших результатов герниопластики РВГ мы использовали 3 показателя:

• частоту общих послеоперационных осложнений,

• частоту раневых послеоперационных осложнений,

• сроки госпитализации в стационаре после герниопластики.

Сравнительная характеристика общих осложнений после герниопла-стики РВГ местными тканями и аллопластики РВГ с применением синтетических имплантатов представлена в таблице № 8.

Таблица 8

Частота развития общих послеоперационных осложнений при различных видах герниопластики рецидивных вентральных грыж

Общие осложнения Пневмония Парез кишечника Инфаркт миокарда Всего

Герниопластика местными тканями (п=31) 3 (9,6%) 2 (6,4%) 1 (3,2%) 6(19,2%)

Герниопластика импланта-том "Карбоникус И" (п=16) 1 (6,2%) 1 (6,2%) -(0%) 2 (12,4%)

Герниопластика импланта-том "Линтекс" (п=19) 1 (5,3%) 1 (5,3%) -(0%) 2 (10,6%)

Как видно из представленной таблицы, общие осложнения после гер-ниопластики местными тканями наблюдались в 6 (19,2%) случаях, после герниопластики с использованием имплантата "Карбоникус И" - в 2 (12,4%) случаях и после герниопластики с использованием имплантата "Линтекс" -в 2 (10,6%) наблюдениях. Уменьшение частоты общих осложнений при гер-ниопластике с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" по сравнению с герниопластикой местными тканями статистически недостоверно (Р > 0,05). Уменьшение частоты общих осложнений при герниопла-стике с использованием имплантата "Карбоникус И" по сравнению с гер-ниопластикой местными тканями - также статистически недостоверно (Р > 0,05).

По нашему мнению, уменьшение частоты общих осложнений после герниопластики РВГ с использованием имплантатов по сравнению с гер-

ниопластикой РВГ местными тканями произошло вследствие следующих причин. Во-первых, при аллопластике не выполнялась дупликатура апоневроза, что способствовало меньшему повышению внутрибрюшного давления и уменьшало опасность развития послеоперационного пареза кишечника, послеоперационной гипостатической пневмонии и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Во-вторых, накопление опыта проведения герниопластики при больших РВГ приводило к уменьшению времени выполнения операции, что также способствовало уменьшению частоты послеоперационных осложнений.

Сравнительная характеристика раневых осложнений после герниопластики РВГ местными тканями и аллопластики РВГ с применением синтетических имплантатов представлена в таблице № 9.

Таблица 9

Частота развития раневых осложнений при различных видах герниопластики рецидивных вентральных грыж

Раневые осложнения Нагноение Инфильтрат Лимфо-рея Серома Всего

Герниопластика местными тканями («=■31) 3 (9,6%) 2 (6,4%) 1(3,2%) 3(9,6%) 9(28,8%)

Герниопластика имплантатом "Карбоникус И" (п=16) 2(12,5%) -(0%) -(0%) 2(12,5%) 4(25%)

Герниопластика имплантатом "Линтекс" (п=19) 1(5,3%) -(0%) 1(5,3%) 2 (10,6%) 4(21,2%)

Как видно из таблицы № 9, раневые осложнения после герниопласти-ки местными тканями наблюдались в 9 (28,8%) случаях, после герниопластики с использованием имплантата "Карбоникус И" - в 4 (25%) случаях и после герниопластики с использованием имплантата "Линтекс" - в 4

(21,2%) наблюдениях. Как следует из полученных данных, частота осложнений при герниопластике местными тканями существенно не отличалась от осложнений после использования имплантатов "Линтекс" и "Карбоникус И". Развитие нагноения послеоперационной раны привело к удалению им-плантата только в одном случае после применение имплантата "Карбоникус И".

Уменьшение частоты раневых осложнений при аллопластике РВГ связано, по нашему мнению, с высоким качеством современных импланта-тов, применением рассасывающихся или нерассасывающихся монофила-ментных нитей на атравматических иглах и проведением комплекса мероприятий по профилактике раневых осложнений. В данный комплекс входила профилактическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, которая начиналась за 30 минут до операции и продолжалась в течение 2-3 дней после нее.

Кроме того, важными моментами, которые способствовали уменьшению раневых осложнений, являлось бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз с помощью диатермокоагуляции, а также дренирование послеоперационной раны с использованием активной аспирации по Редону.

Не последнюю роль в уменьшении частоты послеоперационных осложнений в случаях аллопластики РВГ играл и накопленный нами опыт выполнения данных вмешательств. Влияние опыта хирурга на уменьшении частоты послеоперационных раневых осложнений отмечает и C.Langer et al. (2003).

Еще одним показателем, свидетельствующем об эффективности лечения, является длительность пребывания больных в стационаре после гер-ниопластики (Таблица № 10).

Длительность пребывания в стационаре после различных видов герниопластики рецидивных вентральных грыж

Вид герниопластики Средняя длительность пребывания в стационаре после герниопластики (дни)

Герниопластика местными тканями (п=31) 17,5 ±5,3

Герниопластика имплантатом "Карбоникус И" (п=16) 15,6 ±4,9

Герниопластика имплантатом "Линтекс" (п=19) 12,2 ±4,1

Как видно из таблицы № 10, длительность пребывания в стационаре больных с РВГ после герниопластики углеродным имплантатом "Карбони-кус И" и полипропиленовым имплантатом "Линтекс" меньше по сравнению со сроками пребывания в стационаре больных с РВГ после пластики местными тканями, однако эта разница статистически недостоверна (Р > 0,05) Уменьшение длительности пребывания больных с аллопластикой РВГ по сравнению с пластикой местными тканями было связано с уменьшением частоты общих и местных послеоперационных осложнений.

Важным моментом хирургического лечения больных с РВГ являлся косметический аспект, который заключался в наложении косметического шва на кожу. Учитывая обширность вмешательства и возможность развития раневых осложнений, до последнего времени общепринятым являлось наложение отдельных узловых швов на кожу. С целью выяснения безопасности наложения косметического кожного шва при герниопластике рецидивных вентральных грыж, мы провели сравнительный анализ частоты местных осложнений в зависимости от характера кожного шва. При этом узло-

вой шов применялся при герниопластике местными тканями, а косметический - при проведении аллопластики (Таблица № 11).

Таблица 11

Частота местных осложнений после косметического и узлового швов при герниопластике рецидивных вентральных грыж

Вид кожного шва Частота местных осложнений

Узловой шов (п=29) 8 (27,6%)

Косметический шов (п=31) 7 (22,6%)

Как видно из представленной таблицы, применение косметического кожного шва не привело к увеличению частоты раневых осложнений. Более того, отмечено статистически недостоверное (Р > 05) уменьшение показателя раневых осложнений с 27,6% при наложении отдельных узловых швов до 22,6% случаев при наложении косметического шва, несмотря на проведение аллопластики. Это позволило сделать вывод о возможности применения косметического кожного шва при аллопластике при условии проведения комплекса профилактических мероприятий, препятствующих развитию гнойных осложнений в ране.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 26 (84,0%) из 31 больного после герниопластики РВГ местными тканями и у 30 (85,7%) из 35 больных после аллопластики РВГ имплантатами "Линтекс" и "Карбоникус И".

Для сравнительной оценки отдаленных результатов герниопластики РВГ мы использовали 2 показателя:

• частоту рецидивов заболевания в отдаленном периоде,

• частоту хороших результатов операции в отдаленном периоде.

Частота рецидивов заболевания в отдаленном периоде после различных видов герниопластики РВГ представлена в таблице № 12.

Таблица 12

Частота рецидивов заболевания после различных видов герниопластики рецидивных вентральных грыж

Вид герниопластики Сроки наблюдения Рецидив заболевания %

Герниопластика местными тканями (п=26) 8-18 лет 17 65,4%

Герниопластика импланта-том "Карбоникус И" (п=15) 3 - 8 лет 1 6,7%*

Герниопластика импланта-том "Линтекс" (п=15) 1 - 4 года - 0%*

Примечание: * - различия по сравнению с показателями контрольной группы статистически достоверны (Р < 0,01).

Как видно из представленной таблицы, после герниопластики РВГ местными тканями грыжи рецидивировали в 65,4% случаев, после гернио-пластики с использованием имплантата "Карбоникус И" - в 6,7%.. Причиной рецидива в данном случае явилось нагноение операционной раны. После герниопластики с использованием синтетического материала "Линтекс" рецидивов заболевания не наблюдалось.

Несмотря на различные сроки, прошедшие у больных разных групп после герниопластики, проведение сравнения отдаленных результатов, по нашему мнению, допустимо, так как подавляющее количество возвратов грыж наблюдается в течение первого года после предшествующей операции. Например, по данным О.А.Краснова (2000), у 80,5% больных грыжи рецидивировали в течение первого года после операции.

Учитывая высокую частоту рецидивов при хирургическом лечении РВГ, мы провели изучение зависимости частоты возникновения рецидивов от размеров грыж (Таблица № 13).

Таблица 13

Зависимость частоты рецидивов от размеров грыж при герниопластике рецидивных вентральных грыж местными тканями

Размеры Малые Средние Обширные Гигантские

Количество гернио-пластик (п=26) 7 13 5 1

Частота рецидивов заболевания (п=17) 2 9 5 1

Процент рецидивов заболевания 28,6% 69,2% 100% 100%

Как видно из представленной таблицы, частота рецидивов после гер-ниопластики рецидивных вентральных грыж при малых размерах грыж составила 28,6%, при средних - 69,2%, а при обширных и гигантских - 100%.

Таким образом, использование современных отечественных имплан-татов при хирургическом лечении РВГ позволило нам статистически достоверно снизить частоту рецидивов заболевания с 65,4% при пластике местными тканями до 6,7% (Р < 0,01) при использовании имплантатов "Карбо-никус И" и до 0% (Р < 0,01) при использовании имплантатов "Линтекс".

Кроме того, нами проведена оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде после различных способов герниопластики рецидивных вентральных грыж по анкете-опроснику, разработанному в Парижской лаборатория общественного здоровья профессором R.Launois et (1994) и используемой при оценке отдаленных результатов герниопластики в нашей стране (О.А.Краснов, 2000).

Хорошим считался результат лечения при отсутствии рецидива грыжи и каких-либо жалоб со стороны области оперативного вмешательства при сохранении возможности продолжения прежней профессиональной деятельности и выполнении обычных домашних работ для лиц пенсионного возраста (0-3 балла).

Удовлетворительным считался результат лечения при отсутствии рецидива грыжи, но при выявлении ряда расстройств, нарушающих состояние комфорта, связанных с перенесенной операцией грыжесечения (4-6 баллов).

Плохим считался результат лечения при рецидиве грыжи или при наличии суммы баллов более 6.

Результаты оценки качества жизни пациентов изучилась в сроки от 1 года до 18 лет после проведения последней герниопластики. (Таблица №14).

Таблица 14

Оценка качества жизни после различных видов герниопластики рецидивных вентральных грыж

Вид герниопластики Результаты лечения

хорошие удовлетв. неудовлетв.

Герниопластика местными тканями (п=26) 6 (23,1%) 3(11,5%) 17 (65,4%)

Герниопластика импланта-том "Карбоникус И" (п=15) 13 (86,7%)* 1 (6,7%) 1 (6,7%)

Герниопластика импланта-том "Линтекс" (п=15) 14 (93,3%)* 1 (6,7%) 0 (0%)

Примечание: * - различия по сравнению с показателями контрольной группы статистически достоверны (Р < 0,05).

Как следует из таблицы, использование имплантатов при хирургическом лечении РВГ позволило нам статистически достоверно повысить качество жизни с 23,1% при пластике местными тканями до 86,7% (Р < 0,05) при использовании имплантатов "Карбоникус И" и до 93,3% (Р < 0,05) при использовании имплантатов "Линтекс".

ВЫВОДЫ

1. Диагноз рецидивной вентральной грыжи является показанием к применению герниопластики с использованием синтетических материалов. Противопоказанием к аллопластике рецидивных вентральных грыж являются тяжелые сопутствующие заболевания со стороны легких и сердечно-сосудистой системы.

2. Применение косметического кожного шва при ушивании раны после проведения аллопластики рецидивных вентральных грыж современными отечественными синтетическими материалами не повышает частоту раневых осложнений по сравнению с применением узловых кожных швов.

3. Герниопластика с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И" и полипропиленового имплантата "Линтекс" при рецидивных вентральных грыжах сопровождается общими послеоперационными осложнениями соответственно в 12,4% и 10,6% случаев, что недостоверно ниже по сравнению с частотой общих осложнений после герниопласти-ки местными тканями - 19,2%.

4. Герниопластика с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И" и полипропиленового имплантата "Линтекс" при рецидивных вентральных грыжах сопровождается раневыми послеоперационными осложнениями соответственно в 25% и 21,2% случаев, что недостовер-

но ниже по сравнению с частотой общих осложнений после герниопла-стики местными тканями - 28,8%.

5. Применение комплекса мероприятий по профилактике местных осложнений при герниопластике рецидивных вентральных грыж позволило избежать увеличения частоты местных осложнений, несмотря на применение аллопластики, требующей более обширного хирургического вмешательства и оставления в ране имплантата.

6. Частота повторных рецидивов при герниопластике рецидивных вентральных грыж местными тканями составляет 65,4%, что достоверно выше частоты повторных рецидивов при герниопластике с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И" (6,7%) и полипропиленового имплантата "Линтекс"(0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с РВГ показано использование при герниопластикесов-ременных синтетических материалов. Наилучшим из отечественных образцов является полипропиленовый имплантат "Линтекс". В качестве основного способа имплантации рекомендуем Оп1ау-метод герниопла-стики. При этом виде пластики необходимо, чтобы края имплантата выступали за линию шва апоневроза не менее, чем на 4-5 см.

2. Основными условиями применения косметического кожного шва при герниопластики РВГ с использованием современных синтетических материалов "Линтекс" и "Карбоникус И" являются применение профилактической антибиотикотерапии препаратами резерва, широкое использование вакуум-дренажей по Редону и применение специального сдавливающего бандажа в раннем послеоперационном периоде.

3. Особенностями использования углеродного материала "Карбоникус И" при аллопластике РВГ является осыпание и прорезывание краев сетки, что создает предпосылки для рецидива заболевания. Полипропиленовый имплантат "Линтекс" позволяет легко сформировать необходимый по размерам имплантат и прочно фиксировать его к апоневрозу. Рекомендуемым шовным материалом для ушивания апоневроза при аллопластике РВГ является атравматическая монофиламентная полипропиленовая нить размерами 1 или 0. Рекомендуемыми шовными материалами для фиксации имплантата к апоневрозу является полипропиленовая или любая длительно рассасывающаяся нить размерами 0 или 2/0 на атравмати-ческой игле.

4. Основными методами профилактики раневых осложнений после проведения аллопластики рецидивных вентральных грыж является использование антибиотикопрофилактики препаратами резерва, проведение тщательного гемостаза, широкое применение диатермокоагуляции, использование вакуумных дренажей для эвакуации раневого содержимого и осуществление умеренной компрессии области операции специальными бандажами.

5. Нагноение раны в ближайшем послеоперационном периоде после гер-ниопластики с использованием синтетических имплантатов является наиболее частой причиной развития рецидива заболевания в отдаленном периоде. Учитывая высокую связь рецидива грыж с нагноением операционной раны нецелесообразно совмещать герниопластику с другими операциями (холецистэктомией, иссечением жирового фартука и т.д.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение углеродного имплантата "Карбоникус И" при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания медицинской помощи больным хирургического и травматолого-ортопедического профиля". - Петропавловск—Камчатский, 1999. -с.55-57 (соавт. А.В.Патка, Л.Ю.Мажейка).

2. Выбор метода лечения рецидивных вентральных грыж // Материалы научно-практической конференции Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии "Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии". - Красноярск, 2004. - с. 107-108 (соавт. Н.В.Ташкинов).

3. Оценка эффективности герниопластики с использованием отечественных синтетических материалов "Линтекс" и "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах / Здравоохранение Дальнего Востока. -2004.-№6.-С.22-24.

4. Герниопластика с использованием отечественных синтетических материалов "Линтекс" и "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах / Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С.21-24.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 68.

Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского,35.

<■ î, »ЯР

Ф 2" 5

22 АПР 2005 j ^

Если бы удалось создать материал, обладающий плотностью и упругостью фасции или сухожилия, секрет радикального излечения грыжи был бы раскрыт" Th. Billroth

Актуальность темы

Несмотря на постоянное совершенствование техники хирургических операций, количество больных с послеоперационным вентральными грыжами остается достаточно большим. По данным разных авторов после операций на органах брюшной полости у 2-20% больных формируются послеоперационные вентральные грыжи (P.Dev, 1983; J.Bauer, 1987; L.Bresler et al., 1995, H.Gislason et al., 1995; G.Weber, O.Horvath, 2002; M.Franklin et al., 2004). В свою очередь устранение послеоперационных вентральных грыж местными тканями в 10-63% случаев приводит к формированию рецидивных грыж передней брюшной стенки, представляющих еще более сложную задачу для хирурга (Л.М.Сазонов и соавт., 1976; Н.И.Шпаковский, 1980; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1983; ч

В.Ф.Егизарян, Л.П.Некрасов, 1985; Г.И.Лукомский и соавт., 1994; В.В.Жебровсий и соавт., 1996; В.Н.Янов, 2000; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; J. Champetier et al., 1990; P.Colombo et al. 1992; T.Liakakas et al., 1994; C.Langer et al, 2001; J.Burger et al., 2004).

В настоящее время считается, что основными причинами рецидивов послеоперационных вентральных грыж являются дистрофические процессы в тканях передней брюшной стенки, которые наблюдаются в той или иной мере при любых послеоперационных грыжах, а также нагноение послеоперационной раны (В.Н.Егиев и соавт., 2002; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; L.Nyhus, 1998; J.Burger et al., 2004).

Внедрение аллопластики современными пластическими материалами, позволяющей в ряде случаев выполнить пластику грыжевых ворот без натяжения тканей, привело к уменьшению частоты возникновения рецидивных вентральных грыж (В.Н.Егиев и соавт., 2000; О.А.Краснов, 2000; А.Е.Борисов, 2002; Д.А.Федоров, 2002; R. Stoppa et al., 1984; J.Rives et al., 1985; D.McLanahan et al., 1997; J.Bauer et al., 2002;

A.Machairas et al., 2004).

Другим путем, позволяющим уменьшить частоту возникновения рецидивных вентральных грыж, является применение видеолапароскопических вмешательств с использованием аллопластики (В.Н.Егиев и соавт., 2002; В.Н.Эктов и соавт., 2004; M.Holzman et al., 1997; A.Park et al., 1998; M.Franklin et al., 2004). В то же время, эндохирургический метод лечения имеет существенные ограничения: требуется дорогостоящее оборудование и специальная подготовка хирургов (В.М.Седов,

B.В.Стрижелецкий, 2002; Д.А.Федоров, 2002; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; Е. DeMaria et al., 2000).

В небольшом количестве исследований, посвященных хирургическому лечению рецидивных вентральных грыж, приводятся разноречивые данные относительно выбора оптимального способа герниопласти-ки, шовного и синтетического материалов. В подавляющем большинстве работ проводится анализ использования при герниопластике дорогостоящих импортных синтетических материалов, которые не всегда доступны пациенту в нашей стране. Что касается применения отечественных синтетических материалов, то в литературе имеются лишь единичные работы (Д.Н.Белослудцев, 2000; А.И.Гузеев, 2004), посвященные анализу применения отечественного углеродного имплантата "Карбони-кус И" и полипропиленового имплантата "Линтекс" при лечении рецидивных вентральных грыж (РВГ). Данные исследования основываются на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет авторам делать обобщающие выводы. Также не изучен вопрос применения косметического кожного шва при проведении герниопластики рецидивных вентральных грыж. Не выработан эффективный комплекс мероприятий по профилактике местных осложнений при герниопластике рецидивных вентральных грыж с использованием синтетических материалов, о чем свидетельствует относительно высокий процент нагноений послеоперационных ран.

Это диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы.

Целью исследования является оценка результатов хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с применением отечественных синтетических имплантатов "Линтекс" и "Карбоникус И".

Задачи исследования

1. Уточнить показания и противопоказания к аллопластике рецидивных вентральных грыж.

2. Изучить возможность применения косметического кожного шва при ушивании раны после проведения герниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И".

3. Изучить общие осложнения после применения герниопластики местными тканями и герниопластики с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах.

4. Изучить раневые осложнения после применения герниопластики местными тканями и герниопластики с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах.

5. Изучить влияние применяемого комплекса мероприятий по профилактике раневых осложнений после проведения герниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И" на частоту местных осложнений.

6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов герниопластики при рецидивных вентральных грыжах с применением пластики местными тканями и аллопластики с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И".

Научная новизна

Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты применения полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Доказано, что диагноз рецидивной вентральной грыжи является абсолютным показанием к проведению аллопластики современными синтетическими материалами.

Доказана возможность применения косметического кожного шва при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Показана высокая эффективность применения полипропиленового имплантата "Линтекс" с надапоневротическим расположением протеза при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Предложен эффективный комплекс мероприятий по профилактике раневых осложнений после применения полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при аллопластике рецидивных вентральных грыж.

Практическая значимость

Высокая эффективность и относительная простота практического использования полипропиленового имплантата "Линтекс" позволяет рекомендовать его для широкого применения при аллопластике рецидивных вентральных грыж с целью значительного уменьшения рецидивов.

Использование косметического кожного шва при выполнении гер-ниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым им-плантатов "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И" позволяет улучшить косметический эффект операции и не повышает частоту нагноений операционной раны.

Применение предложенного комплекса мероприятий по профилактике осложнений после герниопластики рецидивных вентральных грыж с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" обеспечило у подавляющего большинства больных гладкое течение раннего послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Всем больным с рецидивными вентральными грыжами показано применение аллопластики с использованием современных синтетических материалов.

2. Надапоневротический метод аллопластики рецидивных вентральных грыж с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" является наиболее простым способом операции и сопровождается низкой частотой нагноений операционной раны и рецидивов заболевания.

3. Использование разработанных технических приемов и предложенного комплекса мероприятий по профилактике осложнений позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты проведения аллопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым импланта-том "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И".

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в г.Петропавловск-Камчатский (1999) и на научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии в г.Красноярске (2004).

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петро-павловска-Камчатского и хирургических отделений городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Диагноз рецидивной вентральной грыжи является показанием к применению герниопластики с использованием синтетических материалов. Противопоказанием к аллопластике рецидивных вентральных грыж являются тяжелые сопутствующие заболевания со стороны легких и сердечно-сосудистой системы.

2. Применение косметического кожного шва при ушивании раны после проведения аллопластики рецидивных вентральных грыж современными отечественными синтетическими материалами не повышает частоту раневых осложнений по сравнению с применением узловых кожных швов.

3. Герниопластика с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И" и полипропиленового имплантата "Линтекс" при рецидивных вентральных грыжах сопровождается общими послеоперационными осложнениями соответственно в 12,4% и 10,6% случаев, что недостоверно ниже по сравнению с частотой общих осложнений после герниопластики местными тканями - 19,2%.

4. Герниопластика с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И" и полипропиленового имплантата "Линтекс" при рецидивных вентральных грыжах сопровождается раневыми послеоперационными осложнениями соответственно в 25% и 21,2% случаев, что недостоверно ниже по сравнению с частотой общих осложнений после герниопластики местными тканями - 28,8%.

5. Применение комплекса мероприятий по профилактике местных осложнений при герниопластике рецидивных вентральных грыж позволило избежать увеличения частоты местных осложнений, несмотря на применение аллопластики, требующей более обширного хирургического вмешательства и оставления в ране имплантата.

6. Частота повторных рецидивов при герниопластике рецидивных вентральных грыж местными тканями составляет 65,4%, что достоверно выше частоты повторных рецидивов при герниопластике с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И" (6,7%) и полипропиленового имплантата "Линтекс"(0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с РВГ показано использование при герниопластике-современных синтетических материалов. Наилучшим из отечественных образцов является полипропиленовый имплантат "Линтекс". В качестве основного способа имплантации рекомендуем Onlay-метод герниопластики. При этом виде пластики необходимо, чтобы края имплантата выступали за линию шва апоневроза не менее, чем на 4-5 см.

2. Основными условиями применения косметического кожного шва при герниопластики РВГ с использованием современных синтетических материалов "Линтекс" и "Карбоникус И" являются применение профилактической антибиотикотерапии препаратами резерва, широкое использование вакуум-дренажей по Редону и применение специального сдавливающего бандажа в раннем послеоперационном периоде.

3. Особенностями использования углеродного материала "Карбоникус И" при аллопластике РВГ является осыпание и прорезывание краев сетки, что создает предпосылки для рецидива заболевания. Полипропиленовый имплантат "Линтекс" позволяет легко сформировать необходимый по размерам имплантат и прочно фиксировать его к апоневрозу. Рекомендуемым шовным материалом для ушивания апоневроза при аллопластике РВГ является атравматическая монофиламентная полипропиленовая нить размерами 1 или 0. Рекомендуемыми шовными материалами для фиксации имплантата к апоневрозу является полипропиленовая или любая длительно рассасывающаяся нить размерами 0 или 2/0 на атравматической игле.

4. Основными методами профилактики раневых осложнений после проведения аллопластики рецидивных вентральных грыж является использование антибиотикопрофилактики препаратами резерва, проведение тщательного гемостаза, широкое применение диатермокоагуля-ции, использование вакуумных дренажей для эвакуации раневого содержимого и осуществление умеренной компрессии области операции специальными бандажами.

5. Нагноение раны в ближайшем послеоперационном периоде после герниопластики с использованием синтетических имплантатов является наиболее частой причиной развития рецидива заболевания в отдаленном периоде. Учитывая высокую связь рецидива грыж с нагноением операционной раны нежелательно совмещать герниопластику с другими операциями (холецистэктомией, иссечением жирового фартука и т.д.).