Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиника, диагностика и лечение венозной формы синдрома грудного выхода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ол

гр л '

На правах рукописи

ПОПОВ ВЯЧЕСЛАВ ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ГРУДНОГО ВЫХОДА

(140027 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1994 г.

Работа выполнена в

Новосибирском медицинском институте.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Добряков

доктор медицинских наук Ю.В.Неугодов

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Моргунов

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Обухов

Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится "_" _ 1994 г. в час на

заседании-

в Новосибирском медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, д.52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского Института.

Автореферат разослан "_" _1994 г.

Ученый секретарь_

кандидат медицинских наук В.В.Стеганов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тромбоз подключичной и подмышечной вен не является редким заболеванием и встречается среди всех случаев венозной непроходимости в 13,6-16,2% (А.В.Покровский, 1979; А.А.Шалимов, И.И.Сухарев, 1984). Данное заболевание в последние годы относятся к осложненной венозной форме синдрома грудного выхода (В.С.Савельев и соавт.,1972; А.А.Шалимов и соавт.,1982; И.П.Кипервас, 1985; 1.\У.Ьог(1, 1952; Т.1?.Ке11у, 1979; О.В.Иооз, 1983). Эта патология представлена значительной группой больных на приеме в поликлинике, куда они обращаются с жалобами на боли в верхних конечностях. Клинические наблюдения показывают, что эти больные часто не получают правильного лечения в связи с ошибочной и поздней диагностикой причины заболевания, что, в конечном счете, приводит к инвалидности. Несмотря на то, что этиология и патогенез этой болезни изучены достаточно, вопросы диагностики на разных стадиях заболевания еще несовершенны. Нет единства мнения о показаниях и способах хирургического лечения больных с различными формами СГВ. Нет оптимальных методик диагностики, предопределяющих выбор вида оперативного вмешательства. Совершенно отсутствуют данные о превентивных операциях в целях предупреждения тромбоза подключичной вены. Все сказанное подтверждает актуальность проблемы и является основанием для углубленного изучения этой патологии.

Цель исследования. В соответствии с поставленной целью, были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить структуру синдрома грудного выхода, определить варианты его клинического течения.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения венозной формы СГВ, его осложненных и неосложненных форм.

3. Изучить частоту СГВ по данным клинических проб, провоцирующих (давление или раздражение сосудисто-нервного пучха по его выходу из грудной клетки, у здорового населения и установить связь СГВ с конституцией обследованных лиц. Выделить из числа осмотренных лиц группу риска подлежащих углубленному обследованию и профилактическому лечению.

4. Разработать методику функциональной флебоманометрии и функциональной флебографии для диагностики венозной формы СГВ.

5. Обосновать показания и адекватный выбор оперативных вмешательств при осложненных и неосложненных формах СГВ.

6. Разработать новый оптимальный доступ для удаления 1-го ребра.

Научная нпвизня. Работа является первой в отечественной практике клиническим исследованием, обобщающим опыт диагностики, консервативного и хирургического лечения больных с венозной формой СГВ при осложненном и неосложненном течении заболевания.

В результате проведенных исследований:

1. разработана новая методика функциональной флебоманометрии и функциональной флебографии, что позволило получить новые научные данные о состоянии подключичной вены и кровотоков в ней;

2. получены новые данные о частоте, структуре и проявлениях СГВ у здорового населения путем целенаправленного применения функциональных проб, провоцирующих сдавление сосудисто-нервного пучка по его выходу из грудной клетки;

3. разработан и внедрен в практику новый комбинированный доступ для резекции 1-го ребра.

Практическая значимость работы. Представленная работа содержит конкретные рекомендации к выбору вида оперативного вмешательства при синдроме грудного выхода. Функциональная флебоманометрия, в сочетании с функциональной флебо- и радаофлебографией позволяют определить состояние кровотока в подключичной вене и предопределить показания к превентивному хирургическому вмешательству в целях профилактики ее тромбоза. ' Разработан и внедрен в практику медицинских учреждений новый хирургический метод лечения неосложненной венозной формы СГВ - резекция 1-го ребра комбинированным подключично-подмышечным доступом с надкостницей. Обследование здорового населения по предложенной нами методике дало представление о частоте экстравазальной компрессии сосудисто-нервного пучка по его выходу из грудной клетки, а также отборе лиц для превентивного оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная нами методика функциональной флебоманометрии и функциональной флебографии позволяет получить достоверные рентген- анатомические данные о состоянии кровотока в подключичной вене и предопределить характер оперативного вмешательства.

2. Предложенный нами новый комбинированный способ для резекции 1-го ребра вместе с надкостницей позволяет под визуальным контролем сосудисто-нервного пучка произвести операцию и избежать грозных интраоперационных осложнений.

3. Среди здорового населения 34,8% имеет анатомические предпосылки для сдавления сосудисто-нервного пучка по его выходу из грудной клетки, а 2,6% подлежат превентивному хирургическому лечению.

Апробдпия рабптьт и публикации. Материалы диссертации доложены на заседаниях хирургического общества г. Новосибирской области (Новосибирск, 1989, 1990,' 1991), на Всесоюзной конференции врачей-хирургов гражданской авиации (Новосибирск, 1979), на Всесоюзной конференции с международным участием (Ярославль, 1990). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них б - в центральной печати), внедрено 2 рационализаторских предложения.

Реализация результатов рабптъг. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику отделением хирургии сосудов клинической больницы N 12 г.Новосибирска, отдела хирургии сосудов ИССХ им. А.И.Бакулева РАМН, г.Москва, отделения хирургии сосудов клинической больницы N б г.Уфы, что подтверждено "Актами об использовании предложений".

По материалам диссертации утверждены, рационализаторские предложения:

1. Подключично-подмышечный способ резекции 1-го ребра.

Уд. N 176/2.- Новосибирск. -Х991. -Новосибирский филиал НПО "Фтизиопульмонология".

2. Функциональная флебография и флебоманометрия верхних конечностей. Уд. N 919.-Новосибирск.-1991.-Новосибирский медицинский-институг.

Объем и структура писсертягпго. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Указатель литературы включает 197 источников /120 отечественных и 77 иностранных/. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 33 рисункаки.

Материал анализирован и обработан лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования. С 1968 по 1989 г.г. нами наблюдались 83 больных с тромбозом подключичной и подмышечной вен и с 1987 по 1992 г.г. - 89 больных с различными формами синдрома грудного выхода. Таким образом, всего обследовано и пролечено нами 172 больных.

Кроме того, нами изучена группа здоровых людей, 343 человека, на предмет выявления у них экстрава зальной компрессии сосудисто-нервного пучка по его выходу из грудной клетки. Статистическая обработка проводилась с определением критерия Стыоденга дм средних и относительных величин.

В своих исследованиях мы использовали функциональные пробы Адсона, Сервелле (вариант II), видоизмененную Тагариелло, Роос, гаперабдукционную Шалимова, которые указывают на компрессию или раздражение сосудисто-нервного пучка. Используя при этом аппарат Вальдмана, аппарат ИКУ-I (СССР), эхотахогемафон (СССР), ИСКИ (СССР), рентгеноангиографические аппарата с сериографом РУМ-20 (СССР)синхронизированный со шприцем DZ-12 (ГДР). Мы разработали и применили функциональную флебоманометрию и функциональную флебографию, которые позволяют установить причину компрессии подключичной вены и дают представление о рентгенанатомии вены и состоянии кровотока в ней. Проводили рентгенографию шейно-грудного отдела позвоночника с захватом ключично-акромиальных сочленений в прямой проекции, а также серийную ангиографию на аппаратах РУМ-20 со шприцем DZ "2, ХИРА-Лкжс со шприцем DZ-12 (ЧССР). Кроме того, мы использожаля метод радиоизотопной функциональной флебографии. Регистрация результатов проводилась на гамма-камере МБ-9100 с компьютером 9101/А (Венгрия) с использованием Тс 99 м (коррен). У ряда больных использовали допплерометрию, а также флебографию и флебоманометрию.

Анализ клинического материала показал, что ближайший результат консервативной терапии при тромбозе подключичной и подмышечной вен может быть расценен как положительный. У 8-ми (9,6%) больных эффекта от консервативной терапии не было получено, 7 (8,4%) из них оперированы. Результаты оперативного вмешательства оказались неудовлетворительными, так как у всех больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась картина ретромбоза подключичной вены. В отдаленные сроки от 1 года до 20 лет (в среднем 10+-2,5 г.) осмотрено 42 больных, ранее пролеченных нами, с тромбозом подключичной и подмышечной вен, у которых причина заболевания была не выявлена, или причиной тромбоза был физический

труд. У всех осмотренных 42 больных имелись клинические проявления постгромботической болезни верхних конечностей. Всем 42 больным при контрольном осмотре мы провели функциональные пробы, а также флебографию и флебоманометряю.

Таким образом, исходя из нашего опыта, считаем, что острый тромбоз подключичной и подмышечной вен и в последующем хронизация процесса являются следствием сдавленна или раздражения сосудисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки. Эксгравазальная компрессия сосудисто-нервного пучка происходит при наличии костных, мышечных и соединительнотканных аномалий, т.е. патологических образований, имеющих органическую основу. Поэтому рассчитывать на успех консервативной терапии в этих случаях не приходится.

Анализ нашего материала показал, что консервативная терапия синдрома Педжета-Шреттера малоэффективна, несмотря на то, что в раннем периоде после лечения у больных наступило улучшение. В отдаленном периоде у всех больных выявлена постгромботическая болезнь верхних конечностей. Эти больные не могут выполнять физическую работу, связанную с нагрузкой на верхние конечности. У всех больных, прошедших контрольное обследование, отмечена положительная гиперабдукционная проба А.А.Шалимова, а на флебограммах выявлен блок подключичной вены при ее переходе через 1-е ребро.

Учитывая, что СГВ является следствием компрессии сосудисто-нервного пучка в трех узких участках по выходу из грудной клетки, нами целенаправленно осмотрено 342 здоровых человека, у которых мы провели клинические пробы на экстравазальную компрессию сосудисто-нервного пучка по его выходу из грудной клетки. Из 342 осмотренных лиц положительные пробы оказались у 119 (34,8%) человек. Из 119 пациентов с положительными пробами у 38 (11,1%) выявлены жалобы на парестезии, зябкость пальцев рух, онемение, тяжесть, усталость рук при работе, связанной с их подъемом вверх.

Мы провели антропометрическое исследование (соотношение роста к ширине плеч) с целью изучения влияния конституции на компрессию сосудисто-нервного пучка и пришли к выводу, что тип телосложения не имеет значения в развитии синдрома грудного выхода (р<0,05). ^

Целенаправленный осмотр здорового ! населения на экстравазальную компрессию сосудисто-нервного пучка по его выходу

б

из грудной клетки выявил, что 34,8% из них имеют положительные пробы, а 11,1% при тщательном и целенаправленном опросе имеют характерные жалобы, и 2,6% имеют уже локальные патологические изменения со стороны верхних конечностей. Эти больные подлежат госпитализация в специализированное отделение для обследования и превентивного хирургического лечения.

По нашим данным, чаще болеют мужчины и лица физического труда. Это, по видимому, связано со значительной нагрузкой на плечевой пояс и постоянным раздражением и компрессией сосудисто-нервного пучка, что и приводит в ряде случаев к тромбозу магистрального сосуда.

В зависимости от того, какое анатомическое образование (артерия, вена, нервный ствол) больше всего страдает от раздражения или компрессии, появляется и характерная симптоматика.

Исходя из вышеизложенного, мы используем с 1988 т. классификацию СГВ, в которой находят отражение симптоматика СГВ я его осложнения (Табл.1)

Таблица 1

Классификация синдрома грудного выхода

По форме По клиническому течению По видам осложнений

1. Артериальная 2. Венозная 3. Неврологическая 4. Смешанная 1. Неосложненная а) компенсированная б) декомпенсированная 2. Осложненная 1. Тромбоз подключичной артерии (ПА) 2. Тромбоз дистальных . отделов ПА 3. Некроз конц.фаланг пальцев хисти 4. Тромбоз подключичной вены (ПВ) 5. Посткатетеризационный тромбоз подключичной вены (ПКТПВ) на фоне СГВ

Нами наблюдалось 89 больных с СГВ, 53 из которых оперировано. В до- и послеоперационном периоде им измерялось венозное давление. (Табл.2,3).

Венозное давление в зависимости от факторов компрессии сосудистого пучка при СГВ (в мм.водн.ст.)

Положение конечности ВД при скаленус-синдроме ВД при шейном ребре ВД 1 ребро

Приведение Гиперабдукция 110±3,6 25,6+4,8 41,6+4,0 81,6+6,4 65,9±8,7 188,5±16,7

Таблица 3

Средние цифры венозного давления после оперативных вмешательств, устраняющих компрессию сосудистого пучка при СГВ (в мм.водн.ст.)-

Положение конечности В/Д после скаленотомии В/Д после резекции шейного ребра В/Д после резекции 1 ребра

Приведение Гиперабдукция 38,3±5,6 18,4±3,1 42,0+4,6 44,0+4,7 48,6+5,1 33,1±3,6

По интраоперационным данным и результатам функциональной флебоманометрии выявилось, что при компрессии подключичной артерии в межлестничном промежутке - компрессии подключичной вены не отмечается. В случаях, когда причиной экстравазальной компрессии сосудисто-нервного пучка является узкая реберно-подключичная щель и, как основной фактор выступает гипертрофированное 1-е ребро или его высокое стояние, отмечается повышение венозного давления. Это обстоятельство указывает на компрессию сосудов . в реберно-подключичном промежутке с наибольшей заинтересованностью в патологическом процессе подключичной вены. Данные, полученные при проведении функциональной радиоизотопной флебографии подтверждают факты, полученные при функциональной флебоманометрии. Функциональная флебоманометрия в сочетании с функциональной контрастной флебографией и функциональной радиофлебографией позволяют установить экстравазальную компрессию подключичной вены, а также определить показания к дифференцированному превентивному лечению в целях предупреждения ее тромбоза. У лиц с отрицательными функциональными пробами на, компрессию сосудисто-нервного пучка по выходу из грудной клетки венозное давление при гиперабдукции верхних конечностей имеет тенденцию к снижению. (Табл.4).

Колебание ВД у лиц с отрицательными функциональными пробами на компрессию сосудисто-нервного пучка по его выходу из грудной клетки

Число вольных Средине цифры венозного давления в кубятальной вене

Справа (11 больных) Слева (19 больных)

При приведенной руке При гипер-аодукции При приведенной руке При гиперабдукции

10 60,3+-7,1 12,3+-2,6 30,7+-3,1 9,7+-1,7

У пролеченных нами 89. больных с СГВ симптомы заболевания и □с распределения показаны в таблице 5.

Таблица 5

Распределение симптомов у пролеченных больных с СГВ

Симптомы аболевания Кол-во б-х Кол-во пораженных конечностей % от общего числа больных

артериальные 32 61 36%

(енозные 36 66 40,4%

1еврологические 3 6 3,4%

'мешанная имптоматика 18 34 20,2%

! с е г о: 89 167 100

При проведении функциональных проб у этих больных наиболее нформативной при артериальной форме оказалась проба Адсона, при енозной - видоизмененная Тагариелло, и гиперабдукционная »..А.Шалимова, при смешанной форме - Адсона и гиперабдукционная l.A. Шалимова, а при неврологической - видоизмененная Тагариелло и аперабдукционная А.А.Шалимова.

Оперативное лечение выполнено нами 53 больным (60%), «ерировано 82 конечности. Средний возраст оперированных больных оставил 36 лет. Интраоперационных осложнений было - 7 (8,5%),

послеоперационных - 13 (15,8%).

Всего с венозной формой оперировано 18 пациентов, им проведено 23 резекции 1-го ребра. В 6-ти случаях в острой стадии заболевания восстановлен отток по подключичной вене. В 8-ми случаях, учитывая постгромботическую болезнь верхней конечности, отток по ПВ не восстанавливался. В одном случае резекцию 1-го ребра сочетали с удалением звездчатого ганглия при смешанной форме заболевания. Четырем пациентам с признаками венозного стаза в верхних конечностях, но без тромбоза ПВ, выполнено 8 резекций 1-го ребра, как превентивную операцию в целях предупреждения окклюзии магистральной вены. Одной больной с неврологической формой СГВ выполнена двухсторонняя резекция 1-го ребра. Всего резецировано 25 первых ребер 20-ти пациентам. Удаление аномального шейного ребра и скаленотомия проведены 5-ти больным (удалено 8 шейных ребер). В одном случае резекцию шейного ребра сочетали с резекцией 1-го ребра. Помимо резекции • 1 -го ребра и резекции аномальных шейных ребер в сочетании со схаленотомией выполнено 46 низких скаленотомий 28-ми больным. Из них в сочетании со сгеллэктомией -четырем пациентам. Восстановление артериального кровотока путем непрямой тромбзктомии произведено одному больному. Шести больным при венозной форме заболевания произведена только скаленотомия.

Мы разработали и внедрили в практику метод резекции 1-го ребра с надкостницей комбинированным подключично-подмышечным доступом, который позволяет под визуальным контролем провести операцию и избежать грозных осложнений. Результаты хирургического лечения с синдромом грудного выхода показаны в таблице 6.

Таблица б

Результаты хирургического лечения синдрома грудного выхода

Форма СГВ Всего б-х Результаты оперативного лечения Результаты оперативного лечения по форме СГВ

Хор. Уд. Неуд. Хор.и уд. Неуд.

Артериальн. Венозная Неврологич. Смешанная 28(52,8%) 18(34%) 1(1,9%) 6(11,3%) 12(22,6%) 10(18,9%) 1(1,9%) 3(5,65%) 15(28,3%) 7(13,2%) 3(5,65%) 1 (1,9%) 1(1,9%) 96,4% (27) 94,4% (17) 100% (1) 100% (6) 3,6% (1) 5,6% (1)

Итого: 53(100%) 26(49%) 25(47,2%) 2(3,8%) 96,2% (51) 3,8% (2)

При хирургическом лечении хорошие результаты получили у 26 (49%) больных,- удовлетворительные - у 25 (47,2%), неудовлетворительные - у 2 (3,8%).

Наш опыт показал, что консервативное лечение синдрома грудного выхода абсолютно неэффективно при наличии анатомических патологических структур в зоне верхней грудной апертуры. Оно малоэффективно и при неосложненном течении, когда имеется уже стадия декомпенсации кровотока. Таким больным показано оперативное лечение. Оперативное лечение позволило нам добиться хороших и удовлетворительных результатов у 96,2 % оперированных больных. У больных с венозной формой оперативное лечение дало хороший результат у 94,4% оперированных.

Результаты хирургического лечения синдрома грудного выхода считали хорошими, когда происходило полное исчезновение симптомов заболевания, удовлетворительными - когда происходило их значительное уменьшение, как неудовлетворительные - при отсутствии уменьшения или исчезновения симптомов заболевания.Результаты хирургического лечения различных форм синдрома грудного выхода демонстрирует таблица 6 в ближайший и отдаленный свыше 4-х лет периоды.

Предложенная нами операция резекции 1-го ребра комбинированным подключично-подмышечным доступом может применяться как превентивная при неосложненной венозной форме СГВ в целях предупреждения тромбоза магистральной вены.

ВЫВОДЫ

1. Во всей структуре СГВ венозная форма выявлена нами в 40,4% случаев, артериальная - 35,9%, смешанная - 20,4% случаев.

2. Результаты консервативного лечения венозной формы СГВ неудовлетворительны, так как оно не утраняет причину, вызывающую сдавление вены. Оперативное лечение, устраняющее причину венозного стаза, дало хорошие и удовлетворительные результаты у 94,4% больных.

3. При обследовании здорового населения с помощью клинических проб, провоцирующих сдавление сосудисто-нервного пучка по выходу его из грудной клетки компрессия сосудисто-нервного пучка выявилась в 34,8% случаев. Тип телосложения не имеет значения в происхождении компрессии сосудисто-нервного пучка по его выходу из

грудной клетки (р<0,05).

4. Функциональная флебоманометрия и функциональная флебография позволяют установить объективную причину компрессии сосудисто-нервного пучка и предопределить выбор оперативного вмешательства.

5. Оперативное лечение показано как при неосложненной, так и осложненной форме СГВ, когда причиной компрессии сосудисто-нервного пучка являются аномальные образования верхней апертуры. Удаление 1-го ребра вместе с надкостницей устраняет причину компрессии подключичной вены и является патогенетически обоснованной операцией.

6. РазрабоЙшный нами новый комбинированный доступ для удаления 1-го ребра вместе с надкостницей позволил свободно и менее травматично манипулировать на сосудисто-нервном пучке и снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений. Предложить эту операцию как превентивную, для профилактики тромбоза магистральной вены при неосложненной венозной форме СГВ в стадии декомпенсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии жалоб у лиц из числа "здорового" населения на чувство дискомфорта в верхних конечностях, необходимо проводить позиционные функциональные клинические пробы, косвенно указывающие на сдавление или раздражение сосудисто-нервного пучка по его выходу из грудной клетки.

2. Для уточнения причин компрессии подключичной вены рекомендуем проводить предложенные нами функциональную флебоманометрию и функциональную флебографию, которые являются весьма информативными в установлении диагноза, а также предопределяют вид оперативного вмешательства при неосложненной форме СГВ в стадии декомпенсации.

3. Рекомендуем предложенный нами комбинированный доступ для резекции 1-го ребра вместе с надкостницей, который обеспечивает свободное манипулирование на сосудисто-нервном пучке. Считаем его наиболее адекватным для декомпрессии подключичной вены при наличии венозного * стаза в верхних конечностях при декомпенсированной венозной форме СГВ.

4. С целью профилактики тромбоза подключичной вены при выявлении ее компрессии рекомендуем превентивную операцию резекции 1-го ребра вместе с надкостницей.

СПИСОК'-РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савинский Г.А., Бронников Н.М., Попов В.В. Клиника, Диагностика и лечение окклюзии подключичной и подмышечной вен (синдром Педжета-Шретгера).//Сб.: Вопросы кардиоангиологии. г.Караганда, 1977, с.177-178.

2. Полянский Б.А., Савинский Г.А., Добряков B.C., Бронников Н.М., Чуяшов В.М., Попов В.В. Сравнительная оценка методов лечения болезни Педжета-Шреттера.//Сб.: Микроциркуляция и вопросы клинической ангиологии, научные труды НГМИ, т.99, г.Новосибирск, 1979, с.125-128.

3. Бронников Н.М., Попов В.В. Болезнь Педжета-Шреттера.//Сб.: Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний сосудов, научные труды НГМИ, т.112, г.Новосибирск, 1982, с.26-28.

4. Неугодов Ю.В., Чуяшов В.М., Назаров М.И., Полянский Б.А., Попов В.В., Эльская И.Э., Чернов А.П., Ялтонский A.C., Травматизация подмышечной артерии костылями. //Хирургия, 3,1989,с.Ю5-108.

5. Неугодов Ю.В., Соколов Г.Ф., Попов В.В., Ельская И.Э. Начинающая циркуляторная венозная гангрена верхней конечности и ее успешное лечение тромболизисом.//Весгник хирургии, 11, 1989, с.60.

6. Попов В.В., Неугодов Ю.В. Выбор вида операции при синдроме грудною выхода.//Кн.: Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии (Всесоюзная конференция с международным участием, 20-22 июня 1990 г., г.Ярославль), Ярославль,1990, ч.11, с.184-187.

7. Попов В.В. Новые направления в диагностике и хирургическом лечении синдрома грудного выхода, осложненной острой и хронической венозной недостаточностью верхних конечностей.//Кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии (Тезисы докладов VI итоговой научной конференции), ч.1, г.Иркутск, 1990, с. 185-186.