Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Выбор метода грудной симпактэктомии в лечении артериальной и нейрососудистой патологии верхних конечностей

Го с . ДНШРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМ1Я

1 ДПР

На правах рукопису БУЛДИШК1Н Вжтор Васильевич

Виб1р методу трудно!" симпатектомп в лшуванш артер1ально! та нейросудинно'1 патологи верхшх кшцтвок

14.01 ¡03 — Х^рурпя

АВТОРЕФЕРАТ дисертацп на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дшпропетровськ—1996

Дисергашею е рукопис.

Робота виконана в Запор1зькому державному медичному ушверситетк

Науковий кер1вник — доктор медичних наук, професор

Шконенко Олександр Семенович.

Офщшш опоненти:

1. 'Доктор медичних наук, професор

Дрюк Микола Федорович,

2. Доктор медичних наук, професор

Бондаренко Микола Матвеевич.

Проводка оргашзащя — Донецький медичний университет, МОЗ Укра'ши,' м. Донецьк.

/о ¡¿¿с ми Л

/ о> л

Захист В1дбудеться «

и » 1996 р. на зась

данш спещал1зовано'{ вчено'1 ради Д 03.02.03 в Дншропет-ровськш державшй медичнш академи (м. Дшпропетровськ, 320044, .вул.. Дзрржинського, 9).

3 дисертащею можна ознайомитися у б1блютещ Дшпро-петровськоГ державно!" медично! академи (м. Дшпропет-ровськ, вул. Дзержинського, 9).

I ¡г е-Ъ

Автореферат розшланий иа££В£10 1996 р.

Вчеиий секретар спещал13овано! вченоТ ради,

В. М. ТКАЧЕНКО.

здглльнл хлрактерис11и;са ровотй. .

' АКТУМЬШСТЬ 1РСЕЛШИ. Ат5р1агшнз та кзйрссудиняа наголо- '• . г1я sepxhix к1нц1еок, . часто сустр1чэючись, уражае леревэжно ос1С. прзцегдзтного 1ку i приводить до поруЕгнкя функцП к1нц1вки, а нер1дко 1 до 1авад1д1зац1!(. Ознаки apieplaniHoï недостатност1 BepzKboi к1нц!гки проявляются яайчас т1ш/як ф&нсмея Тейио, '-.'

Захворюванкя, що викзикзють . артер1альну к5Д0статн1сть верхнъо! к1нц!вки (у патогенез! яких головну роль в1д1гразоть вааоспагм-, лоруагяня н1кроцир'куляц1!( та трсф1ка tkshjjh), чисденн1 та р1гяоыаи1тз1' (0.0, HJasiwoB та са1Еавт., 1983; M. Zlcot, 1980). Ix консервативно л!куванкя не завдди.ефективне.

Одним 1з найчает!ше використовуемих метод!в 'х!рург1чного л!куванкя apsepiajr&HDï нэдостатност1 верхньо! к1нц1вки s трудна -, симпатектоы1я (ЮЛ. Малгаз&вта еп!вавт., . 1982; А. А. .Пулгес, 1989; M. Bimstingl, 1961). ГруднзскмлатектогЛя (ГСЕ) може эа-*,-етосовуватися як самост!йний ззс!б л1кування, а тзкож у сгю-лученя!, з 1кшш.га ' о:перад1яш. та 'консервативною. терэп1ею: для д1кування обд1теруючих гахворюзань (чаез!ше' при -дистадьних. ск- ' jaosiax), хвороШ Рез'шо та р1аноман1тво" патологИ, :викликаючоЗ вторин.чий феномен Рейно î троф!чн! розлади к1нц!вки (B.C. • Бет-ковський/ 1972; ЮЛ. Малиизев, 1982; Msnart et al., .1985).'

Акал1з л!тератури сз!дчить: незважаючи на гначкий св1товий

досв!д гаетссувакня ГСЕ, кемas однозначно! думкп про' найб!льз , .

доЩльний доступ та олтимзльний метод оперзц!I при р1зномак!тя1й

артер1альн1й та нейросудинн1й .патологiï Eep".riix к1нц1еок (А.К.

йзмуханов ,1932; В.М.Клименко,1988); результата втручання супа-'

речлив! (Ю. ПМалишев, 1982; R. Fontaine,1977), недостаткао ". ■ ..■•-.-.'■-■-.. с».

, освi тлено питания про слолучення ГСЕ з 1ншими втручаннямн.

-Вагуючись' на вивченн! беапосередзф: т: ; "в!ддалених регулMaris р!гших вар!ант!з грудной симпатектом!ï, . вивначитя оптиуадъшш мегод трудно! еампатектш! ï при артер!-

-, - .с.

onbHiô та иейроеуд:ша1й патолог! ï верхи1х к1нц1ьок; вивчип ■ жжшвое?! га ягоЗ^дн^сзъ ссоауч&няя грудно! симпатектом!ï ¡ pisaîiMH зтручанш&ш.

. - ЗАДАЧI ДОСУИЙНЕНШ: 1)розро5и?и комплекс метод1в обетекет . xsopiú на архор1агьн7 та нзйросудиаву патолог!») вгрзойх kíhuíbc 2) розроЗшизфлтзр!! оц!нки результатов;..

.. ""3).; еиб^шз бэ2псеередн1 га Мддалек! рггулътати р1гни2 вар!ан?1в■ грудаох ешпагектом! ï при вртер1адьних те нейросудяаних аахаоргованвях sepxaix к!нц!вок; ;.. 4)-гизнапата охишаньи! доступ ïs методику грудкоГ .Ленапатэккай!! , -

.. Б) : роэробнта • "лекагавня- до ■ эвстосувавна pisîoœ метод!в isosbossuoï грудно! с^лёл'еетскП ira в спозучгнн! з !шими : ьтручаактш, ■ ' ' '•• '

ДАУКОБА ЖШЗШи Ejkbíshí соо&гквсг?! крозоо5!гу у хвор»: s арт8р1адьноя та нейросудингозз нагогоПезо sspxHíz к!щ!вок, аалеяно з!д нозоло-гЗчккх фора, piBHS ураюввя та ступени зртер!адъно$ недостатнос:

Використанаа комплекса д!агностичш1Х метод!в дозволило ЗЕСтосугата дкфэргкд!йнлй л1д21д до вибору метода трудно! сим-игтактсиИ при . артер!алъв!й та Еейроеудикн1и патолог!ï верхн!х к1нц!еок. Роьроблэн! показания до_!аольованод rpjrççHoï екшзатек-, том! s »¿a PCS у сполуче-вв! з'1взши опэрац!ями, аадекно в!д типу патолог! ï, р1внз Уралшззкя та ступени артер!ально! яедостатнеет!.

Розрсблэяо за вастоеоваио стакдарткэовакий 'наваитажувадьнш тест, в ыесгсэ оц!нкифункц! опального резерва кровооб!гу к!кц1зч

" Ü ~ (

а уакох Еиязлення хворзп-: г початковнмп стадЗлки зртерЗельно! кедосгаткост! верхньо! к15щ12кк.

Розроблен! кл1н!чн1 крнт-epiï оЩнкк безпсссфедн1>: результата трудно! шашгт-гктаШ i притер!i оценки зЗддаленнх ревультат1з г^урахузззнкам 1_ч1н1чню: даних та локазник1з функцЗокасьшп: мегод1з обст&кс-нкя.

Багушкеь на анал!г1 isspa-. та и1сдяоперад1йшо: усклал-неш», перезат та кедол!к1з р1гнях методis грудно* сю/латектсм!5. asaaiai бегпосереднЗх та з1ддаяеншс реэульгагЗз, гиэкачена сяти-• мальва методика сжбргщП.

Баетоеозано дкф®рёкц1шйй п!дх1д до зпбору дексмлрескзнсЯ гаерадП в сполучэ;:н1 э грудной бигаатектом! s» у гзор:-гг: з кэйро-гаскулярним компрес шнш снндро:-/сн грудного зимоду та прсагеаж 2p?spîasbHoï яедоетатност!.

. пршлчш зндчзгсть. - j

Рсзроблено ксмргэкс дЗагксскпниг мэгодЗз о&зтбжзяня хво-рик в spirepiasbEOs га' кейрозудшшоо п&тологдею херзск!:: к!кд1-вск, що дозволило дЛатносгуватл характер i р!веяь ураж^нкя, • од1ногати ®унщ1онапьний стан кровооб!гу та здШшовати аде-аватке л!кух-ання. Розробяэно етаадзрткзовззий: вавакгакузаланий гест, яккй доезоляз оц1швагл функцЮяаиааий резерв крозссб!гу, гиязляти хзорях кз гточзткоеил сгадЗя>: артер1ал£ноУ недосгатнос-гЗ.

Конкрвтнаовак! показания до зиконания р1г.:-шх вгр!акт1з i?DJiî>C3aiioï га слояучэно! грудноЗГ еимпзтекгом! ï, з^дповЗдно характеру патолог!ï, р!зню ураженяя та ступэнх; îe?m1ï. Ызд.чллГ^ч-Hjîfj е.чсграп.тагральюп1 дс-стул, ' доггадяючий гиконати одкочзгно

I

б1лззеральк! та елолучгн! оперзцП, виявлягтьея оптимально».

. / S22?OCO®2HO длфэ^щШий л1дх1д до зкбору. декемпрескзко! ойергщП у. слмучэкн! з' кадклэткчяоа груднса сгаллатвктомЗЕ» при

~ б -

сзгадром! грудного :ЫЕсЬду в лроявами :артер1зльно! недостатков • Ди$вренд1йыий п!дх1д до-аастосувакня 1вольовако:£ та ели чеко£ трудно! сзшпатектом! I дозволяв дослгнути лол!пшекнй , регультг?1в х1рург!чного л1яування артер1аиьК01 недоетатност' . вор::н1:: к!нц1вок, щз.епрзюв гбереженнзо функц!! к!кц!вки, в!д-ковлзккэ лрацзгдатноет! га лол!шле>:ко екост! киття хворзот в . аргер1алькоа га згейросудшнсзо патолог!еа вер2£'1х к!нц!вок.

. . Ш1ТйШй,,до пщшшть зшсту. ■ .

1. Влкорнеузкая коглгззезсса д1агяооти">ишх метод!® обогеже£ дозволяв ВИЯВ1Ш1 особливое?! кррвооб1гу у хворзо: з артер!альг та каяросудишгаз патолог1ео верхн1х к1нд!зок 1 вастоеуваиз ж ферепцншт е!дх!д до вкбору иэаода !зальоваж>1 та сполучекс трудно! сзшпатоктомП та росвгт в б1авае?1 взшадк!в ловите ига бгггрсерадн!^ 1 Мддалёвхк р-згультаНз.

... Ладклшзгана екгтрЕлдегральна трудна езшште-ктом1я до всляе унякцтдг з 6!льео2т1 в:шэдк1в легеЕйво-плевралъзлн ус лзде-энь, забевлечуе достагню деаалтткгалДю герпаоГ)с!нд1вк холе ззшонувагзюь в обох сгорав оджгагсно. У :зорш: !э синдр мои грудного взгшду 1 проявами артер1адьно'1 кедостатеост! дол неннл дшигшрэсяваоХ олераЩЗ иадключтгайсю трудною сзшпатекто м!еа довволяе е &1лы5оез1 гкпадк1в дссягти ггозотивнкх результ г!в, а при ревддив! компрес!! - кс&ш&нсуваиз хровооб!г в тзщ При тяжйй 1ЕенН еззолучёшзя трудно! сшпатекгоми в суди ними операфаш .. га лер1артер!ально® . сймпатекгоы1е» доэвол роэражозувати на збереквЕвя киттаздагност! 1 функцп к1нц1вкз!

ШР0ВА2ЩЕННЯ ОТЕзЩШЕХ РЕЗУЛЬТАТ 1В. Рргроблешй ксашлека ы»?од1з обетедэння зоюрзо: з артерЬ зльноэ та неззросудгшнсю ватслог!е;з верхк!х к!нд!вок 1 зар!гит: Засшьовгао* га слс-лучено! аэдзатегаом!! викорзктовуються у

1ленн2 >:1рургП судин 5алср1гъко} сбласно!' кд!н!чко? л!карк1.

' ; ДПРОВЛДШ КШП. Результата роботи допов1дал'неь та. обгоЕорювалксъ- ка ас!данн1 сп1лки х1рург1в м.Запор1зкмя та Залор1зько$ облает!, ; 994 р.; кз м1жкафедрапьному заа1данн1 у Запор1гьгаму дермавно-у ыедичному ун1верснтзт!, 1995 р. * - ' .

ПУБЛ1КАЦП. -

За магер!алами дисертацП опубл!ковано 8 науковкх роб!т у . ;ентралъних ыедичши журналах, з61райках, драцях з'2зд!В' та:. окфзрекц1й. . -

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА БОЗОН!. Дг1сертац1я складаетьея э эстулу, л'яти главг заключения, , !исновк1в,' практкчних рекомендации та покажадка л1*ератури.

Дисертац1я викладена на 1Б5 стор!яках 'маакяоиису. Текст' /люетрувть 25 таблщь 1 19 налвнк!а.- Б1бл1огрэ$1я вмЗсзуе 215 ¡жерел,' у тому чиал! 115 1нозешгах> - |

ССОЕИСТИЙ ЕЕСОК ДИСЕРТАНТА. / '

Дисортац1я е особистоа працею автора', який пров!в мкбокзш *себ!чиш анал!з матер1алу,- охопточого 176 хворкх э артер1аль-,: 1:2.51' та кэйросудинкпш захЕоряваиняш всрхн!:-: 1-;1-шДзок.

: , . , у, , - . .

Оснозн! положения дисертацй 5ксе1ч'ЛС-н1 з 8 публ!;;ац1ях. -Автор си рсвробдеко комплекс метод!в обстежеигл хвсргк 8. Фтер1альнсю недостатн1ста зерхнЬ: к1нц1зск; обетеиэнкя викоиу-залось автором. Акад1з тз обрсбка ?иг1н1чногозма5ер1глу йаяеяань -штору. '

Автор пртшаз участь в 507» олэрац1й хзорих, гюич&пяг з юботу, сзмост1йно Бюсонав 12 слерзцШ.^

Дисертац1я 1 дострогана 25 таблицами та 19 маязяка.гл, вико- ' 1акши автором. , /

- а -

МЕТОД!! ДССЛЩЕННЯ, ЬЕТОДОЯОГШ PG50ÏJ1.

У процгс! роботп Еикорксззно комплекс д!агностзмнт: - мето-д!в, е:'лючз:очий ультразвуков1/ доплэрографио та р-энтгенококтрас-' югу &нг1ограф1ю (у хгарю: is синдроксм грудного заходу в;*кояа-гл в поалцЗйнззх пробах), стандартизований навант^узалышй тест на зелоергометр! (рогробл-экжз в кл!н1ц1), пробу Rocs, рзоллэ-т1г.\!ограф1ю, кадЗляроскояЗю, 'бЗолсЗо шкЗрз* (у хворззх в синдроме: Релво), рентг&нодогЗчн! та лабораторн! методи.обетехеккя.

Методолог!к робота екяздзлася з дооперацЗГшого обстежэнкя ;-:ворзл;, х!?ург!ч1:огс втручакяя, контрольких оглядДв 1 обе ¿вор;'.:-: ч&рег 1, 5, 12 нЗеяцЗз Шаля операцП i дзл! зррЗчна.

3MÏC7 FOSÖTIL

В робот! акалЗгуються дан! про 175 хворзо: з зрт*р1влькся та кгпроеудинкся патолаПею sepzHix к!нц1аок: 123 чолов1к!в (69,SX) та 53 ;?.1нок (30,IX); сор&днЗй в!к - 3ö,3 рок!в.

0бл1теруюч1 ггхзоржвання будя у 42 пац1гкт1в (23,9%), у 71 (40,5^) - шз:ровз2Кулярнз:й коыпр0с|£няй синдром грудког-о взгходу, у 16 (9,1%) - двс-рооа Рё/шо, у 41 (26,71) -еизздром Резко р!гн;Я етЗолоП ï. * " .. • . ■

СбяЗтеруючЗ захворавання s 95,22 взшадк1в (40 з 42) ур-ахал^ чоловЗкЗв. Ендар^эрПт дЗагностовако у 22 яворих, атеросклероз -у 16, aopToapxepiïT - у 4.

3 Приводу езл-дрома Трудного ВЗЗЗСОДУ опсрувэлззсь в ОСНОВНОМУ

ПЗЦ12НТИ молода» ЕО рок!в (90,1%). Чолоз1к1в було 66,22, я!нок-SS.6S. СереднЗй вЗк склаз 31,6 рок!з, до вказуе на пгревалання ос16 працэздатного в!ку.

Хвороба Реззко частЗш зустрЗчглаеь у ж1нок (56,5£), сере дк!й 2ÎK пацЗектЗз в хворобою ?е;:ко - 32,5 pc«i3.

Трупу пгц1«?нтЗь "езшгрем ?~::ко" екзздали-хаор! г проявили

горинного феномену Рекно, у котрнх як осковне захзорюзиння вкчзат1ше дЗггяссгоЕан1 пшко-грудкий остеохондроз (16 хзорих 34Х) та склеродерм!я (12 хворих - 25,5%).

Пац1ент1в з хворобою Рейно.та вторкннш. феноменом Рейно ласиф!кували rio стад1ям захзоршання бг1дно кдасиф1кацП Г Л. атнера, Г.Е. Слуцкера (1S89).

Для обл!теруючих захворэвань в кл1н1ц! прийнята клаелф1ка-;1я по ступеням хрон1чно* 1шемЛ', аназог!чяа класиМкацП ontalne для 1ш?мП hjekhík к!нц1еок:

I ступ1нь - похолодания пальц!з кист!, пареетезИ при охо-юдженн!, п!дзицена зтомлшан1сть к!нц1вки; II - б1ль при наваа-•аяезн!, охолодженн!, . зм!на кольору пагьц!з; III - б!ль у спо-к>1', поверхкев! троф!чн1 нарушения пагвц1з (дкскератсв, виразка,

[овго не загооззя! рани); IV стуй1нь - гангрэка.

4

Везпосередя! та .в1ддалвн1 результата зив^адись зг1дно зк-юбленим 1фитер1ам оиДнда:.

Вегпосередн! результата: добрнй (2 бала) - зникнення або ¡начнэ Еменпгення сшптом1в артер1альноХ кедоататност!, збере-'.епня фуккцП к!нц1зки; при III-IV ступенях 1дгм11 -в1дсутн1сть ¡алю у спокoi, затоення гирагок, первинке затоення л!сля яекр-?ктом1й та шлих &чпутац1й (пальця), в1дсутн!сть усклалнен?& [при наязност! уекдаднекня з1дч1масться- 1 балл); задов1льнкй [I бал) - эмэншенвя прояв артэр!ально? недостатноет!. ебере-сэкня функц!I, троф1чн! розлади не лрогресують: незадо21льний 'О бал!в) - з1дсутн1сть пол1пшекня, розлад функц!í kíhuíekh. фогрэсування троф1»них зм1н, ампутац1я к!кц1зки.

В1ддалэн1 результата оц1кввзлись з урахуванвям дикарки зшаэзик!з кровооб!гу : добрий - в!дсутн!еть (незкачн! прояви) фТер1алъно! недостатноет!,.эбережевня функц!* к!нц!вки, норма-

•" • ■'л-'' vv ^"--10\ • . ■'.".

д1зац!я' roKasHKKis KpDBDDSiry; задов!ланий - зыенвэння лрояв артер! ально1.кедостатаост1, ломш&вня nepeöiry хвороби7 вбере нення функц! 5 кЛнцШш, nouipne зменшення локзгшккЛв кровооб!г} без пол1шеш!я- вЗврел-енкл артер1ально1 недостатност! на старо* plBHi, або поступове прогресувакня вахворювання, обмеяення Фунт. в!кц!вки, ззззження покзэник1в; везадов1хьнз£И - пог!ршення гайн! ноГ картган, прогресуванкл вахворввання, розлад фуккцП к!кц!вк (при обл!:геруючкх захгоршакнях - гмпутаЩя великих сегмент! 1с!нц1вки або дек!лькож пальц1в), значке внийенвя показиик!в.

; Добр! т задов1льй1 результат ввакали позитивними. •

Результата .вивчались у трупах гворих,- складешк за принципом аналог!чяост! олерацП. •

Вираховазо серэдн!й бал оц1икн безлосерэдн!^ рэгультат!в в коаэзйй з грул. В!ддвлен1 результата анал!аовано куиугяишннм мггодсм .* крктер1ем ефекживносг!. вважаяось эбереяеняя позитивного результату у ь!ддале:-юну-пер1од!.

тязультяш шшшх дослдавиь.'

Проведено анал!з стану крозообЗгу у.грудах хворих, склг-деаих за принцип054 сп!лгност! патолог!S.

При обл1террзщпг захворшаннях перевзяглк дисталья! оклю-BiS, х?о вшшгааао ышишв1сть -пряшх реконструкц!й. Ураженкя ар-■xepiK пгрэдлл!ччя та кист! в!дм!чено у £8 хворих, у 9- оквюз1я плечово! артер!i. У 2 гворзх буз-стеноз п1дкзвчично1' артер!!.

1се.м1я 3 ступекя була у 4 лац1евт1в, II - у 4, Ш г у. 11,

IV - у 23 (У 60,9% епостер1галась дэкомпексац!я крозооб!гу).

«

Обсгедеязш показало достоМряа (Р<0,01) зкижекня усix по-кг&ник1Е KpoBDööiry у гр!гкякн! э норш-о, встановленоэ тесту-еалиям гдорозих чолов!к!а.

- 11 -

' : о ' ''''.'

Тзблиця 1. Покззяики кровооб!гу при обл!теругачих вахяарю-

алнях (03), M-¿,m.

ч чПоказкикиIПКк.мл/100г. хз. ' !Казантахуваль-[УЗДГ(,к1льк1сть! i плече (перэдпл1ччя|шш тест, сек. ¡пальцевих арт.! NJ 1 I i сегмент!в 1

Хвор! 03 ¡0,51+0,121 0г48+0,2 ( 43,3+8,4 1 1 ' Г i 5,6 + 3,2 ¡ 1 )

Норма 11,59+0,07] 1,73+0,09 | 150,0 I и .1 1 1 . 23,0 I 1 .1

Д1агноз "хвороба Рейно" (ХР) стазизся гг1дко критэр!ям dien Е,В., Brown G.3. Оеобливе значения надавали влкх-оченка »ахворюзань, викликазочих зториншп! феномен Рейко.. ■.'

ffiüc (плече-1,25+0,22; пвредпл1ччя-1,53+0,55) буз знзкешш ;едостоз!рно, з yoix хзорих з1дм!чалДсь кал!дя?рскоп1чни 'У II стад!* оперовако 9 хворлх, у III - 7. У труп! "оиндрон Рейно" (CP) у II стадII оперовано 17 сзорих, у III - 23, у IV - У хворях-

"нблиця 2. Показникн кровоо51гу хворнх а синдромом Рейно, (М+го).

^У

---..... ....... ................. ....j .,.. .................— .. .. . МТокагшгаНШк.млЛОог. хз. !Наваятаяуваль-|УЗДГ,кШ>к!сть| 1 N. J плече ¡поредпл!ччя!н'.'.й тест, сеч.¡палъцезих арт. ¡ I \l I 11 сегаэкт!в 1

[ II стадия¡1,37+0,21| 1,56+0,19 ¡ 150,0+25,0 1 ! 1 1 { 18,3 + 2,1 1 ! i

ЦП-IV ст. ¡0,91+0,131 1,01+0,14 ¡ 60,0+14,0 1 I i 1 I 15,3 ± 3,4 ! 1 1

¡ Норма ¡1,54+0,051 1,63+0,07 | 150,0 1.....í ! , ! I 28,0 1 1 , !

Покззники кровооб!гу в 113 — 3V ст: дое?ов1рвс в1др1внллись в!д норми, встановлено! тестувакняи здорових ос!б (Р<0,05), в II ст. буди зниг.гк! недостов!рно.

Ррупа хворих 1в синдромом грудного внходу (СГВ) мала дв! п!дгрупи: 1) 45-хворим виконана реэекд1я передкього драбинного м'яза (у 8 - в сподученк! з пересечениям малого грудного м'яза); 2) £5 хворим вкконана резекц!я патолог!чних ребер.

В ус!>: пац!ент1в в!дм1чадась артер!алънз. недостатк1етъ, ща було показаниям до доповнекня декомпресивноК операдИ грудною симпатекхомЗею.

Таблица 3. Покззники хворих з синдромом грудного гиходу (СГЗ.

]\Погзанкг2!!Навантажу-1 Проба ! УЗДГ

| ^^ ¡ездьи-ш ¡Р.ооз, сек. | Хндекс ! К1лък1ета

{групп Х.!тест,ее:-:._!_1г1перабдукцП.%! пальц.оегм,

Р'СГВ-м'яэк"¡103,3+6,0 | 72,4+8,1 ! £5.3+0,15 . | £3,9+2,0

I_!__1__1 _I_

1"СГВ-ребра"| 90,1+14,5) £3,3+6,15) 58,9 + 6,7 ) 18,5+1,5

| Норма [ 150,0 ! 180,0 | 90 - 100 | 28,0

Анвмкез хворих э 1-И ступенями гртер1ально!' недостаткоотЗ правило не пгрегкщував 5 рок!в, у Ссргдньоа/ - 3,16 + 0,25; при III ступен! - 6,03+1ле рок1в (р18нйця достов1рна, Р<0,05). Отле, б1льш тгквглз компресЗя викликаз бЗлыа значн! розладп артерЗального крозообЗгу.

Пскзвакнями до трудно! сшпзтектомП були: а) при еблЗтеру юч)'.:-: гахзорюганвях - дистзлья! океозП, 20 робиди немашшоп эртер1ад£ну рекокструкцЗ.;?: б) III стал!я хвороби Рез'зьо, а таком

II стадift1 при неефектизност! консервативного л!кузання; з)III-IV стзд!а синдрому Ре£ко, а II- при зеесрэктизност! консервативного л1кування; г) у хворих э синдромом грудного зихсду та артер1аль-ноэ недостатн!стю показана декемлрееивна операц1я, допознена надключичной екстраплезральнсю грудною сишатектомДею (НЕГСЭ).

У хзорих э синдромом грудного зиходу зироблено диференц1й-лий п1дх!д до зибору декомпрееизно* операнд 1, залежко з!д характеру компрееП. Показаниями до резекцП ребра були: а) икйне ребро; б) остеоф!ти або деформац1я I ребра-, шроке, вис око ров-таповане I ребро, зишшкааче звуження реберно-казочичноИ лЦливи II-III ступени зри екскурсП менше 5 мм за данями рентгенографП . еЦлини, до втсликало погну гбо не мение на 60?; кшпрес1в п1дключичяо! apTepiv при аягЮгрнфП з поэкц!йних пробах.

При з1дсутнос?т! kIctkoehx аномал1й, достатнго}' екскурсП щ1ш=и (що св!дчить про ёуккд1оналъяяЛ характер комщзееП) вя-;сонували р&генц1к> леседкього драбидаюго м'лза: ^ври зираженклу г1лерабдукы1йному скндром* (зяиккёяяя пульсу га дмшрозегяого сигналу при г1лерабдукц!1) ташк нэрес!чення малого грудного ы'яза (у 8 хзорзгг).

Грудку еямпатектем!» зяконувави р1эягдсЧ методами. Ендоско-Шчяз грудна см®1а?ектом1я (EPCS) по Kuxe зрсблена у 18 гворих (23 операцЛ). йерезагами метода в «ала травматачн1сть, з!деу?~ 21сть хосметичного дефекту. Сдвэк дз!ч1 здаяоса эикокати ЬТСЭ через алэврллььл слайкя, один раз не знайдел! гаяглИ У ыааззяЫ ретроплеврааьк1й ял1ткозин1, один рээ з'лзиласз кровотеча з uix.-pecsphoj зртерП - в zpx зкпадкэх эикокузалл торакотсьИй. У зрьох моталках бу~,п я2сляоперац1йн! ускащнгння (132). -

Трансплеаральна трудна по Äthiftä (TTCS) эй-

конала 21 хворому (23 сперацН). Доступ зкязинся трззкагичжм,

ало дозволяв б1лыз упевнено 1дентиф1кузати, вид1дйти другий -четвертой грудн! ганглП тазкр1вати !>:, ■ вабезпечуючи гемостаз. Велика. кШкЮть легенево-плевральшос ускладнень (п!сля 56,5% операций) е головною вадою даного доступа.

0станн1м часом в!ддаемо перзвагу надвзмчичв1й екстрзллез-ральн1й грудн!й симпатектомП (НЕГСЕ). Ця методика дозволяе у б1льиост1 виаадк!в униккутй легенево-плезраланих ускладнень, менш травматична, дозволяв рев1зувати зону верхньоЗ трудно! апертури, гЛдключичну та хребетку артер!ю, одночасно вкконзти декомпресивне зтручання та <3пэрац1ю на артер!ях, а такой б!ла-теральну операц1ю, цо практично неысшшзо доступами.

Використовано два вар1аяти надключичного доступа: латераль-нкй (з перес1ченням передкього дрзбинного и'яга) та мед1алъвий. У хзорих з-синдромом грудного виходу вир!залп чнстку м'яза, ви-"конували вкд1лення п1дюшчичкоК артерП та П дееимпзтизацЗж

Мзд1алц>ний.доступ йена травматичней, кеыаз контакту з д!а-фрагмальнш нервом; завтоеовувався. при в1даутясст! огтгЛ'л изйроваскулярно! компресП, особливо при'б1дате'ральному втру-чанн1. Латеральний доступ дозволяе ликз1дувати компрес!» дра-бшшш м'язом, вид1лкти п1дклкзчкчну аргер1ю ка б1лъазму протя-е1, забезпечуе шкрше операд!йке поле.

Надкпочичним "доступом перес Ткались латеральн! г1лки з!рча-стого гангл1я, що задуть до плечового сплет1ння (2-3 г1лки), Еир1зався нижн1й полюс з1рчастого гангл!я (до 1/3), такой дру-пш груднии, а при можливост! - 1 ТЗ гакгл!й. Бисока резэкц1я з1рчастого гангл!я викликае - ст1йкий синдром Горнерг.

НЕГСЕ мед1альним доступом виконзнг 25 хворим (38 операц!й); НЕГС2 та скаленотом1я - 84 хворкм (117 операцН), 45 з.ких -ре?екц1я передкього драбинного м'яга та НЕГС2 (62 опс-рац11).

; ■ ■■■■ 15 - ;,

У хвсрих 1з реберао-кяотзмнсю кошзрее!ею та артер!алънох> кедостатн!ст» робзшз рс-гекц!>э ззатолог!чних ребер 1 НЕГСЕ. Ре-зекц!я шийиого ребра вззконувалась з надключичного доступа (5 хворих). У 2 э них аикояана такс» резэкц!я ааевризми, лротезу-заяня л!дключшно5 ар тер П. При резекц11 першого ребра нэдюз-чкчним доступом вззд!лялосъ ребро та ззерес!кзлоеь 61ля його головки або робилась екгарг!куляц1я з хреботно-реберного суглоба. В!ля грудшзи ребро з!де!калм з додаткозого п1дкхзчкчного доступа. Николаю 32 реэекц!! ребер та НЕГС5 у £5 хворих. , Еиконували НЕГСЕ в сполученн1 з 'тромбектом!ею з плечово* артэрИ при ураженн! дистального русла 1 иеможливост! в1дновнти кровооб!г по артер!ям передяд!ччя (2 хворих). НЕГСЗ у сззолученя! з катгтеризац1езо. г!лкзз плечозо! артерП для 1ятрзартер1альпоК ' ¿зфузи медззкамэнт1в виконака у, 2 хворих,- аргер!аа1ззц1гэ венозного русла газет! у. 1, аутртранезюзатгфею великого сальника аз зерхннз к!зщ1вну у. 2, лер!артер!глвноя енмпатек?ом1е.п вэрхкьо? >:1яд!вкзз - у 4. У трьох пац1ент!Е вззконана дескмпатзгзац!я г!поплазовано5 хребэтно5 артерП та у двох - разекц!я 15 штологЗчко? гвззвистост! у сяолучеяв! г НЕГС2.

•Такиза чипом,-у газШц!-гвотоеовано НЕГСЗ у сполучекзз! з судящим? втручанз-гями у 13 хворзгс (15 оззерэц!:!).

В!дсоток усзсаадззена (НЕГСЕ - 3,8%, ЕьГСЕ 1 скэленотсмП -8,5") 1етотно нзшчий, н!ж при •трансплевралъних ошрац1ях.

3*явления скзщрсма Горпера (6,3% НЕГСЕ) лоз'язугмо г гмсокозо резекц1ехз з1рчаотого гадгд!» або зюго !нтраоперац!з1ною" . травмою (з останн!х виззздкзх нзз сзюромнвучзя! характер). Як правило, синдром Гориэра з'являвся 2насл1док 1нтраоперад1йних . • трудзюзДз 1дентаф!кацП гаягл!я та його г!лок або анатом'чних особлззЕостез"!. 1стотнзк рог-лзд!в зсру не в!дм!чзлось, тому ус к-

- 16 - .

ладненням синдром Горкера не Еважаеыо,

Значка частота ускладнень резекц!3 ребер у сполучейй! в НЕГСЕ (37,51) обновлена травматичн!стю ьидалеянн ребра. Выер 1 хворий (у гуинй,! виконано 33 резекц1й ребра) ьнаел1док аро-зивно! кровотеч! з п!дклвдично![ артерП у зон! полередньо? компрес! 1. 3 виконанням НЕГСЕ летальнкй вкладок не вв'язаний.

Еозигиввий безпосередн!й результат ГСЕ отримано у 93,9% хворих. Пор1вняння серадя!х результат^ (у балах) показало, до найл1ша середня оц!яка у НЕГСЕ - 1,89. Середня оц1вка ЕЕГСЕ та скаленотомИ - 1,85; ЕГСБ - 3,?; НЕГСЕ Фа резекц! ЗЕ ребер"- 1,53; НЕГСЕ 1 судинких операд!к - .1,53; ТГС5Е - -1,35. Середки охйнка ус!е1 сукупноет! втручан^Ь - 1,75. Идносн'о низьгай бал ТГСЕ обуиовлений частотш п!сляоггерац!йнйх ускладвекх-..

Ыддалек! результате у хеорих з сбл1терувчк?-ш захворюван-вяш!, хворобш га сщцрсагом Рейио, наводяться к таблиц! 4 (Е / познтившз резульгзЛв).

Таблица В1ддален! .результата вар1нзт!в ГСЕ.

! 1 Опеоац1к ^чг' 1 чад 1 2 I свостерекевня, шгЛг; Г' 3 I 4 1 ! 1 1 5 ■ 1

,| ЕГСБ' | 1 1 94,9 1 75,9 1 ! бэ,з ( > 1 69,3 1 1 1 46,2 !

! ТГСЕ { 1 ! 95,5 1 95,5 1 { 89.1 1 ' 1 зэ,1 ! I 1 89,1 !

1 НЕГСЕ ! 1 '! 100 1 .90,6 1 ! 80,2 1 1.-60,2 г ! ' ' \ 80,2 |

^ НЕГСЕ, ') |скаленс?ом!я! 55' 1 88,3 1..... ... I 83,3 !• 1 83,3 I 1 , -1 88 9 3 I

; о - '

ЧИНОМ, -отримано ДОСЛГЬ З'ЗДШККЙ BÍДСОТС'К погктйзних

р~зультат1в PCS з строки 'до ¿'-рок1в. Результат!! ЕГСЕ булл нкхче,

-до зз'язуемо з Лсиузанням у Д5К1льноя ззерих (3) : кэд1агкосто-

ззного до операцН синдрс-мз грудного вияоду (по?1м 1м зиконан!

декоьшрэскзн! ояерацП тз ЕЕГСЕ с зздов1ш>ялм ефектом), з також

з регенерации симпатичного стозбура 1 прогрэсузанням хзороби.

Пор1знкэти з!ддален1- результата дзох груз, сказд-эяих га

принципом аяадог1чного сбсягу регегаШ гзлгл1ез, ми бзчпмо, цэ

рогуль тати нэдкзгагода? с:згпатектсм1к булл крззЦ, н!» трззеплзз-

рэлйн2гх (ТГСл, 2ГС2) (наколок 1). - .

% поз:;т5Э1ппс результата I - Н2ГСЗ

100 I II - ТРСЗ та ¿PCS

£9,31 55,31 34,71 ао 1

X \

, 1

"V.

! ' II

i

• • О I ■ 2 3 3

час опостерехення, рок!з

Мзлаяок .1.. Автуарн! криз! вЗддаленнх регультат1з.

7 53ДД22Й2Ж5- aspiogS EESSSÍ Z.esjzz-Tsjz. лЗй^зааг S3 ,

jjsSszssya u'223 sa ЕЕГС2 fa 5 sasrs cspeai-

чгннн rasera грзггзга и'гга}. EréasslsiHXí фа páájsbxsr i szzz-çs&î {e-tIjûshhs çspes £ раз:}, в iszzs sSapîresss

efe:-:? e—ps^lï. z hs c-sskh

y i c3£S=S2S0ï EO^ISSiï, ITJ^CS^ Z.ZCï;Z-iZZz-iZ-î

сгагн^-orí 2 -EHX дун^Зя kíhsíss: sírr-r;-;^.

uaBSícri:, Efejlrasti-es ECS3222ÏZ± psEjürar из

nss'Eîsïïs S efc^ri: ЕШ2Г. ~ ^

Hyüy~=:i2H2Ü azazís sï-sas, ' цр go : '•"'Tis пгггглгнп:^: Çy^a y îGGi ssrçsr, als 13 53"S3 isissr.rs - ÍS.S3.

Zzzizzssaa esjsssbcro m г.-."-rpcfe* (г ^,4*5,1 es». £2 122/2*5,5 ssk.}. xa îh^sk^v Cs ES»£¿S,íSS: я-

53,5*5,SS) csi^sss ig» efesnsg&íe.a С? < û.Câ),

■У г-.îs г K~iïzz-=OΣJ2 Со-'-тгзгЕа 21-

- П5Д131гТз} у Si£S22£H»7 3%CSC'Z6Í? ÍJ3 .

зярэйёнаг îes-kitsss ejes». es етег^йгггяй. ? грыз: ispees!»-. е- nnzisrîehh îe-es. etsîskseï vs. rjcrfijszio-'

" SZ&KSBSy. S KlCB^S ESSZESSi fSjEja&SSSH £-3,2î,

1 'piK - 91,72, ^pss 2 - 4 pesa -

Сбетэагнна зззрнг rief rpysa szsszs» sjpgrljgss- (F<QrC5) лол1=аннн sssassssia : HZ-cfe г gs 64,7*11,2 •

fee:-:.); Зщгзсу rlErpES^s^ï - s 57,5*5,7 дз SS,E*i,3 £2.}; :-:!zi>"-erî лоегоех spreplasEzz c-n.ÍSETÍB - 3 ÎS.S+

1,5 24,5*1,5 - 7 ZS2ïl£H?±£ iE J-üy^blETCi-.

А=зл1з bissasaszs pä^yacaris ESTCZ у егггу^гнн! s еудпн-

s2cî csrpasissss 2s35e2ss: *rp£3 s ssasiaesgg ©73 p5e3=i-

Tsr y ssrrsr, 6 - î£ SUSSES - y чг-р-ег 15

коанрг-сИ на вняод! г грудка* ''kairiiHii, логЛрШй ар?бр2адьн!й иедостатвос?!, в1дсуткост! легенево-пдегрально!' патологUV

7. Трансаксндярна грзноЕаеьральна трудна симпатектозЛя по-кзваяа щяз некоадивоет! вастссуьавня яадключютого доступу, а такод прз: немагливост!. aöo 1к?раопергц1зшкх ускдадяекнях сндо- , ciiOüiqKoi грудной склгзтеетоз.:!^

.. прйшгчш РШ:О:!Е11ДЩ1.

. 1. При' oSgiskshhI хворих г лрояаамк артер1аяь£о* кедоетаг-' ноет! sepxHix |г1нц1Еогг кеобх1дко аастссогуьаж козлхлеке д1гтз:о-'Ъткчвззх шт-од1в,; догволяачзззз вкяивгд характер я&токагП - та pi-хззнъ уранзяня, оц1нити щвкфонавьнкк схан igjoeocöiry. Ьзасэр;.с~ тання д1агкосгичного комплексу, ъкж>чаачога .ультр^гуксву доплерогра#1й та зяг1ограф1п„ 'ФриаЦональн! иэгодц' обегеаенкп, ' аагангааувадзыг! теотзз, дозволяв ааетоеугзгп да^эреафйааг л!дх!д до вибору метода л1куваакя ,;apxepiasi>EDl осЦтнэсгЬ

Для вер*&1каЬ,П' /-larcoa? "зевороба РейаЬ" сд!д к-зкзвочззтк еехгоршалкв, цо виклзгкг^хь втарззнклй фгномгл Рейно (синдром грудного биэгоду, ckotci-'ki га сЗл!т&руш1 захзоршваанл, ситео-хозздроз); ер Н£ой:1дпо,для'адейваткого вйбору методу лхкування.

В. ¡зольовакатрудна сзп,п!атектогЛя та ГСЕ у. сяодучевн! з дзюйЯЕрэсизшрд: (ври ащдрозл! трудного вззхску) та еудишаш .•згручаЕНяьйх рекомендующей як осЕоэкш1.Бас16 х1рург!чнога л1з:у-гання артер1зльно1 ледостатяост! sepzziz-nimizen.

3. Рекэьгевдушо заотооузазшл н2Д1ай'Ж*шо1' ексгераплевральво? Г СЕ, що дозволлз уизккутп в б1лы5оет1 ззшбдк!е дегевэво-плевраль-3U-IX усказйяэаь, внкозазда ©дночасио бШтерааьку оасрад!»,, рев!-. . зyszsu sosy 'зэрхньо* грудноГ ашртур»., пАйкезчйшз* i' урэбещу1 .артерIi, -вкйов&йа декймпрэмжиу &5о судивну опершею. •

' - 21 - ' СПИСОК POBIT, ОПУБЛ11ЮНАИИХ ЗА ИИ ДОЕРТАВДГ.

1. Новые направления в диагностике и лечении нейроваскуляр-З'сго компрессионного синдрома-торакального выхода // Ангиология

и сосудистая хирургия. - 1995. - M £. - С.69 (созвт. Е.И.Перпов).

2. Применение изолированной и сочетакной грудной симлатзк--томки в лечении сосудистых заболеваний верхних конечностей // Кл1н1чна Х1рург1я. - 1995. - N 3. - С. 24 - 25 (сп!вазт.: O.G. Шконекко, C.B. Губкз, B.U. Клиленко, В.I. Бэргрз).

3. Груднз слшзатектсм1я з л1куванк1 артер1ально! недостат-кост! Eepxüix к.1нц1зок. Тези допов!дей I з'*зду xlpyprîa Укра-ÏHH.-Льз1в.-1994.- С.280 (ся!зазт.: В.I. Лерцоз, М.М. Поляков).

4. Диагностика и хирургическое лечение хронических нарушений артериального кровообращения зерхзМ конечностей. Теги допевшей И лаукозо1' кокференцИ серцево-судннких zipyprls Ук-païsii. - Iü-Лз. - 1994,. - С. 109 (сШвагт. : О.С. Иконенко, О.В. Губка, БЛ. Лэрцсз)

5. Новые аспекты 'хирургического лечения тяжёлой явеютк верхних конечностей. Тезисн научной конференции. -Тула.- 1994.-C.19S-1S0 (соавт.: A.C. Екконенко, A.B. Губка, В.Л. Берцоз).-

В. Зй'рургкчес'коэ лечение тяжёлой ишемии верхней конечности, Тези допоз1дей кнукозо-практично!' конференции 'Чктегралька та спец1алька мед:щ!на".-Запор1жжя.-1955.-С.55 (сп1завт. 3.1.Перцоз).

7. Метод определения функционального резерва кровосбранекн;: верхней конечности. Теги допоз!дей 111 наукс-во! кснфереки!" сг-г-цезо-суднянля xipyprls УкраЗки. - Khïb. - 1S95, - С.112. '(сп1ггзт. 3.1. Берцоз).

8. Роль грудной сшпгтэктсшн з лечении нейроззскулярного компрессионного синдрома торакального выхода. - ïe-зи допоз!дей ИЗ изукозо! конференцП серцево-судинких xipypriB Укра5'ки. -КиЗв. - 199:5. - С. 113 (сп1завт.: В.I. Перцев, О.В. Губка).

; ."■''-" -A H НОТА Ц, и я. '' '■/■■

Вулдцщкин В.В. - Еыбор uztoxa. грудной ешпгтэктомии в ле-:. чении артериальной" и нейросоеудистой патологии верхних конеч- ,'. костей. Рукопись.' Диссертация на соискание учёной степени '-' кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Днепропетровская государственная ' медицинская академия. Днепропетровск, 1995 год.

Засцяцватса 8 научных работ, содержащих данные о применении раел:пных варигкгоз изолированней грудной симпатзктемкп и з. сочетании с другими вмешательства!«! у больных с- облитерируюсцагл заболеваниями верхних конечностей,. болезнью и синдромом Рейна,. • кейроваскулярнш компрессионным синдромом грудного выхода.

Установлено, что методика грудной скмпатактомиа доллна соответствовать причине нарушения, уровню поражения и функционально^ состояния кровообращения верхних конечностей. Преиму- -щэс'тзами надключичной экстраплевральной' грудной скмпатзктомии являются малая травматичность я возможность выполнить билатеральную или сочетаннузо операций,

: SUM MARY.

Buldyshkin V.V. Choosing of the method of thoracic sym- ■.'• pathectomy In,the, treatment of arterial and neurovascular abnormalities of the upper,extremities. The thesis for the candidate • .of-.aiedical degree, competition in„ thé..'specialit^ 14.01.03-surgery. Dnepropetrovsk-State Medicaid Academy. Dnepropetrovsk, 1935. '

8 scientific works have been submitted, which contain the data about 'using of • different methods of. the thoracic sympath-' ectomy only and combined with other, surgical interferences in patients suffering from arterial occlusive diseases of the*upper extremities, Raynaud's. ' syndrome and disease, neurovascular; . compression syndrome of the superior thoracic aperture.

It-was determined, that the method of thoracic sympath-- . f ectomy must be conformed to the cause of, disorder, to the level,.. of damage and the functional state'of. blood circulation.in the . upper extremities. The advantages of the supraclavicular extra-^ pleural thoracic "sympathectomy are the slight probability; of a traumatism and the chance to perform the bilaterfl.snd combined . operation.'- '; •'..••.= •;."

КлючоЫ слова: трудна симпатектом1я; верхн! к1нц1вки ; артер!альна, нейросудккнз патолог!я. - '