Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивная торакальная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ШАРАНДАК ГЕННАДИИ АНАТОЛЬЕВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ТОРАКАЛЬНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г. Хабаровск 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета (ректор -доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Когут) на базе Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 (главный врач -заслуженный врач РФ Борис Анатольевич Меркешкин)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Кропачёва

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии РФ,

вице-президент общества эндоскопической хирургии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Алексей Степанович Балалыкин

Доктор медицинских наук, профессор Николай Владимирович Ташкинов

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (i. Москва)

на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 но защите диссертации при Дальневосточном государственном медицинском унивсретите (680000, Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).

Защита состоиться «

2004 г. в

часов

Автореферат разослан «

2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор _

/В.А. Добрых/

/ г ?fz 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на развитие реконструктивной и эндоваскулярной сосудистой хирургии результаты лечения пациентов с перемежающей хромотой и критической ишемией оставляют желать лучшего. По данным большинства международных мультицентровых исследований (Jelnes R. et al., 1986; Fowkes F.G.R. et al., 1991; Hunink M.G.M. et al., 1994), частота развития перемежающейся хромоты среди мужчин в возрасте от 55 до 65 лет составляет от 3 до 6%. Среди них от 3% до 22% ежегодно нуждаются в проведении реконструктивных вмешательств, необходимость выполнения ампутации в течение ближайших 5 лет возникает у 1 - 3,3% больных.

Среди больных с критической ишемией ситуация ещё хуже. По сообщению Сосудистого хирургического общества Великобритании и Ирландии (Smith W.C.S., Woodward М., 1991), частота развития критической ишемии ежегодно составляет 300 - 400 новых пациентов на 1 миллион населения. После установления диагноза критической ишемии в течение ближайших 6 месяцев у 35% больных выполняется ампутация, 20% погибает от декомпенсации различных сопутствующих заболеваний и только у 45% пациентов будет сохранена конечность.

Несмотря на развитие медицинской науки и технологий, вопрос о причинах и механизмах развития атеросклероза, ещё далёк от разрешения (Зезеров Е.Г., 1999; Орехов А.Н., 2000; Демидова Т.А., 2001). Таким образом, выбор наиболее оптимальной схемы лечения и ведения больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения (Шор H.A., 1998; Покровский A.B. и др., 1999; Ахметов В .А., 2000; Затевахин И.И. и др., 2001; Гавриленко A.B. и др. 2002).

Ни один из методов хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей не явился предметом столь длительного и широкого обсуждения, как симпатэктомия (Кохан Е.П. и др., 1996, 1997, 1999; Шор H.A. и др., 1998; Robertson D.P. et al. 1993; Gordon A., 1994). До конца не решённым остаётся вопрос о механизмах и патофизиологических основах этой операции, а, следовательно, возможности прогнозирования её результатов. Это положение относиться как к поясничной, так и к торакальной симпатэктомии.

В начале 50-х годов XX века, Б.В. Огнев обосновал возможность применения левосторонней торакальной симпатэктомии не только при облитерирующих заболеваниях артерий Bepxi ицоснф) /дащдер^^рйечностей. В последующем

БИБ''Л!)ГЕКА С Петербург JOOCPK

некоторые авторы также применяли эту операцию при ишемии нижних конечностей и получили достаточно хорошие ближайшие и отдалённые результаты (Котельников В.П., 1962; Джумабаев С.У., 1963, 1973, 1986; Снизинова A.B., 1974; Фокин A.A. и др. 1984; Маргалитадзе И.В., 1985).

Учитывая уровень развития ангиологии в середине XX века, имелись разногласия в классификации облитерирующих заболеваний и, следовательно, оценке характера поражения. Поэтому до конца не был решён вопрос о показаниях, способах прогнозирования и эффективности торакальной симпатэктомии при различных степенях ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Появление и развитие новых методов исследования, таких как лазерная флоуметрия (Покровский A.B., Чупин A.B., 1997; Кайдорин А.Г. и др., 2001; Буров Ю.А., 1997, 1999, 2002) и ультразвуковое допплеровское исследование сосудов (Буров Ю.А., 1998; Котляров П.М. и др., 2002; Бахтиозин Р.Ф., 2002; Stradness D.E., 1985; Moneta G.L. et al., 1992), позволяющих детально изучить состояние отдельных звеньев системы кровообращения, открывает возможность на более глубоком уровне оценить эффективность и механизмы воздействия симпатэктомии и торакальной симпатэктомии, в частности, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.

ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось улучшение диагностики и лечения ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе с помощью эндоскопической левосторонней торакальной симпатэктомии.

Для достижения этой цели нами были определены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. С применением современных методов диагностики проанализировать особенности состояния отдельных звеньев системы кровообращения при различных степенях ишемии нижних конечностей.

2. Дать оценку эффективности эндоскопической торакальной симпатэктомии и возможности сс применения при различных степенях ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза.

3. Разработать диагностический алгоритм и критерии прогнозирования возможного эффекта от торакоскопической симпатэктомии и проведения реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей.

4. Изучить возможности улучшения результатов торакоскопической симпатэктомии, снижения её риска и частоты осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в следующих положениях:

1. Изучены особенности состояния отдельных звеньев системы кровообращения при различных степенях ишемии нижних конечностей до и после левосторонней торакальной симпатэктомии.

3. Дана оценка эффективности левосторонней торакоскопической симпатэктомии и возможности её применения при различных степенях ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза артерий.

4. Выработаны критерии и алгоритм прогнозирования эффективности торакальной симпатэктомии.

5. Разработана методика использования гармонического скальпеля при мобилизации и удалении симпатических ганглиев во время эндоскопической торакальной симпатэктомии.

6. Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные методы поиска симпатических ганглиев во время операции и оценки полноты десимпатизации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ результатов исследования заключается в следующем: Выявлена неоднородность пациентов с ишемией нижних конечностей IIB, III и IV степени по состоянию системы кровообращения нижних конечностей и чувствительности к симпатэктомии. Разработаны и внедрены в клиническую практику показания и противопоказания к выполнению эндоскопической левосторонней торакальной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

Зарегистрировано и внедрено в клиническую практику 6 рационализаторских предложений. По теме диссертации в научно-медицинской литературе опубликовано 7 работ.

Материалы и результаты работы используются при лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в клинике госпитальной хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета и в Дорожной клинической больнице ДВЖД.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с ишемией нижних конечностей IIB, III и IV степени, неоднородны по состоянию кровообращения поражённых конечностей, характеру и степени её изменений.

2. Результаты углубленного изучения кровообращения нижних конечностей позволяют выделить у больных с ишемией ИБ, III и IV степени подгруппы, в которых выполнение левосторонней торакальной симпатэктомии приводит к хорошим результатам.

3. Использование гармонического скальпеля и лазерной флоуметрии при выполнении эндоскопической торакальной симпатэктомии приводит к снижению осложнений и повышению эффективности десимпатизации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация, включая список литературы, изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 127 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами, одним рисунком и одной схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом исследования стали 45 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, которым с декабря 1999 года по октябрь 2003 года в клинике госпитальной хирургии ДВГМУ была выполнена левосторонняя видеоэндоскопическая торакальная симпатзктомия.

Возраст больных колебался от 43 до 73 лет. Средний возраст пациентов составил 57,20 ± 8,01 лет (мужчины - 57,34 ±8,19 лет, женщины - 54,50 ±2,12 года). В исследуемой группе больных было только 2 женщины.

Продолжительность заболевания облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей колебалась от 1 года до 8 лет. В среднем она составила 3,61±1,66 года.

Только 25 больных (55,5%) (п=45) получали до госпитализации в клинику консервативное лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В большинстве случаев эффекта от лечения не было, либо он носил временный характер.

Из сопутствующих заболеваний у 45 оперированных пациентов можно отметить следующие: постинфарктный кардиосклероз с различными нарушениями ритма и сердечной недостаточностью I степени у 7 человек (15,5%) (п=45), стенокардию напряжения 1-Й функционального класса у 8 пациентов (17,8%) и гипертоническую болезнь у 11 человек (24,4%).

Среди оперированных пациентов, по классификации А.В. Покровского (1979), 16 больных имели ИБ степень ишемии (35,6%), у 15 была установлена III степень ишемии (33,3%), и у 14 пациентов - IV степень ишемии (31,1%).

В исследуемой совокупности пациентов изолированного атеросклеро-тического поражения аорто-подвздошного сегмента не наблюдалось. У 16 пациентов отмечалось поражение бедренно-подколенного сегмента (35,5%), 7 пациентов имели атеросклеротическую окклюзию на уровне артерий голени (15,5%). У 22 больных (49%) отмечалось многоэтажное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (два и более уровня стенозов более 70% или окклюзия).

Методы исследования Для объективной оценки степени поражения атеросклерозом артерий и изменений в системе кровообращения нижних конечностей после симпатэктомии были выбраны методики, которые позволяли оценить состояние магистрального и коллатерального кровотока конечности. Они применялись в послеоперационном периоде на 1-е, 3-й и 7-е сутки, а также через 3 месяца.

Ультразвуковое допплеровское исследование Ультразвуковое допплеровское исследование проводилось всем больным на ультразвуковом сканере Acusón 128ХР/10 (США). По данным, полученным во время исследования допплеровских кривых кровотока, определялись относительные показатели- индекс резистентности (IR) и пульсаторный индекс (PI).

Определение лодыжечпо-ппечевого индекса давления (ЛПИД) Для определения ЛПИД использовался переносной допплеровский аппарат «Multidopplex II (MD II)» (Huntleigh Diagnostics, Великобритания) с частотой датчика 5 МГц и тонометр. ЛПИД определялся как отношение систолического артериального давления на плече к систолическому артериальному давлению на уровне лодыжки: ЛПИД = АДс ист на плеч J АДс ист на лодыжке-

У 5-ти пациентов с мультифокальным и протяжённым атеросклеротическим поражением артерий, не удалось отчётливо определить ни одну из магистральных артерий на стопе. У этих больных для измерения систолического артериального давления использовался лазерный допплеровский флоуметр (рационализаторское предложение № 2291, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ оценки степени ишемии»).

Тредм ил-mecm

Этот метод исследования использовался для объективной оценки функциональных резервов сосудистой системы в условиях наиболее приближенных к ходьбе. Применялся он только у больных с перемежающейся хромотой. Использовалась методика, наиболее приближенная, по нашему мнению, к реальным условиям ходьбы и классификации степени ишемии по А.В. Покровскому: ходьба по горизонтальной поверхности со стандартной скоростью ходьбы 3.6 км/час. Исследование проводилось на тредмиле (фирмы «Trackmaster», США). Кровоток на поражённой конечности до и после исследования регистрировался с помощью переносного допплеровского аппарата «Multidopplex II (MD II)» (Huntleigh Diagnostics, Великобритания) с частотой датчика 5 МГц. На основании полученных данных рассчитывались следующие показатели:

- расстояние, которое прошёл пациент в метрах,

- отношение максимального падения ЛПИД к исходному (в %): (ЛПИД пот11шга /ЛПИД ,,сх) х 100%,

- время восстановления исходного ЛПИД (в минутах): Это время, за которое ЛПИД возвращался к исходному, до начала ходьбы.

Постокклюзионная проба Эта методика также использовалась для оценки функциональных резервов сосудистой системы и состояния коллатералей. После измерения системного систолического артериального давления, на голень накладывались две манжеты, одна - на уровне верхней трети голени, тот час ниже коленного сустава, другая -на уровне нижней трети голени, как при измерении ЛПИД. Затем в манжету на уровне верхней трети голени на 3 минуты нагнеталось давление на 20 - 30 мм рт. ст. больше системного. После расслабления манжеты с помощью переносного допплеровского датчика проводилось измерение давления на артерии стопы с наибольшим давлением. Измерения производились сразу после расслабления манжеты, через 30 и 60 секунд, а затем ежеминутно, до тех пор, пока давление не возвращалось к исходному.

Рассчитывались следующие показатели: - отношение максимального падения давление к исходному (в %): (АД С11СТ Пот>к„т / АД сист исх) х 100%,

- время, за которое давление возвращалось к исходному (в минутах).

Лазерная допплеровская флоуметрия Исследование состояния системы микроциркуляции и её функциональных резервов проводилось с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Для этого использовался прибор BLF-21 фирмы Transonic Systems (США) с контактным накожным датчиком типа "Basic-R" диаметром 2 мм. Измерение интенсивности кровотока проводилось в условных единицах перфузии - TPU (tissue perfusion units), в которых градуировался лазерный флоуметр.

Датчик последовательно крепился на подушечке 1-го пальца и в 1-ом межпальцевом промежутке стопы и руки. Таким образом, снимались показания как с зон с большим содержанием артерио-венозных шунтов - подушечки пальцев, так и с областей представленных «истинными» капиллярами, практически без артерио-венозных анастомозов - межпальцевые промежутки стоп и кистей (Рационализаторское предложение № 2283, зарегистрированное ДВГМУ 24.11.03 «Способ проведения лазерной флоуметрии»).

Для определения резервов микроциркуляторного русла и системы кровообращения конечности перед симпатэктомией нами был использован антагонист кальция - нифедипин. Проводилось измерение интенсивности кровотока в области 1-го межпальцевого промежутка поражённой конечности через 15 минут после сублингвального приёма таблетки нифедипина 10 мг. После проведения всех измерений определялись следующие показатели:

- уровень базального кровотока в зонах бедных и богатых артерио-венозными шунтами на всех 4-х конечностях в условных единицах перфузии (TPU),

- реакция системы микроциркуляции в ответ на активизацию симпатической нервной системы во время пробы Вальсальвы - отношение максимального падения микроциркуляции к исходному (в %): (TPU В^ЬС1ШЫ / TPU исх) х 100%,

- артериоло-венулярный рефлекс в ответ на опускание конечности ниже уровня сердца, в положении сидя - отношение максимального падения микроциркуляции к исходному (в %): (TPU опуш / TPU исх) х 100%.

По данным постокклюзионной пробы рассчитывались следующие показатели:

- время до максимального постокклюзионного кровотока, в секундах,

- постокклюзионный прирост кровотока в процентах (%): TPU исх/ TPUllHKx 100%,

- определялся прирост кровотока по отношению к исходному в ответ на приём нифедипина, в процентах (%): TPU ПОслс нифел / TPU „сх х 100%.

10

Статистика

При анализе результатов нашего исследования, мы придерживались принципов статистического анализа медицинских данных и рекомендаций, изложенных С. Гланцем (1998) и Р. Флетчером с соавт. (1998). Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью компьютерной программы «STATISTICA 6» фирмы Statsoft inc. (США) и программы Microsoft Excel 8.0 в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов лечения с помощью левосторонней эндоскопической трансторакальной симпатэктомии было установлено, что пациентов со IIB, III и IV степенью ишемии по результатам лечения можно разделить на 2 подгруппы. Одна - с хорошим результатом лечения, другая - с удовлетворительным и неудовлетворительным. При дальнейшем анализе было установлено, что эти подгруппы при каждой степени ишемии по некоторым инструментальным показателям и методам исследований достоверно отличались между собой, не только после операции, но и в предоперационном периоде. Это позволило нам предложить для каждой степени ишемии статистически значимые критерии прогнозирования эффективности применения левосторонней торакальной симпатэктомии.

Анализ результатов обследования и лечения больных со ПБ степенью ишемии

ПБ степень ишемии была установлена 16 пациентам (35,6%) (п=45). Длительность заболевания составляла от 1 года до 6 лет. В среднем - 3,40 ± 1,54 года. С учётом результатов предоперационного обследования и клинической оценки эффективности симпатэктомии мы выделили в этой группе больных 2 подгруппы.

Первую подгруппу составили 10 пациентов (62,5%) из 16-ти, результаты лечения которых, были расценены как хорошие. Эти больные отмечали значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы и по этому показателю уже относились ко IIA степени ишемии. Кроме того, все они отметили потепление 4-х конечностей, значительное уменьшение или исчезновение зябкости стоп.

У 6 пациентов результаты лечения были оценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. Эти пациенты отмечали умеренное или незначительное

увеличение дистанции безболевой ходьбы, незначительное или кратковременное, в течение нескольких дней после операции, потепление стоп и уменьшение их зябкости. У 4-х из них через 8 дней после симпатэктомии была выполнена реконструктивная сосудистая операция - бедренно-подколенное шунтирование. Показанием к операции явилось сохранение выраженной перемежающей хромоты, ограничивающей нормальную жизнедеятельность больного.

ЛПИД в предоперационном периоде практически не отличался в обеих подгруппах (Р>0,05) и составил в первой подгруппе 0,55 ± 0,10, во второй - 0,50 ± 0,05. После левосторонней торакальной симпатэктомии статистически значимое (Р<0,05) увеличение ЛПИД отмечалось в 1-й день после операции в обеих подгруппах, до 0,60 ± 0,06 и 0,54 ± 0,06, соответственно. Но на 7-й день сохранялось только в первой подгруппе.

В пред- и послеоперационном периоде результаты постокклюзионной пробы в обеих подгруппах практически не отличались между собой (Р>0,05).

По всем трём показателям тредмил-теста исследуемые подгруппы статистически значимо (Р<0,05) отличались уже в предоперационном периоде. Так дистанция безболевой ходьбы составила в первой подгруппе 166,40 ± 27,18 метров, а во второй - 52,50 ± 10,84 метров. Отношение максимального падения ЛПИД к исходному 44,20 ± 6,80% и 29,08 ± 3,88%, а время восстановления исходного ЛПИД 10,70 ± 2,16 мин и 15,50 ± 2,17 мин, соответственно. В послеоперационном периоде только в первой подгруппе отмечались длительные и статистически значимые изменения (Р<0,05) всех 3-х показателей, а дистанция безболевой ходьбы стала более 200 метров, как при ИА степени ишемии, что позволило отказаться у этих больных от проведения реконструктивных сосудистых операций. Во второй подгруппе дистанция безболевой ходьбы после торакальной симпатэктомии изменилась незначительно, поэтому 4-м пациентам были выполнены реконструктивные сосудистые операции.

Индекс резистентности (Ж) до операции в двух исследуемых подгруппах достоверно не отличался (Р>0,05) и составлял 0,76 ± 0,12 и 0,63 ± 0,14, соответственно. После операции только в подгруппе с хорошими клиническими результатами лечения отмечалось достоверное уменьшение 1Я (Р<0,05). Пульсаториый индекс (Р1) до операции в первой подгруппе был достоверно выше, чем во второй (Р<0,05), 1,73 ± 0,43 и 0,81 ± 0,17, соответственно. После операции, отмечалось достоверное (Р<0,05) уменьшение Р1 в первой подгруппе и его увеличение во второй.

По показателям базального кровотока во время лазерной допплеровской флоуметрии на больной нижней конечности до операции обе подгруппы пациентов практически не отличались между собой. В послеоперационном периоде в обеих подгруппах произошло статистически значимое увеличение микроциркуляции, как в зонах расположения «истинных» капилляров, так и в областях с преобладанием артерио-венозных шунтов.

Значительных различий в результатах проведения пробы Вальсальвы до операции и в послеоперационном периоде выявлено не было. Но при проведении ортостатической пробы до операции было отмечено статистически более значимое уменьшение микроциркуляции в обеих зонах в первой подгруппе (Р<0,05), 34,23 ± 10,00% и 40,00 ± 12,56%, против 66,56±14,21% и 69,67± 3,78%, соответственно. В обеих подгруппах после торакальной симпатэктомии отмечались достоверные (Р<0,05) изменения этого показателя.

При анализе результатов постокклюзионной пробы было установлено, что в предоперационном периоде обе подгруппы статистически значимо (Р<0,05) отличались между собой по времени достижения максимального постишемического кровотока, 120,50±25,80 сек и 180,60±45,20 сек, соответственно. В первой подгруппе после операции этот показатель достоверно (Р<0,05) уменьшился. Это статистически значимое уменьшение сохранялось и через 3 месяца после операции.

Для прогнозирования эффективности левосторонней торакальной симпатэктомии мы определили доверительный интервал тех показателей, по которым вышеуказанные подгруппы отличались между собой в предоперационном периоде. Доверительный интервал это значения в пределах которых с 95% вероятностью находятся значения генеральной совокупности.

В подгруппе больных со НБ степенью ишемии с хорошими результатами лечения доверительный интервал для максимальной дистанции ходьбы при тредмил-тесте был от 150 м до 183 м, максимальное падение ЛПИД от 40 до 48%, а время восстановления исходного ЛПИД от 9 до 12 минут. В подгруппе пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения эти показатели были соответственно, от 44 м до 61 м, от 25 до 32% и от 14 до 17 минут. Также были определены доверительные интервалы для PI, ортостатической и постокклюзионной пробы при лазерной флоуметрии.

Беря в расчёт нижнюю границу доверительного интервала для пациентов подгруппы с хорошими результатами лечения мы можем отметить следующее:

если во время предоперационного исследования при проведении тредмил-теста пациент смог пройти более 150 метров, максимальное падение ЛПИД составило более 40%, а время восстановления ЛПИД менее 12 минут, либо PI более 1,46, или время достижения максимального постишемического кровотока при постокклюзионной пробе по данным лазерной флоуметрии менее 136 сек, а уменьшение микроциркуляции при ортостатической пробе в первом межпальцевом промежутке менее 40%, а на большом пальце менее 48%, то эффект от торакальной симпатэктомии у данного пациента в 95% случаев будет хорошим.

Анализ результатов обследования и лечения больных с III степенью ишемии

Эга степень ишемии была установлена у 15 пациентов. Длительность развития заболевания в этой группе больных составляла от 2 до 6 лет. В среднем - 4,40 ± 1,84 года, достоверно выше (Р<0,05), чем у пациентов со ПК степенью ишемии.

Среди этих больных по результатам клинической оценки после операции мы также выделили 2 подгруппы больных.

Первую подгруппу составили 5 пациентов, результаты лечения которых были расценены как хорошие. Эти больные отмечали значительное уменьшение или купирование болей в покое.

У 10-ти пациентов результаты лечения были оценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. Эти пациенты отмечали незначительное уменьшение болей в покое или их сохранение, нарушение ночного сна из-за боли, кратковременное потепление стоп или отсутствие этих ощущений.

У 12-ти пациентов из 15-ти с III степенью ишемии через 8-10 дней после торакальной симпатэктомии была выполнена реконструктивная сосудистая операция. Показанием к ней являлись сохранение выраженной перемежающей хромоты, незначительный эффект от симпатэктомии либо его отсутствие и сохранение болевого синдрома в покое. Одному пациенту с прогрессированием ишемии и развитием некробиотических изменений на поражённой конечности в виде гангрены и отсутствием эффекта от симпатэктомии была выполнена миофасциопластическая ампутация на уровне средней трети бедра.

ЛПИД индекс на поражённой конечности при III степени ишемии колебался от 0.16 до 0.5. В среднем он составил 0,37 ± 0,12 и был достоверно ниже, чем при НБ степени ишемии (Р<0,05). Между собой по этому показателю подгруппы практически не различались (Р>0,05). В послеоперационном периоде только в

первой подгруппе статистически значимо увеличился ЛПИД (Р<0,05) с 0,39 ± 0,16 до операции, до 0,45 ± 0,18 в 1-й день и до 0,46 ± 0,19 на 7-й день.

Показатели постокклюзионной пробы в обеих подгруппах до операции практически не отличались (Р>0,05). В послеоперационном периоде только в первой подгруппе достоверно (Р<0,05) уменьшилось время восстановления исходного АД, с 6,10 ± 0,91 мин, до 4,60 ± 0,77 мин в 1-й день и до 4,90 ± 0,88 мин на 7-й день.

При выполнении дупплексного ультразвукового исследования к определении 1Я и Р1 было установлено, что эти показатели в обеих подгруппах практически не отличались (Р>0,05). После операции в обеих подгруппах произошло статистически значимое (Р<0,05) увеличение Р1, а в первой подгруппе и ГО..

В дооперационном периоде результаты измерения базального кровотока при лазерной допплеровской флоуметрии в обеих подгруппах практически не отличались между собой (Р>0,05) и были крайне низкими. В области межпальцевого промежутка в первой подгруппе, 1,40 ± 0,80 усл. ед., во второй -1,21 ± 0,78 усл. ед. В области большого пальца, 4,30 ± 1,45 усл.ед., и 3,5 ± 0,98 усл. ед., соответственно. В ответ на торакальную симпатэктомию на 3-й и 7-й день после операции в обеих подгруппах пациентов, произошло статистически значимое (Р<0,05) усиление микроциркуляции.

По результатам проведения пробы Вальсальвы обе подгруппы пациентов отличались уже в дооперационном периоде. У пациентов с неудовлетворительными результатами торакальной симпатэктомии отмечалась достоверно более слабая реакция артериовенозных шунтов в ответ на пробу (Р<0,05). Аналогичные результаты получены и при ортостатической пробе. У пациентов с III степенью ишемии до операции отмечалась парадоксальная реакция. Как и реакцию на пробу Вальсальвы, мы связываем это с выраженной степенью ишемии и парезом сосудов микроциркуляторного русла под влиянием недоокисленных продуктов обмена веществ. По данным дооперационного обследования, у больных второй подгруппы отмечалась достоверно более слабая реакция на пробу (Р<0,05).

Динамика показателей пробы Вальсальвы у пациентов с III степенью ишемии на больной конечности представлена в таблице №1.

В таблице №2 представлены результаты проведения ортостатической пробы в этих же подгруппах больных.

Таблица №1

Результаты пробы Вальсальвы на больной конечности до и после торакальной симпатэктомии у больных с III степенью ишемии

\ Подгруппы и X показатели Сроки X исследования\ Первая подгруппа (п=5) Вторая подгруппа (п=10)

Уменьшение микроциркуляции в первом межпальцевом промежутке, %. Уменьшение микроциркуляции на подушечке большого пальца, %. Уменьшение микроциркуляции в первом межпальцевом промежутке, %. Уменьшение микроциркуляции на подушечке большого пальца, %.

До операции 78,20 ± 16,80 150,10±32,88 92,00 ± 34,45 246,30±51,89

3-й день 62,45 ± 12,56* 100,24±22,00* 88,24 ± 12,67 155, 34±40,80*

7-й день 68,23 ± 12,76* 105,54±10,54* 87,22 ±15,62 237,25±12,88

Через 3 месяца 56,41±13,21** 64,45±12,76** 59,72±14,00** 68,65±14,82**

Примечание: статистическая значимость различий по данным парного критерия Стьюдента в сравнении с результатами измерения до операции в каждой подгруппе обозначена: * - Р<0,05 и ** - Р<0,01

Таблица №2

Результаты ортостатической пробы на больной конечности до и после операции у больных с 111 степенью ишемии

VПодгруппы и Первая подгруппа Вторая подгруппа

\ показатели (п=5) (п=10)

i \ Уменьшение Уменьшение Уменьшение Уменьшение

\ микроциркуля- микроцирку- микроциркуля- микроциркуля-

\ ции в первом ляции на ции в первом ции на

\ межпальцевом подушечке межпальцевом подушечке

Сроки X промежутке, %. большого промежутке, %. большого

исследованиях пальца, %. пальца, %.

До операции 134,13±30,00 170,00±42,56 266,56±44,21 269,67±83,78

3-й день 96,45±17,45** 107,34±22,89* 156,13±32,80* 200,00±45,23*

7-й день 97,12 ± 16,00* 99,45± 11,90** 188,12±30,23* 247,21±34,00

Через 3 месяца 48,00±13,78** 56,97±12,45** 55,12±15,21** 60,76 ± 15,90

Продолжение таблицы №2

Примечание: статистическая значимость различий по данным парного критерия Стьюдента в сравнении с результатами измерения до операции в каждой подгруппе обозначена: * - Р<0,05 и ** - Р<0,01.

По результатам постокклюзионной пробы статистически значимые отличия (Р<0,05) между подгруппами были отмечены только по времени достижения максимального постишемического кровотока. В первой подгруппе он составил 220,50±25,80 сек, во второй - 280,60±55,20 сек.

У пациентов с III степенью ишемии в обеих подгруппах достоверно (Р<0,05) отличались между собой результаты функциональных проб во время лазерной допплеровской флоуметрии. Учитывая нижнюю границу доверительного интервала этих показателей в подгруппе пациентов с хорошими результатами лечения можно сказать следующее: если снижение интенсивности микроциркуляции во время проведения пробы Вальсальвы в первом межпальцевом промежутке менее 93%, а на подушечке большого пальца его увеличение менее 179%, либо при ортостатической пробе кровоток в первом межпальцевом промежутке увеличивается менее 160%, а на подушечке большого пальца менее 213%, или время достижения максимального постишемического кровотока менее 243 секунд то с вероятностью 95% можно утверждать, что результат операции будет хорошим.

Анализ результатов обследования и лечения больных с IV степенью ишемии Среди наблюдавшихся 45 пациентов у 14 (31,1%) была установлена IV степень ишемии. Среди них также были выделены 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 9 пациентов (64,3%) из 14-ти, результаты лечения которых были расценены как хорошие. Эти больные отмечали купирование болей в покое в области трофической язвы и её заживление. Кроме того, все больные отметили потепление всех 4-х конечностей, значительное уменьшение или исчезновение зябкости обеих стоп.

У 5-ти пациентов результаты лечения были оценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. Они отмечали незначительное уменьшение болей в покое или их сохранение, нарушение ночного сна из-за боли, кратковременное потепление стоп или отсутствие этих ощущений. Не было отмечено положительной динамики со стороны трофических язв или некробиотических изменений. У 3-х из них через 8-10 дней после симпатэктомии была выполнена реконструктивная сосудистая операция. У двух пациентов ввиду нарастания

некробиотических изменений в виде гангрены была выполнена миофасциопластическая ампутация на уровне средней трети бедра.

Показатели ЛПИД на больной ноге до операции были достоверно выше (Р<0,05) в первой подгруппе, чем во второй: 0,60 ± 0,16 и 0,34 ± 0,10, соответственно. После торакальной симпатэктомии только в первой подгруппе отмечалось статистически значимое повышение ЛПИД.

По данным постокклюзионной пробы, а именно времени восстановления исходного АД, обе подгруппы также достоверно (Р<0,05) отличались до операции, 4,10 ± 0,91 мин и 6,00 ±1,10 мин, соответственно. И только в первой подгруппе этот показатель статистически значимо уменьшился после торакальной симпатэктомии.

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии, прежде всего, обращает на себя внимание более низкое (Р<0,05) значение базапьного кровотока во второй подгруппе больных в пред- и послеоперационном периоде. В межпальцевом промежутке до операции в первой подгруппе он составил 3,40 ± 0,80 усл. ед., а во второй - 1,20 ± 0,78 усл. ед. В области большого пальца стопы эти показатели составили соответственно, 6,30 ± 2,40 усл. ед. и 3,0 ± 0,98 усл. ед. В послеоперационном периоде в обеих подгруппах произошло статистически значимое (Р<0,05) усиление микроциркуляции в обеих зонах.

Результаты пробы Вальсальвы значительно отличались между подгруппами, как до так и после операции. В таблице №3 представлены результаты проведения пробы Вальсальвы, а в таблице №4 - ортостатической пробы.

Таблица №3

Результаты проведения пробы Вальсальвы на больной конечности до и после

торакальной симпатэктомии у больных с IV степенью ишемии

\ Подгруппы и Первая подгруппа Вторая подгруппа

\ показатели (п=9) (п=5)

\ Уменьшение Уменьшение Уменьшение Уменьшение

\ микроциркуля- микроциркуля- микроциркуля- микроциркуля-

\ ции в первом ции на ции в первом ции на

Сроки \ межпальцевом подушечке межпальцевом подушечке

промежутке, большого промежутке, большого

исследованиях %. пальца, %. %. пальца, %.

1 2 3 4 5

До операции 50,20 ± 16,80 50,10±13,88 100,00±24,45 246,3 0±50,89

Продолжение таблицы №3

1 2 3 4 5

3-й день 62,45 ± 12,56* 60,24±12,00* 98,24 ± 10,67 150, 34±40,80*

7-й день 63,23 ± 12,76* 65,54±10,54* 97,22 ± 15,62 237,25±12,88

Через 3 месяца 56,41 ± 13,21 54,45 ± 12,76 59,72 ± 14,00 68,65±14,82**

Примечание: статистическая значимость различий по данным парного критерия Стьюдента в сравнении с результатами измерения до операции в каждой подгруппе обозначена: * - Р<0,05 и ** - Р<0,01

Таблица №4

Результаты ортостатической пробы на больной конечности до и после

операции у больных с IV степенью ишемии

\ Подгруппы и Первая подгруппа Вторая подгруппа

\ показатели (п=9) (п=5)

\ Уменьшение Уменьшение Уменьшение Уменьшение

\ микроцирку- микроцирку- микроциркуля- микроциркуля-

\ ляции в ляции на ции в первом ции на

\ первом подушечке межпальцевом подушечке

Сроки \ исследованиях межпальцевом большого промежутке, %. большого

промежутке, %. пальца, %. пальца, %.

До операции 65,13± 10,00 70,00±13,56 246,56±5 4,21 279,67±84,68

3-й день 50,45±14,45* 57,34±12,89* 156,13±32,80* 200,00±45,23*

7-й день 54,12± 12,00* 49,45±11,90** 188,12±30,23* 227,21±44,00*

Через 3 месяца 48,00±13,78* 56,97 ± 12,45* 55,12±15,21** 60,76 ± 15,90*

Примечание: статистическая значимость различий по данным парного критерия Стьюдента в сравнении с результатами измерения до операции в каждой подгруппе обозначена: * - Р<0,05 и ** - Р<0,01

При анализе обеих таблиц обращает на себя внимание то, что в подгруппе больных с неудовлетворительными результатами лечения отмечалась парадоксальная реакция на эти пробы, аналогичная пациентам с III степенью ишемии нижних конечностей. Это свидетельствует о выраженной степени ишемии с развитием пареза сосудов микроциркуляторного русла, о чём сообщают и другие авторы (Кохан Е.П., 1997; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Кайдорин А.Г. и др., 2001; Кошкин В.М., Зимин В.Р., 2001; Орлов JI.B., 2002).

Среди показателей постокклюзиоиной пробы в обеих подгруппах до операции достоверно (Р<0,05) отличалось время достижения максимального постишемического кровотока, 120,50±15,80 сек и 260,60±55,20 сек, соответственно.

Анализируя результаты обследования и лечения пациентов с IV степенью ишемии, мы обратили внимание на неоднородность этой группы больных. Пациенты первой подгруппы по результатам обследования и лечения были очень похожи на больных первой подгруппы со ПБ степенью ишемии и у них также отмечался хороший эффект от торакальной симпатэктомии. Таким образом, эту подгруппу пациентов с IV степенью ишемии можно характеризовать как больных со ИБ степенью ишемии, но с присоединившейся на фоне ссадины или пореза гнойно-воспалительного очага хронической инфекции в виде трофической язвы.

Пациенты второй подгруппы по своим показателям и результатам торакальной симпатэктомии были похожи на больных второй подгруппы с III степенью ишемии и развитие некробиотических изменений у этих больных можно рассматривать как естественный исход прогрессирующего течения заболевания и декомпенсации кровообращения конечности.

У пациентов с IV степенью ишемии в подгруппах достоверно отличались ЛПИД, время восстановления исходного АД по данным постокклюзиоиной пробы и результаты лазерной допплеровской флоуметрии.

Учитывая нижнюю границу доверительных интервалов этих показателей в подгруппе пациентов с хорошими результатами лечения можно сказать следующее: если ЛПИД более 0,5, а время восстановления исходного АД при постокклюзиоиной пробе менее 5 мину г, либо интенсивность базального кровотока в первом межпальцевом промежутке более 2,88 усл. ед., а на большом пальце более 4,73 усл. ед. или уменьшение микроциркуляции во время пробы Вальсальвы в первом межпальцевом промежутке менее 61%, а на подушечке большого пальца менее 59%, либо при ортостатической пробе кровоток в первом межпальцевом промежутке снижается менее 72%, а подушечке большого пальца менее 79%, или время достижения максимального постишемического кровотока менее 131 секунды, то с вероятностью 95% можно утверждать, что результат торакальной симпатэктомии будет хорошим.

На основании полученных критериев мы разработали алгоритм для отбора больных на торакоскопическую симпатэктомию или реконструктивную сосудистую операцию. Он представлен на схеме №1.

Схема №1

Алгоритм лечебной тактики при различных степенях ишемии на фоне облитериругощего атеросклероза нижних конечностей

I степень ишемии

Консервативное

лечение

IIA степень ишемии

Тредмил-тест: -Дистанция безболевой ходьбы - более 150 м; - максимальное падение ЛПИД более 40%; -Время восстановления ЛПИД - менее 12 мин.

Лазерная флоумстрня:

- уменьшение мпкроциркуляции при пробе Вальсальвы в первом межпальцевом промежутке менее 93%, а на подушечке большого пальца менее 179%;

- Усиление микроцнркуляцпи при ортостатической пробе в первом межпальцевом промежутке менее 160%, а на подушечке большого пальца менее 213%;

- Время достижения максимального постишемического кровотока менее 243 сек.

Видеоэндоскопическая левосторонняя торакальная симпатэктомия

Реконструктивная сосудистая операция

IV степень ишемии

1. ЛПИД более 0.5

2. Постокклюзионная проба при УЗДГ: Время восстановления »сходного АД менее 5 мин

3. Лазерная флоуметрия:

- интенсивность базального кровотока в первом межпапьцевом промежутке более 2,88 усл. ед., а на большом пальце более 4,73 усл. ед.;

- уменьшение мпкроциркуляции при пробе Вальсальвы в первом межпапьцевом промежутке менее 61%, а на подушечке большого пальца менее 59%

- Снижение микроциркуляции при ортостатической пробе в первом межпапьцевом промежутке менее 72%, на подушечке большого пальца менее 75%,

- Время достижения максимального постишемического кровотока

Нет менее 131 сек.

Оценка прогностической значимости пробы с нифедипипом

Первоначально предполагалось использовать для прогнозирования возможного исхода торакальной симпатэктомии приём нифедипина до операции и оценивать степень прироста кровотока в первом межпальцевом промежутке по данным лазерной допплеровской флоуметрии. f При анализе результатов исследования было установлено, что между

полученными данными при IIB, III и IV степенях ишемии в различных по ^ клиническому эффекту подгруппах нет статистически значимого различия (Р>0,05). Таким образом, проба с приёмом нифедипина не даёт прогностически значимой информации для оценки эффекта от симпатэктомии.

Оценка операционного периода

При выполнении видеоэндоскопической торакальной симпатэктомии симпатический ствол можно увидеть под париетальной плеврой, он идёт сверху вниз на уровне шеек рёбер, но он редко просматривается, как анатомическое образование в виде плотных выпячиваний, расположенных под париетальной плеврой. Нами предложен способ обнаружения симпатических узлов в грудной полости (рационализаторское предложение № 2296, зарегистрированное ДВГМУ 28.11.03 «Способ обнаружения грудных симпатических ганглиев»).

Мы удаляли симпатические ганглии со II по IV, включительно, а также связанные с ними сегменты и веточки. Большинство авторов (Сальваджи Р., 2000; Byrne J.N. et al., 1993; Robertson D.P. et al., 1993) пишут о том, что каждый ганглий нужно просто подвергать электрокоагуляции током низкой частоты при „ помощи монополярного электрода до тех пор, пока не обнажится поверхность

рёбер. Но при этом они отмечают, что использование слишком интенсивного тока при диатермокоагуляции тканей в области второго грудного ганглия может привести к непреднамеренному повреждению звёздчатого ганглия вследствие выраженного термического действия тока на окружающие ткани. Помимо этого, вследствие термического повреждения заднелатеральной плевры и надкостницы шеечной части рёбер, в послеоперационном периоде пациентов чаще всего беспокоят боли в грудной клетке, подмышечной области, либо в области лопатки или левой половине спины.

Мы с помощью электрокоагулятора у 18 пациентов (40%) (п=45) и гармонического скальпеля у 27 больных (60%) удаляли единым блоком или по

частям каждый ганглий и связанные с ним сегменты симпатической цепочки. Удалённый материал отправлялся на гистологическое исследование.

После завершения удаления симпатических ганглиев через троакар в 5-ом межреберье вводили дренажную трубку. Под визуальным контролем легкое раздували путём включения в систему вентиляции левого бронха и как только лёгкое раздувалось полностью, удаляли торакоскоп. После этого пациент на несколько часов переводился в реанимационное отделение (РАО).

В РАО дренаж в плевральной полости присоединялся к системе активной аспирации. Через 6-12 часов пациенту в обязательном порядке проводилось контрольная рентгенография грудной полости для исключения резидуального пневмоторакса. После этого дренаж из плевральной полости удаляли и пациент переводился в общехирургическую палату.

Сравнивая результаты операций, выполненных с помощью элсктрокоагулятора и гармонического скальпеля, мы обратили внимание на длительность операций. При использовании монополярной диатермокоагуляции длительность операции составила в среднем 40,50 ± 5,10 мин. При использовании гармонического скальпеля, средняя продолжительность операции составила 32,40 ± 3,75 мин. Разница во времени выполнения операции статистически значимая (Р<0.05).

Причин более быстрого выполнения операции с помощью гармонического скальпеля, по нашему мнению, несколько. Во-первых, он обеспечивает более надёжный гемостаз, поэтому во время операции не приходится затрачивать дополнительное время на повторную электрокоагуляцию или смену инструментов. Во-вторых, при работе гармонического скальпеля, отсутствует задымление. Это приводит к тому, что не возникает необходимости периодически останавливать работу, ожидая улучшения видимости операционного поля.

Интраоперацпонных осложнений среди всех оперированных пациентов не было. У 5 пациентов среди оперированных с помощью электрокоагулятора (п=18) и у 1-го больного, оперированного гармоническим скальпелем (п=27), в послеоперационном периоде развилась грудная каузалгия. Сравнение частоты развития этого длительного болевого синдрома в двух группах пациентов с помощью точного критерия Фишера, позволило сделать вывод, что различия между ними статистически значимы (Р<0.05). Учитывая выявленные различия в длительности операции и в частоте послеоперационных осложнений, нами

предложен способ использования гармонического скальпеля для симпатэктомии (рационализаторское предложение № 2290, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ применения гармонического скальпеля»).

Выбирая способ интраоперационной оценки достоверности выполненной симпатэктомии, а не удаления жировой ткани или других, похожих по внешнему виду структур, мы понимали, что эта методика должна быть простой в использовании, высокочувствительной и повторяемой. За основу нами была взята лазерная допплеровская флоуметрия. У первых 10 пациентов датчик лазерного флоуметра крепился в 1-ом межпальцевом промежутке левой кисти. В последующем, анализируя характер и степень изменения интенсивности микроциркуляцин, мы установили, что более выраженные и заметные изменения происходят в области подушечки большого пальца. В среднем уровень интенсивности микроциркуляции в межпальцевом промежутке левой кисти в начале операции составил 4,22 ± 1,85 усл. ед , а в области подушечки большого пальца этой же руки - 46,41 ± 13,53 усл. ед. В конце операции эти показатели повысились до 6,93 ± 3,67 усл. сд. (Р<0,05) и 59,63 ± 9,85 усл. ед. (Р<0,05), соответственно. Поэтому датчик, прикреплённый на большом пальце руки использовался для контроля выполнения симпатэктомии (рационализаторское предложение № 2292, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ оценки эффективности грудной симпатэктомии»).

ВЫВОДЫ

1. Группы больных с ишемии нижних конечностей IIB, III и IV степени, сформированные в соответствии с клинической классификацией, неоднородны по состоянию функционального резерва кровообращения конечности.

2. Тредмил-тест позволяет выделить в группе больных с ишемией степени ПБ подгруппы с высоким и низким функциональным резервом и толерантностью к физической нагрузке.

Лазерная допплеровская флоуметрия и ультразвуковая допплерография в группе больных с ишемией III и IV степени позволяют выделить подгруппу с выраженной декомпенсацией кровообращения.

3. Левосторонняя эндоскопическая торакальная симпатэктомия является операцией выбора у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при ишемии степени IIB, III и IV при отсутствии выраженной декомпенсации кровообращения.

4. Использование ультразвукового гармонического скальпеля и лазерной допплеровской флоуметрии повышает эффективность десимпатизации, уменьшает количество интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращают продолжительность операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ишемии нижних конечностей ПБ степени левосторонняя торакальная симпатэктомия является операцией выбора у больных с высоким функциональным резервом кровообращения больной конечности.

Для отбора больных на эту операцию целесообразно использовать тредмил-тест.

2. При ишемии нижних конечностей III и IV степени торакальная симпатэктомия является операцией выбора у больных с относительно компенсированным кровотоком поражённой конечности.

Для определения степени декомпенсации кровотока конечности необходимо использовать лазерную допплеровскую флоуметрию с проведением функциональных проб и ультразвуковую допплерографию с вычислением ЛПИД и Р1, а также времени восстановления исходного АД при постокклюзионной пробе.

3. При отборе больных с ишемией нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза для левосторонней торакальной симпатэктомии целесообразно использовать разработанный нами алгоритм.

4. Для уменьшения частоты интра- и послеоперационных осложнений торакоскопическую симпатэктомию целесообразно выполнять с помощью гармонического скальпеля,

5. Для поиска симпатических ганглиев в плевральной полости во время эндоскопической торакальной симпатэктомии и контроля эффективности десимпатизации целесообразно использовать лазерную допплеровскую флоуметрию.

6. Эндоскопическую торакальную симпатэктомию необходимо завершать дренированием плевральной полости на 12 часов с последующей рентгенографией грудной полости для профилактики резидуального пневмоторакса.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

г I

АД - артериальное давление

ЛПИД - лодыжечно-плечевой индекс давления

ЗББА - заднебольшеберцовая артерия

ТАС - тыльная артерия стопы

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

IR - индекс резистентности

Р - вероятность справедливости нулевой гипотезы

PI - пульсаторный индекс

TPU - единицы тканевой перфузии (tissue perfusion units)

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Торакоскопическая симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей // Сб. работ V Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М. 2001. - С.2. / В соавторстве с С.Н.Качаловым, Е.И.Кропачевой, В.А.Коноваловым.

2. Наш опыт видеоэндоскопической грудной симпатэктомии в лечении больных с ишемией нижних конечностей // Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке. Сборник материалов научно-практической конференции. - Владивосток, 2001. - С. 139-141. / В соавторстве с Е.И.Кропачевой, С.И. Чичкань, В.А.Коноваловым.

3. Видеоэндскопическая трансторакальная симпатэктомия в лечении ишемии нижних конечностей // Научно-техническое и экономическое сотрудничество стран АТР в XXI веке: Труды Третьей Международной научной конференции творческой молодёжи, 15-17 апреля 2003. - Хабаровск: Изд-во ДВГУПС, 2003. - Т.2. - С.150-153.

4. Гармонический скальпель в хирургии симпатической нервной системы // Дальневосточный медицинский журнал, 2003. - №4. - С.5-7. / В соавторстве с Е.И.Кропачевой, С.Н. Качаловым, С.И. Чичкань, В.А.Коноваловым.

5. Консультативная и лечебная помощь больным с ишемией нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожноков на ДВЖД». Комсомольск-на-Амуре. 2003. - С. 145-149. / В соавторстве с С.Н. Качаловым, Е.И.Кропачевой.

6. Эндоскопическая торакальная симпатэктомия в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Новые технологии в медицине: Сб. докл. первой международной дистанционной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 15-30 марта 2004 г. - СПБ, 2004. - С. 71-72. / В соавторстве с Е.И.Кропачсвой, С.Н. Качаловым, С.И. Чичкань, В.А.Коноваловым.

7. Методика выполнения и контроля эффективности десимпатизации при эндоскопической грудной симпатэктомии // Сб. работ VIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М. - 2004. / В соавторстве с Е.И.Кропачевой, С.Н. Качаловым, С.И. Чичкань, В.А.Коноваловым.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю профессору Е.И. Кропачёвой и заведующему кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ доценту С.Н. Качалову за огромное терпение и неоценимую помощь в планировании, организации и оформлении результатов исследования.

Благодарность доцентам В.А. Коновалову, С.И. Чичкань и А.И. Хоменко, врачу отделения ультразвуковой диагностики Т.Р. Дёминой, врачам хирургического и реанимационно-анестезиологического отделений Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск - 1 ДВЖД и администрации больницы.

Подписано в печать 15 04.2004 г. Формат 60 х 84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. заказ №_ гея Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

V Г /'f 6

РНБ Русский фонд

2006-4 13782

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Несмотря на развитие реконструктивной и эндоваскулярной сосудистой хирургии результаты лечения пациентов с перемежающейся хромотой и критической ишемией оставляют желать лучшего. По данным большинства международных мультицен-тровых исследований (140; 147; 154; 155; 171; 176; 185; 190), проведённых с 1982 по 1992 годы, частота развития перемежающейся хромоты среди мужчин в возрасте от 55 до 65 лет составляет от 3 до 6%. Среди них от 3% до 22% ежегодно нуждаются в проведении реконструктивных вмешательств. Необходимость выполнения ампутации в течение ближайших 5 лет возникает у 1 - 3,3% больных. По данным трансантлантического согласительного консенсуса проведённого в 2000 году (171), у 75% больных с перемежающей хромотой в течении 5 лет отмечается стабилизация течения заболевания на фоне консервативного лечения. У 25% происходит ухудшение, среди них 5% пациентов нуждается в выполнении реконструктивных вмешательств, а 2% - ампутации.

Среди больных с критической ишемией ситуация ещё хуже. По сообщению Сосудистого хирургического общества Великобритании и Ирландии (185), частота развития критической ишемии ежегодно составляет 400 новых пациентов на 1 миллион населения. По данным Трансантлантического Согласительного Консенсуса (171), в 2000 году среди пациентов с перемежающей хромотой у 3 - 5% в течение 5 лет может развиться критическая ишемия. Таким образом, её частота развития составляет в среднем 300 новых случаев на 1 миллион населения в год. После установления диагноза критической ишемии в течение ближайших 6 месяцев у 35% больных будет выполнена ампутация, 20% умрёт от декомпенсации различных сопутствующих заболеваний и только у 45% пациентов будет сохранена конечность. По данным ретроспективного анализа результатов лечения хирургических больных, в Финляндии за 22-х летний период, с 1970 по 1991 годы, М. Luther (1994) сообщает об увеличении количества больших ампутаций за этот период в 2,5 раза.

Несмотря на развитие медицинской науки и технологий, вопрос о причинах и механизмах развития атеросклероза, ещё далёк от разрешения (34; 41; 43; 73; 89; 96; 108). Таким образом, выбор наиболее оптимальной схемы лечения и ведения больных с облитерирующим атеросклерозом является одной из наиболее важных и актуальных проблем здравоохранения (7; 11; 16; 18; 23; 41; 44; 61; 96; 108; 113; 181).

В настоящее время предложено множество методик консервативного и хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (9; 16; 18; 20; 21; 23; 37; 52; 54; 67; 72; 73; 99). Большинство авторов в нашей стране и за рубежом отдают предпочтение реконструктивным сосудистым операциям, как операциям выбора. Учитывая постепенное увеличение средней продолжительности жизни (22; 34; 43; 89; 108) и ограниченные сроки функционирования имплантов, 5-ти летняя проходимость которых, в зависимости от материала, составляет от 87 до 56% (96; 113; 143; 155) актуальным остаётся вопрос о том, какой метод лечения следует избрать в начальных стадиях НБ степени ишемии (11; 18; 23; 71; 106; 171; 190).

Ни один из методов хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий не явился предметом столь длительного и широкого обсуждения, как симпатэктомия (4; 26; 60; 64; 125). До конца не решённым остаётся вопрос о механизмах и патофизиологических основах этой операции, а, следовательно, возможности прогнозирования её результатов (60; 62; 74; 129; 145; 164; 179). Это положение относиться как к поясничной, так и к торакальной симпатэктомии.

В начале 50-х годов XX века, Б.В. Огнев (88) обосновал возможность применения левосторонней торакальной симпатэктомии не только при об-литерирующих заболеваниях артерий верхних, но и нижних конечностей. В последующем некоторые авторы также применяли эту операцию при ишемии нижних конечностей и получили хорошие ближайшие и отдалённые результаты (35; 36; 57; 79; 111; 118; 151). Оценивалась возможность поэтапных симпатэктомий, то есть выполнение торакальной симпатэктомии при неэффективности поясничной (79; 84; 118). Учитывая уровень развития ангиологии в середине XX века, имелись разногласия в классификации облитерирующих заболеваний и, следовательно, оценке характера поражения. Поэтому до конца не был решён вопрос о показаниях, способах прогнозирования и эффективности торакальной симпатэктомии при различных степенях ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. С развитием реконструктивной сосудистой хирургии отношение к симпатэктомии вообще, и к грудной, в частности, стало отрицательным (9; 23; 60; 133). Но на практике оказалось, что далеко не всегда реконструктивная сосудистая хирургия является панацеей при атеросклеротическом поражении артерий (18; 23; 53; 56; 71; 96; 110). С другой стороны, по данным многих авторов (4; 36; 60; 62; 93; 94; 112; 125), поясничная и торакальная симпатэктомия дают высокий процент хороших результатов, как при перемежающей хромоте, так и при критической ишемии.

С развитием малоинвазивных медицинских технологий появилась возможность выполнять многие хирургические вмешательства с минимальной травмой и количеством осложнений для пациента (5; 39; 65; 70; 167; 172; 180). Такой подход наиболее рационален у пациентов с облитери-рующим атеросклерозом, поскольку большая часть из них это пациенты пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний (113; 121).

В настоящее время торакальная симпатэктомия нашла широкое применение при гипергидрозе верхних конечностей, облитерирующем тромбан-гиите и атеросклерозе артерий верхних конечностей, болезни Рейно (2; 51; 66; 78; 122; 148; 163; 169). При ишемии нижних конечностей она практически не применяется.

Появление и развитие новых методов исследования, таких как лазерная флоуметрия (14; 15; 50; 80; 90; 116; 158) и ультразвуковое допплеровское исследование сосудов (1; 3; 8; 31; 48; 58; 61; 116; 160; 183; 205), позволяющих детально изучить состояние отдельных звеньев системы кровообращения, открывает возможность на более глубоком уровне оценить эффективность и механизмы воздействия симпатэктомии и торакальной симпатэктомии, в частности, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.

ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось улучшение диагностики и лечения ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе с помощью эндоскопической левосторонней торакальной симпатэктомии.

Для достижения этих целей нами были определены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. С применением современных методов диагностики проанализировать особенности состояния отдельных звеньев системы кровообращения при различных степенях ишемии нижних конечностей.

2. Дать оценку эффективности эндоскопической торакальной симпатэктомии и возможности её применения при различных степенях ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза.

3. Разработать диагностический алгоритм и критерии прогнозирования возможного эффекта от торакоскопической симпатэктомии и проведения реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей.

4. Изучить возможности улучшения результатов торакоскопической симпатэктомии, снижения её риска и частоты осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в следующих положениях:

1. С помощью различных диагностических методик подвергнуты глубокому анализу особенности состояния отдельных звеньев системы кровообращения при различных степенях ишемии нижних конечностей.

2. Детально изучены изменения происходящие в системе кровообращения верхних и нижних конечностей в ответ на левостороннюю торакальную симпатэктомию.

3. Дана оценка эффективности эндоскопической торакальной левосторонней симпатэктомии и возможности её применения при различных степенях ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклерозе артерий.

4. Разработан диагностический алгоритм и критерии прогнозирования эффекта от торакальной симпатэктомии, а также показания и противопоказания к выполнению этой операции при ишемии нижних конечностей.

5. Разработана методика использования гармонического скальпеля при мобилизации и удалении симпатических ганглиев во время эндоскопической торакальной симпатэктомии.

6. Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные методы поиска симпатических ганглиев во время операции и оценки полноты десимпатизации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ результатов исследования заключается в следующем:

Выявлена неоднородность пациентов со ПБ, III и IV степенью ишемии по состоянию системы кровообращения нижних конечностей и чувствительности к симпатэктомии. Разработаны и внедрены в клиническую практику показания и противопоказания к выполнению эндоскопической левосторонней торакальной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

Зарегистрировано и внедрено в клиническую практику 6 рационализаторских предложений. Разработана методика комплексной оценки системы микроциркуляции верхних и нижних конечностей с помощью лазерной допплеровский флоуметрии (рационализаторское предложение № 2293, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ проведения лазерной флоуметрии»). Предложен и внедрён в клиническую практику способ измерения систолического артериального давления на уровне стопы с помощью лазерной допплеровский флоуметрии в случае массивного атеро-склеротического поражения и невозможности использования ультразвуковой допплерографии (рационализаторское предложение № 2291, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ оценки степени ишемии»). Предложен способ выполнения эндоскопической торакальной симпатэктомии с помощью гармонического скальпеля, сопровождающийся меньшим количеством осложнений, чем при обычной методике операции (рационализаторское предложение № 2297, зарегистрированное ДВГМУ 28.11.03 «Способ выполнения эндоскопической торакальной симпатэктомии» и рационализаторское предложение № 2290, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ применения гармонического скальпеля»). Предложен и внедрён в клиническую практику способ поиска симпатических ганглиев и оценки эффективности десимпатизации с помощью лазерной допплеровский флоуметрии (рационализаторское предложение № 2296, зарегистрированное ДВГМУ 28.11.03 «Способ обнаружения грудных симпатических ганглиев» и рационализаторское предложение № 2292, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ оценки эффективности грудной сим-патэктомии»).

Результаты исследования представлены на V и VIII Московском международном конгрессах по эндоскопической хирургии в 2001 и 2004 годах, в материалах научно-практической конференции «Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке» в г. Владивостоке в 2001 году, на Третьей Международной научной конференции творческой молодёжи «Научно-техническое и экономическое сотрудничество стран АТР в XXI веке» в г. Хабаровске в 2003 году, на международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине", которая состоялась в марте 2004 года в г. Санкт-Петербурге. Также результаты исследования представлены в 2003 году в Дальневосточном медицинском журнале.

Материалы и результаты работы используются при лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в клинике госпитальной хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета и в Дорожной клинической больнице ДВЖД.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с ишемией нижних конечностей ПБ, III и IV степени, неоднородны по состоянию кровообращения поражённых конечностей, характеру и степени её изменений.

2. Результаты углубленного изучения кровообращения нижних конечностей позволяют выделить у больных с ишемией ПБ, III и IV степени подгруппы, в которых выполнение левосторонней торакальной симпатэкто-мии приводит к хорошим результатам.

3. Использование гармонического скальпеля и лазерной флоуметрии при выполнении эндоскопической торакальной симпатэктомии приводит к снижению осложнений и повышению эффективности десимпатизации.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю профессору Е.И. Кропачёвой и заведующему кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ доценту С.Н. Качалову за огромное терпение и неоценимую помощь в планировании, организации и оформлении результатов исследования.

Благодарность доцентам В.А. Коновалову, С.И. Чичкань и А.И. Хомен-ко, врачу отделения ультразвуковой диагностики Т.Р. Дёминой, врачам хирургического и реанимационно-анестезиологического отделений Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск - 1 ДВЖД и администрации больницы.

14

ВЫВОДЫ

1. Группы больных с ишемией нижних конечностей ПБ, III и IV степени, сформированные в соответствии с клинической классификацией, неоднородны по состоянию функционального резерва кровообращения конечности.

2. Тредмил-тест позволяет выделить в группе больных с ишемией степени ПБ подгруппы с высоким и низким функциональным резервом и толерантностью к физической нагрузке.

Лазерная допплеровская флоуметрия и ультразвуковая допплерография в группе больных с ишемией III и IV степени позволяют выделить подгруппу с выраженной декомпенсацией кровообращения.

3. Левосторонняя эндоскопическая торакальная симпатэктомия является операцией выбора у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при ишемии степени ПБ, III и IV при отсутствии выраженной декомпенсации кровообращения.

4. Использование ультразвукового гармонического скальпеля и лазерной допплеровской флоуметрии повышает эффективность десимпатизации, уменьшает количество интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращают продолжительность операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ишемии нижних конечностей ПБ степени левосторонняя торакальная симпатэктомия является операцией выбора у больных с высоким функциональным резервом кровообращения больной конечности.

Для отбора больных на эту операцию целесообразно использовать тредмил-тест.

2. При ишемии нижних конечностей III и IV степени торакальная симпатэктомия является операцией выбора у больных с относительно компенсированным кровотоком поражённой конечности.

Для определения степени декомпенсации кровотока конечности необходимо использовать лазерную допплеровскую флоуметрию с проведением функциональных проб и ультразвуковую допплерографию с вычислением ЛПИД и PI, а также времени восстановления исходного АД при по-стокклюзионной пробе.

3. При отборе больных с ишемией нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза для левосторонней торакальной симпатэктомии целесообразно использовать разработанный нами алгоритм.

4. Для уменьшения частоты интра- и послеоперационных осложнений торакоскопическую симпатэктомию целесообразно выполнять с помощью гармонического скальпеля.

5. Для поиска симпатических ганглиев в плевральной полости во время эндоскопической торакальной симпатэктомии и контроля эффективности десимпатизации целесообразно использовать лазерную допплеровскую флоуметрию.

6. Эндоскопическую торакальную симпатэктомию необходимо завершать дренированием плевральной полости на 12 часов с последующей рентгенографией грудной полости для профилактики резидуального пневмоторакса.

150