Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Бесфиксационная аллогерниопластика в лечении послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

КУМУКОВ МАРАТ БЕКИЕВИЧ

БЕСФИКСАЦИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре эндоскопической хирургии факультета последипломного образования

Научный руководитель:

Профессор кафедры эндоскопической хирургии ФПДО

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук Богданов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН,

доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич

Заведующий кафедрой хирургии ФПДО

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Панченков Дмитрий Николаевич

Ведущая организация: ФГБУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится » О </ 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан « /£ » Оз 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ^^ Данилевская О.В.

Б1/1 &J 11/1U I сгч/л

2013 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хирургическое лечение

послеоперационных вентральных грыж является одной из актуальных и сложных проблем абдоминальной хирургии за счет достаточно высокой частоты рецидивирования. По сводным статистическим данным свыше 5% всех случаев лапаротомий осложняется развитием послеоперационных вентральных грыж, причем у больных, перенесших аппендэктомию - в 6% случаев, после операций на желудке - в 8-10%, после холецистэктомии - в 14%. В экстренной хирургии частота образования послеоперационных вентральных грыж возрастает до 28-32%. Вполне закономерным является и частота выполнения хирургами герниопластик - 15-20% от всех операций, и частота возврата заболевания - от 0 до 25-40% (Ammaturo С., Bassi G., 2005; Фелештинский Я.П., 2008).

В литературе описаны множество методов по закрытию грыжевого дефекта, однако в каждом из них есть как достоинства, так и недостатки. При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж учесть все факторы грыжеобразования у пациента и выбрать оптимальный способ герниопластики достаточно сложно. В настоящее время методика аллогерниопластики является «золотым стандартом» в хирургии грыж, обеспечивая снижение частоты развития рецидивов до 4%, основными причинами последних являются: ненадежная фиксация имплантата, ведущая к смещению его, или выбор имплантата не соответствующего размера, а также воспалительная реакция в области интеграции имплантата (Федоров В.Д., Адам ян A.A., Гогия Б.Ш., 2000; Адамян A.A., 2003; Awad Z.T., Chan G., Chan С.К., 2005; Жебровский В.В., 2010; Белоконев В.И., 2012).

Использование синтетических материалов для закрытия грыжевого дефекта, как и любая другая методика герниопластики, имеет свои недостатки. После выполнения аллогерниопластики в 12% случаев, по данным общества герниологов России, пациенты отмечают хронический болевой синдром в области операции, что сказывается на их качестве жизни. Чувство инородного

тела в области операции или хронический болевой синдром различной интенсивности в послеоперационном периоде обусловлены травмой нервных окончаний вследствие фиксации имплантата. В ряде случаев для устранения данных осложнений пациенту выполняют повторную операцию (van Geffen

H.J.A.A., Simmermacher R.J.K., 2005; Егиев B.H., 2007; Агафонов О.И., 2008; Белоконев В.И., Жилтов А.Г., 2012).

В настоящее время в хирургической практике появились новые имплантаты, позволяющие свести к минимуму вышеуказанные осложнения за счет способности к самофиксации к тканям. С появлением новых, не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов обсуждаемыми остаются вопросы адекватности выбора бесфиксационной методики герниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, ее обоснованности и клинической эффективности (John Т. Jenkins, Patrick J. O'Dwyer, 2008; Протасов A.B., 2012).

Актуальность и необходимость решения вопросов возможностей применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж не вызывает сомнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем внедрения в клиническую практику методики бесфиксационной аллогерниопластики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Исследовать и обосновать показания и противопоказания, технические возможности применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

2. Сравнить оперативную технику и результаты различных способов аллогерниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

3. Усовершенствовать оперативные хирургические манипуляции при выполнении бесфиксационной аллогерниопластики.

4. Исследовать эффективность применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы условия выбора и оперативная техника методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

Изучены результаты применения методики бесфиксационной аллогерниопластики, доказана эффективность применения методики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ размещения имплантата при выполнении бесфиксационной аллогерниопластики (Патент Российской Федерации на изобретение: «Способ размещения имплантата», № 2445011 от 20.03.2012г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, которая обеспечивает клиническую и медико-социальную эффективность хирургического лечения - снижение частоты развития осложнений и рецидивов заболевания.

Исследование клинических результатов и оперативной техники методики бесфиксационной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах позволило индивидуализировать показания к применению методики, стандартизировать и усовершенствовать технику выполнения операций, что обеспечило уменьшение частоты возникновения осложнений, улучшение

результатов хирургического лечения больных и повышение эффективности и безопасности выполнения оперативных вмешательств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Методика бесфиксационной аллогерниопластики методологически обоснована и целесообразна для применения при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров.

2. Оригинальный «Способ размещения имплантата» является технически оптимальным при выполнении бесфиксационной аллогерниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж.

3. Клиническая эффективность применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж характеризуется низким уровнем частоты развития осложнений и рецидивов заболевания.

4. Медико-социальная эффективность методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж обусловлена низкой частотой развития хронического болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и высокими показателями уровня качества жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) (Главный врач больницы - Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор С.И. Емельянов).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: П-ой Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»

(Москва, 2010); XIV, XV Съездах общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2011, 2012); 15-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2011); XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); VIII, IX Конференциях «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2011, 2012); III-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2012); научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова «Госпитальная хирургия» (Москва, 2012); Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012); заседании кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 23 работы, из них 4 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (251 литературный источник, из которых - 103 отечественных и 148 зарубежных) и приложения. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на исследовании результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, которые были оперированы, в период с 2008 по 2013 гг., на клинической базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России - в Больнице Центросоюза РФ. Всего были проанализированы результаты 98 аллогерниопластик, выполненных по поводу послеоперационных вентральных грыж. В 62 случаях (63,26%) грыжи были расположены по средней линии живота, после срединной лапаротомии по поводу ушивания прободных язв двенадцатиперстной кишки, перитонита, ликвидации кишечной непроходимости. У 9 больных (9,18%) грыжи были расположены в правом подреберье, после холецистэктомии посредством лапаротомного доступа; у 7 больных (7,14%) - в эпигастрии, после лапароскопической холецистэктомии; у 6 больных (6,12%) - в правой подвздошной области, после аппендэктомии, у 14 больных (14,30%) - в параумбиликальной области, по средней линии живота - после лапароскопической холецистэктомии. В 60,2% случаев (59 операций) были оперированы пациенты мужского пола и в 39,8% случаев - женского (39 операций). Чаще всего грыжи выявлялись в двух возрастных группах: в группе возраста от 41 года до 50 лет - 27 больных (27,55%) и в группе возраста от 51 года до 60 лет - 25 пациентов (25,51 %).

С учетом применения методики бесфиксационной герниопластики мы проводили отбор пациентов в зависимости от размеров грыжевого выпячивания, т.к. послеоперационные вентральные грыжи больших (от 10 см до 20 см в диаметре) и гигантских (более 20 см в диаметре) размеров требуют частичной или полной реконструкции брюшной стенки в результате операции и ставят под сомнение возможность применения имплантатов без фиксации дополнительными материалами. Показаниями к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж мы считали факт наличия самого грыжевого выпячивания. Таким образом, показаниями к применению методики бесфиксационной аплогерниопластики в нашем исследовании были: послеоперационная вентральная грыжа малых размеров (размеры дефекта апоневроза - до 5 см, S(m+i)WiRo) - 53 случая (54,1%); послеоперационная вентральная грыжа средних размеров (размеры дефекта апоневроза от 5 см до 10 см, S(m+i)W2Ro) - 45 случаев (45,9%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных (п=98) по классификации J. Chevrel и А. Rath

(SWR Classification)

Показатели классификации SWR Количество больных

Абс. %

S ш 83 84,70

1 15 15,30

Всего по данному показателю классификации: 98 100

W 1 53 54,1

2 45 45,9

3 0 0

4 0 0

Всего по данному показателю классификации: 98 100

R 0 0

Всего по данному показателю классификации: 0 0

В ходе выполнения герниопластик, вне зависимости от вида применяемого имплантата, последний имплантировался в подапоневротическое или межмышечное пространство. При выполнении герниопластик по поводу

послеоперационных вентральных грыж мы использовали стандартные полипропиленовые имплантаты - 54 операции (55,10%) и два вида имплантатов, которые не требовали фиксации к тканям дополнительными материалами (Рапе1епе™ РгоОпр™ и "НегшатезЬ") - 44 операции (44,90%). В зависимости от вида применяемых имплантатов были сформированы группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика групп сравнения

Группа сравнения Подгруппа Вид имплантата Количество

Абс. %

I ІА Рагіеіепе™ РгоОгір™ 32 32,65

ІВ Нетіашевії 12 12,25

II Стандартный 54 55,10

ВСЕГО: 98 100

В I группу сравнения (основная) было включено 44 операции (44,90%) -бесфиксационные аплогерниопластики. Из них 32 операции (32,65%) с использованием имплантата Рагіеіепе™ РгоОгір™ и 12 операций с использованием имплантата Негпіатевії (12,25%). II группу сравнения (контрольная) составили 54 операции (55,10%) - аллогерниопластики со стандартными полипропиленовыми имплантатами, т.е. в ходе выполнения операций имплантаты фиксировались к тканям дополнительными материалами.

В 21 случае (21,43% от общего числа операций - 47,73% от числа операций в I группе - 65,63% от числа операций с имплантатом Рагіеіепе™ РгоОгір™) нами был применен оригинальный способ размещения имплантата Рагіеіепе™ РгоОгір™ (Патент Российской Федерации на изобретение: «Способ размещения имплантата», № 2445011 от 20.03.2012 г.). Оригинальный способ размещения имплантата заключался в том, что имплантат перед размещением в подапоневротическом пространстве прошивался по четырем углам и посередине, через противоположные края, с выведением без завязывания длинных лигатур. Ориентировался стороной с крючками из полимолочной

кислоты к апоневрозу/мышцам. Угловые лигатуры последовательно, вначале лигатуры верхнего края, а затем лигатуры нижнего края имплантата, захватывались иглой Endo Close и путем выкола иглы из соответствующего угла подапоневротического пространства на кожу брюшной стенки выводились наружу. Выкол изнутри наружу с выведением лигатур обеспечивал возможность контроля границ подапоневротического пространства. Осуществлялась одновременная тракция за верхние и нижние угловые лигатуры, в результате имплантат одномоментно и целиком размещался в подапоневротическом пространстве, располагаясь по всей площади {рис. 1). Затем аналогичным способом выводились краевые лигатуры. На выведенные лигатуры накладывалась постоянная, пассивная тракция, что обеспечивало стабильное плоскостное расположение имплантата при ушивании апоневроза (рис. 2). Осуществлялось ушивание апоневроза/мыщц «край-в-край» (рис. 3). Затем осуществлялось прижатие апоневроза/мышц к имплантату. Выведенные на брюшную стенку лигатуры извлекались (рис. 4).

Рис. 1. Схема - размещение имплантата в подапоневротическом пространстве путем тракции за лигатуры

Рис. 2. Схема - имплантат размещен

в подапоневротическом пространстве, постоянная тракция за лигатуры

Рис. 3. Схема - ушивание апоневроза/мыщц над имплантатом

Рис. 4. Схема - результат применения оригинального способа размещения имплантата

Для исследования интенсивности болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде мы использовали цифровую (Numerical Rating Scale, NRS) и вербальную рейтинговую шкалы (Verbal Rating Scale VRS), которые чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Для дополнительного исследования результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж применялась анкета, предложенная Российским обществом герниологов. Также дополнительно были изучены показатели качества жизни пациентов на основании модифицированного опросника «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey» (SF-36 -русскоязычная версия, рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов исследования особенностей оперативной техники аллогерниопластик при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, в том числе и бесфиксационной методики, было выявлено, что средняя продолжительность операций в группе IA составила 39,4± 1,24 мин.; в группе IB - 39,4±1,77 мин.; в группе II - 42,1±1,73 мин. Данные результаты свидетельствуют о сокращении средней продолжительности аллогерниопластик в 1,07 раза при выполнении операций по бесфиксационной методике. Применение оригинального способа размещения имплантата не повлияло на продолжительность операций и позволило: предотвращать не целевую фиксацию имплантата к тканям при размещении в подапоневротическом пространстве; избежать сбаривания и смещения имплантата; обеспечить стабильное плоскостное расположение имплантата после размещения в подапоневротическом пространстве при выполнении последующих этапов герниопластики; в 11 случаях (11,22%) уменьшить параметры оперативного доступа - разрез кожи проводился только в пределах проекции грыжевого дефекта на брюшную стенку.

Нами было зафиксировано 5 случаев (5,10%) развития интраоперационных осложнений. В одном случае (1,02%), во II группе сравнения (1,85%), в ходе выделения грыжевого мешка и разделения сращений внутри последнего произошло интраоперационное ранение тонкой кишки. Ранение тонкой кишки было ликвидировано ушиванием и не повлияло на дальнейший ход оперативного вмешательства и результаты лечения у данного пациента. В 4 случаях (4,08%) - 3 случая в I группе сравнения (6,82%) и 1 случай во II группе сравнения (1,85%) - интраоперационно было зафиксировано кровотечение из сосудов предбрюшинной клетчатки на этапе создания пространства для размещения имплантата. Анализ частоты развития интраоперационных осложнений по группам сравнения и зависимости от вида применяемого имплантата не выявил статистически значимых различий (табл. 3).

Таблица 3

Частота развития и характер интраоперационных осложнений

Осложнения I группа II группа Всего:

Ранение тонкой кишки 0 1 (1,02%) 1 (1,02%)

Кровотечение из сосудов предбрюшинной клетчатки 3 (3,06%) 1 (1,02%) 4 (4,08%)

Всего: 3 (3,06%) 2 (2,04%) 5 (5,10%)

В послеоперационном периоде было выявлено 7 осложнений (7,14%). В I группе сравнения - 3 случая формирования сером в области послеоперационной раны (3,06%). У пациентов с применением самофиксирующего имплантата Рапе1епе™ РгоОпр™, в 1 случае (1,02%) было выявлено формирование серомы в области послеоперационной раны. У пациентов после бесфиксационной аллогерниопластики по методике Трабукко было выявлено 2 случая формирования сером в области послеоперационной раны (2,04%). Случаи формирования сером в области послеоперационной раны были отмечены и во II группе сравнения после выполнения аллогерниопластик со стандартными имплантатами - в 3-х случаях (3,06%). В 1 случае (1,02%) во II группе сравнения было выявлено осложнение в виде развития ранней

спаечной тонкокишечной непроходимости. Результаты продемонстрировали, что применение методики бесфиксационной аллогерниопластики с имплантатом Рапе1епе™ РгоОпр ™ позволяет снизить частоту развития осложнений у пациентов в раннем послеоперационном периоде в среднем в 2,23 раза по сравнению с результатами аллогерниопластик со стандартными имплантатами и с бесфиксационной аллогерниопластикой по методике Трабукко (табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения (п=7)

Количество осложнений

Вид осложнений I группа II группа Всего:

А В

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Воспалительного характера со стороны операционной 1 1,02 2 2,04 3 3,06 6 6,12

раны

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 0 0 0 0 1 1,02 1 1,02

Всего: 1 1,02 2 2,04 4 4,08 7 7,14

Анализ частоты случаев регистрации различной интенсивности послеоперационного болевого синдрома на 1-е, 3-й и 7-е сутки не выявил зависимости от данных сроков послеоперационного периода, а также от методики аллогерниопластики и видов применяемых имплантатов. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома на данных сроках, по нашему мнению, обусловлена травматичностью оперативного доступа. Применение методики бесфиксационной аллогерниопластики позволяет полностью избежать развития послеоперационного болевого синдрома на 30-е сутки послеоперационного периода в 100% случаев при применении имплантата Рагіеіепе™ РгоОгір™ и в 83,33% случаев при применении имплантата Негпіагпезії.

При изучении сроков активизации пациентов после операции нами было отмечено отсутствие зависимости от методики аллогерниопластики и вида

использованного имплантата, т.е. не было выявлено статистически значимых различий по срокам активизации пациентов в группах сравнения. В 1А группе пациенты активизировались в среднем через 7,22±2,18 часов, в 1В группе - в среднем через 7,41±1,39 часов, во II группе - в среднем через 7,36±1,28 часов. Длительность пребывания пациентов в стационаре составила в 1А группе -6,52±1,84 суток, в 1В группе - 6,48±2,09 суток, во П группе - 6,71±2,63 суток, что также выявило отсутствие статистически значимых различий - зависимости от методики аштогерниопластики и вида использованного имплантата.

В течение 1 года после проведенного лечения у наших пациентов было зафиксировано формирование рецидивных грыж в 2 случаях (2,04%). Оба случая рецидивирования заболевания были зафиксированы во II группе сравнения (3,70%). На других сроках наблюдения за пациентами случаев рецидивирования грыж не было зафиксировано. Были выявлены две группы причин формирования рецидивов грыж: первая группа - тактические ошибки - выбор имплантата не соответствующего размера, т.е. размеры имплантата превышали размеры грыжевого дефекта по периметру меньше чем на 5 см; вторая - технические ошибки -ненадежная фиксация имплантата к тканям, что привело к смешению имплантата и соответственно рецидиву заболевания. Результаты продемонстрировали, что применение бесфиксационной методики аллогерниопластики с имплантатами Рапе1епе™ РгоОпр™ и НегшатеБЬ технически позволяет избежать формирования рецидивов заболевания за счет свойств самих имплантатов, которые обеспечивают прочную фиксацию к тканям по всей площади поверхности, что обуславливает стабильное плоскостное размещение на различных сроках послеоперационного периода (рис. 5).

32; 33,65%%

■ 1А группа - без рецидивов

□ ТВ группа - без рецидивов

□ II группа - без рецидивов

■ II группа - случаи рецидивирования грыж

12,25%

Рис. 5. Частота рецидивирования грыж

Медико-социальные результаты оценивались путем анкетирования при осмотрах пациентов на сроках 6 месяцев, 1 и 3 года, применялась анкета, предложенная Российским обществом герниологов. Было выявлено, что у ряда пациентов периодически отмечалась субфебрильная температура в течение от 3-х месяцев после операции до 6-ти месяцев после операции, с нормализацией к 6 месяцу. В 1А группе подъемы температуры отмечали 5 пациентов (5,10%); в 1В группе - 3 пациента (3,06%); во II группе - 9 пациентов (9,18%). Субфебрильную температуру у больных мы связываем с естественной реакцией организма на интеграцию имплантатов, а во II группе также и фиксирующих материалов. Сохранение болевого синдрома в области операции в послеоперационном периоде до 6 месяца отмечало 10 пациентов (10,20%), из них: 1 пациент 1А группы (1,02); 2 пациента 1В группы (2,04%); 7 пациентов II группы (7,14%). Высокие цифры частоты формирования хронического болевого синдрома обусловлены: в 1В группе - техническими свойствами имплантата (жесткий полипропиленовый имплантат); во II группе сравнения -естественным периневротическим воспалительным процессом, связанным с естественной воспалительной реакцией на интеграцию имплантата и травмированием нервных волокон, захватывание последних в шов, во время фиксации имплантата. Ряд пациентов испытывали в послеоперационном

периоде «чувство инородного тела» в области интеграции имплантата, из них: в группе IB - до 6 месяцев после операции - 8 пациентов (8,16%), а до 1 года - 7 пациентов (7,14%); во II группе сравнения - до 6 месяцев - 4 пациента (4,08%). В группе IA подобного результата зафиксировано не было. Частоту наличия «чувства инородного тела» в области интеграции имплантата у пациентов IB группы мы связываем с техническими свойствами самого имплантата Hemiamesh (жесткий полипропиленовый имплантат), а во II группе - с необходимостью фиксации стандартных имплантатов. Средние сроки реабилитации в группах сравнения не отличались на значимые величины и составили в среднем: в IA группе - 11,7±2,12 дня, в IB группе - 12,3±1,58 дня, во II группе - 12,4±2,45 дня.

Анализируя все медико-социальные результаты в нашем исследовании, мы можем сказать, что применение бесфиксационной методики аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж обеспечивает снижение частоты возникновения хронического болевого синдрома в среднем до 9,90%, что в среднем в 1,31 раза ниже, чем при выполнении аллогерниопластик со стандартными имплантатами. Использование для бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж имплантата Parietene™ ProGrip™ позволяет снизить частоту возникновения хронического болевого синдрома в среднем в 5,34 раза и полностью избежать формирования у пациентов «чувства инородного тела» в зоне интеграции имплантата при сравнении с результатами аллогерниопластик с имплантатом Hemiamesh. Технические особенности имплантата Hemiamesh являются причиной развития у пациентов «чувства инородного тела» в зоне интеграции в 58,33% случаев.

Дополнительно нами, на сроках 1 месяц, 6 месяцев и 1 год послеоперационного периода, были исследованы показатели качества жизни пациентов с использованием модифицированного опросника «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey». Данному опросу на разных сроках всего было подвергнуто 65 пациентов (66,33%). При анализе данных результатов было

выявлено, что показатели качества жизни пациентов, за исключением показателей болевых ощущений/«чувство инородного тела» в области операции (Р), не отличались по своим значениям на значимые величины на всех сроках опроса пациентов. В зависимости от вида применяемого для бесфиксационной аллогерниопластики имплантата значимые различия были выявлены только по показателям болевых ощущений/«чувство инородного тела» в области операции (Р). Значения показателей болевых ощущений/«чувство инородного тела» в области операции (Р) у пациентов после бесфиксационных аллогерниопластик, на сроках опроса 1 месяц после операций, были в среднем в 2,75 раза ниже, чем после стандартных аллогерниопластик с закономерным снижением разницы до 2,44 раза и 2,25 раза на сроках опроса 6 месяцев и 1 год после операции (табл. 5).

Таблица 5

Результаты применения опросника 8Е-36 (р<0,05)

Средние показатели качества жизни I группа II группа

Сроки наблюдения

1 мес. 6 мес. 1 год 1 мес. 6 мес. 1 год

Физический компонент здоровья Физическое функционирование(РБ) 63± 2,32 86± 1,64 97± 2,12 64± 2,14 86± 2,38 97± 2,09

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР) 60± 2,16 87± 1,63 96± 2,57 61± 2,11 88± 2,31 95± 1,74

Болевые ощущения в области операции, в т.ч. «чувство инородного тела» (Р) 1А 9± 2,83 6± 2,48 2± 2,62 68± 2,47 22± 2,59 5± 2,78

1В 41± 2,77 14± 2,81 3± 2,49

Общее состояние здоровья (ОН) 60± 2,48 89± 2,18 98± 2,75 57± 2,06 87± 2,10 98± 2,21

Психологический компонент здоровья Жизненная активность (УТ) 60± 1,89 88± 2,61 98± 2,74 61± 2,69 87± 1,38 97± 2,51

Социальное функционирование(ЯР) 81± 2,75 86± 1,69 98± 1,78 80± 2,28 86± 2,86 97± 2,78

Ролевое функционирование, обусловленное психологическим состоянием (ЯЕ) 70± 2,18 93± 2,65 98± 2,24 69± 2,31 92± 1,39 98± 1,25

Психологическое здоровье (МН) 80± 2,15 88± 2,19 98± 2,43 78± 2,67 89± 2,49 97± 2,72

Применение имплантата Рапе1епе™ РгоОпр™ позволяет существенно улучшить показатели качества жизни пациентов после аллогерниопластик по поводу послеоперационных вентральных грыж при сравнении с аналогичными результатом после аллогерниопластик с имплантатом НеггиатезЬ и стандартными имплантатами, снижая показатели болевых ощущений/«чувство инородного тела» в среднем на сроках 1 месяц послеоперационного периода соответственно в 4,43 раза и 7,48 раза, на сроках 6 месяцев - 2,28 раза и 3,54 раза, на сроках 1 год - 1,34 раза и 2,18 раза.

Результаты свидетельствуют, что показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов после бесфиксационных аллогерниопластик сравнимы по своим значениям с показателями после герниопластик со стандартными имплантатами, т.е. соответствуют медико-социальным требованиям, предъявляемым к герниопластикам, а также позволяют существенно уменьшить частоту возникновения хронического болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде.

Полученные и проанализированные результаты позволили сформулировать нижеследующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Для хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 8(т+1^1.2Ко методологически обоснованной является методика бесфиксационной аллогерниопластики.

2. Применение бесфиксационной методики аллогерниопластики позволяет отказаться от этапа фиксации имплантата и сократить продолжительность выполнения операций в среднем в 1,07 раза.

3. Разработанный оригинальный способ размещения имплантата Рапе1епе™ РгоСпр™ обеспечивает стабильное плоскостное расположение последнего при выполнении последующих этапов герниопластики, сокращая продолжительность операции в среднем в 1,4 раза.

4. Методика бесфиксационной аллогерниопластики с имплантатом Рапе1епе™ Ргойпр™ при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж характеризуется наибольшей степенью клинической и медико-социальной эффективности, определяемой возможностью полного предотвращения случаев рецидивирования заболевания, снижением частоты развития осложнений до 2,27% и частоты формирования у пациентов послеоперационного хронического болевого синдрома в среднем в 5,34 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение размеров имплантата при выполнении аллогерниопластики по бесфиксационной методике при послеоперационных вентральных грыжах следует проводить по принятому в герниологии принципу - как минимум на 5 см по периметру больше размеров грыжевого дефекта.

2. При размещении в предбрюшинном пространстве имплантат Рапе1епе™ Рговпр™ должен ориентироваться стороной с крючками из полимолочной кислоты к мышечно-апоневротическим тканям брюшной стенки.

3. Для предотвращения не целевой фиксации имплантата Рапе1епе™ Рговпр™ в предбрюшинном пространстве требуется осуществлять механический лапаролифтинг с целью создания избыточного «свободного» пространства над имплантатом.

4. Для предотвращения сбаривания и смещения имплантата Рапе1епе™ Рговпр™, последний должен укладываться «сверху-вниз» при постоянной фиксации - удержании инструментом с марлевым тупфером.

5. Для обеспечения стабильного плоскостного расположения имплантата Рапе1епе™ РгоСпр™ после размещения в подапоневротическом пространстве при выполнении последующих этапов герниопластики рекомендуется применять оригинальное изобретение «Способ размещения имплантата».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черкезов Д.И., Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Кумуков М.Б. Возможности эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных грыжах живота. // Материалы П-ой Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - Москва. - 2010. - 19-20.10. -С. 144-146.

2. Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Айгузин A.B. Бесфиксационная герниопластика при лечении вентральных грыж. // Материалы И-ой Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». -Москва. - 2010. - 19-20.10. - С.156-157.

3. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б. Возможность применения не требующих фиксации имплантатов при лапароскопической герниопластике. // Эндоскопическая хирургия. - 2010. -№6. -С.61-64.

4. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Кумуков М.Б., Шухтин Н.Ю., Айгузин A.B. Лапароскопическая бесфиксационная герниопластика, Первый опыт. // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - Материалы XIV Съезда общества эндоскопических хирургов России. - 2011. - Т.6. - № 1. -С.117.

5. Богданов Д.Ю., Протасов A.B., Кумуков М.Б., Шухтин Н.Ю., Навид М.Н., Айгузин A.B. Бесфиксационная аллогерниопластика в лечении вентральных грыж. // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - Материалы XIV Съезда общества эндоскопических хирургов России. - 2011. - Т.6. - № 1. -С.118.

6. Кумуков М.Б., Черкезов Д.И. Результаты выполнения эндовидеохирургических герниопластик при послеоперационных грыжах живота // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - Материалы

XIV Съезда общества эндоскопических хирургов России. - 2011. - Т.6. - № I. -С.184.

7. Богданов Д.Ю., Протасов A.B., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Навид М.Н., Черкезов Д.И. Технические особенности выполнения герниопластик с различными имплантатами. // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 1. -С.35-38.

8. Богданов Д.Ю., Протасов A.B., Кумуков М.Б., Черкезов Д.И., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю. Результаты применения эндовидеохирургических технологий в хирургии послеоперационных грыж живота. // Материалы 15-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - 2011. - С.41-42.

9. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Кумуков М.Б., Шухтин Н.Ю., Айгузин A.B. Применение не требующих фиксации имплантатов при лапароскопической герниопластике. // Материалы 15-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - 2011. - С.194-195.

10. Богданов Д.Ю., Протасов A.B., Кумуков М.Б., Шухтин Н.Ю, Навид М.Н., Айгузин A.B. Оценка результатов применения методики бесфиксационной аплогерниопластики при вентральных грыжах. // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации, Волгоград. - 2011. - С.54.

11. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Кумуков М.Б., Шухтин Н.Ю, Айгузин A.B. Исследование возможностей применения не требующих фиксации имплантатов при лапароскопической герниопластике. // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации., Волгоград. - 2011. - С.289.

12. Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., Кореневский A.C., Кумуков М.Б., Титаров Д.Л., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю. Исследование современных способов фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике. // Хирург. - 2011. - № 5. - С.4-9.

13. Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю., Кореневский A.C., Кумуков М.Б. Исследование реакции тканей на интеграцию комплекса «имплантат-фиксатор». // Материалы VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2011. - С. 14-15.

14. Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю., Кореневский A.C., Кумуков М.Б. Прочностные характеристики различных способов фиксации имплантатов. // Материалы VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2011. -С.15-16.

15. Кореневский A.C., Кумуков М.Б., Богданов Д.Ю., Навид М.Н. Возможность применения самофиксирующегося имплантата при лапароскопической герниопластике. // Материалы VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2011. - С. 116-117.

16. Кумуков М.Б., Навид М.Н., Богданов Д.Ю., Шухтин М.Ю. Способ укладки самофиксирующегося имплантата при бесфиксационной аллогерниопластике. // Материалы VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2011. - С.124-125.

17. Рутенбург Г.М., Кореневский A.C., Богданов Д.Ю., Кумуков М.Б. Лапароскопическая бесфиксационная аллогерниопластика. // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 5. - С.20-23.

18. Кореневский A.C., Рутенбург Г.М., Кумуков М.Б., Богданов Д.Ю. Возможности и целесообразность лапароскопической бесфиксационной аллогерниопластики. // Материалы XV Съезда общества эндоскопических хирургов России. - Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -2012. - Т7. - №1. - С.249-250.

19. Емельянов С.И., Кумуков М.Б., Богданов Д.Ю. Бесфиксационная аллогерниопластика при хирургическом лечении вентральных грыж. // Материалы III-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». -2012. -С.127.

20. Кумуков М.Б., Богданов Д.Ю. Результаты применения самофиксирующегося имплантата при хирургическом лечении вентральных грыж. // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. - 2012 - С.116-117.

21. Кумуков М.Б., Богданов Д.Ю. Достоинства и недостатки применения не требующего фиксации к тканям дополнительными материалами имплантат при хирургическом лечении вентральных грыж. // Материалы IX Конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2012. - С. 108-110.

22. Кумуков М.Б. Анализ возможностей применения имплантата, не требующего фиксации к тканям дополнительными материалам при хирургическом лечении вентральных грыж. // Сборник научных трудов Всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии». - 2012. - С. 12.

23. Богданов Д.Ю., Протасов A.B., Шухтин Н.Ю., Айгузин A.B., Навид М.Н., Кумуков М.Б. Патент РФ на изобретение «Способ размещения имплантата», № 2445011 от 20.03.2012г.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 283. Тираж 100 экз.

2012496600

2012496600